Sunteți pe pagina 1din 10

U.M.F.

CRAIOVA
FACULTATEA DE MEDICINA
CATEDRA 12 OBSTETRICA-GINECOLOGIE
TEMATICA EXAMEN
1. Vascularizatia uterului
Artera uterina ram a iliecei interne (hipogastrica) din care se desprinde
cel maifrecvent in trunchi comun cu artera ombilicala la nivelul festei
ovariene.
Artera ovariana trimite un ram terminal care patrunde prin ligamentul
utero-ovarian,se anastomozeaza cu uterina participand la irigarea
uterului.
Venele uterului se formeaza din toate tunicile si conflueaza intr-un sistem
de sinusuricu peretele endoterial la nivelul statului plexiform. De la
aceasta se formeaza marginileuterului, veritabile plexuri venoase uterine
de unde sangele dreneaza prin venele tubaresi ovariene in vena ovariana.
In jos, se formeaza venele uterine ce se varsa in veneleiliace interne. O
mica parte din sangele venos urmeaza calea ligamentului rotund
2. Etiopatogenia sarcinii extrauterine tubare
Sarcina ectopica este sarcina n care nidatia si dezvoltarea oului se face n
afara cavitatii endometriale. Se mai foloseste si termenul de sarcina
extrauterina care nu estecorect n caz de localizare a sarcinii ectopice la
nivelul uterului (cervicala, intramurala).
Etiopatogenie
Diversitatea factorilor etiologici ai implantarii ectopice a oului este pe
deplin recunoscuta, dar rolul fiecarui factor n lantul evenimentelor este
mai putin cunoscut.Nu se cunosc cu siguranta cauzele aparitiei sarcinii
ectopice, putndu-se spune ca si aceasta este o boala a teoriilor.Orice
mecanism infectrios, chirurgical sau hormonal care poate sa altereze
transportul prin trompa sau calitatea oului, poate contribui direct sau
indirect la etiologia sarcinii ectopice. Alterarile trompei sunt fie
congenitale (malformatii, diverticuli, lungime excesiva,trompe accesorii),
fie dobndite n urma inflamatiei - infectiei sau a unei interventii
chirurgicale. Leziunile mucoasei tubare sau a fimbriilor sunt
raspunzatoare de aproximativ 50% dintoate sarcinile tubare. Sarcina
tubara poate sa apara si ntr-o trompa obstruata (ligaturata) cutrompa
contralaterala libera, cnd spermatozoidul trecnd prin trompa sanatoasa
migreaza transabdominal si fertilizeaza un ovocit care a fost captat de

trompa ligaturata. Controlul hormonal al activitatii musculare a trompei


poate explica cresterea incidentei sarcinii tubare asociata cufolosirea
pilulei "morning after", a pilulelor ce contin doar progesteron (mini
pilIs), a dispozitivelor contraceptive intrauterine cu progesteron si a
inductoarelor de ovulatie.Factorii de risc independenti care se asociaza
semnificativ cu aparitia unei sarcini ectopice sunt:- boala inflamatorie
pelvina;- sarcina tubara anterioara;- folosirea curentt a dispozitivelor
intrauterine contraceptive;- chirurgie pe trompe n antecedente
3. Tehnica perineotomiei-rafiei
BENEFICII
Previne ruptura perineala si nlocuieste o ruptura neregulata,
necontrolata cu oincizie lineara, usor de suturat; previne (controversat)
prolapsul genital / IUE.
CONTRAINDICATII
Cea mai importanta este refuzul pacientei. Contraindicatii relative sunt
anomaliile perineale: limfogranulomatoza veneriana, cicatrici perineale
severe, malformatii perineale si colita.
MOMENT
Este realizata la o deschidere vulvo-vaginala de 3-4 cm mai devreme ar
puteainduce o hemoragie crescut; mai trziu, nu ar contracara
ntinderea perineal cuconsecintele tardive.
TEHNIC
Sunt utilizate frecvent dou tipuri: median (vertical) i mediolateral pe care opreferm pentru evitarea extinderii (la sfincterul
anal, rect) i posibilitatea prelungirii nnaterile dificile.
Sutura se va face dup expulzia placentei cu anestezie local plan cu
plan i avnd o bun afrontare.Vom ncepe cu mucoasa vaginala i
vom avea grij ca s nu se produc asimetrii vulvare. Nu vom punefire
profunde exagerat de multe ci numai ct sunt necesare pentru a capitona
bine, fire de a la piele.Durerea local n primele zile trebuie s fie
combtut.Refacerea perineului dup rupturi nu este o operaie
minor, trebuie s ne aezmcomod i s avem o vizibilitate
bun. Reuita depinde de precocitatea reparrii ssuturm ct mai
curnd, s facem o bun refacere anatomic cu o bun afrontare
amarginilor, profilaxia infeciilor generale i locale. La nceput vom
face un inventar al leziunilor vaginale iperinealeRupturile himenului
care se produc ntotdeauna la primipare pot interesa imucoasa vaginala
pe 1 - 2 cm trebuiesc explorate bine i suturate cu 1 - 2 fire de
catguti apoi pudrate cu sulfamid.Repararea rupturilor care

