Sunteți pe pagina 1din 31

EXPERTIZA PSIHOLOGIC CLINIC

A PERSOANELOR VRSTNICE
Psiholog principal Dr. Rozeta Drghici
I.

Aspecte generale ale psihologiei mbtrnirii

II.

mbtrnirea psihologic normal


II.1. mbtrnirea cognitiv
II.2. Senescena afectivitii i personalitii

III.

Psihopatologie, cadre nosologice ale vrstei a treia


III.1. Deficitele cognitive i demena
III.2. Depresia geriatric

IV.

Problematica general i rolul evalurii gerontopsihologice


IV.1. Principii generale de evaluare psihologic a persoanei vrstnice
IV.2. Rolul evalurii gerontopsihologice

V.

Evaluarea funciilor cognitive la vrstnici


V.1. Evaluarea elementar i screening a funciilor cognitive
V.2. Neuropsihologia mbtrnirii cognitive patologice i normale
V.3. Evaluarea deteriorrii cognitive

VI.

Evaluarea depresiei persoanei vrstnice


VI.1. Importana evalurii psihodiagnostice a depresiei la vrstnic
VI.2. Principalele scale de evaluare a depresiei persoanei n vrst

I.

Probleme etice specifice n relaia cu vrstnicii aflai n


dificultate

I.

Aspecte generale ale psihologiei mbtrnirii

mbtrnirea psihologic este rezultanta modificrilor induse de vrst n planul


biostructurilor, care constituie suportul material al vieii psihice i n acela al desfurrii
propriu-zise al funciilor psihice. La baza acestor modificri stau factori interni
(ereditatea, uzura sistemului vieii psihice) i factori externi, ai mediului ambiant
(ecologici, sociali, culturali).
Psihologia senescenei are trei aspecte generale:
-

Caracterul diferenial, care privete mbtrnirea n general, evideniind diferene

semnificative de la o persoan la alta i pentru aceeai persoan de la un sistem la altul,


de la o funcie la alta; nsi analiza mbtrnirii diferitelor funcii psihice nregistreaz
variaii, unele funcii regresnd mai repede, altele meninndu-se mai mult timp.
-

Un alt aspect important l constituie polideterminarea senescenei psihologice,

acest proces fiind rezultanta interaciunilor subiectului cu mediul, nivelul mbtrnirii


depinznd mai puin de vrst i mai mult de particularitile genetice, somatice, morale
i sociale ale persoanei vrstnice.
-

Al treilea aspect l constituie caracterul relativ al deficienelor. Spre deosebire

de cea patologic, senescena fiziologic se instaleaz fr seisme prea evidente, dat fiind
faptul c organismul n general i psihicul n special, antreneaz rezerve compensatorii i
echilibrri specifice deosebit de complexe.
n baza celor subliniate, psihologia senescenei

este caracterizat de

o involuie inegal i neliniar a diferitelor funcii psihice cu importante diferene


individuale i o condiionare polivalent, innd de predispoziii nnscute, gradul
de dezvoltare anterioar a psihismului, nivelul performanelor atinse, experiena, nivelul
cultural i gradul de instruire.

II.

mbtrnirea psihologic normal


II.1. mbtrnirea cognitiv

Performana cognitiv la aceast vrst este rezultanta complex a experienei


acumulate, a celor nvate i utilizate cu preponderen, i a procesului de
neurodegenerare fiziologic cerebral. i la aceast etap de vrst, cogniia este
determinat de interaciunea complex a factorilor interni, genetici, i a celor externi,
educaionali i socio-culturali.
mbtrnirea cognitiv (Cognitive aging) reprezint trecerea timpului asupra
proceselor cognitive. n cadrul activitilor cognitive, aspectele analitice se atenueaz i
apar n schimb performane crescute pentru sinteze. Devine mai lent gndirea, atenia,
vorbirea - este caracteristic lentoarea de desfurare a proceselor cognitive la vrsta
naintat. Acestei bradipsihii i se adaug i o rigiditate crescnd (vrstnicul trece greu de
la o idee la alta, de la un subiect la altul, de la un algoritm de gndire sau comportament
la altul). Fluiditatea proceselor intelectuale scade i este compensat de o cretere a
stabilitii lor care devine din ce n ce mai cristalizat.
Procesele cognitive complexe sunt influenate de experiena cultural-intelectual,
dar i de capacitile funcionale constituite n timp, dei acestea sunt relativ mai fragile
la deteriorare. Cu ct nivelul de cultur este mai ridicat i cu ct subiectul antreneaz
funciile sale cognitive n operaiuni mai multiple, cu att alterarea acestor funcii se face
mai lent. Explicaiile sunt complexe i de multe ori contradictorii, dar la fel ca i
la dezvoltarea cognitiv de-a lungul vieii, ambii factori interni i externi au
o interdependen i roluri importante.
Deteriorarea funciilor cognitive - fenomen specific care apare odat cu naintarea
n vrst - duce ns i la creterea substaniala a morbiditii generale non-cognitive,
a creterii gradului de dependen, a pierderii autonomiei vrstnicului cu toate
implicaiile, inclusiv cele care in de costul social, la creterea riscului de apariie a unui
sindrom demenial i nu n ultimul rnd a mortalitii. S-a constatat c declinul cognitiv la
pacienii vrstnici (cuprini ca vrst ntre 65 i 75 de ani) duce la o scdere marcat a
ratei de supravieuire a acestora.

Cu declinul fizic i funcional, odat cu naintarea n vrst, apar i o serie de


modificri i scderi ale proceselor i abilitilor cognitive. O serie de abiliti,
subdomenii ale proceselor cognitive, prezint un declin timpuriu care poate fi sesizat
chiar din timpul perioadei adulte:

abilitile vizuo-spaiale;

atenia;

folosirea i viteza memoriei de lung durat;

gndirea i raionamentul abstract.

A diferenia normalul de patologic este de o importan vital, dat fiind diferitele


tipuri de memorie i pattern-ul diferit de mbtrnire, asa-zis normal din punct de
vedere cognitiv (normal cognitive aging). Cu timpul se produce declinul treptat i al
altor funcii cognitive, dar memoria sufer cea mai evident deteriorare.
O mare parte din vrstnici se plng de tulburri de memorie.
mbtrnirea cognitiv implic i scderea performanelor memoriei n mod
difereniat, referindu-ne n mod special la diferitele tipuri de memorie. Odat cu
naintarea n vrst scad memoria de lucru, memoria vizual, cea procedural i
inteligena fluid.
Apar cteva fenomene caracteristice vrstei naintate n ceea ce privete, mai
semnificativ este faptul c degradarea memoriei este mai pregnant pentru componenta
ei de scurt durat. n memoria de lung durat, mai rezistent, se fac asociaii confuzive
(chiopu U., Verza E., 1995).
Scznd viteza de procesare perceptual, timpul de reacie, este afectat negativ
performana vrstnicilor la testrile neuropsihologice. Cu vrsta executarea unei strategii
se face cu mai puin efort, ceea ce permite totui rmnerea unei mai mari capaciti libere,
necesar altor activiti mnemonice.
n mbtrnirea normala, cele mai multe abiliti intelectuale (capaciti cognitive)
nu arat vreo schimbare sau sunt minim modificate pn n jurul vrstei de 65-75 ani,
capacitatea mentala scznd n medie cu 10% n jurul vrstei de 80 ani (practic o
insuficien mental uoar).

II.2. Senescena afectivitii i personalitii


Ca i n cazul altor procese psihice, senescena afectivitii este diferit de la
o persoan la alta. Tulburrile afectivitii determinate de involuia fiziologic sau de
scleroza vascular cerebral sunt frecvente la vrsta naintat. Au fost descrise
urmtoarele tipuri de modificri:
- depresia psihic (hipertimia dureroas) i apatia (hipotimia, scderea tonusului
afectiv) determinat de o scdere a capacitii persoanelor vrstnice de a reaciona la
excitani afectivi slabi, fiind vorba uneori numai de o aparent blazare;
- hiperemotivitatea i impresionabilitatea vrstnicilor (explicat prin slbirea
controlului cortical);
- labilitatea emoional, facilitatea cu care reaciile negative afective apar la cel
mai mic motiv ajungnd n unele cazuri pn la incontinena emoional sau afectiv;
- ineria afectiv (ineria emoiilor se asociaz cu labilitatea afectiv);
- scderea posibilitilor de adaptare afectiv;
- pierderea nuanrii emoionale;
- prbuirea afectivitii cu pstrarea sensibilitii;
- tulburarea echilibrului dintre excitaie i reacie (nervozitate exagerat,
iritabilitate crescut, irascibilitate, reacii explozive frecvente survenind cu uurin
la incitaii insignifiante);
- predominana emoiilor negative asupra celor pozitive (mai mult lips de
plcere dect plcere, mai mult tristee dect optimism, mai mult ncordare dect
relaxare, mai mult irascibilitate dect calm);
- modificarea sentimentelor pozitive (spre exemplu, tocirea sentimentelor
familiale cu creterea egocentrismului - btrnii, evitnd orice emoie, suport uneori cu
o frapant indiferen chiar situaiile de doliu).
n sfera afectivitii se observ, ca i n aceea a motivailor, modificri ce apar din
decada a aptea. Aceste modificri constituie nucleul transformrilor suferite odat cu
vrsta la nivelul personalitii. n general trsturile de baz ale personalitii din
perioada adult se pstreaz, dar se amplific uneori pn la o caricaturizare a lor.

