SINDROMES GERIATRICOS

SINDROMES GERIATRICOS
Patricio Herrera
Mdico Geriatra, Instituto Nacional de Geriatra
Santiago, 2014
Resumen:
Desde el punto de vista clnico, en trminos generales, podramos decir
que lo caracterstico en los Adultos Mayores es la cronificacin de las
enfermedades, la comorbilidad, la presentacin atpica de las
enfermedades que nos pueden confundir en el diagnstico por la
presencia de los llamados Sndromes Geritricos.
Los sndromes geritricos son patrones especiales de presentacin de las
distintas enfermedades que afectan a los Adultos Mayores, a veces, son el
nico modo de manifestacin de aquellas enfermedades y de all la
importancia de identificarlos lo ms precozmente posible.
Se deduce entonces que el manejo de los Sndromes Geritricos amerita
el estudio clnico exhaustivo que nos lleve a identificar que patologa(s)
puede(n) estar desencadenando este sndrome.
Objetivo
Conocer los Sndromes Geritricos, poder identificarlos correctamente y
tomas acciones clnicas pertinentes para su tratamiento.
Palabras claves:
Sndromes geritricos, patologas, enfermedades adultos mayores.
Desde los inicios de la Geriatra clnica en Inglaterra, en la dcada de los
aos cuarenta a cincuenta, el Dr. Isaac, profesor y uno de los padres de
la geriatra Britnica estableca en su ctedra que el compromiso de todo
geriatra (y por ende del equipo profesional que atiende adultos mayores)
era detectar los Sndromes Geritricos.
Isaac estableca que toda atencin clnica al adulto mayor deba incluir el
descarte, independiente del motivo de consulta o evaluacin, de la
presencia de las llamadas cinco ies, en referencia a la letra inicial de la
denominacin, en ingls por supuesto, de los siguientes sndromes
geritricos:
Inestability, (inestabilidad, trastorno de la marcha y cadas).
Iatrogenic (iatrognia asociada a la polifarmacia).
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Incontenence (incontinencia, en especial la urinaria).

Impedance of the cognition (deterioro cognitivo).
Inmovilism (inmovilismo o dismovilismo).
Se enumeran as los cinco sndromes que Isaac nos invitaba a estudiar en
los pacientes ancianos y sobre todo porque a juicio de Isaac la sola
presencia de uno o ms de estos sndromes, le otorga al adulto mayor el
estatus de Fragilidad, siendo el manejo de este estatus de Fragilidad el
objetivo, hasta hoy, primordial de la geriatra como especialidad y por
consecuencia tambin objetivo de cualquier profesional clnico que
atienda a adultos mayores.
Los ingleses al poco tiempo, definieron cinco sndromes ms, a los cuales se
les ha denominado los 10 grandes sndromes geritricos, los
norteamericanos los denominan como los gigantes de la geriatra. Estos
10 grandes incluyen, aparte de los ya denominados 5 ies: Depresin,
Trastornos sensoriales, Trastornos del sueo, Escaras (por inmovilismo),
Trastornos del peso (en especial la desnutricin).
La geriatra moderna ha ido identificando nuevos sndromes geritricos,
cabe sealar entre ellos: Trastornos de la deglucin ( en especial como
secuela de accidentes vasculares cerebrales), Maltrato, Disfuncin sexual,
aislamiento, dolor crnico ( en especial el no oncolgico) y precisamente
la fragilidad como Sndrome de Fragilidad adquiere un estatus de un
gran sndrome geritrico que aglutina a muchos otros sndromes clnicos y
geritricos previos como cofactores de riesgo.
Cualquier enfermedad se puede manifestar como un sndrome geritrico
solamente o bien este sndrome puede ir acompaando al cuadro clnico
habitual, incluso a veces, el sndrome va enmascarando o confundiendo la
presentacin habitual de la enfermedad de base.
El sndrome geritrico puede ir en forma nica o bien puede presentarse
ms de un sndrome a la vez. Finalmente, debemos decir que el sndrome
puede darse como prdromo, es decir, antes del desarrollo de los sntomas
habituales de la enfermedad que se est iniciando, o bien, se pueden
presentar en cualquier etapa de la evolucin del cuadro patolgico en
cuestin.
La importancia de los sndromes geritricos es que aparte de ser causal de
fragilidad, morbilidad y muerte si no se identifican y tratan a tiempo; son a
veces la nica manera de expresin clnica que nos alertan sobre la
posibilidad ms que probable que algo est pasando con la salud de
se adulto mayor, antes que aparezcan los cuadros clnicos propiamente
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tales, es ms, a veces son la nica manera de expresarse clnicamente y sin

que aparezca otro sntoma orientador. De all la importancia de
identificarlos o mejor dicho de buscarlos en todo adulto mayor que nos
consulte.
Pasaremos por tanto a definir los sndromes geritricos ms importantes:

Cada frecuente
Dismovilismo
Polifarmacia
Incontinencia
Trastornos visuales
Trastornos auditivos
Malnutricin
Trastornos cognitivos
Trastornos del nimo
Ulceras por presin

1.- SINDROME DE INESTABILIDAD Y CAIDAS

A este sndrome tambin se le conoce como S. de cada frecuente, aqu
hablaremos de cadas e inestabilidad. Debemos reconocer que aunque la
Inestabilidad de la marcha puede ser la causa ms habitual de cadas, no
es la nica, de hecho se dice que en la prctica las cadas casi nunca o
muy pocas veces, obedecen a una causa nica, y no pocas veces se
plantean hiptesis de distintas causas de cadas; algunas propias del
envejecimiento normal; agregadas a causas de envejecimiento
patolgico que actan en conjunto (causas intrnsecas) y adems,
agregados a causas ambientales que gatillan o facilitan la cada (causas
extrnsecas).
Algunos autores hablan que siempre, o casi siempre, una cada es por
causas intrnsecas asociadas a una extrnseca.
Por ejemplo, un adulto mayor que consulta por dolor articular de rodillas y
caderas, en el control con radiografas se constata una artrosis severa de
las extremidades inferiores, reinterrogado en la bsqueda de sndromes
geritricos nos revela que ha tenido varias cadas, no sabe como cae, y
ello le provoca miedo y angustia de volver a caer, sobre todo porque ve
menos ahora y por ende ha optado por caminar menos.

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S analizamos este caso clnico, encontramos que estn presentes los

siguientes sndromes geritricos:
1.- Cadas e inestabilidad de la marcha.
Causas intrnsecas: presbicia (envejecimiento normal),
cataratas y artrosis (envejecimiento patolgico).
Causas extrnsecas: mala calidad del calzado, lentes obsoletos,
desnivel del suelo, etc.
2.- Trastornos del nimo: miedo, angustia (depresin).
3.- Sndrome post cada: miedo a volver a caminar, restringe la marcha.
4.- Trastornos sensoriales: fallo de la visin (cualquiera sea la causa).
5.- Inmovilismo parcial (dismovilismo) por dejar de caminar.
En el punto 3.- vemos un sndrome geritrico que para algunos autores es
independiente del sndrome de cada frecuente, como lo es el sndrome
de post cada, que se refiere al elemento casi fbico de volver a caer y
por ende dejan de caminar a veces casi totalmente.
Este ejemplo descrito es tan habitual en el da a da de cualquier
consultorio de atencin primaria, no obstante podemos asegurar que
nunca, o casi nunca hacemos la bsqueda de los sndromes geritricos
asociados, que para este mismo ejemplo, hallamos cinco de ellos, si este
paciente no hubiere consultado por dolor de rodillas, quizs no habramos
llegado al desmenuzamiento de los sndromes, o bien, quizs podra
haber consultado por una de aquellas cadas asociado a alguna herida
cortante, y nosotros slo abocarnos al tratamiento especfico del dolor y la
herida, pero no del anlisis de la cada como un sndrome geritrico y por
ende no habramos identificado ninguno de los otros cuatro sndromes
allegados al de cada frecuente.
Ahora bien, hemos hablado de cada frecuente, la pregunta es cundo
entonces hablamos de cada frecuente. Para algunos autores es cuando
tenemos ms de 6 cadas en el ao, otros dicen ms tres en el ltimo mes,
no obstante para el autor de este apartado le basta con una cada
reciente para que se tome el caso clnico como una eventual cada
frecuente, independiente del nmero, porque puede bastar una sola
cada ms y tener una consecuencia fatal: fractura, TEC, muerte, sin tener
que esperar que aparezcan varias cadas ms antes de preocuparnos en
rigor, y as evitar un desenlace severo (postracin por un fractura cadera) o
fatal por muerte post TEC, etc.
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La cada como tal le otorga casi de inmediato el estatus de paciente