intereseaz mucoasa i pielea vor ncepe cu suturareamucoasei


vaginale n locul cel mai profund i vom veni cu surget sau fire izolate
pn lahimen. De obicei, aceste rupturi vor fi suturate n bloc, avnd
grij s capitonm bine,dar nu este necesar s cutm ridictorii
anali. Firele se scot la 6 - 8 zile.Rupturile periclitoridiene sngereaz
mult i dac intrm cu acul, crem noi sursede hemoragie de aceea
cel mai bun lucru este compresiunea cu degetul sau cu untampon cu
trombin.Rupturile complete le vom reface ncepnd cu mucoasa
vaginului, apoi vom puneun fir pe sfincter dup ce am cutat bine
capetele lui care de obicei sunt fugite lateral.Vom sutura ngrijit sfincterul
apoi planul muscular profund. S fim ateni s nu rmnspaii
moarte, de asemenea s combatem infecia i constipaia.Cnd
exist rupturi complete care intereseaz anusul i rectul vom ncepe
curefacerea rectului i a anusului i apoi a sfincterului i a planurilor
profunde
4. Limfaticele uterului
Limfaticele pornite din endometru si miometru, formeaza sub seros o
bogata reteamai abundenta posterior. De aici pornesc trunchiurile
colectoare care de pe marginileuterului se indreapte spre diferite grupe
ganglionare. O parte urmeaza calealigamentului rotund si ajuns in
ganglionii inghinali superficiali, iar alta prin ligamentul largla cei iliaci
externi. Limfaticele colului impreuna cu alte parti inferioare ale corpului
sisuperioare a vaginului colecteaza la nivelul a trei staii ganglionare
5. Date antropometrice fetale
6. Stadializarea clinica(FIGO/T din TNM) a cancerului de col uterin
7. Anatomia trompei uterine
TROMPELE UTERINE(tube, salpinge) sunt conducte perechi ce se
deschid prin extremitatea proximal n coarneleuterine, iar prin cea
distal n cavitatea peritoneal.Trompele realizeaz astfel o
comunicare a cavitii peritoneale cu mediul extern.n trompe se
produce fecundaia i primele diviziuni ale oului, ele asigurnd i
transportul acestuia spre cavitatea uterin.Trompele au o lungime de 10
-12 cm i o lrgime n funcie de poriune ntre 2 - 8 mm.Din punct
de vedere topografic dar cu importan clinic - trompa are patru
poriuni:- interstiial - situat n peretele uterin, care se deschide n
cornul uterin prin ostiul uterin al trompei;- istmic - cu calibru redus;ampular - care se lrgete progresiv;- pavilionul - de forma unei
plnii franjurate avnd n centru ostiul abdominal al trompei. Unul din

