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CUIT: 33-68626286-9
CUIT: 33-68626286-9
El presente relevamiento deber ser completado obligatoriamente en todos sus campos por el empleador o profesional responsable, revistiendo los datos all consignados carcter de declaracin jurada.
El relevamiento deber ser realizado para cada uno de los establecimientos que disponga la empresa. Para los empleadores cuya actividad se desarrolle en embarcaciones, las mismas sern consideradas como establecimientos.
En caso de empresas de servicios eventuales, el empleador deber llenar la declaracin jurada en todos los campos correspondientes a su responsabilidad, debiendo consignar por separado el nombre o razn social y domicilio de los
empleadores donde est prestando servicio.
El presente relevamiento de estado de cumplimiento de la normativa de salud higiene y seguridad laboral deber ser actualizado anualmente y presentado ante la ART a la que se encuentre afiliado.
N
LEGAJO TECNICO:
SI
NO
NO APLICA
Fecha Regul.
NORMATIVA VIGENTE
Ley 24.557
4
SI
NO
NO APLICA
Fecha Regul.
NORMATIVA VIGENTE
Art. 27, Cap. VIII, Ley 24.557
SI
NO
NO APLICA
Fecha Regul.
NORMATIVA VIGENTE
Resolucin 35/98
8
10
SI
NO
NO APLICA
Fecha Regul.
NO
NO APLICA
Fecha Regul.
Afiche de la ART
Resolucin 319/99
NORMATIVA VIGENTE
NORMATIVA VIGENTE
Res. 70/97
SI
NO
NO APLICA
Fecha Regul.
NORMATIVA VIGENTE
11
12
Resolucin 231/96:
SI
NO
NO APLICA
Fecha Regul.
NORMATIVA VIGENTE
13
14
15
16
17
18
Medidas preventivas de proteccin de cada de personas o derrumbes, tales como: barandas, vallas, pantallas,
sealizacin, submuracin o tablestacado.
19
20
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26
SI
NO
NO APLICA
Fecha Regul.
NORMATIVA VIGENTE
27
28
29
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31
SI
NO
NO APLICA
Fecha Regul.
NORMATIVA VIGENTE
32
33
34
35
SI
NO
NO APLICA
Fecha Regul.
NORMATIVA VIGENTE
36
37
38
39
40
Orden y limpieza
41
42
Proteccin c/la cada de objetos por encima del plano de trabajo, delimitar la altura de la estiva y colocar pantallas.
CAIDA DE PERSONAS:
NO
NO APLICA
Fecha Regul.
NORMATIVA VIGENTE
43
44
45
Sin barandas, colocar redes salvavidas a 3,m por debajo del plano trabajo
46
47
SI
NO
NO APLICA
Fecha Regul.
NORMATIVA VIGENTE
48
49
50
SI
NO
NO APLICA
Fecha Regul.
Se instalara cubierta por encima del piso de trabajo para proteger a los trabajadores contra la cada de objetos
TRABAJOS EN VIA PUBLICA:
NORMATIVA VIGENTE
Art. 58 Cap. 6 Dec. 911/96
SI
NO
NO APLICA
Fecha Regul.
NORMATIVA VIGENTE
52
53
54
55
56
NO
NO APLICA
Fecha Regul.
NORMATIVA VIGENTE
57
58
59
INSTALACIONES ELECTRICAS:
SI
NO
NO APLICA
Fecha Regul.
NORMATIVA VIGENTE
60
61
62
SI
NO
NO APLICA
Fecha Regul.
NORMATIVA VIGENTE
63
64
65
NO
NO APLICA
Fecha Regul.
NORMATIVA VIGENTE
66
67
68
69
70
SI
NO
NO APLICA
Fecha Regul.
NORMATIVA VIGENTE
71
72
73
Casco de seguridad
74
Proteccin ocular
75
Proteccin auditiva
76
77
78
79
80
SI
NO
NO APLICA
Fecha Regul.
NORMATIVA VIGENTE
81
82
83
84
85
Iluminacin localizada
86
SI
NO
NO APLICA
Fecha Regul.
NORMATIVA VIGENTE
87
88
89
90
91
92
Demolicin en altura uso obligatorio de andamios, evitar riesgos de cadas, usos de arnes
93
SI
NO
NO APLICA
Fecha Regul.
NORMATIVA VIGENTE
94
Se verificar las condiciones de seguridad por responsable habilitado antes de comenzar cada jornada, debe estar
documentado
95
96
97
98
Deber tenerse en cuenta la resistencia del suelo en los bordes de la excavacin, cuando stos se utilicen para colocar
materiales o desplazar cargas
99
100
101
Trabajadores, fondo de pozo, dist. min. de la maq. 2 veces el largo del brazo
102
103
104
SI
NO
NO APLICA
Fecha Regul.