frgil al anciano que la sufre. De hecho los accidentes son la 5 causa de
muerte en los ancianos, y de ellos dos terceras partes son a causa de una
cada. Se estima que al menos un tercio de los ancianos mayores de 65
aos, que viven en la comunidad, incluso autovalentes, sufren al menos
una cada al ao.
Uno de cada 40 ancianos que caen, ir al hospital, y de estos se estima
que la mitad fallecer antes del ao an cuando se den de alta, por
distintas razones: porque la cada era un sntoma premonitorio de alguna
enfermedad infecciosa o terminal o porque dentro del hospital se
producen nuevos eventos que deterioran ms como escaras, desnutricin,
infecciones intrahospitalarias etc. Por todas estas razones se dice que
aunque las cadas no son el sndrome geritrico ms frecuente (puede que
los sndromes de trastornos del nimo sean los ms frecuentes), pero s
podemos afirmar que las cadas son el sndrome ms deletreo, y por ello
que algunos autores denominan a las cadas como el gran sndrome
geritrico o el gigante de la geriatra.
ENFRENTAMIENTO DEL ANCIANO QUE CAE:
Anamnesis:
Por aquellas razones que le confieren al anciano una fragilidad a veces
severa que se est anunciando con cada(s), es que el enfrentamiento del
adulto mayor caedor debe ser prolijo.
Obviamente que en un principio se debe descartar rpidamente una
causa extrnseca: accidentes, alteraciones del suelo, poca luz, zapatos
sueltos o pantuflas, la ingesta de medicamentos sedantes, hipnticos,
opiceos etc.
Descartado lo extrnseco se debe realizar una anamnesis y examen fsico
concienzudo: bsqueda de sntomas previos a las cadas (mareos,
cefaleas, compromisos de conciencia que orienten a TIA, Ictus, etc.). Otros
sntomas que nos orienten a causas neurolgicas del S.N. central, o
compromisos neurolgicos ms perifricos como los vrtigos o
polineuropatas, (diabtica por ejemplo) asociadas a sntomas
neuropticos o miopatas., Parkinsonismos.
Bsqueda de sntomas precordiales como anginas, palpitaciones en el
contexto de causas cardacas. Descartar elementos que nos orienten a
una sepsis oculta, en especial infecciones del tracto urinario (a veces antes
de los sntomas clsicos de las distintas sepsis, la cada aparece como el
sntoma premonitorio). En este mismo contexto analizar la ingesta
concomitante de analgsicos derivados de opiceos (tramadol),
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antibiticos que predispongan a mareos o sncopes o arritmias (las

quinolinas por ejemplo).
Exmen Fsico:
En el exmen fsico obviamente lo primero es descartar la presencia de
lesiones a causa del trauma de la cada: TEC, fracturas (hay que ser muy
minucioso ya que son frecuentes las fracturas atpicas, aunque
provoquen pequeos traumas).
Signos vitales: Exmen acucioso de la presin arterial (sentados, de pie, en
decbito), cambios bruscos de presin arterial que nos lleven a pensar
causas pre-sincopales, lipotimias, etc. Exmen del ritmo cardaco, y soplos
(estenosis artica)
Exmen neurolgico, de los pares craneanos, del equilibrio etc. (El
programa del Adulto Mayor del MINSAL hace pocos aos elabor una gua
de prevencin de cadas donde se describen test para evaluar equilibrio
esttico y dinmico). Descartar signos de deshidratacin aguda.
Alteraciones de la glicemia (hper o hipoglicemias). Descartar alteraciones
sensoriales (cataratas, glaucomas, alteraciones del VIII par). Buscar
malformaciones esquelticas de la columna, extremidades inferiores, en
especial caderas rodillas, alteraciones ortopdicas de los pies sobre todo
buscar signos que nos lleven a sospechar sepsis ocultas: blumberg, puo
percusin renal, meningismo, dolor suprapbico, etc. Descartar signos
fsicos de anemia aguda, fecalomas (causa no poco comn de cadas).
En ancianos que viven solos o pasan parte del da solo, buscar
intoxicaciones de cualquier ndole, en especial las medicamentosas, por
gas, alimentarias, etc.
En suma, la cada, como el gigante de la geriatra nos obliga a un
trabajo arduo. En muchos casos cuando no podemos dilucidar una causa
segura, no nos extraemos si pese a ello no damos con una causa nica
sino que varias posibilidades, o peor an, a veces sin causa clara.
TRATAMIENTO
Si consideramos la lista interminable de causales de cadas, el tratamiento
no sera menos extenso, no obstante podemos sealar los grandes
lineamientos siguiendo lo expuesto anteriormente:
Tratar las lesiones fsicas detectadas (y las no detectadas):

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Frente a la menor sospecha de un TEC, descartar lesin intracraneana,

este autor ha detectado hematoma Subdural despus de cuatro meses
de una sola cada simple en el domicilio. Radiografas para descartar
fracturas an cuando no se adviertan deformaciones al examen fsico, en
especial si persiste el dolor, este autor detect siete fracturas costales
despus de dos radiografas de Trax y parrilla costal aislada, slo despus
de un TAC solicitado por Costalgia despus de un mes. (Quizs cuantas
fracturas se nos han pasado inadvertidas sobre todo en ancianos
osteoporticos).
2.- Tratar todas las posibles causas intrnsecas:
- Manejo de las arritmias.
- Marcapasos
- Derivar en caso de sospecha de estenosis artica.
- Eliminar frmacos que bradicardicen, hipotensen, deshidraten etc.
- Manejo de la disfuncin autonmica: medias compresoras,
trendelemburg .
- Antiagregantes plaquetarios en TIA, Ictus etc.
- Fisioterapia y ortopedia de columna cervical, lumbar, etc.
- Antiparkinsonianos.
- Corregir lentes.
- Ejercicios de adaptacin para vrtigos.
- Tratamiento poditrico y correccin de calzados en trastornos del pi.
- Restriccin o correccin de medicamentos sedantes, psicotrpicos,
hipnticos
3.- Rehabilitacin de la marcha:
-

Ejercicios de equilibrio esttico.

Ejercicios para equilibrio dinmico.
Ejercicios posturales de toda la columna vertebral.
Mejorar fuerza de extremidades inferiores.
Mejorar braceo.
Mejorar base postural.
Mejorar dinmica del paso.

4.- Adaptacin o eliminacin de barreras arquitectnicas:

-

Mejorar nivel del suelo.

Apoyo de la marcha con ayudas tcnicas. (garantas GES).
Adaptar vas de circulacin: pasamanos, mejorar iluminacin.
Eliminar objetos mviles en el camino(por ejemplo alfombrillas),
Uso de antideslizantes en el suelo.
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2.- SINDROME DE INMOVILISMO (DISMOVILISMO)

El inmovilismo o inmovilidad es uno de los grandes geritricos, que aunque
en rigor la palabra inmovilismo signifique sin movimiento, la verdad es
que nos referimos a este sndrome cuando nos enfrentamos a un
descenso en la capacidad para llevar a cabo las actividades de la vida
diaria de las funciones motoras,(dismovilismo ms que inmovilismo) que es
como se define, sin tener que estar frente a una falta total del movimiento
para recin preocuparnos, bastara un descenso de las actividades
previas para ya indagar sus causas tal como cualquier entidad nosolgica,
en forma independiente, y en la medida que logramos dar con las causas,
tratar y rehabilitar segn corresponda.
Aunque la definicin habla de deterioro de las funciones motoras como
causal, la verdad que las causales pueden ser tan variadas e incluso
psquicas y no solamente motoras. Al igual que el S. de cadas, muchas
veces existe un conjunto de factores de distinta naturaleza en juego dentro
de la cadena causal, y no pocas veces asumimos a todos y cada uno
estos factores como las causas ms importantes y por ende a tratar.
Inmovilismo agudo es aquel que lleva al menos tres das de instalado, con
un anciano encamado o en silla, sin ms movimiento que de silla a cama o
viceversa. Este inmovilismo agudo ,cuando se instala y no es bien tratado,
por la causa que sea, vemos en estos casos un muy mal pronstico
funcional e incluso mayor mortalidad a los tres meses (33%) e incluso hasta
despus del ao (58%).
En el mbito de la prevalencia, se estima que entre 15% y 20% de los
adultos mayores de 65 aos tienen algn grado de dificultad para
desplazarse, cifra que aumenta a ms del 50% a partir de los 75 aos y
hasta un 20% de estos ltimos pasan confinados en sus domicilios. De estos
ltimos datos se desprende porqu es tan frecuente hallar ancianos
dismovilizados, no obstante aquello, no es comn ver en las historias
clnicas de pacientes ancianos, ya hospitalizados o ambulatorios, alguna
descripcin sobre el dismovilismo y mucho menos algn plan de estudio
y/o tratamiento al respecto. De aqu que debemos no slo bregar contra
la inercia del anciano mismo, sino adems de los familiares que
encuentran normal no moverse a esta edad tan avanzada y adems,
contra la inercia de los equipos de salud para actuar sobre este sndrome.
Si en el manejo de todos los sndromes geritricos es requisito fundamental
la actuacin de todo el equipo, aqu esto reviste de mayor importancia
an, porque las causales son extensas: tanto causas patolgicas, otras del
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envejecimiento normal, otras ambientales.( parecido a las cadas con sus

