Rani Ralph

GO

A. Leucorrias ou corrimentos
1. Vaginose bacteriana
Clnica e fisiopatogenia
No h processo inflamatrio: por isso o nome vaginose e no vaginite.
Corrimento sem prurido... com odor ftido.
A vagina tem lactobacilos (flora de Doderlein) habitantes normais da vagina.
Esse m-o transformam o acar da vagina (glicognio) em cido ltico.
Deixam o pH baixo... fortemente cido... 4 ou <4.
Nesse ambiente cido quem vive so o lactobacilos e a cndida.
Se o lactobacilo no se reproduz por: m alimentao; m qualidade de vida; vestimentas inadequadas; m
higiene... o pH vaginal sobe.
Assim, quando os lactobacilos caem... o pH aumenta... e bactrias perianais anaerbias passam a habitar a
vagina.
H um corrimento com cheiro de peixe-podre... cheiro de c... odor ftido... sem prurido.
Diagnstico
Toda vez que houver corrimento, o exame ouro (prova) o exame a fresco: no esfregao da vaginose
encontramos clue cells (c cells; clula alvo; clula epitelial da vagina recoberta por bactrias perianais).
O tratamento com metronidazol ou clindamicina.
H um alto ndice de recidiva porque est relacionado a hbitos individuais.
Precisa tratar o parceiro?
um problema da paciente...
Da vida da paciente...
No h necessidade de tratar o parceiro.
O odor ftido relacionado volatilizao de aminas ftidas... essa volatilizao maior com a relao
sexual.
Voc pode volatilizar as aminas... utilizando o teste do KOH 10% (Teste de Wiff)...
Ou seja, vaginose d teste de Wiff positivo.
Tratamento
Metronidazol ou clindamicina 7 dias.
Metronidazol 2 g dose nica.
Clindamicina ou metronidazol gel.
Observaes
Recidiva de 30%.
Parceiro? No tratar.
Gravidez? Metronidazol VO ou clindamicina gel.
Bactria encontrada mais frequentemente?
Garderella vaginalis.
Mas, podemos encontrar qualquer bactria perianal.
2. Vaginite por Trichomonas Tricomonase
Clnica e fisiopatogenia
Tambm d vagina ftida.
Tambm d teste de Wiff positivo... o lactobacilo no convive com Trichomas (s com a cndida).
Corrimento igual ao da vaginose, porm mais espumoso (no faz diagnstico diferencial).
Diagnstico diferencial
Trichomonas um protozorio e tem flagelos... isso causa coceira... prurido.
O flagelo bate e forma um corrimento espumoso e pruriginoso.
H sinais inflamatrios.

Rani Ralph

GO

Diagnstico
Exame a fresco (esfregao) mostra o Trichomonas.
Trichomonas flagelado... sai nadando para dentro do tero e para a uretra do parceiro.
Devemos tratar o parceiro.
A vaginite no resolve com medicao vaginal... o tratamento deve ser VO.
Tem que ser TX VO.
Tratamento
Parceiro? Sempre.
Gravidez? Metronidazol VO (tambm via oral... mesmo na gravidez).
Metronidazol 500 mg VO 12/12 h 7 d.
Tinidazol, Secnidazol ou Metronidazol Dose nica 2 g VO.
Obs
Cndida pode receber medicao tpica... Trichomonas no.
3. Vaginite por Cndida
Vaginite por Cndida d aspecto de leite coalhado (coco ralado; leite condensado; placas de cocada branca;
baba de moa; enfim, vrias definies para um corrimento saboroso).
Meio de cultura
Saburrou (saboroso).
O prurido intenso.
Podemos tratar s com creme vaginal... um fungo e no se movimenta.
Tratamento
Tratamento vaginal: miconazol; clotrimazol; terconazol; tioconazol; isoconazol; nistatina.
Tratamento oral: fluconazol (150mg VO, dose nica); itraconazol (200 mg VO de 12/12 h duas doses);
cetoconazol (400 mg VO por dias 5 dias).
Parceiro? Se sintomtico ou se houver vaginite recorrente na mulher.
Diagnstico
Ningum faz cultura em corrimento.
Mtodo ouro para diagnstico diferencial o esfregao.
Meio de cultura para cndida: Saborrou.
Meio de cultura para Clamdia: McCoy.
Meio de cultura para Gonococo: Tayer-Martin.
B. Cervicites
Cervicite a infeco do canal cervical; do epitlio glandular do colo.
Epitlio do ectocrvice: estratificado.
Infeco do ectocrvice: colpite; os agentes so os menos das vaginites (Trichomonas e Cndida).
Epitlio do endocrvice: glandular.
Infeco do endocrvice: cervicite; agentes so Neisseria gonorrhoae e Clhamydia trachomatis.
Os agentes da cervicite caem sempre em prova...
No h como fazer DX clnico entre clamdia e gonorria...
Gonococo tem PI menor... dois dias... clamdia tem PI de 14 dias... mas isso no suficiente.
O DD s possvel por meio de exames complementares.
No h diagnstico diferencial clnico.
Expresso clnica de gonococo e clamdia na mulher cervicite
Trichomonas + sptz + secrees vaginais levam os bichos da cervicite para cima...
Ou seja, pacientes com cervicite tem alto risco para DIPA (peritonite plvica) + salpingite...