franjuri, mai lung (a lui Richard), se continu cu un pliu(ligament tuboovarian) pn la polul superior al ovarului.Primele dou poriuni ale
trompei - mai nguste i mai rigide din cauza musculaturii mai bogate nu permit o distensie prea mare, i n cazul grefrii aici a unei sarcini
extrauterine, se soldeaz n general cu ruptura trompei i inundaie
peritoneal masivconsecutiv .Cele dou poriuni laterale mai laxe
i mai evazate permit o dezvoltare mai marea sarcinii, care se va solda cu
tendina de expulzie a ei nspre cavitatea peritoneal,expulzie
nsoit de o hemoragie mai mic i mai lent (avortul
tubar).Trompa este alctuit din trei tunici:* Extern - format din
peritoneul ligamentului larg care se reflect la acest nivel,trompa formnd
muchia superioar a ligamentului larg (aripioara superioar); Acest
peritoneu se continu cu cel a ligamentului larg prin cele dou foie ce
serealipesc dup ce mbrac trompa, formnd mezosalpingele prin care
se realizeazvascularizaia trompei. Trompa i mezosalpingele cad
peste ovar acoperindu-l.* Tunica medie (musculoas) este format din
fibre netede dispuse pe dou straturi:- circular intern - mai dezvoltat n
poriunea istmic;- longitudinal extern - ce se continu cu cel al
uterului.* Tunica intern (mucoasa) - format dintr-un epiteliu cilindric
unistratificat dispus pe un corion foarte bogat, care-i permite o dispoziie
extrem de plicaturat. Epiteliul este prevzut cu cili vibratili.Plicaturarea
mucoasei realizeaz un veritabil labirint n canalul tubar carefavorizeaz
reinerea ovulului n ateptarea spermatozoidului fecundant. Dac
lumenul ar fi neted - peristaltismul tubar, curentul lichidian i cilii
vibratili ar elimina foarte rapid ovulul i nu s-ar putea produce
fecundaia.
8. Prezentatii craniene deflectate -enumerare,diametrele de angajare
ale craniului fetal
9. Vulvovaginita micotica-simptome, diagnostic, tratament
Simptomatologie
- prurit vulvar intens, tenace, chinuitor care n timp se nsoete de
senzaia de arsur, accentuat de urinare icontact sexual;- leucoree
dens, albicioas, grunjoas, brnzoas, aderent demucoas, de
obicei nemirositoare;- disurie - usturimi la nivelul vulvei pe tot parcursul
urinatului;- dispareunie de intromisiune. Accentuarea simptomelor
premenstrual i atenuarea lor dup menstruaie este tipic.
Semne: -vulva este edemaiat i congestionat n totalitate;- examenul
cu valvele este dureros;- mucoasa vaginal este roie-zmeurie cu depozite
alb- brnzoase, groase, aderente;- colul apare normal;- destul de des apar

excoriaii, ulceraii liniare, puin adnci, la nivelul labiilor dar mai ales
n poriunea posterioara introitului vaginal;- uneori pot s apar
discrete papule sau papulo-pustule n jurul ariilor eritematoase.
Diagnostic
- se stabilet pe baza simptomatologiei i a examenului de laborator frotiu i/sau mediu de cultur (Sabouraud sau dextroz Agar sau
Nickerson).
Tratament
Alegerea tratamentului se bazeaz n primul rnd pe preferinele
pacientei,pentru care conteaz foarte mult costul medicamentului. Cele mai
multe prefertratamentul oral iar dintre preparatele intravaginale, crema n
locul ovulelor vaginale.Clasic se considera c durata standard a
tratamentului este de 14 zile. Prinapariia de medicamente din ce n ce mai
active, administrate n doze din ce n cemai mari s-a constatat c
important este de fapt doza total i nu timpul n careaceasta este
administrat, tratamentul cu o doz unic fiind la fel de eficace ca icel
cu mai multe doze. Se poate administra:
- butoconazol crem 2%, 5 g intravaginal timp de 3 zile
sau
-clotrimazol (Clotrimazol, Canesten HC, Gyno Canesten) crem 1%, 5g
intravaginal 7-14 zile seara la culcare
sau
-clotrimazol (Clotrimazol, Gyno Canesten) comprimate vaginale 100 mg 7
zile seara la culcare
sau
- clotrimazol (Clotrimazol, Gyno Canesten) comp. vaginale 2x100 mg/zi
timp de 3 zile
sau
-clotrimazol comprimat vaginal de 500 mg doz unic
sau
-miconazol (Gyno-Daktarin, Medacter, Monistat, Miconal Ecobi,
MicotopGel, Monazole 7) crem
2%,
5 g timp de 7 zile seara la culcare
sau
- miconazol (Gynozol, Miconal Ecobi, Miconazol, Mycoheal, GynoDaktarin) comp. vaginale 200 mg 3 zile seara
sau