Dac aceast reaezare a personalitii este regula general, dar nu totdeauna,


peste ea se pot suprapune i dimensiuni noi:
-

tendina la egocentrism care domin din ce n ce mai mult comportamentul,

tendinele conservatoare (care i fac s accepte dificil i chiar s resping noul),

tendinele interpretative care creeaz un clivaj din ce n ce mai pronunat ntre


vrstnic i anturajul su, pe care-l privete ca fiind animat de intenii ostile.
Toate acestea antreneaz o izolare psihologic a btrnului, o repliere a lui pe el

nsi i o atitudine mai distant, chiar agresiv fa de anturaj. Are loc o exacerbare
a emoionalitii, a nervozitii, a strilor de irascibilitate, a fenomenelor de dominare i
refulare. Pe acest plan mbtrnirea aduce dup sine diminuarea mobilitii, reactivitii i
impresionabilitii, conturnd un temperament cu note mai colorat flegmatice.
n general, emoiile devin mai primitive, aprnd i tulburri ale unor funcii
psihice: slab cooperare, anxietate, capricii, dependene de moment. Vrstnicul evit
cheltuielile de energie, risipirile de afectivitate, riscurile de orice fel i eforturile
intelectuale i fizice. El caut s beneficieze ct mai mult de perioada pe care o mai are
de trit fiind ntr-o criz de timp contientizat.
Aspectul particular psihotraumatizant al statutului de vrstnic, este legat de
faptul c n aceast perioad a vieii, fiecare eec apare ca definitiv, fiecare renunare
ca irevocabil, iar diminuarea sau ncetarea unei funcii (funcia sexual, de exemplu)
duce cu gndul la oprirea tuturor funciilor, adic la sfritul destinului individual.
Biologia morii este strns legat de biologia senescenei, senescena i moartea sunt
fenomene ineluctabile. Sentimentul de team n faa morii este iminent naturii umane,
ns acesta poate mbrca diferite aspecte, n funcie de puterea i maturitatea
personalitii i de o serie de aspecte socio-culturale.
Involuia psihologic trebuie neleas ca un proces de scdere a energiei,
intensitii, eficienei, complexitii, flexibilitii i adaptabilitii proceselor psihice.
Acest proces de involuie psihologic este inevitabil, debutnd insidios de la o vrst
cronologic destul de timpurie. Involuia psihologic nu este generat numai de involuia
organo-fiziologic cerebral. n determinismul ei intervin o serie de factori psihologici i
sociali, care au acionat asupra personalitii de-a lungul existenei individului, pentru c
fiecare mbtrnete aa cum a trit (On vieillit comme on a veu - Ajuriaguera).

III.

Psihopatologie, cadre nosologice ale vrstei a treia


III.1. Deficitele cognitive i demena

Tulburrile cognitive pot cpta la vrstnic forme diferite, de la normalitate n


cadrul mbtrnirii cognitive normale, tulburri cognitive moderate (Mild Cognitive
Impairment sau MCI) la sindroamele demeniale.
O parte din persoanele n vrst prezint deficite de memorie legate de vrst
dar nu sunt considerate ca avnd demen deoarece intelectul general este conservat i
activitile cotidiene nu sunt afectate.
MCI este de fapt un stadiu intermediar al deficitului cognitiv, care depete
statusul mental caracteristic senescenei normale, ns este insuficient de sever pentru a fi
catalogat drept demen. Criteriile pentru ndeplinirea dignosticului de MCI (Petersen
R.C. i colab., 2001) sunt urmtoarele:
- acuze subiective referitoare la memorie, tulburari de memorie menionate de ctre
pacient i de preferat coroborate cu mrturia unui aparintor, familie sau medic;
- afectarea obiectivabil a memoriei sau afectarea altor sectoare ale funciei cognitive;
- capacitatea cognitiv general, global normal (cel mai important);
- activiti cotidiene normale n mare (ADL normal);
- absena demenei (conform criteriilor DSM-IV pentru demen).
Demena reprezint o scdere, o diminuare, o degradare, un declin al capacitilor
cognitive, raportate la nivelul anterior, optim, al psihismului unei persoane i care
afecteaz nivelul randamentului intelectual, adaptativ, personalitatea n ansamblu.
Declinul funciilor cognitive asociat cu modificrile importante n sfera comportamental
se reflect n mod evident n executarea activitilor cotidiene ale subiectului afectat.
Oricare ar fi definiia dat demenei se subliniaz c sunt implicate
pierderi att ale memoriei, ct i intelectului (de nelegere sau de cunoatere) i de
asemenea au loc modificri emoionale i de comportament.

Demena nu nseamn doar o mbtrnire accelerat, ea este o boal cu totul


separat de mbtrnirea normal. Demena nu este nici o form extrem a senectuii:
80% dintre persoanele peste 75 de ani continu s gndeasc normal i s se bucure
de o via intelectual fireasc. Prevalena demenei n funcie de vrst crete
exponenial, ea dublndu-se practic din cinci in cinci ani.
Boala Alzheimer, prin leziunile sale difuze, reprezint cazul tipic de deteriorare
progresiv i global a funciilor activitii nervoase superioare.

Din punct de vedere neuropsihologic, putem observa urmtoarele modificri,


ntr-un sindrom demenial:
- tulburrile de memorie sunt cele mai frecvente cu scderea abilitii de nvare a noi
informaii, dificultate n reamintirea evenimentelor recente; n general, primele deficite
apar la nivelul memoriei episodice, fiind urmate de tulburri ale memoriei semantice
i /sau funciilor prosexice i apoi de afectarea treptat a tuturor domeniilor cognitive;
- judecata i logica sczut fa de nivelul avut anterior (totdeauna se judec n funcie
de nivelul avut anterior al pacientului - nivel de referin), nu poate rezolva probleme
uzuale, nepsare fa de regulile sociale sau conveniene;
- dezorientarea temporo-spaial, n special cnd i schimb mediul familiar;
- tulburri de limbaj (nu i mai gsesc cuvintele, uit chiar i cuvinte simple);
- bradipsihie i dificultate n a executa i imagina o serie de sarcini
(de la complex la simplu);
- agnozie vizual, afazie progresiv, sindrom apraxic;
- frecvente stri depresive prezente n primele stadiile .
Aceast progresie a tulburrilor neurocognitive este n concordan cu datele
histopatologice.

III.2. Depresia geriatric


Depresia este o afeciune frecvent n rndul persoanelor de vrsta a treia,
cu toate acestea dou treimi dintre pacienii afectai nu se adreseaz medicului.
Simptomatologia depresiei la vrstnici difer ntr-o msur important fa de
tabloul clinic clasic al episodului depresiv major. Spre deosebire de pacienii tineri,
care raporteaz instalarea i persistena dispoziiei depresive, vrstnicii evit s
semnaleze acest simptom. n schimb, pe prim plan sunt anxietatea i simptomele
somatice (astenia, cefaleea, ameelile, palpitaiile, dispneea, durerile slab localizate,
tulburrile gastrointestinale). Aceste acuze somatice mascheaz frecvent modificarea
dispoziiei i ngreuneaz diagnosticul.
O alt caracteristic a tabloului clinic este prezena ideaiei interpretative,
de obicei mbrcnd forma unui tablou paranoid de mica amplitudine, centrat pe ideaia
de prejudiciu i implicnd n special rudele sau vecinii, adic pe cei mai apropiai.
Sunt prezente de asemenea pierderea stimei de sine sau a sentimentului de
utilitate, autoculpabilizarea, riscul de suicid fiind crescut.
La vrstnici, depresia este insoit frecvent de afectarea funciilor cognitive.
Acuze de slbire a memoriei sunt frecvente. Ele rezult din slaba concentrare, iar dac
pacientul este ncurajat s fac un efort special i se poate arta c reinerea i
reproducerea nu sunt afectate. Uneori, totui, aparenta deteriorare a memoriei este att de
sever nct aspectul clinic seamn cu cel al demenei (pseudodemena depresiv).
La vrsta naintat tulburrile depresive sunt uneori greu de deosebit de
demen (sindrom cerebral organic cronic), deoarece unii pacieni cu simptome depresive
se plng de serioase dificulti mnezice, distincia ntre cele dou stri poate fi adesea
fcut prin testarea atent a memoriei (n tulburrile depresive dificultatea n evocare
apare deoarece slaba concentrare duce la o fixare inadecvat).
Depresia vrstnicului apare pe fondul afectrii cognitive inerente procesului de
mbtrnire. Odat aprut, depresia nsi diminu nivelul funcionrii cognitive, iar
domeniile cognitive afectate pot fi similare cu cele din demena incipient.
Simptomatologia depresiv sever i prelungit tinde s se asocieze cu un risc
crescut de declin cognitiv n populaia vrstnic.
9