Rani Ralph

GO

Principal agente da DIPA + salpingite + bartolinite: gonococo + clamdia.

Expresso clnica de gonococo e clamdia no homem Uretrite
Uma uretrite gonoccica com manifestao clnica na mulher rara... raramente voc vai ver pus saindo da
uretra feminina.
Corrimento pelo gonococo e clamdia tambm raro... fotografe e ponha em revista.
Ou seja, clamdia e gonococo do cervicite e no corrimento vaginal (ao contrrio do Trichomonas e da
Clamdia).
Pesquisa de gonococo e clamdia
Swab da uretra no homem...
Swaba do canal cervical na mulher...
Pesquisa de estreptococo beta-hemoltico do grupo B (S. agalactie)
Swab de tecido seco... regio perianal e vaginal (do tero distal da vagina e no l no fundo...).
Corrimento mais ite
Balanopostite, prostatite, epididimite, estenose uretral, artrite, meningite, faringite, pielonefrite, miocardite,
pericardite, septicemia, conjuntivite e bartolinite e DIP...
Ou seja, corrimento mais sinal sistmico...
Pense em gonococo + clamdia.
No comum... gonococo e clamdia no do corrimento... mas se na questo tiver corrimento + ite...
marque gonococo + clamdia.
Perihepatite gonoccica
Trave periheptica numa paciente com corrimento.
Gonococo ou clamdia? O diagnstico laboratorial.
Diagnstico das cervicites e uretrites
Swab canal cervical e uretra...
Se eu no identifico qual o agente... devo tratar gonococo E clamdia.
Diagnstico laboratorial
Gonococo
Gram (diplococo gram-negativo intra-celular) e cultura em meio de Tayer-Martin.
Clamdia
Imunoflorescncia.
Corrimento eu fao exame a fresco...
Todas as outras DST... o mtodo ouro PCR...
Clamdia
C Cervicite
L - linfogranuloma venreo
AM - adenite que fistuliza em orifcio mltiplo;
I - mtodo diagnstico para povo imunoflorescncia ( pequena para ser vista pelo gram);
DIA - tratamento com doxiciclina ou azitromicina. Utilize as letras como mtodo mnemnico.
Todas as cepas causam isso. Mas, existe uma cepa extremamente agressiva; que causa o linfogranuloma;
a cepa L.
Tratar o parceiro
Doxiciclina (100 mg VO 12/12h 7d) ou azitromicina (1g VO) ou eritromicina (500 mg VO 6/6h 7d).
Gonorria: ofloxacina (400 mg VO); ciprofloxacino (500 mg VO); ceftriaxona (250 mg IM); cefixima (400 mg
VO); tianfenicol (2,5 VO).
Tratamento de DIPA + cervicite + uretrite + bartolinite + salpingite...
Mistura das drogas a de cima.
Dor mobilizao uterina = peritonite = DIPA nas provas.