NORMATIVA VIGENTE
105
106
107
108
109
110
111
NO
NO APLICA
Fecha Regul.
NORMATIVA VIGENTE
112
Andamios o estruc. que sostengan tuberas p/hormign bombeado, calculo segn peso caera llena, trabajadores etc.
Con coef. de segurid. de 4
113
114
TRABAJOS DE PINTURA:
115
SILOS Y TOLVA:
116
SI
NO
NO APLICA
Fecha Regul.
SI
NO
NO APLICA
Fecha Regul.
NORMATIVA VIGENTE
Art. 182 Cap. 8 Dec. 911/96
NORMATIVA VIGENTE
Art. 187 Cap. 9 Dec. 911/96
SI
NO
NO APLICA
Fecha Regul.
NORMATIVA VIGENTE
117
118
119
120
121
NO
NO APLICA
Fecha Regul.
NORMATIVA VIGENTE
122
123
124
NO
NO APLICA
Fecha Regul.
NORMATIVA VIGENTE
125
De percusin debe contar c/grapas p/ impedir que las brocas salgan desp.
126
HERRAMIENTAS ELECTRICAS
127
SI
NO
NO APLICA
Fecha Regul.
SI
NO
NO APLICA
Fecha Regul.
NORMATIVA VIGENTE
Art. 208 Cap. 9 Dec. 911/96
NORMATIVA VIGENTE
128
129
130
ESCALERAS DE MANO
SI
NO
NO APLICA
Fecha Regul.
NORMATIVA VIGENTE
131
132
133
134
135
SI
NO
NO APLICA
Fecha Regul.
NORMATIVA VIGENTE
136
137
138
139
ANDAMIOS
SI
NO
NO APLICA
Fecha Regul.
NORMATIVA VIGENTE
140
141
142
143
144
145
146
147
El espacio mximo entre muro y plataforma no debe ser mayor de 0,20 m si es mayor debe colocarse baranda a una
altura de 0,70 m
148
Montantes de andamios: verticales, dist. Max. 3,00 m, empotrad. al suelo sustentados sobre calces apropiados que
eviten deslizamientos
ANDAMIOS COLGANTES
NO
NO APLICA
Fecha Regul.
NORMATIVA VIGENTE
149
150
151
152
153
NO
NO APLICA
Fecha Regul.
NORMATIVA VIGENTE
Art. 233 Cap. 9 Dec. 911/96
SI
NO
NO APLICA
Fecha Regul.
NORMATIVA VIGENTE
154
Los elementos deben estar rgidamente unidos entre si, c/elementos esp.
155
156
SILLETAS
SI
NO
NO APLICA
Fecha Regul.
NORMATIVA VIGENTE
157
Asientos de 0,60 x 0,30 m con topes para evitar golpes contra el muro
158
La eslinga o soga debe ser pasante, por lo menos por 4 agujeros o puntos
159
CABALLETES
160
SI
NO
NO APLICA
Fecha Regul.
NORMATIVA VIGENTE
Art. 242 inc a) Cap. 9 Dec. 911/96
SI
NO
NO APLICA
Fecha Regul.
NORMATIVA VIGENTE
161
Con algunas de sus partes a 2,00m de altura debe tener un ancho de 0,60,barandas y zcalos
162
SI
NO
NO APLICA
Fecha Regul.
NORMATIVA VIGENTE
163
164
165
Espejos retrovisores ,luces de marcha atrs, seal de marcha atrs audible, cinturn de seguridad, marcas reflectantes
166
167
NO
NO APLICA
Fecha Regul.
SI
NO
NO APLICA
Fecha Regul.
169
SI
NORMATIVA VIGENTE
NORMATIVA VIGENTE
Art. 262 cap. 9 Dec. 911/96
SI
NO
NO APLICA
Fecha Regul.
NORMATIVA VIGENTE
170
171
Cdigo de seales para comunicarse, el rea de desplazamiento debe ser sealizada, prohibiendo el paso de personas
mientras se ejecuta la tarea
172
173
174
CABINAS
175
GRUAS
176
SI
NO
NO APLICA
Fecha Regul.
NO
NO APLICA
Fecha Regul.
NORMATIVA VIGENTE
Art. 274 Cap. 9 Dec. 911/96
NORMATIVA VIGENTE
Art. 278 Cap. 9 Dec. 911/96
SI
NO
NO APLICA
Fecha Regul.
NORMATIVA VIGENTE
177
NO
NO APLICA
Fecha Regul.
NORMATIVA VIGENTE
178
Huecos protegidos con mallas rejas para evitar cada de personas o cosas
179
SI
NO
NO APLICA
Fecha Regul.
NORMATIVA VIGENTE
180
181
182
SI
NO
NO APLICA
Fecha Regul.
