GER PrescripcionFarmacologicaAM

GUA DE PRCTICA CLNICA
gpc
P RESCRIPCIN
FARMACOLGICA
razonada para el adulto mayor
Evidencias y recomendaciones
Catlogo maestro de guas de prctica clnica:IMSS-558-12
Prescripcin Farmacolgica Razonada en el Adulto Mayor
Av. Paseo de La Reforma #450, piso 13,

Colonia Jurez, Delegacin Cuauhtmoc, CP 06600, Mxico, D. F.
www.cenetec.salud.gob.mx
Publicado por CENETEC
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Editor General
Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud
Esta gua de prctica clnica fue elaborada con la participacin de las instituciones que conforman el Sistema Nacional de Salud, bajo la
coordinacin del Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud. Los autores han hecho un esfuerzo por asegurarse de que la
informacin aqu contenida sea completa y actual; por lo que asumen la responsabilidad editorial por el contenido de esta gua, que
incluye evidencias y recomendaciones y declaran que no tienen conflicto de intereses.
Las recomendaciones son de carcter general, por lo que no definen un curso nico de conducta en un procedimiento o tratamiento.
Las recomendaciones aqu establecidas, al ser aplicadas en la prctica, podran tener variaciones justificadas con fundamento en el
juicio clnico de quien las emplea como referencia, as como en las necesidades especficas y preferencias de cada paciente en
particular, los recursos disponibles al momento de la atnencin y la normatividad establecida por cada Institucin o rea de prctica.
Este documento puede reproducirse libremente sin autorizacin escrita, con fines de enseanza y actividades no lucrativas, dentro del
Sistema Nacional de Salud.
Deber ser citado como: Gua de Prctica Clnica para la Prescripcin Farmacolgica Razonada para el Adulto Mayor. Mxico:
Secretara de Salud, 2010.
Esta gua puede ser descargada de Internet en: www.cenetec.salud.gob.mx/interior/gpc.html
CIE-10: Y40 - Y98 Efectos secundarios de tratamientos

GPC: Prescripcin farmacolgica razonada para el Adulto Mayor
Autores y Colaboradores
Coordinadores:
Dra Mara Luisa Peralta Pedrero
Medicina familiar
Instituto Mexicano del Seguro Social
Coordinadora de Programas Mdicos de la

Coordinacin de Unidades Mdicas de Alta
Especialidad, Divisin de Excelencia
Clnica.
Dr. Jos Baca Ziga
Mdico Familiar, Gerontlogo
Unidad de Medicina Familiar No.

93/Medico Familiar
Dr. Miguel ngel Cordero Guillen
Mdico Internista y geriatra
Hospital General Regional No 1 Tijuana
Dr. Agles Cruz Avelar
Mdico Cirujano
Universidad Nacional Autnoma de

Mxico
Jefe del Departamento de la Coordinacin

de Personal Docente y Alumnos. Divisin
de Estudios de Posgrado de la Facultad de
Medicina UNAM
Dr. Mario Hernndez Manzano
Hospital General de Zona 2-A Troncoso.

Medico no familiar
Dr. Francisco Javier Valdivia Ibarra
Medicina familiar
Unidad de Medicina Familiar No. 31
Dr. Ismael Aguilar Salas
Instituto Mexicano del Seguro Social/

Instituto Nacional de Psiquiatra Ramn
de la Fuente Muiz
Coordinador de programas mdicos,

Responsable del sistema institucional de
farmacovigilancia (SIFAVI)/Mdico
especialista A
QFB Annia Marisol Avalos Mejia
Quimica Farmaco-Biloga, Maestra

en Ciencias
Prctica privada
Dr Gustavo Rodrigo Medina Beltrn
Hospital Jurez de Mxico
Autores :
Validacin interna:
Instituto Politcnico Nacional, Escuela

Superior de Medicina, Seccin de
estudios de posgrado e investigacin
Hospital Jurez de Mxico Mdico

especialista A hospitalizacin Medicina
interna/Coordinacin de la especialidad de
Geriatra. Escuela Nacional de medicina y
homeopata, profesor de asignatura
geriatra y gerontologa
ndice
Autores y Colaboradores ....................................................................................................................... 3

1. Clasificacin. ......................................................................................................................................... 5
2. Preguntas a responder por esta gua .............................................................................................. 6
3. Aspectos generales .............................................................................................................................. 7
3.1 Antecedentes .................................................................................................................................. 7
3.2 Justificacin.................................................................................................................................... 9
3.3 Propsito ....................................................................................................................................... 10
3.4 Objetivo de esta gua .................................................................................................................. 10
3.5 Definicin ...................................................................................................................................... 11
4. Evidencias y Recomendaciones ......................................................................................................... 12
4.1 Prevencin de prescripcin inapropiada en el adulto mayor ........................................... 13
4.1.1 Interacciones Farmacolgicas ......................................................................................... 13
4.1.2 Causas y consecuencias de la polifarmacia ................................................................... 15
4.1.3 Prescripcin en cascada ..................................................................................................... 18
4.1.4 Omisin de prescripcin de medicamentos indicados ................................................... 20
4.1.5 Reaccin adversa por medicamentos (RAM) ................................................................. 23
4.1.6 Prescripcin apropiada de medicamentos ...................................................................... 26
4.1.6.1 Medicamentos con actividad anticolinrgica ........................................................ 26
4.1.6.2 Medicamentos psicotrpicos ..................................................................................... 30
4.1.6.2.1 Ansiolticos, hipnticos y/o sedantes .................................................................. 31
4.1.6.2.1 Antidepresivos ........................................................................................................... 35
4.1.6.2.1 Antipsicticos ............................................................................................................ 39
4.1.7 Manejo farmacolgico del Dolor ................................................................................... 45
4.1.8 Manejo farmacolgico de la diabetes mellitus en el adulto mayor....................... 48
4.1.9 Manejo farmacolgico cardiovascular ......................................................................... 53
4.1.10 Manejo farmacolgico del estreimiento en el adulto mayor.............................. 57
4.1.11 Prescripcin apropiada de estatinas en el adulto mayor........................................ 61
4.2 Deteccin de prescripcin inapropiada en el adulto mayor .............................................. 71
4.2.1 Evaluacin de la calidad de la prescripcin ................................................................. 71
4.2.2 Instrumentos para detectar la prescripcin inapropiada en el adulto mayor .... 75
5. Anexos ................................................................................................................................................... 80
5.1. Protocolo de bsqueda ............................................................................................................. 80
5.2 Sistemas de clasificacin de la evidencia y fuerza de la recomendacin ...................... 82
5.3Clasificacin o escalas de la enfermedad .............................................................................. 86
Algoritmos ............................................................................................................................................... 93
6. Glosario. ............................................................................................................................................... 96
7. Bibliografa. ......................................................................................................................................... 98
8. Agradecimientos. ..............................................................................................................................104
9. Comit acadmico. ............................................................................................................................105
10. Directorio Sectorial y del Centro Desarrollador ................................................................106
11. Comit Nacional de Guas de Prctica Clnica .........................................................................107
1. Clasificacin.
Catlogo Maestro: IMSS-558-12
Profesionales de
la salud.
Clasificacin de
la enfermedad.
Categora de
GPC.
Usuarios
potenciales.
Tipo de
organizacin
desarrolladora.
Poblacin
blanco.
Fuente de
financiamiento /
patrocinador.
Intervenciones y
actividades
consideradas.
Impacto
esperado en
salud.
Metodologa1.
Mtodo de
validacin y
adecuacin.
Mtodo de
validacin
Conflicto de
inters
Registro y
actualizacin
Mdicos Familiares, Mdicos Gerontlogos, Mdicos Geriatras, Qumica Frmaco-Biloga

CIE-10>.(Y40 - Y98) Efectos secundarios de tratamientos
Primer, segundo y tercer nivel de atencin
Mdicos generales, familiares y de cualquier otra especialidad que realicen prescripciones farmacolgicas en adultos mayores
Instituto Mexicano del Seguro Social, Secretaria de Salud, Universidad Nacional Autnoma de Mxico
Adulto mayor
Generalidades de los tipos de interacciones farmacolgicas
Polifarmacia, prescripcin en cascada y omisin de prescripcin de medicamentos indicados
Reaccin adversa a frmacos
Parmetros para prescripcin razonada de anticolinrgicos, estatinas, psicotrpicos, frmacos cardiovasculares
Prescripcin razonada en dolor, diabetes mellitus 2, estreimiento
Parmetros para evaluar la calidad de la prescripcin
Instrumentos para deteccin de prescripcin inapropiada
No incluye errores de medicacin
Disminucin de la proporcin de adultos mayores (AM) con reaccin adversa a medicamentos (RAM) prevenibles
Incremento en la proporcin de mdicos que realicen una prescripcin razonada
Incremento en la proporcin de mdicos que utilicen instrumentos para deteccin de prescripcin inapropiada
Disminucin en la proporcin de adultos mayores que reciban una o ms prescripciones inapropiadas
Disminucin de la proporcin de pacientes que son hospitalizados prescripcin inapropiada
Incremento de la calidad de vida de los adultos mayores
Disminucin de los AM con polifarmacia injustificada
Disminucin de la proporcin de AM con prescripcin en cascada
<Adopcin de guas de prctica clnica elaboracin de gua de nueva creacin: revisin sistemtica de la literatura, recuperacin de guas internacionales previamente elaboradas, evaluacin de
la calidad y utilidad de las guas/revisiones/otras fuentes, seleccin de las guas/revisiones/otras fuentes con mayor puntaje, seleccin de las evidencias con nivel mayor, de acuerdo con la
escala utilizada, seleccin o elaboracin de recomendaciones con el grado mayor de acuerdo con la escala utilizada.>
Enfoque de la GPC: <enfoque a responder preguntas clnicas mediante la adopcin de guas y/o enfoque a preguntas clnicas mediante la revisin sistemtica de evidencias en una gua de
nueva creacin>
Elaboracin de preguntas clnicas.
Mtodos empleados para colectar y seleccionar evidencia.
Protocolo sistematizado de bsqueda.<especificar cules se utilizaron, de las siguientes:
Revisin sistemtica de la literatura.
Bsquedas mediante bases de datos electrnicas.
Bsqueda de guas en centros elaboradores o compiladores.
Bsqueda en pginas Web especializadas
Bsqueda manual de la literatura.>
Nmero de fuentes documentales revisadas: 115
Guas seleccionadas:10
Metanlisis:04
Revisiones sistemticas: 07
Ensayos controlados aleatorizados: 07
Estudio de cohorte:15
Casos y controles anidados:02
Casos y controles:01
Estudios de validacin: 04
Transversales:28
Cuasiexperimentales: 01
Consensos: 02
Censo 01
Reporte de casos: 01
Revisiones clnicas: 32
Validacin del protocolo de bsqueda: <institucin que valid el protocolo de bsqueda>.
Mtodo de validacin de la GPC: validacin por pares clnicos.
Validacin interna: <institucin que valid por pares>
Revisin institucional: <Institucin que realiz la revisin>
Validacin externa: <institucin que realiz la validacin externa>
Verificacin final: <institucin que realiz la verificacin>
Todos los miembros del grupo de trabajo han declarado la ausencia de conflictos de inters.
Catlogo maestro: IMSS-558-12 Fecha de Publicacin: Septiembre 2012 Fecha de actualizacin: de 3 a 5 aos a partir de la fecha de publicacin
Para mayor informacin sobre los aspectos metodolgicos empleados en la construccin de esta gua puede contactar al CENETEC a
travs del portal: www.cenetec.salud.gob.mx
2. Preguntas a responder por esta gua
1. Cules son las interacciones farmacolgicas mas frecuentes en el adulto mayor?

2. Qu es la polifarmacia?
3. Qu es la prescripcin en casacada?
4. Qu son las reacciones adversas a medicamentos?
5. Cules son las reacciones adversas a medicamentos ms frecuentes?
6. Qu se debe considerar para una prescripcin apropiada de medicamentos en el adulto
mayor?
7. Cul es el manejo farmacolgico ptimo para el manejo del dolor persistente en el adulto
mayor?
8. Existen consideraciones especiales en el manejo farmacolgico cardiovascular y de la
diabetes mellitus en el adulto mayor?
9. Qu recomendaciones son necesarias en el manejo farmacolgico del estreimiento en el
adulto mayor?
10. Cules son las principales causas de una prescripcin inapropiada?
11. Qu condiciones se debern tomar en cuenta al iniciar una prescripcin en el adulto
mayor?
12. Qu condiciones caracterizan lo que se denomina prescripcin razonada de
medicamentos en el adulto mayor?
13. Existe algn recurso para detectar la prescripcin inapropiada?
3. Aspectos generales
3.1 Antecedentes
La demografa, est ntimamente relacionada con el inters que los individuos tienen por el porvenir
como: la vida, la muerte y su movilidad. Ordorica M. 2010.
En los asuntos de la vejez, debe considerarse las distintas formas de envejecer, que en cada
sociedad se presentan de acuerdo a su contexto. La etapa de la vejez es un perodo en el que no solo
debe verse como prdida, sino la oportunidad que ofrece de ganancias, que al intervenir y planear,
pueden reducirse los costos sociales. Montes de Oca-Zavala V. 2010.
Los pases a nivel mundial han experimentado una transformacin en su poblacin, transitan de
mayor natalidad y mortalidad a disminucin en estos indicadores. Aquellos en vas de desarrollo,
presentan adems un tercer factor que cambia el fenmeno poblacional, es el caso de la migracin.
Mxico al respecto, presenta una migracin de carcter circular, la poblacin emigra en la
juventud y en plena etapa laboral y, regresa envejecida, en condiciones econmicas no sustentables,
lo que se traduce con mayor frecuencia en dficit de seguridad social, principalmente en la atencin
para la salud. Ham-Chande R. 2010. Comisin Econmica para Amrica Latina y el Caribe (CEPAL)
2008.
Mxico se encuentra en una etapa avanzada de transicin demogrfica. Que ha llevado al pas en
menos de tres dcadas a un acelerado crecimiento de la poblacin envejecida; lo que a la sociedad le
representa un alto costo socio-familiar traducido en gasto de bolsillo , que al rebasar 30 por ciento
de la contribucin financiera de los hogares (CFH) pasa a ser gasto catastrfico. Asimismo, el
costo social en general. Consejo Nacional de Poblacin (CONAPO) 2011. Knaul F. y cols. 2005.
Cruz C. y cols. 2006. Torres A C. Knaul F 2003.
Se ha logrado reducir la tasa de natalidad, sin frenarse el crecimiento de la poblacin; que se espera
se duplique en 40 aos. Asimismo, disminuye la poblacin de jvenes, al reducirse el reemplazo
generacional en funcin del nmero de hijos mujer, esperado menor de 2.1. La edad promedio de 26
aos al inicio de la segunda dcada del siglo XXI, se transformar en una poblacin madura para el
2050. La esperanza de vida promedio para los mexicanos en 2010 represent 76 aos; en adultos
mayores de 60 aos de edad fue 21.2 aos (2008). Las proyecciones poblacionales estiman que la
esperanza de vida llegar a 83 aos en 2050. Los adultos mayores de 60 aos y ms en Mxico en
2010 de 9.1% pasar a 28% en 2050. Por lo que, para ese ao en promedio, uno de cada tres
mexicanos tendr 60 aos de edad o ms. Siendo adems, el segmento etario de 70 y ms aos de
edad, el que experimenta mayor crecimiento. Instituto Nacional de Estadstica y Geografa (INEGI)
2011. Gmez-Dants O y cols. 2011.
La transicin demogrfica que deriva en una movilizacin de enfermedades infectocontagiosas a una
mayor prevalencia de procesos crnico degenerativos o no infecciosos; los cuales son de mayor
duracin, ocasionan mayor discapacidad y dependencia, lo cual se traduce en mala percepcin de
salud y, de la calidad de vida por parte de los adultos mayores.
7
El fenmeno trae consigo mayor necesidad del uso de los servicios de salud, los que, de continuar
con capital humano no adiestrado o capacitado, para atender las necesidades de la poblacin
envejecida; llevar consigo la mayor utilizacin de frmacos, que al ser ms de tres medicamentos,
se considera polifarmacia y en consecuencia, mayor probabilidad de reaccin adversa a
medicamentos (RAM).
Los adultos mayores en la actualidad precisan al menos del 50% del tiempo de los servicios
sanitarios de los profesionales en unidades de primer nivel y 62% de gasto farmacutico. Sobre todo
en aquellos que presentan sndrome de fragilidad. Romero-Romero MJ. y cols. 2009
Mxico (2007), gast en medicamentos el 24% del total del gasto en salud; equivalente al 1.4%
del producto interno bruto (PIB). El 75% de este gasto es gasto de bolsillo En cuanto a las
instituciones del Sector Salud, el IMSS concentra el 47.9% del gasto pblico en medicamentos. Las
que atienden a la poblacin no asegurada (SSa, SESA e IMSS-O), el gasto en medicamentos fue de
26.8%; en tanto ISSSTE y Pemex gastaron 18.2% y 7% respectivamente. Gmez Dants O y cols,
2011
Los cambios biolgicos por envejecimiento traen consigo una serie de modificaciones tanto
estructurales como fisiolgicas, que estn directamente relacionadas con la utilizacin de
medicamentos en este grupo etario. Estas peculiaridades inician en el proceso de absorcin por
trastornos en la deglucin, que son favorecidos por una inadecuada presentacin de los diferentes
productos farmacolgicos destinados al adulto mayor. Se presentan modificaciones en el pH gstrico
y, una reduccin significativa del flujo esplcnico; que sumado al aplanamiento del epitelio
intestinal, no obstante, encontrarse disminuido el vaciamiento gstrico, del trnsito intestinal y
mayor exposicin de los medicamentos al cepillo intestinal, finalmente termina por comprometer
la absorcin de los mismos.
La distribucin tambin se encuentra alterada, al modificarse la composicin corporal (disminuye la
masa magra, aumenta la grasa y disminuye el volumen hdrico corporal total; asimismo, se reduce la
produccin de albmina como principal, protena transportadora).
La grasa abdominal puede dividirse en subcutnea e intraabdominal y sta ltima en retroperitoneal
(aproximadamente el 25%) y visceral o intraperitoneal (75% restante). Esta grasa visceral
aumenta con la edad en ambos sexos, especialmente y de forma acelerada en mujeres. Disminuye la
grasa subcutnea por la reduccin en la capacidad del tejido adiposo subcutneo para contenerla. La
grasa visceral aumenta 0.4% por ao en hombres y mujeres. Asimismo incrementa la grasa
intramuscular y, la masa grasa a nivel de mdula sea.
La masa muscular libre de grasa desciende rpidamente despus de los 60 aos principalmente en
hombres mayores y de edad media y en mujeres postmenopusicas. Por otra parte, incrementa la
permeabilidad de la barrera hematoenceflica. El aclaramiento disminuye por reduccin del flujo
sanguneo heptico entre 30-40%, razn suficiente para en esta proporcin reducir la dosis de
medicamentos para el adulto mayor.
A nivel heptico se llevan a cabo dos fases del metabolismo, la fase I que forma parte del sistema
enzimtico dependiente de la familia del citocromo P 450 (CYP), esta fase se encuentra alterada
por el proceso de envejecimiento, situacin que no ocurre con la fase II. Finalmente la excrecin de
medicamentos est interferida por las modificaciones funcionales condicionadas por el
envejecimiento, disminuye el flujo renal aproximadamente 20%, otra de las razones para reducir la
dosis de frmacos prescrita a los adultos mayores, que correspondera al 50% de la dosis del adulto
joven.
Adems, el filtrado glomerular baja a razn de 0.8-1 ml/ao, llegando a alcanzarse solo el 50% del
ndice de filtrado glomerular (IFG) a los 80 aos de edad. Los cambios en la composicin corporal
8
aunado al IFG en los adultos mayores, hace necesario calcular el mismo con la frmula de CockcroftGault, ya que una creatinina srica normal en este grupo etario no es equivalente a integridad de la
funcin renal. Akamine D. y cols. 2007, Zeeh J, Platt D. 2002, Gmez-Cabello A. y cols. 2012
3.2 Justificacin
El proceso de recetar un medicamento es complejo e incluye: decidir si est indicado, elegir el mejor
medicamento, determinar una dosis y esquema de administracin adecuado condicin fisiolgica del
paciente, el seguimiento de la eficacia y toxicidad, informar a los pacientes sobre los efectos
secundarios esperados y las indicaciones para solicitar la consulta.
Estudios realizados han demostrado que ms del 90% de los viejos toman cuando menos un
medicamento por semana; ms de 40% usan cinco diferentes, y 12% ms de diez por semana.
Entre los medicamentos ms utilizados estn los antidepresivos, los analgsicos, los
antiinflamatorios, las vitaminas y laxantes, los tranquilizantes tipo benzodiazepinas, as como los
protectores gstricos. Debido a la gran cantidad de medicamentos, los efectos adversos que se
pueden presentar son muy frecuentes y se considera que 28% de los mismos pueden ser prevenidos
cuando se conoce parte de la farmacologa en el anciano.
La consecuencia de la prescripcin inapropiada son los eventos adversos evitables. La posibilidad de
un evento adverso de un frmaco siempre debe tenerse en cuenta al evaluar a una persona de edad
avanzada, cualquier sntoma nuevo debe considerarse relacionado con las medicamentos hasta que
se demuestre lo contrario. La prescripcin en los pacientes ancianos presenta desafos nicos.
Muchos medicamentos deben utilizarse con precaucin especial debido a cambios relacionados con
la edad en la farmacocintica (es decir, absorcin, distribucin, metabolismo y excrecin) y
farmacodinmica (los efectos fisiolgicos de la droga)
Por otro lado, el uso inadecuado de medicamentos y de patrones de prescripcin aumenta de
manera innecesaria el costo de la atencin mdica, de ah que la utilizacin correcta de stos sea
crtica para alcanzar un estado de salud en los pacientes y un uso efectivo y eficiente de los recursos
de los sistemas de salud. Otros errores de la prescripcin que se han documentado con una elevada
frecuencia son los relacionados con las dosis, la inadecuada o la incorrecta ruta de administracin, as
como la incorrecta indicacin o prescripcin de medicamentos para los cuales el paciente es alrgico.
El uso racional de un medicamento exige no solo que se prescriba el medicamento apropiado, en
dosis, intervalo y duracin, que haya demostrado eficacia y seguridad y que se a de calidad; tambin
deber estar disponible cuando se necesita y aun precio que se accesible a la poblacin.
3.3 Propsito
La elaboracin y validacin de una GPC para prescripcin farmacolgica razonada en el adulto

mayor tiene el propsito de promover una mejora en la calidad de la prescripcin mdica mediante
la prevencin y deteccin de prescripcin inapropiada en el anciano y como resultado de esto
disminuir los eventos adversos por frmacos, deterioro de salud de los pacientes y gasto no
justificado de recursos.
3.4 Objetivo de esta gua
La gua de prctica clnica: Prescripcin Farmacolgica Razonada en el Adulto Mayor, forma

parte de las guas que integrarn el catlogo maestro de guas de prctica clnica, el cual se
instrumentar a travs del Programa de Accin Desarrollo de Guas de Prctica Clnica, de acuerdo
con las estrategias y lneas de accin que considera el Programa Nacional de Salud 2007-2012.
La finalidad de este catlogo, es establecer un referente nacional para orientar la toma de decisiones
clnicas basadas en recomendaciones sustentadas en la mejor evidencia disponible.
Esta gua pone a disposicin del personal del primer nivel de atencin, las recomendaciones basadas
en la mejor evidencia disponible con la intencin de estandarizar las acciones nacionales sobre:
Determinar la prevalencia y consecuencia de la prescripcin farmacolgica inapropiada en el
adulto mayor
Mencionar los parmetros tiles para prevenir y detectar la prescripcin farmacolgica
inapropiada en el adulto mayor
Enumerar los pasos para realizar una prescripcin farmacolgica razonada en el adulto mayor
Proporcionar informacin especfica para prevenir reaccin adversa a medicamentos
Proporcionar informacin para prevenir la polifarmacia no justificada y la prescripcin en
cascada
Lo anterior favorecer la mejora en la efectividad, seguridad y calidad de la atencin mdica,
contribuyendo de esta manera al bienestar de las personas y de las comunidades, que constituye el
objetivo central y la razn de ser de los servicios de salud.
10
3.5 Definicin
Prescripcin razonada: implica la definicin de un problema a travs del diagnstico, el

planteamiento de un objetivo teraputico y la discriminacin de la adecuada teraputica para cada
caso, con la mejora de la relacin mdico-paciente y garantia del seguimiento
Prescripcin inapropiada: cuando el riesgo de sufrir efectos adversos es superior al beneficio
clnico, especialmente cuando hay evidencia de la existencia de alternativas teraputicas ms
seguras y/o eficaces. Incluye el uso de frmacos con una mayor frecuencia o mayor duracin de la
indicada, el uso de frmacos con un elevado riesgo de interacciones medicamento-medicamento o
medicamento-enfermedad, y frmacos duplicados o de la misma clase. La no utilizacin de
frmacos beneficiosos que s estn clnicamente indicados (omisin de tratamiento)
11
4. Evidencias y Recomendaciones
La presentacin de la evidencia y recomendaciones en la presente gua corresponde a la informacin

obtenida de GPC internacionales, las cuales fueron usadas como punto de referencia. La evidencia y
las recomendaciones expresadas en las guas seleccionadas, corresponde a la informacin disponible
organizada segn criterios relacionados con las caractersticas cuantitativas, cualitativas, de diseo y
tipo de resultados de los estudios que las originaron. Las evidencias en cualquier escala son
clasificadas de forma numrica o alfanumrica y las recomendaciones con letras, ambas, en orden
decreciente de acuerdo a su fortaleza.
Las evidencias y recomendaciones provenientes de las GPC utilizadas como documento base se
gradaron de acuerdo a la escala original utilizada por cada una de las GPC. En la columna
correspondiente al nivel de evidencia y recomendacin el nmero y/o letra representan la calidad y
fuerza de la recomendacin, las siglas que identifican la GPC o el nombre del primer autor y el ao
de publicacin se refieren a la cita bibliogrfica de donde se obtuvo la informacin como en el
ejemplo siguiente:
Evidencia / Recomendacin
Nivel / Grado
E. La valoracin del riesgo para el desarrollo de
UPP, a travs de la escala de Braden tiene una
capacidad predictiva superior al juicio clnico
del personal de salud
2++
(GIB, 2007)
En el caso de no contar con GPC como documento de referencia, las evidencias y recomendaciones
fueron elaboradas a travs del anlisis de la informacin obtenida de revisiones sistemticas,
metaanlisis, ensayos clnicos y estudios observacionales. La escala utilizada para la gradacin de la
evidencia y recomendaciones de stos estudios fue la escala Shekelle modificada.
Cuando la evidencia y recomendacin fueron gradadas por el grupo elaborador, se coloc en
corchetes la escala utilizada despus del nmero o letra del nivel de evidencia y recomendacin, y
posteriormente el nombre del primer autor y el ao como a continuacin:
Nivel / Grado
E. El zanamivir disminuy la incidencia de las
Ia
complicaciones en 30% y el uso general de
[E: Shekelle]
antibiticos en 20% en nios con influenza
Matheson, 2007
confirmada
Los sistemas para clasificar la calidad de la evidencia y la fuerza de las recomendaciones se describen
en el Anexo 5.2.
12
Tabla de referencia de smbolos empleados en esta Gua:
Evidencia
Recomendacin
/R
Punto de buena prctica
4.1 Prevencin de prescripcin inapropiada en el adulto

mayor
4.1.1 Interacciones Farmacolgicas
Nivel / Grado
Los medicamentos que se venden con receta, los de

venta libre y preparados a base de hierbas son
ampliamente utilizados por los adultos mayores.
Una encuesta realizada en los Estados Unidos entre
2005 y 2006 con una muestra de 3 005 adultos
residentes de la comunidad (de 57 a 85 aos de
III
edad) mediante entrevista en el hogar arroj los
(E: Shekelle)
siguientes datos:
Qato DM, 2008
En 81% de los casos utiliz por lo menos un
medicamento de prescripcin.
En 29% de la poblacin en general y 36% de las
personas de 75 a 85 aos utilizaron cinco o ms
medicamentos de prescripcin.
De los usuarios de prescripcin 46% tuvo al menos
un medicamento de venta libre.
13
En Estados Unidos se realiz un estudio que abarc

cuatro estados incluyendo ms de 3000 adultos
III
ambulatorios de 75 y ms aos de edad,
(E:Shekelle)
determinando que casi tres cuartas partes utilizan al
Nahin RL,2009
menos un medicamento con receta y un
suplemento diettico.
Los medicamentos de venta libre, suplementos

nutricionales y medicamentos a base de hierbas
pueden interactuar en formas conocidas y
III
desconocidas para causar una inhibicin/induccin
(E. Shekelle)
de la metabolizacin de las enzimas y los
mecanismos de transporte, sobre todo en personas Colalto C, 2010
con uso de medicamentos como antidepresivos
IMAO, opioides, corticoides, inmunosupresores y
anticoagulantes.
Los tipos de interacciones farmacolgicas son:

Frmaco-frmaco
Frmaco-enfermedad
Frmaco-alimentos
Frmaco-hierbas
(algoritmo1, cuadro 1,3,4,6,7)
Ia
(E. Shekelle)
Mallet L, 2007
Consultar GPC sobre interacciones farmacolgicas

potenciales en la atencin del adulto mayor donde
se desarrolla cada uno de los 4 tipos de intercccin
farmacolgica
Punto de Puena Prctica
/R
Es frecuente que los mdicos no cuestionen a los

pacientes sobre el uso de hierbas medicinales.
Generalmente tampoco los pacientes informan si
III
estn utilizndolas.
(E:Shekelle)
En 1993, en Estados Unidos se observ que las tres
Rochon PA, 2012
cuartas partes de los encuestados mayores de 18
aos no inform a su mdico que se encontraban
usando medicamentos convencionales
A todo adulto mayor que acuda a consulta se le

