Manual Operadoras Unimed

UNIMED DO BRASIL
Manual de Regulamentao dos Planos de Sade
Manual sobre Regulamentao dos Planos de Sade

(aprovado no 19 Seminrio Jurdico, Contbil, Atuarial e Financeiro, em 25/6/2010)
Autorizao de funcionamento das operadoras

Cadastro de beneficirios
Carto de desconto
Documento de Informaes Peridicas das Operadoras - DIOPS
Doena e Leso Preexistente (declarao de sade e processo administrativo)
Exerccio de cargo de administrador
Garantia Financeira
Inativos
Lavagem ou ocultao de bens, direitos e valores
Nota Tcnica de Registro de Produto
Plano de Contas
Plano no regulamentado - cadastro
Plano Referncia
Privacidade das informaes mdicas
Processo administrativo (normas)
Programa de Incentivo Adaptao de Contratos
Programa de Qualificao
Reajuste das Contraprestaes
Rede de prestadores instrumentos jurdicos
Rede de prestadores substituio/reduo
Registro de produtos
Ressarcimento ao SUS
Sistema de Informaes de Produtos SIP
Taxa de Sade Suplementar
TISS - Padro obrigatrio para Troca de Informaes em Sade Suplementar
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Atualizao: 25 de junho de 2010
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AUTORIZAO DE FUNCIONAMENTO DAS OPERADORAS

Legislao: arts. 8, 9 e 19, Lei n 9.656; RN n 85 (RN 100) IN/DIOPE n 15
A Resoluo Normativa RN n 85 dispe sobre a concesso de autorizao de funcionamento das

operadoras de planos de assistncia sade. A norma foi alterada integralmente pela Resoluo
Normativa - RN n 100, de 2005, e posteriormente pelas RNs ns 124, 144, 160, 175, 189 e 196.
A pessoa jurdica de direito privado que pretenda atuar no mercado de sade suplementar, para
obter a Autorizao de Funcionamento, dever ter registro como operadora de planos privados de
assistncia sade e de produto (planos registrados nos termos definidos por norma da Diretoria de
Normas e Habilitao dos Produtos - DIPRO).
Para o procedimento de registro de operadora, as pessoas jurdicas pretendentes devem atender s
disposies contidas no Anexo I da RN n 85, inclusive apresentao e aprovao de Plano de
Negcios (contendo a anlise de mercado e o planejamento econmico-financeiro), alm do
cumprimento das normas de garantias financeiras.
As operadoras que tm registro provisrio devero estar em situao regular em relao s
exigncias da regulamentao, e observar as condies gerais do Anexo IV da RN n 85:
1. Documento indicando formalmente o Representante da pessoa jurdica junto ANS e o responsvel pela
rea tcnica de sade, especificando o ato de designao, nomeao ou indicao e o prazo de durao, se
houver.
- As informaes so prestadas periodicamente pelo DIOPS.
2. Documento indicando o nome do contador, dos auditores independentes e do aturio, este ltimo quando
for o caso, com os respectivos nmeros dos registros nos rgos competentes.
- Essas informaes constam do DIOPS.
3. Cpia da Guia de Recolhimento da Unio - GRU referente ao recolhimento da Taxa de Registro de
Operadora - TRO, conforme o inciso II do art. 20 da Lei n 9.961, de 28 de janeiro de 2000.
- A operadora que no efetuou o pagamento, ter que faz-lo, ou apresentar deciso judicial que a exonere do
pagamento.
4. Documento que apresente fundamentao da segmentao de acordo com o disposto na RDC n 39, de 27
de outubro de 2000.
- O documento hbil para essa anlise ser o balancete. A Agncia verificar o percentual de gastos na rede
prpria.
5. Comprovao de regularidade quanto manuteno de Recursos Prprios Mnimos e demais garantias
financeiras previstas na RN n 159 e RN n 160 (atualmente, RN n 209).
- As informaes so aferidas pelo DIOPS e pelas demonstraes contbeis.
6. Balancete analtico, assinado por contador registrado no Conselho Regional de Contabilidade - CRC, at
dois meses anteriores data da sua apresentao ANS, que comprove a utilizao do Plano de Contas
Padro.
- A operadora que no implantou o Plano de Contas da ANS precisar celebrar um Termo de Assuno de
Obrigaes para Pendncias Documentais (IN/DIOPE n 15).
7. Cpia autenticada do contrato ou estatuto social consolidado, registrado no rgo competente.
- A operadora dever enviar o estatuto consolidado, com todas as alteraes ocorridas (e ainda vigentes).
8. Demonstrao da composio societria da Operadora, direta e indiretamente, at o nvel de pessoa fsica,
indicando a quantidade e o percentual de cada participante no capital social.
- No pertinente s cooperativas.
9. Documento relacionando a regio de comercializao da Operadora, conforme disposto no Anexo I da RN
n 160 (atualmente, RN n 209).
- Para cumprimento do item, basta a declarao do representante da operadora. Essa atuao se refere s
vendas (no a abrangncia dos planos); onde a operadora comercializa seus planos.
10. Cpia das demonstraes contbeis do ltimo exerccio, auditada por auditor independente devidamente
registrado na Comisso de Valores Mobilirios - CVM, ou, no caso das operadoras com mais de 20.000
(vinte mil) beneficirios, cpia da publicao das demonstraes contbeis do ltimo exerccio social.
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- A obrigao anual.
11. Cpia autenticada do registro da sede da pessoa jurdica nos Conselhos Regionais de Medicina (e
Odontologia) e do responsvel pela rea tcnica de sade.
- So dois registros: operadora (cooperativa) e responsvel (pessoa fsica) pela rea tcnica de sade.
Verificar a validade de registro, que tem renovao anual.
12. Descrio das instalaes e equipamentos destinados prestao dos servios de operao dos planos.
- Trata-se do controle patrimonial (normalmente elaborado pelo contador da operadora).
13. Cumprimento do disposto no art. 4, caput e pargrafo nico, da RN n 11, de 22 de julho de 2002, ou
suas posteriores alteraes, mediante apresentao do Termo de Responsabilidade constante do Anexo da
referida resoluo, e cpia autenticada do contrato social ou ata de Assembleia Geral
Ordinria/Extraordinria, devidamente registrados na Junta Comercial ou em cartrio, com clusula expressa
que os pretendentes ao cargo de administradores preenchem as condies exigidas na RN 11.
- Tambm necessrio observar o 2 do art. 1 da RN n 11, que determina a indicao do administrador
responsvel pela rea tcnica de sade.
14. Cpia autenticada da ata de Assembleia Geral Ordinria e/ou Extraordinria e/ou de Reunio do
Conselho de Administrao, devidamente registrada em rgo competente, que elegeu os membros da
Diretoria e dos Conselhos de Administrao, Fiscal e afins, cujos mandatos estejam em curso, quando for o
caso.
A Agncia verificar se: (a) a operadora tem pelo menos um produto referncia registrado e ativo na
ANS por cada modalidade de contratao que opere (as autogestes e as operadoras exclusivamente
odontolgicas, dispensadas do registro do plano referncia, devem apresentar ao menos um produto
registrado); (b) as operadoras que s tenham produtos anteriores Lei n 9.656/98 atenderam RN
n 56, de 4 de dezembro de 2003 (Sistema de Cadastro de Planos Antigos); (c) h indicao do
Coordenador Mdico de Informaes em Sade, conforme disposto na RDC n 64, de 16 de abril de
2001; e, (d) h regularidade no envio do DIOPS.
A Resoluo Normativa - RN n 175 alterou a RN n 85 determinando que as cooperativas fizessem
constar nos seus atos constitutivos, at o dia 23 de setembro de 2009, clusula com o seguinte teor:
Nenhum dispositivo deste Estatuto dever ser interpretado no sentido de impedir os profissionais
cooperados de se credenciarem ou referenciarem a outras operadoras de planos de sade ou
seguradoras especializadas em sade, que atuam regularmente no mercado de sade suplementar,
bem como dever ser considerado nulo de pleno direito qualquer dispositivo estatutrio que possua
clusula de exclusividade ou de restrio atividade profissional. Sem a alterao no seria sido
concedida a autorizao de funcionamento.
Nos termos da Instruo Normativa - IN/DIOPE n 15, de 11 de maro de 2008, as pendncias
econmico-financeiras (observncia das provises obrigatrias conforme RNs ns 159 e 160, hoje,
RN n 209) podero ser objeto de Plano de Recuperao (RN n 199); para soluo das pendncias
documentais a operadora poder solicitar prazo por meio da assinatura do Termo de Assuno de
Obrigaes (anexo I da IN/DIOPE n 15). Essas providncias permitiro que a operadora obtenha o
registro de operadora, to-somente.
Obs.:
1. A autorizao de funcionamento compreende registro de operadora (DIOPE) e registro de
produto (DIPRO), e ainda, se for o caso, completo cumprimento do Termo de Assuno de
Obrigaes e/ou do Plano de Recuperao.
2. Veja tema Registro de Produtos
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CADASTRO DE BENEFICIRIOS
Legislao: art. 20, Lei n 9.656; RN n 187; IN/DIDES n 35
As operadoras de planos privados de assistncia sade devem encaminhar Agncia Nacional de

Sade Suplementar - ANS, at o dia 5 de cada ms, arquivo com as alteraes do cadastro de
beneficirios ocorridas at o ltimo dia do ms anterior.
As operadoras de planos privados de assistncia sade que no tiveram alterao nas informaes
cadastrais de seus usurios, ou mesmo que no possuam beneficirios devem encaminhar o arquivo
indicando essa situao.
A obrigatoriedade de informao da operadora contratada (que celebrou o contrato), e no das que
prestem servios em repasse (mesmo que em pr-pagamento).
O envio do arquivo feito pela Internet.
Arquivo de atualizao de dados enviado ANS pelas operadoras. Contm as alteraes ou
correes de dados cadastrais dos beneficirios, bem como incluses, reincluses e excluses,
ocorridas na respectiva competncia mensal ou a inexistncia das mesmas.
Arquivo de conferncia contm a situao dos dados cadastrais dos beneficirios, registrada na
base de dados da ANS at o ltimo movimento de atualizao de dados cadastrais enviado pelas
operadoras e processado com xito pela ANS, com o objetivo de permitir a avaliao da paridade
cadastral entre a base de dados da ANS e a base de dados da operadora. Os arquivos de conferncia
sero gerados apenas na hiptese de solicitao das operadoras por meio do aplicativo do SIB.
Arquivo de devoluo contm o resultado da recepo do arquivo de atualizao correspondente
e de seu processamento, a identificao dos erros e o nmero de registros transmitidos, includos,
alterados e rejeitados no processamento dos dados do arquivo de atualizao correspondente, sendo
disponibilizado para as operadoras no prazo de cinco dias contados da sua recepo pela ANS. Os
arquivos de devoluo ficaro disponveis por trs meses e, findo esse perodo, sero excludos da
base de dados da ANS.
Erros identificados os erros eventualmente identificados no processamento devero ser
corrigidos e encaminhados para a ANS, em arquivo referente atualizao mensal na mesma
competncia ou, no mximo, at a competncia subsequente.
Protocolo de atualizao cadastral o protocolo de atualizao cadastral estar disponvel no
aplicativo do SIB/ANS no prazo de cinco dias contado da recepo dos arquivos de atualizao
enviados pelas operadoras para a ANS. As operadoras devero retirar o protocolo de atualizao
cadastral, que ser o nico comprovante da atualizao mensal de informaes cadastrais de
beneficirios na ANS.
Os campos de segmentao assistencial, tipo de contratao e abrangncia geogrfica, ento
utilizados pelo sistema anterior (RN n 88 e a IN/DIDES n 15), no mais sero informados, eis que
esses dados devero constar dos dados dos planos, e cada beneficirio dever estar vinculado a um
registro de plano. Nos planos anteriores Lei n 9.656 dever ser informado o cdigo do plano da
operadora enviado pelo cadastramento no Sistema de Cadastro de Planos Antigos - SCPA.
Os campos Nome do beneficirio, Data de nascimento do beneficirio, Sexo do beneficirio
e, para beneficirio titular e beneficirio dependente com idade igual ou superior a dezoito anos, o
campo CPF do beneficirio, so campos de preenchimento obrigatrio. O no preenchimento de
pelo menos um desses campos ocasionar a rejeio do registro de dados. O beneficirio titular
(ainda que menor de 18 anos) est obrigado a ter seu prprio registro no Cadastro de Pessoas
Fsicas - CPF.
Para todos os beneficirios titulares e para todos os beneficirios dependentes com idade igual ou
superior a dezoito anos obrigatrio o preenchimento de pelo menos um dos seguintes campos:
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PIS/PASEP do beneficirio, Nome da me do beneficirio, Carto Nacional de Sade - CNS
do beneficirio.
A verso 3.0.2, de 24/8/2009, trouxe a adequao do SIB ao art. 6 da RN n 186, de 14 de janeiro
de 2009, permitindo a manuteno de registros de beneficirios dependentes quando do
cancelamento do vnculo do beneficirio titular por portabilidade.
Foi institudo o Cdigo de Controle Operacional (CCO) do registro de dados de beneficirios,
gerado e controlado pela ANS, a ser utilizado no gerenciamento do registro de dados. Para cada
registro existente no cadastro de beneficirios da ANS ser gerado um nico CCO, que ser a
identificao unvoca do registro de dados no SIB/ANS.
Todos os registros da base cadastral da operadora no cadastro de beneficirios do SIB/ANS
recebero o CCO e ser gerado um Arquivo de Conferncia especfico para informar s operadoras
o CCO atribudo para cada registro. A cada movimento de alterao, correo, excluso ou
reincluso, a operadora de planos dever informar o CCO referente ao registro de dados.
At o dia 5 de julho de 2009, nos termos do art. 24 da Resoluo Normativa n 187, as operadoras
de planos privados de assistncia sade puderam optar pelo envio dos dados por meio do
aplicativo do SIB/ANS no padro definido pela IN/DIDES n 35, ou no formato anterior
(IN/DIDES n 15, com as alteraes da IN/DIDES n 18) com as implementaes constantes da
verso 2.1.3 do SIB/ANS, ou posteriores.
A partir do dia 6 de julho de 2009, as operadoras que utilizam o aplicativo do SIB para
cadastramento de beneficirios, gerao e validao de arquivos para transmisso devero utilizar a
verso 3.0 ou posteriores. As operadoras que utilizam o aplicativo do SIB apenas para validao de
arquivos para transmisso devero adequar seus sistemas ao padro estabelecido no Anexo II da
IN/DIDES n 35.
At 5 de janeiro de 2010 as informaes cadastrais de beneficirios ativos enviadas para a ANS em
data anterior competncia de abril/2009 deveriam ter sido adequadas ao estabelecido na
IN/DIDES n 35 e em seus anexos.
As novas verses do aplicativo do SIB/ANS no contemplaro os mdulos de cadastramento e de
gerao de arquivo texto, mantendo-se ativos os mdulos de validao e de transmisso de
arquivos. As operadoras que utilizarem os mdulos de cadastramento e de gerao de arquivo texto
aps a referida data sero responsveis pela implementao, manuteno e funcionamento desses
mdulos.
Sano.
Deixar de enviar ANS as informaes de natureza cadastral que permitam a identificao dos
consumidores, titulares ou dependentes. Sano: advertncia; multa de R$ 15.000,00.
Obs.
1. A operadora que celebrar contrato especificamente de medicina ocupacional no dever informar
o cadastro desses usurios.
2. As normas da ANS que determinam o envio do cadastro das operadoras se baseiam no art. 20 da
Lei n 9.656, que trata do fornecimento de informaes que permitam a identificao dos
consumidores para fins do disposto no art. 32, ou seja, o ressarcimento ao Sistema nico de Sade
SUS. A ANS entende que deva ser informado todo o cadastro. Todavia, juridicamente
defensvel a no aplicao das normas aos contratos celebrados antes da Lei n 9.656 (argumento: o
art. 35 estabelece que se aplicam as disposies da Lei a todos os contratos celebrados a partir de
sua vigncia e queles que forem adaptados ela), ou ainda, queles que no fossem passveis de
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ressarcimento, tais como, (a) os contratos cuja modalidade de pagamento se d em custo
operacional, a despeito do que dispe a Smula Normativa n 9 (argumento: nos contratos em custo
operacional o risco da assistncia do prprio contratante, no da operadora, que cobra por todo e
qualquer atendimento realizado, e, nestas condies, estariam esses planos afastados do
ressarcimento, e por conseqncia, dispensada a operadora de informar os respectivos usurios), (b)
para empregados e cooperados, em que no haja qualquer participao financeira do beneficirio, e
usurios atendidos pelo Benefcio Famlia, antigo Plano de Extenso Assistencial - PEA
(argumento: no seriam passveis de ressarcimento j que a operadora nada recebe do usurio, e,
assim, no informaria o cadastro desses benefcios). ATENO: esses argumentos no so aceitos
pela Agncia Nacional de Sade Suplementar - ANS, assim, para no estar sujeita autuao, a
operadora dever estar protegida por deciso judicial.
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CARTO DE DESCONTO
Legislao: Comunicado n 8 e 9; RN n 40 (RN 62)
A ANS definiu que vedada s operadoras de planos de assistncia sade e s seguradoras

