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RECONSTRUCCIN VAGINAL
Rafael Gmez Dazi; Mario Cruzii
INTRODUCCIN
La vagina es un rgano complejo cuyas funciones sexuales y reproductivas son
vitales para el adecuado desarrollo de la mujer, por tal motivo el cirujano
reconstructivo debe conocer la anatoma, la fisiologa y las tcnicas quirrgicas
reconstructivas para manejar los defectos adquiridos y congnitos de la vagina.
Este texto es una revisin de la literatura actual acerca de la reconstruccin
quirrgica de la vagina que abarca conceptos bsicos de anatoma, fisiologa,
embriologa y las tcnicas quirurgicas disponibles para abordar defectos de
diversa etiologa de la vagina.

ANATOMA Y FISIOLOGA (1)

La vagina es un conducto
musculomembranoso elstico
que se encuentra ubicado
entre la vejiga, de forma
anterior, y el recto, en su
aspecto posterior. La vagina
se inicia en el vestbulo de la
vulva
y
se
extiende
posteriormente hasta el cuello
del
tero.
Tiene
cuatro
paredes: anterior que mide
desde el introito hasta el
crvix 7 cm, posterior que
mide desde el introito hasta el
fornix posterior 9-10 cm y dos
paredes laterales. La vagina se
divide a su vez en tres tercios:
superior, medio e inferior.

i
ii

Cirujano Plstico y Reconstructivo. Universidad Nacional de Colombia.

Residente III Ciruga Plstica y Reconstructiva. Universidad Nacional de Colombia.

contacto@actualizacionescirugiaplastica.com

La arteria ilaca interna y varias de sus ramas son responsables de su rica

irrigacin (Figura 1).
El tercio superior de la vagina es irrigado por ramas de la arteria uterina,
mltiples ramas de la arteria vaginal con algunas anastomosis con ramas de las
arteria rectal media nutren el tercio medio en tanto que el tercio inferior es
irrigado por ramas de la arteria vaginal y de la arteria del bulbo del vestbulo, una
rama de la arteria perineal, rama de la arteria pudenda.
La vagina tiene 3 capas: mucosa interna, muscular intermedia y serosa externa.
Es un conducto muy distensible para acomodar el pene masculino erecto durante
las relaciones sexuales y para permitir el nacimiento de un beb.

EMBRIOLOGA (2)
Desde el punto de vista embriolgico los conductos mesonfricos o de Wolff y
paramesonfricos o de Mller coexisten temporalmente durante las primeras
ocho semanas del desarrollo embrionario (Figura 2), definido ste como un
periodo ambisexual.

A continuacin uno de ellos se desarrollar para dar origen a un sistema de

conductos y glndulas especializadas, de acuerdo con la caracterstica de sexo
masculino o femenino, mientras permanecen slo vestigios del otro. El factor
determinante para que se desarrolle uno u otro de los conductos embrionarios es
secretado por los testculos y se denomina hormona antimlleriana. En ausencia
de la hormona antimlleriana, se desarrollan los genitales internos femeninos:
trompas, tero y el tercio superior de la vagina y esto requiere de la aparicin
previa de los conductos mesonfricos. Sin la accin andrognica, el seno
urogenital permanece abierto para formar los labios menores y se diferencia en
vagina y uretra; los pliegues labio escrotales dan origen a los labios mayores y el
tubrculo genital al cltoris. La vagina se forma del extremo inferior del conducto
tero vaginal, los dos tercios superiores derivado de los conductos de Mller y el
seno urogenital da origen al tercio inferior. El punto de contacto entre ambas
estructuras es conocido como el tubrculo de Mller, aunque controvertido, en
general se acepta que se trata de un rgano de origen compuesto revestido de
epitelio endodrmico.

HISTORIA DE LA RECONSTRUCCIN VAGINAL (3)

Dentro de los hitos histricos de la reconstruccin vaginal se destacan los
siguientes hechos:

El primero en reportar un caso de agenesia vaginal fue un alumno de

Vesalius, Realdus Columbus, en 1573.
Los colgajos de piel de labios menores para reconstruccin vaginal fueron
utilizados por primera vez por Heppnner en 1872
Abb en 1898 es el primero en colocar injertos de piel de espesor parcial
sobre moldes para reconstruir el canal vaginal (1 caso)
En 1937 McIndoe populariza esta estrategia reconstructiva publicando 63
casos.

ETIOLOGA
Los defectos anatmicos a nivel de la vagina se dividen en adquiridos y
congnitos. Dentro de los adquiridos se destacan las resecciones oncolgicas
como principal causa mientras que en los defectos congnitos destaca el
sndrome de Mayer-Roquitansky-Kster-Hauser como principal etiologa el cual
ser comentado con detalle en el apartado de defectos congnitos.

