TABLE RONDE SUR LES ACCIDENTS VASCULAIRES CÉRÉBRAUX
Sténose carotidienne : au delà
de la lumière !
Jean-Louis BERTRAND (1), Guy-André PELOUZE (2), Jean-Marc BÉNÉJEAN (1)
Institution : Hôpital Saint Jean Perpignan
(1) Radiologues des Hôpitaux, Service d’imagerie médicale et d’imagerie interventionnelle
(2) Chirurgien des Hôpitaux, Service de chirurgie thoracique et vasculaire
Résumé
Évaluer une sténose carotidienne athéromateuse en vue
d’une revascularisation demande une imagerie détaillée et
précise. L’angioscanner est aujourd’hui un examen complet,
accessible, fiable et moins opérateur dépendant que les
autres techniques d’imagerie. Nous passons en revue les
différentes techniques d’imagerie et leurs avantages res-
pectifs. A partir d’une pratique quotidienne dans un hôpi-
tal général nous proposons un arbre décisionnel qui prend
en compte les différents critères métrologiques de la sté-
nose et morphologiques de la plaque athéromateuse pour
poser des indications appropriées à chaque patient.
Summary
Today imaging a carotid stenosis before revascularisa-
tion is dependent on several techniques among those we
favored the angioCT. AngioCT is able to image the carotid
plaque, to measure precisely the stenosis according to
NASCET and to evaluate the brain. We reviewed the diffe-
rent techniques and their respective advantages. We pro-
posed a global approach of carotid stenosis evaluation
which emphasizes the necessity to keep in mind the diffe-
rent imaging details to determine the surgical patient.
These propositions are based on medical evidences and our
daily practice in a french general hospital.
Introduction
Les critères d’indication d’endartériectomie caroti-
dienne chez les patients symptomatiques repose depuis
1991 d’abord sur les résultats de l’étude NASCET (1). Cette
étude se base sur l’évaluation du pourcentage de sténose
en diamètre sur l’artériographie (le segment du vaisseau de
référence étant la carotide interne saine sus jacente à la
sténose). Les patients présentant une sténose symptoma-
1
tique supérieure ou égale à 50 % et inférieure à 69 %
bénéficient très modérément de la chirurgie (notamment
les hommes) (p<0,04) et ceux qui présentent une sténose
supérieure ou égale à 70 % et inférieure à 99 % en tirent
un bénéfice plus net (p<0.001). Chez les patients asymp-
tomatiques l’étude ACST 1 de 2004 a validé le bénéfice de
la chirurgie dans les sténoses supérieures ou égales à
80 %.
Ces données de médecine factuelle ont cependant des
limites.
La première est liée au caractère de définition clinique du
patient symptomatique. Or 18 ans de progrès en imagerie
cérébrale ont certainement bouleversé ces notions en parti-
culier la détection d’accidents neurologiques par l’IRM de
diffusion ou de flair sans traduction clinique ou même
oubliés par le patient.
La deuxième est liée à l’imprécision de la métrologie de
la sténose en lecture d’angiographie. L’angioscanner amé-
liore considérablement la précision de la mesure en dia-
mètre mais aussi en surface, même si la surface n’a pas été
mesurée dans NASCET.
La troisième est liée aux caractères morphologiques
intrinsèques de la plaque et à leur prédictivité.
L’échographie comme le TDM ou l’IRM de haute résolution
ont permis d’analyser la plaque et son contenu pour déter-
miner son potentiel de vulnérabilité.
La quatrième est liée à ce que l’on nomme le meilleur
traitement médical dans la branche des patients non opé-
rés. L’apparition des statines à forte dose notamment après
l’étude SPARCL a modifié l’efficacité du traitement médical
et de ce fait remet en question les essais précédemment
réalisés.
La cinquième est l’émergence de la dilatation/stenting
comme alternative à la chirurgie. Après différents essais
dont EVA3S, cette dernière est réservée pour l’instant aux
resténoses post-endartériectomie, aux sténoses radiques ou
à des patients ne pouvant être anesthésiés.