especializadas em sade a operao de sistemas de descontos ou de garantia de preos diferenciados
a serem pagos diretamente pelo consumidor ao prestador dos servios, bem como a oferta de
qualquer produto ou servio de sade que no apresente as caractersticas definidas no inciso I e 1
do art. 1 da Lei n 9.656.
A Agncia entende que no poderia existir um plano de assistncia mdico-hospitalar registrado na
modalidade de ps-pagamento (custo operacional) para pessoa fsica (veja tambm a Smula
Normativa n 9). Isso caracterizaria uma coparticipao integral, o que viola o disposto na
Resoluo CONSU n 8. Todavia, muitas cooperativas registraram planos pessoa fsica em custo
operacional, j que, na realidade, uma modalidade de pagamento, e no fator moderador.
Sano.
Operar sistemas de desconto ou de garantia de preos diferenciados no previstos em lei. Sano:
advertncia; multa de R$ 50.000,00.
Obs.
1. Muitos tipos de contratos j celebrados, na realidade, no definem o pagamento diretamente ao
prestador, o que, por si, afastaria a aplicao da RN n 40, mas, tal produto no registrado pelos
critrios definidos pelo aplicativo RPS, assim, segundo a ANS, a operadora no poderia oferecer o
produto ao mercado.
2. O Conselho Federal de Medicina, por sua Resoluo CFM n 1.649 (a) considera antitica a
participao de mdicos como proprietrios, scios, dirigentes ou consultores dos chamados
Cartes de Descontos; (b) probe a inscrio destes Cartes de Descontos no cadastro de pessoas
jurdicas dos Conselhos Regionais de Medicina; e, (c) considera infrao tica a comprovada
associao ou referenciamento de mdicos a qualquer empresa que faa publicidade de descontos
sobre honorrios mdicos.
3. As operadoras podero oferecer planos exclusivamente odontolgicos pessoa fsica em regime
misto de pagamento, cujo custo de cobertura da parcela em pr-pagamento dever contemplar a
consulta inicial, procedimentos de urgncia/emergncia e parte dos atos de preveno em sade
bucal, nos termos da RN n 59.
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DOCUMENTO DE INFORMAES PERIDICAS DAS OPERADORAS DE PLANOS DE
ASSISTNCIA SADE - DIOPS
Legislao: art. 20, Lei n 9.656, RN 173
O DIOPS o Documento de Informaes Peridicas das Operadoras de Planos de Assistncia

Sade que as operadoras devem enviar periodicamente ANS (pela Internet) e composto de
informaes cadastrais, econmico-financeiras e complementares. O documento tem por objetivo
fornecer condies para que a Diretoria de Normas e Habilitao das Operadoras - DIOPE possa
efetuar o controle, o monitoramento e o acompanhamento da estrutura patrimonial das operadoras.
Em 2007, a ANS estabeleceu um novo padro para recebimento das informaes do DIOPS. O
padro definido segue os conceitos da Troca de Informao em Sade Suplementar (TISS), a partir
da qual os dados passam a ser enviados pelas operadoras para a ANS em arquivos de formato
padro, utilizando o XML, com contedo descrito e definido por meio de schemas XSD.
A ANS introduziu mudanas no recebimento do DIOPS para 2009.
Em relao s informaes econmico-financeiras as operadoras devem implantar a nova estrutura
de contas (IN/DIOPE n 24) e transferir, como movimento do dia 1 de janeiro de 2009, os saldos
de 31/12/2008 para as respectivas contas de 2009; a Distribuio dos Saldos de Contas a Receber
e Distribuio dos Saldos de Contas a Pagar (antes chamados de Distribuio da Idade dos
Saldos) foram revisados e tm uma nova estrutura das informaes.
Quanto s informaes cadastrais, a partir de 2009, as seguradoras especializadas em sade e
aquelas operadoras anteriormente classificadas como autogesto patrocinada, devero informar o(s)
municpio(s) de atuao.
Como a gerao das informaes passou a ser efetuada pelas operadoras e no mais por um
aplicativo proprietrio, as crticas que eram efetuadas antes do envio dos dados, passaram a ser
processadas na ANS aps o recebimento dos arquivos XML. Em virtude disto, disponibilizada, no
stio da Agncia, a pgina para consulta de inconsistncias. As operadoras devem verificar o status
dos
envios
realizados
no
endereo
http://www.ans.gov.br/portal/site/perfil_operadoras/diops/login.asp.
Alerta. As informaes so consideradas entregues somente quando o status for Aceito. As
mensagens Rejeitado e Erro indicam a existncia de erros, que devem ser corrigidos. O status
Aguardando processamento significa que as informaes ainda no foram verificadas.
O DIOPS contempla informaes cadastrais e econmico-financeiras. A partir do exerccio de 2007
tambm passou a ser obrigatrio o envio de informaes complementares pelo DIOPS:
Parecer de Auditoria: a operadora deve enviar o Parecer de Auditoria relativo s demonstraes
financeiras de encerramento do exerccio social, at a data limite de envio do DIOPS econmicofinanceiro do primeiro trimestre do exerccio seguinte ao da competncia. Para o envio, utilizar o
DIOPS XML Parecer de Auditoria.
Relatrio Circunstanciado de Auditoria: a operadora deve enviar esse relatrio contendo
observaes relativas s deficincias ou eficcia dos procedimentos de controle interno, e a
respeito do no cumprimento de normas legais e regulamentares, decorrente dos trabalhos de
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auditoria sobre as demonstraes financeiras, sempre at a data limite de envio do DIOPS
econmico-financeiro do primeiro trimestre do exerccio seguinte ao da competncia. Para o
envio, utilizar o DIOPS XML Relatrio Circunstanciado. A operadora poder optar pelo envio em
formato de texto (at 3960 caracteres) ou de imagem (at 200KB cada pgina, sendo um arquivo
por pgina).
ATENO: o envio do Parecer de Auditoria e o Relatrio Circunstanciado devem sempre
anteceder ao envio do DIOPS XML econmico-financeiro do primeiro trimestre do exerccio
seguinte, caso contrrio este ser rejeitado.
Obs.: especificamente para as operadoras obrigadas a apurar balano semestral em 30 de junho, por
fora de legislao especfica, enviar o parecer de auditoria e o Relatrio Circunstanciado at a data
limite de envio do DIOPS econmico-financeiro do segundo trimestre do exerccio.
Quadro de obrigaes e respectivos prazos:
INFORMAES
CADASTRAIS
ECONMICOFINANCEIRAS
PRAZOS DE ENTREGA
DIOPS - Cadastral
Aps o primeiro envio, essas informaes devem ser
enviadas, obrigatoriamente, sempre que houver quaisquer
alteraes, inclusive com o encaminhamento de
documentos devidamente autenticados (atas de assemblia,
carto de CNPJ e de inscrio no CPF para os
administradores e conselheiros fiscais), no prazo de 30
dias, a contar da ocorrncia da alterao.
MENSAL
DIOPS - Fluxos de Caixa Mensal
A Demonstrao dos Fluxos de Caixa da operadora deve
ser enviada mensalmente, at o dcimo dia do ms
subseqente.
TRIMESTRAL
DIOPS - Econmico-Financeiro Todas as Informaes
econmico-financeiras
devem
ser
enviadas
trimestralmente, at o ltimo dia do segundo ms
subsequente ao trimestre.
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ANUAL / SEMESTRAL*
DIOPS - Parecer de Auditoria
O Parecer de Auditoria relativo s demonstraes
financeiras deve ser enviado, anualmente, at a data limite
de envio do DIOPS econmico-financeiro do primeiro
trimestre do exerccio seguinte ao da competncia.
Especificamente para as operadoras obrigadas a apurar
balano semestral em 30 de junho, por fora de legislao
especfica, enviar o respectivo parecer at a data limite de
envio do DIOPS econmico-financeiro do segundo
trimestre do exerccio.
Esta exigncia vlida a partir do exerccio encerrado em
31/12/2007, inclusive.
DIOPS - Relatrio Circunstanciado
O Relatrio Circunstanciado da auditoria independente,
contendo observaes relativas s deficincias ou
COMPLEMENTARES
eficcia dos controles internos, e a respeito do no
cumprimento de normas legais e regulamentares, deve ser
enviado, anualmente, at a data limite de envio do DIOPS
econmico-financeiro do primeiro trimestre do exerccio
seguinte ao da competncia.
Especificamente para as operadoras obrigadas a apurar
especfica, enviar o respectivo relatrio at a data limite de
Esta exigncia vlida a partir do exerccio de 2008.
(*) Especificamente para as operadoras obrigadas a apurar
especfica, enviar o respectivo parecer at a data limite de
Sano.
Deixar de encaminhar ANS, no prazo estabelecido, as informaes peridicas exigidas pela ANS.
Sano: advertncia; multa de R$ 25.000,00.
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DOENA E LESO PREEXISTENTE
(DECLARAO DE SADE e PROCESSO ADMINISTRATIVO)
Legislao: RN n 162 (RN 195)
A Resoluo Normativa - RN n 162, de 17 de outubro de 2007, dispe sobre Doenas ou Leses