causas intrnsecas y extrnsecas).
ROL DEL EQUIPO DE SALUD EN EL MANEJO DEL DISMOVILISMO:
A manera resumida podemos decir que los roles de los distintos
profesionales de salud, en el manejo de este sndrome, se podran definir
como:
a.- Kinesilogo: aumentar grado de movimiento, fisioterapia en el dolor
articular o muscular cuando la hay, reforzar la musculatura, mejorar la
marcha (con o sin ayudas tcnicas), mejorar la transferencia (cama a silla
y viceversa).
b.- Terapeuta ocupacional: re-entrenamiento de las actividades de la vida
diaria (vestido, lavado, uso del bao, movilizacin, continencia etc.),
adecuacin del domicilio, junto al kinesilogo, (en especial la eliminacin
de las barreras arquitectnicas).
c.- Enfermera: junto con evitar escaras por presin, enfermera debe
coordinar los distintos cuidados, articulando las funciones de kinesiologa y
terapia ocupacional. Adems debe llevar un registro de la mejora o
empeoramiento del cuadro, usando escalas funcionales apropiadas:
Barthel, Katz, Lawton, etc.
d.- Mdico: chequeo permanente de causas mdicas agudas o crnicas,
adems de buscar complicaciones del dismovilismo, presencia de escaras,
retencin
urinaria,
constipacin,
depresin
respiratoria,
reflujos
gastroesofgico, dificultad en la deglucin alimentara, atrofia muscular,
posiciones articulares viciosas, dolor por anquilosamiento, depresin, etc.
La actuacin en la deteccin precoz y manejo inmediato de las causas y
consecuencias del inmovilismo son vitales en el mbito ambulatorio y
tambin en el hospital en salas de agudos y por supuesto en residencias
de larga estada.
Es preciso buscar factores de riesgo de inmovilidad, que se van sumando
a los elementos propios del envejecimiento normal y/o a otras patologas
crnicas o agudas, que sumados van deteriorando el desempeo
funcional, entre estos factores de riesgo se destacan algunos como:
Debilidad generalizada.
Deficiencias nutricionales.
Infecciones ocultas (urinarias por ejemplo).
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Prdidas sensoriales, en especial visin (o sin lentes adecuados) y

audicin.
Es bueno resumir en idea central lo siguiente: an cuando el paciente se
halle muy desmovilizado y por mucho tiempo, el equipo entero de salud
debe pensar que siempre hay algo que mejorar:
Si est postrado en cama, pasarlo a silln y si est en silla, deambular
con ayuda.
Chequear medicamentos innecesarios, sobre todo sedantes,
diurticos, etc.
Disminuir las restricciones a moverse (en especial en casas de reposo
u hospitales).
Estimular visitas y paseos.
Retirar muebles peligrosos o que impidan la deambulacin segura.
CAUSAS DEL DISMOVILISMO:
Las causas del dismovilismo son numerosas y muchas veces, concurren
simultneamente varias de ellas. A sealar mencionaremos las ms
frecuentes:

Dolor y rigidez:
Artrosis, osteoporosis.
Enfermedades malignas, metstasis.
Traumatismo con o sin fracturas.
Problemas en los pies. (o zapatos)
Etc.

Causas cardiovasculares y pulmonares:

Insuficencias cardacas, Disneas,

pulmonares.
Epoc, Eboc, Asma, Neumonas.
Etc.

edemas

extremidades

Causas Neurolgicas:

Ictus, Parkinson; Neuropatas perifricas, etc.

Alteracin de la visin, audicin.

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Causas Mentales:
Delirium.
Demencia avanzada.
Depresin
Inestabilidad y miedo a las cadas:
Frmacos
Alteraciones de la marcha.
Hipotensin ortosttica.
Incontinencia urinaria o fecal
Restringen la marcha o salida del domicilio.
Yatrogenia:

Uso de psicofrmacos, hipotensores, AINES.

Hospitalizacin: inmovilizacin forzada o innecesaria.
Ayudas tcnicas inadecuadas o inexistentes.

Barreras Arquitectnicas:
Pisos de mala calidad.
Poca luz ambiental.
Dormitorio en el segundo piso.
Departamento sin ascensor.
REPOSO ESTRICTO EN HOSPITALES SIN CAUSA JUSTIFICADA.
Hemos visto como algunos sndromes geritricos se mezclan entre s
(trastornos de la marcha con cadas, estos como causal de inmovilismo o
incontinencia, o esta ltima como causa del inmovilismo), esto es comn,
este autor los llama riesgos concntricos, es decir, uno(s) dentro de(los)l
otro(s).
Y as como en el sndrome de cada frecuente se origina un sub-sndrome
como lo es el sndrome post cada, en el inmovilismo aparece otro
sndrome de dismovilismo muy agudo mezclado con la cada, que es el
sndrome de long-lie. ( largo yacimiento), que se refiere al hecho que
algunos ancianos al caer, simplemente no se paran del suelo y quedan
inmovilizados all horas y horas, este autor seala como ejemplo el caso de
un anciano que permaneci en el suelo del bao por casi dos das, luego
hipotermia, neumona y fallece das despus, (viva solo).
Precisamente, en algunos pases ms desarrollados en el mbito de la
geriatra a los ancianos con riesgo de cada y/o dismovilsmos, los entrenan
no solo en la marcha y dismovilismo, sino adems, en la capacidad de
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SINDROMES GERIATRICOS

erguirse del suelo, simulando cadas sobre colchonetas y educacin de

cmo erguirse en caso de una cada y as evitar el long-lie, sobre todo
cuando viven solos o pasan horas del da solos.
CONSECUENCIAS DEL INMOVILISMO:
La mayora evitables y necesariamente deben manejarse para evitar
mayor morbilidad o muerte, entre las consecuencias ms habituales
tenemos:

Rigideces y contracturas.
Prdida de masa y fuerza muscular.
Retencin e incontinencia urinaria.
Estreimiento, impactacin fecal, incontinencia fecal.
Ulcera por presin. (Crucial prevenir escaras en los hospitales)
Trombosis arterial y venosa (Crucial prevenir TVP en hospitales).
Neumonas.
Osteoporosis.
Deshidratacin.
Hipotermia.
Malnutricin.
Confusin.
Depresin.
Inestabilidad y cadas.
Privacin y aislamiento social.
Dependencia, Institucionalizacin y Muerte.
3.- SINDROME DE POLIFARMACIA

La definicin de Polifarmacia es algo heterognea, de hecho hay varias

definiciones:
Segn la OMS polifarmacia es el consumo de ms de tres
medicamentos simultneamente.
Otra definicin habla de mltiples frmacos (3 a 5 o ms), y para el
caso de los establecimientos de larga Estancia s habla de 9 o ms.
Utilizacin de mltiples preparados farmacolgicos prescritos o no.
Utilizacin de ms frmacos que los clnicamente indicados.
Cualquier rgimen teraputico con al menos un frmaco
innecesario.
Como se puede apreciar, la polifarmacia es un diagnstico controvertido y
preocupante, pues un gran porcentaje de los pacientes adultos mayores
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SINDROMES GERIATRICOS

requieren y se benefician de mltiples medicamentos, so pena, de estar

frente al riesgo de yatrogenia.
En trminos generales se acepta ms extensamente el diagnostico de la
OMS, no obstante, al menos este autor toma cualquiera de las definiciones,
porque en rigor; al igual que para el caso del nmero de cadas para
definir cada frecuente; basta un solo medicamento mal indicado y se
est frente a una potencial yatrogenia, y por ende se pone en riesgo al
adulto mayor que lo recibe, dndole un estatus de fragilidad, incluso
aunque los medicamentos estn bien indicados, pero si son varios, hay
riesgo.
ALGUNAS CIFRAS QUE DAN CUENTA DEL PROBLEMA:
En Estados Unidos hay estudios de algunos aos atrs que nos sealan,
segn la prescripcin o no prescripcin de los medicamentos:
81% de los AM reciban ms de una medicacin con prescripcin.
42% ms de una medicacin sin prescripcin.
49% con ms de un suplemento dietario.
29% ms de cinco medicamentos con prescripcin.
En 1999, en USA , (segn la J.Am Geriatr SOc vol 47 n 9) se describe:
Entre un 60% y 70% de los ancianos consumen frmacos (OMS).
87% de los AM consuma al menos uno.
5% consuma ms de cinco medicamentos.
El consumo era mayor en mujeres.
El consumo era mayor en los que AM con mayor educacin.
Y entre los medicamentos ms consumidos: 66% analgsicos
(generalmente en los menos envejecidos), 38% vitaminas, 28%
anticidos, 9.7% laxantes ( generalmente en los ms envejecidos)
A continuacin y a manera muy grfica se sealan los elementos que
hacen de la Polifarmacia un tema que complejiza el tratamiento
farmacolgico entre los ancianos. En este punto hay que recordar dos
conceptos bsicos de la Farmacologa clinica, y que tienen que ver
con la definicin de Farmacocintica y de Farmacodinamia.
Para hacer ms sencillo el lenguaje, bastara decir que la
Farmacocintica se refiere a la cintica, es decir, al movimiento que
hacen los frmacos desde su adquisicin, llevarlo a la boca hasta llegar
al lugar de accin que se pretende.
Y Farmacodinamia son los cambios dinmicos al interior del organismo
que ocurren una vez que el frmaco lleg a su sitio de accin.
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SINDROMES GERIATRICOS

Estos dos conceptos previos son tremendamente vlidos para todos los
grupos etarios, no obstante en los ancianos se agregan; ms que en
otras edades; elementos tales como la gran cantidad de cuadros
crnicos que se presentan en la misma persona anciana, los cambios
del envejecimiento normal y del envejecimiento patolgico, que van a
alterar la ya compleja Farmacocintica y Farmacodinamia, etc. Todo
esto lo podemos resumir en el siguiente esquema:
Caractersticas del Anciano que complican el tratamiento farmacolgico