Din punct de vedere clinic este foarte important s se diferenieze tulburrile


cognitive asociate depresiei de cele de tip demenial. Diagnosticul depresiei la vrstnici
trebuie s se bazeze att pe istoricul clinic i pe evaluarea psihiatric i psihologic
amnunit, ct i pe investigaiile somatice extensive, investigaii ce pot depista cauze
organice ce au precipitat sau ntreinut episodul depresiv.
Depresia asociat cu o afeciune medical este important la vrstnici
avnd n vedere polipatologia frecvent i cronicizarea unor boli. Depresia ce apare
n contextul unei boli medicale este dificil de evaluat, simptomatologia depresiv
-

poate reflecta stresul psihologic ce insoete efortul de a face fa bolii,

poate fi cauzat de procesul patologic nsui sau de medicaia utilizat pentru


tratarea lui,

poate doar coexista n timp cu diagnosticul medical.


Depresia apare frecvent la pacienii cu tulburri neurologice, n special boli

cerebrovasculare, boala Parkinson, scleroza multipl i leziuni cerebrale traumatice.


Anumite medicamente i anumite boli somatice, precum i o infecie viral,
pot cauza aceleai simptome ca i depresia, deci primul pas pentru a urma un tratament
adecvat rmne examinarea fizic. Dac este eliminat cauza fizic pentru depresie,
prin examen clinic i teste de laborator, atunci trebuie fcut o evaluare psihologic.
Anxietatea poate fi un simptom des ntlnit n sindroame depresive i invers,
nevroza anxioas include adesea simptome depresive - cele dou tulburri pot fi, de
obicei, deosebite prin severitatea relativ a fiecrui simptom i prin ordinea de apariie.
n unele tulburri somatice anxietatea este uneori prima acuz, deoarece pacientul se
teme c unele simptome pe care le are prevestesc o boal fatal, lucrul acesta se poate
ntmpla mai ales atunci cnd pacientul are un motiv special s se team de o boal grav
(de exemplu pentru c un prieten sau o rud a sa a murit cu simptome identice).
Demena presenil sau senil se poate manifesta uneori, iniial, prin acuze
anxioase (de aceea, memoria trebuie examinat ntr-un mod adecvat la fiecare pacient ce
se prezint cu anxietate). De multe ori prezena simptomelor anxioase este legat de
gravitatea semnelor cognitive, mai puin frecvente la nceputul bolii i pn la 65% dintre
pacienii cu boala Alzheimer moderat sau sever.

10

IV.

Problematica general i rolul evalurii gerontopsihologice


IV.1. Principii generale de evaluare psihologic a persoanei vrstnice
Evaluarea gerontopsihologic ca termen are un sens mai larg, mai adaptat

problematicii plurifactoriale a vrstnicului, dect cel de examinare sau diagnosticare


psihologic. Evaluarea implic cteva principii generale referitare la persoana n vrst:
- nu trebuie s devin un interogatoriu, strecurnd anxietate (exist persoane care au
trit experiene traumatizante n relaia cu securitatea) i reducnd eficacitatea examinrii;
- trebuie s vorbim mai tare, l privim n ochi, avem o atitudine deschis i-l asigurm
de disponibilitatea noastr (nu vorbim de la distan sau de sus), i repetm rar i clar,
ne convingem c a neles (hipoacuzia este frecvent la vrstnici);
- nu se face o examinare strict, putem dialoga n timp ce-l examinm (o examinare
strict d senzaia de minimalizare, de ignorare, de prejudiciu), trebuie s alocm timp de
ascultare, toleran pentru ezitrile, incoerenele, uneori chiar pentru unel acte iraionale;
- observaia este permanent privind: postura, mimica, atitudinea, vorbirea,
comportamentul, iniiativa, vitalitatea, gustul de via, autonomia;
- interviul trebuie adaptat la capacitile persoanei vrstnice (deficite senzoriale,
de comunicare), doar interviul deschis este eficace (Ferrey G., Le Gous G., 2000);
- aprecierea riscului suicidar este obligatorie (dac au existat tentative de suicid),
unul dintre factorii majori de risc fiind chiar vrsta.
n timpul evalurii trebuie pus accent pe antecedente i examinarea somatic,
precum i pe evaluarea complet a problemelor sociale. Pe ct posibil, va fi i un interviu
separat cu rude apropiate, vecini, prieteni sau oricine poate da informaii despre pacient
(n special cnd pacientul prezint deteriorare cognitiv). Este de preferat ca evaluarea
pacientului s se fac naintea discuiei cu aparintorii pentru o mai bun obiectivitate a
acesteia (sunt programe de cercetare clinic care impun aceast condiie investigatorilor).

11

Motivele trimiterii trebuie analizate cu atenie, din moment ce multe solicitri


reflect mai degrab schimbri n atitudinea familiei, vecinilor sau unor membri din
echipa terapeutic, dect o modificare n starea psihic a pacientului.
Obstacolele obinuite n testarea vrstnicului sunt:
- confuzia pacientului (ca problem adaptativ la mediul spitalicesc sau, n general,
la schimbarea mediului familiar), chiar i oamenii normali, de orice vrst intr ntr-o
stare confuz dac sunt lipsii, pentru o oarecare perioad, de stimulri ale simurilor;
- lipsa motivaiei sau existena unor handicapuri senzoriale;
- nevoia unora de a avea un timp adecvat pentru a se deprinde cu procedura, cu ct o
persoan e mai satisfcut i mai puin derutat de mediul ambiant cu att risc mai puin
s se comporte bizar.
n cazul unor eventuale stri de anxietate sau de enervare se explic pentru ce
este necesar examinarea i special n aplicarea unor tratamente corespunztoare strii
de sntate. Este foarte important modul n care subiectul coopereaz cu evaluatorul.
Subiecii n vrst sunt afectai ntr-o mai mare msur de factorul timp, acordarea
unui timp liber de rezolvare a sarcinii fiind n msur s mbunteasc performanele
acestora. Vrstnicii obin rezultate comparativ mai bune atunci cnd i regleaz singuri
timpul de prezentare a elementelor de nvat sau cnd acesta este mai lung dect cnd
acesta este scurt i impus de ctre examinator.
Populaia geriatric actual stigmatizeaz tulburrile mentale i este de neles
c o discuie, la o prim ntlnire despre tristee, dezndejde, simmntul de a fi
neputincios, teama de moarte, poate fi mai greu de abordat. Informaiile colaterale oferite
de familie, prieteni, ngrijitori, ali colegi de alte specialiti care trateaz n paralel
bolnavul sunt preioase. Chestionarea unei persoane cu afectare cognitiv a fost luat n
considerare n construirea scalelor, ntruct evaluarea psihopatologic la astfel de pacieni
se bazeaz nu doar pe interviul clinic ci i pe observarea direct a pacientului i
consultarea cu un aparintor.
Evaluarea psihogerontologic reprezint o viziune nou, original de abordare
a problematicii persoanei n vrst, permind o depistare precoce i eficient,
metodele ntrebuinate n acest scop sunt utilizate n majoritatea serviciilor de
gerontologie din Europa i SUA, dovedindu-i pe deplin validitatea.