Preexistentes (DLP), Cobertura Parcial Temporria (CPT), Declarao de Sade (DS), Carta de
Orientao ao Beneficirio e sobre o processo administrativo para comprovao do conhecimento
prvio de doena ou leso preexistente pelo beneficirio de plano privado de assistncia sade no
mbito da Agncia Nacional de Sade Suplementar - ANS.
A norma trouxe as seguintes definies: (a) Doenas ou Leses Preexistentes (DLP) aquelas que o
beneficirio ou seu representante legal saiba ser portador ou sofredor, no momento da contratao
ou adeso ao plano privado de assistncia sade; (b) Cobertura Parcial Temporria (CPT) aquela
que admite, por um perodo ininterrupto de at 24 meses, a partir da data da contratao ou adeso
ao plano privado de assistncia sade, a suspenso da cobertura de Procedimentos de Alta
Complexidade (PAC), leitos de alta tecnologia e procedimentos cirrgicos, desde que relacionados
exclusivamente s doenas ou leses preexistentes declaradas pelo beneficirio ou seu representante
legal; (c) Agravo como qualquer acrscimo no valor da contraprestao paga ao plano privado de
assistncia sade, para que o beneficirio tenha direito integral cobertura contratada, para a
doena ou leso preexistente declarada, aps os prazos de carncias contratuais, de acordo com as
condies negociadas entre a operadora e o beneficirio; e (d) Segmentao como tipo de cobertura
contratada no plano privado de assistncia sade conforme o art. 12 da Lei n 9656, de 1998.
Carta de Orientao ao Beneficirio
A Carta de Orientao ao Beneficirio um documento padronizado pela ANS, que visa a orientar
o beneficirio sobre o preenchimento da Declarao de Sade, no momento da assinatura do
contrato. O modelo (anexo da resoluo) dever ser observado tambm quanto fonte e respectivo
tamanho: Times New Roman, 12, espaamento simples.
Nos planos privados de assistncia sade, individual ou familiar, ou coletivos com menos de 30
(trinta) beneficirios, dever ser entregue aos usurios a Carta de Orientao ao Beneficirio que
deve estar localizada na pgina imediatamente anterior ao formulrio de Declarao de Sade.
Para abertura de processo administrativo por alegao de DLP, somente sero vlidas as Cartas de
Orientao ao Beneficirio (contratao a partir de janeiro/2008) sem qualquer rasura ou
modificao da forma e contedo definidos na RN n 162.
Entrevista Qualificada
Para preenchimento da Declarao de Sade o beneficirio tem o direito de ser orientado,
gratuitamente, por um mdico credenciado/referenciado pela operadora. Se optar por um
profissional de sua livre escolha, assumir o custo desta opo
vedada a alegao de omisso de informao de DLP quando for realizado qualquer tipo de
exame ou percia no beneficirio pela operadora, com vistas sua admisso no plano privado de
assistncia sade.
Doena ou Leso Preexistente
Sendo constatada por percia ou na entrevista qualificada ou atravs de declarao expressa do
beneficirio, a existncia de doena ou leso que possa gerar necessidade de eventos cirrgicos, de
uso de leitos de alta tecnologia e de procedimentos de alta complexidade, a operadora que queira
restringir o acesso a esses eventos dever oferecer obrigatoriamente a Cobertura Parcial
Temporria, sendo facultado o oferecimento de Agravo como opo CPT. Caso a operadora no
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oferea CPT no momento da adeso contratual, no caber alegao de omisso de informao na
Declarao de Sade ou aplicao posterior de CPT ou Agravo.
vedada a alegao de DLP decorridos 24 meses da data da celebrao do contrato ou da adeso ao
plano privado de assistncia sade, e a cobertura assistencial passar a ser integral, conforme a
segmentao contratada.
Agravo (facultativo)
Caso a operadora opte pela alternativa de oferecimento do Agravo, ser firmado Aditivo Contratual
especfico, cujas condies sero estabelecidas entre as partes, devendo constar meno expressa a:
(a) percentual ou valor do Agravo; (b) perodo de vigncia do Agravo. A ANS poder a qualquer
tempo solicitar esclarecimentos sobre os Procedimentos de Alta Complexidade (PAC) e cirrgicos,
objetos de CPT, relacionados s DLP declaradas.
Declarao de Sade
A Declarao de Sade consistir no preenchimento de um formulrio, elaborado pela operadora,
para registro de informaes sobre as doenas ou leses de que o beneficirio saiba ser portador ou
sofredor, e das quais tenha conhecimento, no momento da contratao ou adeso contratual, e
conter, obrigatoriamente: (a) a definio de CPT; (b) a definio de Agravo; (c) a informao
sobre o direito do beneficirio de ser orientado no preenchimento da declarao de sade, sem nus
financeiro, por um mdico indicado pela operadora, ou de optar por um profissional de sua livre
escolha assumindo o nus financeiro desta opo; e (d) a informao a respeito das conseqncias
previstas na legislao, de resciso contratual e de responsabilidade do beneficirio por despesas
realizadas com os procedimentos que seriam objetos de CPT, caso venha a ser comprovada junto
ANS, a omisso de informao sobre DLP conhecida e no declarada. Tambm conter campo para
que seja registrado: (a) se o preenchimento contou com a presena de mdico orientador, o que deve
ser registrado de prprio punho por este profissional, em campo especfico, ou se o beneficirio
dispensou a presena do mdico orientador; e (b) comentrios e informaes adicionais, a respeito
das questes formuladas, que o beneficirio entenda importante registrar.
A Declarao de Sade dever fazer referncia, exclusivamente, a doenas ou leses de que o
beneficirio saiba ser portador ou sofredor no momento da contratao, no sendo permitidas
perguntas sobre hbitos de vida, sintomas ou uso de medicamentos.
No poder haver solicitao de preenchimento de formulrio de Declarao de Sade na
contratao ou adeso de plano em substituio a outro (individual ou coletivo independente do
nmero de beneficirios), ao qual o beneficirio, titular ou no do plano, permaneceu vinculado por
perodo superior a 24 (vinte e quatro) meses, desde que na mesma operadora, na mesma
segmentao e sem interrupo de tempo.
Sigilo das informaes
As operadoras ficam obrigadas a proteger as informaes prestadas nas declaraes de sade, sendo
vedada sua divulgao ou o fornecimento a terceiros no envolvidos na prestao de servios
assistenciais, sem a anuncia expressa do beneficirio, ressalvados os casos previstos na legislao
em vigor. (Veja item Privacidade das Informaes Mdicas)
Mensagem nos cartes de identificao
A RN n 162 manteve a exigncia de que as carteiras, cartes ou documentos de identificao de
porte obrigatrio pelo beneficirio para acesso aos servios assistenciais, devero conter a
informao da existncia de clusula de CPT, com especificao da data de trmino de vigncia da
CPT.
Processo Administrativo
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EMSN
UNIMED DO BRASIL
Identificado indcio de fraude por parte do beneficirio, referente omisso de conhecimento de
DLP por ocasio da contratao ou adeso ao plano privado de assistncia sade, a operadora
dever comunicar imediatamente a alegao de omisso de informao ao beneficirio por meio de
Termo de Comunicao ao Beneficirio, e poder: (a) oferecer CPT ao beneficirio pelos meses
restantes, a partir da data de recebimento do Termo de Comunicao, at completar o perodo
mximo de 24 (vinte e quatro) meses da assinatura contratual ou da adeso ao plano privado de
assistncia sade; ou (b) oferecer o Agravo (como alternativa); ou (c) solicitar abertura de
processo administrativo na ANS, quando da identificao do indcio de fraude, ou aps recusa do
beneficirio CPT.
Somente aps a comunicao ao beneficirio de alegao de omisso de informao na Declarao
de Sade, a operadora poder encaminhar ANS a documentao requerendo abertura de processo
administrativo para verificao da sua procedncia ou no. Nos casos em que houver acordo de
CPT ou Agravo, a operadora no poder solicitar abertura de processo administrativo com relao
respectiva doena que ensejou o oferecimento da CPT ou Agravo.
No ser permitida, sob qualquer alegao, a negativa de cobertura assistencial, assim como a
suspenso ou resciso unilateral de contrato, at a publicao pela ANS do encerramento do
processo administrativo, ficando a operadora sujeita s penalidades previstas na legislao em
vigor.
A solicitao de abertura de processo administrativo dever ser protocolizada: (a) na sede da ANS;
ou (b) no Ncleo da ANS (ex-NURAF); ou (c) encaminhada pelos Correios diretamente ANS.
Para fins de solicitao de abertura de processo administrativo, a operadora dever,
obrigatoriamente, apresentar os documentos abaixo listados, em duas cpias legveis, sem rasuras,
com a identificao do beneficirio e com as devidas assinaturas e datas: (a) Termo de Alegao,
contendo a identificao do beneficirio, a descrio da doena com a respectiva Classificao
Internacional de Doenas (CID), ou leso alegada que ser objeto de julgamento, o nmero do
registro do plano privado de assistncia sade, o n de registro do beneficirio enviado ao Sistema
de Informao de Beneficirio (SIB) e a assinatura do representante legal da operadora junto ANS
ou seu procurador; (b) Termo ou Proposta de Adeso ao plano privado de assistncia sade; (c)
Carta de Orientao ao Beneficirio (exceto para os contratos celebrados antes de janeiro de 2008);
(d) Declarao de Sade, devidamente datada e assinada pelo beneficirio titular ou dependente, ou
seu representante legal, no caso de beneficirio menor de 18 anos ou incapaz; (e) Termo de
Comunicao ao Beneficirio (contendo obrigatoriamente o nome do beneficirio constante do
processo administrativo, a doena ou leso alegada, e a informao do prazo de, no mnimo, dez
dias para manifestao do beneficirio perante a alegao da operadora); (f) comprovante de
recebimento do Termo de Comunicao ao Beneficirio; (g) documentao comprobatria do
conhecimento prvio do beneficirio sobre a DLP, preferencialmente, original ou cpia autenticada
(uma das vias), com a identificao do beneficirio e do emitente; (h) endereo atualizado do
beneficirio ou do seu representante legal; e (i) no caso de contrato coletivo com menos de 30
(trinta) beneficirios, apresentar comprovante do nmero de participantes do contrato.
A resoluo traz observao de indeferimento da solicitao de abertura de processo, entre outras
hipteses, nos casos de (a) adaptao e migrao de contratos; e (b) transferncia de carteira entre
operadoras.
A norma determina que no caber qualquer alegao de DLP ou aplicao de CPT ou Agravo, nos
casos referidos no inciso III do art. 12 da Lei n 9.656 (que trata dos direitos do recm-nascido da
segmentao obsttrica: cobertura assistencial e inscrio nos primeiros trinta dias aps o parto, sem
carncia).
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EMSN
UNIMED DO BRASIL
Recurso
O Diretor da Diretoria de Normas e Habilitao dos Produtos - DIPRO proferir deciso, no prazo
de 30 (trinta) dias, salvo prorrogao por igual perodo, expressamente motivada, da qual sero
notificadas as partes, para, se for o caso, interporem recurso administrativo que ser julgado pela
Diretoria Colegiada como instncia administrativa mxima.
A notificao realizar-se- ordinariamente, por via postal, cuja entrega ser comprovada pelo Aviso
de Recebimento (AR) ou documento equivalente emitido pelo servio postal, devidamente
assinado; ou por edital publicado uma nica vez no Dirio Oficial da Unio, se frustrada a tentativa
de notificao por via postal.
O prazo para interposio do recurso administrativo de 15 (quinze) dias, contados da data em que
a notificao da deciso for efetuada e dever ser dirigido DIPRO, que notificar a outra parte,
concedendo o mesmo prazo para contra-razes.
No havendo interposio de recurso administrativo no prazo regular, a deciso dever ser
comunicada s partes e publicada, em extrato, no Dirio Oficial da Unio, e o processo
administrativo arquivado, aps a adoo das providncias cabveis.
A deciso proferida pela Diretoria Colegiada dever ser publicada, em extrato, no Dirio Oficial da
Unio, disponibilizada no site da ANS e informada s partes na forma do art. 25 da RN n 162, no
cabendo recurso.
Sendo o julgamento final favorvel operadora, apenas poder ser excludo o beneficirio que foi
parte no processo administrativo. No caso de o excludo ser o titular do plano familiar, este poder
transferir a titularidade a um dos dependentes ou permanecer somente como responsvel financeiro,
no sendo mais beneficirio do plano contratado.
Sano.
Deixar de cumprir as normas regulamentares da ANS que autorizam a alegao de doena e leso
preexistente do consumidor. Sano: advertncia; multa de R$ 30.000,00.
Deixar de fornecer Carta de Orientao ao Consumidor previamente ao preenchimento da
declarao de sade no momento da assinatura do contrato ou adeso ao plano privado de
assistncia sade. Sano: advertncia; multa de R$ 25.000,00.
Fornecer Carta de Orientao ao Consumidor fora do padro estabelecido pela ANS. Sano:
Deixar de adotar os mecanismos mnimos de proteo informao em sade suplementar,
previstos na regulamentao da ANS. Sano: multa de R$ 50.000,00. Na hiptese de reincidncia,
ser aplicada a suspenso do exerccio de cargo por 30 (trinta) dias, sem prejuzo da multa.
Obs.: Na hiptese de CPT, as operadoras somente podero suspender a cobertura de procedimentos
cirrgicos, o uso de leito de alta tecnologia e os procedimentos de alta complexidade (definidos no
Rol de Procedimentos e Eventos em Sade), quando relacionados diretamente DLP especificada.
Sugere-se o texto a seguir como minuta de estudo para a declarao de sade, a ser adaptada de
acordo com as peculiaridades de cada operadora. O texto da Carta de Orientao ao Beneficirio
no pode ser alterado.
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EMSN
UNIMED DO BRASIL
CARTA DE ORIENTAO AO BENEFICIRIO