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C’est pourquoi le radiologue doit répondre aux quatre
questions suivantes :
✔ la sténose a t-elle eu une traduction clinique ou
infra-clinique sur le parenchyme cérébral ?
✔ quel est le pourcentage exact de la sténose au moins
selon NASCET ?
✔ quels sont les caractéristiques de la plaque ?
✔ existe-t-il ou non une rupture de la barrière hémato-
encéphalique et quelle est son importance ?
La sténose a-t-elle eu une traduction clinique
ou infra-clinique sur le parenchyme cérébral ?
L’IRM de diffusion permet de montrer des accidents vas-
culaires ischémiques récents (ADC :coefficient apparent de
l’eau libre diminué) et l’IRM en séquence Flair des accidents
plus anciens ou passés inaperçus. Dans ce domaine l’IRM est
nettement plus sensible que le scanner. Photos 1,2
C’est pourquoi nous préconisons une IRM cérébrale dans
le bilan préopératoire des patients symptomatiques et sur-
tout asymptomatiques.
Evaluer le degré de la sténose avec exacti-
tude et calculer au moins la mesure NASCET
Dans la pratique actuelle le degré de la sténose est éva-
lué par deux imageries non invasives concordantes :
l’écho/doppler et l’angioIRM avec injection de Gadolinium.
C’est une recommandation de la haute autorité de santé (2).
Photo 1 : Scanner cérébral injecté
ANGÉIOLOGIE, 2009, VOL. 61, N° 3
Cette recommandation est déjà ancienne (2001), c’est pour-
quoi elle peut être réévaluée. En cas de non concordance
l’angioscanner spiralé est indiqué et permet de trancher.
L’écho/Doppler des troncs supra-aortiques.
S’agissant de l’écho/Doppler il est bien établi qu’il est
opérateur dépendant et soumis au réglage du gain de la
machine. Les sténoses calcifiées sont très difficiles à quan-
tifier qu’il s’agisse de la VSM ou de la morphologie. Il est
aussi difficile à réaliser dans les sténoses très serrées pour
les distinguer des sténoses pré-occlusives. Enfin il devrait
être complété par un DTC (Doppler transcranien) pour éva-
luer le polygone de Willis. Pour autant il est admis qu’une
sténose à 70 % en surface correspond approximativement à
une sténose à 50 % en diamètre et une vitesse systolique
moyenne (VSM) supérieure à 210 cm/s correspond à une
sténose supérieure à 70 % dans 90 % des cas.
L’angio IRM 3D avec injection de gadolinium
Elle permet d’obtenir sur des appareils de haut champ
avec gradients élevés un bon contraste vasculaire. Il s’agit
d’une image intéressante mais la plupart des publications
montrent que l’estimation de la sténose est basée sur une
interprétation visuelle et dépend donc de l’expérience du
radiologue à la fois pour reconnaître les artéfacts liés à la
technique et aussi pour classer cette sténose (3). Il faut rap-
peler que l’angioIRM avec injection permet d’obtenir un
luminogramme sans visualisation de la paroi, de sensibilité
Photo 2 : IRM diffusion même patient
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comparable à celle de l’artériographie. De plus on constate
qu’il est difficile d’obtenir une image de haute résolution sur
un large volume avec un temps d’acquisition court et sur-
tout avec une perte de signal au niveau de l’extrêmité infé-
rieure de l’antenne en regard de la crosse de l’aorte. Il n’est
pas anecdotique de rappeler que cet examen est impossible
chez les patients porteurs d’un stimulateur cardiaque ou
d’un défibrillateur et chez les claustrophobes. Enfin le
caractère potentiellement néphrotoxique du gadolinium ne
doit pas être sous estimé (risque de fibrose néphrogénique
systémique).
L’angioscanner hélicoïdal
L’apparition des scanners de nouvelle génération (64,
128 et 256 barrettes) a permis de résoudre plusieurs pro-
blématiques.