12

IV.2. Rolul evalurii gerontopsihologice


Principalele dou utiliti ale evalurii gerontopsihologice sunt:

msurarea declinului funciei cognitive, dificil uneori pentru c nu exist

suficiente informaii despre starea premorbid a pacientului, iar bazarea pe achiziiile


educaionale i pe alte realizri anterioare poate duce n eroare;

diagnostic diferenial ntre o afeciune organic i una funcional care poate fi

susinut cu ajutorul unor baterii de teste care combin test de nvare i tem motorie.
n mod obinuit, examinarea psihologic se realizeaz n cteve ore, pe parcursul
unei singure edine sau a mai multor edine. Testarea psihologic are un rol limitat, dar
important la vrstnic i poate fi limitat i de condiiile de boal.
La ora actual, sunt multe teste folosite de cercettori, medici, psihologi i,
n general, de un personal variat din asistena medical primar i de specialitate, care
testeaz diferite aspecte ale cogniiei. Sunt folosite teste tip screening, dar i teste mai
cuprinztoare, de diagnostic i de evaluare global complex, unele mai dificil de folosit
i care uneori necesit personal calificat n mnuirea acestora i care testeaz mai multe
aspecte cognitive, de multe ori ntreptrunse cu cele de comportament i/sau de afect.
Scalele standardizate de evaluare a comportamentului sunt printre cele mai utile
aplicaii ale principiilor psihometrice n practica clinic de zi cu zi
Pentru pacienii cu demen o descriere atent a comportamentului lor poate
contribui la evaluarea deficitului i a ndemnrilor restante. Importana diagnosticrii
depresiei la persoanele cu demen este evident, din perspectiva recunoaterii corecte i
la timp a unei tulburri tratabile i deci a ameliorrii prognosticului.
Profilul gerontopsihologic surprinde aspecte clare legate de starea de contien,
motricitate, inut i comportament expresiv, comunicare, cooperare, orientare temporospaial, atenie, percepie i cenestezie, memorie, gndire i ideaie, stri afective,
autoapreciere, adaptare social, voin. Se bazeaz pe observaia i interviul psihologic,
examenul funciilor psihice bazale, examenul psihometric i examinarea personalitii i
afectivitii (prezena depresiei). Realizarea unui profil gerontopsihologic necesit de cele
mai multe ori o examinare neuropsihologic complementar care se poate repeta n timp.

13

V.

Evaluarea funciilor cognitive la vrstnici


V.1. Evaluarea elementar i screening a funciilor cognitive

Aceast etap este foarte important, deoarece capacitatea unui individ de a face
fa solicitrilor vieii cotidiene este tributar integritii funciilor sale intelectuale.
O simpl evaluare a funciilor cognitive se poate realiza n cadrul consultaiei
iniiale. Este necesar ca n evaluare s se in cont de nivelul intelectual i colar al
individului. n egal msur trebuie s apreciem o oboseal excesiv, posibilele critici
ale subiectului fa de performanele sale.
Examinarea strii mentale a pacientului vrstnic se bazeaz pe probe care au
marele avantaj de a fi rapide i obiective, dar care impun de multe ori completarea cu
o serie de teste care permit depistatea eventualelor deficite mai puin sensibile la acest
nivel, permind o monitorizare adecvat a evoluiei ulterioare.
Evaluarea elementar a funciilor cognitive include:

Orientarea temporo-spaial:
- anul, anotimpul, luna, ziua din saptamna, data, ora;
- locul unde are loc consultaia, oraul, regiunea, ara.

Importana i tipul de tulburare de memorie:


- amintirea imediat a unei serii de cifre;
- amintirea prin evocare a trei obiecte apoi recunoaterea lor printre altele;
- antrenament cu serii de cuvinte enunate de examinator;
- amintirea imediat i dup un anumit timp a unei scurte istorioare pentru
a aprecia memoria logica;
- enunarea ctorva date biografice pentru a explora memoria retrograd.

Concentrarea capacitatea de a-i focaliza i menine atenia.

Prezena unei tulburri de limbaj:


- evaluarea rapid a limbajului conversaional din timpul anamnezei;

14

- numirea ctorva obiecte simple;


- limbajul automat (enumerarea zilelor sptmnii, a lunilor anului);
- verificarea nivelului de nelegere prin comenzi simple sau sarcini mai complexe
(Proba celor trei buci de hrtie Pierre Marie);
- repetarea unei propoziii;
- citirea i scrierea unei propoziii scurte;
- evaluarea fluenei verbale cerndu-i pacientului s enune maximum de cuvinte
corespunztoare unui criteriu dat ntr-un timp limit.

Prezena unei modificri la nivelul gndirii abstracte:


- definirea conceptelor;
- interpretarea proverbelor;
- evaluarea similitudinilor (comparri, operarea cu asemnri i deosebiri);
- evaluarea rezolvrii de probleme.

Prezena unei modificri de judecat:


- critica unei povestiri sau fraze absurde (test ce solicita sesizarea de
incorectitudini antrennd dimensiunea critic a gndirii).

Verificarea existenei unei apraxii:


- apraxia de construcie (realizarea unor desene de complexitate crescnd dup o
comand verbal i copierea dup model);
- apraxia reflexiv (dificulti n a imita gesturile arbitrare ale examinatorului);
- apraxie ideomotric (gesturi simbolice, gesturi de utilizare a obiectelor);
- apraxie ideatorie (manipularea obiectelor reale);
- apraxia mbrcrii (nchiderea nasturilor la cma).

Prezena unei agnozii:


- testarea recunoaterii ctorva obiecte sau culori.
Studierea modificrilor fiziologice n cadrul mbtrnirii cognitive, aa-zise

normale dar i patologice, se face cu ajutorul testelor psihometrice standardizate.


De asemenea, interpretarea i cuantificarea domeniilor cogniiei se realizeaz cu testelor
neuropsihologice sau psihometrice.

15

Scale pentru evaluarea rapid a funciilor cognitive


Scalele de evaluare cognitiv utilizate pot fi specifice sau generale (surprind un
aspect sau mai multe aspecte), pot fi pentru screening (depistare) sau pentru diagnostic
i n funcie de cui se adreseaz sunt scale pentru pacieni, pentru aparintori sau pentru
personalul de ngrijire. Tendina actual este de a utiliza teste standardizate care se pot
executa rapid. Examenul psihologic pentru evaluarea rapid a funciilor cognitive
utilizeaz scale uor aplicabile care necesit un timp scurt i permit o selecie primar a
cazurilor. Exist numeroase teste tip screening validate n lumea larg, rapide i uor de
administrat care testeaz o serie de aspecte ale disfunionalitii proceselor cognitive sau
ale proceselor operaionale simple.

Mini-Mental State Examination (MMSE - Folstein M.F., Folstein S.E., McHugh

P.R., 1975) este la momentul actual cel mai folosit instrument cantitativ de evaluare a
statusului cognitiv al pacienilor vrstnici. MMSE este bine adaptat practicii cotidiene,
dat fiind uurina sa de aplicare i validitatea demonstrat a rezultatelor obinute,
realizarea lui practic necesitnd aproximativ 10 minute. Scala conine 30 de itemi
grupai n cinci categorii. MMSE este tip screening i exploreaz orientarea temporospaial, nregistrarea datelor i memoria de scurt durat, atenia i calculul mental,
limbajul i praxia vizuo-constructiv. Cele mai sensibile componente ale MMSE sunt
sarcinile de atenie i evocarea elementelor memorate. Etalonarea ine cont de dou
variabile: vrsta i nivelul de studii. Un scor inferior etalonului ne indic deteriorare
intelectual

conform

unui

sindrom

demenial

incipient

necesit

evaluare

neuropsihologic aprofundat.
Examinatorii cu experien suplimenteaza de obicei MMSE cu anumite
teste de memorie mai sensibile, sarcini constructive cum ar fi Testul ceasului
(The Clock drawing Test Brodaty H., Moore C.M., 1997) care are sensibilitate
mai mare n decelarea afeciunilor organice cerebrale i teste ale funciei executive
(ex: fluena verbal, Verbal Fluency Test ); acestea mresc sensibilitatea testrii
strii mentale n demena incipient.
Cnd antecedentele sugereaz deteriorare cognitiv cert, dar MMSE este normal,
este nevoie de testare psihometric mai amnunit pentru a rezolva aceast discrepan
pentru c exist demene confirmate cu un scor normal MMSE.