Prezado(a) Beneficirio(a),
A Agncia Nacional de Sade Suplementar (ANS), instituio que regula as atividades das operadoras
de planos privados de assistncia sade, e tem como misso defender o interesse pblico vem, por meio
desta, prestar informaes para o preenchimento da DECLARAO DE SADE.
O QUE A DECLARAO DE SADE?
o formulrio que acompanha o Contrato do Plano de Sade, onde o beneficirio ou seu
representante legal dever informar as doenas ou leses preexistentes que saiba ser portador ou
sofredor no momento da contratao do plano. Para o seu preenchimento, o beneficirio tem o
direito de ser orientado, gratuitamente, por um mdico credenciado/referenciado pela operadora.
Se optar por um profissional de sua livre escolha, assumir o custo desta opo.
Portanto, se o beneficirio (voc) toma medicamentos regularmente, consulta mdicos por
problema de sade do qual conhece o diagnstico, fez qualquer exame que identificou alguma
doena ou leso, esteve internado ou submeteu-se a alguma cirurgia, DEVE DECLARAR ESTA
DOENA OU LESO.
AO DECLARAR AS DOENAS E/OU LESES QUE O BENEFICIRIO SAIBA SER
PORTADOR NO MOMENTO DA CONTRATAO:
- A operadora NO poder impedi-lo de contratar o plano de sade. Caso isto ocorra,
encaminhe a denncia ANS.
- A operadora dever oferecer: cobertura total ou COBERTURA PARCIAL
TEMPORRIA (CPT), podendo ainda oferecer o Agravo, que um acrscimo no valor da
mensalidade, pago ao plano privado de assistncia sade, para que se possa utilizar toda a
cobertura contratada, aps os prazos de carncias contratuais.
- No caso de CPT, haver restrio de cobertura para cirurgias, leitos de alta tecnologia
(UTI, unidade coronariana ou neonatal) e procedimentos de alta complexidade - PAC
(tomografia, ressonncia etc.*) EXCLUSIVAMENTE relacionados doena ou leso declarada,
at 24 meses, contados desde a assinatura do contrato. Aps o perodo mximo de 24 meses da
assinatura contratual, a cobertura passar a ser integral de acordo com o plano contratado.
- NO haver restrio de cobertura para consultas mdicas, internaes no cirrgicas,
exames e procedimentos que no sejam de alta complexidade, mesmo que relacionados doena
ou leso preexistente declarada, desde que cumpridos os prazos de carncias estabelecidas no
contrato.
- No caber alegao posterior de omisso de informao na Declarao de Sade por
parte da operadora para esta doena ou leso.
AO NO DECLARAR AS DOENAS E/OU LESES QUE O BENEFICIRIO SAIBA
SER PORTADOR NO MOMENTO DA CONTRATAO:
- A operadora poder suspeitar de omisso de informao e, neste caso, dever comunicar
imediatamente ao beneficirio, podendo oferecer CPT, ou solicitar abertura de processo
administrativo junto ANS, denunciando a omisso da informao.
- Comprovada a omisso de informao pelo beneficirio, a operadora poder
RESCINDIR o contrato por FRAUDE e responsabiliz-lo pelos procedimentos referentes a
doena ou leso no declarada.
- At o julgamento final do processo pela ANS, NO poder ocorrer suspenso do
atendimento nem resciso do contrato. Caso isto ocorra, encaminhe a denncia ANS.
15
EMSN
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ATENO!
Se a operadora oferecer reduo ou iseno de carncia, isto no significa que dar
cobertura assistencial para as doenas ou leses que o beneficirio saiba ter no momento da
assinatura contratual.
Cobertura Parcial Temporria - CPT - NO carncia! Portanto, o beneficirio no deve
deixar de informar se possui alguma doena ou leso ao preencher a Declarao de Sade!
* Para consultar a lista completa de procedimentos de alta complexidade - PAC, acesse o Rol de
Procedimentos e Eventos em Sade da ANS no endereo eletrnico: www.ans.gov.br - Perfil
Beneficirio.
Em caso de dvidas, entre em contato com a ANS pelo telefone 0800-701-9656 ou consulte a
pgina da ANS - www.ans.gov.br - Perfil Beneficirio.
Foi-me entregue uma via da Carta de Orientao ao Beneficirio acima.

Beneficirio
_______________________________, ____ /____ /_____
Local
Data
Nome:__________________________________________
Assinatura: _____________________________________
Como intermedirio entre a operadora e o beneficirio, responsvel pela venda do plano privado
de assistncia sade, presenciei o preenchimento da Declarao de Sade.
Intermedirio entre a operadora e o beneficirio
___________________________, ____ /____ /_____
Local
Data
Nome:______________________________________
CPF:_______________________________________
Assinatura: _________________________________
16
EMSN
UNIMED DO BRASIL
DECLARAO DE SADE
De acordo com a Resoluo Normativa - RN n 162, de 17 de outubro de 2007
da Agncia Nacional de Sade Suplementar - ANS
N de registro da operadora na ANS: XX.XXX-X
N de registro do plano na ANS: XXX.XXX/XX-X
Proponente TITULAR
Nome (completo, sem abreviaturas):
Nome dos proponentes DEPENDENTES
Sexo
(M ou F)
1.
2.
3.
4.
INFORMAES IMPORTANTES
A Carta de Orientao ao Beneficirio que est localizada nas pginas imediatamente anteriores a esta um
documento padronizado pela Agncia Nacional de Sade Suplementar - ANS que visa a orientar o
beneficirio/consumidor sobre o preenchimento da Declarao de Sade. obrigatria a aposio de cincia
de seus termos.
A Declarao de Sade tem por objetivo registrar a existncia de Doenas ou Leses Preexistentes (DLP), ou
seja, aquelas que o beneficirio ou seu representante legal saiba ser portador ou sofredor, no momento da
contratao ou adeso ao plano privado de assistncia sade, de acordo com o art. 11 da Lei n 9.656, de 3
de junho de 1998.
obrigatrio responder a todas as perguntas formuladas na Declarao de Sade. A omisso de informao
sobre a existncia de doena ou leso preexistente da qual o consumidor saiba ser portador no
momento do preenchimento desta declarao, desde que comprovada junto ANS, acarretar a
suspenso ou o cancelamento do contrato. Nesse caso, o consumidor ser responsvel pelo pagamento
das despesas realizadas com o tratamento da doena ou leso no declarada.
No preenchimento desta declarao, o consumidor tem a opo de ser orientado, sem nus financeiro, por
um mdico da operadora, ou por um de sua confiana, mas, neste caso, as despesas com honorrios sero de
sua responsabilidade.
Com agravo
Havendo declarao de doena ou leso
preexistente, o consumidor dever optar entre as
duas alternativas:
(a) Cobertura Parcial Temporria (CPT): aquela
que admite, por um perodo ininterrupto de at 24
meses, a partir da data da contratao ou adeso ao
plano privado de assistncia sade, a suspenso
da cobertura de Procedimentos de Alta
Sem agravo
Havendo declarao de doena ou leso
preexistente, o consumidor estar sujeito
Cobertura Parcial Temporria (CPT), que
aquela que admite, por um perodo ininterrupto
de at 24 meses, a partir da data da contratao ou
adeso ao plano privado de assistncia sade, a
suspenso da cobertura de Procedimentos de Alta
Complexidade (PAC), leitos de alta tecnologia e
17
EMSN
UNIMED DO BRASIL
Complexidade (PAC), leitos de alta tecnologia e
procedimentos cirrgicos, desde que relacionados
exclusivamente
s
doenas
ou
leses
preexistentes; e
(b) Agravo: como qualquer acrscimo no valor da
contraprestao paga ao plano privado de
assistncia sade, para que o beneficirio tenha
direito integral cobertura contratada, para a doena
ou leso preexistente, aps os prazos de carncias
contratuais. O Agravo ser regido por Aditivo
Contratual especfico que indicar o percentual ou
valor do acrscimo na contraprestao, e o seu
perodo de vigncia, que poder ser permanente.
procedimentos cirrgicos, desde que relacionados

exclusivamente s doenas ou leses preexistentes
declaradas pelo beneficirio ou seu representante
legal.
NO h alternativa de substituir a Cobertura Parcial
Temporrio pelo pagamento de Agravo, ou seja,
qualquer acrscimo no valor da contraprestao paga
ao plano privado de assistncia sade, para que o
beneficirio tenha direito integral cobertura
contratada, para a doena ou leso preexistente
declarada, aps os prazos de carncias contratuais.
Aps a avaliao da Declarao de Sade, a UNIMED poder solicitar ao consumidor proponente e seus
dependentes, a realizao de uma percia mdica, com consulta e exames complementares, realizada por um
mdico perito, escolhido pela operadora, sem nus para o consumidor.
Antes de responder ao questionrio, informe se esta Declarao est sendo preenchida com a presena de
mdico orientador:
( ) sim, mdico da UNIMED;
( ) sim, mdico particular de minha escolha;
( ) no.
IMPORTANTE: em caso afirmativo, o mdico dever firmar no campo abaixo, de prprio punho,
que o preenchimento conta com a sua presena como mdico orientador, apondo sua assinatura e
registro no Conselho Regional de Medicina:
(Espao reservado declarao do mdico orientador)
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
Dr(a). ________________________________________________________ CRM/___: __________
___________________________, _____ de ___________________ de 20___
_______________________________________________
assinatura
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Questionrio
PROPONENTES
Sub Responda as questes abaixo, assinalando com
Item
item (S) para respostas afirmativas e (N) para negativas.
1
a
b
c
d
e
f
Sofre(u) de alguma doena infecciosa ou parasitria como:

Tuberculose?
Hepatite?
AIDS ou portador do vrus HIV?
Meningite?
Hansenase?
Outros? (Especifique)
a
b
c
d
e
f
g
h
i
j
k
Sofre(u) de neoplasias malignas (cncer)?

Aparelho digestivo (estmago, outros)? Especifique.
Aparelho respiratrio (pulmo, outros)? Especifique.
Pele?
Mama?
rgos genitais femininos (tero, ovrio, outros)? Especifique.
rgos genitais masculinos (prstata, outros)? Especifique.
Trato urinrio (rins, bexiga, outros)? Especifique.
Tireide?
Linfoma?
Leucemia?
Outras localizaes? Especifique.
Sofre(u) de neoplasias benignas?

a tero (mioma)? (Mulher)
b Pele (nevos)?
c Outros? (Especifique)
Sofre(u) de doenas do sangue (anemia, prpura, outros)? Especifique
5
a
b
c
d
6
7
Titular Dep. 1 Dep. 2 Dep. 3 Dep. 4
Sofre(u) de doenas endcrinas?

Diabetes?
Tireide?
Emagrecimento acentuado?
Outras? (Especifique)
Sofre(u) de transtornos psiquitricos ou mentais? Especifique.
Apresenta algum tipo de dependncia qumica?

a lcool?
b Fumo?
c Drogas?
8
a
b
c
d
e
Sofre(u) de doenas do sistema nervoso?

Parkinson?
Alzheimer?
Epilepsia?
Paralisia cerebral?
a
b
c
d
e
f
g
Sofre(u) de doenas dos olhos e anexos?

Catarata?
Glaucoma?
Ceratocone?
Miopia? (Informar o grau)
Astigmatismo? (Informar o grau)
Hipermetropia? (Informar o grau)
19
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10
Sofre(u) de doenas do ouvido?

a Labirintite?
b Perda de audio?
c Outros? (Especifique)
11
a
b
c
d
e
f
g
h
i
j
Sofre(u) de doenas do aparelho circulatrio?

Febre reumtica?
Hipertenso arterial?
Angina pectoris?
Infarto do miocrdio?
Arritmia cardaca?
Insuficincia cardaca?
Acidente vascular cerebral (derrame)?
Varizes de membros inferiores?
Hemorridas?
a
b
c
d
e
f
g
h
Sofre(u) de doenas do aparelho respiratrio?

Rinite?
Sinusite?
Bronquite?
Asma?
Pneumonia?
Enfisema?
Desvio de septo nasal?
a
b
c
d
e
f
g
h
Sofre(u) de doenas do aparelho digestivo?

lcera Pptica?
Gastrite?
Hrnia? (Especifique, local)
Doena diverticular do intestino?
Cirrose heptica?
Colite?
Colelitase (clculo da vescula)?
a
b
c
d
e
f
g
h
Sofre(u) de doenas da pele? (Especifique o local)

Verrugas?
Pintas?
Quelide?
Caroos?
Xantelasma?
Cistos?
Calos?
Outros?
a
b
c
d
e
f
g
h
Sofre(u) de doenas osteomuscular?

Artrite?
Artrose?
Osteoporose?
Reumatismo?
Escoliose?
Hrnia de Disco?
Osteomielite?
12
13
14
15
20
EMSN
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a
b
c
d
e
f
g
h
i
j
k
i
Sofre(u) de doenas do aparelho genito urinrio?

Insuficincia renal?
Clculo urinrio?
Incontinncia urinria (urina solta)?
Hiperplasia da prstata? (Homem)
Fimose? (Homem)
Ndulo mamrio?
Infertilidade?
Cisto de ovrio? (Mulher)
Transtornos menstruais? (Mulher)
Endometriose? (Mulher)
Nefrite?
17
Sofre(u) de traumatismos e/ou fraturas? Especifique
18
Sofre(u) de mal formaes congnitas (doenas de nascena)?

Especifique
19
Sofre de seqelas de acidentes, molstia adquirida ou congnita?