C
debe interrogar sobre la utilizacin de
(E:Shekelle)
medicamentos de prescripcin, de venta libre y de
Rochon PA, 2012
complementos alimenticios o hierbas medicinales.
14
4.1.2 Causas y consecuencias de la polifarmacia
Nivel / Grado
La polifarmacia se define como el uso de mltiples

medicamentos por un mismo paciente. El nmero
mnimo de medicamentos utilizados para definir la
III
polifarmacia es variable, pero generalmente es de 4
(E: Shekelle)
o ms frmacos. Mientras que la polifarmacia ms
Ferner RE, 2006
comnmente se refiere a los medicamentos
prescritos, es importante tener en cuenta tambin
el nmero de recetas y suplementos herbarios que
son utilizados
Aunque hay reportes que identifican a la

polifarmacia como el uso de 6 a 9 frmacos e
IIb
inclusive se utiliza el trmino de polifarmacia
(E: Shekelle)
excesiva cuando se utilizan ms de 10 frmacos, la
Jyrkk J, 2009
polifarmacia excesiva est asociada al sexo
femenino (RM 2.43) y edad mayor 85 aos RM
2.84
Un estudio de cohorte en una poblacin demostr

la asociacin de mortalidad con polifarmacia
IIb
excesiva (RH 2.23) demostrando la importancia de
(E: Shekelle)
que la polifarmacia excesiva es un indicador de Jyrkk J. 2009
mortalidad en el adulto mayor
La polifarmacia, es frecuente entre los adultos

mayores, muchos estudios han encontrado que
Ia
numerosos medicamentos se asocian con
(E: Shekelle)
resultados negativos para la salud; pero hace falta
Hajjar ER,2007
ms investigacin para definir con mayor precisin
las consecuencias asociadas al uso de drogas
innecesarias
Como factores de riesgo para polifarmacia se han

encontrado algunos factores demogrficos como
Ia
edad avanzada, raza blanca y acceso a los servicios
(E: Shekelle)
de salud. Como caractersticas de la salud asociadas
a polifarmacia estn pobre estado de salud, Hajjar ER,2007
depresin,
hipertensin,
anemia,
angina,
diverticulosis, osteoartrosis, gota, diabetes mellitus
15
El uso de un nmero elevado de medicamentos se

asocia de manera independiente al incremento del
riesgo de efectos adversos.
Los adultos mayores, comparados con otros grupos
poblacionales, son ms vulnerables ante la
polifarmacia principalmente por lo siguiente:
Tienen mayor riesgo de eventos adversos debido a
los cambios metablicos y la reduccin del
aclaramiento renal asociado con el envejecimiento;
III
lo que se agrava en funcin del nmero de frmacos
(E: Shekelle)
utilizados.
La polifarmacia incrementa la posibilidad de que Field TS 2001
existan interacciones frmaco-frmaco
La polifarmacia es un factor de riesgo
independiente para la fractura de cadera. La
polifarmacia aumenta la probabilidad de
prescripcin en cascada El uso de mltiples
medicamentos puede ocasionar problemas en la
adherencia al tratamiento, que se incrementa por
problemas visuales o cognitivos en algunos adultos
mayores.
Una de las principales consecuencias de la
polifarmacia es el riesgo de recibir una prescripcin
inadecuada y tener en consecuencia reaccin
adversa a frmacos con impacto en la adherencia,
incrementando la polifarmacia, el riesgo de
sndromes geritricos, morbilidad y mortalidad.
La polifarmacia crea regmenes de medicacin
I
complejos que propician la no adherencia que se
(E: Shekelle)
observa hasta en 50% de los pacientes
Hajjar ER,2007
Un estudio realizado por Larson y colaboradores
describi que la presencia de polifarmacia
incrementa el riesgo de deterioro cognitivo. Otro
estudio realizado por Ruby y colaboradores
encontr que la medicacin mltiple con actividad
urolgica incrementa el riesgo de incontinencia
urinaria
La adherencia deficiente, despus de ajustar por

III
edad, sexo, raza, educacin, ingesta de alcohol,
(E. Shekelle)
estado cognitivo, funcional, depresin y nmero de
Berry SD, 2010
medicamentos, se asoci a cadas (RR = 1.5, IC
95%: 1.2-1.9; p<.001).
16
Se ha demostrado que la polifarmacia, inclusive

I
posterior a ajustar por co-morbilidad, se asocia a
(E: Shekelle)
disminucin en las actividades bsicas e
instrumentales de la vida diaria, incremento en la Hajjar ER,2007
mortalidad, y los gastos mdicos
La polifarmacia se desarrolla a travs del tiempo,

por frmacos que pueden ser aadidos para tratar
efectos secundarios causados por los frmacos
utilizados inicialmente, o simplemente por no
indicar su suspensin cuando ya no son necesarios
A travs de ensayos aleatorizados se ha demostrado
que la intervencin consistente en la revisin de las
prescripciones por un farmacutico puede
identificar y resolver problemas relacionados con la
polifarmacia
Se ha demostrado con ensayos clnicos que

IIb
intervenciones educativas o capacitacin del
(E. Shekelle)
prescriptor pueden reducir la polifarmacia
Zarowitz BJ, 2005
B2
Medicines and Older
People: Implementing
medicines-related aspects
of the National Service
Framework for Older
People 2001
Con un ensayo clnico aleatorizado multicntrico

que incluy 834 pacientes ambulatorios y
I
hospitalizados, con problemas relacionados con
(E: Shekelle)
frmacos, se demostr que la evaluacin geritrica
Hajjar ER,2007
reduce significativamente el consumo innecesario
de frmacos. (p < 0.05)
Para disminuir la polifarmacia se recomienda la
bsqueda y correccin de:
- Terapia innecesaria
- Terapia inefectiva
- Supervisin inadecuada
- Eleccin de terapia inadecuada (lista de
recomendacin)
- Investigar falta de adherencia
B2
Medicines and Older
Framework for Older
People 2001
(algoritmo 1,2,3, cuadros 1,3,6,7)
Es recomendable realizar actividades de

B
capacitacin a los mdicos sobre estrategias para
(E. Shekelle)
reducir la polifarmacia
Zarowitz BJ, 2005
17
Se han reportado medicamentos de alto riesgo por

que se asocian con eventos adversos en pacientes
IIb
hospitalizados. (cuadro1) Mltiples medicamentos, a
(E: Shekelle)
menudo nuevos para el paciente, potencian el Jyrkk J. 2011
riesgo de deterioro del estado nutricional, funcional
IIb
y cognitiva en los adultos mayores durante la
(E: Shekelle)
hospitalizacin,( JyrkkJ, 2011) as como aumentar el Jyrkk J. 2009
riesgo de mortalidad global (JyrkkJ 2009).
Adems del tipo de medicamento, el mayor nmero

Ia
de ellos y los cambios recientes de la dosificacin
(E: Shekelle)
se han asociado con la ocurrencia de fracturas
Woolcott JC, 2009
Se recomienda usar solo los medicamentos que

beneficien al paciente, valorar el riesgo beneficio de
utilizacin de frmacos, valorar siempre sus posibles
interacciones y efectos adversos, as como
supervisar en la medida de lo posible la adherencia y
retirar el frmaco en cuanto se haya cumplido la
meta teraputica
B2
Medicines and Older
Framework for Older
People 2001
Los profesionales de la salud deben estar

B
conscientes de los riesgos y evaluar plenamente
(E: Shekelle)
todos los medicamentos en cada visita del paciente
Hajjar ER,2007
para prevenir que la polifarmacia no justificada se
presente
4.1.3 Prescripcin en cascada
Nivel / Grado
La prescripcin en cascada se produce cuando se
prescribe un nuevo medicamento para tratar los
sntomas derivados de los eventos adversos no
reconocidos de un medicamento antes prescrito.
IV
(Rochon PA, 2012) El paciente entonces, se encuentra en
(E. Shekelle)
riesgo de desarrollar ms eventos adversos
Rochon PA, 2012
relacionados con el tratamiento innecesario y recin
prescrito (cuadro 2). Los adultos mayores con
enfermedades crnicas y tratamientos mltiples
corren mayor riesgo para la prescripcin en cascada
18
Uno de los ejemplos ms reconocidos de una

prescripcin en cascada, se refiere a la iniciacin de
la terapia anti-Parkinson por los sntomas derivados
IV
(E. Shekelle)
de la utilizacin de medicamentos como los
antipsicticos
o
metoclopramida.
Los Rochon PA, 2012
medicamentos anti-Parkinson pueden conducir a
nuevos
sntomas,
incluyendo
hipotensin
ortosttica y delirium
En 1995 en un estudio de casos-controles de
3,512 pacientes de Medicaid de 65 a 99 aos de
edad, report que los pacientes que haban recibido
IV
un medicamento antipsictico en los 90 das
(E.
Shekelle)
anteriores tuvieron 5,4 veces ms probabilidades de
tener tratamiento anti-Parkinson en comparacin Rochon PA, 2012
con pacientes que no haban recibido un
antipsictico (IC95% 4.8-6.1)
Algunas prescripciones en cascada pueden ser

menos evidentes, especialmente con medicamentos
cuyos efectos secundarios no son tan comnmente
reconocidos. A modo de ejemplo, los inhibidores de
la colinesterasa (donepezilo, rivastigmina y
galantamina) son comnmente utilizados para el
manejo de los sntomas de la demencia en los
ancianos. Los eventos adversos asociados con estos
medicamentos pueden verse como el reverso de los
IV
que se podra esperar con las terapias de
(E. Shekelle)
anticolinrgicos. En consecuencia, mientras que las Rochon PA, 2012
terapias con anticolinrgicos pueden causar
estreimiento y retencin urinaria, los inhibidores
de la colinesterasa pueden causar diarrea e
incontinencia urinaria. Una cascada de prescripcin
se produce cuando la prescripcin de un inhibidor
de la colinesterasa es seguido por una receta para
un tratamiento anticolinrgico (por ejemplo,
oxibutinina) para tratar la incontinencia.
Un estudio de cohorte retrospectivo en adultos

mayores en Canad (n = 44,884) encontraron que
el riesgo del tratamiento con un medicamento
anticolinrgico para la incontinencia urinaria fue
mayor para los pacientes que recibieron un
IIb
inhibidor de la colinesterasa (razn de riesgo
(E. Shekelle)
ajustada 1.53, IC 95% 1.39-1.72).
Gill SS, 2005
Se demostr que la prescripcin de inhibidores de la
colinesterasa en el anciano incrementa el riesgo de
prescripcin en cascada de un anticolinrgico para
manejo de incontinencia urinaria.
19
Se recomienda que los mdicos consideren la

posibilidad de que los inhibidores de la colinesterasa
B
sean la causa de la aparicin o empeoramiento de la
(E. Shekelle)
incontinencia urinaria en el anciano y evitar la
Gill SS, 2005
prescripcin en cascada de anticolinrgicos
(algoritmo 1, cuadro 2, 3,4)
4.1.4 Omisin de prescripcin de medicamentos indicados
Nivel / Grado
Las estrategias para disminuir el nmero total de

medicamentos prescritos a los adultos mayores con
la finalidad de mejorar la calidad de la atencin
pueden ser mal dirigidas. Los clnicos parecen ser
ms eficientes en evitar la utilizacin de
medicamentos de prescripcin inapropiada
IIb
(sobreutilizacin) que en evitar omitir la
(E. Shekelle)
prescripcin de medicamentos necesarios para el
adulto mayor (subutilizacin). En un estudio con Higashi T, 2004
III
372 ancianos se report que en el 50% se omiti
(E. Shekelle)
algn tratamiento y en 3% se realizaron
Steinman MA, 2006
prescripciones inapropiadas (Higashi T, 2004)
En 196 pacientes con edad promedio de 75 aos se
document utilizacin de medicamentos de
prescripcin inapropiada en 65% y omisin de
tratamientos indicados en 64%. Simultneamente
sobreutilizacin y subutilizacin en 42% (Steinman MA,
2006)
Se debe reconocer que la deteccin de omisiones de

tratamiento (subutilizacin) se ha determinado
mediante guas teraputicas de entidades
individuales, mientras que la mayora de los
pacientes geritricos tienen varias enfermedades.
En consecuencia, muchas personas de edad
avanzada necesitan tomar seis o ms
III
medicamentos esenciales. En este contexto, los
(E. Shekelle)
mdicos pueden tomar decisiones enfocadas en Tinetti ME, 2004
fomentar el cumplimiento de los medicamentos
esenciales, limitar las interacciones entre frmacos
o enfermedades, y dar prioridad a los beneficios de
salud para el tratamiento activo de afecciones
graves sobre las terapias preventivas o condiciones
que tienen menos impacto en la calidad de vida
20
Los estudios de efectividad de los medicamentos

generalmente excluyen a la poblacin geritrica ya
que la presencia de enfermedades asociadas y los
efectos secundarios causan dificultad para la
interpretacin de los resultados. Por lo tanto, el
beneficio del tratamiento para los adultos mayores,
especialmente con fines preventivos, no se puede
establecer.
Un estudio para la prevencin secundaria en
pacientes mayores de 66 aos de edad, que tenia
indicado el uso de estatinas por ser de alto riesgo
document que la probabilidad de ser prescrito el
tratamiento con estatinas redujo un 6,4% por cada
ao de edad. En general slo a 19% de los
pacientes se haban prescrito una estatina(Ko DT,
2004)
IIb
Que el adulto mayor cuente con un sistema de
(E. Shekelle)
salud que le proporcione los medicamentos puede
Ko DT, 2004
ser un poderoso incentivo para el uso de terapias
III
beneficiosas. Se compararon dos grupos de
(E. Shekelle)
pacientes, se encontr que el uso de estatinas fue
Federman AD, 2001
de 4,1% en los pacientes sin cobertura de
III
medicamentos y 27% en los que tenan cobertura.
(E. Shekelle)
La utilizacin de diferencias significativas entre los
Soumerai SB, 2006
pacientes asegurados y no asegurados se present
IV
incluso para el uso de medicamentos baratos, tales
(E. Shekelle)
como beta-bloqueadores y nitratos. (Federman AD, 2001
Rochon PA, 2012
)
El no cumplimento relacionado con el costo afect

cerca de 30% de discapacitados y fue mayor en los
pacientes con mltiples enfermedades. (Soumerai SB,
2006 )
Las personas mayores a menudo requieren menor

dosis de los medicamentos, especialmente al inicio
del tratamiento. La necesidad de dividir las tabletas
puede hacer ms difcil su utilizacin (Rochon PA, 2012)
Por lo cual se concluye que los factores que
favorecen la omisin de tratamientos indicados son:
La mayora de estudios de efectividad no incluyen
adultos mayores
Problemas de accesibilidad, secundario a cuestiones
financieras
Presencia de mltiples padecimientos simultneos
Ausencia de presentacin farmacutica apropiada a
los requerimientos del anciano
21
Prescribir medicamentos como las estatinas y

III
bifosfonatos que pueden proporcionar un beneficio
(E. Shekelle)
a los adultos mayores siempre que la sobrevida se
Delgado Silveira E, 2009
estime a ms de 5 aos.
La subutilizacin de la terapia con medicamentos

beneficiosos por los adultos mayores puede estar
asociada con aumento de la morbilidad, mortalidad
y calidad de vida.
Los estudios demuestran que los adultos mayores,
incluyendo los de alto riesgo, se benefician de los
beta-bloqueadores como terapia post-infarto. En un
estudio con sobrevivientes de infarto al miocardio,
el uso de beta-bloqueadores se asocio con una
reduccin del14-43% en la mortalidad. Otro
estudio encontr una reduccin de la mortalidad del
40% en pacientes con alto riesgo de
complicaciones (es decir, pacientes con
insuficiencia cardaca, enfermedad pulmonar y
diabetes), cuando se prescribi terapia con beta
bloqueadores en comparacin con los que no se les
prescribi este tratamiento.
Usando los datos de observacin, los dos grupos
han evaluado el beneficio de dosis ms bajas de la
B
terapia con beta bloqueador para los sobrevivientes
Grymonpre R, 2002
de infarto de miocardio. Ambos estudios apoyan la
estrategia de iniciar la terapia con beta bloqueador
en dosis baja y ajustar gradualmente segn la
tolerancia.
La warfarina se recomienda en las guas basadas en
la evidencia para la prevencin del ictus en los
adultos mayores con fibrilacin auricular pero a
menudo se prescribe inadecuadamente y por
tiempo prolongado.
En un estudio slo el 53% de los adultos mayores
clasificados como "candidatos ideales para la
terapia con warfarina (es decir, con fibrilacin
auricular sin factores de riesgo conocidos para
hemorragia) se les prescribe este tratamiento.
Adems, los valores de INR se mantienen en el
rango teraputico slo en el 51% de los pacientes,
exponiendo a los pacientes a un riesgo innecesario
para un efecto adverso debido a un INR por encima
o por debajo del rango teraputico.
22
Considerar pertinente la prescripcin de frmacos

que provean un beneficio absoluto en los adultos
mayores siempre ajustando la dosis de los mismos,
I
por ejemplo; los betaadrenergicos como
Grymonpre D. 2002
tratamiento pos infarto y la warfarina para prevenir
EVC en pacientes con Fibrilacin Auricular
Aplicar el instrumento STOPP-START para detectar

III
la omisin de medicamentos indicados en el adulto
(E. Shekelle)
mayor en cada consulta (cuadro 3)
Delgado Silveira E, 2009
4.1.5 Reaccin adversa por medicamentos (RAM)
Nivel / Grado
La debilidad, los problemas mdicos coexistentes,

problemas de memoria, y el uso de mltiples
Ia
medicamentos hacen ms susceptible al adulto
(E. Shekelle)
mayor a presentar RAMs
Mallet L, 2007
Con la disminucin fisiolgica de la funcin
heptica y renal, pacientes de edad avanzada tienen
una mayor incidencia de eventos adversos por
medicamentos que los pacientes jvenes.
Minimizar el uso de medicamentos no esenciales
III
puede reducir el riesgo. Evitar medicamentos
(E. Shekelle)
potencialmente inapropiados y comenzando con la
Mattison M, 2012
dosis teraputica ms pequea posible, de manera
similar puede ayudar a evitar los efectos adversos
del medicamento. En los adultos mayores con
deterioro de la funcin renal o heptica se debe
ajustar la dosis de los medicamentos
Los eventos adversos de medicamentos aumentan
la duracin de la estancia y los costos de la
atencin.
Eventos adversos graves incluyen delirium,
retencin urinaria, hipotensin ortosttica,
III
alteraciones metablicas, sangrado en pacientes
(E. Shekelle)
con tratamiento anticoagulante, y la hipoglucemia
Mattison M, 2012
relacionada con medicamentos para la diabetes.
Son
comunes
los
efectos
secundarios
gastrointestinales, como nuseas, anorexia,
disfagia,
estreimiento.
23
En un estudio multicntrico en Italia se

identificaron 1,704 RAM en pacientes con una
edad promedio de 7016 aos, en 964 casos la
RAM fue la causa de la hospitalizacin, de estas
187 se calificaron como graves. Las complicaciones
gastrointestinales fueron las ms comunes, seguida
III
de complicaciones hemorrgicas y metablicas. Los
(E. Shekelle)
medicamentos ms frecuentemente involucrados
Onder G, 2002
fueron los diurticos, bloqueadores de los canales
del calcio, antiinflamatorios no esterolideos
(AINEs), y digoxina. Los factores de riesgo para
RAM graves fueron la mayor edad, las
enfermedades concomitantes, la fragilidad y el
nmero de medicamentos usado
En Inglaterra se estudiaron 18,820 pacientes de 16
aos para determinar la causa de hospitalizacin.
1,225 admisiones se debieron a RAM (prevalencia
de 6.5%). La mortalidad global fue de 0.15%. La
III
mayora de las RAMs se clasificaron como
(E. Shekelle)
definitivamente o posiblemente evitables. Los
Pirmohamed M, 2004
medicamentos que ocasionaron la hospitalizacin
fueron cido acetilsaliclico a bajas dosis, diurticos,
warfarina y AINEs
Las hospitalizaciones relacionadas con las

reacciones adversas a medicamentos (RAM)
representan del 2.4 al 6.5% de todos los ingresos
IV
mdicos en la poblacin general, la proporcin es
(E:Shekelle)
superior en pacientes de mayor edad
Rochon PA, 2012
Se estim que el 88% de las hospitalizaciones por

RAM en los adultos mayores son prevenibles en
comparacin con 24% entre los jvenes
Un estudio realizado en un Hospital de la Ciudad de

Mxico, report que 12% de los ingresos
hospitalarios se debieron a RAMs
En una revisin sistemtica se encontr un

incremento de cuatro veces en la tasa de ingresos
Ia
relacionados con RAM en los adultos mayores en
(E. Shekelle)
comparacin con los adultos ms jvenes (16.6
Peron EP, 2011
frente a 4.1%)
Se estima que alrededor de 5 a 20% las RAMs que

requieren hospitalizacin son debidas a
interacciones frmaco - frmaco (IFF)
24
Ia
(E. Shekelle)
Beijer HJ, 2002
III
(E. Shekelle)
Garca Zenn T, 2005
Ib
(E. Shekelle)
Lisby M, 2005
/R
E
E
R
Recomendaciones generales para manejar las

interacciones farmacolgicas (GPC de interacciones
farmacolgicas potenciales durante la atencin del
adulto mayor)
Los factores de riesgo relacionados con RAMs son:
Ib
mayor edad, mayor nmero de medicamentos
(E. Shekelle)
prescritos, y las transiciones relacionadas con la
Lisby M, 2010
admisin y el egreso hospitalarios
Las RAMs se han documentado como un problema
Ib
importante en los sistemas sanitarios de todo el
(E. Shekelle)
mundo, resultando en daos y la muerte hasta en
Lisby M, 2010
6% de los ingresos a hospitales
La hipotensin, mareos, visin borrosa, sedacin y
C
ataxia deben considerarse como posibles
(E. Shekelle)
manifestaciones de RAMs (algoritmo 1)
Fialov D,2009
En un estudio de cohorte en los aos 80 se report

que en adultos mayores la utilizacin de
psicotrpicos es un factor de riesgo para fractura de
cadera. El efecto fue dependiente de la dosis y se
observ con la utilizacin de ansiolticos-hipnticos
III
de vida media larga, antidepresivos tricclicos o
(E:Shekelle)
neurolpticos.
Rochon PA, 2012
En otro estudio con pacientes de 55 y ms aos de
edad tambin se relacion la dosis,
independientemente de la vida media de las
benzodiacepinas, como factor de riesgo para
fractura de cadera.
En un estudio con 250 000 adultos mayores se

determin que el riesgo fractura fue diferente por
tipo de benzodiacepina (oxazepam, fluraxepam y
IIa
chlordiazepoxide), independientemente de su vida
(E. Shekelle)
media; el riesgo aumento con el incremento de la Tamblyn R, 2005
dosis
Es aconsejable cuando se inicie cualquier terapia

A
farmacolgica comenzar a utilizar una dosis ms
(E. Shekelle)
baja (50% de la dosis normal) y seguir el adagio Mallet L, 2007
de: "empezar bajo e ir despacio" start low and go
C
slow.
(E. Shekelle)
(algoritmo 1,2, cuadro 1,3,7)
Cohen JS, 2000
/R
Para mayor seguridad se recomienda iniciar

tratamientos farmacolgicos con la mitad de la
mitad de la dosis empleada en adultos jovenes
25
4.1.6 Prescripcin apropiada de medicamentos

4.1.6.1 Medicamentos con actividad anticolinrgica
Nivel / Grado
En un estudio italiano de base poblacional se

IIb
report que casi 40% de la poblacin de adultos de
(E. Shekelle)
80 aos y ms utilizaban medicamentos con Landi F, 2007
actividad anticolinrgica (Landi F, et al 2007 )
III
En Estados Unidos 60% de los residentes de una
(E. Shekelle)
casa de descanso y 23% de ancianos ambulatorios Cancelli I, 2008
recibieron al menos un medicamento con actividad
anticolinrgica (Iacopo Cancelli)
Los adultos mayores son particularmente

susceptibles a los efectos adversos de los
IIb
medicamentos anticolinrgicos (trastornos de la
(E. Shekelle)
memoria, confusin, alucinaciones, boca seca,
Carrire I, 2009
visin borrosa, estreimiento, nuseas, retencin
urinaria, trastornos de la sudoracin, taquicardia)
En todo adulto mayor con uno o ms de los

siguientes datos:
Trastornos de la memoria, confusin, alucinaciones,
boca seca, visin borrosa, estreimiento, nuseas,
B
retencin urinaria, trastornos de la sudoracin o
(E. Shekelle)
taquicardia
Carrire I, 2009
se deber descartar que estos sntomas y/o signos
sean un evento adverso secundario a medicamentos
con actividad anticolinrgica
Se estudiaron 750 personas con 65 aos y ms y

se analizaron en dos grupos: los que utilizaban
medicamentos anticolinergicos y los que no lo
usaban; en ambos grupos se aplic el Mental State
III
Examination and Global Deterioration Scale. Se
(E. Shekelle)
determin, despus de ajustar por potenciales
Cancelli I, 2008
confusores, una razn de momios de 2.30 IC 95%
1.19-4.45 que la utilizacin de estos
medicamentos se comport como factor de riesgo
para deterioro cognitivo.
26
Cancelli en un estudio transversal de base

poblacional determin que a mayor nmero de
III
medicamentos
con
efecto
anticolinergico
(E. Shekelle)
administrados al adulto mayor menor rendimiento
cognitivo. En el anciano el deterioro cognitivo se Cancelli I, 2008
ha asociado con un dficit colinrgico progresivo y
otro estudio relaciona detrimento de cognicin con
el uso de estos frmacos
C
Se recomienda que antes de la prescripcin de
frmacos con efecto anticolinrgico y durante su
(E. Shekelle)
uso, se determine el estado cognitivo del adulto Cancelli I, 2008
mayor
Los anticolinrgicos pueden precipitar un episodio

IIb
de glaucoma agudo en pacientes con glaucoma de
(E. Shekelle)
ngulo estrecho
Carrire I, 2009
Evitar los frmacos con efecto anticolinrgico en

adultos mayores con glaucoma de ngulo estrecho.
B
En pacientes que este usando anticolinrgico dar
(E. Shekelle)
indicaciones de conducta a seguir en caso de datos Carrire I, 2009
de glaucoma agudo
En un estudio de cohorte retrospectiva de base

poblacional se compar la sobrevida en pacientes
ancianos con EPOC en los que incialmente se
trataron con -agonistas de accin prolongada
inhalados contra pacientes que recibieron desde un
IIb
principio anticolinergicos, el seguimiento fue
(E. Shekelle)
durante 5.5 aos. De un total de 46 403 pacientes
Gershon A, 2011
con 77 aos de edad en promedio y 49% mujeres
se registr una mortalidad de 38.2% y mayor tasa
de hospitalizaciones y consultas al departamento de
emergencias en los que fueron manejados con
anticolinrgicos
27
En un estudio de casos y controles anidado, de

base poblacional, que incluy pacientes de 66 y
ms aos de edad con enfermedad pulmonar
crnica obstructiva. Se incluyeron 565 073
individuos con EPOC desarrollaron retencin aguda
de orina 9 432 hombres y 1 806 mujeres. Los
hombres con reciente inicio de tratamiento con
anticolinrgicos comparados con los no usuarios
IIb
presentaron mayor riesgo de retencin aguda de
(E. Shekelle)
orina (OR 1.42; IC95% 1.20-1.68) En hombres con
Stephenson A, 2011
evidencia de hiperplasia prosttica benigna el riesgo
fue mayor (OR 1.81; IC 95% 1.46-2.24) para los
hombres que utilizaron ambos tratamiento con 2
anticolinrgicos (accin larga y corta) tuvieron
mayor riesgo comparados con monoterapia OR
1.84; IC95% 1.25-2.71 y este mismo grupo
comparado con no usuarios 2.69 IC 95% 1.93-3.76
Los anticolinrgicos pueden precipitar retencin

IIb
urinaria aguda en pacientes con hipertrofia benigna
(E. Shekelle)
de prstata
Carrire I, 2009
Evitar la utilizacin de frmacos con efecto

anticolinrgico en pacientes con hipertrofia benigna
de prostata.
B
(E. Shekelle)
Carrire I, 2009
Se midi la actividad anticolinrgica (AA) de 107

medicamentos de uso comn en los adultos
mayores. A dosis habituales, la actividad
anticolinrgica fue significativamente elevada para
la amitriptilina, la atropina, la clozapina,
diciclomina, doxepina, L-hiosciamina, la tioridazina
y la tolterodina. Tambin incrementaron la
Ib
actividad anticolinrgica, aunque en menor grado,
(E. Shekelle)
la clorpromazina, la difenhidramina, la nortriptilina, Chew ML, 2008
la olanzapina, la oxibutinina y la paroxetina
Las dosis mayores de un agente con baja o
moderada AA pueden producir efectos
anticolinrgicos significativos. Adems, los efectos
acumulados de ms de un agente con baja AA
pueden producir efectos anticolinrgicos severos
28
/R
Al utilizar frmacos alternativos tambin debern

B
considerarse sus potenciales reacciones adversas y
(E. Shekelle)
ponderar los beneficios clnicos de posibles
sustituciones (por ejemplo, las discinesias y Carrire I, 2009
sedacin con haloperidol y perfenazina)
Se recomienda evitar la utilizacin frmacos con

efecto anticolinrgico en el adulto mayor. En caso
necesario se inicie con pequeas dosis y se
incremente poco a poco hasta alcanzar el efecto
B
deseado con la mnima dosis posible, durante el
(E. Shekelle)
menor tiempo posible y siempre documentar que
Carrire I, 2009
sea mayor el beneficio que el riesgo de la
utilizacin. Tener presente el riesgo de deterioro
cognitivo, glaucoma agudo, retencin aguda de
orina
Se valid en adultos mayores, en su mayora

masculinos, una escala para determinar el riesgo de
eventos adversos por la utilizacin de
III
medicamentos con efectos anticolinrgicos. Una
(E. Shekelle)
puntuacin mayor correlaciona tanto con eventos
Rudolph JL, 2008
adversos centrales (cadas, mareo, confusin) como
perifricos (boca seca, ojos secos, estreimiento)
(cuadro 4, 7)
Aunque no se ha publicado el proceso formal de

traduccin y adaptacin transcultural de la escala
mencionada y considerando que esta constituida
por nombres de frmacos se realiz la equivalencia
lingstica para que pueda ser utilizada en la
atencin del adulto mayor en Mxico.
29
4.1.6.2 Medicamentos psicotrpicos
Nivel / Grado
Los frmacos psicotrpicos se encuentran entre los

ms y peor utilizados en los adultos mayores.
Uno de cada 5 adultos mayores usa psicotrpicos,
los ms frecuentes son los antidepresivos, despus
III
los ansiolticos, hipnticos sedantes, anti psicticos.
(E. Shekelle)
Las mujeres son las que ms usan antidepresivos y Aparasu RR, 2003
ansiolticos.
Se ha visto que la calidad de prescripcin en los
pacientes con demencia es inferior a los pacientes
mentalmente funcionales.
Antes de atribuir un sntoma psicolgico a una
Ia
enfermedad psiquitrica hay que considerar la
(E:Shekelle)
existencia de enfermedades sistmicas que los Jeste DV, 2008
causen.
Lo anterior obliga a una evaluacin mdica

cuidadosa antes de prescribir un psicotrpico.
Iniciar el tratamiento con las dosis mnimas tiles e
incrementarlas progresivamente si fuera necesario.
Ia
Debe evaluarse la respuesta al tratamiento en
(E:Shekelle)
forma cuidadosa a fin de realizar los cambios que se Jeste DV, 2008
estimen oportunos y evitar de este modo
reacciones adversas y dao en la funcionalidad y
calidad de vida del paciente.
Considerar la presentacin atpica de las

enfermedades psiquitricas en el adulto mayor
Ia
(tales como una depresin psictica), as como
(E:Shekelle)
tambin la presentacin atpica de otras
enfermedades que pueden iniciar con delirium Jeste DV, 2008
como presentacin debutante. Esto hace
aconsejable la consulta a especialistas cuando la
complejidad del caso lo requiera.
30
/R
Deben conocerse los cambios por envejecimiento y

sus efectos en la en la farmacocintica y
farmacodinamia de los psicotrpicos en el adulto
mayor. Seleccionar el frmaco con menor RAM,
D
iniciar la dosis ajustada a la edad, vigilar
(E. Shekelle)
estrechamente el comportamiento con el inicio de
Espinoza RT, 2012
la dosis e incrementarla lentamente y en mayor
tiempo que en el adulto joven. Evitar el sndrome
de cadas, proteger al adulto mayor, incluso de
muerte en el primer ao posterior a la cada.
Efectuar un diagnstico adecuado antes de iniciar
tratamiento psicofarmacolgico en el adulto mayor.
Iniciarlo si se cuenta con la experiencia suficiente
para la medicacin de los mismos. De acuerdo a la
comorbilidad existente, seleccionar el frmaco que
D
ofrece mayor seguridad para este grupo etario. La
(E. Shekelle)
utilizacin de psicofrmacos, deber evitarse en lo Espinoza RT, 2012
posible, en pacientes con sndrome de cadas.
Durante la consulta mdica, solicitar la presencia de
un familiar o cuidador, con objeto de que stos
reciban informacin para detectar posibles RAM y
evitar sus consecuencias (Algoritmo 1,2,3
cuadro1,3)
Ver GPC con los siguientes temas:
Delirium en el anciano hospitalizado, Trastorno de
ansiedad generalizado, Enfermedad de alzheimer,
Insomnio, Demencia vascular, Depresin en el
adulto mayor, Evaluacin de la demencia
4.1.6.2.1 Ansiolticos, hipnticos y/o sedantes
Nivel / Grado
Los medicamentos que afectan el sistema nervioso