16

V.2. Neuropsihologia mbtrnirii cognitive patologice i normale


Cu toate c examinrile scurte ale strii mentale (ex. MMSE) s-au dovedit
a fi eficiente n screeningul deficitelor cognitive n studiile bazate pe populaii mari,
acestea nu pot substitui evaluarea neuropsihologic comprehensiv.
Prin testele neuropsihologice sunt investigate n detaliu memoria, atenia,
capacitatea de calcul, capacitatea de exprimare verbal i n scris, gndirea i
raionamentul i celelalte funcii cognitive ale pacientului. Testele neuropsihologice ofer
fidelitate psihometric i validitate de construct, asigurnd proceduri de mai mare
acuratee pentru descrierea capacitii i deficienei cognitive. Rezultatele testelor pot fi
folosite pentru a detecta prezena i gradul disfunciei cognitive sau pentru a contura
anumite profiluri de deteriorare, ajutnd identificarea patologiilor de baza.
Cele mai mai multe instrumente neuropsihologice real testeaz mai multe
aptitudini cognitive, de aceea se impune utilizarea bateriilor de evaluare cognitiv.
n plus, calitativ observaiile comportamentale pot oferi date importante, cum ar fi
testarea anxietii sau folosirea strategiilor compensatorii, care pot avea un impact
negativ asupra validitii testului.
Neuropsihologia mbtrnirii cognitive normale
Testarea

neuropsihologic

asigur

mijloace

sistematice

de

evaluare

performanelor individuale cognitive corespunztoare pentru o populaie de referin


normal. Instrumentele de testare neuropsihologic sunt specific normate n funcie
de vrst i educaie ntr-o arie standardizat de scoruri.
Dat fiind prevalena legat de vrst a celor mai multe disfuncii cognitive, cei
mai multi pacieni recomandai pentru evaluarea neuropsihologic a funciei cognitive
sunt persoane vrstnice. Schimbrile performanei perceptive i motorii, normal legate de
vrst, influeneaz att selecia testelor ct i interpretarea performanei, din moment ce
astfel de schimbri pot avea impact asupra rezultatelor la testele neuropsihologice
independent de ale funciei cognitive.

17

Procedurile standard de scorare pentru evaluarea neuropsihologic se fac n


general n funcie de vrsta. n consecin, schimbrile normale legate de vrst sunt
ncorporate n evaluare. Datele normative pn la vrsta de 90 de ani sunt disponibile
pentru multe din testele neuropsihologice folosite uzual.
La muli subieci vrstnici, acestea sunt modificri msurabile care apar odat cu
mbtrnirea, inclusiv ntrzierea perioadei de rspuns neuromuscular, declinul intelectual
(care este mai evident la persoanele cu un nivel de inteligen mai sczut dect la cei cu
nivel mai nalt), scderea capacitii de nvare i pierderea memoriei, n special pentru
materiale complexe, declinul capacitii perceptive i al percepiei vizuale i auditive.
Deficitelele uoare legate de vrst implic dificulti la atenia voluntar,
reinere vizual mai mare dact cea verbal, reinerea numelor, flexibilitate mentala
i viteza de reacie. Memoria episodic scade cu vrsta, dar recunoaterea semantic,
procedural i memoria de lucru rmn relativ intacte. Mai mult, deficitele cognitive
uoare legate de vrst ar putea fi contrabalansate de mbuntiri n vocabular,
judecat, perspicacitate i nelepciune.
nsumnd, mbtrnirea cognitiv normal, chiar i n a noua decad, este
compatibil cu viaa independent. Deci nu este corect s atribuim acuzele legate
de memorie sau alte deficite cognitive doar consecinelor mbtrnirii normale.
Testele neuropsihologice ce arat cea mai mare sensibilitate legat de vrst sunt,
dup datele cantitative din Studiul de mbtrnire a Creierului Oregan (The Oregan
Brain Aging Study, 2000), WMS cu subtestele de memorie logic i de reproducere
vizual, WAIS cu substituirea simbolurilor, completarea imaginilor i cuburile Kohs.

Scala de memorie Wechsler (Wechsler Memory Scale, WMS Wechsler D.,

1974)) este standardizat pentru uz clinic. WMS este o metod rapid i simpl de
investigare a memoriei. Necesitatea acestei scale se leag de nevoia evalurii funciilor
restante ale memoriei. WMS cuprinde 7 dimensiuni:

Informaii personale i curente capacitate de discriminare foarte slab ntre

subiecii normali i patologici, subtest introdus pentru examinarea afazicilor sau senililor;

Orientare temporo-spaial contribuie puin la discriminarea ntre normal i

patologic, a fost introdus pentru raiuni similare subtestului anterior;

18

Control mental subtest valoros pentru leziuni cerebrale nu prea avansate,

nsoite de deficite ce nu pot fi puse n eviden prin itemi mai simpli;

Memorie logic subtestul este conceput pentru a evalua evocarea imediat a

materialului logic;

Memorie direct i invers a cifrelor seriile sunt cele folosite n WAIS cu

diferena c numrul maxim de cifre la 8, respectiv 7 cifre;

Memorie vizual subtest de reproducere vizual, dou din figuri sunt cele

folosite n Army Performance Scale i a treia este perechea de desene Binet;

Memorie asociativ subtest de nvare prin asociere, discriminativ pentru

deficitul de fixare.
Rezultatele se cuantific, dup corecia (constanta) specific grupei de vrst
n care intr subiectul, prin coeficientul de memorie (QM). Este cea mai utilizat scal
n evaluarea memoriei la vrstnici deoarece pot fi identificate diferite caliti ale
memoriei, se poate obine un nivel mnezic calitativ echivalent coeficientului de memorie
i o msur a deteriorrii mnezice eventuale.

Scala Wechsler de inteligen pentru aduli - revizuit (Wechsler Adult

Intelligence Scale - Revised, WAIS-R Wechsler D., 1981) evalueaz o palet larg
de abiliti cognitive, ceea ce a permis folosirea sa pe o scar extins n practica clinic..
Psihologul clinician poate utiliza proba pentru a obine indicii n oligofrenie, demene,
stri de deteriorare organic cerebral de natur toxic, traumatic, prin uzur de vrst.
W.A.I.S. folosit n clinic d valoarea dispersiei, indicele de deteriorare, profilul
distribuiei psihice (Rcanu R., 2003).
Proba este alctuit din 11 subteste structurate pe principiul verbal-nonverbal.
Dintre acestea mai puin sensibile la deteriorare (testele care se menin cu vrsta) sunt
informaiile, comprehensiunea, vocabularul, completarea de imagini i asamblarea de
obiecte, iar cele mai sensibile (testele care nu se menin cu vrsta) la deteriorare sunt
aritmetica, memoria cifrelor, similitudinile, aranjarea imaginii, codul i cuburile Kohs.
n vederea interpretrii profilului, trebuie s fie utilizate tot timpul scorurile
corectate pentru vrst, pentru WAIS-R vrstele sunt 16-74 de ani.

19

Coeficientul de deteriorare se calculeaz utiliznd valorile standard pe vrste la


patru dintre subtestele care in de vrst i patru dintre subtestele care nu in de
vrst. Coeficientul este direct interpretabil, deteriorarea psihometric este identic cu
deteriorarea patologic. Coeficientul mediu al subiecilor normali este 0, un coeficient
pozitiv indic deteriorare probabil. Se consider c urmtoarele valori exprim:

lipsa deteriorrii cognitive 0-10%;

deteriorare cognitiv posibil 11-20%;

deteriorare cognitiv peste 21%.


Utilizarea scalelor abreviate se impune de multe ori n clinic i mai ales

la vrstnic pentru o estimare rapid a funcionrii intelectuale sau pentru screening.

Subtestul Cuburile (Block Design) din bateria Wechsler, care solicit activiti

de operativitate complex a gndirii, este sensibil la diagnoza clinic i de mare utilitate.


Se coteaz reuita, exactitatea, timpul, cu numrul de mutri n manevrarea cuburilor.
Psihologii sunt de acord c rezultatele acestui test nu sunt influenate de factori culturali
i colari. El msoar capacitatea analitic i sintetic a gndirii conceptuale pn la
nivelul cel mai nalt. Opereaz cu gndirea spaial ca tip de inteligen i menine pe tot
parcursul o curiozitate constructiv-creativ. Acest subtest este folosit pentru a msura
abilitatea de a percepe i analiza o structur vizual cu toate componentele sale.
Problema funcionalitiii intelectuale a fost studiat fie prin intermediul bateriei
Wechsler i a subtestelor ei, fie prin Matricele Progresive Raven (Ravens Progressive
Matrices - Raven J.C.1956).

Matricele Progresive Colorate Raven (Raven J., Court J., Raven J.C., 1986)

constituie varianta care poate fi utilizat la vrstnici (65-85 de ani). Bateria cuprinde
factorul g n saturaie i factorul de grup vizual perceptiv opernd cu depistarea
similitudinilor, organizarea crescut a cmpului perceptiv, capacitatea de a analiza i
organiza mental elemente componente difereniale. Utilizeaz operaii perceptiv-logice i
de analiz abstract privind forma i detaliile.

20

V.3. Evaluarea deteriorrii cognitive

Mai multe inventarii i scale clinice sunt disponibile pentru a evalua


deteriorarea cognitiv n sindromul demenial i pentru a-i monitoriza evoluia.
Cuantificarea este mai facil cnd evaluarea se face cu ajutorul chestionarului, funcia
intelectual fiind testat n principal prin intermediul limbajului.