Especifique
20
J foi submetido a algum tipo de cirurgia? Especifique
21
Sofre(u) de alguma doena no relacionada acima, que o tenha

obrigado a internar-se ou submeter-se a algum tipo de tratamento ou
exame? Especifique
22
J foi submetido radioterapia, quimioterapia, hemodilise ou dilise

peritonial? Especifique
23
Tem indicao de submeter-se a algum tipo de cirurgia? Especifique
24
Possui algum tipo de prtese ou rtese (placas, pinos, parafusos,

marca-passo, outros)? Especifique
25
a
b
c
d
e
f
g
h
i
j
Algum dos ascendentes diretos (pais e avs) sofre(u) de qualquer

doena abaixo?
Hipertenso arterial?
Diabetes?
Doena cardaca?
Doena vascular/circulatria?
Doena pulmonar?
Doena digestiva?
Doena renal?
Doena neurolgica?
Doena mental ou psiquitrica?
Cncer?
26
Especifique o seu peso e de seus dependentes (em kg, despreze as

fraes)
27
Especifique a sua altura e de seus dependentes (formato m,cm)
28
Qual a sua idade e de seus dependentes?
21
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Em caso de resposta afirmativa em qualquer um dos campos acima, onde se perguntou sobre a existncia de doena,
indique abaixo o item, subitem, proponente, especificao e perodo da doena.
Item
Subitem
Proponente
Especificao
Perodo da doena
O campo abaixo destinado a comentrios e informaes adicionais a respeito das questes formuladas que voc ache
importante registrar.
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
Declarao
Declaro para os devidos fins que as informaes prestadas na Declarao de Sade, relativas a mim e a meus
dependentes, espontaneamente feitas de prprio punho, so verdadeiras e completas, e assumo inteira
responsabilidade pelas mesmas. Estou ciente que a omisso de fatos e informaes que possam influir no
correto enquadramento das coberturas, poder ser considerada como comportamento fraudulento, implicando
a resciso do contrato, alm de estar obrigado a arcar com os custos dos atendimentos obtidos com cirurgia,
uso de leito de alta tecnologia e procedimentos de alta complexidade, ligados s doenas ou leses
preexistentes.
Comprometo-me a prestar toda e qualquer outra informao adicional que vier a ser solicitada, bem como
autorizo mdicos, clnicas e quaisquer entidades pblicas ou privadas de sade, a enviar UNIMED as
informaes de que ela necessitar sobre o meu estado de sade e de meus dependentes, resultados de exames
e tratamentos institudos, isentando-a, ou seus cooperados, de qualquer responsabilidade que implique ofensa
ao sigilo profissional.
_________________, _____ de _________________ de ______
_________________________________________________
22
EMSN
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EXERCCIO DE CARGO DE ADMINISTRADOR
Legislao: inciso XIV, art. 4, Lei n 9.961; RN n 11, Lei n 10.406 (Cdigo Civil)
So considerados administradores: os eleitos ou nomeados para os cargos de Diretor, ou membro

dos Conselhos de Administrao, Deliberativo, Curador ou assemelhados.
O exerccio de cargo de administrador dever ser cometido a pessoas naturais residentes no pas que
tenham exercido, pelo prazo mnimo de dois anos, funes de direo em entidades pblicas ou
privadas, ou, ainda, em rgos da administrao pblica federal, estadual ou municipal, ou que
tenham exercido pelo prazo mnimo de trs anos, funes de assessoramento em empresas do setor
de sade.
Tambm so condies bsicas para o exerccio de qualquer cargo ou funo de administrador: (a)
no ser impedido por lei; (b) ter reputao ilibada; (c) no estar sob os efeitos de condenao por
crime falimentar, de prevaricao, de corrupo ativa ou passiva, de concusso, de peculato, contra
a economia popular, contra a f pblica, contra a propriedade ou, havendo sido condenado,
apresentar a declarao judicial de reabilitao na forma da legislao pertinente; (d) no ter
participado da administrao de empresa que esteja em direo fiscal ou que tenha estado ou esteja
em liquidao extrajudicial ou judicial, at que seja apurada a sua responsabilidade; e (e) no estar
inabilitado para cargos de administrao em outras instituies sujeitas autorizao, ao controle e
fiscalizao de rgos ou entidades da administrao pblica direta ou indireta, alm daquelas
acrescidas pelo Cdigo Civil (1 do art. 1.011) que determina que no podem ser administradores,
alm das pessoas impedidas por lei especial, os condenados por crime: (a) contra o sistema
financeiro nacional, (b) contra as normas de defesa da concorrncia e (c) contra as relaes de
consumo.
A assinatura de Termo de Responsabilidade pelo pretendente, conforme modelo integrante do
anexo da RN n 11, valer como comprovao das condies exigidas.
Dos atos de eleio, nomeao ou designao para ocupao de cargo de administrador em
operadora, dever constar, expressamente, que os pretendentes preenchem as condies previstas na
RN n 11.
A comunicao de eleio, nomeao ou designao por alterao em contrato ou estatuto social
para a ocupao de cargo de administrador na operadora ser feita no prazo de trinta dias, contados
da data de realizao do ato (ou do seu respectivo registro), devendo o expediente, dirigido ANS,
ser acompanhado de: (a) cpia da ata da assemblia geral ou da reunio do rgo competente que
tenha eleito ou nomeado o administrador, quando se tratar de rgos estatutrios; (b) cpia do
contrato social ou de sua alterao, com a designao, denominao do cargo e poderes para o cargo
de administrador, para o qual o scio tenha sido contratualmente designado; (c) declarao da
operadora informando o nome da pessoa contratada como administrador, denominao do cargo,
vencimento do contrato, se houver, e os poderes que detm; e (d) Termo de Responsabilidade,
conforme modelo constante do anexo da RN n 11.
Em caso de reeleio, renomeao ou recontratao, caber operadora comunicar o fato ANS,
anexando os documentos comprobatrios, sendo que o Termo de Responsabilidade somente dever
ser reenviado na hiptese de alterao de qualquer informao anteriormente prestada.
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A ANS poder, a qualquer tempo, a seu critrio, recusar o cadastramento do administrador da OPS,
nos casos de no atendimento aos requisitos pessoais e de capacitao tcnica, determinando
operadora a imediata substituio do eleito, nomeado ou contratado.
O Ato Societrio da eleio, da nomeao, da designao ou o ato da contratao deve indicar,
expressamente, o administrador que for responsvel pela rea tcnica de sade.
Sano.
Deixar de cumprir a regulamentao referente s condies para o exerccio do cargo de
administrador de operadora de planos de assistncia sade. Sano: advertncia; multa de R$
50.000,00.
Obs.
1. Em carter excepcional, a DIOPE admitir pleito devidamente motivado Diretoria Colegiada da
ANS para cadastramento dos nomes dos eleitos ou dos nomeados para o exerccio de cargos de
administrao que no tenham a capacitao tcnico-profissional, razo pela qual no
recomendvel prvia impugnao de candidatos por esse motivo.
2. Membros do Conselho Fiscal no esto obrigados a cumprir o disposto na RN n 11, mas devero
enviar cpia autenticada do seu carto de inscrio no CPF.
3. As operadoras devero atender s disposies da RN n 11 que no conflitem com a Constituio
Federal ou a Lei 5.764/71.
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GARANTIA FINANCEIRA
Legislao: pargrafo nico, art. 35-A, Lei n 9.656; RN 75 (104), 209, 159 (diversificao);
RN 191 e IN/DIOPE 28 (Fundo Garantidor do Segmento);
IN/DIOPE 38 (ajustes dos efeitos econmicos)
A Resoluo Normativa - RN n 209, de 22 de dezembo de 2009, que dispe sobre os critrios de

manuteno de Recursos Prprios Mnimos, Dependncia Operacional e constituio de Provises
Tcnicas a serem observados pelas operadoras.
A aceitao, registro, vinculao, custdia, movimentao e diversificao dos ativos garantidores
das operadoras foram disciplinados pela Resoluo Normativa - RN n 159.
Recursos Prprios Mnimos
Recursos Prprios Mnimos so os limites do Patrimnio Lquido ou Patrimnio Social, e seus
ajustes, conforme o caso, os quais devero ser observados pelas operadoras, de acordo com os
critrios de Patrimnio Mnimo Ajustado e Margem de Solvncia.
Patrimnio Mnimo Ajustado
O Patrimnio Mnimo Ajustado - PMA representa o valor mnimo do Patrimnio Lquido ou
Patrimnio Social da operadora, calculado a partir da multiplicao do fator K (obtido no anexo I
da RN n 209), pelo capital base atualmente no valor de R$ 5.001.789,60 (cinco milhes, mil
setecentos e oitenta e nove reais e sessenta centavos), que ser atualizado pelo IPCA acumulado at
o ms de julho de cada ano, e divulgado no stio da ANS na rede mundial de computadores.
Margem de Solvncia
A Margem de Solvncia corresponde suficincia do Patrimnio Lquido ou Patrimnio Social
para cobrir o maior montante entre os seguintes valores: (a) 0,20 (zero vrgula vinte) vezes a soma
dos ltimos 12 meses: de 100% (cem por cento) das contraprestaes lquidas na modalidade de
preo pr-estabelecido, e de 50% (cinqenta por cento) das contraprestaes lquidas na modalidade
de preo ps-estabelecido; ou (b) 0,33 (zero vrgula trinta e trs) vezes a mdia anual dos ltimos 36
meses da soma de: 100% (cem por cento) dos eventos indenizveis lquidos na modalidade de preo
pr-estabelecido e de 50% (cinqenta por cento) dos eventos indenizveis lquidos na modalidade
de preo ps-estabelecido.
As operadoras dos segmentos primrio, secundrio, prprio e misto que iniciaram suas operaes
at 3 de julho de 2007, e aquelas do segmento tercirio que iniciaram suas operaes antes de 19 de
julho de 2001, devero observar integral e mensalmente as regras de Margem de Solvncia,
podendo, durante o prazo mximo de 10 (dez) anos, contados a partir de janeiro de 2008, observar a
proporo cumulativa mnima de 1/120 (um cento e vinte avos), a cada ms, do valor calculado.
Proviso de Risco
A Proviso de Risco foi extinta em janeiro de 2010. Os ttulos e valores mobilirios vinculados
como seus ativos garantidores passaram automaticamente a lastrear at 72/72 da Proviso de
Eventos Ocorridos e No Avisados - PEONA, e o eventual montante remanescente, o saldo da
rubrica Eventos a Liquidar com Operaes de Assistncia Sade, prevista no Plano de Contas
Padro da ANS.
Proviso para Eventos Ocorridos e No-Avisados (PEONA)
A PEONA obrigatria para todas as operadoras, exceto as de segmento odontolgico, e, at que
haja a aprovao da metodologia de clculo da nota tcnica, devero ser constitudos valores
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mnimos, observando o maior entre os seguintes valores: (a) 9,5% (nove vrgula cinco por cento) do
total de contraprestaes emitidas lquidas nos ltimos 12 meses, na modalidade de preo prestabelecido, exceto aquelas referentes s contraprestaes odontolgicas; e (b) 12% do total de
eventos indenizveis conhecidos na modalidade de preo pr-estabelecido, nos ltimos 12 meses,
exceto aqueles referentes s despesas odontolgicas.
As operadoras que iniciaram suas operaes antes de 19 de julho de 2001, tambm constituiro a
Proviso para Eventos Ocorridos e No Avisados - PEONA mensalmente, sendo permitida sua
constituio parcial durante o prazo mximo de 6 (seis) anos, contados a partir de janeiro de 2008,
na proporo cumulativa mnima de 1/72 (um setenta e dois avos), a cada ms, do valor calculado
da referida proviso.
Proviso para Remisso
A Resoluo Normativa - RN n 75, de 10 de maio de 2004, instituiu a Proviso para Remisso para
garantia das obrigaes decorrentes das clusulas contratuais de remisso das contraprestaes
pecunirias referentes cobertura de assistncia sade, que dever ser constituda integralmente
no ms de competncia do fato gerador do benefcio de remisso previsto contratualmente, devendo
ser suficiente para a garantia da assistncia sade durante todo o prazo de remisso. A operadora
est obrigada a apresentar Nota Tcnica Atuarial de Provises - NTAP para aprovao pela DIOPE.
Cabe operadora que assumir a responsabilidade pela cobertura dos riscos dos beneficirios
remidos a constituio da Proviso para Remisso.
Dependncia Operacional
A Dependncia Operacional (a diferena, contada em dias, entre o prazo mdio de pagamento de
eventos e o prazo mdio de recebimento de contraprestaes, decorrente do ciclo financeiro da
operao de planos privados de assistncia sade) que ultrapassar o limite financeiro de 30 dias
dever ser garantida por ativos (nos termos da RN n 159), cujo montante ser calculado utilizando
as frmulas da RN n 209.
As operadoras passaram a ser obrigadas a observar o limite financeiro da Dependncia Operacional
a partir de janeiro de 2008.
Imveis
Os recursos podero ser alocados em aplicaes de renda fixa ou renda varivel (exceto para as
operadoras de pequeno porte). Com a extino da Proviso de Risco, os imveis deixaram de ser
considerados ativos.
Fundo de Investimento Dedicado ao Setor de Sade Suplementar. A aplicao em fundo
dedicado (art. 16 da RN n 159) dispensa a abertura de contas de custdia. Vrios bancos j
celebraram convnio com ANS para oferecer esse tipo de aplicao.
Fundo Garantidor do Segmento de Sade Suplementar - FGS. O fundo uma alternativa de
gerenciamento de ativos garantidores. Por essa modalidade, as operadoras do mesmo segmento,
podero vincular-se por instrumento contratual (com prvia aprovao da Diretoria de Normas
e Habilitao das Operadoras - DIOPE) para contratar uma instituio financeira para administrar
os ativos garantidores a que as operadoras aderentes estejam obrigadas a constituir em decorrncia
das garantias financeiras da Resoluo Normativa - RN n 209.
As operadoras de plano de assistncia sade que integrarem esse fundo sero solidrias na
manuteno dos valores mnimos obrigatrios vinculados ANS, ou seja, cada operadora dever
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manter no FGS recursos financeiros suficientes para garantia da evoluo de suas provises
tcnicas, contudo, caso uma operadora no consiga manter os ativos garantidores necessrios para
cobrir a evoluo de suas provises tcnicas, as demais operadoras participantes do fundo devero
faz-lo.
Valores mobilirios
As operadoras devero manter em contas junto Companhia Brasileira de Liquidao e Custdia CBLC, Central de Custdia e de Liquidao Financeira de Ttulos - CETIP e ao Sistema Especial
de Liquidao e Custdia - SELIC (de acordo com a espcie de ativo), exclusivamente para a
vinculao ANS, os respectivos ttulos e valores mobilirios registrados como ativos garantidores
das provises tcnicas e do excedente da dependncia operacional.
A RN n 159 define os critrios de aplicao dos recursos da operadora em renda fixa e renda
varivel de acordo com o porte da operadora: grande porte (operadoras com mais de 100.000
usurios), mdio porte (entre 20.000 e 100.000 usurios), e, pequeno porte (menos do que 20.000
usurios).
Sano.
A insuficincia das garantias do equilbrio financeiro poder determinar a alienao da carteira, o
regime de direo fiscal ou a liquidao extrajudicial, conforme a gravidade do caso.
Os administradores e membros dos conselhos administrativos, deliberativos, consultivos, fiscais e
assemelhados respondem solidariamente pelos prejuzos causados a terceiros, inclusive aos
acionistas, cotistas, cooperados e consumidores de planos privados de assistncia sade, conforme
o caso, em conseqncia do descumprimento de leis, normas e instrues referentes s operaes
previstas na legislao e, em especial, pela falta de constituio e cobertura das garantias
obrigatrias.
Deixar de constituir as provises tcnicas estabelecidas pela regulamentao da ANS. Sano:
advertncia; multa de R$ 80.000,00. Se constitudas as provises tcnicas de forma insuficiente.
Deixar de cumprir as regras referentes aplicao, registro e disponibilidade dos bens garantidores
das provises tcnicas, fundos e provises. Sano: advertncia; multa de R$ 80.000,00.
Deixar de vincular ANS os ativos necessrios garantia das provises tcnicas constitudas.
Vincular ANS, de forma inadequada, os ativos necessrios garantia das provises tcnicas
constitudas. Sano: advertncia; multa de R$ 50.000,00. Se os ativos de que trata o caput deste
artigo forem insuficientes. Sano: advertncia; multa de R$ 70.000,00.
Alienar, prometer alienar ou de qualquer forma gravar ativos necessrios garantia das provises
tcnicas, fundos especiais ou quaisquer outras provises exigidas, sem prvia e expressa autorizao
da ANS. Sano: multa de R$ 100.000,00. Na hiptese de reincidncia, ser aplicada a suspenso
do exerccio de cargo por 90 (noventa) dias, sem prejuzo da multa.
Constituir provises tcnicas, sem prvia aprovao pela ANS da respectiva nota tcnica atuarial,
na forma estabelecida pela legislao da ANS. Sano: advertncia; multa de R$ 80.000,00.
Obs.
1. As cooperativas devem ter ateno no enquadramento disposto na Resoluo RDC n 39. As
singulares Unimeds que no possuam hospital prprio esto, em sua grande maioria, classificadas
no segmento secundrio principal - SSP (despendem com seus cooperados mais de 60% do custo
assistencial relativo aos gastos em servios mdicos referentes a seus planos); as singulares
Uniodontos no segmento prprio - SP (despendem com seus cooperados mais de 30% do custo
assistencial relativo aos gastos em servios odontolgicos referentes a seus planos). Essa
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classificao tem significativo reflexo no valor do fator K (anexo I da RN n 209) para clculo do
Patrimnio Mnimo Ajustado - PMA.
2. Para a livre movimentao da carteira de ttulos e valores mobilirios, as operadoras devero
autorizar o acesso s informaes de crdito do Banco Central (SCR - Sistema de Informaes de
Crdito), caso contrrio, a cada transao ser necessrio solicitar a movimentao previamente
Gerncia-Geral de Acompanhamento das Operadoras e Mercado - GGAME/DIOPE.
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INATIVOS
Demitidos
Legislao: art. 30, Lei n 9.656, CONSU n 20
Ao consumidor que contribuir para o plano de sade, em decorrncia de vnculo empregatcio, no