L’irradiation
La réduction du temps d’acquisition, les logiciels de
réduction de doses de rayons X, l’apparition de scanners
double énergie, ont diminué l’exposition du patient aux
rayons X pour atteindre des doses de 300 mGy.cm chez
des patients dont l’âge autorise de tels niveaux d’exposi-
tion.
Le champ d’exploration
Les appareils actuels permettent en une seule hélice
(durée de 5 secondes) d’acquérir un volume allant de la
crosse de l’aorte au sommet du crâne. Ainsi le caractère
segmentaire de l’exploration qui était une limite des anciens
scanners disparaît. Les ostias des troncs supra aortiques
(TSA) sont parfaitement visualisés ce qui permet de recon-
naître des lésions proximales sténosantes ou ulcérées.
Photo 3
L’injection d’iode et ses conséquences
L’acquisition rapide, les modes de reconstruction et de
traitement de l’image permettent aujourd’hui de réaliser des
angioscanners thoraco-cervico-encéphaliques avec des
Photo 4 : Reconstruction en rendu de volume
3
Photo 3 : Ostias des TSA en angioscanner
produits iodés non ioniques et un volume injecté de 80 ml
en moyenne (25 % de diminution de la dose). La qualité des
produits non ioniques et la réduction du volume diminuent
la néphrotoxicité chez des patients dont la fonction rénale
est parfois altérée.
Technique actuelle
Elle permet d’obtenir un grand volume en un temps très
court préservant le confort du patient avec un excellent
contraste vasculaire. Il s’agit d’une acquisition hélicoïdale
axiale dont le départ est synchronisé avec l’arrivée du bolus
iodé assurant une bonne reproductibilité de l’examen.
A partir des coupes natives axiales obtenues qui doivent
être rigoureusement analysées, il est possible grâce aux
logiciels actuels de reconstruire une imagerie 3D du vais-
seau soit en «volume rendering» photo 4 soit en MIP
(maximum intensity projection) photo 5
Plus intéressante est la reconstruction multiplanaire
(MPR) dans l’axe du vaisseau.
Cette reconsruction permet de visualiser le vaisseau,
paroi et lumière sur toute sa longueur (de la crosse aortique
au polygone) et sur 360° de rotation photos 6 et 7 Sur
Photo 5 : Reconstruction MIP
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Photo 6 : MPR dans l’axe du vaisseau
Photo 8 : Analyse de la sténose
cette reconstruction les diamètres et les surfaces sont éva-
lués avec une précision inégalée avec même une mesure
intégrée du pourcentage de la sténose selon NASCET. pho-
tos 8, 9,10 et 11
Il faut reconnaitre néanmoins que ces mesures bien
qu’automatisées demandent une certaine expertise radiolo-
gique. Cette quantification du degré de la sténose est d’au-
tant plus précise que la sténose est serrée, de même le dia-
gnostic entre occlusion et sténose pré-occlusive est obtenu
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Photo 7 : Déroulement du vaisseau
Photo 9 : Mesure automatique des diamêtres
avec certitude ce qui n’est pas indifférent au regard des
indications de revascularisation.
