GUAS DIAGNSTICAS DE CIRUGA PLSTICA Y RECOSTRUCTIVA

8- TRAUMATISMO DE LA MANO
DEFINICIN
El trauma de mano es aquel que afecta a la extremidad torcica en su porcin distal a la articulacin de la
mueca y que involucra la cubierta cutnea y/o los elementos subyacentes a sta: tejido celular
subcutneo, tendones, elementos vasculares, nervios, huesos y articulaciones. Para efectos del presenta
manual, se excluyen las lesiones que afecten a los dedos (distal a la articulacin metacarpofalngica).
FACTORES DE RIESGO Y EPIDEMIOLOGA.
Existen varios factores de riesgo ya que las lesiones de la mano suceden tanto en el hogar, como pueden
presentarse en forma de accidentes de trabajo. En el hogar la falta de cuidado en el manejo de objetos
cortantes en la cocina (cuchillos, tijeras, abrelatas, procesadores de alimentos, etc.) o en el jardn
(machetes, cortadoras de pasto, etc), son causa de lesiones tanto en nios como en adultos. En la
industria, la falta de capacitacin en las labores que requieren manipulacin de mquinas especializadas
(tornos, guillotinas, prensas, etc) y as como el no usar guantes protectores, tambin son causa frecuente
de accidentes en que se ve involucrada la mano.
Otro factor de riesgo frecuente en pocas festivas en nuestro pas, es la falta de cuidado en el manejo de
explosivos pirotcnicos, que afectan gravemente la mano sobretodo en adolescentes y nios. Todos los
aos se producen millones de lesiones en las manos, llegando a ocupar del 15 al 20% de todas las
lesiones corporales, y representando del 30 al 40% de las indemnizaciones industriales anuales totales
en los Estados Unidos.
CUADRO CLINICO.
La exploracin de una lesin en mano en la sala de urgencias, debe iniciar como con cualquier otro tipo
de lesin, con la toma de los datos generales del paciente, una historia clnica completa, haciendo nfasis
en problemas metablicos previos que afecten a la mano (diabetes, artritis reumatoide, neuropatas, etc.),
edad, sexo, si se trata de la mano dominante o no, y la ocupacin del paciente. Se debe documentar la
presencia de deformidades previas ya sea congnitas o adquiridas.
Enseguida se aprecia la actitud de la mano, si est en posicin forzada por el dolor (posicin antilgica),
con una deformidad previa o provocada por la misma lesin; los dedos en reposo adoptan una posicin
llamada cascada normal de los dedos con una ligera flexin palmar, que va de menor a mayor flexin
desde el dedo ndice al meique, otro aspecto en la inspeccin es la coloracin, que puede variar en caso
de lesin vascular, plida en lesin arterial o congestiva en obstruccin venosa. La palpacin en la mano
nos dar informacin sobre edema local o generalizado, temperatura local, deformidades o hundimientos.
La exploracin fsica dirigida ser guiada por el tipo de lesin encontrada, se har un registro de las
heridas, dependiendo de la localizacin y explorando desde la superficie (piel) hasta la profundidad
(hueso); en la superficie cutnea se efecta la valoracin de la funcin sensitiva en la mano, a travs de
la prueba de Weber o tambin llamada de discriminacin fija a dos puntos, usando las puntas de un clip
de papel, se hace la prueba en cada lado de los pulpejos de los dedos y comparativa en ambas manos.
El valor normal es de 2 a 4 mm en las puntas digitales. Una vez descartada una lesin a los nervios
digitales, se puede hacer un bloqueo local de la lesin con xilocana simple, con sta maniobra, se
elimina el dolor en forma temporal y nos permite hacer una mejor evaluacin del rango de movilidad en la
regin afectada, se explora la integridad de tendones flexores superficiales y profundos y extensores. En
sospecha de fractura, se buscan deformidades aparentes, limitaciones del arco de movilidad articular.
PRUEBAS DE LABORATORIO Y GABINETE.
En sospecha de prdida grave de sangre, se solicita biometra hemtica y tipo y Rh, del mismo modo,
dependiendo de los antecedentes mdicos recabados en la historia clnica, se solicitan los estudios
necesarios (qumica sangunea, pruebas funcionales hepticas, etc.) En caso de lesiones seas, se
solicitan los estudios radiogrficos accesibles en cualquier servicio de urgencias en relacin a la mano,
como son: radiografa posteroanterior (PA), oblicua y lateral de la mano lesionada. En caso necesario se
pueden solicitar otras posiciones de acuerdo al tipo de lesin sospechada.