IIa
central como los neurolpticos, benzodiacepinas y
(E. Shekelle)
los antidepresivos, se han asociado con cadas. No
Ensrud KE, 2002
se ha determinado si este riesgo deriva de la
iniciacin o uso crnico de estos medicamentos
31
En un meta-anlisis que incluy 22 estudios

originales, reporto que el riesgo de cadas se
increment con el uso de sedantes e hipnticos
OR=1.47 (IC95% 1.35 a 1.62) con neurolpticos y
Ia
antipsicticos OR= 1.59 (IC95% 1.37-1.83) con
(E: Shekelle)
antidepresivos OR=1.68 (IC95% 1.47-1.91) y con Woolcott JC, 2009
benzodiacepinas OR 1.57, (IC95% 1,43-1,72 ) No
hubo aumento en el riesgo de cadas con narcticos
(OR 0.96, IC95% 0.78-1.18)
Algunos estudios han sugerido un mayor riesgo con

IV
benzodiazepinas de accin prolongada comparada
(E. Shekelle)
con las de vida media corta. (Kiel PD, 2012) Otros han
Kiel PD 2012
sugerido que la dosis o el uso reciente, y no la vida
IIa
media del frmaco, es el factor de riesgo importante
(E. Shekelle)
(Ensrud KE,2002; Tamblyn R,2005)
Ensrud KE, 2002
Sin embargo, una disminucin significativa (55%)
IIa
disminucin global de la prescripcin de
(E. Shekelle)
benzodiazepnicos en el Estado de Nueva York, a
Tamblyn R, 2005
raz de una medida administrativa, no dio lugar a un
IIb
cambio en la tasa de fractura de cadera y puede
(E. Shekelle)
sugerir una asociacin ms dbil entre el uso de
Wagner AK, 2007
benzodiacepinas y fracturas de cadera (Wagner AK, 2007
)
El empleo de las benzodiacepinas se asoci

significativamente con la ocurrencia de cadas,
estas, con una interaccin significativa con la edad.
Los odds ratio ajustados de cadas perjudiciales en
los sujetos expuestos a las benzodiazepinas fue de
2.2 (IC95% 1.4, 3.4) en sujetos con edad 80 aos
y 1.3 (IC95% 0.9, 1.9) en sujetos < 80 aos. El
riesgo atribuible poblacional de cadas perjudiciales
en los sujetos expuestos a las benzodiazepinas fue
de 28.1% (IC95% 16.7-43.2) para los sujetos con
III
edad 80 aos. La incidencia de cadas, en sujetos
(E. Shekelle)
de edad 80 aos expuestos a las benzodiazepinas Pariente A, 2008
en la cohorte de PAQUID fue 2.8/100 personasao. Ms del 9% de estas cadas han sido mortales.
De acuerdo con estos resultados y las estimaciones
recientes de la poblacin, el uso de benzodiazepinas
puede ser considerado responsable por casi 20,000
cadas, estas en sujetos de edad 80 aos cada ao
en Francia, y cerca de 1,800 muertes.
32
Las benzodiacepinas son los frmacos psicotrpicos

ms comnmente utilizados en los AM y pueden
ser agentes muy eficaces contra la ansiedad. Sin
embargo,
los
efectos adversos en este grupo incluyen el deterioro
cognitivo, alteracin de la marcha, as como el
desarrollo de la dependencia de la tolerancia y la
abstinencia. La reduccin del aclaramiento de los
IV
frmacos con los consiguientes altos niveles en
(E. Shekelle)
plasma de los mismos puede ser responsable del
aumento de los efectos adversos en los AM. Las Departamen of Health
benzodiacepinas con una vida media larga son and Children An Roinn
particularmente propensas a acumularse y por lo Slinte Agus Leanai, 2002
tanto, tienen un potencial an mayor para los
efectos sedativos y de alteraciones psicomotores.
Los AM que consumen benzodiacepinas de accin
prolongada han demostrado que tienen un mayor
riesgo de cadas y la participacin en accidentes de
trfico en comparacin con los usuarios de las
benzodiacepinas de accin corta.
Debe evitarse en los pacientes adultos mayores la

prescripcin de benzodiacepinas; la principal
indicacin para su uso, son los trastornos del sueo,
la mayora de veces debidos a trastorno del
espectro ansioso-depresivo, ante los cual debern
aplicarse medidas no farmacolgicas de higiene del
sueo y, la utilizacin de otros frmacos como los
C
antidepresivos que tienen diferente efecto sedante
(E. Shekelle)
y que con menor incidencia de sndrome de cadas
Minaya O, 2009
complicadas (fracturas). En caso de prescribir una
De Santillana S, 2002
benzodiacepina, deber considerarse comorbilidad
pre-existente, la edad del adulto mayor menor o
mayor de 75 aos. Seleccionar los de vida mediamedia, relacionados con menor frecuencia a RAM;
instruir al paciente, familiares o cuidador sobre los
datos clnicos de alarma condicionados por la
prescripcin, para evitar complicaciones.
33
Evitar en lo general la prescripcin de

benzodiacepinas en el adulto mayor. Las de vida
media larga (diazepam), tiempo de eliminacin en
este grupo etario 120 horas, por lo que deben
quedar fuera del esquema terapetico. La
D
indicacin de las mismas, sern bajo vigilancia
(E. Shekelle)
mdica, en el medio hospitalario para yugular crisis
convulsivas. Todo adulto mayor que recibe Shah R, 2004
benzodiacepinas por largo tiempo, deber valorarse
el retiro de manera gradual y progresiva, con objeto
de evitar sndrome de supresin, delirum /estado o
sndrome confusional agudo), secundario que
favorece comorbilidad e incluso riesgo de
hospitalizacin.
Las benzodiacepinas de accin prolongada, y por lo

tanto con metabolitos activos, por lo general se
deben evitar, como ejemplo: diazepam,
clordiazepxido, flurazepam, nitrazepam. Cuando
las benzodiacepinas son prescritas en AM, las
benzodiacepinas de accin corta con pocos
D
metabolitos activos son preferibles por ejemplo
(E. Shekelle)
lorazepam 0.5 mg dos o tres veces al da,
Departamen of Health
temazepam 10-20mg, alprazolam 0.25 mg dos o
and Children An Roinn
tres veces al da.
Slinte Agus Leanai, 2002
Los AM deben ser revisados regularmente al inicio
del tratamiento con la finalidad de minimizar la
dosis y/o la frecuencia de la administracin para
prevenir los eventos adversos debido a la
acumulacin
La depresin de inicio en la vejez se puede

presentar con sntomas de ansiedad y debe
IV
tratarse principalmente con medicamentos
(E. Shekelle)
antidepresivos en lugar de las benzodiacepinas. Las Departamen of Health
benzodiazepinas tambin pueden ser utilizadas en and Children An Roinn
un tiempo limitado para el tratamiento a corto Slinte Agus Leanai, 2002
plazo del insomnio grave (Algoritmo 1,2,3 cuadros
1,3,7)
34
Muchos pacientes AM que han estado empleando

benzodiazepinas por un largo tiempo, pueden ser
fisiolgica y psicolgicamente dependiente. Es
D
conveniente tratar de forma crnica y suspender las
(E. Shekelle)
benzodiacepinas en estos casos, sin embargo, puede
Departamen of Health
ser muy difcil de interrumpir por completo el uso
and Children An Roinn
de las benzodiacepinas. La mejor prctica sera
Slinte Agus Leanai, 2002
discutir el tema con el paciente y ver si el paciente
estara de acuerdo a una reduccin lenta y de ser
posible la interrupcin.
4.1.6.2.1 Antidepresivos
Nivel / Grado
La prevalencia de uso de antidepresivos entre los

ancianos en asilos es de 46%. La mayora de los
usuarios de antidepresivos fueron de 85 aos de
III
edad.
(E. Shekelle)
Los inhibidores selectivos de recaptura de Karkare SU, 2011
serotonina (ISRS) representan el 67% de los
antidepresivos, con menos efectos adversos.
Varios estudios han encontrado que los ISRS y los

triciclicos tienen una eficacia comparable.
Sin embargo, los ISRS ofrecen esquemas de
tratamiento ms simples, mejor tolerados, poseen
III
menor peligro de sobredosis y menos efectos
(E. Shekelle)
adversos, adems de ser ms tolerables.
Frank RG, 2005
Los ISRS pueden ser usados para otros trastornos
psiquitricos como trastorno de ansiedad, trastorno
obsesivo-compulsivo
IV
Este estudio sugiere un beneficio con el uso de
(E. Shekelle)
venlafaxina como antidepresivo comparado con
paroxetina en la disminucin de la frecuencia de McDonald J, 2011
cadas
35
Los inhibidores selectivos de la recaptura de

IIa
(E. Shekelle)
serotonina han sido menos estudiados que los
medicamentos tricclicos, aunque varios informes Ensrud KE, 2002
sugieren que no ofrecen ninguna ventaja sobre los
antidepresivos tricclicos por sus efectos en las
cadas
De 2 428 residentes de asilos, nuevos usuarios de

antidepresivos tricclicos, ISRS, o trazodona se
compararon con no usuarios de antidepresivos. Los
IIb
nuevos usuarios de cada tipo de antidepresivo
(E. Shekelle)
tenan mayores tasas de cadas que los no usuarios,
Richards JB, 2007
con los OR ajustados de 2,0, 1,8 y 1,2 por cada
medicamento, respectivamente
Los OR aumentaron con la dosis diaria de
antidepresivos tricclicos y los ISRS
El uso diario de ISRS en adultos mayores de 50

IIb
aos se ha asociado con mayor riesgo de una doble
(E. Shekelle)
fractura y fragilidad clnica, despus de ajustar por Richards JB, 2007
covariables potenciales
Queda por determinar si el riesgo de cadas

IV
relacionado con los antidepresivos slo se produce
(E. Shekelle)
durante el inicio del medicamento y el ajuste de la Kiel PD 2012
dosis o se ve con el uso crnico estable
En el tratamiento de la depresin, la monoterapia es

de eleccin en los ancianos, con el fin de minimizar
los efectos secundarios de los medicamentos y las
D
interacciones frmaco-frmaco. La dosis inicial del
(E. Shekelle)
medicamento debe ser ajustada para el adulto Espinoza RT, 2012
mayor, por lo general se debe reducir a la mitad la
dosis inicial habitual de los pacientes ms jvenes,
pero dosis teraputicas completas con frecuencia se
requieren para lograr las respuestas deseadas.
36
Los posibles efectos secundarios de los ISRS de

especial preocupacin en las personas mayores
incluyen parkinsonismo, acatisia, anorexia,
III
bradicardia sinusal, y la hiponatremia (Fabian TJ, 2004).
(E. Shekelle)
En un estudio observacional se report incremento
Fabian TJ, 2004
del riesgo de fracturas (fracturas por traumatismos
IIb
mnimos) relacionado con la dosis (Richards JB, 2007).
(E. Shekelle)
Los factores de riesgo pueden incluir una amplia
Richards JB, 2007
comorbilidad mdica o neurolgica o el uso
concomitante de varios medicamentos
Se aconseja una cuidadosa monitorizacin de los

B
adultos mayores con fragilidad
(E. Shekelle)
(ver GPC de fragilidad)
Richards JB, 2007
Se report mayor frecuencia de suicidio en los

hombres de 66 aos y ms en el primer mes de
III
tratamiento con un SSRIs, en comparacin con
(E. Shekelle)
otros frmacos antidepresivos, este efecto no se
Juurlink DN, 2006
observ durante el tratamiento posterior
Se recomienda vigilar al adulto mayor por riesgo de

suicidio al inicio del tratamiento con ISRS,
C
considerar, sin embargo, que el tratamiento de la
(E. Shekelle)
depresin pueden reducir la ideacin suicida
Juurlink DN, 2006
Todos los medicamentos suelen tardar de cuatro a

seis semanas para demostrar su eficacia, en
pacientes de edad avanzada una respuesta
antidepresiva completa puede no ocurrir hasta 8 a
12 o incluso 16 semanas de tratamiento. El
D
tratamiento a largo plazo puede ser necesario para
(E. Shekelle)
prevenir la recurrencia
Espinoza RT, 2012
Los pacientes deben ser valorados a las dos
semanas de iniciar la medicacin para verificar la
tolerancia y ajustar la dosis. Para evaluar la
respuesta, se debe citar de dos a cuatro semanas del
inicio del tratamiento y realizar el seguimiento de
los efectos secundarios, y tratar cualquier
complicacin o deterioro
37
Los antidepresivos tricclicos son la terapia de

tercera o cuarta lnea para adultos mayores debido
a sus importantes efectos secundarios como
D
arrtmias, y efectos anticolinrgicos que dan lugar a
(E. Shekelle)
retencin urinaria, hipotensin ortosttica, y la
Espinoza RT, 2012
posible exacerbacin de la demencia.
Estos medicamentos deben ser manejados por un
psicogeriatra y cuando no se cuente con l, un
psiquiatra con experiencia en el manejo de estos
medicamentos en los ancianos y enconjunto con un
geriatra
Los inhibidores de la (IMAO) son antidepresivos

que se utilizan muy poco en el adulto mayor,
IV
excepto en el paciente que es resistente a los
(E. Shekelle)
dems tratamientos. Algunos estudios sugieren que
Espinoza RT, 2012
son eficaces para la depresin atpica (inversa
neurovegetativo) estados ansioso-depresivos
mixtos y trastorno de pnico, sin embargo no se ha
investigado en ancianos
Los pacientes tratados con inhibidores de la MAO

requieren restricciones medicamentosas y
dietticas especiales y para prevenir el sndrome
serotoninrgico y crisis hiperadrenrgica. Esta clase
IV
de frmacos no ha sido bien estudiada en los
(E. Shekelle)
ancianos. Los efectos secundarios comunes Espinoza RT, 2012
incluyen la hipotensin ortosttica, la activacin, y
el insomnio. En contraste con los ATC, estos
medicamentos son relativamente libres de efectos
de la conduccin cardaca (Algoritmo 1,2,3 cuadros
1,3,7)
Los inhibidores de la MAO se pueden utilizar para la

depresin que es resistente a otros agentes.
D
Estos medicamentos deben ser manejados por un
(E. Shekelle)
psicogeriatra y cuando no se cuente con l, un Espinoza RT, 2012
psiquiatra con experiencia en el manejo de estos
medicamentos en los ancianos y enconjunto con un
geriatra
La utilizacin de hipnticos-sedantes que se

D
prefieren en este grupo etario por su vida media
(E. Shekelle)
son: lorazepam y, con menor frecuencia alprazolam. Espinoza RT, 2012
Por sus reconocidos efectos adversos en este grupo
etario, no se recomiendan diazepam y triazolam.
38
4.1.6.2.1 Antipsicticos
Nivel / Grado
Un estudio reciente demostr que las mujeres

requieren menos antipsicticos en comparacin a
los hombres, para alcanzar un mejor control
III
sintomtico.
(E. Shekelle)
Las mujeres tienen mayor riesgo de RAMs que los Smith S, 2010
hombres, en especial efectos adversos
hormonales/metablicos.
El riesgo de eventos cardiovasculares en los adultos
mayores con uso de antipsicticos es mayor. Se ha
mencionado que se incrementa el riesgo de
enfermedad cerebrovascular (ECV) lo que ha
llevado a colocar advertencias en la caja de los
medicamentos por parte de la FDA
IIb
De un total de 5580 pacientes seleccionados de la
(E. Shekelle)
base de datos del programa de salud IMS LifeLink Mehta S, 2011
Health Plan Claims (PharMetrics, Watertown,
Massachusetts) usuarios de antipsicticos se
repot una frecuencia mayor a 10% de eventos
adversos en ambos grupos de antipsicticos
atpicos y tpicos, siendo estos ltimos los que
tienen mayor riesgo.
Los efectos adversos de los antipsicticos en
pacientes con demencia son aumento de ECV y
I
(E:Shekelle)
muerte. La incidencia de mortalidad es mayor en los
Jeste D V. 2008
antipsicticos atpicos
Como tratamiento alternativo a los antipsicticos

en pacientes con demencia se propone no dar
A
tratamiento farmacolgico de inicio, usar otros
(E:Shekelle)
psicotrpicos (antidepresivos, anticomiciales) Jeste D V. 2008
intervenciones psicolgicas y/o psicoteraputicas)
39
En pacientes ancianos con trastorno bipolar, la

quetiapina se inicia con 12,5 a 25 mg una vez al da
o 25 a 50 mg por da en dos tomas. (Al Jurdi RK 2008;
Sajatovic M, 2007) Los incrementos de dosis deben ser
C
cada 2 a 5 das, con incrementos iguales a la dosis
(E. Shekelle)
de inicio hasta alcanzar la dosis objetivo de 100 a
Al Jurdi RK, 2008
300 mg por da (dividida en dos dosis al da). En
Sajatovic M, 2007
pacientes sin respuesta con 300 mg por da y sin
Sajatovic M, 2008
efectos secundarios la dosis puede aumentarse
hasta 800 mg por da (Sajatovic M, 2008). Sin embargo,
muchos pacientes no toleran dosis ms altas debido
a la sedacin y la hipotensin ortosttica
Los efectos secundarios comunes observados en los
pacientes manacos mayores tratados con
quetiapina incluyen sequedad de boca, sedacin,
hipotensin postural y mareos, dislipemia,
hiperglucemia y aumento de peso (Sajatovic M, 2011;
III
.
El
riesgo
de
cadas
aumenta
en
las
(E.
Shekelle)
Sajatovic M, 2008)
personas mayores con sedacin e hipotensin Sajatovic M, 2011
postural. Adems los antipsicticos de segunda Sajatovic M, 2008
generacin se asocian incremento del riesgo de
Ib
muerte en pacientes ancianos tratados por
(E. Shekelle)
demencia relacionada a psicosis. (primariamente Aziz R, 2006
eventos cardiovasculares o infecciones) (alerta
FDA), algunos expertos opinan que el riesgo puede
extenderse a trastorno bipolar en ancianos (Aziz R,
2006).
La olanzapina se inicia de 2,5 a 5 mg una vez al da

en pacientes ancianos con trastorno bipolar (Al Jurdi
RK 2008; Sajatovic M, 2007) La dosis se incrementa cada
dos a cinco das con incrementos iguales a la dosis
inicial, hasta alcanzar la dosis objetivo de 5 a 15 mg
por da. Para los pacientes que no responden a 15
mg por da, ni presentan efectos secundarios, la
dosis puede aumentarse hasta 20 mg por da.
III
(E. Shekelle)
Al Jurdi RK, 2008
La olanzapina puede causar sedacin, cadas,
Sajatovic M, 2007
aumento de peso, dislipidemia e hiperglucemia.
Sajatovic M, 2011
(Sajatovic M,
2011) Adems, los antipsicticos de
segunda generacin se asocian con un mayor riesgo
de muerte en pacientes de edad avanzada tratados
por psicosis relacionada con demencia (Alerta FDA),
algunas autoridades creen que este riesgo se puede
extender hasta finales de la vida-el trastorno bipolar
40
En pacientes ancianos bipolares el litio se inicia

usualmente con 150 mg una a dos veces al da con
incrementos cada uno a 5 das, si lo tolera (Sajatovic M,
2007; Sajatovic M 2002; FDA). El incremento de la vida
media del litio es aproximadamente 28 a 36 horas
en ancianos por lo cual requieren menor dosis para
alcanzar y mantener un nivel srico estable. La
dosis ptima se determina mediante niveles sricos
de 12 horas a los 5 a 7 das de cada incremento
dela dosis. Los pacientes de 80 aos y ms pueden
alcanzar niveles teraputicos de litio con dosis tan
bajas como 225 a 300 mg por da. Un estudio con
56 ancianos con trastorno bipolar y buena
respuesta a tratamiento estaban usando en
promedio 689 mg(Al Jurdi RK, 2008) El anciano tiene
mayor riesgo para toxicidad por litio. La absorcin
de litio generalmente no cambia por el
envejecimiento, pero la excrecin es tpicamente
menor en los ancianos debido a la disminucin de la
tasa de filtracin glomerular (Sajatovic M
2002).
Adems, los pacientes mayores suelen tener un bajo
volumen de distribucin de litio causado por la
reduccin de la masa corporal magra y el agua
corporal total. Los efectos secundarios reportados
incluyen ataxia, temblores, deterioro cognitivo,
trastornos gastrointestinales, aumento de peso,
poliuria,
polidipsia,
edema
perifrico,
hipotiroidismo,
erupcin
cutnea,
y
el
empeoramiento de la artritis (Sajatovic M, 2011).
41
III
(E. Shekelle)
Sajatovic M, 2002
Sajatovic M, 2007
Al Jurdi RK, 2008
Sajatovic M, 2011
En pacientes con trastorno bipolar el valproato se

inicia con 125 a 250 mg por da y el aumento de
dosis es cada uno a cinco das. (Sajatovic M
2002) La dosis objetivo se determina mediante
niveles sricos de 12 horas, cada dos a cinco das
despus de cada aumento de la dosis (niveles
sricos de cido valproico, total y libre) Para
alcanzar un nivel srico total de 65 a 100 mcg / ml,
(algunas personas mayores no van a tolerar rangos
ms altos) (Allen MH, 2006)
Pacientes de edad avanzada generalmente
requieren dosis ms pequeas para alcanzar y
mantener un nivel constante del suero. La dosis
ptima es de 500 a 1500 mg por da (Sajatovic M, 2007;
III
(E. Shekelle)
Sajatovic M, 2002
Al Jurdi RK, 2008
Sajatovic M, 2006
Sajatovic M, 2007
Sajatovic M, 2005
Ib
Sajatovic
M
.
En
un
estudio
de
76
pacientes
geritricos
(E.
Shekelle)
2002)
bipolares que se recuperaron de su episodio de Allen MH, 2006
estado de nimo con el valproato, la dosis media
diaria fue de 956 mg por da (Al Jurdi RK).
Los efectos secundarios comunes en los pacientes
ancianos con trastorno bipolar incluyen molestias
gastrointestinales, sedacin, aumento de peso, y el
temblor de las manos (Sajatovic M 2006; Sajatovic M, 2005).
Recomendaciones en el uso de antipsicticos:

1. Determinar la etiologa de los sntomas,
tratar la causa subyacente de psicosis o
agitacin, retirar frmacos que condicionen
desarrollo de delirium (anticolinrgicos),
determinar existencia de sndrome de
abstinencia (benzodiacepinas, alcohol,
opioides).
2. Consideraciones teraputicas generales:
A
una buena atencin clnica, empata y
(E:Shekelle)
atencin a situaciones sociales e
interpersonales con el paciente y sus Jeste DV, 2008
cuidadores puede ser de mejor ayuda
independientemente de la farmacoterapia.
Privilegiar manejo no farmacolgico
3. Compartir decisiones: Los clnicos deben
tomar decisiones basados en los valores de
paciente (cuando sea posible), familia y
cuidadores;
ofreciendo
informacin
adecuada en relacin a riesgos y beneficios
de los diferentes opciones de tratamiento.
42
Anlisis completo del riesgo/beneficio,

para toma de decisin compartida.
4. Identificar los signos y sntomas a tratar
(sntoma blanco): Agitacin Establecer
el tiempo de espera para evaluar la
intervencin y decidir continuar o modificar
el tratamiento. La evidencia demuestra un
cambio de 2 a 4 semanas de tratamiento.
5. Eleccin de la farmacoterapia: No todos los
sntomas psicticos o agitacin requieren
de manejo farmacolgico. Sntomas
severos, persistentes o recurrentes que
causen disrupcin funcional clnica pueden
considerarse
para
un
tratamiento
farmacolgico apropiado.
a. Privilegiar, en tanto sea posible, las
opciones de tratamiento no
farmacolgico:
cambios
ambientales, terapias grupales,
psicoterapia de apoyo, ergoterapia,
entre otras. Estas alternativas
permitirn retardar o al menos
disminuir la necesidad de frmacos
en el paciente.
b. Prctica razonable es el uso de anti
psicticos despus de una decisin
compartida con el paciente o
cuidadores, con un seguimiento
clnico estrecho.
c. No hay evidencia que apoye el uso
de anti psicticos atpicos sobre los
tpicos.
d. Se debe usar la menor dosis
requerida y por el menor tiempo
necesario.
Esto
incluye
medicamentos que requieren de
dosificacin o discontinuacin
paulatina en pacientes con
remisin sintomtica.
e. Monitorizar efectividad por parte
del mdico. Las escalas pueden ser
de utilidad. Se debe observar
mejora en los siguientes dominios:
severidad y frecuencia de
sntomas, funcionalidad diaria,
calidad de vida, y la impresin
global del mdico, cuidadores y el
43
paciente (cuando sea posible).

f. Monitorizar la seguridad, efectos
adversos que incluyen: Discinesia
tarda, hipotensin, peso corporal,
glucemia y niveles de lpidos.
g. Los seguimientos clnicos deben
realizarse cada 3meses, los
seguimientos bioqumicos al inicio,
a los 3 meses y 6 meses, y
despus cada 6meses. Estos
intervalos pueden variar en relacin
al perfil/evolucin del paciente.
h. Educacin
de
pacientes
y
cuidadores: es necesario brindar
educacin al paciente, familiares o
cuidadores sobre acciones a tomar
si existen efectos adversos.
i. Los mdicos deben alertar a los
cuidadores para monitorizar los
efectos benficos o adversos,
incluso como realizar el inicio y
retiro de los frmacos.
j. Considerar el descontinuar o
cambiar la farmacoterapia: La
ausencia de mejora de los signos o
sntomas blanco, ocurrencia de
efectos adversos (aumento de
peso, hiperglucemia, movimientos
anormales) pueden alertar para
discontinuar el medicamento o
cambiarlo a otro con mejor perfil de
seguridad farmacolgica.
6. Dado la complejidad de estos pacientes y la
morbilidad asociada, los mdicos deben de
coordinarse con otros profesionales de la
salud
(fisioterapeutas,
geriatras,
enfermeras, psicogeriatras) para minimizar
los efectos adversos del tratamiento.
(Algoritmo 1,2,3 cuadros 1,3,7)
44
4.1.7 Manejo farmacolgico del Dolor
Nivel / Grado
Seleccione el analgsico basado en una historia

mdica completa, teniendo en cuenta la morbilidad
Ib
coexistente
y
(E: Shekelle)
tratamientos que podran interactuar con el efecto Herr K. 2006
del tratamiento analgsico.
El paracetamol es efectivo para el manejo del de
dolor en la osteoartritis. No se ha asociado con
efectos secundarios significativos como sangrado
gastrointestinal, disfuncin renal, o toxicidad
cardiovascular; aunque algunas evidencias han
reportado toxicidad renal cuando el paracetamol es
usado en dosis altas durante muchos aos.
Alta
American Geriatrics
Society Panel on the
Pharmacological
Management of Persistent
Pain in
Older Persons, 2009
Debido a su gran seguridad, el paracetamol se

recomienda como la primera linea terapeutica para
el dolor en los adultos mayores principalmente de
origen musculoesqueletico.
Dosis mxima diaria recomendada 4 gramos.
Sus contraindicaciones:
Absolutas: falla heptica aguda
Relativas: insuficiencia heptica, ingesta
crnica de alcohol
Fuerte
American Geriatrics
Pharmacological
Pain in
Older Persons, 2009
El paracetamol es menos efectivo en el dolor

crnico por inflamacin (por ejemplo, dolor
asociado a artritis reumatoide) que los AINEs. Otra
ventaja potencial de los AINEs sobre el
paracectamol es su efectividad a corto plazo (6
semanas) para mejorar el dolor en la osteoartritis.
Alta
American Geriatrics
Pharmacological
Pain in
Older Persons, 2009
El uso de AINEs no selectivos y selectivos (COX-2)

puede tener efectos adversos en el control de la
hipertensin arterial, funcin renal y manejo de la
falla cardiaca.
Algunos AINEs no selectivos tambin han
demostrado capacidad in vitro de interferir con el
efecto antiplaquetario de la aspirina.
Alta
American Geriatrics
Pharmacological
Pain in
Older Persons, 2009
45
Alta
American Geriatrics
Pharmacological
Pain in
Older Persons, 2009
El riesgo cardiovascular asociado con los AINEs

