ralits en gyncologie-obsttrique # 166_Novembre/Dcembre 2012

Le dossier
La csarienne

Prise en charge dune rupture utrine

Rsum: Les ruptures utrines que lon observe en France surviennent dans 8 cas sur 10 au niveau de la face

antrieure de lutrus, pendant le travail, chez une patiente prsentant un antcdent de csarienne. Les ruptures
compltes ont des consquences maternelles et ftales plus svres que les ruptures sous-pritonales. Le diagnostic
doit tre voqu dans les circonstances suivantes: prsence de facteurs de risque (en premier lieu: utrus cicatriciel),
signes cliniques maternels (douleur sus-pubienne brutale, mtrorragies, tat de choc), troubles de dynamique
utrine, souffrance ftale aigu (parfois seul symptme), modification de ltat de la prsentation. Toute suspicion
de rupture utrine impose une laparotomie en extrme urgence, car le pronostic ftal peut tre engag. Un
traitement conservateur, reposant sur la suture de la dchirure, est le plus souvent possible. Lhystrectomie doit
tre rserve aux grands dlabrements utrins ou aux phnomnes hmorragiques non contrls.

a rupture utrine est une urgence

obsttricale rare (moins de
0,2%), qui est dfinie comme
une solution de continuit non chirurgicale du muscle utrin. Elle peut tre
spontane ou provoque, survenir sur
un utrus sain ou sur un utrus pathologique (utrus cicatriciel post-csarienne
pour lessentiel), et se rvler pendant la
grossesse ou pendant le travail.
Nous allons dtailler dans un premier
temps ces diffrents paramtres.

L. Cravello

Service de Gyncologie-Obsttrique,
Hpital La Conception,
MARSEILLE.

[ Classification anatomique
La rupture utrine a pour localisation le
plus souvent la face antrieure du segment infrieur (70 80% des cas). Les
ruptures segmento-corporales reprsentent 10 20% des cas. Le sige corporal pur est trs rare (corne, fond utrin).
En fonction de la profondeur de paroi
concerne, on distingue les ruptures
incompltes et les ruptures compltes
(fig.1). Dans les ruptures incompltes,
ou sous-pritonales, les membranes sont
intactes, plus ou moins hernies entre
les berges de la dhiscence musculaire et
visibles sous le pritoine. Le ftus est intra-

Fig. 1.

utrin, vivant le plus souvent. Dans les ruptures compltes, ou intra-pritonales, tous
les plans et les membranes sont atteints.
Les consquences potentielles sont une
rtraction du corps utrin, un dcollement
du placenta, une expulsion intra-abdominale du ftus et une mort ftale. Dans
les deux cas, lintensit des phnomnes
hmorragiques est variable.

[ Antcdents
Selon les antcdents, on distingue:
1. Les ruptures spontanes sur utrus
sain
Elles sont la consquence dune dystocie
mcanique svre avec prise en charge
inadapte: disproportion fto-pelvienne,

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Le dossier
La csarienne
prsentations anormales, obstacles prvia, avec travail long et structure sanitaire dfaillante ou retard la ralisation
dune csarienne. Dautres facteurs de
risques peuvent tre retrouvs: malformations utrines mconnues (utrus
pseudo-unicorne avec grossesse dans la
corne rudimentaire), placenta accreta (la
notion dutrus multi-cicatriciel est alors
souvent prsente), mle invasive, choriocarcinome, voire adnomyose.
2. Les ruptures provoques sur utrus
sain
>>> Avec causes mdicamenteuses: utilisation inadquate dutrotoniques ou
de prostaglandines.
>>> Avec causes obsttricales:
manuvres manuelles internes, extractions instrumentales.
>>> Avec causes traumatiques, par traumatismes physiques directs ou indirects: chute, coup violent, accident de la
voie publique, actes de guerre, attentats,
agressions (plaies par balle ou par arme
blanche).
3. Les ruptures utrines sur utrus
cicatriciel
Lantcdent de csarienne est de loin la
cause principale.
Les lments prendre en compte pour
suspecter une ventuelle fragilit de la
cicatrice sont les suivants:
>nombre de csariennes;
>terme de ralisation;
>type dhystrotomie:
segmentaire (horizontale ou verticale,
segment infrieur constitu ou pas);
segmento-corporale verticale ou corporale pure fundique;
qualit de la suture, traits de refend;
>suites opratoires: endomtrite, abcs
de paroi, reprise chirurgicale.
Dautres antcdents chirurgicaux utrins peuvent tre en cause:

>perforations utrines ( loccasion

dune aspiration, dun curetage, dune
hystroscopie diagnostique ou plus souvent opratoire);
>hystroplasties: section de cloison utrine par hystroscopie ou laparotomie
(rarissime), plastie dagrandissement,
cure de synchies. Ces gestes peuvent
fragiliser le mur utrin, mme en dehors
de toute perforation;
>salpingectomie avec rsection dune
corne pour grossesse angulaire;
>myomectomies: doivent tre pris en
considration, comme aprs csarienne,
les lments suivants: technique opratoire, nombre de fibromes retirs et dincisions pratiques, ventuelle ouverture de
la cavit, qualit des suites opratoires;
>amputation du col.

Terme de la grossesse

Selon le terme, on distingue:

1. Les ruptures en dehors du travail
Elles reprsentent moins de 5% des
ruptures. Elles intressent surtout les
cicatrices corporales ou les cicatrices
mconnues. Une rupture insidieuse sur
cicatrice segmentaire est toujours possible (se mfier dun facteur extrieur a
priori anodin comme un petit traumatisme).
2. Les ruptures utrines pendant le
travail
Elles reprsentent de loin le phnomne
le plus frquent.
A propos de 371021 naissances aux
Pays-Bas sur une priode de 5 ans, Zwart
a retrouv 210 cas dclars de rupture
utrine (soit 5,9/10000), dont 87,1%
sur utrus cicatriciel [1]. La mta-analyse de Guise [2] a port sur 568 articles
concernant laccouchement des utrus
cicatriciels. Lpreuve du travail augmente le risque de rupture utrine dans
une proportion de 2,7/1000. Le nombre

de csariennes itratives qui seraient

ncessaires pour viter un cas de rupture
utrine est de 370 (213-1 370).
Enfin, la rupture utrine peut tre diagnostique aprs un accouchement par
voie basse, lors dune rvision utrine.
Sil ny a pas dargument dcisif en
faveur dune rvision utrine systmatique aprs un accouchement normal sur
utrus cicatriciel [3], les indications sont
trs larges, au moindre doute: contexte
obsttrical, droulement du travail,
modalits de laccouchement et de la
dlivrance, petit saignement.

[ Ldeeslaconsquences
rupture utrine
1. Consquences ftales
Lengrenage rupture des membranes,
dcollement placentaire et expulsion
intra-abdominale du ftus explique
lapparition dune souffrance ftale
aigu ou suraigu suivie, en labsence
dintervention, dune mort ftale. La
mortalit prinatale est de 45 90%
dans les pays sous-mdicaliss. Dans les
pays industrialiss, elle est nulle pour les
ruptures sous-pritonales, en revanche,
elle peut atteindre 30% en cas de rupture complte grave. Zwart [1] lvalue
8,7% (avec un risque global de 0,01
0,04% pour les utrus cicatriciels).
2. Les consquences maternelles
>>> Hmorragie intra-pritonale avec
tat de choc, suivie de troubles de la
coagulation.
>>> Lsions anatomiques associes:
rupture vsicale;
plaie du trigone, de luretre pelvien
en latro-utrin;
dchirures cervicales vaginales
lorsque la rupture se prolonge vers le bas;
altration du pronostic obsttrical ultrieur;
complications urinaires distance.

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Le pronostic vital maternel peut tre

engag. La mortalit maternelle est de 2
20% pour les pays en voie de dveloppement. Elle est nulle dans ltude de
Zwart [1]. En France, lInstitut national
de veille sanitaire a rapport en 2010 les
causes de mort maternelle sur 2 priodes
successives [4]: 11 cas lis des ruptures
utrines ont t colligs entre 2001 et
2003 (4,4% des causes de morts maternelles) et 2 cas entre 2004 et 2006 (0,9%
des causes de morts maternelles).

[ Le diagnostic
Il repose sur un faisceau darguments,
portant sur 3 types de donnes:
1. Les signes fonctionnels
>>> La douleur, brutale, aigu, en coup
de poignard, prcde de douleurs suspubiennes. La douleur est abdominale,
rapidement diffuse en cas dhmopritoine massif. En prsence dune anesthsie pridurale, on note une modification
de la qualit antrieure de lanalgsie par
irritation pritonale constante.
>>> Les signes de choc hmorragique:
tachycardie, hypotension, agitation,
sudation.
>>> Les mtrorragies: hmorragie vaginale, de sang rouge, mle du liquide
amniotique. Lhmorragie extriorise
peut tre minime ou absente en cas dhmopritoine prdominant, de plaie sur
cicatrice utrine fibreuse peu hmorragique ou exsangue.
2. Les anomalies du monitoring
>>> Troubles de la contractilit utrine: hypercinsie de frquence
et contractions bigmines (signes
prcurseurs), atonie utrine aprs
la rupture (disparition brutale de la
dynamique utrine). Ces paramtres
sont mieux apprcis par tocomtrie
interne [5].