Scala de evaluare cognitiv a bolii Alzheimer (The Alzheimers Disease

Assessment Scale - Cognitive subscale, ADAS-Cog Rosen W., Mohs R., Davis K.L.,
1984) este o scal de evaluare obiectiv, validat din punct de vedere clinic, format din
11 itemi ai funciei cognitive instrument de evaluare folosit n mod frecvent n trialurile
clinice pentru urmrirea demenei. Examineaz aspecte selectate din domeniile cognitive,
incluznd memoria, limbajul, orientarea i praxia. Scorul ADAS-cog este un scor al
evalurii erorilor care poate varia de la 0 (fr erori) la maxim 70 ce reprezent cel mai
sever nivel de afectare patologic.

Cambridge

Cognitive

Examination

(CAMCOG)

reprezint

partea

de

evaluare cognitiv a interviului structurat pentru diagnosticul i evaluarea demenei


(The Cambridge Mental Disorders of the Elderly Examination M. Roth i colab.,
1986). Proba este alctuit din 60 de itemi, care evalueaz orientarea, limbajul,
memoria, praxia, atenia, gndirea abstract, percepia i calculul. Fidelitate interrater
este excelent i cut-off scorul de 79/80 este discriminativ i are 96% specificitate n
relaie cu diagnosticul de demen. Rezultatele obinute definesc gradul de severitate
al deteriorrii cognitive.
Evaluarea deteriorrii cognitive pe baza observaiei
n ciuda identificrii unui numr de poteniali markeri biologici pentru
tulburrile demeniale, diagnosticul se bazeaz nc pe observaia cu acuratee
a comportamentului. Pentru a aprecia severitatea bolii au fost create mai multe scale de
evaluare a deficitului care permit stabilirea stadiului maladiei.

Clinical Dementia Rating (Scala de evaluare a demenei, CDR

Hughes C.P., Berg L., Danziger W.L., Coben L.A., Martin L.A.,1982) distinge
cinci stadii de severitate a bolii. Informaiile sunt obinute printr-un interviu
semistructurat cu pacientul i aparintorul.
21

Sunt evaluate ase arii: memoria, orientarea temporospaial, judecata i


rezolvarea de probleme, comportamentul social, comportamentul la domiciliu, ngrijirea
personal. CDR este lipsit de influene educaional-culturale sau ocupaionale.

CDR 0 (Subiect sntos): absena tulburrilor de memorie sau uitri ocazionale

uoare; orientare corect; rezolv problemele cotidiene de via; judecat n acord cu


funcionarea din trecut; absena repercusiunilor asupra vieii socioprofesionale; locuiete
la domiciliu, sunt meninute activitile domestice i de petrecere a timpului liber;
autonomie total.

CDR 0,5 (Demena incert): cteva uitri ocazionale uoare, relatarea parial a

evenimentelor, uitare benign; orientare corect, uneori de dificultate uoar n ceea ce


privete relaiile temporale; ndoial relativ la capacitatea de rezolvare de probleme, de a
gsi similitudini i diferene; repercusiuni ambigue sau uoare asupra vieii profesionale;
triete la domiciliu, activitile uor diminuate; autonomie total.

CDR 1 (Demena uoar): tulburare de memorie moderat, marcant pentru fapte

recente, repercusiuni asupra vieii cotidiene; uoar dezorientare n timp, orientare


corect n spaiu, uneori dezorientare geografic; dificultate moderat de a rezolva
probleme complexe, judecata social protejat; dificultate moderat pentru realizarea
anumitor activiti socioprofesionale, poate prea normal n cadrul unui examen rapid;
dificultate uoar, uneori cu abandon al activitilor mai complexe; necesit un ajutor
minim pentru ngrijirile personale, mai ales la iniiere.

CDR 2 (Demena moderat): tulburare sever de memorie, este reprodus doar

materialul supranvat, materialul recent este rapid uitat; dezorientare frecvent n timp,
adesea n spaiu; dificultate sever n a rezolva probleme, n a gsi similitudini i
diferene, judecata social alterat; absena activitii din afara casei, totui nu este
necesar instituionalizarea; meninerea celor mai simple activiti, interes limitat i puin
susinut; necesit ajutor pentru mbrcare, toalet i organizarea bunurilor personale.

CDR 3 (Demena sever): tulburare sever de memorie, sunt pstrate doar cteva

fragmente; orientare limitat, uneori nu reacioneaza dect la numele lui; incapacitatea de


a rezolva probleme; absena activitii independente, meninerea la domiciliu este
imposibil; nici o activitate n afara camerei sale; necesit ajutor important pentru ngrijiri
personale.

22

Global Deterioration Scale (Scala global de deteriorare - Reisberg B.,

Ferris S.H., De Leon M.J., Crook T., 1988) scala evalueaz performanele cognitive,
abilitile necesare desfurrii activitilor cotidiene, modificrile de personalitate i
dispoziie. n funcie de caracteristicile acestora la momentul examinrii, pacienii cu BA
sunt ncadrai ntr-unul din cele apte stadii de evoluie a bolii. Exist corelaii ntre
GDS, CDR i MMSE, n acest sens s-au iniiat studii cu rezultate uneori contestate clinic.

Stadiul 1 (nici o slbire intelectual) corespunde stadiului clinic de normalitate

cu absena obiectiv (examenul nu evideniaz deficit mnezic) sau subiectiv a diminurii


abilitilor funcionale, acestea fiind intacte fa de performanele din ultimii ani.

Stadiul 2 (afectare intelectual foarte uoar) marcheaz debutul alterrii mnezice:

acuzele cele mai frecvente sunt reprezentate de tulburrile mnezice, subiectul prezint
o nelinite justificat pentru c uit unde a pus obiectele familiare i numele vechilor
cunotine. Examinarea nu gsete semne obiective. Repercusiunea social este nul.
Acest stadiu este bine corelat cu uitarea benign a senescenei.

Stadiul 3 (afectare intelectual uoar) corespunde unui debut al deteriorrii:

pacientul s-a pierdut ntr-un mediu nonfamiliar; randamentul n activitate este diminuat;
are dificulti n a gasi un cuvnt sau un nume propriu; are dificulti n a reine numele
unei persoane care i este prezentat pentru prima dat; a citit un text dintr-o carte i
nu a reinut dect puine lucruri; a putut s piard sau s rtceasc un obiect de valoare;
dificultile de concentrare sunt evidente n timpul evalurii clinice. Diminuarea
funcional este obiectiv i suficient de sever. Performanele sociale sunt alterate mai
cu seama n situaii dificile. Pacientul raionalizeaz dificultile sale.

Stadiul 4 (afectare intelectual moderat) indic o deteriorare care poate fi

dovedit. Deficitul intelectual este evident n timpul unui examen riguros: pacientul este
mai puin la curent cu actualitatea; nu-i mai amintete dect anumite evenimente din
viaa sa; concentrarea este alterat n timpul testelor de scdere n serie; pacientul are
dificulti n a cltori singur, n a-i administra bugetul; pacientul este incapabil s
execute lucruri complexe; ncepe sa-i restrng activitile i evit situaiile de
competiie. Negarea afeciunii devine norma.

Stadiul 5 (afectare intelectual destul de grav): subiectul nu poate s triasc fr

ajutor; este incapabil s-i aminteasc aspecte importante din viaa sa cum ar fi adresa,

23

numrul de telefon, numele nepoilor; este frecvent dezorientarea temporo-spaial;


un subiect cu studii superioare are dificulti mari n a numra de la 40 napoi din 4 n 4
sau de la 20 napoi din 2 n 2. Pacienii i pot aminti nc numele propriu, al partenerului
de via sau al copiilor; nu au nevoie de ajutor pentru toalet sau alimentaie, dar pot avea
dificulti n a-i gsi hainele.

Stadiul 6 (afectare intelectual grav) corespunde unei demene certe: subiectul

poate s uite numele soului/soiei de care este dependent pentru a supravieui; nu are
contiina mediului nconjurtor; are dificulti n a numra invers, de la 10 la 0, adesea i
direct, de la 0 la 10; este dependent de alii pentru activitile de zi cu zi; poate deveni
incontinent; are nevoie de ajutor pentru a se deplasa.
Totui poate s parcurg un traseu familial, i cunoate numele i poate s-i disting

pe

apropiai de persoanele strine. Poate s prezinte modificri n structura de personalitate


sau episoade psihiatrice: halucinaii, stereotipii psihomotorii, anxietate cu agitaie i
agresivitate, apragmatism cu abulie.