Adems
se agregan elementos no farmacolgicos que hay que
considerar a la hora de la prescripcin de los frmacos en los ancianos y
que tienen que ver con la esfera cognitiva, tanto de los profesionales
que prescriben los frmacos, como de los familiares que deben
administrarlos a su familiar anciano, as como tambin de factores propios
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SINDROMES GERIATRICOS

de los mismos adultos mayores que reciben los frmacos; a modo de

resumen se sealan a continuacin estos factores de influencia:
Factores no farmacolgicos que influyen en la farmacoterapia
Reconocimiento de necesidad de tratamiento por paciente o
familiar
Diagnstico impreciso Quejas mltiples y vagas, manifestacin
atpica de la enfermedad
Frecuente coexistencia de mltiples enfermedades
Tendencia a tratar sntomas
Presin de familiares y pacientes para prescripcin
Alteracin cognitiva y sensorial
Imagen no clara del rgimen teraputico
Automedicacin.
Respecto de los elementos intrnsicos al organismo biolgico de los
ancianos y que se deben considerar (para efectos de los resultados que se
pueden llegar a
obtener versus de los resultados que efectivamente
deseamos), al administrar los frmacos debemos conocer ciertas
modificaciones en el organismo de los ancianos, tales como:
Modificacin de la farmacocintica (Lo que el organismo hace al
frmaco)
o
o
o
o

Absorcin y biodisponibilidad
Distribucin
Metabolismo
Excrecin

Modificaciones de la farmacodinamia (Lo que el frmaco hace al

organismo)
o Modificacin de las barreras
o Modificacin de los receptores
CAMBIO
Nmero de celular absortivas
Transporte activo
PH gstrico

CONSECUENCIA
Absorcin de algunos nutrientes
Absorcin de Ca, Fe, tiamina, AA
Grado de solubilidad
Grado de Ionizacin
Degradacin gstrica de FX
Acido sensible
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SINDROMES GERIATRICOS

Velocidad
de
vaciamiento
gstrico
Velocidad de transito

Efecto del primer paso

Velocidad de absorcin
Biodisponibilidad de fx de lenta
absorcin
Velocidad abs fx poco solubles
Biodisponibilidad de fx de alta
extraccin heptica

Farmacocintica: Distribucin
Cambio Fisiolgico
Tejido adiposo y vd.
De drogas
Liposolubles
Agua corporal total
Vd. De drogas
Hidrosolubles

Efecto Clnico
T de drogas
Liposolubles

Masa corporal
Magra
Vd. De drogas
Unidas al musculo
De: Chutka y col. Drug
prescribing for eldery, Mayo
Clin Pero 1995 70:688
Albumina plasmtica

Glicoproteina
acida plasmtica

alfa

Concentracin
etanol
Plasmatica y srica
De drogas
Hidrosolubles
Dosis de carga
Requerida

Ejemplo
Dizepam
Flurazepam

Digoxina

Droga unida a
fenitoina
Proteinas warfarina
(inactiva) (drogas
acidas)
Droga libre (activa)
Droga
unida
lidocana
A
protena
propranolol
(Inactiva)
(Drogas bsicas)
Droga libre
(Activa)

16

SINDROMES GERIATRICOS

Farmacocintica: Metabolismo
Cambio Fisiolgico
Metabolismo
Hepatico
Fase I

Efecto Clnico
Ejemplo
T de drogas
Verapamilo
Que
sufren Antideres
metabolismo
Diazepan
Fase I
Flurazepam

Metabolismo
no
cambios
en
Oxazepam Heptico
de Fase II: T1/2 de
drogas que triazolam
invariable
sufren
metabolismo fase II

Farmacocintica: Eliminacin
Cambio Fisiolgico
Flujo plasmtico renal
y tasa de filtracin
glomerual

Efecto Clnico
T de drogas que su
sufren
eliminacin
renal

Ejemplo
Aminoglicosidos
digoxina
Amantadina
Litio
Procainamida
Cloropropamida
Cimetidina
Algunos AINE

En consideracin a todos los factores recin sealados, es que los

profesionales mdicos que recetan a sus pacientes ancianos, deben
conocer los frmacos ms habituales que tienen mayor impacto en la
funcin renal, o bien que requieren de una buena funcin renal para lograr
impacto, y no slo conocer este listado de medicamentos (un ejemplo
clsico son los antibiticos aminoglicsidos, pero hay muchos otros) y bajo
este concepto deben manejar muy eficientemente y a cada instante la
frmula del Clearence corregido de creatinina ( Frmula de Crokcroft
Gault) :
CockcroftDW, Gault MH. Predition of creatinine clearance from serum
creatinine, Nephon 1976; 16:31-41

17

SINDROMES GERIATRICOS

Depuracin de Creatinina calculada =

(140 edad en aos) (peso en kg)
-------------------------------------------------------------72 x (Concentracin srica creatinina, mg/dl)
(En mujeres multiplicar por 0.85)

Con el manejo de esta frmula podremos evitar en innumerables

ocasiones caer en yatrogenia medicamentosa. Esta frmula nos permitir
ubicar al anciano en un nivel de deterioro renal o no y para cada valor de
clearence tendremos dosificaciones y/ o intervalos permitidos para usar los
medicamentos y no pocas veces simplemente se nos prohibir el uso de
alguno de ellos.
Dems est sealar que no slo la funcin renal es importante (quizs es la
ms crtica) sino tambin se debe considerar la funcin heptica pre y post
tratamiento y tambin durante el tratamiento en los casos de crnicos
(por ejemplo puncin heptica seriada en ancianos con metformina,
fenitona, etc., por sealar uno de los ms usados en la APS).
Algo menos frecuente, pero no menos importante, es la consideracin
electrocardiogrfica, no pocos medicamentos deberan requerir de una
vigilancia electrocardiogrfica durante su indicacin pre y post
tratamiento. Ejemplo: durante el uso de neurolpticos (antipsicticos) en
pacientes demenciados y agitados, a fin de evitar el sndrome del intervalo
QT prolongado, aunque afortunadamente es poco frecuente, igual se
debe considerar.
Cambios en la farmacodinamica asociados a la edad
Generalmente hay una respuesta alterada a dosis usuales o menores:
-Aumento permeabilidad hematoenceflica (morfina).
-Mayor respuesta ortosttica a frmacos hipotensores.
-Modificaciones cualitativas de los receptores (Betadrenrgicos).
-Modificaciones cualitativas de los receptores (digoxina).
-Modificaciones en el contenido de los neurotransmisores.

Cambio Fisiolgico

Efecto Clnico

Ejemplo
18

SINDROMES GERIATRICOS

Respuesta
Receptor

Efecto de
Medicaciones
Andrenergica

Respuesta
Receptor

Efecto de
Opiaceos
Efecto de
Benzodiazepinas

Agonistas Beta
Adrenergicos
Bloqueadores beta
Adrenergicos
Morfina
Diazepam

Factores que contribuyen a la polifarmacia

Por parte del paciente:

Automedicacin
Expectativa de prescripcin de medicamentos
Como fin de la consulta
Consulta a mltiples especialistas
Edad avanzada
Multipatologia
Mala salud auto percibida

Por parte del mdico:

Prescripcin sin suficiente evaluacin clnica y con diagnsticos poco
claros
Falta de evaluacin geritrico gerontolgico adecuada.
No establecer objetivos teraputicos.
Falta de formacin en farmacoterapia geritrica.
Mltiples prescriptores con inadecuada comunicacin
No suspender frmacos indicados por otros profesionales
Inadecuada educacin del paciente y sus familiares o cuidadores
Otros factores que contribuyen a la polifarmacia
Presin de la industria farmacutica y publicidad de los laboratorios
Falta de una adecuada intervencin del farmacutico

ALGUNAS DE LAS CONSECUENCIAS DE LA POLIFARMACIA:

19

SINDROMES GERIATRICOS

Aumento de reacciones adversas (Principal factor de riesgo)

Cascada farmacolgica
Aumenta el riesgo de interacciones medicamentosas
Aumenta el riesgo de sndromes geritricos (delirium, cadas,
incontinencia urinaria)
Favorece el error en la administracin
Favorece el incumplimiento
Aumento de la morbilidad y mortalidad
Disminuye la funcionalidad (ABVD y AIVD)
Aumenta el consumo y gasto sanitario.
CASCADA DE LA PRESCRIPCION
Hay ciertas circunstancias, en que frente a la aparicin de una reaccin
adversa al medicamento (RAM) expresada en un nuevo sntoma o signo,
evaluamos y pensamos ms bien en otra patologa agregada al cuadro
original, y no pensamos que puede ser un sntoma o signo de una reaccin
secundaria al alguno de los medicamento en uso y tratamos dicho
sntoma o signo con otro medicamento, el cual nos puede dar otra RAM y
as sucesivamente, llegando a veces a producirse una verdadera cascada
de RAM y prescripciones . (Cascada de la prescripcin :Rochom p. Optimising
drug treatment for elderly people: the prescribing cascade BMJ 315:1097;1997)

Ejemplos de la cascada teraputica:

Rochom p. Optimising drug treatment for elderly people: the prescribing cascade BMJ
315:1097;1997

Tratamiento
inicial
AINES
Tiazidas
Metoclopramida

Efecto adverso
Elevacin de PA
Hiperuricemia
Parkinsonismo

Tratamiento
subsecuente
Antihipertensivo
TX gota alupurinol
Tratamiento
lovodopa

con

Reacciones adversas medicamentosas (RAM):