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CRITERIOS DIAGNOSTICOS.
Para lesiones tendinosas, la falta de flexin activa de la falange distal y de la falange media de los dedos
afectados, indica seccin completa de los tendones flexores profundo y superficial respectivamente. En
caso de lesiones vasculares en la mano, la disminucin de temperatura y ausencia de llenado capilar
distales a la lesin, son indicativos de lesin arterial. Cuando hay congestin venosa con llenado capilar
lento se sospecha lesin venosa.
Al encontrar deformidades externas en los arcos anatmicos de cada dedo o en la mano, con dolor a la
movilizacin pasiva y activa, son sugestivos de fractura, que se corrobora con estudios radiogrficos.
COMPLICACIONES.
La falta de atencin adecuada en lesiones de mano, pueden acarrear graves complicaciones que
repercutirn en la funcin del miembro superior. Un nervio lesionado ocasiona falta de sensibilidad en la
zona topogrfica correspondiente al mismo, aumentando la probabilidad de quemaduras y dificulta el
reconocimiento de objetos al tacto. Las lesiones tendinosas impiden la flexin o extensin de los dedos,
alterando la funcin de pinza y agarre de objetos diversos.
TRATAMIENTO.
El manejo de las lesiones en mano depender de la zona y tejidos involucrados. El paciente siempre
debe ser valorado por el Cirujano Plstico o de Mano para decidir su tratamiento final, pues cualquier
manejo que involucre ms all de una sutura simple de piel, debe ser realizada por un cirujano
experimentado, de preferencia con isquemia usando torniquete neumtico y lentillas de magnificacin.
Lesiones de cubierta cutnea: en caso de heridas simples se trata con cierre directo con sutura de nylon
5-0, cuando hay prdida de piel, si hay expuestos elementos nobles (vasos, nervios, tendn o hueso) se
cubren con colgajos locales o regionales, si no hay exposicin de tejidos, se colocan injertos de piel de
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espesor parcial, una excepcin es cuando el defecto es menor a 1 cm , se maneja en forma
conservadora para cierre por segunda intencin.
Lesiones de tendones: Se efecta exploracin quirrgica en quirfano para localizar los cabos tendinosos
y realizar tenorrafia primaria, excepto cuando la herida est contaminada o infectada en que se realiza
lavado y desbridacin exhaustivo y se difiere la reparacin hasta el control de la infeccin.
Lesiones vasculares: Se realizan las anastomosis correspondientes bajo magnificacin con lentillas o
microscopio, con sutura no absorbible calibre 8-0 o 9-0
Lesiones nerviosas: En lesiones simples, se reparan con puntos simples bajo microscopio usando sutura
calibre 8-0 o 9-0, cuando hay prdida de ms de 1 cm de tejido nervioso o la sutura est a tensin, se
interpone injerto nervioso.
Fracturas: Se realiza de preferencia fijacin interna estable con miniplacas y tornillos, en casos
seleccionados se utilizan clavos de Kirschner calibre 0.045 o 0.062 y cerclajes con alambre quirrgico de
acero inoxidable, y con controles radiogrficos transoperatorios y postoperatorios.
Quemaduras: En caso de quemaduras de 1 y 2 grado superficiales, el manejo es conservador,
maneniendo la zona limpia y aplicando antibitico tpico; para quemaduras graves ms profundas, se
indica tratamiento quirrgico con injertos o colgajos.
La rehabilitacin es parte fundamental del resultado final del tratamiento, en promedio dura entre 8 y 12
semanas dependiendo del tejido lesionado, y se utiliza para prevenir rigideces articulares, adherencias
tendinosas y cicatrices retrctiles y dolorosas.

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ALGORITMO DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO.

Consulta de primera vez

Elaboracin de historia clnica

Exploracin Fsica
Toma de examenes de laboratorio
Toma de radiografas y estudios de gabinete
Integracin de diagnstico

Consulta Subsecuente

Exploracin de arcos de movilidad de la mano

Pruebas de sensibilidad cutnea y fuerza muscular
Toma de estudios radiogrficos y de gabinete
Integracin de diagnstico definitivo
Envo a estudio de trabajo social
Toma de fotografas preoperatorias

Tratamiento mdico o quirrgico especfico

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