Polygone de Willis et artères intracérébrales
Sur la même acquisition les scanners de dernière géné-
ration grâce à des logiciels spécifiques permettent désor-
mais de reconstruire le polygone de Willis, les siphons caro-
tidiens et le système vertébro-basilaire en s’affranchissant
de l’environnement osseux et veineux par rapport au bon
contraste artériel. Photos 12 a et b, 13, 14 et 15
 TABLE RONDE SUR LES ACCIDENTS VASCULAIRES CÉRÉBRAUX 5

Photo 10 : Mesures des différents en diamétres Photo 11 : Pourcentage de sténose en surface

Photo 12 a et 12 b : MIP polygone de WILLIS Photo 13 :

VR polygone de WILLIS

Photo 14 : MPR vertébrale droite Photo 15 :

MPR vertébrale gauche

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6 TABLE RONDE SUR LES ACCIDENTS VASCULAIRES CÉRÉBRAUX
Tableau 1. Coûts et accessibilité comparés des examens d’une sténose carotidienne
Incidence médico-économique et accessibilité
Le coût d’un angioscanner est à comparer à celui des
autres explorations d’une sténose carotidienne. Par ailleurs il
n’est pas sans incidence de reconnaitre que l’accès à ces exa-
mens est bien sûr différent en fonction des zones géogra-
phiques et de l’existence de procédure d’urgence pour accès
dans le cadre d’une unité neurovasculaire (UNV). Tableau 1
Caractérisation de la plaque
L’échographie
Elle permet grâce à la définition spectrale de caractéri-
ser les structures de la plaque en zone hyperéchogène (cal-
cifications), isoéchogène (chape fibreuse) et hypoéchogène
(noyau lipidique). Toutefois les calcifications génèrent un
cône d’ombre qui entrave sérieusement l’analyse. Il est bien
bien établi qu’en dehors de l’ulcération, la constatation
d’une plaque hypoéchogène est un facteur de vulnérabilité.
Certains auteurs ont défini un ratio entre plaque molle (vul-
nérable) et plaque calcifiée (stable). L’ulcération signant
quant à elle la rupture de plaque. Ces éléments nous sem-
blent devoir être pris en compte dans la décision thérapeu-
tique, ce particulièrement pour les sténoses mesurées aux
Photo 16 : Plaque carotide interne gauche
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limites. Nous avons conscience qu’il s’agit de données qui
n’ont pas été testées en essai clinique mais qui sont pré-
sentes dans notre pratique quotidienne.
L’IRM de haute résolution (IRM-HR) (4,5)
Avec une antenne de surface en réseau phasé, elle per-
met de décrire la plaque avec une précision élevée (cœur
nécrotico-lipidique, hémorragie intra-plaque et chape
fibreuse), cette technique permet de calculer le volume de
la plaque (utilisé dans les essais de prévention avec les sta-
tines) et ses composants. Par contre elle nécessite des
antennes dédiées, des temps d’acquisition encore relative-
ment longs et un champ d’exploration limité. Elle comprend
donc plusieurs limites mais l’IRM-HR de l’athérome est l’ob-
jet de recherches actives.
L’angioscanner
Sur une seule acquisition il permet d’étudier la morpho-
logie de la plaque et le degré de sténose avec une grande
précision. En particulier avec la technique de double energie
(5) peu irradiante en distinguant les zones calcifiées par rap-
port aux zones opacifiées par l’iode mais aussi de bien visua-
liser les zones lipidiques et les ulcérations. Photos 16 et 17
Photo 17 : Même patient carotide droite
 TABLE RONDE SUR LES ACCIDENTS VASCULAIRES CÉRÉBRAUX
La barrière hémato-encéphalique (7,8)
Cette BHE qui n’existe qu’au niveau du SNC, est essen-
tiellement constituée par une matrice protéique extracellu-
laire dépendant des cellules endothéliales de la microcircu-
lation. L’ischémie entraine par hypoxie une production de
protéases (Matrix metallo-protéases) qui provoque une
diminution d’adhésion de la matrice à ses récepteurs et des
astrocytes entre eux, responsable d’une augmentation de la
perméabilité microvasculaire. Figure 1 NON REÇUE
Ceci se traduit en IRM ou en scanner par une prise de
contraste dont la ou les localisations et le volume doivent
être précisés. Photos 18 et 19
Plusieurs facteurs doivent être rappelés : cette rupture
apparaît en imagerie dans l’accident vasculaire ischémique
seulement après le troisième jour. C’est une altération com-
plexe qui joue un rôle majeur dans les jonctions serrées
entre les cellules gliales. Ces altérations de la micro-circula-
tion sont à l’origine des transformations hémorragiques des
infarctus cérébraux. Dans le passé les transformations
hémorragiques des AVC ischémiques après revascularisation
ont eu des conséquences dramatiques. C’est pourquoi l’exis-
tence et l’importance des altérations de la BHE jouent selon
nous un rôle dans la détermination du délai avant la revas-
cularisation. Enfin certaines revascularisations peuvent être
suivies d’un syndrome de reperfusion. Ce syndrome de
reperfusion à la différence d’un accident vasculaire isché-
mique respecte la BHE et est évalué par l’IRM de perfusion,
la diffusion étant normale. Ces explorations ont des consé-
quences thérapeutiques dans la prise en charge de ces
patients.