20

SINDROMES GERIATRICOS

Es cualquier respuesta a un frmaco que sea nociva por la dosis utilizada

en el ser humano, para la profilaxis, diagnstico o el tratamiento.
La FDA agrega: Cualquier evento negativo asociado a un frmaco en su
uso normal, abuso o retirada
La incidencia de RAM aumenta exponencialmente con el nmero de
frmacos.
4% de RAM con 5 frmacos
10% de RAM con 10 frmacos
28% de RAM con 11 a 15 frmacos
TIPO A: Por acentuacin de una reaccin farmacolgica conocida, por lo
tanto predecible y relacionada con la dosis. Por ejemplo: intoxicacin
digitlica, excesiva sedacin por el uso de hipnticos.
TIPO B: Idiosincrticas, es decir, no predecibles, sin relacin con la dosis y
por mecanismos en general oscuros. Son mucho menos frecuentes que las
reacciones tipo A. Entre ellas se cuentan alergias, polineuropatas, anemia
aplstica.
Servicios de urgencia RAM (Bmj 1997: 315)
14 45 aos 1,4%
61 aos 4%
>75 aos 7%
Reacciones ms graves >60 aos
Pacientes hospitalizados
40 50 aos 10%
>80 aos 25%
Factores de riesgo para RAM
Sexo femenino
Caucasico
Nmero de frmacos, dosis, duracin TX, incumplimiento procesos
subyacentes

Relacin entre la edad y la aparicin de la RAM

(Clordiazepoxido, Diazepam, Nitrazepan)
21

SINDROMES GERIATRICOS

Edad (Aos)
10 19
20 29
30 39
40 49
50 59
60 69
70 79
80 89

Incidencia
(%)
3.1
3.0
5.7
7.5
8.1
10.7
21.3
18.6

Ancianos con riesgo de sufrir RAM

Ms de 6 diagnsticos de enfermedades crnicas activas.

Clearance de creatinina estimada <50ml/min.
Indice de masa corporal baja o peso bajo.
Historia previa de reaccin adversa medicamentosa
Edad mayor de 85 aos

Medicamentos que con ms frecuencia se asocian con los efectos

adversos
Frmaco
Antihipertensivos
Antiparkinsonianos
Corticoesteroides
Psicotrpicos
Digitlicos
Insulinas e hipoglucemiantes
Diurticos

Efecto adverso (%)

13.1
13.0
12.3
12.0
11.5
9.2
8.0

Frmacos responsables de la mayora de RAM

22

SINDROMES GERIATRICOS

Frmacos
Penicilinas, Cefalosporinas

Efectos adversos
Reacciones alrgicas, Sndrome del
hombre rojo
Aminoglucsidos
Insuficiencia renal, hipoacusia
AINEs
Gastritis/hemorragia digestiva, reacciones
alrgicas
Corticoides
Hiperglucemia, insuficiencia suprarrenal
Anticouagulacin oral
Complicaciones hemorrgicas
Digoxina
Sntomas digestivos, insuficiencia cardiaca
por bradiarritmia
Amiodarona
Hiper o hipotiroidismo
Diureticos,
otros Hipotensin, deshidratacin, insuficiencia
antihertensivos
renal
Aminofilina, salbutamol
Temblor, gastritis, taquiarritmias
Levodopa
Hipotensin ortoesttica, nuseas, delrium
Psicofrmacos sedantes
Sobre sedacin, agitacin paradjica,
delrium, cadas
Opiceos
Estreimiento, nuseas, vmitos.
Sndromes geritricos inducidos por frmacos
Delirio
Alto Riesgo
Analgsicos opiodes
Antiparkinsonianos
Antidepresivos TC
Benzodiazepinas
Corticoides

Litio

Riesgo Mediano
Alfabloqueadores
Antiarrmicos:
lidocaina
Antipsicticos
Betabloqueadores
Digoxina
AINE (Indometacina)
Bloqueadires
Simpticos postgan

Bajo Riesgo
IECA
Broncodilatadores
(Aminofilina)
Anticonvulsivantes
Antibacterianos
(ciproflocacian,
gentamicina, INH)
Calcioantagonista
(Nifedipino)
Diurticos
Cimentidina, ranitidina

Trastornos de movilidad y marcha

23

SINDROMES GERIATRICOS

Tipo de reaccin
Sistema osteomuscular (Artralgias,
miopatas, osteoporosis)
Dismovilidad
Sntomas extrapiramidales
Trastornos
equilibrio
y
coordinacin.
Neuropatias,
vrtigo.
Hipotensin postural

Retardo psicomotor

Frmacos
Corticoides,
litio,
fenitoina,
heparina
Antipsicticos
fenotiacnicos,
metoclopramida, metildopa
Metronidazol, fenitoina, ASA, AG,
furosemida
BB,
BCa,
antisicoticos,
BZ,
levodopa
antidepresivos,
diurticos, metoclop.
BZ, neurolpticos, antihistamnicos,
AD tricclicos.

Incontinencia urinaria inducida por frmacos

IC REBOSAMIENTO

IC URGENCIA

IC ESFUERZO
IC SECUNDARIA A SEDACION

Anticolinrgicos
Agonistas alfa: fenilpropanolamina
Relajantes musculo liso: nifedipino,
opioides
Causantes de poliurea: diurticos,
Tamoxifeno (Ca), colchicina
Inhibicin central: neurolpticos
Alfa agonistas
Antisicticos
Benzodicapinas, sedantes, hipnoticos

Desnutricin inducida por frmacos

La hiporexia puede ser inducida por digoxina, teofilina, hidroclorotiacida,
AINEs, triamtirene.
La hipogeusia puede ser propiciada por alopurinol, clindamicina,
antihistamnicos.

La mal absorcin de vitaminas y nutrientes pueden ser provocadas por:

24

SINDROMES GERIATRICOS

Vit. B6 y niacina
Vit. A y D
Calcio y hierro
Vit D:
Vit K
Vit C
Folatos

Por isoniacida
Por aceite mineral
Por tetraciclina
Por anticonvulsivantes
Por anticonvulsivantes, salicilatos y
aceite mineral
Por salicilatos
Por
anticonvulsivantes,
trimetroprim,
triamtirene,
metrotexate.

PROLONGACION DEL INTERVALO Q-T EN EL ELECTROCARDIOGRAMA POR

USO DE :
*Antiarritmicos: Clase la Quinidina, procainamida, disopiramida.
Clase lc encainida. Clase III sotalol, amiodarona
*Antibioticos y quimioterapicos (de uso frecuentes): Macrlidos, Trimetropin
sulfametoxazol, Keticonazol, Algunas fluorquinolonas, Pentamidina,
Cloroquina, Amantadina.
*Antihistamnicos (Anti H1): Astemizo, Terfenadina.
*Procineticos: Cisaprida.
*Psicofrmacos: Tricicldos, Tetracicldos, Halloperidol, Fenotiazinas
Frmacos no recomendables en ancianos
Alcaloides de la belladona (Antidiarreicos)
Amitriptilina, dosepina
Antihistamnicos anticolinrgicos (dexclorfeniramina, clemastina)
AINEs de mayor vida media y nefrotoxicidad (piroxicam, indometacina)
Meiorrelajantes de accin central (carisoprodol, ciclobenzaprina,
metocabamol)
Benzodiacepinas de vida media larga (diazepam, flunitrazepam)
Otros: clorpropamida, meperidina, pentazocina, oxibutinina, reserpina.
Interacciones medicamentosas
Modificacin de los efectos de un frmaco causado por la administracin
conjuntas de otras sustancias:
Frmacos
25

SINDROMES GERIATRICOS

Alimentos
Hierbas (productos naturales)
La interaccin puede tener significacin clnica tanto al adicional como al
retirar una de esas sustancias.
Consecuencias sobre:
El paciente:
Favorable
Desfavorable
El frmaco:
Aumenta la accin farmacolgica, aumenta toxicidad
Disminuye la accin farmacolgica, disminuye los efectos.
Interaccin frmaco nutriente
Interaccin fsica:
El alimento puede hacer que la absorcin de frmaco suba o baje.
Mg, Ca, Fe, Zn, Al: Baja la absorcin de quinolonas
Alimentacin por sonda baja absorcin fenitona.
Disminucin del efecto del frmaco
Los alimentos pueden alterar la respuesta : por ejemplo Alimentos
ricos en vit. K al usar warfarina.
Disminucin de la ingesta o apetito
Los frmacos pueden alterar el gusto y producir sequedad de boca.
Interaccin Frmaco Frmaco
Warfarina
Anticonvulsivos
Eritromicina
Alprazolam
Dextrometorfano
Digoxina

Azoles
Codeina
Neurolepticos
Beta - bloquers
Ca + Ch bloquers
Ag anti arrtmicos

Interacciones medicamentosas
Medicamento
Warfarina + barbitricos :

Resultado
Disminuye la anticoagulacin
26

SINDROMES GERIATRICOS

Digoxina
+
anticidos
o
colestiramina:
Ciprofloxacina + sucralfato:
Casi todos los frmacos +
metoclopramina:
Casi todos los frmacos +
anticolinrgicos:
Metrotexate
+
salicilatos,
penicilinas o AINEs:
Digoxina + quinidina o verapamil o
dialtazem:
Albuterol + beta bloqueadores:

Disminuye el efecto de digoxina

Disminuye efecto de antibitico
Disminuyen su absorcin
aumentan su absorcin
Toxicidad del metrotexate
Toxicidad digitlica

Disminuye
su
respuesta
broncodilatadora
Diurticos + IECAs, antidepresivos Debilidad, cadas sncope
tricclicos, vasodilatadores, alfa
bloqueadores:
Diurticos + AINEs:
Disfuncin renal