(selectivos y no selectivos) merece especial
atencin. Por ejemplo, se ha descrito un gran riesgo
para infarto al miocardio con el uso de COX-2. Por
otro lado, se ha identificado que el uso de
diclofenaco (AINEs no selectivo) posee alto riesgo
de eventos cardiovasculares adversos.
Fuerte
American Geriatrics
La desicin de prescribir AINEs en el manejo del Society Panel on the
dolor en adultos mayores require de Pharmacological
consideraciones individuales.
Pain in
Older Persons, 2009
Fuerte
American Geriatrics
Seleccin de pacientes: cuando otras opciones Society Panel on the
terapeuticas seguras han fallado a pesar de su Pharmacological
administracin continua.
Pain in
Older Persons, 2009
Contraindicaciones absolutas: enfermedad pptica

activa, insuficiencia renal crnica, insuficiencia
cardiaca.
Contrainidcaciones relativas: Hipertensin arterial,
H. Pylori, historia de ulcera ppetica, uso
concomitante de costicosteroides o IRSS.
Fuerte
American Geriatrics
Pharmacological
Pain in
Older Persons, 2009
Si se ha considerado el tratamiento con AINEs no

selectivos en los adultos mayores, deber
considerarse tambin el riesgo gastrointestinal. Si
este ltimo es bajo; se recomienda la prescripcin
de ibuprofeno o naproxen. Si el riesgo es alto es
recomendable la prescripcin de un inhibidor de la
bomba de protones.
Fuerte
American Geriatrics
Pharmacological
Pain in
Older Persons, 2009
46
Los AINEs selectivos (COX-2) fueron introducidos

tradicionalmente para mitigar los efectos adversos
de los AINEs no selectivos. Por ejemplo, el
celecoxib parace tener menos efectos adversos
gastrointestinales asociados a su uso y mantiene
eficacia clnica comparable con los AINEs
tradicionales.
Sin embargo, la proteccin gastrointestinal ofrecida
por los COX-2 no es completa. Los AINEs selectivos
COX-2 como el rofecoxib y valdecoxib, fueron
retirados del mercado por el alto riesgo asociado de
eventos cardiovasculares.
Se ha disminuido la incidencia de dispepsia,

sangrado y otras complicaciones del tracto
gastrointestinal, cuando los AINEs no selectivos se
prescriben por tiempo prolongado conjuntamente
con un inhibidor de la bomba de protones; o cuando
solo se prescriben AINEs selectivos COX-2.
En individuos con alto riesgo de sangrado
gastrointestinal recurrente o ulcera pptica se
benefician de la coadministracin de un inhibidor de
la bomba de protones con un AINE selectivo COX2. (Algoritmo 1,2,3 cuadro3)
Fuerte
American Geriatrics
Los adultos mayores que toman AINEs no Society Panel on the
selectivos deben tomar un inhibidor de la bomba de Pharmacological
protones para la proteccin gastrointestinal.
Pain in
Older Persons, 2009
Fuerte
American Geriatrics
Los pacientes no deben tomar ms de un AINEs no Society Panel on the
selectivo o un AINEs selectivo COX-2 para el Pharmacological
control del dolor.
Pain in
Older Persons, 2009
47
Alta
American Geriatrics
Pharmacological
Pain in
Older Persons, 2009
Alta
American Geriatrics
Pharmacological
Pain in
Older Persons, 2009
Fuerte
American Geriatrics
Los pacientes que toman acido acetilsalicilico por Pharmacological
cardio proteccin no deben tomar ibuprofeno.
Pain in
Older Persons, 2009
En todos los pacientes que toman AINEs no

selectivos y selectivos COX-2 debe investigarse de
forma rutinaria efectos gastrointestinales y
toxicidad renal, hipertensin arterial y falla cardiaca.
Adems de interacciones farmaco-farmaco y
farmaco-enfermedad.
Fuerte
American Geriatrics
Pharmacological
Pain in
Older Persons, 2009
4.1.8 Manejo farmacolgico de la diabetes mellitus en el adulto

mayor
/R
En el adulto mayor La hiperglucemia incrementa la

III
deshidratacin, deteriora la visin y la cognicin, lo
(E. Shekelle)
que contribuye a un declive funcional e incrementa McCulloch D, 2011
el riesgo de cadas.
La terapia farmacolgica en los diabticos mayores
de 65 aos debe estar individualizada y basada en la
III
funcionalidad del paciente y sus enfermedades
(E. Shekelle)
asociadas empezar lento y continuar lento es un
McCulloch D, 2011
buen principio en el seguimiento e inicio d
medicacin en estos pacientes.
Consultar GPC de diabetes mellitus en el adulto
mayor
Se recomienda un objetivo de control glucmico

establecido por una Hemoglobina glucosilada
(HbA1c) <7% en los adultos mayores quienes
A
tienen una expectativa de vida mayor a 10 aos.
(E:Shekelle)
Por el contrario, se recomienda una HbA1c < 8% en
Neumiller JJ 2009
adultos mayores frgiles o con mltiples
comorbilidades y en quienes la expectativa de vida
sea menor a 5 aos
48
Recomendacin de ajuste lento para garantizar la

C
adherencia y menos efectos secundarios de
(E. Shekelle)
hipoglucemia
McCulloch D, 2011
La metformina es un frmaco atractivo debido al

bajo riesgo de hipoglucemia, sin embargo hay que
III
tomar en cuenta que solo es recomendado en
(E. Shekelle)
pacientes con un filtrado glomerular mayor de
30mL/min. La prdida de peso y los efectos McCulloch D, 2011
gastrointestinales son algunas limitantes de su uso
en el adulto mayor
C
En ausencia de contraindicaciones especficas se
(E. Shekelle)
recomienda como terapia inicial el uso de
McCulloch D, 2011
metformina en adultos mayores con diabetes
El uso de la Metformina en adultos mayores con

aclaramiento de creatinina que indica disminucin
de la funcin renal est contraindicado debido al
aumento del riesgo de presentar acidosis lctica.
En pacientes de ms de 80 aos se prefiere realizar
una depuracin de creatinina en orina de 24 horas
debido a la reduccin de masa muscular
IIB
Guidelines for Improving
the Care of the
Older Person with
Diabetes Mellitus, 2003
Las sulfonilureas son usualmente bien toleradas por

los adultos mayores. Sin embargo, la hipoglucemia
III
es el efecto adverso ms comun con las
(E. Shekelle)
sulfonilureas de larga accin. Por lo tanto, se McCulloch D, 2011
prefiere el uso de sulfonilureas de corta accin
La frecuencia de hipoglicemia relacionada con las

sulfonilureas es variable. En un estudio
III
observacional en pacientes mayores de 65 aos se
(E. Shekelle)
report 16.6 episodios por cada 1000 McCulloch D, 2011
personas/ao
En pacientes con contraindicaciones y/o

C
intolerancia a la metformina se recomienda el uso
(E. Shekelle)
de una sulfonilurea de preferencia de accin corta
McCulloch D, 2011
La
clorpropamida se encuentra entre los
D
medicamentos que siempre deben ser evitados en el
(E. Shekelle)
adulto mayor
Zhan C, 2001
49
Los factores de riesgo asociados a la insuficiencia

cardiaca y uso de Tiazolinedionas (TZD) incluyen:
I
edad >70 aos, creatinina srica >2.0mg/dl,
(E:Shekelle)
aumento de peso o edema con la ingesta de TZD,
tratamiento con diurticos de asa, uso de insulina, Neumiller JJ 2009
hipertrofia ventricular izquierda y presencia de
valvulopatia aortica o mitral.
Se recomienda no usar TZD en pacientes adultos

A
mayores con insuficiencia cardiaca III o IV,
(E:Shekelle)
cardiopata isqumica y pacientes frgiles.
Neumiller JJ 2009
Se recomienda el uso de inhibidores DPP-4

(sitagliptina) como segunda lnea de tratamiento
A
despus de la metformina en pacientes adultos
(E:Shekelle)
mayores con alto riesgo de hipoglucemia o sus Neumiller JJ 2009
consecuencias.
Aunque no existen datos especficos para el uso de

Exenatide (incretinas) en adultos mayores, esta
I
terapia no es una buena opcin de tratamiento en
(E:Shekelle)
pacientes frgiles, adultos mayores con bajo peso.
Neumiller JJ 2009
Adems de su uso limitado por la nusea que induce
su administracin.
No se recomienda el uso de incretinas en los adultos

mayores con diabetes mellitus.
A
(E:Shekelle)
Neumiller JJ 2009
Los adultos mayores portadores de DM (que no

reciben otro tratamiento anticoagulante y en
quienes no est contraindicado el uso de cido
acetil saliclico) debe ofrecerse el tratamiento con
81 a 325mg diariamente
IB
the Care of the
Older Person with
Los adultos mayores con diabetes mellitus (DM)

que se encuentran en tratamiento con un IECA o
ARA II, se debe monitorear la funcin renal y los
niveles de potasio en suero de 1 a 2 semanas antes
del inicio del tratamiento y con cada aumento de
dosis; al menos una vez al ao.
IIIA
the Care of the
Older Person with
50
Los adultos mayores con diabetes mellitus (DM) a

quienes se prescribe diurticos tipo tiazida o
diurtico de asa, se debe comprobar los niveles
sricos de electrolitos de 1 a 2 semanas despus del
inicio del tratamiento y con cada aumento de la
dosis; al menos una vez al ao.
IIIA
Se recomienda que los electrolitos sricos incluyan Guidelines for Improving
the Care of the
sodio, potasio, cloro y magnesio
Older Person with
Un estudio examin los motivos de consulta al

I
servicio de urgencias en pacientes >65 aos de
(E:Shekelle)
edad encontrando que 13% del total de consultas
se asociaron con efectos adversos asociados al uso Neumiller JJ 2009
de insulinas
Considerando los riesgos bien conocidos de

hipoglucemia con el uso de insulinas, antes de
instituir el tratamiento con insulinas en el adulto
A
mayor es indispensable la evaluacin de la funcin
(E:Shekelle)
renal, agudeza visual, destreza manual para la
Neumiller JJ 2009
aplicacin del medicamento, la funcin cognitiva y
la disponibilidad de redes de apoyo para su
aplicacin
De forma optima, el inicio de la terapia con insulina

A
se debe acompaar del automonitoreo de glucosa
(E:Shekelle)
capilar al menos una vez al da para una adecuada
Neumiller JJ 2009
dosificacin y evitar la hipoglucemia.
Se debe tener en mente que los requerimientos de

insulina en los adultos mayores a menudo
B
disminuyen con el tiempo debido a la disminucin
(E:Shekelle)
de la funcin renal y su consecuente retraso en el Neumiller JJ 2009
metabolismo renal de la insulina.
51
IB
the Care of the
Older Person with
Una sola aplicacin de insulina basal al da

es eficaz como tratamiento
adicional a los
medicamentos orales en pacientes ancianos
con diabetes tipo 2 informndose buena aceptacin
I
por los pacientes.
(E:Shekelle)
La aplicacin de insulina NPH una vez al da antes
Neumiller JJ, 2009
de acostarse es otra opcin para iniciar la terapia
con insulina en este grupo de personas;
reportndose una mejora significativa en la
hiperglucemia de ayuno.
En comparacin con la insulina NPH, la insulina

glargina se
asocia con menor
riesgo
de
I
hipoglucemias nocturnas en pacientes con DMT2
(E:Shekelle)
por lo que se prefiere su uso en los
Neumiller JJ, 2009
pacientes ancianos que estn en
riesgo de hipoglucemia
No existen datos suficientes sobre el uso de

insulinas premezcladas en los ancianos diabticos
tipo 2, sin embargo; los resultados de un estudio
aleatorizado que compar insulina lispro mix
75/25 contra el seguimiento del uso de gliburide
I
en pacientes de 60 a 80 aos de edad, report una
(E:Shekelle)
reduccin significativa de los niveles de HbA1c en Tanwani LK, 2011
los pacientes que usaron premezclas de insulina
pero aumentaron igualmente los eventos de
hipoglucemia en comparacin con el uso de
gliburide.
Teniendo
en
cuenta las
C
necesidades heterogneas de la poblacin en edad
(E:Shekelle)
avanzada, ningn rgimen de insulina es mejor
Neumiller JJ 2009
que cualquier otro.
En general, la dosis inicial de insulina debe ser

calculada a 0.25 U/Kg dosis diaria total.
52
A
(E:Shekelle)
Neumiller JJ 2009
Algunos pacientes ancianos con diabetes tipo 2

tienen el propsito de evitar la terapia con
insulina, a menudo debido a los temores de
la inyeccin
de
presentar
ceguera,
presentar hipoglucemia, o bien debido a la
C
sensacin de que el uso de insulina significa un
(E:Shekelle)
empeoramiento de su enfermedad. Por el contrario; Neumiller JJ 2009
deben divulgarse los beneficios de la terapia con
insulina en trminos de los beneficios que esta
ofrece y del bienestar general en los pacientes
ancianos con DM. (algoritmo 3, cuadro 1,3,6,7)
4.1.9 Manejo farmacolgico cardiovascular
Nivel / Grado
La hipotensin ortosttica y riesgo de caidas puede

incrementar con el uso de distintos frmacos
cardiovasculares.
Otros ejemplos de reacciones adversas a
medicamentos de gran severidad incluyen:
Hemorragias con la ingesta de frmacos que
afectan la coagulacin o funcin
plaquetaria.
Defectos en la conduccin cardiaca o
arritmias con uso de antiarritmicos.
Insuficiencia cardiaca o bradicardia con la
B
administracin de beta bloqueador,
Grymonpre R, 2002
diltiazem o verapamilo.
Trastornos electrolticos o disminucin de
la funcin renal asociado al uso de
antihipertensivos.
Incontinencia vesical y algunos efectos en
el sistema nervisos central como depresin,
confusin, delirium, y trastornos cognitivos
han sido reportados con la ingesta de
betabloqueadores,
digoxina,
calcioantagonistas, diurticos de asa, y
algunos antiarritmicos.
53
La absorcin de la digoxina se altera cuando se

administra concomitantemente con colestiramina o
B
colestipol. La excresin de digoxina se disminuye y
los niveles sricos de incrementan cuando se Grymonpre R, 2002
coadministra con amiodarona, diltiazem, o
verapamilo.
De igual importancia es el riesgo de interacciones

farmacodinamicas en al adulto mayor. La
combinacin de algunos frmacos cardiovasculares
puede tener efectos aditivos o antagonistas. Por
ejemplo, los AINES incluyendo los COX-2 pueden
B
inhibir el efecto de los antihipertensivos, agravar la Grymonpre R, 2002
insuficiencia cardiaca, incrementar el riesgo de
hiperkalemia y nefrotoxicidad con IECAS y
diurticos ahorradores de potasio, e incrementar el
riesgo de sangrado en combinacin con warfarina.
Paneles de expertos en Canada y Estados unidos de

Norteamerica han identificado prescripciones de
frmacos cardiovasculares inapropiadas en adultos
mayores, incluidas la hidroclorotiazida (dosis
mayores a los 25mg por da deben evitarse), alfa
B
metildopa (todo uso debe evitarse), propranolol Grymonpre R, 2002
(se debe evitar, otros beta bloqueadores tienen
menor penetracin al sistema nerviosos central o
mayor selectividad beta), reserpina (todo uso debe
evitarse), ticlopidina, dipiridamol y disopiramida.
54
Debido a un aumento en la incidencia de eventos

adversos en los adultos mayores en comparacin
con los individuos ms jvenes, la
terapia
cardiovascular requiere una vigilancia ms
frecuente:
Durante el tratamiento con warfarina,
vigilar el INR objetivo y evidencia de
sangrado.
Monitorear la funcin renal y los niveles de
los electrolitos sricos (potasio) antes y
durante el tratamiento con diurtico o
IECAs.
Monitorear la hipotensin ortosttica en

pacientes adultos mayores que toman
medicamentos cardiovasculares (beta
bloqueadores, calcio antagonistas, IECAs,
diurticos,
nitratos
y
otros
antihipertensivos)
especialmente
en
combinacin
con
antidepresivos,
antipsicticos y antiparkinsonianos, debido
a los errores en la medicin de la presin
arterial en decbito deber tomarse de pie
(o, si no se tolera, sentado).
I
Grymonpre R, 2002
Monitorear del ritmo y frecuencia cardaca

y vigilar el agravamiento de la clase
funcional cardiaca en pacientes adultos
mayores que tomen beta-bloqueantes,
diltiazem y verapamilo.
En los adultos mayores, muchos de los frmacos

cardiovasculares requieren dosis ms bajas de inicio
y ajuste de la dosis lentamente siempre tomando
en cuenta:
1. La dosis efectiva ms baja para lograr el
efecto teraputico deseado, o
2. Frmacos en los cuales la dosis de riesgo ha
sido identificada.
55
I
Grymonpre R. 2002
Considere la posibilidad de interrumpir el

tratamiento con medicamentos cardiovasculares en
las personas mayores cuando el diagnstico no est
confirmado
y
la
indicacin del tratamiento es incierta. La digoxina y
diurticos deben retirarse con cuidado, el control
del peso y los signos y sntomas de insuficiencia
cardaca deben monitorearse a diario
Se recomienda iniciar tratamiento farmacolgico en

individuos con Hipertensin Sistlica Aislada con
monoterapia con un diurtico tipo tiazida, un
bloqueador de canales de calcio del tipo
dihidropiridina de liberacin prolongada o bien con
un ARA II.
A
(E. Shekelle)
Hackam DG, 2010
Los agentes alfa-bloqueadores no se recomiendan

como primera lnea de tratamiento para la
hipertensin sistlica aislada sin complicaciones. As
mismo, los beta-bloqueadores no se recomiendan
como primera lnea de tratamiento en los adultos
mayores de 60 aos o ms. Sin embargo, ambos
agentes se pueden utilizar en pacientes con ciertas
condiciones comrbidas como la cardiopata
isqumica en el caso de betabloqueadores y en
hipertrofia prosttica benigna los alfa bloqueadores
( algoritmo 3, cuadro 1,3,6,7)
A
(E. Shekelle)
Hackam DG, 2010
Consultar GPC de manejo de hipertensin en el

adulto mayor y de infarto al miocardio en mayores
de 60 aos
/R
56
IIa
Grymonpre R. 2002
4.1.10 Manejo farmacolgico del estreimiento en el adulto

mayor
El estreimiento se define como la presencia de

no ms de dos evacuaciones por semana,
esfuerzo en ms de 25% de las ocasiones, heces
duras en ms del 25% de las evacuaciones,
sensacin de evacuacin incompleta en ms del
25% de las evacuaciones, sensacin de
obstruccin o bloqueo anorectal en ms del
25% de las evacuaciones
En forma primaria se deber buscar la presencia
de un aporte adecuado en lquidos e incrementar
el aporte de fibra en la dieta de 25 a 30 gramos
diariamente
No hay ninguna gua basada en la evidencia
sobre el orden preferido del uso de los diferentes
tipos de laxantes, la asociacin americana de
gastroenterologa ha desarrollado un algoritmo
para el tratamiento de constipacin con transito
normal Vase algoritmo constipacin
Nivel / Grado
III
(E. Shekelle)
Bosshard W, 2004
III
(E. Shekelle)
Bosshard W, 2004
III
(E. Shekelle)
Hsieh C; 2005
Locke GR, 2000
Animar al paciente a tener una evacuacin

intestinal poco despus que despierta o 30
III
minutos despus de las comidas para aprovechar
(E. Shekelle)
el reflejo gastroclico
Hsieh C; 2005
Se recomienda para estimular el reflejo
C
gastroclico la ingesta de medio vaso de agua
(E. Shekelle)
tibia por la maana antes de realizar los
Hsieh C; 2005
ejercicios intestinales:
Masaje manual circular siguiendo en trayecto del
colon de derecha a izquierda
La estimulacin del reflejo de la defecacin
puede ser estimulado con electromiografa
III
anorectal o con un catter de manometra, los
(E. Shekelle)
pacientes reciben la regeneracin visual y
Lembo A. 2003
auditiva simulando la evacuacin con un globo o
una evacuacin artificial
Revisar cambios recientes en la medicacin y
III
valorar si alguno causa estreimiento,
(E. Shekelle)
suspenderlo si es posible, y si hubo alguno
Hsieh C; 2005
recientemente suspendido que fuera promotor
de la movilidad intestinal reiniciarlo (cuadro 5)
57
/R
Una revisin sistemtica encontr que los

laxantes de bulto mejoran los sntomas de
Ib
estreimiento incrementan la consistencia fecal
(E. Shekelle)
y disminuyen dolor abdominal en pacientes con Mihaylov S, 2008
trnsito intestinal normal
Los laxantes de bulto o formadores de masa,
III
requieren hidratacin adecuada para lograr los
(E. Shekelle)
objetivos del tratamiento, se ha demostrado que
Folden SL, 2002
estos laxantes interfieren en la absorcin de
Practice Guidelines for The
muchos frmacos como la digoxina y los
Management of
salicilatos.
Constipation in Adults
Se recomienda que con la administracin de
laxantes de bulto (laxantes formadores de
volumen) se tome un mnimo de 250ml de
agua, debe evitarse en pacientes con
obstruccin intestinal y en pacientes con ingesta
de lquidos baja
Los laxantes lubricantes, como el aceite mineral,

revisten el intestino y la materia fecal con una
pelcula impermeable. De esta manera las heces
se mantienen hmedas. Quedan ms blandas y
III
se mueven ms fcilmente, aunque disminuyen
(E. Shekelle)
absorcin de vitaminas liposolubles. Los efectos
Hsieh C; 2005
secundarios de usar un laxante lubricante no son
comunes pero si se presentan pueden ser
severos. Por ejemplo, si las gotas de aceite
mineral se inhalan, pueden provocar neumona.
Se recomienda no dar por la noche para evitar el

C
riesgo de inhalacin, se recomienda darlo al
(E. Shekelle)
menos 2 horas despus de los alimentos para
Hsieh C; 2005
que no interfiera con la absorcin de nutrientes.
Los
laxantes
osmticos
o
agentes
hiperosmolares causan secrecin de agua en la
luz intestinal ayudando a mover en forma
secundaria el intestino, dentro de estos estn la
III
lactulosa, citrato de magnesio. La glicerina tiene
(E. Shekelle)
pocos efectos adversos y es uno de los pocos Hsieh C; 2005
que est recomendado. Se ha reporta con la
lactulosa efectos secundarios tales como clico
abdominal,
diarrea
y
desequilibrio
hidroelectrolitico.
58
Los laxantes hiperosmolares se deben evitar en

pacientes con insuficiencia cardiaca ya que les
C
pueden ocasionar hipokalemia y en pacientes
(E. Shekelle)
con insuficiencia renal porque les pueden
Hsieh C; 2005
ocasionar hipermagnecemia
Los laxantes estimulantes aumentan las
contracciones musculares al estimular el plexo
mienterico y favorecen la secrecin de agua del
intestino su uso crnico no est recomendado,
dentro de estos estn el bisacodil y los
senosidos.
III
Un estudio realizado en 77 casas-hogar la
(E. Shekelle)
combinacin de senosidos y un laxante de bolo
Hsieh C; 2005
demostr una mayor efectividad comparado con
lactulosa mejorando la frecuencia de las
defecaciones, la consistencia y tambin
disminuyendo el costo.
Estos laxantes tambin pueden ocasionar dolor
abdominal, diarrea y deshidratacin.
Los laxantes estimulantes se recomiendan en los
C
casos de
constipacin aguda, no son
(E. Shekelle)
recomendables para uso en constipacin
Hsieh C; 2005
crnica.
No se recomienda el uso de senosidos por
tiempo prologado. Solo esperar su respuesta en
C
un lapso de 72 hrs si se presenta evacuacin
(E. Shekelle)
suspenderlo y continuar con el resto de medidas
Hsieh C; 2005
no farmacolgicas, en caso contrario descartar
impactacin fecal
Los ablandadores fecales o surfactantes como el
ducosato tienen una actividad detergente
III
ayudan a que se mezclen el agua y la grasa con
(E. Shekelle)
la materia fecal evitando as que esta se seque y
Hsieh C; 2005
se ponga dura. Uno de los efectos adversos ms
frecuentes es la incontinencia fecal.
Hay mltiples tratamientos medicamentosos

C
para el estreimiento hay que elegir el laxante
(E. Shekelle)
ms eficaz y con menos efectos adversos en el Hsieh C; 2005
adulto mayor
59
Se deben esperar resultados graduales y no

resultados inmediatos despus de un nuevo
C
rgimen de laxante instalado. Adicionalmente el
(E. Shekelle)
tratamiento no farmacolgico debe mantenerse
durante el tratamiento farmacolgico ya que Bosshard W, 2004
este es uno de los pilares del manejo alargo
plazo.
C
Se recomienda en pacientes con estreimiento
(E. Shekelle)
la posibilidad de incrementar su movilidad o la
Hsieh C; 2005
realizacin de ejercicio
Se recomienda verificar la presencia de

estreimiento con tacto rectal y/o la realizacin
C
de radiografa simple de abdomen y descartar
(E. Shekelle)
otras enfermedades que la causen
Bosshard W, 2004
Se deber orientar siempre al paciente y los

familiares que para evitar el estreimiento, se
deber tener aporte apropiado de lquidos,
III
estimular actividad fsica y el uso de laxantes
(E. Shekelle)
debern ser solo cuando sea necesario y Bosshard W, 2004
retirarlos en cuanto sea posible. (algoritmo 3,
cuadro 5)
60
4.1.11 Prescripcin apropiada de estatinas en el adulto mayor
Nivel / Grado
Las estatinas son frmacos que inhiben la

hidroxi-metil-glutaril- coenzima A (HGM-A
reductasa), aisladas por Akira y masao a partir
de Pencillium citrinum y que denominaron
inicialmente
mevastatina.
Su
principal
mecanismo de accin es la reduccin de las
concentraciones plasmticas de lipoprotenas de
baja densidad (LDL) y, elevar las de alta
densidad (HDL), stas mantienen la
IV
homeostasia del endotelio al favorecer por este
(E. Shekelle)
la liberacin de xido ntrico (ON) y, disfuncin
Medina-Beltrn GR, 2011
endotelial. Asimismo el ON evita la oxidacin de
LDL. La estabilizacin de la placa endotelial es el
principal mecanismo de accin buscado con la
prescripcin de estos frmacos.
Con el envejecimiento descienden las HDL, que
adems estimulan la actividad secretora del
endotelio y liberacin de prostagandinas
(PG12), como sustancia vasodilatadora.
Existe evidencia de los beneficios de la

ministracin de estatinas en la edad media, para
prevenir episodios cardiovasculares, entre ellos
Ia
la cardiopata isqumica y su principal
(E. Shekelle)
complicacin (sndrome coronario agudo). Shephered J, 2002
Adems, disminuir la incidencia de eventos
Ia
cerebrovasculares (ECV). No obstante, de la
(E. Shekelle)
utilidad demostrada en el envejecimiento, los Glynn RJ, 2010
resultados son inferiores a los encontrados en
otros grupos etarios.
Deber individualizarse la prescripcin de

estatinas en adultos mayores, adems,
A
considerar los cambios por envejecimiento, de
(E. Shekelle)
acuerdo a gnero, por el riesgo potencial de Glynn RJ, 2010
efectos adversos que es mayor en mujeres
61
Las estatinas son subtulizadas en adultos

mayores con alto riesgo, sin clara justificacin.
Sin embargo, el uso de estatinas en el adulto
mayor no diabtico, para prevencin primaria, es
controvertida. Tambin, la evidencia del uso de
Ia
estatinas en adultos mayores sin diabetes, es
(E. Shekelle)
limitada. Las cifras de colesterol no siempre se
Glynn RJ, 2010
encuentran elevadas en el envejecimiento, se
han considerado valores de colesterol de 100
mg/dL y sobre todo, los niveles de protena C
reactiva en pacientes ancianos tratados con
rosuvastatina.
Deben vigilarse estrechamente los niveles de

colesterol en adultos mayores tratados con
estatinas, idealmente las cifras del mismo no
A
deben estar por debajo de l50 mg/dL por el
(E. Shekelle)
riesgo de depresin, sndrome fallido de Glynn RJ, 2010
recuperacin o falla para recuperarse e incluso
suicidio.
En el estudio JUPITER que incluy 5695

pacientes adultos mayores de 70 aos de edad y
ms, comparado con adultos jvenes. Se
encontr disminucin de los niveles de HDL en
forma similar a los adultos jvenes, asimismo,
los resultados en el porciento de protena C
Ia
reactiva, disminuyeron de manera similar en
(E. Shekelle)
ambos grupos de adultos mayores y jvenes
Glynn RJ, 2010
comparados con el grupo placebo. Rosuvastatina
fue utilizada a dosis de 40 mg/da. Los efectos
adversos: debilidad muscular, rigidez y dolor,
trastornos renales y hemorragia, fueron
superiores en el grupo de adultos mayores.
62
Vigilar durante el tratamiento con estatinas en

adultos mayores, efectos adversos de las
mismas, determinacin srica de enzimas
musculares (CK, CK-MM, aldolasa, TGO) para
en su caso, ajustar la dosis que en promedio
debe ser 50% de la utilizada en el adulto joven,
A
para pacientes adultos mayores de 60 a 75 aos
(E. Shekelle)
de edad. En los de ms de 75 aos, el 25% de la Glynn RJ, 2010
dosis para el adulto joven.
Efectuar monitoreo mensual por los menos los
primeros tres meses de los niveles sricos de
colesterol.
En metanlisis de estudios observacionales, la

reduccin de 1 mmol/L signific, reduccin en
el riesgo de muerte por cardiopata isqumica en
56% de adultos jvenes; los resultados en
adultos mayores (70-89 aos), fueron de 17%.
En relacin a reduccin de riesgo de eventos
cerebrovasculares (ECV); con el descenso de las
cifras de colesterol se redujo en adultos de 40Ia
69 aos de edad, este beneficio no se observ
(E. Shekelle)
en adultos mayores de 69 aos.
Shephered J, 2002
El hecho de resultados limitados en la
Glynn RJ, 2010
disminucin de las cifras de colesterol para
enfermedades cardiovasculares en el adulto
mayor, parece corresponder a la existencia de
comorbilidades que interfieren en su
interpretacin.
Persiste con estos resultados la falta de
evidencia suficiente del beneficio de estatinas en
la prevencin primaria en enfermedad isqumica
cardiovascular y ms an en la cerebrovascular.
63
Las estatinas son una alternativa teraputica,

con evidencia limitada en la prevencin primaria
de enfermedades isqumicas cardiovasculares y
cerebrovasculares en el adulto mayor. Su
prescripcin no est limita, pero con dosis
ajustadas para la edad.
A
Vigilar de manera estrecha, cifras de colesterol,
(E. Shekelle)
por ser las estatinas extraordinariamente
Glynn RJ, 2010
sensibles para disminuir sus niveles plasmticos.
Vigilar adems los efectos adversos que pueden
presentarse por la prescripcin de estatinas con
una poblacin tambin, muy sensible a
presentarlos. Lo que permitir evitar sumar
morbilidad en este grupo de edad.
Se tiene evidencia, que el tratamiento con

estatinas a dosis altas, se relaciona con la
incidencia de nuevos casos de diabetes mellitus.
Metablicamente utilizan el sistema enzimtico
de la CYP450, atorvastatina, lovastatina y
IV
simvastatina la CYP3A4, fluvastatina CYP2C9,
(E. Shekelle)
en ocasiones CYP2C8 y CYP3A4. Pravastatina
Masticelli L, 2010
es el nico frmaco que no comparte la va
enzimtica del metabolismo heptico.
Los mdicos actualmente, tienen tendencia a
medicar con estatinas ms potentes y, a dosis
altas.
En el adulto mayor en la prescripcin con

estatinas deben evitarse altas dosis, y
D
particularmente la rosuvastatina. Con lo que se
(E. Shekelle)
disminuye el riesgo de hipocolesterolemia y de
diabetes mellitus tipo 2. Adems, es una Masticelli L, 2010
poblacin ms susceptible de presentar los
efectos adversos con estatinas.
Para evitar riesgo cardio o cerebrovascular en el