DEFECTOS ANATMICOS ADQUIRIDOS DE LA VAGINA (4)

Clasificados por Cordeiro (Figura 3) quien los dividi en defectos parciales o tipo I
y defectos circunferenciales o tipo II, subdividiendo como defectos IA, los defectos
parciales de las paredes anterior o laterales y como defectos IB, los defectos de la
pared posterior. Los defectos circunferenciales los subdividi tambin como IIA,
aquellos con compromiso de los dos tercios superiores de la vagina y como IIB,
aquellos con un compromiso total.

MANEJO QUIRRGICO DE LOS DEFECTOS ANATMICOS ADQUIRIDOS DE LA

VAGINA (4)
Incluye los siguientes objetivos:

Promover la cicatrizacin
Disminuir el espacio muerto en la pelvis
Restaurar el piso plvico
Restablecer la funcin sexual
Restablecer la autoimagen

Las opciones quirrgicas de eleccin dependiendo el tipo de defecto adquirido son

resumidas en la siguiente tabla.

TIPO DE
DEFECTO
IA
IB

II A/B

OPCIN DE COLGAJO
COLGAJO DE SINGAPORE
COLGAJO MIOCUTANEO DE RECTO ABDOMINAL PEDICULADO
COLGAJO
MUSCULOPERITONEAL
DE
RECTO
ABDOMINAL
PEDICULADO
COLGAJO MIOCUTANEO DE RECTO ABDOMINAL VERTICAL
COLGAJO GRACILIS
COLGAJO DE SINGAPORE
COLGAJO DE YEYUNO PEDICULADO
COLGAJO DE COLON SIGMOIDE

A continuacin se ilustrar de forma grfica la tcnica de las diferentes opciones

reconstructivas:
Colgajo fascio cutneo modificado de Singapore (Figura 4) (5)

Este colgajo se basa en las arterias labiales posteriores, es altamente

vascularizado, confiable, y flexible.
Colgajo miocutneo de recto abdominal pediculado (Figura 5) (4)

VRAM (Colgajo miocutneo de recto abdominal vertical) (Figura 6)

Este diseo del colgajo de musculo recto abdominal es preferible para la
reconstruccin vaginal debido a que maximiza el suministro de sangre por el
centro de la isla de piel sobre las filas medial y lateral de perforantes y no
interfiere con el msculo contralateral y la colocacin de estomas en caso de ser
necesario.
Los defectos tipo IB, que abarcan la pared posterior de la vagina, con frecuencia
requieren mayor volumen de tejido blando para llenar el espacio muerto que
queda por la necesaria reseccin del recto. En estos casos, la opcin preferida es
el colgajo miocutneo pediculado del msculo recto abdominal. Este colgajo
altamente confiable proporciona una gran rea de superficie y un gran volumen.
La piel se puede utilizar para reemplazar toda la pared posterior de la vagina. El
msculo sano y el tejido celular subcutneo bien vascularizado trasladados a la
pelvis, obliteran el espacio muerto y separan el contenido de la cavidad
abdominal de la zona de la lesin. Cuando se utiliza para la reconstruccin
vaginal, el colgajo se basa en los vasos epigstricos inferiores profundos que
surgen de las arterias iliacas externas y entran en el msculo recto a lo largo de
su superficie posterolateral 6-7 cm por encima de su insercin en el pubis.

TRAM (Colgajo miocutneo de recto abdominal transverso)

Cuando se utiliza este tipo de colgajo miocutneo del recto abdominal para
reconstruccin vaginal, la porcin cutnea del colgajo es plegada. Una isla de la
piel transversa es ms fcil de manipular y deja un pedculo ligeramente ms
largo que la del VRAM. Un colgajo con una anchura de 12-15 cm proporcionar
un neovagina con un dimetro de 4 cm.
Existen variaciones a la tcnica del colgajo de recto abdominal como lo es el
colgajo musculoperitoneal (6) que incluye: la hoja posterior de la vaina del recto y
el peritoneo, esta capa de peritoneo ha mostrado hacer metaplasia a epitelio
escamoso hacindola indistinguible de la mucosa vaginal.

Colgajo gracilis (Figuras 7, 8, 9)

El colgajo gracilis es una buena opcin para defectos tipo II B, los siguientes
esquemas muestran la tcnica quirrgica de este colgajo para reconstruccin
vaginal.

Reconstruccin con colon sigmoide (7)

Esta estrategia reconstructiva se usa en defectos tipo IIA. El colgajo de colon
sigmoide se basa en ramas de la arteria mesentrica inferior. Es reportado como
inconveniente de este colgajo la secrecin y el mal olor que produce la mucosa
intestinal.