>>> Anomalies du rythme cardiaque

ftal: souffrance ftale aigu (tachycardie, ralentissements variables, bradycardie sans rcupration). Il sagit parfois du
premier et seul signe conduisant une
intervention en urgence.
>>> Lchographie abdominale en cours
de travail, en dehors dventuelles difficults techniques de ralisation dans un
tel contexte, peut tre dinterprtation
faussement rassurante. Elle est surtout
lorigine dune perte de temps trs prjudiciable en cas danomalies du rythme
cardiaque ftal.
3. Les donnes de lexamen clinique
>>> Modification utrines: tirement du
segment infrieur, ascension de lanneau
de rtraction (utrus en sablier), puis
pertes de contours normaux de lutrus,
voire palpation directe du ftus sous la
peau.
>>> Modification de la prsentation:
lors du toucher vaginal, la dilatation ne
progresse plus, mais surtout on observe
une modification de la hauteur de la prsentation ou un changement de la nature
de la prsentation, traduisant le dbut de
la migration intra-abdominale du ftus.

[ La prise en charge
Elle est simple dans son principe: toute
suspicion de rupture utrine impose
une exploration chirurgicale en extrme
urgence [6].
Des mesures doivent immdiatement
tre prises: adaptation de la prise en
charge par lanesthsiste-ranimateur
(en particulier en cas de mauvaise tolrance maternelle), dbut dune antibioprophylaxie, commande des produits
sanguins, appel du pdiatre sans retard.
La laparotomie est suivie de lextraction
rapide du ftus, puis dun bilan lsionnel prcis.

1. La voie dabord
Chez une patiente dj opre, il faut
reprendre la cicatrice antrieure.
Une mdiane sous-ombilicale demble simpose en cas de suspicion de
rupture secondaire un traumatisme
abdominal grave, pouvant ncessiter
une exploration de ltage sus-msocolique (foie, rate).
2. Le bilan lsionnel, une fois la
dlivrance ralise
Il faut:
dgager la totalit de la plaie utrine
(attention ne pas mconnatre des traits
de refend vers le bas pouvant tre masqus par la vessie);
sassurer de lintgrit de lappareil
urinaire (preuve au bleu vsical, vrification des uretres).
3. La prise en charge utrine
Un traitement conservateur doit tre
tent en premire option, de faon systmatique:
suture directe de la dchirure;
rsection des berges fibreuses dune
cicatrice antrieure puis suture;
toujours sassurer par un point en X
de lhmostase de lextrmit la plus
dclive dun trait de refend infrieur;
laspect atypique de la dchirure
impose le plus souvent une suture par
points spars ( renforcs par un surjet).
Il ny a pas dindication pratiquer une
ligature de trompe dans le mme temps
opratoire la suite dune rupture diagnostique en urgence chez une patiente
non informe.
La seule exception cette rgle est la
rupture sous-pritonale diagnostique
en peropratoire lors dune csarienne
programme sur utrus cicatriciel, chez
une patiente ayant accept durant la
grossesse le principe de la strilisation
tubaire aprs information adquate.

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Le dossier
La csarienne
Une hystrectomie dhmostase peut
tre demble indique en cas de dlabrement utrin complexe, de lsions des
pdicules utrins, de rupture sur placenta accreta. En fonction de la nature
des lsions anatomiques, il peut sagir
dune hystrectomie dhmostase difficile, demandant une expertise chirurgicale affirme.
Une hystrectomie dhmostase peut
tre indique dans un deuxime temps,
en cas de dveloppement secondaire
dune atonie utrine persistante, aprs
chec des traitements conservateurs.

Si les possibilits du plateau technique

et de ltat de la patiente le permettent,
le recours une embolisation vasculaire
doit avoir de larges indications pour
complter une hmostase insuffisante.
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Number 147), February 2005. Int J Gynaecol
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Lauteur a dclar ne pas avoir de conflits dintrts
concernant les donnes publies dans cet article.