D
adulto mayor, utilizar pravastatina a dosis bajas,
(E. Shekelle)
ajustadas por edad. Para evitar reacciones
Masticelli L, 2010
adversas al medicamento.
64
Considerando para la prescripcin niveles

normales de colesterol y niveles elevados de
protena C reactiva de alta sensibilidad. En un
estudio longitudinal de l.9 aos de seguimiento
D
con rosuvastatina para disminuir riesgo de
(E. Shekelle)
infarto, ECV y, muerte de etiologa Masticelli L, 2010
cardiovascular. Se mostr la utilidad en hombres
de 50 y ms aos y en mujeres de 60 y ms,
pero tambin se incremento la incidencia de
diabetes mellitus tipo 2.
Evitar la teraputica con rosuvastatina en

adultos mayores con cifras bajas de colesterol,
an con protena c reactiva de alta sensibilidad,
elevada. Para evitar asociacin de comorbilidad
Ia
(diabetes
mellitus
2,
miopata,
(E. Shekelle)
hipocolesterolemia), en el adulto mayor. Se Ridker P, 2008
recomienda, prescribir otra estatina como
alternativa, aun cuando menos potente se
recomienda pravastatina, que adems, no utiliza
va de la CYP 450 para su metabolismo.
En un estudio realizado por lapso de cuatro

semanas, en perodos separados de seis semanas
con simvastatina y atorvastatina, con frmacos
inhibidores de CYP3A4, se elev el riesgo de
efectos adversos (miopata rabdomilisis). Los
mdicos prescriptores en diferente proporcin,
fueron informados por los licenciados en
III
farmacia de los riesgos con dosis de HMGCoA
(E. Shekelle)
reductasa (estatinas), con dosis de 40 mg, antes Molden E,2008
y durante el inicio de la asociacin con frmacos
inhibidores de inhibidores de CYP3A4.
Comparando aquellos que fueron informados de
los riesgo antes de prescribir, con los que no
recibieron la informacin, los primeros
disminuyeron la dosis (OR 4.98, IC 95% 2-3610.52)
El mdico debe conocer los frmacos de inhiben

a CYP3A4, de los ms prescritos: diltiazem,
C
verapamilo, eritromicina, claritromicina); para
(E.
Shekelle)
evitar el tratamiento simultneo con estatinas y,
en consecuencia reducir el riesgo de mioapata y Molden E,2008
rabiomilisis, en un grupo etario vulnerable
como el de los adultos mayores.
65
Prescribir pravastatina a dosis bajas ajustadas

por edad (50% de la dosis de adulto joven, en
adultos mayores de 60-74 aos y el 25% de la
C
dosis en aquellos pacientes mayores de 75
(E. Shekelle)
aos). Lo anterior, por ser pravastatina un
frmaco que no utiliza la va enzimtica Molden E,2008
CYP3A4, en su metabolismo heptico y, evita el
riesgo de interacciones frmaco-frmaco y sus
consecuencias.
Existe evidencia obtenida en 61 estudios

prospectivos observacionales, que la seguridad
de la estatina es dosis independiente en cuanto
Ia
a la elevacin de aminotrasferasas: aspartato
(E. Shekelle)
amino trasnferasa (AST), y alanino amino
trasnferasas (ALT). (Lewington S, 2007) No obstante, Lewington S, 2007
dosis altas de las mismas, incrementan el riesgo
C
de miopata y rabdomilisis, principalmente en
(E. Shekelle)
adultos mayores. Atorvastatina en dosis de 80
mg y ms, se asocian con elevacin de AST y Molden E,2008
ALT hasta tres veces ms de sus valores
normales. (Molden E,2008)
Evitar dosis altas de estatinas en adultos

mayores por la susceptibilidad de este grupo
etario a presentar RAM (miopata y
rabdomilisis). Debe considerarse, en la
D
prescripcin de las mismas; cambios por
(E. Shekelle)
envejecimiento en farmacocintica (hgado), y
Mitchell S, 2012
farmacodinamia.
Efectuar
vigilancia
de
niveles
de
aminotransferasas y de CK total, CK-MM o CKMB en caso de no contar con la anterior.
Aunque se ha determinado que la relacin entre

la disminucin de colesterol, provocada por las
estatinas, y la mortalidad no es causal si se
Ia
asocia a incremento de eventos adversos en
(E. Shekelle)
pacientes con cncer y con enfermedades no Goldstein R, (2008)
cardiovasculares. En cambio las cifras elevadas
de colesterol se asocian a todas las causas de
muerte en adultos jvenes, lo cual no ha sido
demostrado en ancianos.
66
Debe iniciarse el tratamiento con estatinas en

adultos mayores, cuando exista una indicacin
precisa. Las cifras de colesterol altas es un
parmetro de referencia, en caso de que este se
encuentre bajo, evitar el uso de estos frmacos.
Recientemente los niveles de protena C
altamente
sensibles
en
enfermedades
cardiovasculares de origen isqumico, son un
A
indicador til para prescribir estatinas. Esta
(E.
Shekelle)
condicin no es equivalente para prevenir
eventos cerebrovasculares (ECV), en pacientes Goldstein R, (2008)
adultos mayores.
La pravastatina an cuando en un frmaco
menos potente, tiene como ventaja, no utilizar
fase I del metabolismo heptico (CP3A4),
alterado con el proceso de envejecimiento; a las
dosis recomendadas para este grupo etario.
Por las ADM demostradas por rosuvastatina, no
es el frmaco de primera eleccin en el adulto
mayor.
En un estudio multinacional (2005), Trial in the

Heart Failure (CORONA), efectuado en la Unin
Europea se identific aumento de la
supervivencia y, disminucin de la mortalidad en
Ia
adultos mayores con insuficiencia cardiaca
(E. Shekelle)
sistlica, crnicamente sintomtica; tratados
con rosuvastatina. Posteriormente (2007) los Kjeshus J, 2005
mismos autores no encontraron reduccin de la Kjeshus J, 2007
mortalidad de cualquier etiologa con
insuficiencia cardiaca sistlica, asimismo, sin
cambios en la frecuencia de muerte sbita.
Se deben valorar los casos de inicio de estatinas

en el adulto mayor. Rosuvastatina presenta
A
mayores RAM, en este grupo etario (miopoata,
(E. Shekelle)
rabdomilisis) y, recientmente relacionada con
incidencia de diabetes mellitus 2. El uso de Kjeshus J, 2005
rosuvastatina no debe ser de primera eleccin en Kjeshus J, 2007
el adulto mayor donde no se establezca la
utilidad riesgo-beneficio, a dosis ajustada en
este grupo etario.
67
Existe evidencia de que rosuvastatina a bajas

Ia
dosis 10 mg/da, en el adulto mayor son
(E. Shekelle)
suficientes para disminuir las concentracin es Kjeshus J, 2005
de LDL y disminuir, niveles de protena C Kjeshus J, 2007
reactiva, altamente sensible.
La prescripcin de rosuvastatina en el adulto

Ia
mayor, en aquellos casos donde se determine su
(E. Shekelle)
utilidad, deber utilizarse en dosis de 10 Kjeshus J, 2005
mg/da.
Kjeshus J, 2007
El estudio aleatorizado y controlado (MEGA),

llevado a cabo en Japn (2006), mostr la
utilidad del manejo de bajas dosis de
pravastatina 10-20 mg/da, a diferencia de altas
dosis prescritas en otros pases (Estados Unidos
Ia
y Europa); con propsito de prevenir eventos
(E. Shekelle)
cardiovasculares agudos de tipo isqumico.
Asimismo, al igual que el estudio MEGA, otros Nakamura H, 2006
autores no reportaron utilidad en la prescripcin
de
estatinas en adultos mayores con
enfermedad cardiovascular isqumica sin
dislipidemia asociada; o sin antecedente de
eventos cardiovasculares previos.
Debe utilizarse pravastatina en pacientes

adultos mayores con antecedente de cardiopata
isqumica e hipercolesterolemia, con objeto de
evitar nuevos eventos cardiovasculares
A
isqumicos. La dosis recomendada es de 10-20
(E. Shekelle)
mg/ da. Efectuar monitoreo de cifras de Nakamura H, 2006
colesterol, adems, por riesgo de RAM con
estatinas; vigilar AST, ALT y CK total.
Existe evidencia en varios estudios que la

utilizacin
de
estatinas:
lovastatina,
simvastatina, atorvastatina, en el adulto mayor;
se relacionan con datos clnicos de deterioro
cognitivo e incluso son sndrome demencial.
Li (2004), en su estudio encontr disminucin
de la frecuencia de demencia Alzheimer, en
adultos mayores tratados con estatinas y que
adems eran portadores de apolipoprotena E4.
68
Ia
(E. Shekelle)
Li G, 2004
Muldoon MF, 2000
IV
(E. Shekelle)
Orsi A, 2001
King DS, 2003
Evitar la prescripcin de estatinas en casos

donde, se conozca la baja utilidad de la misma
en la prevencin primaria o secundaria de
eventos cardiovasculares en el adulto mayor. No
existe evidencia demostrada del tratamiento con
estatinas en la prevencin de ECV en este grupo
etario, por lo que debe evitarse su prescripcin
con tales fines.
A
Con objeto de limitar RAM y los reconocidos
(E. Shekelle)
efectos en la disminucin de la cognicin en el
adulto mayor, que adems de la comorbilidad Li G, 2004
existente, comprometer su funcionalidad y Muldoon MF, 2000
calidad de vida.
Vigilar mediante escalas estandarizadas como
Mini Mental State Examination (SMME de
Folstein), la funcin cognitiva en adultos
mayores tratados con estatinas. Con este
propsito, utilizar los puntos de corte ajustados
en base a escolaridad de los adultos mayores
mexicanos.
En un estudio restrospectivo con estatinas, fue

de mayor utilidad el tratamiento temprano con
estos frmacos en relacin a un tratamiento
intensivo para atenuar el riesgo de insuficiencia
cardiaca y edema agudo de pulmn en adultos
IIb
mayores con sndrome coronario agudo.
(E. Shekelle)
La frecuencia de infartos letales en los adultos Saab AK, 2006
mayores es baja.
Deben prescribirse estatinas en adultos mayores

B
en los cuales se ha indentificado factores de
(E.
Shekelle)
riesgo, para presentar eventos coronarios
agudos y, con ello reducir la presencia de Saab AK, 2006
complicaciones que favorecen morbi-mortalidad.
Las concentraciones plasmticas de

en
colesterol en adultos mayores, se reducen de 34% en relacin a los adultos jvenes; tratados
Ia
con estatinas.
(E. Shekelle)
En adultos mayores de 75 y 80 aos de edad,
estos hallazgos son menores. La prescripcin de Neil AH, 2006
estatinas en los muy envejecidos son
escasamente seguras por la mayor frecuencia de
presentar RAM.
69
En general la prescripcin de estatinas en

adultos mayores, debe ser cuidadosa y a dosis
A
ajustada por edad. Ante los bajos niveles de
(E. Shekelle)
eficacia y seguridad en los adultos mayores de Neil AH, 2006
75 y mas aos de edad evitar la prescripcin de
este grupo de frmacos y con ello RAM.
En 26 estudios con (25,017) pacientes, con

insuficiencia renal crnica (IRC), los niveles
sricos de colesterol total y triglicridos
disminuyeron de manera significativa con
estatinas (18 estudios, 1677 pacientes). En 6
estudios la proteinuria en 24 horas descendi;
Ia
sin mejorarse los valores de aclaramiento renal
(E. Shekelle)
de creatinina. Las estatinas disminuyeron el
riesgo de muerte de etiologa cardiovascular en Navaneethan SD, 2009
los pacientes con insuficiencia renal crnica sin
tratamiento dialticos.
Tambin, existe evidencia de la utilidad para
reducir muerte de origen cardiovascular en
pacientes con IRC en tratamiento hemodialtico
Las estatinas estn indicadas en pacientes con

insuficiencia renal crnica, para evitar el riesgo
de muerte cardiovascular. La RAM no fue
significativamente importante por lo que no se
contraindica su uso. Deber no obstante,
limitarse su uso en los adultos mayores con
A
niveles de colesterol de 160 mg/dL o menos. Lo
(E. Shekelle)
anterior para evitar comorbilidad asociada a
Navaneethan SD, 2009
hipocolesterolemia.
Con las observaciones previamente sealadas,
estn indicadas tanto en adultos mayores y
dislipidemia con o sin tratamiento dialtico.
Vigilar en forma estrecha los niveles sricos de
colesterol en pacientes con IRC tratados con
estos frmacos. (Algoritmo 3, cuadro1,3,6,7)
70
4.2 Deteccin de prescripcin inapropiada en el adulto mayor

4.2.1 Evaluacin de la calidad de la prescripcin
Nivel / Grado
La valoracin geritrica integral es el mtodo bsico

de la geriatra, se define como un proceso
diagnstico multidimensional e interdisciplinario,
integral y continuado destinado a detectar y
cuantificar las capacidades y problemas biolgicos
psicolgicos, funcionales y sociales del adulto
mayor para conseguir un plan racional y coordinado
del tratamiento y recursos
D
Antes de prescribir cualquier medicamento o
(E. Shekelle)
recomendacin se debe realizar la valoracin
Gua de actuacin de las
geritrica integral para contar con un diagnstico
personas mayores en
multidimensional (ver GPC de valoracin geritrica
atencin primaria,
integral)
2002
La frontera entre el uso racional e irracional de los

medicamentos, en medicina geritrica es estrecho,
y las decisiones se dificultan por la falta de
evidencia.
IV
Como declar Godlovitch, las personas mayores a
(E:Shekelle)
menudo toman medicamentos en la ausencia de
Godlovitch G, 2003
evidencia sobre su eficacia y seguridad, debido a
que no existen estudios que involucren gente
mayor
71
IV
(E. Shekelle)
Gua de actuacin de las
personas mayores en
atencin primaria,
2002
En el estudio PREDICT se confirm que la edad

media de los participantes en la mayora de los
ensayos clnicos generalmente es mucho menor que
la de los usuarios de los medicamentos en la vida
real. En los ensayos sobre insuficiencia cardaca, la
edad media de los participantes fue 61 a 63 aos,
mientras que la edad ms frecuente al diagnstico
fue 74 a78 aos. En los ensayos sobre enfermedad
de Alzheimer, la edad media de sujetos fue menor
de 75 aos, mientras que la incidencia de la
enfermedad se eleva considerablemente a partir de
esa edad. A pesar del hecho de que la prevalencia de
depresin es mayor en personas adultos mayores,
slo 11.9% de los ensayos clnicos de tratamientos
III
contra la depresin incluyeron adultos mayores. En
(E. Shekelle)
muchos ensayos clnicos, las comorbilidades
Fialov D,2009
constituyen frecuentemente criterios de exclusin.
Las principales razones para la exclusin de los
sujetos mayores de los ensayos clnicos fueron:
factores mdicos (el alto riesgo de efectos adversos
o la creencia de que el beneficio de un
medicamento se encuentra limitado a un grupo de
pacientes especficos); factores cientficos (omiten
sujetos de mayor edad, ya que es ms probable que
se pierdan para el seguimiento o la seleccin de una
muestra relativamente homognea del estudio), o
factores socioeconmicos del paciente (sensacin
de peligro, miedo de los riesgos del tratamiento,
dificultades con el transporte a los centro de
estudios, los conflictos de tiempo, falta de inters
directo de los pacientes en un ensayo clnico)
Un estudio realizado en pacientes ambulatorios en

Mxico mostr que 53% del total de las
prescripciones analizadas (2880) tenan un error
III
potencial, principalmente: falta de informacin en la
(E:Shekelle)
prescripcin, omisin de la dosis, de la ruta de
Corona-Rojo JA, 2009
administracin, frecuencia de la toma y duracin del
tratamiento, as como potenciales interacciones
farmacolgicas clnicamente importantes.
72
No se ha determinado la influencia a largo plazo de

la "calidad de la prescripcin" en los resultados de la
atencin mdica. Enfoques para mejorar la
prescripcin inadecuada en los ancianos incluyen las
intervenciones educativas, enfoques multifacticos,
I
entrada de pedidos computarizados, apoyo a las
(E. Shekelle)
decisiones,
atencin
por
un
equipo
Spinewine A, 2007
multidisciplinario liderado por farmacuticos
clnicos, geriatras o no geriatras. Los resultados de
estas intervenciones, en general muestran mejoras
significativas en la disminucin de la prescripcin
inapropiada
La pertinencia y la calidad de la prescripcin de

medicamentos incluye lo siguiente:
Evitar la prescripcin de medicamentos
I
inapropiados, la utilizacin adecuada de los
(E. Shekelle)
medicamentos indicados, el seguimiento de los
Spinewine A, 2007
efectos secundarios y los niveles de drogas, evitar
interacciones frmaco-frmaco y la integracin de
la participacin del paciente
Los indicadores para evaluar la pertinencia y calidad

de la prescripcin farmacolgica son:
Ausencia de prescripcin de medicamentos
inapropiados
Utilizacin adecuada de los medicamentos
A
indicados
(E. Shekelle)
Seguimiento de los efectos secundarios y los niveles Spinewine A, 2007
de frmacos
Evitar interacciones potenciales frmaco-frmaco,
frmaco-enfermedad, frmaco-hierbas y frmaconutrimentos
Integracin de la participacin del paciente
73
Principios de la prescripcin con calidad:

Monitoreo de la prescripcin apropiada
Alertar a los pacientes sobre los
potenciales efectos adversos y reducir los
problemas relacionados con la medicacin.
IV
La prescripcin de un medicamento es
(E:Shekelle)
multifactico: decidir si un medicamento
est indicado, la eleccin del mejor Zwicker D, 2008
frmaco; determinar la dosis apropiada para
el individuo, vigilancia de la toxicidad y la
eficacia, e indicar consultar cuando sea
necesario
(cuadro 6)
El ACOVE (Assessing Care of Vulnerable Elders) es

una metodologa que tiene 43 indicadores y
considera que el proceso de prescripcin
farmacolgica sigue cuatro procesos bsicos que
IIb
son el reconocimiento de las indicaciones
(E: Shekelle)
especficas de un medicamento, eleccin del Higashi T, 2004
frmaco adecuado, registro en la historia clnica,
educacin al paciente en coordinacin con los otros
mdicos tratantes y el seguimiento del caso
Con base en los indicadores establecidos por el

ACOVE se recomienda lo siguiente para la atencin
del adulto mayor:
a. Documentar la indicacin de nuevos
tratamientos
b. Informar al paciente sobre los beneficios y
D
riesgos asociados con el uso de un nuevo
(E: Shekelle)
tratamiento
Knight EL, 2001
c. Mantener actualizada la lista de
Shekelle PG, 2001
medicamentos que usa el anciano
d. Documentar los parmetros que indican la
respuesta al tratamiento
e. Revisar peridicamente la necesidad de
agregar un nuevo tratamiento
(cuadro 7)
74
Los pasos para una prescripcin razonada de

medicamentos en el adulto mayor son:
Definir el problema del paciente
Especificar el objetivo teraputico
Comprobar si en el caso particular del paciente se
utiliza un tratamiento con eficacia y seguridad
D
demostrada
(E: Shekelle)
Iniciar el tratamiento
Miranda-Palacios A,
Dar informacin, instrucciones y advertencias al
2008
paciente y a su cuidador
Supervisar y en todo caso detener el tratamiento
(cuadro 7)
4.2.2 Instrumentos para detectar la prescripcin inapropiada en
el adulto mayor
Nivel / Grado
Los criterios de Beers se desarrollaron por un panel

de expertos en 1991, enfocados a adultos mayores
residentes en casas de ancianos, para evaluar la
IV
prescripcin inadecuada de drogas. Se elabor una
(E: Shekelle)
lista de medicamentos considerados inapropiados Fick DM, 2003
para los pacientes mayores, por ser ineficaces o de
alto riesgo de eventos adversos.
Los denominados medicamentos inapropiados se

dividen en tres grupos:
a) Los que siempre se debe evitar (por ejemplo,
barbitricos, clorpropamida)
IV
b) Los que rara vez son apropiadas (por ejemplo,
(E. Shekelle)
diazepam),
Zhan C, 2001
c) Aquellos con algunas indicaciones, pero que son
mal utilizados con frecuencia (por ejemplo,
oxibutinina)
No prescribir los medicamentos que se clasifican

como de uso inapropiado en el adulto mayor.
Los medicamentos clasificados como de uso rara
D
vez apropiado se prescribirn solo que el beneficio
(E. Shekelle)
sea claramente superior al riesgo.
Zhan C, 2001
Evaluar en forma crtica y peridica la prescripcin
de medicamentos que con frecuencia se utilizan en
forma inpropiada
75
IV
En Estados Unidos en 1994 se report que casi una
(E: Shekelle)
cuarta parte (23.5 %) de los adultos mayores
estaban utilizando uno o ms medicamentos de los Rochon PA, 2012
20 que no deben ser utilizados por los ancianos
En 1996 el Medical Expenditure Panel Survey

encontr que, entre 2 455 norteamericanos de
edad avanzada, 20% estaban usando por lo menos
IV
un medicamento considerado como inapropiado.
(E. Shekelle)
Se observ tambin que el 3% de ellos utiliza al
Zhan C, 2001
menos uno de los 11 tratamientos farmacolgicos
que el grupo de expertos determin que nunca se
deben utilizar en adultos mayores
Un estudio canadiense que incluy 1 000,000

adultos mayores report que 3% recibi
III
prescripcin inapropiada segn criterios de Beers.
(E. Shekelle)
En Europa la prescripcin inapropiada de al menos
Fialov D,2009
un medicamento al adulto mayor fue 20%, y los
factores de riesgo identificados fueron la pobreza,
85 y ms aos de edad y pacientes que viven solos
Algunos de los medicamentos considerados

inapropiados para el adulto mayor segn criterios
IV
de Beers son de venta libre. Se recomienda
(E: Shekelle)
investigar en todos los pacientes si los estn
Fick DM, 2003
utilizando.
Se debe tambin advertir sobre los efectos adversos
potenciales de la utilizacin de estos productos
76
Se han realizado varios estudios utilizando los

criterios de Beers y han reportado lo siguiente:
En 1996 el "Medical Expenditure Panel survey
mostr que el riesgo de hospitalizacin y la muerte
fueron mayores para los pacientes ancianos que
haban recibido medicamentos definidos como
potencialmente inadecuado. (Lau DT, 2005 )
Una revisin sistemtica de 18 estudios
retrospectivos de cohortes en pacientes mayores de
65 aos de edad report que el uso de
Ia
prescripciones inapropiadas se asoci con aumento
(E: Shekelle)
de las tasas de hospitalizacin (Jano E, 2007)
Jano E, 2007)
Se estudi la asociacin de eventos adversos a
III
medicamentos asociados a las visitas a sala de
(E: Shekelle)
emergencias, se analizaron 178 000 visitas de Budnitz DS, 2007
pacientes de 65 y ms aos de edad. Se report que Lau DT, 2005
3.6% (IC95% 2.8-4.5%) de los pacientes usaban
medicamentos considerados como de prescripcin
inapropiada en cualquier circunstancia. Tres
medicamentos que no estaban en los criterios de
Beers (warfarina, digoxina e insulina) representaron
el 33,3% (IC95% 27,8-38,7 %) y los de estrecho
margen
teraputico,
anticoagulantes
o
antiplaquetarios y antidiabtico. Budnitz DS, 2007
El Centres for Medicare and Medicaid Services

revis los criterios para la prescripcin de 8 clases
de frmacos (digoxina, bloqueadores de los canales
del calcio, inhibidores de la enzima convertidora de
angiostensina, antagonistas de los receptores H2,
AINEs,
benzodiacepinas,
antipsicticos
y
III
antidepresivos). Encontrando que de 2 508 adultos
(E: Shekelle)
mayores el 19% usaban uno o ms medicamentos Hanlon JT, 2002
considerados como prescripcin inapropiada: las
benzodiazepinas y los AINEs fueron los frmacos
con mayor potencial de eventos adversos.
77
Se ha publicado recientemente un instrumento para

detectar
la
prescripcin
potencialmente
inapropiadallamadoSTOPP/START (Screening
Tool of Older Persons potentially inappropriate
Prescriptions/Screening Tool to Alert doctors to
the Right Treatment), en Irlanda y cuyo desarrollo
clnico ha sido asumido por la European Union
Geriatric Medicine Society.
Este instrumento tiene categorias organizadas por
sistemas fisiolgicos, puede ser aplicada
rpidamente (aproximadamente 5 min), identifica
la prescripcin inapropiada ms comun y omisin
en la prescripcin y es fcil de relacionar con los
diagnsticos activos y la lista de frmacos que
aparecen en las historias clnicas de los pacientes.
Los
criterios
STOPP se disearon como
afirmaciones que describen posibles casos de
prescripcin inapropiada en pacientes mayores de
65 aos (ejemplo el uso a largo plazo de frmacos
neurolpticos en paciente con Parkinson esta se
debe evitar debido al riesgo de empeorar los
sntomas extra piramidales). Cada criterio STOPP
fue acompaado de una explicacin precisa de por
qu su prescripcin se considera inadecuada en
personas mayores.
Los criterios START se presentaron tambin con
escenarios clnicos (ejemplo debe prescribirse
warfarina en pacientes mayores con fibrilacin
auricular crnica siempre que no existan
contraindicaciones).
El panel de expertos acord que en la mayora de
los ancianos, la dosis estndar de mantenimiento de
digoxina no deber exceder de 0.125 mg por da,
debido a que la filtracin glomerular desciende con
la edad, aumentando el riesgo de toxicidad. La
dosis de mantenimiento del cido acetil-saliclico no
deber exceder de 150 mg por da, debido a la falta
de beneficios aadidos y al mayor riesgo de
hemorragias a dosis mayores.
El panel de expertos coincidi tambin en que el
indicador bioqumico de insuficiencia renal fuera
una creatinina srica superior a 150 mmol/l (1,69
mg/dl) o una tasa de filtracin glomerular (GFR)
inferior a 50ml/min, basado en las
recomendaciones del British National Formulary
78
III
(E: Shekelle)
Gallagher P, O'Mahony D
2008
Gallagher P, Ryan C, 2008
Delgado E, 2009
IV
(E: Shekelle)
D. OMahony, 2010
R
/R
Se
recomienda
aplicar
el
instrumento
IV
STOPP/START en todo adulto mayor que se vea
(E: Shekelle)
por primera vez en consulta y en forma regular en
D. OMahony, et al. 2010
los subsecuentes (cuadro 3)
Cualquier nuevo sntoma debe considerarse
relacionado con los medicamentos hasta que se
demuestre lo contrario
79
5. Anexos
5.1. Protocolo de bsqueda
La bsqueda se realiz en los sitios especficos de Guas de Prctica Clnica (DynaMed, MDConsult,
NGC, tripdatabase)
Criterios de inclusin:
Documentos escritos en idioma ingls o espaol.
Publicados durante los ltimos 10 aos.
Documentos enfocados a diagnstico o tratamiento.
Criterios de exclusin:
Documentos escritos en idiomas distintos al espaol o ingls.
Estrategia de bsqueda
Primera etapa
Esta primera etapa consisti en buscar guas de prctica clnica relacionadas con el tema:
Prescripcin farmacolgica para el Adulto mayor
La bsqueda fue limitada a humanos, documentos publicados durante los ltimos 5 aos, en idioma
ingls o espaol, del tipo de documento de guas de prctica clnica y se utilizaron trminos
validados del MeSh. Se utiliz el trmino MeSh: prescribing quality in older people Drug
Prescriptions Appropriate prescribing in elderly people polypharmacy Potentially
inappropriate medication, adverse drug events Adverse drug reactions En esta estrategia de
bsqueda tambin se incluyeron los subencabezamientos (subheadings): drug effects, drug therapy,
Elderly Patient. Se limit a la poblacin de adultos mayores de 65 aos de edad. Esta etapa de la
estrategia de bsqueda no report ninguna gua especfica del tema, pero si 20 guias
potencialmente utilies de las cuales despus de examinarlas solo se usaron 10 que son:
1. Zwicker D, Fulmer T. Reducing adverse drug events. In: Capezuti E, Zwicker D, Mezey M,
Fulmer T, editor(s). Evidencebased geriatric nursing protocols for best practice. 3rd ed.
New York (NY): Springer Publishing Company; 2008. p. 257-308.
2. Medicines and Older People: Implementing medicines-related aspects of the National
Service Framework for Older People 2001 consultado mayo 2012. Disponible en:
3. www.nhs.uk/nhsengland/NSF/pages/nationalserviceframeworks.aspx
4. Herr K, Bjoro K, Steffensmeier J, Rakel B. Acute pain management in older adults.
Gerontological Nursing Interventions Research Center, Research Translastion and
Dissemination Core; 2006 Jul. 113 p.
80
5. Hackam DG, Khan NA, Hemmelgarn BR, et al. The 2010 Canadian Hypertension Education
Program recommendations for the management of hypertension: Part 2 therapy. Can J
Cardiol 2010; 26(5):249-258.
6. Guidelines for Improving the Care of the Older Person with Diabetes Mellitus. California
Healthcare Foundation/American Geriatrics Society Panel on Improving Care for Elders
with Diabetes 2003. Journal American Geriatrics Society 2003;51(5) S265-S280
7. Gua de actuacin de las personas mayores en atencin primaria, Editado por el Servicio
canario de salud, consejera de sanidad y consumo del gobierno de canarias, 2da edicin
2002. Consultada mayo 2012. Disponible en:
8. http://www2.gobiernodecanarias.org/sanidad/scs/content/96706858-ec54-11dd9b81-99f3df21ba27/GUIA_PERSONAS_MAYORES.pdf
9. Grymonpre R, Ogilvie R, Rochon P. Cardiovascular Drug Therapy Improving Benefits and
Reducing
Risks
in
the
Older
Adult
2002
disponible
en
http://www.ccs.ca/download/consensus_conference/consensus_conference_archives/2
002_08.pdf
10. Folden SL, Practice Guidelines for The Management of Constipation in Adults 2002
Rehabilitation Nursing Foundation. www.rehabnurse.org
11. Benzodiazepines: Good Practice Guidelines for Clinicians. Departament of Health and
Children An Roinn Slinte Agus Leanai Dubln, 2002. Departamen of Health and Children
An Roinn Slinte Agus Leanai, 2002 Consultado mayo 2012. Disponible en:
12. http://www.dohc.ie/publications/benzodiazepines_good_practice_guidelines.html
13. AGS/Pharmacological Management of Persistent Pain in Older Persons. American Geriatrics
Society Panel on the Pharmacological Management of Persistent Pain in Older Persons
2009. Journal American Geriatrics Society 2009;57(8):1331-1346
Segunda etapa
Se realiz una bsqueda de revisiones sistemticas y metanlisis relacionados con el tema en la
biblioteca Cochrane, PubMed y tripdatabase. Se utilizaron 4 metanlisis y 7 revisiones sistemticas
de los cuales tuvieron informacin relevante para la elaboracin de la gua
Tercera etapa
Se realiz una bsqueda de artculos originales o revisiones clnicas para puntos especficos en OVID,
MDConsult, Science Direct, PubMed, Springer Link (ver bibliogrfia)
81
5. Anexos
5.2 Sistemas de clasificacin de la evidencia y fuerza de la
recomendacin
Criterios para graduar la evidencia