NORMATIVA VIGENTE
183
184
185
186
Todo elemento defectuoso debe cambiarse, evitar contactos con cantos vivos
188
SI
NO
NO APLICA
Fecha Regul.
NORMATIVA VIGENTE
Art 293 inc c) Cap 9 Dec 911/96
Art 293 inc e) Cap 9 Dec 911/96
SI
NO
NO APLICA
Fecha Regul.
NORMATIVA VIGENTE
189
190
191
192
NO
NO APLICA
Fecha Regul.
NORMATIVA VIGENTE
193
194
ESLINGAS
SI
NO
NO APLICA
Fecha Regul.
NORMATIVA VIGENTE
195
196
198
199
Fecha Regul.
NO
NO APLICA
Fecha Regul.
NORMATIVA VIGENTE
Art. 341 Cap. 9 Dec 911
SI
NO
NO APLICA
Fecha Regul.
NORMATIVA VIGENTE
Art 351 Cap. 9 Dec 911/96
SI
NO
NO APLICA
Fecha Regul.
NORMATIVA VIGENTE
Art 355 Cap. 9 Dec. 311/96
SI
NO
NO APLICA
Fecha Regul.
Con manmetros prot. c/ estallidos y con disposit. automticos que impidan sobrepasar la presin mxima de trabajo y
con resguardos de partes mviles.
CILINDROS DE GASES A PRESION
NORMATIVA VIGENTE
Art. 319 inc d) Cap. 9 Dec. 911/96
Estar protegidas c/el paso de vehculos, contar con vlvula de bloqueo con abrazaderas
COMPRESORES
202
NO APLICA
Todos los reguladores para oxigeno u otros gases deben tener manmetro alta presin y baja presin
MANGUERAS
201
NO
200
SI
NORMATIVA VIGENTE
Art. 361 Cap. 9 Dec 911/9*6
SI
NO
NO APLICA
Fecha Regul.
NORMATIVA VIGENTE
203
204
205
206
Los cilindros deben estar protegidos de las variaciones de temperaturas y descargas elctricas
207
208
209
210
El establecimiento se encuentra comprendido dentro de la Resolucin 743/03 Registro de Accidentes Mayores? Planilla C
NO
NO APLICA
Fecha Regul.
NORMATIVA VIGENTE
Anexo I - Planilla A
Razn Social: Liberty ART S.A.
Cdigo de ART: 00280
CUIT: 33-68626286-9
DESCRIPCION
4 AMINOBIFENILO.
ARSENICO Y SUS COMPUESTOS.
AMIANTO (ASBESTO).
BENCENO.
BENCIDINA.
BERILIO Y SUS COMPUESTOS.
CLOROMETIL METIL ETER, GRADO TECNICO
EN CONJUNTO CON BIS (CLOROMETIL) ETER
CADMIO Y COMPUESTOS.
CLORURO DE VINILO.
CROMO HEXAVALENTE Y SUS COMPUESTOS.
BETA NAFTILAMINA / 2-NAFTILAMINA
OXIDO DE ETILENO.
GAS MOSTAZA.
NIQUEL Y SUS COMPUESTOS.
RADON-222 Y SUS PRODUCTOS DE DECAIMIENTO.
SILICE (INHALADO EN FORMA DE CUARZO O CRISTOBALITA DE ORIGEN OCUPACIONAL)
TALCO CONTENIENDO FIBRAS ASBESTIFORMES.
ALQUITRANES.
ASFALTOS.
HOLLIN.
ACEITES MINERALES (NO TRATADOS O LIGERAMENTE TRATADOS).
ALCOHOL ISOPROPILICO (MANUFACTURA POR EL METODO DE LOS ACIDOS FUERTES)
AURAMINA, MANUFACTURA DE
HEMATITA, MINERIA DE PROFUNDIDAD CON EXPOSICIN AL RADON
MAGENTA, MANUFACTURA DE
SI/NO
Anexo I - Planilla B
Razn Social: Liberty ART S.A.