Rani Ralph

GO

HPV
Sorotipos mais associados a cncer de vulva; vagina e colo: 16 e 18.
Quais so os mais freqentes: 6 e 11.
Vacina tetravalente
Sorotipos 16; 18; 6; 11 esto cobertos.
Em 3 doses para ter efeito protetor.
No faz parte do PNI devido ao alto custo.
Mulher grvida com canal de parto cheio de verruga genital...
Podemos destruir as verrugas sem qualquer mtodo para pesquisar atipia celular?
No.
Verruga na vulva; vagina ou colo pelo HPV. E ele o principal agente do cncer nesses locais. No
podemos destruir leses sem pesquisar se esse HPV est produzindo clulas atpicas.
Como rastrear clulas atpicas?
Citologia onctica.
No colposcopia (ela serve para guiar bipsia).
Quem confirma a atipia?
Bipsia guiada por colposcopia.
Qual a localizao mais frente do cncer de vulva?
Grandes lbios.
Tipo histolgico mais frequente do ca de colo?
Mama; ovrio e endomtrio = adenocarcinoma.
Vulva; vagina e colo = epidermide (espinocelular; escamoso).
Mulher grvida com canal de parto cheio de verruga genital... de novo...
Rastreio de atipia: citologia onctica (Papanicolaou).
Mtodo especfico: bipsia guiada por colposcopia.
2 citologias mostraram ASCUS ou ASGOS (significado indeterminado)... na dvida eu trato como clula
atpica fao bipsia.
Se no houver atipias... pode destruir de qualquer jeito... eletrocauterizao... podofilina... cido actico...
os mtodos de tratamento tem a mesma eficcia (grave isso).
lceras genitais
Como foi mencionado... o diagnstico diferencial pelo PCR.
A mais importante doena causadora de lceras genitais a sfilis... ela tem alta prevalncia.
Pergunte ltima letra da lcera para obter as respostas...
Donovanose
Evolui.
SfilIS
Involui: cancro duro involui.
Sistematiza: febrcula; astenia; mialgia; dor articular; poliadenopatia (bilateral; prova).
Leso de porta de entrada: indolor.
Cancro duro a leso de porta de entrada... encontrada na vagina ou no colo.
Infeco primria pelo sfilis na mulher com freqncia subclnica: acomete colo ou vagina.
No homem: cancro duro duro e no exsuda.
Cancro duro indolor.
PI: 3 semanas.
Mltiplas leses de base endurecida que no exsudam: pela prevalncia devemos pensar em sfilis mesmo
que sejam exteriorizadas e mltiplas.
Treponema no cora pelo Gram: cora pelo campo escuro ou pela prata.
Sfilis secundria: aparecem leses cutneas em: couro cabeludo; face; mucosa oral; regio palmo-plantar;
trax; abdome e pernas; leses extensas. A paciente merece um VDRL (mtodo de rastreio... alta
sensibilidade... mas no especfico); qualquer leso cutnea caracteriza sfilis secundria.
Cai em prova...

Rani Ralph

GO

Sfilis no tratada at um ano de evoluo: sfilis recente.

Sfilis no tratada com mais de um ano de evoluo: sfilis tardia.
Com 3 anos aparecem sintomas de sfilis terciria... na fase tardia da doena.
Sfilis terciria clnica: no leso de porta de entrada (primria); no leso cutnea (secundria);
aneurisma artico; artropatia de Charcot; tabes dorsalis; mas na prova de GO vo cair leses por goma... ou
seja, leses por amolecimento tegumentar pela concentrao treponmica (palato duro e septo nasal). Na
criana existe, o nariz em sela (goma sifiltico). Quando h uma leso de amolecimento em palato mole...
deve ser neoplasia/linfoma.
Sfilis na gravidez...
A gente trata a sfilis de acordo com a fase da doena.
Sfilis primria - 1 dose.
Sfilis secundria - 2 doses.
Sfilis secundria - 3 doses.
Cancro duro: 1 dose.
Leses cutnea: 2 doses.
Goma: 3 doses.
Foda-se se ela est grvida... no existe isso de que grvida recebe 3 doses.
Dose de que? PN G benzatina 2,4 milhes de unidades IM; 1,2 milhes em cada ndega.
Durao da doena desconhecida = 3 doses.
Sfilis tardia tambm recebe 3 doses... porque a sfilis terciria ocorre na fase tardia da doena.
Cancro mole pelo HaeMOLEphilus ducrey
Evolui.
Cancro duro o oposto exato do cancro mole (evolui; cora pelo gram; exsuda; aonde essa gosma cair pega;
agarra a calcinha e a cueca; di; adenopatia unilateral; core a gosma pelo Gram que vai aparecer o
Haemophilus ducreyi BGN; mtodo ouro PCR, mas usamos o Gram da gosma; no precisa de cultura
porque o emfilo fica enfileirado... lado a lado... ele tem um aspecto ao Gram muito sugestivo).
Herpes
Sistematiza: febrcula; astenia; mialgia; dor articular; poliadenopatia (bilateral; prova).
Sfilis de novo...
VDRL
No reagente

FTA-ABs Elisa
No reagente

No reagente

Reagente

Reagente
Reagente

No reagente
Reagente

Interpretao
Negativo para sfilis, ou janela
imunolgica.
Sfilis primria precoce ou doena
de longa evoluo possivelmente
curada.
Falso positivo *
Doena no tratada ou trata
recentemente.

*S pense em cicatriz sorolgica se o tratamento tiver sido perfeito.

VDRL e FTA-ABs podem deixar cicatriz sorolgica.
Na prova s vai ser cicatriz sorolgica se ele implorar por cicatriz sorolgica.
VDRL pode vir falso-negativo.
Reao de pr-zona.
Excesso de anticorpo... devemos diluir para positivar o VDRL.
VDRL pode vir falso positivo.
Colagenoses; infeces; drogas.
Tratamento
Penicilina benzatina 2,4 milhes UI IM.
Terciria ou tardia ou durao incerta 3 doses (lembre sempre).