El concepto de Medicina Basada en la Evidencia (MBE) fue desarrollado por un grupo de internistas
y epidemilogos clnicos, liderados por Gordon Guyatt, de la Escuela de Medicina de la Universidad
McMaster de Canad. En palabras de David Sackett, la MBE es la utilizacin consciente, explcita y
juiciosa de la mejor evidencia clnica disponible para tomar decisiones sobre el cuidado de los
pacientes individuales (Evidence-Based Medicine Working Group 1992, Sackett DL et al, 1996).
En esencia, la MBE pretende aportar ms ciencia al arte de la medicina, siendo su objetivo disponer
de la mejor informacin cientfica disponible -la evidencia- para aplicarla a la prctica clnica (Guerra
Romero L, 1996).
La fase de presentacin de la evidencia consiste en la organizacin de la informacin disponible
segn criterios relacionados con las caractersticas cualitativas, diseo y tipo de resultados de los
estudios disponibles. La clasificacin de la evidencia permite emitir recomendaciones sobre la
inclusin o no de una intervencin dentro de la GPC (Jovell AJ et al, 2006) .
Existen diferentes formas de gradar la evidencia (Harbour R 2001) en funcin del rigor cientfico
del diseo de los estudios pueden construirse escalas de clasificacin jerrquica de la evidencia, a
partir de las cuales pueden establecerse recomendaciones respecto a la adopcin de un determinado
procedimiento mdico o intervencin sanitaria (Guyatt GH et al, 1993). Aunque hay diferentes
escalas de gradacin de la calidad de la evidencia cientfica, todas ellas son muy similares entre s.
A continuacin se presentan las escalas de evidencia de cada una de las GPC utilizadas como
referencia para la adopcin y adaptacin de las recomendaciones.
82
A) Escala Modificada de Shekelle y Colaboradores

Clasifica la evidencia en niveles (categoras) e indica el origen de las recomendaciones emitidas por
medio del grado de fuerza. Para establecer la categora de la evidencia utiliza nmeros romanos de I
a IV y las letras a y b (minsculas). En la fuerza de recomendacin letras maysculas de la A a la D.
Categora de la evidencia
Ia. Evidencia para meta-anlisis de los estudios
clnicos aleatorios
Ib. Evidencia de por lo menos un estudio clnico
controlado aleatorio
IIa. Evidencia de por lo menos un estudio
controlado sin aleatoridad
IIb. Al menos otro tipo de estudio
cuasiexperimental o estudios de cohorte
Fuerza de la recomendacin
A. Directamente basada en evidencia
categora I
III. Evidencia de un estudio descriptivo no

experimental, tal como estudios comparativos,
estudios de correlacin, casos y controles y
revisiones clnicas, pruebas diagnsticas y estudios
de validacin
IV. Evidencia de comit de expertos, reportes
opiniones o experiencia clnica de autoridades en la
materia o ambas, reporte de casos
C. Directamente basada en evidencia

categora
III o en recomendaciones
extrapoladas de evidencias categoras I o II
B. Directamente basada en evidencia

categora II o recomendaciones extrapoladas
de evidencia I
D. Directamente basadas en evidencia

categora IV o de recomendaciones
extrapoladas de evidencias categoras II, III
Modificado de: Shekelle P, Wolf S, Eccles M, Grimshaw J. Clinical guidelines. Developing guidelines.BMJ 1999;
3:18:593-59
B) Sistema utilizado por la Medicines and Older People: Implementing medicinesrelated aspects of the National Service Framework for Older People 2001
Calidad de la evidencia y fuerza de la recomendacin:
B2: Estudios observacionales de intervenciones, o estudios de cohortes
C) Sistema utilizado por la American Geriatrics Society Panel on the Pharmacological
Management of Persistent Pain in Older Persons, 2009
Calidad de la evidencia
Alta:
Evidencia con resultados consistentes provenientes de estudios bien diseados en
pobloaciones representativas que evalan directamente resultados en salud (ensayos
aleatorizados de alta calidad o multiples ensayos, estudios observacionales con resultados
consistentes sin fallas metodolgicas de importancia)
Fuerza de la recomendacin:
Fuerte:
Los beneficios superan claramente los riesgos
83
D) Sistema utilizado por la Guidelines for Improving the Care of the Older Person with
Nivel de evidencia
Nivel 1
Nivel 2
Nivel 3
Fuerza de la evidencia
A
B
C
D
E
Evidencia de por lo menos un ensayo clnico con adecuado diseo

aleatorio
Evidencia de al menos un ensayo clnico sin aleatorizacin, de
cohortes o estudios analticos de casos y controles, de mltiples
estudios de series de tiempo, o de resultados espectaculares en
experimentos no controlados
Evidencia de autoridades respetadas, basadas en experiencia
clnica, estudios descriptivos, o informes de un comit de expertos
Evidencia buena para apoyar el uso de una recomendacin, los
mdicos deben hacer esto todo el tiempo
Evidencia moderada para apoyar el uso de una recomendacin, los
clnicos deben hacerlo la mayora del tiempo
Evidencia pobre para apoyar o rechazar el uso de una
recomendacin, los mdicos pueden o no pueden seguir la
recomendacin
Evidencia moderada contra el uso de una recomendacin; los
mdicos no deben hacer eso
Evidencia buena prueba en contra del uso de una recomendacin;
los mdicos no deben hacer eso
84
E) Sistema utilizado por la Grymonpre R, Ogilvie R, Rochon P. Cardiovascular Drug Therapy Improving Benefits and Reducing
Risks in the Older Adult 2002
la
Clase I
Beneficio>>>riesgo
Procedimiento/trata
miento
Debe ser hecho/Debe ser
administrado
Clase IIa
Beneficio>>>riesgo
Faltan estudios adicionales con
objetivos especficos
Es
razonable
hacer
el
procedimiento/administrar
el
tratamiento
Clase IIb
Beneficio riesgo
Faltan estudios adicionales con
amplios
objetivos;
registros
adicionales podran ser de ayuda
Procedimiento/Tratamiento puede
ser considerado
Clase III
Riesgo Beneficio
El
procedimiento/tratamiento
deber no realizarse/administrarse
puesto que no es de ayuda y puede
ocasionar dao
Nivel A
Evaluado en mltiples
poblaciones.
Datos derivados de
mltiples
ensayos
clnicos aleatorizados
o meta-anlisis
Recomendacin
que
el
procedimiento o tratamiento
es til/efectivo
Suficiente
evidencia
de
mltiples
ensayos
aleatorizados o meta anlisis
Recomendacin a favor de
tratamiento o procedimiento siendo
til/efectivo
Alguna evidencia conflictiva a
travs de mltiples ensayos
aleatorizados o meta anlisis
Recomendacin de utilidad o eficacia

menos bien establecida
Mayor evidencia conflictiva a travs
de mltiples estudios aleatorizados o
meta anlisis
Recomendacin
de
ese
procedimiento o tratamiento no es
til/efectivo y puede ser daino
Suficiente evidencia a travs de
mltiples ensayos aleatorizados o
meta anlisis
Nivel B
Evaluado
en
poblaciones limitadas
Datos derivados de un
ensayo clnico o
estudios
no
aleatorizados
Recomendacin de que el
es til/efectivo
Evidencia de un ensayo o
estudios no aleatorizados
Recomendacin a favor del

tratamiento
o
procedimiento
mostrando utilidad o efectividad.
Alguna evidencia conflictiva de un
ensayo
aleatorizado
o
no
aleatorizado
Recomendacin de utilidad o eficacia

Mayor evidencia conflictiva de un
ensayo clnico aleatorizado o no
aleatorizado
Recomendacin de procedimientos
o tratamientos no tiles/efectivos y
que pueden causar dao
Evidencia a travs de un estudio
aleatorizado o no aleatorizado
Nivel C
Evaluado
en
poblaciones
muy
limitadas
Consenso de opinin
de expertos, estudios
de casos y estndares
de cuidado
Recomendacin
que
el
es til/efectivo
Opinin de expertos, estudios
de casos o estndares de
cuidado
Recomendacin a favor de un
tratamiento o procedimiento siendo
til/efectivo
Discrepancia en la opinin de
expertos, estudios de casos o
estndares de cuidado.
Recomendacin de utilidad/eficacia
Discrepancia en la opinin de
expertos, estudios de casos o
estndares de cuidado.
Recomendacin
de
ese
procedimiento o tratamiento no es
de utilidad/efectivo y puede ser
daino
Opinin de expertos, series de casos
o estndares de cuidado
Fuerza
de
recomendacin
Nivel de evidencia
85
5.3Clasificacin o escalas de la enfermedad
Cuadro 1. Medicamentos de alto riesgo para el adulto mayor

Frmaco
Insulina y
sulfonilureas
Daos potenciales
Hipoglucemia
Warfarina
Hemorragia
gastrointestinal,
hemorragia
intracranial
Deterioro de la
cognicin, bloqueo
cardaco
Digoxina
Benzodiazepinas
Cadas
Difenhidramina y
otros
antihistamnicos
de primera
generacin
Antipsicticos
Alteracin de la
cognicin,
retencin urinaria
en los hombres
1.
2.
3.
4.
5.
6.
La muerte,
neumona
Comentario
Puede a menudo ser apropiado, sin embargo, el control
glucmico agresivo puede producir mayor dao que beneficios
en los adultos mayores [1-3]
A pesar de ser un medicamento de alto riesgo, los beneficios de
la terapia con warfarina a menudo superan a los daos, mantener
el tiempo de protrombina en rango teraputico (INR) se
encuentra estrechamente ligado al riesgo-beneficio [4]
Puede tener un papel de tercera lnea en el tratamiento de la
insuficiencia cardaca sistlica, no se recomienda como primera
eleccin en el control de la frecuencia cardiaca en la fibrilacin
auricular
Asociadas a un aumento del 60 por ciento en el riesgo de cadas
[5]
Mala eleccin como ayuda para dormir debido a los efectos
anticolinrgicos, sedacin al da siguiente, el impacto en el
rendimiento para la conduccin de vehculos automotores. La
vigilancia estrecha de medicamentos es importante porque los
pacientes pueden obtener medicamentos de venta libre
Riesgo elevado de muerte cuando se usa para tratar las
complicaciones conductuales de la demencia, aunque en casos
seleccionados, los beneficios pueden superar los riesgos [6]
Brown AF, Mangione CM, Saliba D, Sarkisian CA; California Healthcare Foundation/American Geriatrics Society Panel on Improving Care for
Elders with Diabetes. Guidelines for improving the care of the older person with diabetes mellitus. J Am Geriatr Soc 2003; 51:S265.
Greenfield S, Billimek J, Pellegrini F, et al. Comorbidity affects the relationship between glycemic control and cardiovascular outcomes in
diabetes. Ann Intern Med 2009; 151:854.
Gerstein HC, Miller ME, Byington RP, et al; Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes Study Group. Effects of intensive glucose
lowering in type 2 diabetes. N Engl J Med 2008; 358:2545.
Mant J, Hobbs FD, Fletcher K, et al; BAFTA Investigators; Midland Research Practices Network (MidReC). Warfarin versus aspirin for stroke
prevention in an elderly community population with atrial fibrillation (the Birmingham Atrial Fibrillation Treatment of the Aged Study,
BAFTA). Lancet. 2007; 370 (9586):493-503.
Woolcott JC, Richardson KJ, Wiens MO, et al. Meta-analysis of the impact of 9 medication classes on falls in elderly persons. Arch Intern Med
2009; 169:1952.
Schneider LS, Dagerman KS, Insel P. Risk of death with atypical antipsychotic drug treatment for dementia. JAMA 2005; 294:1934
Cuadro 2. Ejemplos de cascadas de prescripcin

Terapia medicamentosa inicial
Antipsicticos
Inhibidores de la Colinesterasa
Diurticos Tiazdicos
AINEs
Eventos adversos
Signos y sntomas
extrapiramidales
Incontinencia urinaria
Hiperuricemia
Incremento de la presin
sangunea
Terapia medicamentosa posterior

Terapia Antiparkinsoniana
Tratamiento para la incontinencia
Tratamiento para la gota
Terapia antihipertensiva
Rudolph, JL, Salow, MJ, Angelini, MC, McGlinchey, RE. The anticholinergic risk scale and anticholinergic adverse effects in older persons. Arch Intern
Med 2008; 168:508. Copyright 2008 American Medical Association.
86
Cuadro 3.- Instrumento para detectar la prescripcin inapropiada en el adulto mayor

(STOPP-START)
Criterios STOPP a: herramienta para la deteccin de prescripciones potencialmente inapropiadas en personas mayores.
Las siguientes prescripciones de medicamentos son potencialmente inapropiadas en personas de 65 o ms aos.
A.
Sistema cardiovascular
1. Digoxina a dosis superiores a 125 g/da a largo plazo en presencia de insuficiencia renalb (aumento del riesgo de
intoxicacin)
2. Diurticos de asa para los edemas maleolares aislados, sin signos clnicos de insuficiencia cardiaca (no hay evidencia
de su eficacia; las medias compresivas son normalmente ms apropiadas.
3. Diurticos de asa como monoterapia de primera lnea en la hipertensin (existen alternativas ms seguras y
efectivas)
4. Diurticos tiazidcos con antecedentes de gota (pueden exacerbar la gota)
5. Bloqueadores beta no cardioselectivos en la enfermedad pulmonar obstructiva crnica (riesgo de broncoespasmo)
6. Bloqueadores beta en combinacin con verapamilo (riesgo de bloqueo cardiaco sintomtico)
7. Uso de diltiazem o verapamilo en la insuficiencia cardiaca grado III o IV de la NYHA (pueden empeorar la
insuficiencia cardiaca)
8. Antagonistas del calcio en el estreimiento crnico (pueden agravar el estreimiento)
9. Uso de la combinacin de AAS y warfarina sin antagonistas H2 (excepto cimetidina por su interaccin con los
anticoagulantes) o IBP (alto riesgo de hemorragia digestiva).
10. Dipiridamol como monoterapia para la prevencin cardiovascular secundaria (sin evidencia de eficacia)
11. AAS con antecedentes de enfermedad ulcerosa pptica sin antagonistas H2 o IBP (riesgo de hemorragia)
12. AAS a dosis superiores a 150 mg da (aumento del riesgo de sangrado, sin evidencia de una mayor eficacia)
13. AAS sin antecedentes de cardiopata isqumica, enfermedad cerebrovascular, enfermedad arterial perifrica o un
antecedente oclusivo arterial (no indicada)
14. AAS para tratar un mareo no claramente atribuible a enfermedad cerebrovascular (no indicada)
15. Warfarina para un primer episodio de trombosis venosa profunda no complicado durante ms de 6 meses (no se ha
demostrado un beneficio adicional)
16. Warfarina para una primera embolia de pulmn no complicada durante ms de 12 meses (no se ha demostrado
beneficio)
17. AAS, clopidogrel, dipiridamol, o warfarina con una enfermedad hemorrgica concurrente (alto riego de sangrado)
B.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
C.
1.
Sistema nervioso central y psicofrmacos

ATC con demencia (riesgo de empeoramiento del deterioro cognitivo)
ATC con glaucoma (posible exacerbacin del glaucoma)
ATC con trastornos de la conduccin cardaca (efectos proarrtmicos)
ATC con estreimiento (probable empeoramiento del estreimiento)
ATC con un opiceo o un antagonista del calcio (riesgo de estreimiento grave)
ATC con prostatismo o con antecedentes de retencin urinaria (riesgo de retencin urinaria)
Uso prolongado (i.e. ms de 1 mes ) de benzodiacepinas de vida media larga (como clordiazepxido, flurazepam,
nitrazepam, clorazepato) o benzodiacepinas con metabolitos de larga accin (como diazepam) (riesgo de sedacin
prolongada, confusin, trastornos del equilibrio, cadas)
Uso prolongado (i.e. ms de 1 mes) de neurolpticos como hipnticos a largo plazo (riesgo de confusin,
hipotensin, efectos extrapiramidales, cadas)
Uso prolongado de neurolpticos (i.e. ms de 1 mes) en el parkinsonismo (es probable que empeoren los sntomas
extrapiramidales)
Fenotiazinas en pacientes con epilepsia (pueden bajar el umbral convulsivo)
Anticolinrgicos para tratar los efectos secundarios extrapiramidales de los neurolpticos (riesgo de toxicidad
anticolinrgica)
ISRS con antecedentes de hiponatremia clnicamente significativa (hiponatremia inferior a 130 mmol/l no
iatrognica en los dos meses anteriores)
Uso prolongado (ms de 1 semana) de antihistamnicos de primera generacin, i.e. difenhidramina, clorfeniramina,
ciclizina, prometazina (riesgo de sedacin y efectos secundarios anticolinrgicos)
Sistema gastrointestinal
Difenoxilato, loperamida o fosfato de codena para el tratamiento de la diarrea de causa desconocida (riesgo de
retraso diagnostico, pueden agravar un estreimiento con diarrea por rebosamiento, pueden precipitar un
megacolon toxico en la enfermedad inflamatoria intestinal, pueden retrasar la curacin en la no diagnosticada)
87
2.
3.
4.
5.
Difenoxilato, loperamida o fosfato de codena para el tratamiento de la gastroenteritis infecciosa grave i.e. con
diarrea sanguinolenta, fiebre elevada o afectacin sistmica grave (riesgo de exacerbacin o prolongacin de la
infeccin)
Proclorperazina o metoclopramida con parkinsonismo (riesgo de agravamiento del parkinsonismo)
IBP para la enfermedad ulcerosa pptica a dosis teraputicas plenas durante ms de 8 semanas (est indicada la
suspensin o descenso de dosis ms precoz para el tratamiento de mantenimiento/profilctico de la enfermedad
ulcerosa pptica, la esofagitis o la enfermedad por reflujo gastroesofgico)
Espasmolticos anticolinrgicos en el estreimiento crnico (riesgo de agravamiento del estreimiento)
D.
Sistema respiratorio
1. Teofilina como monoterapia en la EPOC (existen alternativas ms seguras y efectivas, riesgo de efectos adversos
por el estrecho ndice teraputico)
2. Corticoesteroides sistmicos en lugar de corticosteroides inhalados para el tratamiento de mantenimiento en la
EPOC moderada-grave (exposicin innecesaria a los efectos secundarios a largo plazo de los corticoides sistmicos)
3. Ipratropio inhalado en el glaucoma (puede agravar el glaucoma)
E.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
F.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Sistema musculoesqueltico
AINE con antecedentes de enfermedad ulcerosa pptica o hemorragia digestiva, salvo con uso simultneo de
antagonistas H2, IBP o misoprostol (riesgo de reaparicin de la enfermedad ulcerosa)
AINE con hipertensin moderada-grave (moderada: 160/100 mmHg-179/109 mmHg; grave: igual o superior a
180/110 mmHg) (riesgo de empeoramiento de la hipertensin)
AINE con insuficiencia cardaca (riesgo de empeoramiento de la insuficiencia cardaca)
Uso prolongado de AINE (ms de 3 meses) para el alivio del dolor articular leve en la artrosis (los analgsicos
sencillos son preferibles y normalmente son igual de eficaces para aliviar el dolor)
Warfarina y AINE juntos (riesgo de hemorragia digestiva)
AINE con insuficiencia renal cronicac (riesgo de deterioro de la funcin renal)
Corticosteroides a largo plazo (ms de 3 meses) como monoterapia para la artritis reumatoide o la artrosis (riesgo
de efectos secundarios sistmicos mayores de los corticoides)
AINE o colchicina a largo plazo para el tratamiento crnico de la gota cuando no existe contraindicacin para el
alopurinol (el alopurinol es el frmaco profilctico de primera lnea en la gota)
Sistema urogenital
Frmacos antimuscarnicos vesicales con demencia (riesgo de mayor confusin y agitacin)
Frmacos antimuscarnicos vesicales con glaucoma crnico (riesgo de exacerbacin aguda del glaucoma)
Frmacos antimuscarnicos vesicales con estreimiento crnico (riesgo de agravamiento del estreimiento)
Frmacos antimuscarnicos vesicales con prostatismo crnico (riesgo de retencin urinaria)
Bloqueadores alfa en varones con incontinencia frecuente, i.e. uno o ms episodios de incontinencia al da (riesgo
de polaquiuria y de agravamiento de la incontinencia)
Bloqueadores alfa con sonda vesical permanente i.e. sonda durante ms de dos meses (frmaco no indicado)
G.
Sistema endocrino
1. Glibenclamida o clorpropamida con diabetes mellitus tipo 2 (riesgo de hipoglucemia prolongada)
2. Bloqueadores beta en la diabetes mellitus con frecuentes episodios de hipoglucemia, i.e. 1 o ms episodios al mes
(riesgo de enmascaramiento de los sntomas de hipoglucemia)
3. Estrgenos con antecedentes de cncer de mama o tromboembolismo venoso (aumento del riesgo de recurrencia)
4. Estrgenos sin progestgenos en mujeres con tero intacto (riesgo de cncer de endometrio)
H.
Frmacos que afectan negativamente a los propensos a caerse (1 o ms cadas en los ltimos tres
meses)
1. Benzodiacepinas (sedantes, pueden reducir el sensorio, deterioran el equilibrio)
2. Neurolpticos (pueden causar dispraxia de la marcha, parkinsonismo)
3. Antihistamnicos de primera generacin (sedantes, pueden reducir el sensorio)
4. Vasodilatadores de los que se sabe que pueden causar hipotensin en aquellos con hipotensin postural persistente,
i.e. descenso recurrente superior a 20 mmHg de la presin sistlica (riesgo de sincopes, cadas)
5. Opiceos a largo plazo en aquellos con cadas recurrentes (riesgo de somnolencia, hipotensin postural, vrtigo)
I.
Analgsicos
88
1.
2.
3.
Uso a largo plazo de opiceos potentes, i.e. morfina o fentanilo, como tratamiento de primera lnea en el dolor leve
a moderado (inobservancia de la escala analgsica de la OMS)
Opiceos regulares durante ms de dos semanas en aquellos con estreimiento crnico sin uso simultaneo de
laxantes (riesgo de estreimiento grave)
Opiceos a largo plazo en la demencia, salvo cuando estn indicados en cuidados paliativos o para el manejo de un
sndrome doloroso moderado/grave (riesgo de empeoramiento del deterioro cognitivo)
J.
Clase de medicamento duplicada
Cualquier prescripcin regular de dos frmacos de la misma clase i.e. dos opiceos, AINE; ISRS, diurticos de asa, IECA
simultneos (debe optimizarse la monoterapia dentro de una sola clase antes de considerar el cambio a otra clase de
frmaco). Se excluyen las prescripciones duplicadas de frmacos que pueden precisarse a demanda; i.e. agonistas beta-2
inhalados (de larga y corta duracin) para el EPOC o el asma, u opiceos para el manejo del dolor irruptivo.
AAS: cido acetilsaliclico (aspirina); AINE: antiinflamatorios no esteroideos; ATC: antidepresivos tricclicos; EPOC:
enfermedad pulmonar obstructiva crnica; IBP: inhibidor de la bomba de protones; ISRS: inhibidores selectivos de la
recaptacin de serotonina; NYHA: New York Heart Association; OMS: Organizacin Mundial de la Salud.
aSTOPP: Screening Tool of Older Peoples potencially inappropriate Prescriptions
bTasa de filtrado glomerular (GRF) estimada: <50 ml/min.
cTasa de filtrado glomerular (GRF) estimada: 20-50 ml/min.
Criterios START a: herramienta para llamar la atencin del mdico sobre tratamientos indicados y apropiados. Estos
medicamentos deben ser considerados en personas de 65 o ms aos que tengan las siguientes enfermedades, cuando
no exista contraindicacin para su uso.
A. Sistema cardiovascular
1. Warfarina en presencia de una fibrilacin auricular crnica
2. AAS en presencia de una fibrilacin auricular crnica, cuando la warfarina est contraindicada pero no lo est el
ASS
3. AAS o clopidogrel con antecedentes bien documentados de enfermedad arteriosclertica coronaria, cerebral o
arterial perifrica en pacientes en ritmo sinusal
4. Tratamiento antihipertensivo cuando la presin arterial sistlica sea normalmente superior a 160 mmHg
5. Estatinas con antecedentes bien documentados de enfermedad arteriosclertica coronaria, cerebral o arterial
perifrica, cuando la situacin funcional sea de independencia para las actividades bsicas de la vida diaria y la
esperanza de vida superior a 5 aos
6. IECA en la insuficiencia cardaca crnica
7. IECA tras un infarto agudo de miocardio
8. Bloqueadores beta en la angina crnica estable
B. Sistema respiratorio
1. Agonista beta-2 o anticolinrgico inhalado pautado en el asma o la EPOC leve a moderada
2. Corticosteroide inhalado pautado en el asma o la EPOC moderada a grave, cuando la FEV1 es inferior al 50%
3. Oxigenoterapia domiciliaria continua en la insuficiencia respiratoria tipo 1 (pO2<8,0 kPa [60 mmHg], pCO2
<6,5 kPa [49 mmHg]) o tipo 2 (pO2 <8,0 kPa [60mmHg], pCO2 >6,5 kPa [49 mmHg]) bien documentada
C. Sistema nervioso central
1. Levodopa en la enfermedad de Parkinson idioptica con deterioro funcional evidente y consecuente discapacidad
2. Antidepresivos en presencia de sntomas depresivos moderados a graves durante al menos tres meses
D. Sistema gastrointestinal
1. Inhibidores de la bomba de protones en la enfermedad por reflujo gastroesofgico grave o la estenosis pptica que
precise dilatacin
2. Suplementos de fibra en la diverticulosis sintomtica crnica con estreimiento
E. Sistema musculoesqueltico
89
1. Frmacos antirreumticos modificadores de la enfermedad en la artritis reumatoide moderada a grave activa de

ms de 12 semanas de duracin
2. Bifosfonatos en pacientes que reciben corticosteroides orales a dosis de mantenimiento
3. Suplementos de calcio y vitamina D en pacientes con osteoporosis conocida (evidencia radiolgica o fractura por
fragilidad previa o cifosis dorsal adquirida)
F. Sistema endocrino
1. Metformina en la diabetes mellitus tipo 2 + sndrome metablico (en ausencia de insuficiencia renal)b
2. IECA o (ARA-2) en la diabetes con nefropata, i. e. proteinuria franca en el sistemtico de orina o
microalbuminuria (>30 mg/24h) + insuficiencia renal en la bioqumica
3. Antiagregantes plaquetarios en la diabetes mellitus si coexisten uno o ms factores mayores de riesgo
cardiovascular (hipertensin, hipercolesterolemia, consumo de tabaco)
4. Estatinas en la diabetes mellitus si coexisten uno o ms factores mayores de riesgo cardiovascular
AAS: cido acetilsaliclico (aspirina); ARA-2: antagonista del receptor de la angiotensina 2; EPOC: enfermedad
pulmonar obstructiva crnica; FEV: volumen espiratorio forzado (forced expiratory volume); IECA: inhibidores
de la enzima de conversin de la angiotensina.
a START: Screening Tool to Alert doctors to Right, i.e. appropriate, indicated Treatments. Versin espaola
preparada por AJ Cruz-Jentoft y B Montero-Errasqun.
Fuente: Delgado S, Muoz G, Montero E, Snchez C, Gallager P, Cruz-Jentoft A. Prescrpcin inapropiada de medicamentos en los
pacientes mayores: los criterios STOPP/START. Rev Esp Geriatr Gerontol. 2009; 44 (5): 273-279.
Cuadro 4. Escala para determinar el efecto de anticolinrgicos de los medicamentos

3 puntos
Clorhidrato de Amitriptilina
Productos de Atropina (sulfato de
atropina)
Mesilato de benzotropina
Carisoprodol
Maleato de Clorfeniramina
Clorhidrato de Clorpromazina
Clorhidrato de Ciproheptadina
Clorhidrato de Diciclomina
Clorhidrato de Difenhidramina
Clorhidrato de Flufenazina
Clorhidrato de Hidroxicina y Pamoato
de Hidroxicina
Productos de Hiosciamina (Sulfato
de Hiosciamina)
Clorhidrato de Imipramina
Clorhidrato de Meclizina
Clorhidrato de Oxibutinina
Perfenazina
Clorhidrato de Prometazina
Clorhidrato de Tioridazina
Tiotixeno
Clorhidrato de Tizanidina
Clorhidrato de Trifluoperazina
2 puntos
Clorhidrato de Amantadina
Baclofeno
1 punto
Carbidopa-Levodopa
Entacapona
Clorhidrato de Cetirizina
Cimetidina
Clozapina
Clorhidrato de Ciclobenzaprina
Clorhidrato de Desipramina
Clorhidrato de Loperamida
Loratadina
Clorhidrato de Nortriptilina
Olanzapina
Haloperidol
Metocarbamol
Clorhidrato de Metoclopramida
Mirtazapina
Clorhidrato de Paroxetina
Diclorhidrato de Pramipexol
Fumarato de Quetiapina
Clorhidrato de Ranitidina
Risperidona
Maleato de Proclorperazina
Clorhidrato de Selegilina
Clorhidrato de Pseudoefedrina
Clorhidrato de Triprolidina
Tartrato de Tolteridona
Clorhidrato de Trazodona
Clorhidrato de Ziprasidona
Para calcular el efecto anticolinrgico, identifique los medicamentos que el paciente esta tomando y sume el total de puntos de cada
medicamento
Rudolph, JL, Salow, MJ, Angelini, MC, McGlinchey, RE. The anticholinergic risk scale and anticholinergic adverse effects in older
persons. Arch Intern Med 2008; 168:508. Copyright 2008 American Medical Association.
90
Cuadro 5. Frmacos que causan estreimiento