caso de resciso ou exonerao do contrato de trabalho sem justa causa, assegurado o direito de
manter sua condio de beneficirio, nas mesmas condies de cobertura assistencial de que gozava
quando da vigncia do contrato de trabalho, desde que assuma o seu pagamento integral.
O perodo de manuteno da condio de beneficirio ser de um tero do tempo de permanncia
no plano, com um mnimo assegurado de seis meses e um mximo de vinte quatro meses.
A manuteno deste benefcio extensiva, obrigatoriamente, a todo o grupo familiar inscrito
quando da vigncia do contrato de trabalho.
Em caso de morte do titular, o direito de permanncia assegurado aos dependentes cobertos pelo
plano.
O direito assegurado ao beneficirio no exclui vantagens obtidas pelos empregados decorrentes de
negociaes coletivas de trabalho.
O direito cessar com a admisso do consumidor titular em novo emprego.
Nos planos coletivos custeados integralmente pela empresa, no considerada contribuio, ou
seja, no haver o benefcio a coparticipao do consumidor, nica e exclusivamente, em
procedimentos, como fator de moderao, na utilizao dos servios de assistncia mdica ou
hospitalar.
O demitido ou exonerado deve optar pela manuteno do beneficio no prazo mximo de trinta dias
aps seu desligamento, em resposta comunicao da empresa empregadora, formalizada no ato da
resciso contratual.
Aposentados
Legislao: art. 31, Lei n 9.656, CONSU 21
Ao aposentado que contribuir para plano de sade, em decorrncia de vnculo empregatcio, pelo
prazo mnimo de dez anos, assegurado o direito de manuteno como beneficirio, nas mesmas
condies de cobertura assistencial de que gozava quando da vigncia do contrato de trabalho,
desde que assuma o seu pagamento integral.
Ao aposentado que contribuir para planos coletivos de assistncia sade por perodo inferior a dez
anos, assegurado o direito de manuteno como beneficirio razo de um ano para cada ano de
contribuio.
A manuteno deste benefcio extensiva, obrigatoriamente, a todo o grupo familiar inscrito
quando da vigncia do contrato de trabalho.
Em caso de morte do titular, o direito de permanncia assegurado aos dependentes cobertos pelo
plano.
O direito assegurado ao beneficirio no exclui vantagens obtidas pelos empregados decorrentes de
negociaes coletivas de trabalho.
O direito cessar com a admisso do consumidor titular em novo emprego.
Nos planos coletivos custeados integralmente pela empresa, no considerada contribuio, ou
seja, no haver o benefcio a coparticipao do consumidor, nica e exclusivamente, em
procedimentos, como fator de moderao, na utilizao dos servios de assistncia mdica ou
hospitalar.
O aposentado deve optar pela manuteno do beneficio no prazo mximo de trinta dias aps seu
desligamento, em resposta comunicao da empresa empregadora, formalizada no ato da resciso
contratual.
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Sano.
Deixar de cumprir a legislao referente garantia dos benefcios de acesso e cobertura para
consumidor exonerado ou demitido sem justa causa, ou o aposentado, e seu grupo familiar. Sano:
multa de R$ 30.000,00.
Obs.
1. A operadora dever preservar o vnculo com a pessoa jurdica contratante (empregadora), trata-se
de um contrato coletivo.
2. Recomenda-se a celebrao de dois planos coletivos empresariais (um para os ativos outro para
inativos). No h obrigatoriedade de que esses contratos tenham o mesmo preo, mas to somente a
mesma cobertura assistencial. ATENO. A RN n 195 prev restrio contratao por adeso, e
preos diferentes entre as pessoas na mesma condio se pertencerem ao mesmo plano.
3. No caso de encerramento ou cancelamento do plano de usurios ativos, o de inativos tambm
dever ser encerrado ou cancelado.
4. A operadora deve orientar a sua cliente dos procedimentos para informar os seus empregados a
respeito do benefcio. Sugesto:
Comunicao da empresa para o empregado (aposentado ou demitido sem justa causa) no ato
da resciso contratual.
Em atendimento ao disposto no art. 30 (ou 31, conforme o caso) da Lei n 9.656, informamos
que V.S. tem direito de manter sua condio de usurio nas mesmas condies de cobertura
assistencial de que gozava quando da vigncia do contrato de trabalho, desde que assuma o
seu pagamento integral.
O perodo de manuteno dessa condio de usurio ser de
(demitido): um tero do tempo em que V.S. contribuiu para o plano mantido por esta
empresa, com um mnimo de seis meses e um mximo de vinte quatro meses.
(aposentado): um ano para cada ano de contribuio, ou por tempo indeterminado se
V.S. tiver contribudo pelo prazo mnimo de dez anos.
O direito assegurado pelo prazo acima ou at a admisso de V.S. em novo emprego, o que
dever ser comunicado a esta empresa, para que possamos solicitar a excluso do grupo
familiar operadora do plano.
A manuteno da cobertura assistencial nos termos acima extensiva a todo o grupo familiar
ento inscrito quando da vigncia do contrato de trabalho.
V.S. dispe de trinta dias, contados desta data, para manifestar, por escrito, o interesse em
exercer o direito aqui disposto, juntando comprovante de endereo para cobrana das
contraprestaes.
Obs.: A comunicao deve ser elaborada em duas vias, e em uma delas obter recibo do exempregado.
Resposta do empregado.
Em resposta comunicao dessa empresa quando da resciso contratual, sobre meu direito
de optar pela manuteno da cobertura assistencial de que gozava quando da vigncia do
contrato de trabalho, manifesto o meu interesse em exerc-lo, assumindo o seu pagamento
integral.
5. A operadora dever solicitar da empresa cliente que encaminhe os documentos de comunicao
entre ela e seu ex-empregado, alm de requerimento de transferncia dos beneficirios para o
plano coletivo por adeso. Tambm dever ser solicitado do aposentado ou demitido a assinatura de
uma proposta de adeso ao plano coletivo de inativos e termo de responsabilidade, onde se
esclarecero os seus direitos e deveres, incluindo o termo final do benefcio. Sugesto:
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Comunicao da empresa para a operadora.
Solicitamos a essa operadora a excluso do(s) usurio(s) abaixo relacionado(s) do plano
empresarial de assistncia sade, entre ns celebrado, e a simultnea inscrio do(s)
mesmo(s), no plano coletivo por adeso para inativos, uma vez que o(s) titular(es) exempregado(s) desta empresa, optou (optaram) pelo exerccio do direito estabelecido na Lei n
9.656 (anexo).
Declaramos que o(s) mesmo(s) se enquadra(m) nas hipteses previstas em lei e est (esto)
ciente(s) de seus direitos e obrigaes (anexo).
Reiteramos os termos contratuais em que havendo resciso do contrato coletivo empresarial,
tambm ser extinto o contrato coletivo por adeso para inativos.
Nome do titular, cdigo do beneficirio, data de incio da contribuio, data do
desligamento da empresa;
Dependente 1 ...
Dependente 2 ...
Termo de adeso do empregado ao plano de inativos (adaptao da proposta de admisso)
O usurio declara ter conhecimento dos termos do contrato celebrado entre a sua ento
empresa empregadora, como Contratante, e a ___________, operadora de planos privados
de assistncia sade.
O plano cujo tipo de contratao coletivo por adeso (para inativos), especfico para os
demitidos e aposentados, de modalidade de pr-pagamento e as contraprestaes so
devidas independente de utilizao dos servios e esto sujeitas s variaes acordadas entre
a Contratante e a Operadora.
Em caso de encerramento ou cancelamento do plano empresarial (para os empregados
ativos), o plano de inativos tambm ser encerrado ou cancelado.
O atraso no pagamento das contraprestaes por perodo superior a trinta dias implicar
suspenso dos servios contratados, e poder acarretar a resciso do contrato.
Em caso de no recebimento do documento de cobrana da contraprestao at cinco dias
antes do respectivo vencimento, o usurio dever entrar em contato imediatamente com a
Central de Atendimento da Operadora, para solicitao da segunda via.
A incluso de dependente no plano de inativos se restringe to somente ao recm-nascido ou
novo cnjuge/convivente;
No caso de admisso do usurio titular em novo emprego, o benefcio estar legalmente
cancelado, devendo o usurio comunicar o fato empresa Contratante para as providncias
de excluso do grupo familiar e conseqente devoluo dos cartes de identificao.
Em caso de utilizao indevida, o usurio titular e dependentes estaro sujeitos s sanes
civis e penais da lei, bem como ao ressarcimento de todas as despesas pagas pela Operadora.
Prazo mximo de permanncia no plano coletivo por adeso para inativos: _____ meses, ou
seja, at ___/___/____.
Valor da contraprestao... vencimento ...
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LAVAGEM OU OCULTAO DE BENS, DIREITOS E VALORES
Legislao: Lei n 9.613; RN n 117
A Resoluo Normativa - RN n 117 estabelece medidas para prevenir e combater os crimes de