Interaccin Frmaco enfermedad

Demencia
Glaucoma
HBP
ICC
HTA
Arteriopata perifrica
EPOC
IRC
Diabetes

Depresin

Hipopotasemia

Psicotropos, levodopa,
anticolinrgicos
anticolinrgicos
Anticolinrgicos
Betabloqueadores,
verapamil
Anfetaminas, AINE
Betabloqueadores
Betabloqueadores,
opiceos
AINE, aminogluccido
Diurtico, corticoide

Betabloq.
Antipertensivos,
benzodiacepinas
Digoxima

>confusin
Glaucoma agudo
Retencin urinaria
Descompensacin
Aumento de la presin
Claudicacin
Broncoespasmos,
I.
Res
Falla renal aguda
Hiperglicemia

Aumentar

Arritmias
27

SINDROMES GERIATRICOS

Sincope, Cadas
Arritmias
Incontinencia
Estreimiento

Ulcera pptica
Convulsiones
Trastorno
coagulacin

BB
Antidepresivos TC
Alfabloqueadores
Anticolonrgicos,
narcticos,
antidepresivo TC
AINE,
anticoagulantes
Clozapina,
metoclopramida
ASA, AINE

Precipita sncope
>Arritmia
Aumentar
Aumentar

Hemorragia digest.
Precipitar
Hemorragia

Incumplimiento
Mala adherencia o no adherencia:
Es no iniciar la indicacin, cumplirla parcial y/o irregularmente o abandono
de la misma.
En la poblacin geritrica se estima alrededor del 50%.
Los mdicos, en general, subestiman este problema.
Consecuencias del incumplimiento
Fracasos teraputicos
Progresin y/o descompensacin de la enfermedad
Reacciones adversas medicamentosas
Diagnsticos incorrectos
Tratamientos innecesarios
Incremento en los costos asistenciales.
Mal cumplimiento teraputico a causa de los siguientes factores:
FACTORES DEL TRATAMIENTO
Polifarmacia
Dosis diarias mltiples
Tratamiento de larga duracin
Eficacia no evidente a corto
plazo

FACTORES DEL PACIENTE

Deterioro cognitivo
Problemas sensoriales
Problemas socioeconmicos
Nivel cultural

28

SINDROMES GERIATRICOS

Varios prescriptores
Cambios en el estilo de vida
Falta de informacin
Relacin mdico paciente
Das alternos

Automedicacin
Actitud
negativa
medicacin
Vivir solo
Envases difciles

hacia

la

Estrategias para mejorar el atacamiento del tratamiento

Prescribir la menor cantidad de frmacos

Programas de dosificacin sencillos
Programar la dosis con alguna rutina diaria
Instruir al familiar y al cuidador
Seleccionar a otras personas para supervisar acatamiento
Utilizar auxiliares (pastilleros, calendarios)
Mantener registros actualizados
Instruir al paciente a traer todos los medicamentos a la cita
Revisar peridicamente el conocimiento y acatamiento
Utilizar formas lquidas en trastorno de deglucin o preparados
transdrmicos.

Subutilizacin de medicamentos
La omisin de un medicamento que est indicado para el tratamiento o
prevencin de alguna condicin o enfermedad. Pocos estudios con
frmacos para patologas concretas (betabloqueantes y cardiopata
isqumica, dicumarnicos y fibrilacin auricular, etc.)
Los condicionantes son pacientes frgiles con polifarmacia. Se intenta
evitar la aparicin de reacciones adversas y complicaciones, llevado a
extremos: nihilismo teraputico. Es necesario un equilibrio sustentado en
una buena valoracin de los beneficios y los riesgos.
Subutilizacin de medicamentos.
Hierro
Antiabeticos orales
Broncodilatadores
Antilgicos
Suplementos de potasio
Subutilizacin de medicamentos, patologas especficas.
Hipertensin arterial sistlica
29

SINDROMES GERIATRICOS

Diabetes mellitus (ADO)

Depresin
Insuficiencia cardaca (IECAS)
Cardiopata isqumica (aspirina, betabloqueantes, hipolipemientas)
Fibrilacin auricular (anticoagulacin)

Como prescribir apropiadamente y evitar la polifarmacia y el riesgo de

RAM
Plantearse si es necesario o no el tratamiento farmacolgico segn
riesgo beneficio.
Ampliar conocimientos farmacolgicos y del perfil de RAM de los
frmacos que ms utilicemos.
Preguntar sobre todos los frmacos recetados o no que usa (traerlos);
y que us, de su respuesta analizar posible RAM: alergias,
suplementos nutricionales, medicacin alternativa, alcohol, tabaco,
cafena, drogas.
Establecer un diagnstico exacto antes de usar un frmaco
Considerar la terapia no farmacolgica
Eliminar medicamentos para los cuales no se ha identificado un Dx.
Revisar la medicacin regularmente y antes de prescribir una nueva
Discontine medicacin que no ha dado respuesta.
Monitorizar el uso de medicamentos de venta libre o PRN
Conocer las acciones, efectos adversos, toxicidad, interacciones de
los frmacos prescritos.
Evitar medicamentos de dudosa utilidad y placebos.
Comenzar con dosis bajas (mitad de adulto), y ajustar la dosis de
acuerdo a la tolerancia y respuesta, dosar niveles si es posible.
Intente maximizar la dosis antes de agregar otro frmaco.
Escribir claramente las instrucciones, y educar al paciente sobre el
rgimen, objetivos, costos, RAM, disear esquemas lo ms simples
posibles.
Preferir frmacos administrados en mono dosis.
Utilizar recordatorios e integrar las dosis a la rutina del paciente.
No indicar frmacos nocturnos
Evitar la combinacin de productos.
Tratar de usar una droga para tratar dos o ms condiciones.
Evitar usar una droga para tratar los efectos secundarios de otra
necesidad.
Lo ms importante en la terapia farmacolgica de los adultos
mayores es: Primero, no daar.

30

SINDROMES GERIATRICOS

4.- SINDROME DE INCONTINENCIA

Para muchos autores en el campo de la geriatra, incluyen la incontinencia
Urinaria y la fecal, sin embargo, en consideracin a la baja prevalencia de
incontinencia fecal, respecto de la urinaria, es que se considera la
incontinencia Urinaria como uno de los grandes sndromes geritricos. Hay
algunos trabajos que hablan de un 30% de incontinentes urinarios, que
adems presentan incontinencia fecal (incontinencia mixta), en estos
casos, se dan habitualmente causas comunes para ambas incontinencias
y por lo general son de orden mental (demencia) o dao neurolgico de
base.(dao plexo lumbo-sacro, neuropata vegetativa diabtica etc.).
Respecto de la Incontinencia fecal, podramos sealar que se da en
ancianos con demencia, por la prdida de conductas sociales. De causa
orgnica se sealan como causas ms frecuentes el uso habitual de
laxantes, o bien, la impactacin fecal (en los constipados crnicos) en
que se producen deposiciones por rebalse. De tal suerte que no habiendo
dao mental ni neurolgico el manejo de la incontinencia fecal
habitualmente responde a la prevencin de la constipacin con
impactacin fecal y al uso racional de los laxantes.
Por su mayor impacto sobre todo psicosocial y mayor prevalencia,
pasaremos a detallar el sndrome de Incontinencia Urinaria.
INCONTINENCIA URINARIA (IU)
La Sociedad Internacional de Continencia en 1991 acu la siguiente
definicin para la I.U: Es la prdida involuntaria de orina, que sea
objetivamente demostrable y que constituya un problema social e
higinico.
Se pueden clasificar de varios modos.
Segn su importancia:
*I.U, diaria: al menos un episodio al da.
*I.U. clnicamente significativa: al menos dos episodios en el ltimo mes.
* I.U. episdica: al menos un episodio en el ltimo ao.
La IU es de causas muy variadas y puede ir desde pequeas emisiones
involuntarias de orina muy ocasionales, hasta ms frecuentes y abundantes
e incluso acompaada a veces de incontinencia fecal, como ya se
seal. Cabe mencionar que se presenta mayoritariamente en personas
sanas mentalmente y autovalentes y es ms frecuente en mujeres.
31

SINDROMES GERIATRICOS

Al presentarse ms en autovalentes es que altera enormemente su calidad

de vida, con repercusin social, psquica, sobre la autoestima, afectacin
de la sexualidad, mayores cadas, ms depresin etc. De tal suerte que a
este problema se le considera uno de los grandes S. Geritricos,
afectando alrededor del 30% de mujeres mayores y entre 15% y 20% de los
varones ancianos, obviamente de mayor incidencia en los grupos etarios
ms ancianos (mayores de 80 aos) y en institucionalizados (60% a 80 % de
ellos), respecto de los que viven en la comunidad (5% a 10% de stos). Es
curable en la mayora de los casos, sobre todo en aquellos ms
autovalentes, y en los no curables hay varias medidas paliativas que
permiten aminorar el impacto deletreo que producen.
Uno de los problemas mayores de la I.U. es que los AM avergonzados no
lo consultan como problema, o bien, creen que es normal a esta edad y
por ende tampoco consultan por aquello, de hecho se estima que por
cada caso reconocido en la APS, hay 20 casos que no lo son.
Por este motivo, es una buena estrategia que el equipo sanitario busque el
sndrome y no esperar que el anciano lo refiera. Y en este caso para evitar
la vergenza se debe preguntar de manera indirecta: ha tenido
problemas con su vejiga?, usa toallas absorbentes, o bien ha tenido
flujos de orina involuntarios . Lo importante es que debe quedar claro
tanto para los profesionales de la salud como para los mismos AM, que la I.
U. no es normal del envejecimiento, por frecuente que sea y es ms, se
debe investigar y descartar dada las consecuencias que puede acarrear,
las que podemos resumir como:
EFECTOS ADVERSOS DE LA I.U.:
SALUD FISICA: lesiones cutneas, ITU recurrente, cadas (sobre todo en la
noche al correr al bao).
SALUD PSICOLOGICA: aislamiento, depresin, dependencia.
CONSECUENCIAS SOCIALES: estrs en la familia y/o cuidadores,
predisposicin a la institucionalizacin.
CONSECUENCIAS ECONOMICAS: gastos en toallas absorbentes, lavandera,
mayor requerimiento de cuidadores, costo del tratamiento de las
complicaciones.
MECANSIMOS PARA MANTENER LA CONTINENCIA:
El recordar las causas de Incontinencia, es a veces muy extenso, pero ello
se facilita cuando recordamos los mecanismos o requisitos para estar
continente y una alteracin de estos mecanismos nos llevar a la
Incontinencia, veamos entonces los mecanismos para estar continente:
32