Stadiul 7 (afectare intelectual foarte grav) corespunde unei demene severe

cu pierderea capacitii de comunicare, de deplasare i de control sfincterian.


Subiectul este total dependent, intuit la pat, incontinent i nu emite dect monosilabic.
Stadiile 1i 2 corespund subiecilor normali, fr risc special de evoluie spre
demen. Subiecii din stadiile 3 i 4 au un viitor nesigur, ns un numr important
de subieci din stadiul 4 vor evolua spre demen. Acest grup corespunde stadiului
de deteriorare cognitiv uoar (MCI). Stadiile de la 5 la 7 corespund unui proces
patologic mai mult sau mai puin avansat.
Scala global de deteriorare este mai bine validat i mai sensibil la schimbare
comparativ cu MMSE i este lipsit de influene educaionale, culturale sau ocupaionale.
Caracteristicile sale principale sunt c dureaz mai puin de 5 minute (odat ce
sunt colectate informaiile generale) i evalueaz severitatea deteriorrii n funcie
de domeniile cognitive, funcionale i comportamentale.
Deteriorarea cognitiv-intelectual se reflect i la nivelul abilitilor necesare
desfurrii vieii cotidiene. Acest deficit al funcionalitii sociale a individului se
evalueaz cu ajutorul unor probe specifice.

24

VI.

Evaluarea depresiei persoanei vrstnice


VI.1. Importana evalurii psihodiagnostice a depresiei la vrstnic

Depistarea depresiei este de un interes primordial n geriatrie, deoarece de


multe ori ea provoac o pierdere a autonomiei care poate merge pn la globalizare.
O evaluare psihodiagnostic trebuie s includ o istorie complet a simptomelor:
- cnd au nceput, ct au durat, ct de severe au fost, dac pacientul le-a mai avut,
ce tratament a urmat dac au mai fost prezente;
- dac pacientul consum alcool sau droguri, a avut sau are gnduri de suicid;
- dac au existat cazuri n familie, au fost tratate sau nu.
Dificultile de evaluare a depresiei la vrstnici includ: tendina de a nega
sentimentele de depresie, predominana acuzelor somatoforme i coexistena,
ntr-o mare msur, a tulburrilor cognitive.
Cnd o persoan este depresiv i este afectat abilitatea de a funciona att
psihic ct i fizic. Aceast stare poate s persiste pe parcursul mai multor sptmni,
luni i chiar ani. Cele mai frecvente semne ale instalrii depresiei sunt: sentimentul de
vid, suprare i anxietate; oboseala, lipsa de energie; lipsa interesului pentru activitile
cotidiene, inclusiv pentru sex; insomniile; problemele de alimentaie, cretere sau scdere
n greutate; plnsul facil; dureri insistente n diferite pri ale corpului; dificultate n
luarea deciziilor, lipsa concentrrii; previziuni sumbre cu privire la viitor, sentimente
de vinovie, neajutorare, inutilitate; iritabilitate; gnduri la moarte sau la sinucidere.
Simptomele i semnele depresiei la pacientul de vrsta a treia, comparativ cu
pacientul adult, sunt:
-

manifestrile de stare deprimat pot fi absente, dar exist n schimb pierderea


bucuriei sau a plcerii la vrstnic fa de adult, la care simptomul principal
este dispoziia depresiv;

preocuprile somatice frecvente, mai ales durerea i fatigabilitatea la vrstnic,


pe cnd la adult preocuprile somatice sunt mai puin frecvente;

dificultile mnezice subiective sau pseudodemena sunt adesea prezente la


vrstnic i rar semnalate la adult;

insomnia este foarte frecvent la vrstnic, iar la adult insomnia este mai rar;

25

agitaia mai frecvent i mai sever la vrstnic, pe cnd la adult agitaia este
mai puin intens;

ideile suicidare mai puin frecvent exprimate, dar cu finalizarea suicidului mai
frecvent la vrstnic, iar la adult ideile suicidare mai frecvent exprimate, dar
cu finalizarea suicidului mai rar (Prada G.-I., 2001).
Depresiile tardive sunt cele mai frecvente afeciuni psihice ntlnite la vrstnici.

Apar n nevroze, boli cerebrale, degenerative, vasculare, endocrine, metabolice, dar i


n psihoze maniaco-depresive sau n formele reactive (traume psihice, stress-uri,
neadaptare). Anumite medicamente i anumite stri, precum o infecie viral, pot cauza
aceleai simptome ca i depresia. n formele grave apar deliruri, idei de persecuie,
confuzii i halucinaii, dezordinea afectiv. Clinic, predomin ideile depresive,
ipohondrice i de negaie, sentimente de culpabilitate, inutilitate, autoacuzare.
Dup eliminarea cauzei fizice pentru depresie o evaluare psihologic devine fortuit.
O not aparte pentru depresia geriatric este depistarea nu doar a tririlor negative
(dispoziia depresiv), dar i lipsa de triri pozitive (anhedonia sau lipsa de plcere).
Pierderea interesului pentru activiti care nainte erau plcute este un argument puternic
care pledeaz pentru diagnosticul de depresie la populaia vrstnic, poate mai mult dect
prezena dispoziiei depresive.
Simptomele depresive odat depistate trebuie cntrite ca severitate, persisten
i impact asupra funcionrii individului. Dup fiecare faz depresiv intervalul liber
se scurteaz. La apariia lor contribuie, ca n toate bolile psihice, i factorii psiho-sociali.
Screening-ul pentru depistarea cazurilor de depresie la vrstnici poate fi facilitat
de utilizarea scalelor standardizate, dar n practic mult mai utilizate sunt ntrebrile n
cadrul conversaiei cu pacientul referitoare la dispoziie, motivaie, activiti, energie,
somn, poft de mncare etc. Scalele care evalueaz dispoziia depresiv fac acest lucru
la un nivel simptomatic, pornind de la premisa c exist o relaie liniar ntre scorul
obinut i severitatea bolii.
Importana actual a scalelor de evaluare este reflectat de numeroase studii de
interes pentru gradul de incapacitare al pacienilor vrstnici cu depresie, evalund astfel
probleme legate de auto-ngrijire, de meninere a funciei n structura familial i social,
funcionarea cognitiv global.

26

VI.2. Principalele scale de evaluare a depresiei persoanei n vrst


Principalele scale de evaluare a depresiei la vrstnici, punndu-se accent
pe utilitatea clinic pot fi mprite n scale care pot fi completate de ctre subiect
(autoevaluare), de ctre un evaluator cu experien diferit n funcie de cerinele
instrumentului respectiv (heteroevaluare) sau de ctre aparintor.
De regul sunt preferate scalele de heteroevaluare, innd cont de problemele
vrstnicului legate de citit (dificultile vizuale) sau de nelegere a ntrebrilor.
Scale de autoevaluare a depresiei

Scala de depresie geriatric (Geriatric Depression Scale, GDS - Yesavage J.A.,

Brink T.L., Rose T.L. i colab., 1983) este un inventar de autoevaluare cu rspunsuri
simple da/nu, care poate fi aplicat de o persoan fr pregtire special, ceea ce o face
s fie uor de utilizat. GDS este metoda cea mai util pentru evaluarea depresiei
persoanei vrstnice. Ea a fost conceput pentru a evita dificultile ivite n urma utilizrii
testelor pentru aduli, acestea din urm innd cont de simptomele somatice i vegetative
care la persoana vrstnic sunt de multe ori consecina patologiei asociate (Yesavage J.A.
i colab., 1983; Burke W.J. i colab., 1992).
GDS. se prezint ca o list de 30 de ntrebri la care se va rspunde dihotomic
Da/Nu, fiecare rspuns simptomatic se noteaz cu un punct, un scor ntre 15 i 22
corespunde unei depresii clinice, iar de la 23 suspectm o depresie sever. Exist i o
form scurt (GDS-15) cu 15 itemi (Shiekh J.L., Yesavage J.A., 1986) la care un scor mai
mare de 6 puncte indic o posibil depresie.
Acest test nu are dect valoare screening n cele mai multe cazuri, permindu-ne
de a detecta cazurile care ar fi putut trece altfel neobservate. De multe ori este necesar o
investigare psihologic detaliat.