lavagem ou ocultao de bens, direitos e valores, conforme estabelecido na Lei n 9.613, de 3 de
maro de 1998, que devem ser observadas pelas operadoras de plano de assistncia sade e
seguradoras especializadas em seguro sade.
As operadoras esto obrigadas a manter as informaes cadastrais dos beneficirios, inclusive
dependentes, representantes, prestadores de servios integrantes ou no da rede credenciada ou
referenciada, corretores, scios, acionistas, administradores e demais clientes, bem como cpias dos
documentos que do suporte s referidas informaes.
O cadastro dever conter, no mnimo, as seguintes informaes: I - se pessoa fsica: a) nome
completo; b) nmero de inscrio no Cadastro de Pessoas Fsicas (CPF/MF); c) natureza e nmero
do documento de identificao, nome do rgo expedidor e data de expedio ou dados do
passaporte ou carteira civil, se estrangeiro; d) endereo completo (logradouro, complemento, bairro,
cdigo de endereamento postal - CEP, cidade, unidade da federao), nmero de telefone e cdigo
DDD; e e) atividade principal desenvolvida; II - se pessoa jurdica: a) a denominao ou razo
social; b) atividade principal desenvolvida; c) nmero de identificao no Cadastro Nacional de
Pessoa Jurdica (CNPJ); d) endereo completo (logradouro, complemento, bairro, cdigo de
endereamento postal - CEP, cidade, unidade da federao), nmero de telefone e cdigo DDD; e)
nome e qualificao dos representantes legais; e f) nome da(s) controladora(s), controlada(s) ou
coligada(s).
As operadoras devero comunicar Agncia as operaes que caracterizem indcio de ocorrncia
dos crimes previstos na Lei n 9.613.
Dever ser indicado pelas operadoras de plano de assistncia sade um responsvel perante a
ANS para cumprimento das obrigaes estabelecidas na norma. Na falta da indicao, ser
considerado o responsvel legal.
ATENO. No caso de comprovao de tentativa de atualizao do cadastro em que no foi obtido
xito na totalidade das informaes, no ser considerada responsvel a operadora desde que envie
ANS, quando for o caso: I - o comprovante da tentativa frustrada de atualizao do cadastro; e II a listagem das informaes que esto incompletas com referido motivo justificado.
Sano.
Deixar de manter, para verificao da ANS, documentao ou informao devida, na forma da lei.
Sano: advertncia; multa de R$ 35.000,00, alm das sanes previstas no art. 12 da Lei n 9.613
(I - advertncia; II - multa pecuniria varivel, de um por cento at o dobro do valor da operao, ou
at duzentos por cento do lucro obtido ou que presumivelmente seria obtido pela realizao da
operao, ou, ainda, multa de at R$ 200.000,00 (duzentos mil reais); III - inabilitao temporria,
pelo prazo de at dez anos, para o exerccio do cargo de administrador; IV - cassao da autorizao
para operao ou funcionamento).
Obs.:
Os membros do Comit Jurdico manifestaram repdio Resoluo Normativa - RN n 117,
entendendo que a norma no se aplicaria s cooperativas que no podem ser confundidas com
instituies financeiras, eis que no captam recursos nos moldes previdencirios. Todavia, seu
eventual descumprimento deve ser precedido de proteo judicial.
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NOTA TCNICA DE REGISTRO DE PRODUTO
Legislao: incisos XVI e XVIII; art. 4, da Lei n 9.961; inciso VI, art. 8, da Lei n 9.656;
RDC n 28 (IN/DIPRO n 8 e RN n 183)
De modo a acompanhar permanentemente a formao de preos para, segundo a ANS, prevenir

prticas comerciais lesivas ao mercado, foi instituda a Nota Tcnica de Registro de Produto NTRP, justificativa da formao inicial dos preos dos planos e produtos de assistncia suplementar
sade, como requisito para obteno de registro provisrio.
A NTRP obrigatria para os planos individuais (ou familiares), e planos coletivos, com exceo
dos planos exclusivamente odontolgicos e dos planos coletivos com vnculo empregatcio
financiados total ou parcialmente pela pessoa jurdica empregadora.
O representante legal da operadora e o aturio devero declarar em conjunto, na apresentao da
Nota Tcnica de Registro de Produto, que os valores estabelecidos para as contraprestaes
pecunirias dos planos e produtos so suficientes, na respectiva data de registro, para cobrir os
custos de assistncia sade e as despesas no assistenciais da operadora exclusivamente
vinculadas ao plano ou produto.
As operadoras devero manter em arquivo, em meio magntico, a base de dados utilizada para a
elaborao da Nota Tcnica.
vedado operadora comercializar planos e produtos cobrando valores de contraprestaes
pecunirias inferiores aos discriminados na respectiva Nota Tcnica de Registro de Produto
protocolizada junto ANS. Os valores mnimos para comercializao sero os da coluna de
Despesa Assistencial Lquida por Exposto com Margem de Segurana Estatstica por Exposto (k)
do Anexo II-B da RDC n 28.
As operadoras devem manter um monitoramento peridico dos custos de operao dos seus planos,
podendo atualizar a Nota Tcnica de Registro de Produto - NTRP, sempre que ocorrerem alteraes
nas premissas epidemiolgicas, atuariais ou de custos, bem como quaisquer outras que modifiquem
o Valor Comercial da Mensalidade (coluna T do Anexo II-B da RDC n 28). A atualizao
obrigatria sempre que os preos das tabelas de vendas adotadas pela operadora ultrapassarem o
Limite Mnimo ou o Limite Mximo de comercializao estabelecidos e a sua no observao
ensejar a aplicao das penalidades cabveis. Limite Mnimo: corresponde subtrao de trinta por
cento do Valor Comercial da Mensalidade (coluna T do Anexo II-B da RDC n 28); e Limite
Mximo: corresponde adio de trinta por cento sobre o Valor Comercial da Mensalidade (coluna
T).
Sano.
A ANS poder requisitar o envio da base de dados utilizada pela operadora, dentro do prazo que
determinar. O no atendimento requisio da base de dados no prazo determinado pela ANS
poder ensejar o cancelamento do registro do produto e constituir infrao punvel com multa.
A ANS poder determinar a suspenso da comercializao de planos e produtos em decorrncia da
no apresentao da Nota Tcnica de Registro de Produto, ou a anlise da respectiva nota apontar a
utilizao de parmetros atuariais e epidemiolgicos inconsistentes na fixao dos valores das
contraprestaes pecunirias.
Obs.: Para registro de produtos a operadora dever seguir o disposto na IN/DIPRO n 23 (veja tema
Registro de Produtos).
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PLANO DE CONTAS
Legislao: art. 35-A, IV, b, art. 22 da Lei n 9.656; RN n 207; IN/DIOPE n 36 (40)
As Demonstraes Contbeis devero obedecer classificao contbil prevista no Plano de Contas

institudo pela ANS.
As Demonstraes Contbeis, contendo Relatrio da Administrao, Notas Explicativas, Balano
Patrimonial, Demonstrao dos Resultados, das Origens e Aplicaes de Recursos e das Mutaes
do Patrimnio Lquido, e o correspondente parecer dos auditores independentes devero ser
publicados, anualmente, at o dia 25 de abril subsequente ao exerccio, em conformidade com
modelos padronizados, de acordo com o porte da operadora: grande porte (mais de 100.000
usurios); mdio (entre 20.000 e 100.000 usurios); e, so considerados de pequeno porte
dispensadas da publicao as operadoras com menos de 20.000 usurios.
Relatrio da Administrao - as operadoras devero divulgar, no Relatrio da Administrao, no
mnimo, as seguintes informaes: a) poltica de destinao de lucros / supervits / sobras; b)
negcios sociais e principais fatos internos e/ou externos que tiveram influncia na performance
da sociedade/entidade e/ou no resultado do exerccio; c) reformulaes societrias: reorganizaes
societrias e/ou alteraes de controle acionrio direto ou indireto; d) perspectivas e planos da
administrao para o(s) exerccio(s) seguinte(s).
O Balano Patrimonial, a Demonstrao do Resultado, a Demonstrao das Origens e Aplicaes
de Recursos e a Demonstrao das Mutaes do Patrimnio Lquido devero ser publicados de
forma comparativa com as demonstraes relativas ao exerccio anterior.
A partir do exerccio 2006 (publicao em 2007), as cooperativas foram dispensadas de publicar as
demonstraes contbeis tambm no Dirio Oficial, bastando public-las em jornal de grande
circulao no municpio onde est localizada sua sede.
As demonstraes contbeis e o respectivo parecer da auditoria devero ser remetidos ANS at 31
de maro de cada ano. At o exerccio de 2009 (envio em 2010) esse prazo era at o ltimo dia de
maio.
As operadoras de pequeno porte (com menos de 20.000 usurios) esto dispensadas de publicar as
Demonstraes Contbeis acompanhadas do parecer de auditoria. A dispensa de publicao, no
exime essas operadoras, da obrigatoriedade de protocolizar na sede da ANS, at o ltimo dia til do
ms de maio do ano subsequente, as demonstraes financeiras completas, acompanhadas do
respectivo parecer de auditoria independente. A ANS se encarregar de dar publicidade a essas
demonstraes.
A operadora com patrimnio lquido/patrimnio social inferior a R$1.000.000,00 (um milho de
reais), apurado ao final do exerccio, no necessitar elaborar e publicar a Demonstrao de Origens
e Aplicaes de Recursos.
As cooperativas podero apurar e publicar resultados segregando os relativos aos atos cooperativos
dos no cooperativos.
Controles Gerenciais.
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As operadoras devero manter disposio da ANS controles analticos que permitam a
comprovao da fidedignidade dos dados registrados em sua escrita contbil. Os controles
analticos devero manter, no mnimo, informaes pertinentes aos (a) Registros de Contratos e
Contraprestaes Emitidas, Recebidas e Canceladas; (b) Registros de Eventos e sua movimentao
financeira; (c) Registros de Comisses Emitidas, Pagas e Canceladas; e (d) Registros de Eventos
Ressarcidos ou Recuperados. Para as seguradoras as informaes mnimas so: (a) Registro de
Aplices e Bilhetes de Seguros Emitidos; (b) Registro de Aplices e Bilhetes de Seguros Cobrados
e Restitudos; (c) Registro de Sinistros Avisados; (d) Registro de Sinistros Pagos; (e) Registro de
Comisses Emitidas; (f) Registro de Co-seguros Aceitos Emitidos; (g) Registro de Documentos
Cobrados e Restitudos de Cosseguros Aceitos.
Os Controles Gerenciais Analticos podero ser mantidos pela operadora em Livros Auxiliares ou
atravs de arquivos em meio magntico.
Auditoria
Todas as operadoras devero ter as suas Demonstraes Contbeis auditadas por auditores
independentes registrados na Comisso de Valores Mobilirios - CVM.
Sano.
Deixar de adotar o Plano de Contas Padro da ANS, na forma prevista na regulamentao. Sano:
advertncia; multa de R$ 100.000,00. Na hiptese de reincidncia, ser aplicada a suspenso do
exerccio de cargo por 90 (noventa) dias, sem prejuzo da multa.
Deixar de escriturar os registros contbeis ou os registros auxiliares obrigatrios ou escritur-los em
desacordo com a regulamentao da ANS. Sano: advertncia; multa de R$ 80.000,00.
Deixar de submeter as contas a auditores independentes, registrados no Conselho de Contabilidade
e na Comisso de Valores Mobilirios. Sano: advertncia; multa de R$ 80.000,00.
Deixar de publicar as demonstraes contbeis, conforme estabelecido na legislao em vigor.
Obs.
A partir do exerccio de 2003, deve-se aplicar a NBCT 10.21, integralmente. A Unimed do Brasil
solicitou Diretoria de Normas e Habilitao das Operadoras - DIOPE a alterao da nomenclatura
das contas, de modo a contemplar as modificaes introduzidas pela norma do CFC.
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PLANO NO REGULAMENTADO - CADASTRO
Legislao: RN n 56 e 95; IN/DIDES n 16
A Agncia criou o Sistema de Cadastro de Planos comercializados at 1 de janeiro de 1999, ainda