Rani Ralph

GO

As leses de sfilis secundria so pleomrficas... o que marca a possibilidade de sfilis secundria a

extenso.
Cancro mole
Exsuda.
Cora pelo gram: emfilo Gram-negativo; emfilos organizados em correntinha.
Evolui.
Leso dolorosa... lembra Sifilindolor? Mas cancro mole di.
Adenopatia unilateral: fistuliza em um nico orifcio (ao contrrio da clamdia).
Trata com qualquer coisa... com qualquer remdio da sua ltima DST... no cai em prova.
Diagnstico diferencial com herpes... herpes di, mas d adenopatia bilateral; sinais sistmicos; ocorre em
surtos.
Clamdia cepa L causa linfogranuloma
Adenopatia unilateral.
Cepa L muito agressiva.
As outras clamdias recebem doxiciclina ou azitromicina por 7 dias.
A cepa clamdia L tratada por 3 semanas... ela mais agressiva.
Linfogranuloma venreo
Chlamydia trachomatis L1; L2; L3.
Atinge o sistema linftico...
agresso aguda de linfticos adenite...
agresso crnica de linftico estenose de linfticos/linfedema (pnis em saxofone; linfedema crnico
da vulva que recebe o nome estiomene).
Fistulizao em bico de regador fistulizao multifocal.
Complicaes tardias: lceras genitais com retraes (fibrose) e fstulas.
Fstula + retrao = clamdia agressiva (fase crnica).
Clamdia
Cervicite.
Linfogranuloma.
Adenite.
Mltiplos orifcios.
Imunoflorescncia: para povo.
Doxiciclina.
Azitromicina.
Padro ouro: PCR.
Cultura: McCoy.
Bulbes drenagem ou puno
Cancro mole e clamdia do bulbes unilaterais...
No so drenados... recebem tratamento conservador.
Quando drenar um bulbo?
Quando ele flutuar... a ele passa a ser um abscesso.
Donovanose
Calymmatobacterium granulomatis cocobacilo gram negativo.
Evolui.
No di: Doi non vanose.
Cresce... cresce a pessoa no vai no mdico e vira uma lcera crnica.
lceras crnicas extensas... pense em sfilis... faa bipsia.
Donovanose d lcera crnica... leva anos crescendo...
Conduta para lceras crnicas? Bipsia.
Assim, no tem diagnstico por PCR e sim por bipsia das bordas da leso.
Tambm mole de tratar... qualquer remedinho da ltima DST serve... trate at a remisso completa da
leso.
No adianta tratar o parceiro... localizar parceiros de anos atrs?
Cancro mole e donovanose so tratados com qualquer ATB.

Rani Ralph

GO

Herpes genital
Mltiplas vesculas com bases eritematosas ulceradas.
Poliadenopatia... adenopatia bilateral.
Diagnstico ouro PCR.
Herpes ocorre em surtos.
dolorosa.
Maioria das vezes o diagnstico clnico.
Tratamento: analgsicos e medidas locais de higiene.
Tratamento especfico (VO OU IV)
Antiviral... diminui o nmero de crises (aumenta o espao) e diminui a intensidade das crises... nunca ser
tpico... aciclovir... fanciclovir....
Herpes no faz parte da profilaxia para DST aps violncia sexual.
HIV
Comear terapia anti-viral depois de 14 semanas: as drogas so teratognicas.
Sempre preferir a terapia combinada ante-natal... 3 drogas.
Carga viral depois de 34 semanas indica via de parto... >1.000 cpias indica cesareana eletiva (se foi
desenhada a linha de ao no partograma no mais de via alta... linha alta s existe na fase ativa do
trabalho de parto).
Esquemas devem incluir AZT, lamivudina, IP (nelfinavir ou nevirapina).
Quando usar o nelfinavir... extremamente txico... usar em casos gravssimos.
Monoterapia somente com CV<1.000 e CD4>200.
Na profilaxia da infeco vertical, a monoterapia pouco eficaz.
Terapia com 2 drogas aumenta a resistncia viral.
Paciente que fez s monoterapia... qual a via de parto? Cesareana eletiva.
Monoterapia indica cesareana eletiva.
Antivirais contra-indicados
Hidroxiuria.
Efavirenz.
Indinavir.
Didanosina.
Intra-parto
Sem AZT venoso usar VO 300 mg a cada 3h, comear 3h antes da cesareana eletiva.
Risco de transmisso aumenta com o tempo de bolsa rota
Entrou em trabalho de parto... bolsa rota... deixa evoluir para parto transvaginal?
Se eu fizer monoterapia... eu no tenho opo quanto a via de parto... cesareana.
Paciente HIV com carga viral desconhecida indicao de cesareana eletiva com 38 semanas.
Para bloquear a lactao utilizamos agonistas da dopamina (bloqueia prolactina).
Vamos dar uma melhorada nisso tudo?
Com certeza...