SINDROMES GERIATRICOS

REQUISITOS PARA LA CONTINENCIA

1.-Funcin efectiva de las vas Urinarias Inferiores:
Almacenamiento: capacidad de la vejiga para alojar volmenes
crecientes a presin baja, salida vesical cerrada, sensacin apropiada de
plenitud vesical, ausencia de contracciones vesicales involuntarias.
Vaciamiento: vejiga que puede contraerse, ausencia de obstruccin
anatmica al flujo de orina, disminucin coordinada de la resistencia a la
salida del flujo con las contracciones vesicales.
2.- Movilidad y destreza adecuada para usar el inodoro o un sustituto de
ste y para manejar la ropa.
3.-Funcin cognitiva adecuada para reconocer la necesidad y encontrar
el bao.
4.- Motivacin para ser continente.
5.- Ausencia de barreras arquitectnicas y ambientales. Disponibilidad de
cuidadores para avisarles. Y ausencia de yatrogenia farmacolgica que
lleve a la incontinencia.
Dicho todo esto respecto de los mecanismos de continencia, podemos
decir entonces, que cualquier alteracin en estos mecanismos de
continencia, va a llevar a la Incontinencia urinaria. Debemos reconocer s
que habitualmente es multifactorial y que es muy importante descartar los
mecanismos neurolgicos y urinarios como los causales ms frecuentes.
Se vuelve a insistir que el envejecimiento en s no es causal de I. U. pero los
procesos que acompaan al envejecimiento normal y patolgico
indudablemente que favorecen una mayor prevalencia de I. U. entre los
ancianos.

Desde el punto de vista prctico se dividen en :

I. U. AGUDA: de inicio brusco y generalmente acompaando a otra
enfermedad aguda (una ITU por ejemplo) o bien iatrognica (uso de
diurticos) y remiten al tratarse la enfermedad aguda o retiro del
frmaco que la produce. Se resuelven cercadle 80% de los casos, de lo
contrario un mal manejo puede derivar en una I.U. persistente.
33

SINDROMES GERIATRICOS

Causas de I.U. aguda reversible: (DRIP en ingls igual a goteo)

D: Delirium
Drogas y frmacos como diurticos, sedantes, hipnticos, antidepresivos, antipsicticos, narcticos, alcohol, etc.
R: Retencin Urinaria.
Restricciones ambientales (instituciones, cambios de domicilio)
I: Infeccin Urinaria. Inflamacin (uretritis, vaginitis) Impactacin
Fecal, Inmovilismo (cirugas, AVE. Fracturados etc)
P: Poliuria ; diabetes, diurticos, I cardaca, Insuf. Venosas (edemas).
I.U. PERSISTENTE (CRONICA O ESTABLECIDA): es aquella mantenida en el
tiempo, por lo general ms de tres semanas y no relacionada a
problemas agudos. Ouslander, geriatra de Atlanta propuso en 1989 una
clasificacin para la I. U. persistente y que es independiente de la
etiologa, ms bien la clasific por el Tipo de I. U., en cuatro grandes
grupos (aunque los ancianos pueden presentar ms de un tipo, en este
caso se habla de I. U. persistente mixta.), los cuatro grupos de Ouslander
son:
I.U. de esfuerzo, de urgencia, por rebalse y funcional.
Consiste en una prdida involuntaria de orina, generalmente en
pequeas cantidades que coinciden con maniobras fsicas que
aumentan la presin intraabdominal: tos, risa, ejercicios, etc.
Causas: debilidad de la musculatura del piso plvico e hipermovilidad
uretral, o bien debilidad de la salida vesical o el esfnter uretral. Se
produce por debilidad de los msculos del suelo plvico o por una
incompetencia del esfnter uretral. Ms frecuente en mujeres multparas,
en relacin a partos o cirugas ginecolgicas, en la post menopausia
por dficit de estrgenos que provocan vaginitis atrfica.
Tambin en el prolapso uterino y cistocele. Es ms raro en hombres
(salvo los operados de prstata). Contribuye la obesidad y la tos
crnica.
El paciente se cruza de piernas al reir o con la tos porque no puede
interrumpir el chorro de orina. Esta I.U. aparece ms bien de da y tiende
a disminuir de noche. Al medir el volumen residual post miccional (VRP)
es generalmente bajo.
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SINDROMES GERIATRICOS

Tres de estos tipos ( esfuerzo, urgencia y por rebalse) son el resultado de

una dos anormalidades bsicas combinadas en el funcionamiento de
las vas urinarias inferiores, como lo son:
1.- Dficit en el almacenamiento de la orina (vejiga poco distensible o
hiperreactiva) o por baja resistencia al flujo de salida.
2.- Dficit en el vaciamiento de la vejiga (poca contractilidad de la
vejiga) o aumento en la resistencia al flujo de salida.

I.U. de urgencia (urge incontinencia):

La ms frecuente en el anciano, se define como prdida involuntaria de
orina asociada con un intenso deseo de orinar (urgencia miccional),
casi siempre con volmenes grandes, aunque variable.
Causas: actividad excesiva del detrusor, aislada o relacionada con uno
o ms de los siguientes trastornos:
* Trastorno gnitourinario local como tumores, clculos, divertculos y
obs-traccin del flujo de salida
* Trastorno del sistema nervioso central como un AVE, hidrocefalia
demencia, parkinsonismo, lesin o enfermedad de la mdula espinal.
El paciente es incapaz de retrasar la miccin luego de percibir un intenso
deseo de orinar y suele no alcanzar a llegar al bao ( no esperan ms de 5
minutos, en general). Las prdidas son mayores a la de la IU de esfuerzo, o
pueden ser tanto de da como de noche. EL VPR es bajo, se debe tener la
precaucin de no confundirla con un prostatismo en el caso de los
varones.
I.U. por rebalse:
Es cualquier prdida involuntaria de orina asociada a una vejiga
sobredistendida .
Causas: Obstruccin anatmica por la prstata, estrechamiento,
Cistocele, vejiga acontrctil acompaada de diabetes o lesin medular,
Neurognica ( descoordinacin del detrusor esfnter) como en las
lesiones medulares ( esclerosis mltiple p.e. y otras lesiones de la mdula
sacra).
Ms frecuente en los varones, la vejiga no se vaca bien por obstruccin
mecnica a la salida de la orina como en el caso de la HPB (prstata
aumentada); o una vejiga pobremente contrctil como en el caso de la
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SINDROMES GERIATRICOS

neuropata diabtica.
En el caso de las mujeres se puede dar en las obstrucciones de salida por
prolapso ginecolgico. Hay por tanto, casi siempre una retencin previa
de orina antes del rebosamiento involuntario. Esta retencin urinaria previa
puede llevar a una hidronefrosis y fallo renal, de ah la importancia de su
diagnstico preciso.
Aqu las prdidas son pequeas, de da o noche, con chorro delgado,
corto y con poca fuerza. Hay molestia abdominal baja y tenesmo
vesical, en estos casos el VRP es alto (> de 100 ml).
I.U. funcional:
Prdida involuntaria de orina asociada a una incapacidad para ir al bao
o utilizar sus sustitutos (orinales, silla bao etc.) en el tiempo necesario
Causas: debido al deterioro de las funciones fsicas y/o cognitivas
(demencia), la falta de motivacin (depresin) o presencia de barreras
arquitectnicas. A veces puede ser difcil distinguir una I. U. funcional, ya
que su presencia puede agravar otro tipo de I. U. previa. Ac el VRP es
bajo
VALORACION DE LA I. U. PERSISTENTE (IUP)
De acuerdo a todo lo ya expuesto en cuanto a las posibles causas de
los distintos tipos de I. U. persistente, su evaluacin requiere de un
trabajo si no complicado, a veces extenso; pero que vale la pena
ejercitarse en ello por la gran posibilidad de revertir este problema
frecuente entre los ancianos.
A modo muy esquemtico, podemos decir que Valoracin de la I.U.P.
requiere de:
* Historia clnica acuciosa: tipo de incontinencia, sntomas urinarios bajos y
otros acompaantes. Horario de la I. U. Uso de paales, dispositivos etc.
Ficha de Incontinencia: ya conocida por el profesional de enfermera o
matronas, registra cantidades de orina, horarios, n de paales
usados en el da, etc.