A continuacin expondremos el algoritmo de manejo propuesto por Song para los

defectos adquiridos de la vagina (Figura 10)

Defectos vaginales

Tipo I
parcial

Tipo IA
Anterior o pared
lateral: colgajo de
Singapore

Tipo II
Circunferencial

Tipo IB
Pared posterior:
colgajo de
musculo recto
abdominal

Tipo IIA
2/3 superiores
Colgajo de de
musculo recto
abdominal
enrollado o colon

Tipo IIB
total
Colgajo de gracilis
bilateral

Las siguientes son excepciones en las cuales puede variar la alternativa

quirrgica propuesta por este algoritmo:
- Paciente con obesidad con defecto tipo IIB, se prefiere el colgajo de Singapur
bilateral.
- Paciente post irradiacin: se prefiere el uso del colgajo de recto abdominal en los
casos que se ha hecho reseccin abdominoperineal previa.
- Paciente con reconstruccin previa con colgajo pediculado con
recurrente, se opta por los colgajos libres (ejemplo: dorsal ancho).

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enfermedad

COMPLICACIONES (8) (9)

Para el colgajo VRAM la literatura reporta hasta un 5% de prdida total o parcial
del colgajo. El colgajo gracilis miocutaneo se puede perder hasta en un 1020% y
el colgajo de Singapur puede perderse en un 15% de los casos.

DEFECTOS ANATMICOS CONGNITOS DE LA VAGINA (2)

Sndrome de Mayer-Roquitansky-Kster-Hauser (Figuras 11 y 12)
Afecta a 1 de cada 4.000 nias nacidas vivas, es la causa ms frecuente de
agenesia vaginal y puede estar asociado a anomalas urinarias, esquelticas y
renales.

Las pacientes con sndrome de Mayer-Rokitansky-Kster-Hauser pueden tener

desarrollo completo de los caracteres sexuales secundarios por adecuada
estimulacin gonadal, por la presencia de ovarios o pueden al contrario tener
muy poco desarrollo de los caracteres sexuales secundarios (Figura 12).

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MANEJO QUIRRGICO (Figuras 13 y 14)

El procedimiento quirrgico de eleccin para el manejo de la agenesia vaginal
congnita es la tcnica descrita por Abbe-McIndoe que se basa en el uso de un
injerto cutneo sobre un conformador para reconstruir la neovagina tal como se
ilustra a continuacin.

Se utilizan tres tipos de conformadores vaginales:

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A: Conformador de silicona blanda de 13.6 x 5.2 cm que se utiliza para diseccin

del espacio rectouretrovesical
B: Expansor de Heyer-Schutle, de 12.5 x 4.0 cm, con capacidad de insuflacin de
150 cc se utiliza los primeros 4 primeros das para permitir la integracin de los
injertos
C: Conformador de silicona dura de 12.5 x 3.8 cm se utiliza tres meses durante el
postoperatorio para mantener la neovagina
Se diseca el espacio rectouretrovesical y se procede a introducir el conformador
con el injerto cutneo el cual se puede mantener en su lugar con el uso de
aditamentos como los mostrados.

CONCLUSIONES
- Los defectos de la pared vaginal adquiridos ms frecuentes son debidos a
resecciones por cncer
- La causa ms frecuente de agenesia vaginal es debida al sindrome de MayerVon Rokitansky-Kster-Hauser
- Los defectos adquiridos de la vagina deben ser clasificados segn Cordeiro y
tratados con las siguientes opciones reconstructivas salvo algunas excepciones ya
mencionadas anteriormente:

IA SINGAPUR

IB RECTO ABDOMINAL (VRAM)

IIARECTO ABDOMINAL TUBULIZADO(TRAM) O COLON

IIBGRACILIS BILATERAL

- El manejo ms popular y ms sencillo de la agenesia vaginal es a travs de la

tcnica de: Abbe-Mc Indoe

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BIBLIOGRAFA
1. Skandalakis' Surgical Anatomy. Chapter 26. Female Genital System. 2006
2. Cantini J. E A .Reconstruccin de los defectos congnitos y adquiridos de
los genitales femeninos. Tratado de ciruga plstica. Coiffman. cap 538
3. Mathes. Reconstruction of Female Genital Defects: Congenital Chapter
154. Vol VI 2006
4. Song. Chapter 14 Reconstruction of acquired vaginal defects. Plastic
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5. Woods JE, Alter G, Meland B, et al: Experience with vaginal reconstruction
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6. Wu LC, Song DH: The rectus abdominis musculoperitoneal flap for the
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7. Hendren WH, Atala A: Use of bowel for
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reconstruction. J

8. Soper JT, Rodriguez G, Berchuck A, et

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myocutaneous flaps for vulvovaginal reconstruction after radical pelvic
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comparison
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complications. Gynecol
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9.

Nelson RA, Butler CE: Surgical outcomes of VRAM versus thigh flaps for
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defects. Plast Reconstr Surg 2009; 123:175-183.

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