-miconazol (Miconazol, Gynozol, Miconal Ecobi, Mycoheal, Gyno


Daktarin) comp vaginale 2 x 150 mg timp de 7zile dimineaa i seara:
seadministreaz i n timpul menstruaiei
sau
-tioconazol ungvent 6,5% 5 g intravaginal doz unic
sau
-terconazol crem 0,4% 5 g intravaginal 7 zile
sau
-terconazol crem 0,8% 5 g intravaginal 3 zile
sau
-terconazol ovule vaginale de 80 mg unul /zi 3 zWe.
sau
-fenticonazol (Lomexin) ovule vaginale de 600 mg, doz unic seara
laculcare ce poate fi repetat dup 3 zile
11.Anatomia ovarului
Ovarele sunt glandele sexuale feminine, organe perechi situate n
pelvis de o parte i de alta a uterului nspatele ligamentului larg i a
trompei.Dezvoltate n regiunea lombar a embrionului, ele vor migra n
aceast poziie pecare o ocup definitiv n jurul vrstei de 10 ani. Au
forma de ovoid turtit i mrimea aproximativ a unui smbure de cais
(3/2/1 cm). Aspectul variaz cu vrsta fiind:- la copil neted, alb - sidefiu;la adulte cu suprafaa neregulat cu numeroase cicatrici post ovulatorii;la btrne - scleros, atrofie.Ovarul este un organ relativ mobil pentru c
cele 4 ligamente de susinere alesale sunt laxe
Structura ovarului
Este acoperit de un strat epitelial (albugineea ovarului), care mbrac
parenchimulovahan format din zona cortical si zona medular.
In zona cortical se gsesc:- foliculii ovarieni n diferitele stadii de
dezvoltare (F);- stroma conjunctiv;- corpii galbeni (fig. 5). n zona
medular se gsete esut conjunctiv, vase sanguine, limfatice i
nervi.La nivelul hilului ovarian (H) se pot gsi diferite incluziuni celulare
asemntoare celulelor Leydigh dintesticol, care au o secreie
endocrin androgen.Ele pot fi sediul unor dezvoltri tumorale hormono
secretante androgene.Zona cortical este zona activ a ovarului care n
perioada de activitate genital sufer continuetransformri de maturizare
folicular, ovulaii, formare de corp galben i involuii. Aici vom
gsi:- Folicull primordiali: fetia se nate cu aproximativ 300 000 - 400
000 foliculiprimordiali n cele dou ovare. Ei sunt formai dintr-un ovocit
nconjurat de un singur strat de celule foliculare. Ei rmn n stare de

laten pn n prepubertate, cnddebutul revoluiei hormonale


determin evoluii ale acestora spre diferite stadii dematurizare: foliculi
pe cale de cretere.- Foliculul primar: crete ovocitul, se multiplic
straturile de celule foliculare.- Foliculii cavitari de diferite mrimi n
funcie de cantitatea de lichid ce se secret ntre celulele foliculare
formnd caviti lichidiene.- Foliculul matur (De Graff) - de obicei dei
exist multipli foliculi n diferite stadiide maturizare, lunar unul singur
devine matur (folicul privilegiat). El este format dinurmtoarele elemente:
-Ovocitul
-Membrana peucid
-Celulele foliculare
-Lichidul folicular
-Membrana Siaviansid
-Teaca intern
-Teaca conjunctiv extern
11.Determinismul travaliului
Naterea provocat este naterea pe ci naturale n care travaliul
este declanat artificialprin utilizarea unor substane medicamentoase.
Tehnicile de excitare cervicoistmica utilizndsonde cu balonet au fost n
mare parte abandonate.
Declanarea artificial a naterii se poate face prematur, ntre 28-37
sptmni degestaie, i la termen sau aproape de termen.
Dou principii farmacologice sunt utilizate pentru declanarea artificial
medicamentoas a travaliului; ocitocina i prostaglandinele.
Utilizarea ocitocinei.
nainte de instalarea perfuziei ocitocice este indicat pregtirea
reactivitii muchiului uterinla ocitocina, care se realizeaz prin
administrarea injectabil a 5 mg de benzoat de estradiol nainte cu 36 ore de
instalarea perfuziei.Modalitatea de utilizare a perfuziei ocitocice este cea
descris anterior. Pe parcursul travaliuluieste obligatorie monitorizarea
instrumentar a dinamicii uterine i a strii ftului. Dac
existcondiii, nainte de instalarea perfuziei ocitocice, se vor rupe
artificial membranele.Ritmul perfuziei va fi permanent adaptat la' rspunsul
contracii al uterului. Perfuzia ocitocicva fi meninut i pe parcursul
delivrentei dup care se administreaz ergomet.
Utilizarea prostaglandinelor.
Dou prostaglandine sunt utilizate pentru declanarea artificial a
travaliului;prostaglandinele E2a i prostaglandinele F2a. Ambele
substane sunt utilizate n perfuzie, iardozarea trebuie s fie extrem de