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SINDROMES GERIATRICOS

Exmen fsico: acucioso sobre todo en el mbito gnico-urinario,

neurolgico central y perifrico en relacin a los plexos sacrolumbares.
Valoracin Cognitiva: fsica y ambiental, que se supone ya viene
previamente registrada y establecida en una VGI (valoracin
geritrica integral exhaustiva).
Laboratorio: focalizado en descartar infecciones urinarias o
ginecolgicas, funcin renal, electroltica, descartar diabetes. Quiz
imagenologa en bsqueda de alteraciones del volumen prosttico,
prolapso en las mujeres.
Determinacin del VPR: esta determinacin debe ser con todas las
medidas de asepsia posible, ojal con catteres delgados ( n 14
p.e.) . En lo posible medirlo no ms de 10 min. despus de haber
orinado y en la misma posicin que el paciente orina. Los VPR
elevados (mayor a 100 ML ) deberan ser derivados a urologa.
TRATAMIENTO:
Aunque quizs es tema de otro gran captulo, lo que hemos querido
resaltar es su deteccin por parte de los equipos de APS y derivarlo al nivel
2 o 3, cuando se cuenten con aquellos recursos, con el mejor diagnstico
presuntivo posible al nivel que corresponda. Tratar la infeccin urinaria,
descartar prolapso y prostatismo, etc.
Se recomienda a los interesados la lectura del numero 24 de la Revista
Mdica de la Clnica Las Condes, volumen ntegramente dedicado a este
tema. (Revista Mdica Clnica Las Condes/ vol. 24 n 2 / Marzo 2013.)
5.- TRASTORNO DE LA VISION
Se refiere a la prdida parcial o total de la vista, que altera el desarrollo de
las actividades cotidianas: Las causas ms habituales aparte de las
asociadas al envejecimiento normal (presbicia) son las cataratas,
glaucomas, retinopatas etc. Su fallo severo predispone a depresin (no
pueden leer, ni ver televisin), aislamiento no salen del hogar o de la pieza
por temor a caerse. En los pacientes intelectuales o ms educados se
producen decepciones con sus oftalmlogos que no le encuentran el lente
adecuado o porque despus de la operacin quedaron peor. Esto
implica educacin a pacientes y familiares sobre expectativas y a la
inversa, buenos pronsticos, cuando se intervienen a tiempo. Tambin
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SINDROMES GERIATRICOS

implica crear estrategias: usar objetos ms grandes, mejora de luz de la

casa, preferir luz natural, evitar cadas en el hogar o calle etc. El MINSAL
intenta crear un programa de Rehabilitacin visual a nivel pas, junto al
Programa del Adulto Mayor en los prximos aos como estrategia para la
prevencin de la dependencia.
6.- TRASTORNO DE LA AUDICION
Nos referimos aA aquel trastorno de la percepcin auditiva que dificulta
desde sus formas ms leves la comunicacin con sus pares, familia, o altera
la integracin a grupos de personas, o la percepcin de la radio, televisin,
timbres, alarmas, etc., auto-aislndose, o cayendo en depresin o
deprivacin social en los casos ms severos.
Dentro de sus causas estn aquellas asociadas al envejecimiento normal
(presbiacusia) a trastornos patolgicos ms severos (secundarios a uso de
aminoglucsidos, traumatismo auditivos en pacientes que fueron
trabajadores de industrias textiles, por ejemplo en Tom, Concepcin
etc.)
Para algunos autores la hipoacusia es sera esta la tercera patologa
crnica ms frecuente en el anciano despus de la Hipertensin y la
artrosis.
Siempre es bueno recordar que el tapn de cerumen da cuenta de una
hipoacusia en algo ms de un tercio de los casos, de all la importancia de
un examen del canal auditivo por obligacin en los adultos mayores.
Tambin recordar que a veces los pacientes con algn grado ya mayor de
demencia oyen pero no entienden el lenguaje, (afasia de comprensin) y
ello se confunde con hipoacusia. Y al revs, muchos pacientes con
hipoacusia no manejada (sin audfonos) pasan por depresivos o dementes,
sin serlo, debido a la falta de comunicacin.
Una de las causas ms frecuentes de depresin en personas mayores
hipoacsicas es la falta de comunicacin con sus familiares, estos les gritan
al hablar o se mofan de su hipoacusia y de all la importancia que la
enfermera eduque a familiares a cmo comunicarse con ellos: no gritar,
sino hablarles lento, modulado, de frente y ayudarse con gestos.
A diferencia del fallo de la visin donde la ciruga o los lentes ayudan
mucho, ac los audfonos son de rango menor de utilidad, de all que sea
frecuente ver como nuestros adultos mayores desechan los audfonos. Esto
muchas veces no se debe a mala calidad de los audfonos, sino a la falta
de rehabilitacin con el uso de audfonos, de all que el programa del
Adulto Mayor del MINSAL ha propuesto a FONASA ampliar la canasta GES
para el uso de audfonos, incluyendo un control con Fonoaudiologa
posterior, lo que est en estudio de factibilidad econmica.
Hemos visto como es muy frecuente que los adultos mayores no concurren
a control en su consultorio por falta de un consultorio amigable con los
hipoacsicos, de all la importancia de crear estrategias que identifique
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SINDROMES GERIATRICOS

esta falencia: educar al personal de ventanillas, porteros, usar nombres en

la puerta y no llamarlos por parlantes o a viva voz, etc.

7.- MALNUTRICION
Nos referimos tanto al exceso como al dficit nutricional. Ambas de igual
importancia, una por ser factor de riesgo cardiovascular, entre otros y en el
caso de la desnutricin le otorga extrema fragilidad biomdica a los
adultos mayores.
Junto a la Sarcopenia (prdida de masa muscular), a la falta de actividad
fsica, la malnutricin y en especial la desnutricin constituyen los pilares
mximos de la fragilidad biomdica, de all la importancia de su
diagnstico y manejo precoz.
Afortunadamente nuestro pas cuenta con una red de atencin primaria
en que en la inmensa mayora de los casos cuenta con profesionales de
nutricin muy activos en el diagnstico de estas situaciones. La
problemtica mayor radica quizs en la falta de autocuidado por parte
de las personas mayores o poca colaboracin de los familiares en el terma
(en especial para las casos de sobrepeso u obesidad) o bien factores
sociales y econmicos para los casos de desnutricin (situacin que
escapa al mbito de salud propiamente tal y por ende a veces difcil de
manejar), esto ltimo justifica el programa PACAM en la APS.
En las bajas de peso el mdico deber buscar todas las causales posibles
de falta de apetito, desde aquellas asociadas al envejecimiento mismo
como menos olfato y menor sentido del gusto, pasando por fallos
masticatorios, falta de dientes, prtesis de mala calidad. Otras causas
psicosociales: soledad, abandono, depresin. Tambin buscar frmacos
que alteran el gusto: hipnticos, antibiticos, algunos antidepresivos etc. O
causas mdicas como trastornos del sist. digestivo, neoplasias ocultas,
trastornos tiroideos, (estos ltimos sobre todo en el exceso de peso), etc.
Una buena estrategia es que el mdico participe en la consejera
nutricional junto a la nutricionista; experiencia muy enriquecedora para
ambos profesionales y beneficiosa para el AM; pero espacio casi
inexistente en la APS por razones de estructura del funcionamiento histrico
de la APS, pero que el envejecimiento poblacional nos llama a cambiar.
8.- TRASTORNOS COGNITIVOS
Involucra los aspectos deficitarios de cualquiera de los elementos
cognitivos superiores: memoria, orientacin, praxis, etc., en necesario

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SINDROMES GERIATRICOS

realizar el diagnstico lo ms precoz posible, de una posible demencia y

sus variantes: Alzheimer, vasculares, mixtas, etc.
Este captulo ha sido ya desarrollado ampliamente en la APS en los ltimos
cinco aos por este equipo (Instituto de Geriatra y Programa del Adulto
Mayor del MINSAL), que ser abordado en extenso en este curso.
9.- TRASTORNO DEL NIMO
Igualmente, esto involucra a los elementos que pueden llevar a un
trastorno anmico del adulto mayor, incluidas las causas biolgicas
(anemia, neoplasias ocultas, hipotiroidismo en especial, infecciones
incipientes, demencia incipiente, etc.); pero lejos, lo ms importante es
detectar a tiempo una depresin propiamente tal.
Al igual que para el caso de los trastornos demenciantes, y por las mismas
razones, ello ser abordado in extenso en el captulo que corresponde,
durante el desarrollo de este curso.
10.- ULCERAS POR PRESION
Tambin conocidas como escaras, en realidad corresponden a la
consecuencia deletrea y no pocas veces fatal, de un dismovilismo, que
desgraciadamente se puede dar an en tiempos muy breves, por ejemplo
en el transcurso de una hospitalizacin y con mayor razn en dismovilismos
prolongados, desnutridos, muy obesos, etc. Enfermera (en especial las
encargadas del programa de visitas a postrados) ya conoce a nivel pas
la clasificacin de escaras, sus escalas de gravedad,etc., en todos los
casos posibles, ya que su evolucin puede ser muy veloz, trpida y fatal en
el peor de los casos.
Cada uno de estos llamados Grandes Sndromes Geritricos amerita un
estudio exhaustivo de los factores biomdicos que los pueden gatillar y su
pronto manejo local o por la especialidad que corresponda, debido no
slo al alto riesgo de discapacidad o dependencia que conllevan, sino de
mortalidad misma, es importante, entonces, recalcar que son prevenibles
y se debe hacer profilaxis

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