ANAMNESE CLINICA BARITRICA

1. IDENTIFIO
Nome:
Endereo:
Telefone:
Data de nascimento:
Estado civil:
Tem filhos?
Escolaridade:
Profisso:

idade:

2.COMPREENSO DA DEMANDA
Por que a necessidade de passar por um psiclogo antes de submeter-se a cirurgia de
gastroplastia?
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J fez algum acompanhamento psicolgico ou tratamento psiquitrico?
Em caso afirmativo, explorar o motivo, quando e onde.
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H casos psiquitricos na famlia?
Em caso afirmativo, qual(ais) psicopatologias (s)? Qual o grau de parentesco?
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Toma bebidas alcolicas ou faz uso de drogas? Algum na famlia faz? Possui algum vcio?
(histrico presente e pregresso)
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2.HISTRIA DO SOPREPESO
Peso atual:_________________ Altura:__________________ ICM:_________________
H quanto tempo se sente incomodado com o sobrepeso? (Associao as etapas de ciclos de
vida e de acontecimento de vida) Antecedentes familiares de obesidade?
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J fez tratamento para obesidade? Se sim, quais e h quanto tempo?
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Se lembra de ter atingido benefcios aps as dietas?

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Qual (ais) sua(s) atitude (s) em relao interrupo de dietas:
Diga se j se sentiu ou pensou da forma descrita abaixo:
a.No consigo resistir a alimentos que engordam
b.Eu fico fraca quando estou de regime
c.Me sinto irritada, nervosa
d.Perco pouco peso mesmo parando de comer
e.Iria ter que fazer regime o resto da minha vida
f.Eu cozinho para famlia e no resisto
g.Se eu quebro o regime uma vez j acho que tudo est perdido e volto a comer muito
h.Eu que fao a compras e a no resisto
i.As comidas de regime so muito caras e despendem muito ou disposio para preparlas
Obs.:
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Voc tem problemas de sade ou limitaes fsicas por conta da obesidade? Quais?
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Detectou algum comorbidade relaciona ao sobrepeso?
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Voc apresenta alguma alterao do sono?
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Voc se considera:
( )Ansioso
( )Depressivo
( )Compulsivo
( )Agressivo
( )Estressado
( )Fbico
( )Outros
Explique:_________________________________________________________________
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A que atribui seu problema de obesidade? (Hbitos alimentares desadequados;
compulso para comer ou falta de auto-controle; alteraes do estado emocional; alteraes
hormonais; fatores metablicos; fatores hereditrios; acontecimentos de vida;
sedentarismo.)
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Voc acredita que h alguma relao psicoemocional e sua obesidade?
( )Sim
( )No
Por qu?
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Com qual (quais) comportamento (s) voc se identifica:

( )Come poucas vezes, porm em grandes quantidades
( )Come durante o dia todo, sem refeies planejadas
( )Acorda para comer
( )Sente uma vontade incontrolvel de comer grande quantidade de comida
( )Come at se sentir incomodamente repleto
( )Come grandes quantidades de comida mesmo sem fome
( )Come sozinho, escondido dos outros
( )Sente repulsa por si mesmo, depresso ou culpa aps comer excessivamente
( )Provocar vmitos aps comer
( )Tomar remdio (laxantes/diurticos ou outros) para emagrecer sem orientao mdica
Outros: Algum destes comportamentos mais freqente em voc? Ocorre quantas vezes a
semana e h quanto tempo?
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Quais suas preferncias alimentares?
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3.DINMICA PSICOEMOCIONAL
Voc est satisfeito consigo mesmo?
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Como seu relacionamento com seu cnjuge/companheiro (a)?
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Como seu relacionamento com sua famlia?
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Como seu relacionamento social/profissional? H alguma atividade social que evita?
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Quais so suas atividades de lazer? H alguma atividade que gostaria de fazer e por algum
motivo no o faz?
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Pratica alguma atividade fsica? Como se sente? Se a resposta for no, por que no o faz?
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Voc tem ou j teve apelidos? Quais? O que representavam?

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Faa uma apresentao de voc como se fosse para algum que no lhe conhece:
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Como acha que as pessoas que lhe conhecem lhe apresentariam:
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Diga se j teve alguma destas atitudes descritas abaixo:
a.Repara no corpo de outras mulheres (homens) e, ao se comparar, sente-se em
desvantagem, inferior.
b.Quando pensa no corpo/gordura no consegue mais se concentrar em outras atividades
c.J deixou de participar de eventos sociais por sentir mal em relao ao seu corpo
d.Sente-se mais contente com seu fsico quando est com estomago vazio
e.As pessoas tm vergonha de sair com ele (a) por causa do corpo
f.Sente-se culpado por ser gordo
g.Evita-se olhar-se no espelho ou pesar-se
Voc tem vida sexual ativa?
( )Sim
( )No
Em caso afirmativo, como est?
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4.MOTIVAO E ORGANIZAO
Quais so suas expectativas perante a cirurgia?
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Qual o seu papel no pr e ps operatrio?
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Como est se organizando para o ps operatrio?
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Quem ir ajud-lo no ps operatrio?
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5.ATITUDES FRENTE A PROCEDIMENTOS CIRRGICOS

J se submeteu a alguma cirurgia? Qual? Quando?
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Que sentimentos teve antes da cirurgia?
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Como reagiu ao ps operatrio?
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PARECER, CONDUTA E ORIENTAES: (verso)