1. Aluminio.
2. Anticolinergicos.
3. Antihistaminicos.
4. Levodopa.
5. Opiaceos.
6. Antidepresivos triciclicos.
7. Calcio (suplementos y antiacidos)
8. Diureticos
9. Clonidina
10. Disopiramida
11. Alcaloides de la vinca
12. Antagonistas de la 5-hidroxitriptamina
13. Anticonvulsivantes
14. Inhibidores de la sintesis de prostaglandina. AINES.
15. Resinas- colestiramina.
16. Preparados de hierro.
Cuadro 6. Mtodo para evaluar la prescripcin apropiada en adultos mayores
1. Existe una indicacin para el medicamento?
2. El medicamento es efectivo para la enfermedad?
3. Es correcta la dosis?
4. Las indicaciones son correctas?
5. Las indicaciones son prcticas?
6. Existen interacciones clnicamente significativas con otros medicamentos?
7. Existen interacciones clnicamente significativas entre medicamentos y enfermedad?
8. Existe una duplicidad innecesaria con otros medicamentos?
9. La duracin del tratamiento es aceptable?
10. Este medicamento es menos costoso en comparacin con otros de igual utilidad?
Hanlon JT, Schmader KE, Samsa GP, et al. A method for assessing drug therapy appropriateness. J Clin Epidemiol 1992; 45:1045
91
Cuadro 7. Indicadores de calidad de uso de medicamentos apropiados en adultos

mayores
Indicador
Descripcin
Vigilancia del tratamiento con Cuando se prescribe Warfarina,
Warfarina
INR debe ser vigilada usando
protocolos estndar.
International Normalized Ratio =
sistema que la Organizacin
Mundial de la Salud y el Comit
Internacional de Trombosis y
Hemostasis establecido para
informar sobre los resultados de
las pruebas de coagulacin de la
sangre.
Vigilancia del tratamiento con
Diurtico de ASA
Evitar el uso de Clorpropamida

como agente hipoglucemiante
como un agente hipoglucmico
Evitar el uso de medicamentos

con
altas
propiedades
anticolinrgicas
Evitar Barbitricos
Evitar
Meperidina
analgsico opioide
como
Seguimiento de la funcin renal y

potasio en pacientes a los que se
les prescribi frmacos inhibidores
de la enzima convertidora de
angiotensina
Base
Los adultos mayores tienen alto
riesgo de toxicidad por frmacos,
la cual puede ser identificada de
manera oportuna si existe una
vigilancia cercana de agentes con
un rango teraputico estrecho.
Loas adultos mayores tienen alto
riesgo de toxicidad por frmacos,
la cual puede ser identificada de
forma temprana, si hay una
vigilancia de agentes con margen
teraputico estrecho.
Cuando se prescriben diurticos Riesgo de hipokalemia debido a la
de asa, los niveles electrolticos se terapia con diurticos.
deben checar una semana despus
del inicio y al menos de forma
anual
Cuando se prescribe un agente Esta terapia tiene una vida media
hipoglucemiante
oral, prolongada (o larga) que puede
Clorpropamida de se debe utilizar resultar en una hipoglucemia seria
y es ms probable que otros
agentes a causa del sndrome de
secrecin inadecuada de hormona
antidiurtica.
No prescribir medicamentos con Estas terapias estn asociadas con
fuertes efactos anticolinrgicos, si eventos adversos como confusin,
existen terapias alternativas retencin urinaria, constipacin e
disponibles
hipotensin.
Si un adulto mayor requiere Estas terapias son potentes
tratamiento
para
controlar depresores del sistema nervioso
ataques, no utilice barbitricos
central, tienen un ndice
teraputico bajo, son altamente
adictivas,
pueden
causar
interacciones con otros frmacos,
y estn asociados con un mayor
riesgo de sufrir cadas y fracturas
de cadera.
Cuando se requiere analgesia, Esta terapia se ha asociado con un
evitar el uso de Meperidina
aumento del riesgo de delirio y
puede estar asociada con el
desarrollo de convulsiones.
Si el IECA es iniciado, el potasio y El monitoreo puede prevenir el
los niveles de creatinina deben ser desarrollo de insuficiencia renal e
monitoreados muy de cerca
hiperkalemia.
Knight, EL, Avorn, J. Quality indicators for appropriate medication use in vulnerable elders. Ann Intern Med 2001; 135:703.
92
Algoritmos
Algoritmo 1. Prescripcin farmacolgica razonada en el adulto mayor
Adulto mayor (AM)

Valoracin geritrica integral
Validar los sntomas, signos y estudios de

apoyo al diagnstico con las enfermedades
registradas en el expediente
Elaborar lista de todos los medicamentos, hiervas y

suplementos alimenticios que consume el paciente por
prescripcin mdica y automedicacin
Aplicar instrumento STOPP/START o criterios de

Beers 2012
Aplicar la Anticholinergic Risk Scale score
Descartar:
Interacciones potenciales frmaco-frmaco, y
frmaco-hierva
Polifarmacia injustificada
Cascada farmacolgica
Eventos adversos por medicamentos
Omisin de prescripcin de medicamentos
beneficiosos
Aplicar instrumento STOPP/START o criterios de

Beers 2012
Detectar Prescripcin inapropiada:
Interacciones potenciales frmaco enfermedad
Reaccin adversa a medicamentos
Omisin de prescripcin de medicamentos
beneficiosos
Descontinuar medicamento:
Si la meta teraputica se ha alcanzado
Si su eficacia es dudosa
Si el riesgo es mayor que el beneficio
Si es innecesario
Si existen datos que apoyen la existencia de interaccin
farmacolgica potencial significativa, prescripcin en cascada,
polifarmacia no justificada o evento adverso a medicamentos
Evitar omisin de tratamientos

benficos:
Aplicar instrumento START
Considerar iniciar terapia con warfarina para la prevencin

del ictus (es decir, con fibrilacin auricular sin factores de
riesgo conocidos para hemorragia) mantener en rango
teraputico de acuerdo a control por INR
Uso de beta-bloqueadores en sobrevivientes de infarto al
miocardio. En pacientes con alto riesgo de complicaciones,
como insuficiencia cardaca, enfermedad pulmonar y
diabetes.
En el AM la reduccin de los niveles de colesterol de 1 mmol/
L con estatinas parece reducir el riesgo de muerte por
cardiopata isqumica, en cambio no se ha demostrado que
prevenga eventos cerebrovasculares
Prescribir medicamentos como las estatinas y bifosfonatos
que pueden proporcionar beneficio a los AM siempre que la
sobrevida se estime mayor de 5 aos (ver GPC de
interacciones farmacolgicas)
A los AM diabticos (que no reciben otro tratamiento
anticoagulante y sin contraindicaciones) se les debe indicar
cido acetil saliclico 81 a 325mg de diariamente
Prescribir nuevo medicamento hasta que:

Algoritmo 2
Considerar que el instrumento SOTPP/START y los criterios de Beers son instrumentos tiles
para la deteccin de prescripcin inapropiada pero que no son 100 exhaustivos por lo cual se
recomienda adems de su utilizacin revisin especfica de la prescripcin en cada paciente.
93
Explorar dieta habitual del paciente
Descartar interaccin frmaconutriente (ver GPC de interacciones

farmacolgicas)

Prescribir nuevo medicamento hasta que:
Se descart que las manifestaciones clnicas sean un efecto adverso a otro medicamento
Se estableci la meta teraputica y los criterios para descontinuarlo
Se consideraron las interacciones farmacolgicas potenciales y promete mayor beneficio que riesgo.
Se anticipan los datos de alarma de las posibles interacciones
La hipotensin, mareos, visin borrosa, sedacin y ataxia deben considerarse como posibles
manifestaciones de RAMs
Descartar baja adherencia a tratamiento
Educacin de pacientes y cuidadores: es necesario brindar educacin al paciente, familiares o
cuidadores sobre acciones a tomar si existen efectos adversos
Iniciar con bajas dosis, con incrementos lentos, hasta alcanzar el efecto deseado con la menor dosis
posible, y menor tiempo posible y siempre que el beneficio sea mayor que el riesgo.
Comenzar a utilizar una dosis ms baja (50% de la dosis normal) "empezar bajo e ir despacio Para mayor
seguridad se recomienda iniciar tratamientos farmacolgicos con la mitad de la mitad de la dosis
empleada en adultos jvenes.
Precauciones en la prescripcin de anticolinergicos:

De preferencia evitar su uso
Antes de la prescripcin de frmacos con efecto anticolinrgico y
durante su uso, determinar el estado cognitivo
Considerar que estos medicamentos ppueden precipitar un episodio
de glaucoma agudo en pacientes con glaucoma de ngulo estrecho
y retencin aguda de orina en AM con hipertrofia benigna de
prstata
En todo adulto mayor con uno o ms de los siguientes datos:
trastornos de la memoria, confusin, alucinaciones, boca seca,
visin borrosa, estreimiento, nuseas, retencin urinaria,
trastornos de la sudoracin o taquicardia se deber descartar que
estos sntomas o signos sean un evento adverso secundario a
medicamentos con actividad anticolinrgica (AA).
Evitar la prescripcin en cascada (anticolinrgicos) en ancianos con
demencia tratados con inhibidores de clinesterasa que presentan
diarrea o incontinencia urinaria
Ansiolticos, hipnticos o sedantes:

Los neurolpticos, benzodiacepinas y los
antidepresivos, se asocian con cadas.
La depresin de inicio en la vejez se puede
presentar con sntomas de ansiedad y debe
tratarse principalmente con medicamentos
antidepresivos en lugar de benzodiacepinas
Las benzodiazepinas pueden usarse en tiempo
limitado para el tratamiento a corto plazo del
insomnio grave
Las benzodiacepinas de accin prolongada
como ejemplo: diazepam, clordiazepxido,
flurazepam, nitrazepam se deben evitar.
Cuando estn indicadas las benzodiacepinas
son preferibles las de vida media corta por
ejemplo lorazepam 0.5 mg dos o tres veces al
da, temazepam 10-20mg, alprazolam 0.25 mg
dos o tres veces al da.
Consideraciones particulares de prescripcin

farmacolgica para padecimientos frecuentes en
el adulto mayor con en el adulto mayor:
algoritmo 3
Precauciones en la prescripcin de psicotrpicos:

Considerar la presentacin atpica de las enfermedades psiquitricas en
el adulto mayor (tales como una depresin psictica), as como tambin
la presentacin atpica de otras enfermedades que pueden iniciar con
delirium como presentacin debutante.
Antes de atribuir un sntoma psicolgico a una enfermedad psiquitrica
hay que considerar la existencia de enfermedades sistmicas que los
causen.
La utilizacin de psicotrpicos es un factor de riesgo para fractura de
Precauciones en la prescripcin de Estatinas:

Atorvastatina en dosis de 80 mg y ms, se asocian con elevacin de AST y ALT hasta
tres veces ms de sus valores normales.
Dosis altas incrementan el riesgo de rabdomilisis, Miopata, diabetes mellitus tipo
2, e hipocolesterolemia.La determinacin de los niveles sricos de colesterol deber
cadera, el efecto depende de la dosis y se relaciona con la utilizacin de

ansiolticos-hipnticos de vida media larga, antidepresivos tricclicos o
para ajustar la dosis que en promedio debe ser 50% de la utilizada en el adulto joven,
para pacientes adultos mayores de 60 a 75 aos de edad. En los de ms de 75 aos, el
neurolpticos.
Evitar inicio de la terapia anti-Parkinson por los sntomas derivados de la
25% de la dosis para el adulto joven. Para reducir el riesgo de mioapata y

rabiomilisis en los adultos mayores evitar el uso simultneo de estatinas
utilizacin de medicamentos como los antipsicticos o metoclopramida.
(simvastatina
ser mensual, por lo menos los primeros tres meses, no deben estar por debajo de l50
mg/dL por el riesgo de depresin, sndrome fallido de recuperacin e incluso suicidio.
Realizar determinacin srica de enzimas musculares (CK, CK-MM, aldolasa, TGO)
atorvastatina)
con
diltiazem,
verapamilo,
eritromicina,
claritromicina.su uso debe evitarse en AM con niveles de colesterol de 160 mg/dL o

menos. La utilizacin de estatinas (lovastatina, simvastatina, atorvastatina) en el
Antidepresivos
Los inhibidores selectivos de la recaptura de la serotonina (ISRS) y
los antidepresivos tricclicos (ATC) tienen una eficacia comparable.
Los (ISRS) ofrecen esquemas de tratamiento ms simples, mejor
tolerados, poseen menor peligro de sobredosis y menos efectos
adversos (parkinsonismo, acatisia, anorexia, bradicardia sinusal, e
hiponatremia)
Se recomienda vigilar al adulto mayor por riesgo de suicidio al inicio
del tratamiento con ISRS y considerar que el tratamiento de la
depresin por si mismo puede reducir la ideacin suicida.
Una respuesta antidepresiva completa puede no ocurrir hasta 8 a 12
o incluso 16 semanas de tratamiento con ISRS. El tratamiento a largo
plazo puede ser necesario para prevenir la recurrencia. Los pacientes
deben ser valorados a las dos semanas de iniciar la medicacin para
verificar la tolerancia y ajustar la dosis. Para evaluar la respuesta, se
debe citar de dos a cuatro semanas del inicio del tratamiento y
realizar el seguimiento de los efectos secundarios, y tratar cualquier
complicacin o deterioro
Los (ISRS) pueden ser usados para otros trastornos psiquitricos
como trastorno de ansiedad, trastorno obsesivo-compulsivo.
Los antidepresivos tricclicos y los inhibidores de la (IMAO) son
antidepresivos que se utilizan muy poco en el AM. Los pacientes
tratados con inhibidores de la MAO requieren restricciones
medicamentosas y dietticas especiales para prevenir el sndrome
serotoninrgico y crisis hiperadrenrgica. Estos medicamentos
deben ser manejados por un psicogeriatra y cuando no se cuente con
l, un psiquiatra con
experiencia en el manejo de estos
medicamentos en los ancianos en conjunto con un geriatra.
(consultar GPC para manejo de la depresin en el adulto mayor)
94
adulto mayor se relacionan con deterioro cognitivo e incluso son sndrome

demencial. Vigilar la funcin cognitiva. El riesgo potencial de efectos adversos es
mayor en las mujeres. La prescripcin de estatinas en los muy envejecidos son
escasamente seguras por la mayor frecuencia de presentar RAM.
Antipsicticos:
Determinar la etiologa de los sntomas, tratar la causa subyacente de psicosis o agitacin, retirar frmacos que
condicionen desarrollo de delirium (anticolinrgicos), determinar existencia de sndrome de abstinencia
(benzodiacepinas, alcohol, opioides)
Identificar los signos y sntomas a tratar (sntoma blanco): Agitacin Establecer el tiempo de espera para
evaluar la intervencin y decidir continuar o modificar el tratamiento. La evidencia demuestra un cambio hasta
las 2 a 4 semanas de tratamiento
Eleccin de la farmacoterapia: No todos los sntomas psicticos o agitacin requieren de manejo farmacolgico.
Sntomas severos, persistentes o recurrentes que causen disrupcin funcional clnica pueden considerarse para
un tratamiento farmacolgico apropiado.
Privilegiar las opciones de tratamiento no farmacolgico: cambios ambientales, terapias grupales, psicoterapia
de apoyo, ergoterapiaa. Estas alternativas permitirn retardar o al menos disminuir la necesidad de frmacos
en el paciente.
Prctica razonable es el uso de antipsicticos despus de una decisin compartida con el paciente o cuidadores,
con un seguimiento clnico estrecho
No hay evidencia que apoye el uso de antipsicticos atpicos sobre los tpicos.
Se debe usar la menor dosis requerida y por el menor tiempo necesario. Esto incluye medicamentos que
requieren de dosificacin o discontinuacin paulatina en pacientes con remisin sintomtica
Monitorizar efectividad del tratamiento. Las escalas pueden ser de utilidad. Se debe observar mejora en los
siguientes dominios: severidad y frecuencia de sntomas, funcionalidad diaria, calidad de vida, y la impresin
global del mdico, cuidadores y el paciente (cuando sea posible)
Monitorizar la seguridad, efectos adversos que incluyen: Discinesia tarda, hipotensin, peso corporal, glucemia
y niveles de lpidos
Los seguimientos clnicos deben realizarse cada 3meses, los seguimientos bioqumicos al inicio, a los 3 meses y
6 meses, y despus cada 6 meses. Estos intervalos pueden variar en relacin al perfil/evolucin del paciente
Alertar a los cuidadores para monitorizar los efectos benficos o adversos, incluso cmo realizar el inicio y retiro
de los frmacos
La ausencia de mejora de los sntomas o signos blanco, ocurrencia de efectos adversos (aumento de peso,
hiperglucemia, movimientos anormales) pueden alertar para discontinuar el medicamento o cambiarlo a otro
con mejor perfil de seguridad farmacolgicaDada la complejidad de estos pacientes y la morbilidad asociada, los
mdicos deben coordinarse con otros profesionales de la salud (fisioterapeutas, geriatras, enfermeras,
psicogeriatras) para minimizar los efectos adversos del tratamiento

Consideraciones particulares de prescripcin farmacolgica para
padecimientos frecuentes en el adulto mayor con en el adulto mayor:
algoritmo 3
Dolor
osteomuscular
Diabetes
Para el manejo del dolor de origen musculoesqueltico, en

los adultos mayores la primera eleccin es el paracetamol
Dosis
mxima
diaria
recomendada
4
gramos.
Contraindicacin absoluta en pacientes con insuficiencia
heptica aguda. En todos los pacientes que toman AINEs no
selectivos y selectivos COX-2 debe investigarse de forma
rutinaria efectos gastrointestinales y toxicidad renal,
hipertensin arterial y falla cardiaca. En el AM sin factores de
riesgo para sangrado gastrointestinal, se debe preferir
ibuprofeno o naproxeno ms un inhibidor de la bomba de
protones o bien un AINE selectivo COX-2. En los que tienen
factores de riesgo usar un AINE selectivo COX-2 ms un
inhibidor de la bomba de protones. Los pacientes no deben
tomar ms de un AINEs para el control del dolor. Los
pacientes
que
toman
cido
acetilsalicilico
por
cardioproteccin no deben tomar ibuprofeno.
estreimiento
Terapia inicial la metformina , solo en pacientes con un filtrado glomerular mayor

de 30mL/min de lo contrario se incrementa del riesgo de acidosis lctica. En
pacientes con contraindicaciones y/o intolerancia a la metformina se puede usar
una sulfonilurea de accin corta.
La clorpropamida se encuentra entre los medicamentos que siempre deben ser
evitados en el adulto mayor.
No usar tiazolinedionas en pacientes adultos mayores con insuficiencia cardiaca III
o IV, cardiopata isqumica y pacientes frgiles. No existe evidencia suficiente
para recomendar el uso de Exenatide (incretinas) en adultos mayores
En AM con DM que se encuentran en tratamiento con un IECA, ARA II diurtico
tipo tiazida o diurtico de asa, monitorear la funcin renal y los niveles de potasio
en suero de 1 a 2 semanas del inicio del tratamiento, con cada aumento de dosis y
al menos una vez al ao. Los electrolitos sricos deben incluir sodio, potasio,
cloro y magnesio.
En comparacin con la insulina NPH, la insulina glargina se asocia con menor
riesgo de hipoglucemias nocturnas en pacientes con DMT2 por lo que se prefiere
su uso en los pacientes ancianos que estn en riesgo de hipoglucemia.
No existen datos suficientes sobre el uso de insulinas premezcladas en los
ancianos diabticos tipo 2.La dosis inicial de insulina debe ser calculada a 0.25 U/
Kg dosis diaria total
Revisar cambios recientes en la medicacin y valorar si alguno causa estreimiento, suspenderlo

si es posible, y si hubo alguno recientemente suspendido que fuera promotor de la movilidad
intestinal reiniciarlo (cuadro de frmacos que ocasionan estreimiento)
Los laxantes de bulto interfieren en la absorcin de muchos frmacos como la digoxina y los
salicilatos. Ingerir un mnimo de 250ml de agua, deben evitarse en pacientes con obstruccin
intestinal y en pacientes con ingesta de lquidos baja
El aceite mineral disminuye absorcin de vitaminas liposolubles. Se recomienda no dar por la
noche para evitar el riesgo de brocoaspiracion, y al menos 2 horas despus de los alimentos
para que no interfiera con la absorcin de nutrientes.
Los laxantes osmticos o agentes hiperosmolares (lactulosa, citrato de magnesio, glicerina)
tienen como efecto adverso clico abdominal, diarrea y desequilibrio hidroelectrolitico. Se
deben evitar en pacientes con insuficiencia cardiaca o insuficiencia renal.
Los laxantes estimulantes (senosidos) se recomiendan en los casos de constipacin aguda,
pueden ocasionar dolor abdominal, diarrea y deshidratacin, su uso crnico no est
recomendado. Respuesta en un lapso de 72 horas si se presenta evacuacin suspenderlo y
continuar con el resto de medidas no farmacolgicas, en caso contrario descartar impactacin
fecal.La combinacin de senosidos y un laxante de bolo tienen mayor efectividad que la
lactulosa. Los ablandadores fecales o surfactantes pueden ocasionar incontinencia fecal.
95
cardiovasculares
Los frmacos cardiovasculares cuyo uso es inapropiado en adultos mayores

son: dosis mayores a los 25mg por da de hidroclorotiazida, alfa metildopa,
propranolol, reserpina, ticlopidina, dipiridamol y disopiramida por lo que
deben evitarse
Las reacciones adversas graves a medicamentos cardiovasculares incluyen:
Hemorragias con la ingesta de frmacos que afectan la
coagulacin o funcin plaquetaria.
Defectos en la conduccin cardiaca o arritmias con uso de anti
arrtmicos.
Insuficiencia cardiaca o bradicardia con la administracin de beta
bloqueador, diltiazem o verapamilo.
Trastornos electrolticos o disminucin de la funcin renal
asociado al uso de antihipertensivos.
Incontinencia vesical y algunos efectos en el sistema nervioso
central como depresin, confusin, delirium, y trastornos cognitivos han sido
reportados con el uso de betabloqueadores, digoxina, calcioantagonistas,
diurticos de asa, y algunos anti arrtmicos.
6. Glosario.
Abuso, al empleo excesivo y voluntario de un frmaco o medicamento, intermitente o

permanentemente, en condiciones distintas a las recomendadas en la informacin para prescribir
autorizada en su registro o en la prctica mdica comn. Este hbito puede producir lesiones
orgnicas, dependencia y trastornos de conducta.
Ancianos vulnerables (ancianos frgiles): las personas de 65 aos de edad y
mayores
que
estn
en
mayor
riesgo
de
muerte
o
funcional
declive.
Buenas Prcticas de Farmacovigilancia, al documento emitido por el CNFV que incluye al
conjunto de lineamientos destinados a garantizar: la autenticidad y la calidad de los datos recogidos
para la evaluacin en cada momento de los riesgos asociados a los medicamentos; la
confidencialidad de las informaciones relativas a la identidad de las personas que hayan presentado
o notificado las reacciones adversas; y el uso de criterios uniformes en la evaluacin de las
notificaciones y en la generacin de seales.
Centro Estatal de Farmacovigilancia, a la Unidad de Farmacovigilancia dependiente de la
Secretara de Salud de cada entidad federativa que participa oficialmente en el Programa
Permanente de Farmacovigilancia de manera coordinada con el CNFV, que se encarga de
organizar, promover, ejecutar y evaluar los resultados del programa en la entidad federativa
correspondiente y de comunicarlos al CNFV.
Centro Institucional de Farmacovigilancia, a la Unidad de Farmacovigilancia de una institucin
del Sistema Nacional de Salud que participa oficialmente en el Programa Permanente de
Farmacovigilancia, de manera coordinada con el CNFV y reconocido por ste, que se encarga
institucionalmente de organizar, promover, ejecutar, evaluar los resultados del programa y de
comunicarlos al CNFV.
Centro Nacional de Farmacovigilancia, al organismo oficial de farmacovigilancia dependiente de la
Secretara de Salud, encargado de organizar a nivel nacional el programa, adems de emitir las
polticas en farmacovigilancia acordes con la legislacin en materia de salud del pas y con los
lineamientos del Programa Internacional de Monitoreo de los Medicamentos y de evaluar y
comunicar los resultados del programa al Centro Colaborador, The Uppsala Monitoring Centre.
Error de medicacin, a cualquier incidente prevenible que puede causar dao al paciente o dar lugar
a la utilizacin inapropiada de los medicamentos, cuando stos estn bajo el control de los
profesionales sanitarios o del paciente o consumidor. Estos incidentes pueden estar relacionados con
la prctica profesional, con los productos, con los procedimientos o con los sistemas, incluyendo
fallos en la prescripcin, comunicacin, etiquetado, envasado, denominacin, preparacin,
dispensacin, distribucin, administracin, educacin, seguimiento y utilizacin.
Evento adverso / experiencia adversa, a cualquier ocurrencia mdica indeseable que pueda
presentarse con el uso de un medicamento pero que no necesariamente tiene una relacin causal
con el mismo. (En ingls ADEs Adverse drug events)
Farmacovigilancia, a la ciencia y actividades relacionadas con la deteccin, evaluacin,
comprensin y prevencin de eventos adversos o cualquier problema relacionado a los insumos para
la salud. Para los fines de esta norma, quedan excluidos los dispositivos mdicos, los cuales son
considerados en la norma correspondiente a tecnovigilancia.
96
Medicamento de alto riesgo: aquellos que tienen un riesgo muy elevado de causar daos graves o
incluso mortales cuando se produce un error en el curso de su utilizacin
Prescripcin en cascada: interpretar un evento adverso a un medicamento como manifestacin de
nueva enfermedad y dar nuevo tratamiento en funcin de ste error.
Reaccin adversa, a cualquier efecto perjudicial y no deseado que se presenta a las dosis empleadas
en el hombre para la profilaxis, el diagnstico, la teraputica o la modificacin de una funcin
fisiolgica. (En ingls ADRs Adsverse drug reactions)
Reaccin adversa inesperada, a una reaccin adversa cuya naturaleza o severidad no est descrita en
la literatura cientfica o en la informacin para prescribir, ni en la documentacin presentada para su
registro y que no es posible inferirla de su actividad farmacolgica.
Sobredosis, al empleo de un medicamento en cantidades mayores a las indicadas en la informacin
para prescribir autorizada. La sobredosis puede ser accidental o intencional, puede haber sido
prescrita o administrada accidentalmente o deberse a una exposicin no intencional (ej. exposicin
laboral).
Sospecha de reaccin adversa, a cualquier manifestacin clnica no deseada que d indicio o
apariencia de tener una relacin causal con uno o ms medicamentos.
Valoracin de la causalidad, a la metodologa empleada para estimar la probabilidad de atribuir a
un medicamento la reaccin adversa observada. Ubica a las reacciones adversas en categoras
probabilsticas.
CI
Centro Institucional de Farmacovigilancia
CNFV Centro Nacional de Farmacovigilancia
COFEPRIS
Comisin Federal para la Proteccin contra Riesgos Sanitarios
EA
Evento Adversos
97
7. Bibliografa.
1. Aziz R, Lorberg B, Tampi RR. Treatments for late-life bipolar disorder. Am J Geriatr Pharmacother
2006;4(4):347-349
2. AGS/Pharmacological Management of Persistent Pain in Older Persons. American Geriatrics Society
Panel on the Pharmacological Management of Persistent Pain in Older Persons 2009. Journal
American Geriatrics Society 2009;57(8):1331-1346
3. Akamine D, Filho MK, Peres CM. Drug-nutrient interactions in elderly people. Curr Opin Clin Nutr
Metab Care 2007;10: 304-310
4. Al Jurdi RK, Marangell LB, Petersen NJ, et al. Prescription patterns of psychotropic medications in
elderly compared with younger participants who achieved a "recovered" status in the systematic
treatment enhancement program for bipolar disorder. Am J Geriatr Psychiatry 2008; 16(11):922
5. Allen MH, Hirschfeld RM, Wozniak PJ, et al. Linear relationship of valproate serum concentration to
response and optimal serum levels for acute mania. Am J Psychiatry 2006;163(2):272-276
6. Aparasu RR, Mort JR, Brandt H. Psychotropic prescription use by community-dwelling elderly in the
United States. J Am Geriatr Soc. 2003 May;51(5):671-677
7. Beijer HJ, de Blaey CJ. Hospitalizations caused by adverse drug reactions (ADR): a meta-analysis of
observational studies. Pharm World Sci 2002;24(2):46-54
8. Benzodiazepines: Good Practice Guidelines for Clinicians. Departament of Health and Children An
Roinn Slinte Agus Leanai Dubln, 2002. Departamen of Health and Children An Roinn Slinte Agus
Leanai,
2002
Consultado
mayo
2012.
Disponible
en:
http://www.dohc.ie/publications/benzodiazepines_good_practice_guidelines.html
9. Berry SD, Quach L, Procter-Gray E, et al. Poor adherence to medications may be associated with
falls. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2010;65(5):553
10. Bosshard w, Dreher R, Schnegg JF, et al. The treatment of chronic constipation in elderly. An
update. Drugs Aging 2004 (14)911-930
11. Budnitz DS, Shehab N, Kegler SR, et al. Medication use leading to emergency department visits for
adverse drug events in older adults. Ann Intern Med 2007;147(11):755-765
12. Cancelli I, Gigli G, Piani A, et al. Drugs With Anticholinergic Properties as a Risk Factor for Cognitive
Impairment in Elderly People. A Population-Based Study. J Clin Psychopharmacol 2008;28:654
659
13. Carrire I, Fourrier-Reglat A, Dartigues JF, et al. Drugs with anticholinergic properties, cognitive
decline, and dementia in an elderly general population: the 3-city study. Arch Intern Med.
2009;169(14):1317-1324
14. Chew ML, Mulsant BH, Pollock BG, et al. Anticholinergic activity of 107 medications commonly
used by older adults J Am Geriatr Soc. 2008;56(7):1333-41.
15. Cohen JS: Avoiding adverse reactions: effective lower-dose drug therapies for older patients.
Geriatrics 2000; 55: 5456, 5960, 63 64.
16. Colalto C. Herbal interactions on absorption of drugs: Mechanisms of action and clinical risk
assessment. Pharmacological Research 2010;62:207227
17. Comisin Econmica para Amrica Latina y el Caribe (CEPAL). (2008). Informe de Mxico: el
cambio demogrfico, el envejecimiento y la migracin internacional en Mxico. Comit Especial
sobre Poblacin y Desarrollo, Santo Domingo Repblica Dominicana pp. 1-16. (Consultado: mayo
2012) Disponible en: http://www.conapo.gob.mx/prensa/2008/02cepal.pdf
98
18. Consejo Nacional de Poblacin (CONAPO). (2011). Dinmica demogrfica de Mxico 20002010. En: La situacin demogrfica de Mxico 2011. CONAPO. pp. 1-11. (Consultado: mayo
2012) Disponible en: http://www.conapo.gob.mx/prensa/2008/02cepal.pdf
19. Corona-Rojo JA, Altagracia-Martnez M, Kravzov-Jinich et al. Potential prescription patterns and
errors in elderly adult patients attending public primary health care centers in Mexico City. Clinical
Interventions in Aging 2009;4: 343350
20. De Santillana S, Alvarado LE, Medina GR. (2002). Cadas en el adulto mayor. Factores intrnsecos y
extrnsecos. Rev Med IMSS 40(6): 489-493
21. Delgado Silveira E, Muoz Garca M, Montero Errasquin B et al. Prescripcin inapropiada de
medicamentos en los pacientes mayores: los criteriosSTOPP/ START. Rev Esp Geriatr Gerontol
2009;44(5):273279
22. Ensrud KE, Blackwell TL, Mangione CM, et al. Central nervous system-active medications and risk
for falls in older women. J Am Geriatr Soc. 2002;50(10):1629-1637
23. Espinoza RT, Untzer J. Diagnosis and management of late-life depression. 2012. Consultado mayor
2012 Disponible en: http://www.uptodate.com/contents/diagnosis-and-management-of-late-lifedepression/contributors
24. Fabian TJ, Amico JA, Kroboth PD, et al Paroxetine-induced hyponatremia in older adults: a 12-week
prospective study. Arch Intern Med. 2004;164(3):327-29
25. Federman AD, Adams AS, Ross-Degnan D, et al. Supplemental insurance and use of effective
cardiovascular drugs among elderly medicare beneficiaries with coronary heart disease. JAMA.
2001; 286(14):1732-1739.
26. Ferner RE, Aronson JK, Communicating information about drug safety. BMJ.
2006;333(7559):143-145 doi: 10.1136/bmj.333.7559.143
27. Fialov D, Onder G, Medication errors in elderly people: contributing factors and future perspectives.
British Journal of Clinical Pharmacology 2009;67(6):641-645
28. Fick DM, Cooper JW, Wade WE, Waller JL, et al. Updating the Beers criteria for potentially
inappropriate medication use in older adults: results of a US consensus panel of experts. Arch Intern
Med. 2003;163(22):2716-24.
29. Field TS, Gurwitz JH, Avorn J, et al. Risk factors for adverse drug events among nursing home
residents. Arch Intern Med 2001; 161:1629.
30. Folden SL, Practice Guidelines for the Management of Constipation in Adults 2002 Rehabilitation
Nursing Foundation. www.rehabnurse.org
31. Frank RG, Conti RM, Goldman HH, Mental Health Policy and Psychotropic Drugs. The Milbank
Quarterly 2005;83(2):271298
32. Gallagher P, O'Mahony D. STOPP (Screening Tool of Older Persons' potentially inappropriate
Prescriptions): application to acutely ill elderly patients and comparison with Beers' criteria. Age
Ageing. 2008;37(6):673-679
33. Gallagher P, Ryan C, Byrne S, Kennedy J, et al. STOPP (Screening Tool of Older Person's
Prescriptions) and START (Screening Tool to Alert doctors to Right Treatment). Consensus
validation. Int J Clin Pharmacol Ther. 2008;46(2):72-83
34. Garca Zenn T, Lpez Gzman JA, Roldn De la O I, et al. Inappropiate prescriptions in the elderly:
classification proposal. Med. Int. Mex 2005; 21(3):188-197
35. Gershon A, Croxford R, To T, Stanbrook MB, et al. Comparison of inhaled long-acting -agonist and
anticholinergic effectiveness in older patients with chronic obstructive pulmonary disease: a cohort
study. Ann Intern Med. 2011;154(9):583-592
36. Gerstein HC, Miller ME, Byington RP, et al; Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes Study
Group. Effects of intensive glucose lowering in type 2 diabetes. N Engl J Med 2008; 358:2545.
37. Gill SS, Mamdani M, Naglie G, et al. A prescribing cascade involving cholinesterase inhibitors and
anticholinergic drugs. Arch Intern Med. 2005;165(7):808-13.
38. Godlovitch G. Age discrimination in trials and treatment: old dogs and new tricks. Monash Bioeth
Rev 2003;22(3):66-77
99
39. Gmez-Cabello A, Rodrguez GV, Vila-Maldonado S, y cols. Envejecimiento y composicin corporal:

la obesidad sarcopnica en Espaa. Nutr Hosp 2012;27(1): 22-30. Consultado mayo 2012
Disponible en: http://www.nutricionhospitalaria.com/pdf/5502.pdf
40. Gmez-Dants O, Sesna S, Becerril V, et al. Sistemas de Salud de Mxico. Salud Pblica Mex
2011;53suppl 2: S220-S232.
41. Greenfield S, Billimek J, Pellegrini F, et al. Comorbidity affects the relationship between glycemic
control and cardiovascular outcomes in diabetes. Ann Intern Med 2009; 151:854.
42. Grymonpre R, Ogilvie R, Rochon P. Cardiovascular Drug Therapy Improving Benefits and Reducing
Risks
in
the
Older
Adult
2002
disponible
en
http://www.ccs.ca/download/consensus_conference/consensus_conference_archives/2002_08.
pdf
43. Gua de actuacin de las personas mayores en atencin primaria, Editado por el Servicio canario de
salud, consejera de sanidad y consumo del gobierno de canarias, 2da edicin 2002. Consultada
mayo
2012.
Disponible
en:
http://www2.gobiernodecanarias.org/sanidad/scs/content/96706858-ec54-11dd-9b8199f3df21ba27/GUIA_PERSONAS_MAYORES.pdf
44. Guidelines for Improving the Care of the Older Person with Diabetes Mellitus. California Healthcare
Foundation/American Geriatrics Society Panel on Improving Care for Elders with Diabetes 2003.
Journal American Geriatrics Society 2003;51(5) S265-S280
45. Hackam DG, Khan NA, Hemmelgarn BR, et al. The 2010 Canadian Hypertension Education Program
recommendations for the management of hypertension: Part 2 therapy. Can J Cardiol 2010;
26(5):249-258.
46. Hajjar ER, Cafiero AC, Hanlon JT, Polypharmacy in Elderly Patients. AmJ Geriatr Pharmacother.
2007;5(4):345-351 doi:10,1016/j,amj opharm,2007,12,002
47. Ham-Chande R. Envejecimiento demogrfico. En: Garca B, Ordorica M. (2010). Los Grandes
Problemas de Mxico. Poblacin. El Colegio de Mxico, pp. 52-76
48. Hanlon JT, Schmader KE, Boult C, Artz MB, et al. Use of inappropriate prescription drugs by older
people. J Am Geriatr Soc. 2002; 50(1):26-34
49. Herr K, Bjoro K, Steffensmeier J, et al Acute pain management in older adults. Gerontological
Nursing Interventions Research Center, Research Translastion and Dissemination Core; 2006 Jul.
113 p.
50. Higashi T, Shekelle PG, Solomon DH, et al, The quality of pharmacologic care for vulnerable older
patients. Ann Intern Med. 2004;140(9):714-720
51. Hsieh C, Treatment of Constipation in Older Adults. Am Fam Physician 2005; 72 (11) 2277-2284
52. Instituto Nacional de Estadstica y Geografa (INEGI). (2011). Poblacin. Cuadro resumen.
(Consultado:
mayo
2012)
Disponible
en:
http://www.inegi.org.mx/Sistemas/temasV2/Default.aspx?s=est&c=17484
53. Jano E, Aparasu RR. Healthcare outcomes associated with beers' criteria: a systematic review. Ann
Pharmacother. 2007;41(3):438-447
54. Jeste DV. ACNP White Paper: Update on Use of Antipsychotic Drugs in Elderly Persons with
Dementia. Neuropsychopharmacology. 2008; 33(5): 957970
55. Juurlink DN, Mamdani MM, Kopp A, et al. The risk of suicide with selective serotonin reuptake
inhibitors in the elderly.Am J Psychiatry. 2006;163(5):813-816
56. Jyrkk J, Enlund H, Korhonen M, et al. Polypharmacy Status as an Indicator of Mortality in an
Elderly Population. Drugs Aging 2009; 26 (12): 1039-1048
57. Jyrkk J, Enlund H, Lavikainen P, et al. Association of polypharmacy with nutritional status,
functional ability and cognitive capacity over a three-year period in an elderly population.
Pharmacoepidemiol Drug Saf. 2011; 20(5):514-22. doi: 10.1002/pds.2116
58. Karkare SU, Bhattacharjee S, Kamble P, Aparasu R. Prevalence and predictors of antidepressant
prescribing in nursing home residents in the United States. Am J Geriatr Pharmacother. 2011
Apr;9(2):109-19. doi: 10.1016/j.amjopharm.2011.03.001
100
59. Kiel PD. Falls in older persons: Risk factors and patient evaluation.
http://www.uptodate.com/contents/falls-in-older-persons-risk-factors-and-patient-evaluation
60. Knaul F, Arreola-Ornelas H, Mndez O et al. Justicia financiera y gastos catastrficos en salud:
impacto del Seguro Popular de salud en Mxico. Salud Pblica Mex 2005;47 suppl 1: S54-S65
61. Knight EL, Avorn J. Quality indicators for appropriate medication use in vulnerable elders. Ann
Intern Med. 2001;135(8 Pt 2):703-710
62. Ko DT, Mamdani M, Alter DA. Lipid-lowering therapy with statins in high-risk elderly patients: the
treatment-risk paradox. JAMA. 2004;291(15):1864-1870.
63. Landi F, Russo A, Liperoti R, et al. Anticholinergic drugs and physical function among frail elderly
population. Clin Pharmacol Ther. 2007;81: 235241)
64. Lau DT, Kasper JD, Potter MS et al. Hospitalization and Death Associated With Potentially
Inappropriate Medication Prescriptions Among Elderly Nursing Home Residents. Arch Intern Med
2005;165(1):68-74. doi:10.1001/archinte.165.1.68 consultado mayo 2012. Disponible en:
http://archinte.jamanetwork.com/article.aspx?volume=165&issue=1&page=68
65. Lembo A, Camilleri M, Chronic Constipation. N Engl J Med 2003;349:1360-1368
66. Lisby M, Nielsen LP, Mainz J. Errors in the medication process: frequency, type, and potential
International. Journal for Quality in Health Care 2005;17( 1): 1522
67. Lisby M, Thomsen A, Nielsen LP, et al, The Effect of Systematic Medication Review in Elderly
Patients Admitted to an Acute Ward of Internal Medicine. Basic & Clinical Pharmacology &
Toxicology 2010;106: 422427 Doi: 10.1111/j.1742-7843.2009.00511.x
68. Locke GR III, Pemberton JH, Phillips SF. American Gastroenterological. Association Medical Position
Statement: guidelines on constipation. Gastroenterology 2000;119:1761-6
69. Mallet L, Spinewine A, Huang A. The challenge of managing drug interactions in elderly people.
Prescribing In Elderly People 2. Lancet 2007; 370: 185191
70. Mant J, Hobbs FD, Fletcher K, et al; BAFTA Investigators; Midland Research Practices Network
(MidReC). Warfarin versus aspirin for stroke prevention in an elderly community population with
atrial fibrillation (the Birmingham Atrial Fibrillation Treatment of the Aged Study, BAFTA). Lancet.
2007; 370 (9586):493-503.
71. Mattison M, Marcantonio E, Hospital management of older adults. Consultado mayo 2012.
Disponible en: www.uptodate.com
72. McCulloch, DK, Munshi M, Treatment of type 2 diabetes mellitus in the elderly patient. 2011
http://www.uptodate.com/contents/treatment-of-type-2-diabetes-mellitus-in-the-elderlypatient?view=print
73. McDonald J, Corbeil P, Pourcher E. Balance control improves following replacement of paroxetine
with venlafaxine and levodopa in a case of microvascular dementia. Am J Geriatr Pharmacother.
2011 Apr;9(2):133-7. doi: 10.1016/j.amjopharm.2011.03.002. Epub 2011 Apr 19.
74. Medicines and Older People: Implementing medicines-related aspects of the National Service
Framework for Older People 2001 consultado mayo 2012. Disponible en:
www.nhs.uk/nhsengland/NSF/pages/nationalserviceframeworks.aspx
75. Mehta S, Chen H, Johnson M, Aparasu RR. Risk of Serious Cardiac Events in Older Adults Using
Antipsychotic Agents. Am J Geriatr Pharmacother. 2011;9:120132.
76. Mihaylov S, Stark C, McColl E, Steen N, Vanoli A, Rubin G, et al. Stepped treatment of older adults
on laxatives. The STOOL trial. Health Technol Assess 2008; 12(13).
77. Minaya O, Ugalde O, Fresn A. (2009). Uso inapropiado de frmacos de prescripcin: dependencia a
benzodiazepinas en adultos mayores. Salud Mental 32: 405-411. Consultado mayor 2012
Disponible en: http://www.inprf-cd.org.mx/pdf/sm3205/sm3205405.pdf. Consultada en abril de
2012
78. Montes de Oca-Zavala V. Pensar la vejez y el envejecimiento en el Mxico contemporneo.
Renglones 2010;62:159-181
79. Nahin RL, Pecha M, Welmerink DB, Sink K, DeKosky ST, Fitzpatrick AL, et al. Concomitant use of
prescription drugs and dietary supplements in ambulatory elderly people. J Am Geriatr Soc. 2009;
57(7):1197-205.
101
80. Neumiller JJ, Setter SM, Pharmacologic Management of the Older Patient With Type 2 Diabetes
Mellitus. Am J Geriatr Pharmacother. 2009;7(6):324342
81. OMahony D, Gallagher P. Ryan C. y cols. STOPP & START criteria: A new approach to detecting
potentially inappropriate prescribing in old age. European Geriatric Medicine 2010(1):4551
82. Onder G, Pedone C, Landi F, Cesari M, et al. Adverse drug reactions as cause of hospital admissions:
results from the Italian Group of Pharmacoepidemiology in the Elderly (GIFA). J Am Geriatr Soc.
2002;50(12):1962-8.
83. Ordorica M. Las proyecciones de la poblacin hasta mediados del siglo XXI. En: Garca B, Ordorica M.
(2010). Los Grandes Problemas de Mxico. Poblacin. El Colegio de Mxico, pp. 30-51
84. Pariente A, Dartigues JF, Benichou J, Letenneur L, Moore N, Fourrier-Rglat A. Benzodiazepines and
injurious falls in community dwelling elders. Drugs Aging. 2008;25(1):61-70
85. Peron EP, Marcum ZA, Boyce R, et al. Year in review: medication mishaps in the elderly. Am J Geriatr
Pharmacother. 2011;9(1):1-10
86. Pirmohamed M, James S, Meakin S, Green C, et al. Adverse drug reactions as cause of admission to
hospital: prospective analysis of 18 820 patients. BMJ 2004; 329(7456):15-29.
87. Qato DM, Alexander GC, Conti RM, Johnson M, et al. Use of prescription and over-the-counter
medications and dietary supplements among older adults in the United States. JAMA.
2008;300(24):2867-78
88. Richards JB, Papaioannou A, Adachi JD, et al. Effect of selective serotonin reuptake inhibitors on the
risk of fracture. Arch Intern Med. 2007;167(2):188-190
89. Rochon PA. Drug prescribing for older adults. 2012 http://www.uptodate.com/contents/drugprescribing-for-older-adults?source=search_result&selectedTitle=1%7E1
90. Romero-Romero MJ, Rodrguez-Moreno S, Borraz-Espejo B, y cols. Prevalencia de ancianos de riesgo
en atencin primaria y apoyo social que reciben. Scientia 2009;14(1): 1-8.(consultado en abril
2012) Disponible en: http://www.revista-scientia.es/documentos/2009/Articulo%201.pdf
91. Rudolph JL, Salow MJ, Angelini MC, et al. The anticholinergic risk scale and anticholinergic adverse
effects in older persons. Arch Intern Med. 2008; 168(5):508-13.
92. Sajatovic M, Calabrese JR, Mullen J. Quetiapine for the treatment of bipolar mania in older adults.
Bipolar Disord. 2008;10(6):662-65
93. Sajatovic M, Chen P. Geriatric bipolar disorder. Psychiatr Clin North Am. 2011;34(2):319-21
94. Sajatovic M, Fenn H, Chen P, et al. Treatment considerations in elderly bipolar patients. Clinical
Approaches in Bipolar Disorder 2007;6(2):54-58
95. Sajatovic M, Kales HC. Diagnosis and management of bipolar disorder with comorbid anxiety in the
elderly. J Clin Psychiatry. 2006;67 Suppl 1:21-23
96. Sajatovic M, Madhusoodanan S, Coconcea N. Managing bipolar disorder in the elderly: defining the
role of the newer agents. Drugs Aging. 2005;22(1):39-41
97. Sajatovic M. Treatment of bipolar disorder in older adults. Int J Geriatr Psychiatry. 2002;17(9):86566
98. Schneider LS, Dagerman KS, Insel P. Risk of death with atypical antipsychotic drug treatment for
dementia. JAMA 2005; 294:1934
99. Shah R. (2004). Drug development and use in the elderly: search for the right dose and dosing
regimen. Br J Clin Pharmacol 58(5): 452469. Consultado mayor 2012 Disponible en:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1884629/?tool=pubmed doi: 10.1111/j.13652125.2004.02228.x
100.
Shekelle PG, MacLean CH, Morton SC, Wenger NS. Acove quality indicators. Ann Intern
Med. 2001;135(8 Pt 2):653-67
101.
Smith S. Gender differences in antipsychotic prescribing. Int Rev Psychiatry.
2010;22(5):472-84
102.
Soumerai SB, Pierre-Jacques M, Zhang F, Ross-Degnan D, et al. Cost-related medication
nonadherence among elderly and disabled medicare beneficiaries: a national survey 1 year before
the medicare drug benefit. Arch Intern Med. 2006; 166(17):1829-1835.
102
103.
Spinewine A, Schmader KE, Barber N, Hughes C, et al. Appropriate prescribing in elderly
people: how well can it be measured and optimised? Lancet. 2007; 370(9582):173-84.
104.
Steinman MA, Landefeld CS, Rosenthal GE, et al. Polypharmacy and prescribing quality in
older people. J Am Geriatr Soc. 2006; 54(10):1516-23.
105.
Stephenson A, Seitz D, Bell CM, Gruneir A, et al. Inhaled Anticholinergic Drug Therapy and
the Risk of Acute Urinary Retention in Chronic Obstructive Pulmonary Disease A Population-Based
Study. Arch Intern Med. 2011; 171(10):914-920. doi:10.1001/archinternmed.2011.170)
106.
Tamblyn R, Abrahamowicz M, du Berguer R, et al. A 5 year prospective assessment of the
risk associated wit5h individual benzodiazepines and dosis in new elderly users. J Am Geriatr Soc
2005;53(2):233-41
107.
Tanwani LK, Insulin Therapy in the Elderly Patient with Diabetes. The American Journal of
Geriatric Pharmacotherapy, 2011;9(1):24-36
108.
Tinetti ME, Bogardus ST Jr, Agostini JV. Potential pitfalls of disease-specific guidelines for
patients with multiple conditions. N Engl J Med. 2004;351(27):2870-4.
109.
Torres AC, Knaul F. Determinantes del gasto de bolsillo en salud e implicaciones para el
aseguramiento universal en Mxico: 1992-2000. Caleidoscopio de la Salud, Fundacin Mexicana
para la Salud (Funsalud) 2003 pp. 209-225
110.
Wagner AK, Ross-Degnan D, Gurwitz JH, et al, Effect of New York State regulatory action
on benzodiazepine prescribing and hip fracture rates. Ann Intern Med. 2007;146(2):96-103
111.
Woolcott JC, Richardson KJ, Wiens MO, et al, Meta-analysis of the Impact of 9 Medication
Classes on Falls in Elderly Persons. Arch Intern Med. 2009;169(21):1952-1960
112.
Zarowitz BJ, Stebelsky LA, Muma BK, et al. Reduction of high-risk polypharmacy drug
combinations in patients in a managed care setting. Pharmacotherapy. 2005;25(11):1636-1645.
113.
Zeeh J, Platt D. The aging liver: structural and functional changes and their consequences
for drug treatment in old age, 2002;48(3):121-127
114.
Zhan C, Sangl J, Bierman AS, et al. Potentially inappropriate medication use in the
community-dwelling elderly: findings from the 1996 Medical Expenditure Panel Survey. JAMA.
2001;286(22):2823-9.
115.
Zwicker D, Fulmer T. Reducing adverse drug events. In: Capezuti E, Zwicker D, Mezey M,
Fulmer T, editor(s). Evidencebased geriatric nursing protocols for best practice. 3rd ed. New York
(NY): Springer Publishing Company; 2008. p. 257-308.
103
8. Agradecimientos.
Se agradece a las autoridades de Instituto Mexicano del Seguro Social las gestiones realizadas para
que el personal adscrito al centro o grupo de trabajo que desarroll la presente gua asistiera a los
eventos de capacitacin en Medicina Basada en la Evidencia y temas afines, coordinados por el
Instituto Mexicano del Seguro Social y el apoyo, en general, al trabajo de los expertos.
Se agradece en particular a la Directora de la UMF 93 la Dra. Rosa Celia Espinoza Zavala y a la Jefe
de Departamento Clnico, la Dra. Aurelia Anglica Castillo Silva, al director de la UMF nmero 31 Dr
Ernesto Romero Hernndez y a la Jefe de Departamento Clnico Maribel Muoz por el apoyo
brindado en la elaboracin de la presente gua
Se agradece al Dr Jos Manuel Conde Mercado, Dr Gustavo E Lugo Zamudio y Dr Marn Alberto
Herrera C, Director mdico, Jefe de divisin y Jefe de servicio del Hospital Jurez de Mxico por el
apoyo otorgado para la validacin de esta GPC
Instituto Mexicano de Seguro Social / IMSS

Lic. Francisco Garca
Srita. Luz Mara Manzares Cruz
Sr. Carlos Hernndez Bautista
Licenciado e Bibliotecologa adscrito al CENAIDS.

Secretaria
Divisin de Excelencia Clnica. Coordinacin de
UMAE
Mensajera
Divisin de Excelencia Clnica. Coordinacin de
UMAE
104
9. Comit acadmico.
Instituto Mexicano del Seguro Social, Divisin de Excelencia Clnica Coordinacin de
Unidades Mdicas de Alta Especialidad / CUMAE
Dr. Jos de Jess Gonzlez Izquierdo
Coordinador de Unidades Mdicas de Alta Especialidad
Dr. Arturo Viniegra Osorio
Jefe de la Divisin de Excelencia Clnica
Dra. Laura del Pilar Torres Arreola
Jefa de rea de Desarrollo de Guas de Prctica Clnica
Dra. Adriana Abigail Valenzuela Flores

Dra. Mara del Roco Rbago Rodrguez
Jefa del rea de Implantacin y Evaluacin de Guas de

Prctica Clnica
Jefa de rea de Innovacin de Procesos Clnicos
Dra. Rita Delia Daz Ramos
Jefa de rea de Proyectos y Programas Clnicos
Dra. Judith Gutirrez Aguilar
Jefe de rea Mdica
Dra. Mara Luisa Peralta Pedrero
Coordinadora de Programas Mdicos
Dr. Antonio Barrera Cruz
Coordinador de Programas Mdicos
Dra. Virginia Rosario Corts Casimiro
Dra. Aid Mara Sandoval Mex
Dra. Yuribia Karina Milln Gmez
Dra. Mara Antonia Basavilvazo

Rodrguez
Dr. Juan Humberto Medina Chvez
Dra. Gloria Concepcin Huerta Garca
Lic. Mara Eugenia Mancilla Garca
Coordinadora de Programas de Enfermera
Lic. Hctor Dorantes Delgado
Coordinador de Programas
Lic. Abraham Ruiz Lpez
Analista Coordinador
Lic. Ismael Lozada Camacho
Analista Coordinador
Coordinador de Programas Mdicos
105
10. Directorio Sectorial y del Centro Desarrollador

Directorio institucional.
Directorio sectorial.
Secretara de Salud / SSA
Mtro Salomn Chertorivski Woldenberg
Secretario de Salud

Dr. Santiago Echevarra Zuno
Director de Prestaciones Mdicas
Instituto Mexicano del Seguro Social / IMSS

Mtro. Daniel Karam Toumeh
Director General del IMSS
Dr. Fernando Jos Sandoval Castellanos

Titular de la Unidad de Atencin Mdica
Instituto de Seguridad y Servicios Sociales para los Trabajadores

del Estado / ISSSTE
Mtro. Sergio Hidalgo Monroy Portillo
Director General del ISSSTE
Dr. Jos de Jess Gonzlez Izquierdo

Coordinador de Unidades Mdicas de Alta Especialidad
Sistema Nacional para el Desarrollo Integral de la Familia / DIF

Lic. Mara Cecilia Landerreche Gmez Morn
Titular del DIF
Petrleos Mexicanos / PEMEX
Dr. Juan Jos Surez Coppel
Director General de PEMEX
Secretara de Marina / SEMAR
Almirante Mariano Francisco Saynez Mendoza
Secretario de Marina
Secretara de la Defensa Nacional / SEDENA
General Guillermo Galvn Galvn
Secretario de la Defensa Nacional
Consejo de Salubridad General / CSG
Dr. Enrique Ruelas Barajas
Secretario del Consejo de Salubridad General
106
Dra. Leticia Aguilar Snchez

Coordinadora de reas Mdicas
Dr. Arturo Viniegra Osorio
Divisin de Excelencia Clnica
11. Comit Nacional de Guas de Prctica Clnica

Dr. Germn Enrique Fajardo Dolci
Subsecretario de Integracin y Desarrollo del Sector Salud
Dr. Pablo Kuri Morales
Subsecretario de Prevencin y Promocin de la Salud
Dr. Romeo Rodrguez Surez
Titular de la Comisin Coordinadora de Institutos Nacionales de Salud y Hospitales de Alta Especialidad
Mtro. David Garca Junco Machado
Comisionado Nacional de Proteccin Social en Salud
Dr. Alfonso Petersen Farah
Secretario Tcnico del Consejo Nacional de Salud
Dr. David Kershenobich Stalnikowitz
Secretario del Consejo de Salubridad General
Dr. Pedro Rizo Ros
Director General Adjunto de Priorizacin del Consejo de Salubridad General
General de Brigada M. C. ngel Sergio Olivares Morales
Director General de Sanidad Militar de la Secretara de la Defensa Nacional
Vicealmirante Servicio de Sanidad Naval, M. C. Urlogo Rafael ngel Delgado Nieto
Director General Adjunto de Sanidad Naval de la Secretara de Marina, Armada de Mxico
Dr. Santiago Echevarra Zuno
Director de Prestaciones Mdicas del Instituto Mexicano del Seguro Social
Dr. Jos Rafael Castillo Arriaga
Director Mdico del Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado
Dr. Vctor Manuel Vzquez Zrate
Subdirector de Servicios de Salud de Petrleos Mexicanos
Lic. Guadalupe Fernndez Vega AlbaFull
Directora General de Rehabilitacin y Asistencia Social del Sistema Nacional para el Desarrollo Integral de la Familia
Dra. Martha Griselda del Valle Cabrera
Directora General de Integracin Social del Sistema Nacional para el Desarrollo Integral de la Familia
Dr. Jos Meljem Moctezuma
Comisionado Nacional de Arbitraje Mdico
Dr. Francisco Hernndez Torres
Director General de Calidad y Educacin en Salud
Dr. Francisco Garrido Latorre
Director General de Evaluacin del Desempeo
Lic. Juan Carlos Reyes Oropeza
Directora General de Informacin en Salud
M en A Mara Luisa Gonzlez Rtiz
Directora General del Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud
Dr. Norberto Trevio Garca Manzo
Secretario de Salud y Director General del OPD de los Servicios de Salud de Tamaulipas
Dr. Germn Tenorio Vasconcelos
Secretario de Salud en el Estado de Oaxaca
Dr. Jess Fragoso Bernal
Secretario de Salud y Director General del OPD de los Servicios de Salud de Tlaxcala
Dr. David Kershenobich Stalnikowitz
Presidente de la Academia Nacional de Medicina
Dr. Francisco Javier Ochoa Carrillo
Presidente de la Academia Mexicana de Ciruga
Dra. Mercedes Juan Lpez
Presidente Ejecutivo de la Fundacin Mexicana para la Salud
Dra. Sara Corts Bargall
Presidenta de la Asociacin Mexicana de Facultades y Escuelas de Medicina
Dr. Francisco Bauelos Tllez
Presidente de la Asociacin Mexicana de Hospitales
Ing. Ernesto Dieck Assad
Presidente de la Asociacin Nacional de Hospitales Privados
107
Presidente
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular y Suplente del
presidente del CNGPC
Titular 2012-2013
Titular 2012-2013
Titular 2012-2013
Titular
Titular
Asesor Permanente
Asesor Permanente
Asesor Permanente
Asesor Permanente
Dr. Sigfrido Rangel Fraustro

Presidente de la Sociedad Mexicana de Calidad de Atencin a la Salud
Dra. Mercedes Macas Parra
Presidenta de la Academia Mexicana de Pediatra
Dr. Esteban Hernndez San Romn
Director de Evaluacin de Tecnologas en Salud, CENETEC
108
Asesor Permanente
Invitado
Secretario Tcnico

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2. Preguntas a responder por esta gua

1. Cules son las interacciones farmacolgicas mas frecuentes en el adulto mayor?

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La elaboracin y validacin de una GPC para prescripcin farmacolgica razonada en el adulto

3.4 Objetivo de esta gua

La gua de prctica clnica: Prescripcin Farmacolgica Razonada en el Adulto Mayor, forma

Prescripcin Farmacolgica Razonada en el Adulto Mayor

Prescripcin razonada: implica la definicin de un problema a travs del diagnstico, el

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La presentacin de la evidencia y recomendaciones en la presente gua corresponde a la informacin

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Tabla de referencia de smbolos empleados en esta Gua:

Punto de buena prctica

4.1 Prevencin de prescripcin inapropiada en el adulto

Los medicamentos que se venden con receta, los de

Prescripcin Farmacolgica Razonada en el Adulto Mayor

En Estados Unidos se realiz un estudio que abarc

Los medicamentos de venta libre, suplementos

Los tipos de interacciones farmacolgicas son:

Consultar GPC sobre interacciones farmacolgicas