riguroas. Prostaglandinele E2a se administreaz ntr-un ritm de 5mcg/min


iar prostaglandinele F2a ntr-un ritm de 25 mcg/min.Dac perfuzia
ocitocic sau perfuzia cu prostaglandine eueaz, aceste dou metode
pot fiutilizate asociat.Declanarea artificial a naterii presupune
urmtoarele
condiii:
-Cunoaterea exact a vrstei gestaionale i a gradului de maturitate
fetal utiliznd:
-Datele anamnestice;
-Datele clinice;
-Msurtorile diametrelor ftului prin ecografie (la 20 sptmni, DBP
corespunde cel maicorect vrstei sarcinii);
-Amniocenteza (valoarea raportului lecitin / sfingomielin, nivelul
creatininei i al bilirubinei,procentul celulelor oranjofile);
12. Boala inflamatorie pelvin
13.Perioadele naterii normale la termen
1. Stergerea si dilatarea colului
2. Expulzarea fatului
3. Expulzia placentei
Prima perioada a nasterii - stergerea si dilatarea colului
Fenomenele active din aceasta perioada sunt contractiile uterine. Ele
actioneaza asupra colului uterinproducand inmuierea, stergerea si dilatatia
lui. Uterul este format din doua feluri de muschi: longitudinali,care
actioneaza la nivelul corpului uterin, ajutand coborarea fatului, si circulari,
care actioneaza la nivelulcolului, dilatandu-l treptat pana la 10 cm. In functie
de dinamica uterina, contractiile sunt dureroase,crescand ca ritm, de la 25 la
20, 15, 10, 5, 3, 2, 1 pe minut si crescand ca durata de timp si intensitate de
la20 la 30, 40, 45, 50 secunde. Cand dilatatia a ajuns la 4-5 cm, de regula
travaliul se accelereaza,contractiile devin mai sustinute, mai puternice; daca
nu s-au rupt membranele spontan, este momentulcand se pot rupe artificial,
ajutandu-ne de un instrument steril, special pentru aceasta manevra. Pe
totparcursul travaliului, se urmaresc (monitorizeaza) contractiile uterine,
bataile cordului fetal, stareagenerala a gravidei (tensiune arteriala, puls,
respiratie).Cand colul s-a dilatat complet, adica aproximativ10 cm, este
suficient de larg pentru a face loc capului fetal, deci se poate produce
nasterea. Apare acumsenzatia de screamat, care ajuta progresia capului fetal
spre iesire. Este bine ca gravida sa nu se screamanesupravegheata, decat
daca dilatatia este completa, sub indrumarea asistentei (moasei), pentru a
evitarupturi de col sau de alte parti moi. Prima perioada a nasterii difera ca