Photos 18 et 19 : Prise de contraste en scanner traduisant la rupture de la BHE
7
Conclusion
Que reste-t-il de l’artériographie cervico-encépha-
lique ?
Aujourd’hui nous ne réalisons celle-ci que dans le cadre
d’une angiographie thérapeutique (dilatation/stenting,
thrombolyse ou thrombo-aspiration intra-artérielle).
Ci-dessous le cas d’une patiente âgée de 72 ans insuffi-
sante respiratoire majeure, contre indiquant l’anesthésie
générale ayant présenté un AVC ischémique (déficit gauche
régressif) confirmé par la séquence IRM de Diffusion
(photo 20) du à une sténose pré-occlusive en angioscan-
ner (photo 21) et sans rupture de la barrière hémato-
encéphalique (photo 22) et traité par voie endovasculaire
(photos 23 et 24)
Proposition d’arbre décisionnel diagnostique
devant une sténose carotidienne dans un hôpital
général
En premier, l’écho-Doppler des troncs supra-aortiques qui
en urgence permet une orientation très rapide du patient. En
second un angioscanner thoraco-cervico-encéphalique per-
mettant de mesurer la sténose selon NASCET, de décrire les
caractères morphologiques de la plaque, d’évaluer le poly-
gone de Willis, les ostias des TSA et enfin le parenchyme
cérébral (rupture de la BHE).
La décision de revascularisation chez le patient sympto-
matique tiendra compte des données cliniques et de ces élé-
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Photo 20 : IRM de Diffusion Photo 21 : Angioscanner
Photo 23 : Artériographie initiale
ments d’imagerie. Pour notre part nous réalisons en pré-
opératoire une IRM cérébrale (diffusion et Flair) de principe
afin de ne pas méconnaître des accidents ischémiques pas-
sés inaperçus ou oubliés par le patient et non visibles en
scanner. Selon nous cet IRM est un outil de classification
des patients qui ne manquera pas d’être utilisé dans les
futurs essais cliniques mais aussi un outil de décision thé-
rapeutique qui vient s’ajouter aux précédents.
Traiter une sténose carotidienne est une démarche glo-
bale. En se focalisant sur la plaque on risque mettre en péril
une revascularisation par méconnaissance de l’état du cer-
veau. A contrario, dans des formes limites la connaissance
détaillée de la plaque permet d’adopter une attitude plus
adaptée au risque neurologique. Aujourd’hui l’imagerie nous
apporte les éléments décisionnels qui permettent de per-
sonnaliser l’attitude thérapeutique et d’améliorer la qualité
des soins.
Références
1. North American Symptomatic Carotid Endarterectomy
Trial Collaborators. Beneficial effect ogf carotid endartec-
ANGÉIOLOGIE, 2009, VOL. 61, N° 3
Photo 22 : Scanner cérébral
Photo 24 :
Artériographie post stenting
tomy in symptomatic patients with high carotid stenosis. N
England J Med 1991 ; 325 : 445.
2. http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/applica-
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6. A. Jacquier et coll apports d’une acquisition double
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franç de radiologie J de neuroradio 2009 p. 1365.
7. http://www.ipmc.cnrs.fr/~duprat
8. Physiopathologie de la barrière hématoencéphalique
et œdème cérébral d’origine ischémique. Annales Françaises
d’Anesthésie et de Réanimation, Volume 22, Issue 4, April
2003, pages 312-319 Y. Gasche, J.-C. Copin.