Cdigo de ART: 00280
CUIT: 33-68626286-9
DIFENILOS POLICLORADOS
Difenilos Policlorados
Difenilos Policlorados
SI / NO
SI / NO
Difenilos Policlorados
Aceclor
Diaclor
Orophene
Adkarel
Dicolor
PCB
ALC
Diconal
PCB's
Apirolio
Diphenyl, chlorinated
PCBs
Apirorlio
DK
Pheaoclor
Arochlor
Duconal
Phenochlor
Arochlors
Dykanol
Phenoclor
Aroclor
Educarel
Plastivar
Aroclors
EEC-18
Polychlorinated biphenyl
Arubren
Elaol
Polychlorinated biphenyls
Asbestol
Electrophenyl
Polychlorinated diphenyl
ASK
Elemex
Polychlorinated diphenyls
Askael
Elinol
Polychlorobiphenyl
Askarel
Eucarel
Polychlorodiphenyl
Auxol
Fenchlor
Prodelec
Bakola
Fenclor
Pydraul
Biphenyl, chlorinated
Fenocloro
Pyraclor
Chlophen
Gilotherm
Pyralene
Chloretol
Hydol
Pyranol
Chlorextol
Hyrol
Pyroclor
Chlorinated biphenyl
Hyvol
Pyronol
Chlorinated diphenyl
Inclor
Saf-T-Kuhl
Chlorinol
Inerteen
Saf-T-Kohl
Chlorobiphenyl
Inertenn
Santosol
Chlorodiphenyl
Kanechlor
Santotherm
Chlorphen
Kaneclor
Santothern
Chorextol
Kennechlor
Santovac
Chorinol
Kenneclor
Solvol
Chorinol
Leromoll
Sorol
Clophen
Magvar
Soval
Clophenharz
MCS 1489
Sovol
Cloresil
Montar
Sovtol
Clorinal
Nepolin
Terphenychlore
Clorphen
No-Flamol
Therminal
Decachlorodiphenyl
NoFlamol
Therminol
Delor
Non-Flamol
Turbinol
Delorene
Olex-sf-d
Marcas registradas y sinnimos
SI / NO
Anexo I - Planilla C
Razn Social: Liberty ART S.A.
Cdigo de ART: 00280
CUIT: 33-68626286-9
SUSTANCIA
Nitrato de amonio
Pentxido de arsnico, cido arsnico (V) y-o sus sales
Cantidad
umbral
(toneladas)
350
1
0,1
Bromo
20
Cloro
10
Etilenimina
10
Flor
10
Hidrgeno
25
Alquilos de plomo
50
Acetileno
Oxido de etileno
Oxido de propileno
Metanol
500
0,01
Isocianato de metilo
0,15
Oxgeno
200
Diisocianato de tolueno
10
0,3
0,2
0,2
Dicloruro de azufre
Trixido de azufre
15
0,001
Las siguientes sustancias cancergenas: 4. Aminodifenilo y-o sus sales, Bencidina y-o sus
sales, ter bis (clorometlico), Clorometil metil ter, Cloruro de dimetil carbamoilo,
Dimetilnitrosamina, Triamida hexametilfosfrica, 2-Naftilamina y-o sus sales y 4-nitrofenil 1,3Propanosultona.
0,001
(*) Nota: Cantidad umbral: designa respecto de una sustancia o categora de sustancias peligrosas la
cantidad fijada para cada establecimiento por la legislacin nacional con referencia a condiciones
especficas que, si se sobrepasa, identifica una instalacin expuesta a riesgos de accidentes mayores.
La cantidad umbral se refiere a cada establecimiento.
Las cantidades umbrales son las mximas que estn presentes, o puedan estarlo, en un momento
dado.
SI / NO
Anexo I
Razn Social: Liberty ART S.A.
Cdigo de ART: 00280
CUIT: 33-68626286-9
EN CASO DE CONTAR CON DELEGADOS GREMIALES INDIQUE EL N DE LEGAJO CONFORME A LA INSCRIPCIONE EN EL MINISTERIO DE TRABAJO, EMPLEO Y SEGURIDAD SOCIAL
(http://www.trabajo.gov.ar/left/sindicales/dnas2/Entidades/Entidades.asp)
N LEGAJO DEL
GREMIO
EN EL CASO DE ENCOMENDAR TAREAS A CONTRATISTAS, INDICAR EL NRO. DE CUIT DEL O LOS MISMOS.
DATO DE LOS PROFESIONALES QUE PRESTAN SERVICIO DE HIGIENE Y SEGURIDAD EN EL TRABAJO, MEDICINA LABORAL Y RESPONSABLE DE LOS DATOS DEL FORMULARIO.
CARGO REPRESENTACION
H = Profesional de Higiene y Seguridad en el Trabajo
M = Profesional de Medicina Laboral
R = Responsable de los datos del formulario en caso que no sea ninguno de los profesionales mencionados anteriormente de Hig. y Seg. o Medicina Laboral.
REPRESENTANTE LEGAL
PRESIDENTE
VICEPRESIDENTE
GERENTE GENERAL
DIRECTOR GENERAL
ADMINISTRADOR GENERAL
OTRO
CUIT/ CUIL/CUIP
NOMBRE Y APELLIDO
CARGO: H /
M/R
REPRESENTACION
PROPIO /
CONTRATADO
TITULO
HABILITANTE
N
MATRICULA
ENTIDAD QUE
OTORGO EL
TITULO
HABILITANTE
RESPONSABILIDAD
El que suscribe en el carcter de responsable firmante DECLARA BAJO JURAMENTO que los datos consignados en la presente son correctos y completos, y que esta declaracin ha sido confeccionada sin
omitir ni falsear dato alguno que deba contener, siendo fiel expresin de la verdad.