Inventarul de depresie Beck (Beck Depression Inventory, BDI - Beck A.T.

i colab., 1961) a fost aplicat i la persoanele vrstnice. Gallagher D., Brackenridge J.,
Steinmetz J i Thompson L. (1983) aplic BDI la aceast categorie i gsete o
congruen bun cu Research Diagnostic Criteria (RDC - Spitzer R. i colab., 1978).
Inventarul de depresie Beck are 21 itemi. BDI nu a fost conceput pentru vrstnici,
fiind ns mai des utilizat n evaluarea depresiei la cei care ngrijesc pacieni cu demen.
27

Scale de heteroevaluare a depresiei

Scala Hamilton de evaluare a depresiei (Hamilton Depression Rating Scale,

HDRS Hamilton M., 1960, 1967) este una dintre primele scale de evaluare pentru
depresie i este nc una dintre scalele cele mai larg utilizate (Vrati R., Eisemann M.,
1996) ca standard de referin neavnd rival n psihiatria general. Anumite definiii ale
itemilor si au fost adaptate i au fost publicate numeroase studii referitoare la validitatea
construciei scalei Hamilton. Forma iniial este cu 17 itemi, la care s-au mai adugat
nc 4 itemi. ntr-o trecere n revist a tuturor studiilor ntreprinse ce au folosit analiza
factorial M. Hamilton (1987) conchide c scala conine un factor de severitate.
Este deseori utilizat n studiile efectuate la persoanele vrstnice, n special ca
referin pentru alte instrumente. Numeroi autori consider c o parte dintre ntrebri
nu sunt adecvate pentru persoanele vrstnice. Aceste discuii se refer n special la
ntrebrile

legate

de

simptomele

somatice,

depresia

putnd

fie

astfel

supradiagnosticat. HDRS se aplic de ctre un evaluator cu experien, asemeni unui


interviu semistructurat, iar scopul este evaluarea severitii depresiei. Dei nu a fost
concepu specific pentru persoanele vrstnice i n ciuda criticilor care i se aduc,
aplicarea sa la aceast categorie de vrst este extrem de rspndit.
Scala Hamilton de hetero-evaluare a depresiei (HDS), varianta cu 21 itemi este
cea mai folosit n clinic. Este o scal de evideniere i msur a intensitii depresiei.
Scala este cantitativ, construit pentru evaluarea tabloului clinic actual (evaluarea se
face numai referitor la ultimele trei zile) i nu constituie un instrument de diagnostic.
Cnd este aplicat n mod repetat, sptmnal, pentru obiectivitatea evalurii trebuie
evitat comparaia cu rezultatele evalurii anterioare sau referitoare la schimbri
survenite dup ultima evaluare. Scala Hamilton se bazeaz att pe interviul direct, ct i
pe observaie. Dac informaiile nu pot fi furnizate de pacient, trebuie chestionat
personalul sau anturajul. Evaluarea depinde parial i de abilitatea, cunotinele i
perspicacitatea evaluatorului.

Scala de depresie Montgomery-Asberg (Montgomery-Asberg Depression

Rating Scale, MADRS Montgomery S.A., Asberg N., 1979) se axeaz pe zece trsturi
ale depresiei i a fost conceput pentru a fi sensibil la detectarea ameliorrii
pacienii depresivi. La originea sa se afl un instrument de evaluare mai amplu

28

la

Scala Comprehensiv de Evaluare Psihopatologic (Comprehensive Psychopathological


Rating Scale - Asberg N. i colab., 1978) cu 65 de itemi. MADRS se aplic de ctre un
evaluator experimentat i este cea mai utilizat scal n studiile privind tratamentul
depresiei att la pacienii tineri ct i la vrstnici. Fiecare item este cotat de la 0 la 6 pe
o scal de gravitate crescnd, iar scderea scorului total n urma tratamentului e un
indice de mbuntire. Scopul acestei scale este, de fapt, de a avea o evaluare rapid
i precis a severitii depresiei, precum i modificrile aprute dup tratament n ceea
ce privete severitatea depresiei. Timpul de aplicare este de 20-60 minute, n funcie
de condiia pacientului i capacitatea sa de a rspunde la ntrebri.

Scala de Diagnostic a Melancoliei (The Diagnosis Melancholia Scale,

DMS Bech P. i colab., 1988) const din 10 itemi dintre care primii 5 msoar
depresia endogen, iar urmtorii 5 itemi msoar depresia reactiv. Majoritatea itemilor
DMS acoper o perioad de evaluare care este ntregul episod curent de depresie.
Evaluarea depresiei vrstnicului n situaii speciale
Evaluarea depresiei la persoanele cu deficit cognitiv este o problem clinic
important. La subiecii cu tulburri cognitive o mai mare acuratee n depistarea
simptomelor depresive poate fi obinut prin informaii indirecte. Exist n prezent mai
multe instrumente de evaluare a psihopatologiei pacienilor bazate pe rapoarte colaterale.

Scala Cornell pentru depresie n demen (Cornell Scale for Depression in

Dementia, CSDD - Alexopoulos G.S., Abrams R.C., Young R.C., Shamoian C.A., 1988)
este cel mai important instrument n evaluarea simptomatologiei depresive la pacienii cu
boal Alzheimer. CSDD este considerat scala standard pentru evaluarea n acest
domeniu. Se aplic de ctre un evaluator cu experien clinic, pentru aplicare fiind
necesare 20 de minute cu aparintorul i 10 minute cu pacientul.
Diferena fa de alte scale de cuantificare a depresiei const n special n metoda
de administrare (pacient i aparintor) i nu n analiza unei fenomenologii diferite a
depresiei n contextul demenei.

29

VII.

Probleme etice specifice n relaia cu vrstnicii


aflai n dificultate

Se cunoate faptul c vulnerabilitatea vrstnicilor este determinat de:


- diminuarea potenialului de aprare social prin prsirea circuitului activ social;
- din punct de vedere economic prin scderea veniturilor;
- biologic, prin receptivitate crescut la mbolnviri, handicapuri, dependen;
- din punct de vedere psihologic, prin modificri psihologice i psihopatologice de
involuie;
- pierderea de roluri l marginalizeaz att n cadrul familiei, ct i n cadrul
societii.
Evaluarea geriatric se bazeaz pe utilizarea unor diverse scale pentru stabilirea
autonomiei i a dependenei cu diversele ei grade, dependena oblignd persoana n cauz
s recurg la o alt persoan pentru a-i putea realiza activitile necesare vieii zilnice.
Sunt respectate principiile intimitii, confidenialitii i utilizrii informaiei n
mod responsabil n activitatea profesional, innd cont de vulnerabilitatea specific
vrstei, de aspectele sociale specifice vrstei a treia, de nevoia acestora de a comunica.
Adevrul este c un cod etic nu poate garanta un comportament etic. Mai mult,
un cod de etic nu poate soluiona toate problemele i disputele etice, sau s cuprind
toat diversitatea i complexitatea implicate n procesul lurii unei decizii responsabile n
cadrul unei societi morale,
Viaa ne-a nvat c btrneea este preul pe care trebuie s-l pltim pantru a
ajunge la nelepciune, iar a-i umili pe vrstnici nseamn a ne umili propria proiecie
n viitor . Este important s nvm arta de a mbtrni frumos!

30

BIBLIOGRAFIE SELECTIV:

Enchecu C. Tratat de psihopatologie, Editura Tehnic, Bucureti, 2001

Gelder M., Gath D., Mayou R. Tratat de psihiatrie Oxford (Cap. XVI
Psihiatria Vrstnicului), Ediia a II-a, Asociatia Psihiatrilor liberi din
Romnia, Bucureti, 1994

Georgescu M. Psihiatrie-Ghid practic, Editura Naional, 1998

Ionescu G. Tratat de psihologie medical i psihoterapie, Editura Asklepios,


Bucureti, 1995

Luban-Plozza B., Iamandescu I.B. Dimensiunea psihosocial a Practicii


Medicale, Editura Infomedica, Bucureti, 2001

Minulescu M. Teorie i practic n psihodiagnoz, Edit. Fundaiei Romnia


de Mine, Bucureti, 2003

Prada G.I. Geriartrie i Gerontologie - note de curs, vol. 1, Edit. Med.,


Buc., 2001

Rcanu R. Psihologie medical i asisten social, Societatea tiin &


Tehnic, Bucureti, 1997

Tudose C. Demenele, o provocare pentru medicul de familie, Infomedica,


2001

Tudose F., Tudose C., Dobranici L. Psihopatologie i psihiatrie pentru


psihologi, Edit. Infomedica, Bucureti, 2002

chiopu U. Introducere n Psihodiagnostic, Edit Humanitas, Bucureti, 2002

chiopu U., Verza E. Psihologia vrstelor (Cap. VIII Vrstele adulte, Cap.
IX Vrste de regresie), 1997

***Manual de Diagnostic i Statistic a Tulburrilor Mentale, DSM-IV-TR,


Editura Asociaiei Psihiatrilor Liberi din Romnia, Buc. 2003

31