durata de la pacient la pacient,poate dura intre 8-10 ore la primipare, sau 6-8
ore la multipare, in functie de contractilitatea fibreimusculare uterine. Dupa
"stergerea" colului, dilatatia se face aproximativ 1 cm pe ora, de la 0 la 10
cm,fatul coboara treptat in bazin, se intoarce cu fata spre spatele mamei,
pregatindu-se sa iasa.
A doua perioada a nasterii - expulzarea fatului
Este mai scurta la multipare, 10-15 minute, decat la primipare, 30-45
minute. Contractiile uterine inaceasta perioada se succed la 1-2 minute si
dureaza 60 secunde, ele se numesc contractii expulzive.Perioada a doua a
nasterii incepe in momentul in care dilatatia este completa si apare senzatia
descreamat.Uneori poate aparea o perioada de pauza intre prima perioada si
momentul cand apar senzatiile descreamat; este bine sa fie folosita pentru
relaxare si odihna, gravida se invata cum sa respire activ inpauza dintre
contractii si sa se screama in timpul contractiei. .Cu fiecare contractie,
insotita de 2-3screamate, capul copilului progreseaza in bazin, gravida
simtind presiune asupra vezicii urinare si asuprarectului, cu senzatia
imperioasa de mictiune si de scaun.Senzatia de screamat apare la fiecare
contractie,provocata de coborarea craniului fetal in pelvis; gravida se va
screme de trei ori in timpul unei contractii,inspirand aer in plamani pe nas,
apoi, cu gura inchisa se va screme la sezut, pana la sfarsitul contractiei.
Inpauza dintre contractii, gravida se va odihni, relaxandu-se.Craniul fetal
ajunge in bazin, presand perineul si tesutul din jur, care incepe sa se destinda
treptat, deaceea screamatul trebuie potentat, dirijat, pentru a permite
muschilor si pielii sa se destinda treptat,evitand rupturile inutile.Dupa ce s-a
facut anestezie cu Xilina 1% in zona perineala, se practica
epiziotomia(taierea perineului), pentru a proteja si ajuta craniul fetal sa se
nasca. Se nasc apoi umerii, trupul sipiciorusele, se clampeaza cordonul
ombilical intre doua pense si se sectioneaza.
A treia perioada a nasterii - expulzia placentei
Dureaza intre 15-30 minute, imediat dupa nastere, pulsatiile cordonului
ombilical inceteaza dupa catevaminute. El se penseaza, se sectioneaza si se
pune clama sterila. Uterul se contracta pe continut (placenta),care incepe sa
se dezlipeasca de peretele uterului, alunecand in vagin. Din cateva contractii,
cu sustinereacordonului ombilical, placenta se expulzeaza, impreuna cu
sacul membranos in care a stat fatul Placenta simembranele se controleaza
pentru a verifica integritatea lor, daca au ramas in uter resturi placentare
saumembrane. Se verifica apoi partile moi, adica tesuturile pe unde a trecut
copilul: perineul, vaginul, colul,pentru a constata daca sunt rupturi care
trebuie cusute (suturate). Se trece la refacerea tesuturilor si a perineului.

14. Ruptura prematur de membrane- consecine, atitudine terapeutic.


Apare frecvent , insotit de o mortalitate perinatala crescuta.
Complicatiile materne ale RPM au devenit exceptionale, iar complicatiile
fetale sunt rare cand ruptura se petrece aproape de termenul nasterii si
precede cu numai cateva ore declansarea travaliului.
Cu cat varsta sarcinii este mai mica, cu atat consecintele RPM sunt
mai grave si ele sunt consecinta cumularii riscului infectios, al prematuritatii
si al hipoxiei.
In mod normal, membranele se rup in timpul travaliului la o dilatare
de 6-8 cm, aceasta numindu-se ruptura tempestiva a membranelor. Daca
membranele se rup la inceputul travaliului la o dilatare mica, aceasta se
numeste ruptura precoce a membranelor.
Pentru aprecierea prognosticului materno-fetal si pentru adoptarea
unei atitudini terapeutice adaptate, dupa diagnosticul RPM trebuie
determinata cu precizie varsta sarcinii si gradul de maturitate pulmonara si
trebuie facut diagnosticul unei potentiale infectii amniocoriale materne si
fetale.
Complicatiile neonatale sunt legate pe de o parte de prematuritate si
pe de alta parte de timpul de latenta care conditioneaza infectia materna si
neonatala.
Daca RPM survine la termen(37-42 sapt) singura problema care
trebuie rezolvata este riscul infectios care exista daca nasterea nu survine in
interval rapid.
Daca RPM survine inainte de termen(<37 sapt) trebuie