no adaptados, para registro de informaes relativas s condies gerais de operao.
As informaes correspondentes abrangncia da assistncia contratada exigem a transcrio das
clusulas contratuais em vigor relativas s coberturas, excluses ou limitaes de cobertura
assistencial, conforme descrito no instrumento original de contrato, acrescido das ampliaes
previstas nos aditivos celebrados.
O aplicativo Sistema de Cadastro de Planos Anteriores a Lei - SCPA composto de trs anexos:
anexo I (segmentao assistencial, abrangncia geogrfica, tipo de contratao, beneficirios,
clusula de reajuste, reviso e variao de faixa etria); anexo II (clusulas de cobertura e excluso);
e, anexo III (rede hospitalar).
O prazo para envio das informaes terminou em setembro de 2005.
A codificao dos planos (no regulamentados) exigida na informao do cadastro de
beneficirios (SIB). No sero aceitas as informaes de usurios cujos planos no estejam
cadastrados.
Obs.: defensvel a no aplicao da norma, eis que seu objeto so os contratos celebrados antes
da Lei n 9.656, contudo, recomenda-se que a operadora esteja protegida por deciso judicial.
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PLANO REFERNCIA
Legislao: art. 10, Lei n 9.656; RDC n 7; RE/DIPRO n 1 e IN/DIPRO n 15
Entende-se por Plano Referncia de Assistncia Sade, o plano que oferece cobertura assistencial
mdico hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, correspondendo segmentao
ambulatorial acrescida da segmentao hospitalar com cobertura obsttrica, realizados
exclusivamente no Brasil, com padro de enfermaria, centro de terapia intensiva ou similar, quando
necessria a internao hospitalar.
As operadoras (exceto aquelas que mantm sistemas de assistncia sade pela modalidade de
autogesto e as exclusivamente odontolgicas) devem oferecer (em documento autnomo,
especfico) o Plano Referncia a seus futuros consumidores, assim, todas devem ter pelo menos um
plano referncia registrado na ANS para cada tipo de contratao (coletivo por adeso, coletivo
empresarial e individual/familiar) que a operadora disponha, e so obrigadas a identificar esse
produto Diretoria de Normas e Habilitao dos Produtos - DIPRO.
ATENO. A adequao (ou ao menos o envio do arquivo) pelo aplicativo ARPS dos planos
referncia registrados provisoriamente (para as operadoras obrigadas ao seu registro) condio
para a operadora obter autorizao de funcionamento.
Sano.
Deixar de cumprir as regras estabelecidas pela legislao quanto ao oferecimento do plano
referencia. Sano: advertncia; multa de R$ 25.000,00.
Obs.
1. A resoluo CONSU n 13, que dispe sobre a cobertura do atendimento nos casos de urgncia e
emergncia, em seu art. 5 determina que o plano referncia garanta cobertura integral, ambulatorial
e hospitalar para urgncia e emergncia, sem ressalvar que quando o atendimento for efetuado no
decorrer dos perodos de carncia, este deveria abranger cobertura igualmente quela fixada para o
plano do segmento ambulatorial, no garantindo, portanto, cobertura para internao, exceto nos
casos de acidente pessoal, como consta na resoluo quando trata de planos na segmentao
hospitalar. Em face do que determina o inciso V do art. 12 da Lei n 9.656, carncia de vinte e
quatro horas para os casos de urgncia e emergncia, conclui-se que o plano referncia dar o
atendimento integral aps esse prazo. Quanto aos demais planos que contemplem a segmentao
hospitalar, para a ANS, prevalece o disposto na CONSU n 13. Esse posicionamento, contudo, no
tem tido boa acolhida no Poder Judicirio.
2. O Supremo Tribunal Federal, na ADIn n 1931-8/DF, considerou invlida a obrigao de
oferecimento do plano referncia aos usurios que adquiriram planos antes da vigncia da
Lei n 9.656/98, contudo, a operadora dever ter prova do oferecimento do plano para o novo
usurio que no o contratar.
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PRIVACIDADE DAS INFORMAES MDICAS
Legislao: RDC n 64; RN 21
A ANS exige a privacidade das informaes mdicas relativas ao histrico assistencial dos
pacientes vinculados aos planos privados de assistncia sade, no sentido de evitar que estes
sofram qualquer tipo de discriminao ou constrangimento em razo de seu estado de sade.
As operadoras de planos privados de assistncia sade devero manter protegidas as informaes
assistenciais fornecidas por seus consumidores ou por sua rede de prestadores, quando
acompanhadas de dados que possibilitem a sua individualizao, no podendo as mesmas ser
divulgadas ou fornecidas a terceiros, salvo em casos expressamente previstos na legislao.
O fluxo de informaes mdicas relativas assistncia prestada aos consumidores de planos
privados de assistncia sade dever ficar sob a responsabilidade de profissional mdico
(Coordenador Mdico de Informaes em Sade), especialmente designado pelas operadoras para
este fim com a finalidade de preservar o sigilo.
A operadora dever informar a eventual substituio do seu Coordenador Mdico de Informaes
em Sade por carta protocolizada no prazo de cinco dias teis, a contar da data em que ocorrer a
substituio, incluindo nessa comunicao, alm do nome completo do profissional, n de registro
no CRM, endereo completo, telefone e endereo eletrnico (e-mail), a natureza de seu vnculo com
a operadora.
Os contratos de planos de assistncia sade firmados por operadoras com pessoas jurdicas
devero conter clusula de observao da legislao relativa ao sigilo mdico.
Sano.
Divulgar ou fornecer a terceiros no envolvidos na prestao de servios assistenciais, informao
sobre as condies de sade dos consumidores, contendo dados de identificao, sem a anuncia
expressa dos mesmos, salvo em casos autorizados pela legislao. Sano: multa de R$ 50.000,00.
Na hiptese de reincidncia, ser aplicada a suspenso do exerccio de cargo por 90 (noventa) dias,
sem prejuzo da multa.
Obs.
1. A alnea g do art. 1 da Resoluo CFM n 1.642, de 7 de agosto de 2002, determina que as
cooperativas de trabalho mdico (ou outras) que atuem sob a forma de prestao direta ou
intermediao dos servios mdico-hospitalares devem respeitar o sigilo profissional, sendo-lhes
vedado estabelecerem qualquer exigncia que implique na revelao de diagnsticos e fatos de que
o mdico tenha conhecimento devido ao exerccio profissional. A Resoluo CFM n 1.819,
(D.O.U. de 22/5/2007) probe a colocao do diagnstico codificado (CID) ou tempo de doena no
preenchimento das guias de consulta e solicitao de exames de seguradoras e operadoras de planos
de sade concomitantemente com a identificao do paciente.
2. So sugestes de autorizao do usurio:
Guias. Autorizo expressamente que mdicos, clnicas e hospitais forneam as informaes de que a UNIMED
necessitar sobre o meu estado de sade (ou de meus dependentes), resultados de exames e tratamentos
realizados, seja por relatrio detalhado, seja pela utilizao da codificao expressa na Classificao Estatstica
Internacional de Doenas e Problemas relacionados com a Sade - CID, da Organizao Mundial de Sade.
Contrato. O CONTRATANTE, por si, seus dependentes e agregados, autoriza a CONTRATADA a obter o
diagnstico mdico sempre que necessrio, tanto para fins de reembolso como para fins de informaes mdicas.
Ficam desde j autorizadas essas informaes, que sero prestadas pelos mdicos cooperados/assistentes, ou
pelos servios credenciados, que utilizaro a codificao expressa na Classificao Estatstica Internacional de
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Doenas e Problemas relacionados com a Sade - CID, da Organizao Mundial de Sade, ou fornecero
relatrios mdicos detalhados.
ALERTA: no pacfica a possibilidade de obteno da autorizao do usurio no contrato de

adeso, ou ainda, no momento da realizao do procedimento.
3. Sugesto para cumprimento da exigncia do art. 6 do RDC n 64, de 10 de abril de 2001: As
partes se comprometem a observar a legislao relativa ao sigilo mdico.
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PROCESSO ADMINISTRATIVO (NORMAS)
Legislao: Lei n 9.784; RN n 48, IN/DIFIS n 1 (4);
TCAC: RDC n 57, IN/DIFIS n 3
A ANS estabeleceu normas para instaurao do processo administrativo que vise apurao de
infrao aos dispositivos legais ou infralegais disciplinadores do mercado de sade suplementar e
aplicao de sanes administrativas.
O Processo Administrativo para apurao de infrao originado por: (a) Auto de Infrao; (b)
Representao; ou (c) Denncia.
As demandas sero investigadas preliminarmente na instncia local, no mbito dos Ncleos da ANS
(atual denominao dos Ncleos Regionais de Atendimento e Fiscalizao NURAFs), integrantes
da estrutura da Secretaria-Geral da Diretoria Colegiada. Sero arquivadas nessa mesma instncia na
hiptese de no ser constatada irregularidade, ou sendo constatada, se houver reparao voluntria e
eficaz de todos os prejuzos ou danos eventualmente causados. Considera-se reparao voluntria e
eficaz a ao comprovadamente realizada pela operadora em data anterior lavratura do auto de
infrao e que resulte no cumprimento til da obrigao.
Lavrado o auto de infrao, a operadora ser devidamente intimada, e ter o prazo de dez dias para
apresentar defesa, acompanhada dos documentos que a fundamentam.
Estando o processo devidamente saneado, o Chefe do Ncleo ou servidor por ele indicado e diverso
do fiscal da autuao, elaborar parecer e minuta de deciso para subsidiar o julgamento do Diretor
de Fiscalizao, ou da autoridade administrativa que recebeu a delegao para tanto.
O processo, com o parecer e a minuta da deciso, deve ser encaminhado pelo chefe do Ncleo ao
Diretor Adjunto (da DIFIS), que, com o auxlio da Assessoria Tcnica - ASTEC, o analisar e o
enviar para julgamento (ou devolver ao Chefe do Ncleo para as providncias de correo ou de
complementao de instruo que se mostrarem necessrias).
O diretor da Diretoria de Fiscalizao - DIFIS ter o prazo de at trinta dias para proferir deciso
devidamente fundamentada, salvo prorrogao por igual perodo expressamente motivada. A DIFIS
observar a jurisprudncia e as decises reiteradas da Diretoria Colegiada nas causas similares e que
tenham como objeto o mesmo fundamento jurdico ou ftico.
O diretor da DIFIS poder delegar poderes autoridade administrativa a ele subordinada para
julgamento dos processos. Atualmente, os chefes dos Ncleos tm essa incumbncia, assim, a eles
cabe enviar Diretoria Adjunta o extrato da deciso para ser publicado no Dirio Oficial. Aps a
publicao, o Chefe do Ncleo providenciar a intimao da operadora, conforme artigo 25 da
Resoluo Normativa - RN n 48.
A operadora dispor de dez dias para interposio de recurso ( Diretoria Colegiada, mas dirigido
Diretoria de Fiscalizao), e, em caso de aplicao de penalidade pecuniria, o prazo de trinta dias
para efetuar o pagamento da multa fixada, ou apresentar pedido de parcelamento.
Diante da manifestao da operadora para o pagamento da multa, com o desconto previsto no artigo
25-A da RN n 48, o Chefe do Ncleo ou servidor por ele indicado certificar nos autos, e
encaminhar o processo Gerncia de Finanas, da Presidncia, para emisso de Guia de
Recolhimento da Unio, se a manifestao ocorrer dentro do prazo recursal, ou, na ausncia de
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manifestao, dar prosseguimento ao feito notificando o devedor, de que pela existncia do dbito
est passvel de ser includo no Cadastro Informativo dos crditos no quitados do setor pblico
federal - Cadin, e posterior encaminhamento Procuradoria para inscrio na dvida ativa da ANS e
cobrana judicial na forma da lei.
Caso a operadora apresente recurso, o Chefe do Ncleo o encaminhar Gerncia-Geral de Ajuste e
Recurso. Os recursos tero efeito suspensivo, salvo quando a matria que lhe constituir o objeto
envolver risco a sade dos consumidores.
Recebido o recurso caber ao diretor da DIFIS se manifestar, preliminarmente, acerca da sua
admissibilidade ou no, podendo alterar a deciso (no prazo de cinco dias), em despacho
fundamentado, remetendo, em seguida, o processo Diretoria Colegiada para conhecimento e
posterior arquivamento, ou para julgamento, caso no haja a retratao.
O processo administrativo, antes de aplicada a penalidade (julgamento), poder, a ttulo
excepcional, ser suspenso pela ANS, se a operadora assinar Termo de Compromisso de Ajuste de
Conduta (RDC 57) perante a Diretoria Colegiada, que ter eficcia de ttulo executivo extrajudicial.
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PROGRAMA DE INCENTIVO ADAPTAO DE CONTRATOS
Legislao: art. 35, Lei n 9.656; Lei n 10.850; RN n 64, 70, 78 e 80; IN/DIFIS n 5 (Enunciados n 1 e 2)
A Resoluo Normativa - RN n 64, de 22 de dezembro de 2003, dispe sobre o Programa de

Incentivo Adaptao de Contratos de que trata a Lei n 10.850 (Medida Provisria n 148, de 15
de dezembro de 2003). Sua finalidade foi estimular a adequao dos contratos de planos de
assistncia sade firmados at 2 janeiro de 1999 s regras operacionais e garantias institudas pela
Lei n 9.656, de 3 de junho de 1998, oferecendo aos usurios condies especiais de adaptao
(aditamento por meio do Plano de Adeso a Contrato Adaptado - PAC) e migrao (compra de um
novo plano).
ATENO. Os termos da norma no tm mais aplicao (vigncia at 2004, observado o disposto
na RN n 80), contudo a operadora dever atender solicitao do usurio para migrao para um
plano regulamentado. Recomenda-se a concesso de vantagens nos prazos de carncias (novas
coberturas), no valor da contraprestao ou nos percentuais de variao de faixa etria.
Segundo o entendimento da Diretoria de Fiscalizao - DIFIS (Instruo Normativa IN/DIFIS
n 5, de 9 de julho de 2007, Enunciado n 1), a operadora que no disponibilizar o termo aditivo
para proceder adaptao solicitada pelo consumidor (art. 35, Lei n 9.656), sob alegao de no
mais comercializar ou de no possuir produto registrado na ANS na respectiva modalidade estar
sujeita penalidade por negativa de adaptao.
A Diretoria de Fiscalizao - DIFIS divulgou entendimento de que possvel celebrar aditivos
contratuais ainda que no importem adaptao, desde que as modificaes no sejam de tal espcie
que desnaturem o contrato original, e desde que busquem a aproximao com a regulamentao.
Esse contrato, objeto do aditivo, continuar sendo considerado como contrato antigo, para todos os
efeitos da regulamentao da sade suplementar (Instruo Normativa IN/DIFIS n 5, de 9 de
julho de 2007, Enunciado n 2).
Sano.
Deixar de proceder adaptao dos contratos Lei 9.656/98, quando solicitado pelo consumidor,
caso esta seja obrigatria pela legislao em vigor. Sano: advertncia; multa de R$ 35.000,00.
Deixar de cumprir as regras estabelecidas pela legislao para adaptao dos contratos firmados
com os consumidores. Sano: advertncia; multa de R$ 40.000,00.
Proceder a alteraes contratuais de planos de assistncias sade em desacordo com a legislao
vigente. Sano: advertncia; multa de R$ 35.000,00.
Deixar de manter a titularidade dos contratos na forma da legislao. Sano: advertncia; multa de
R$ 15.000,00.
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PROGRAMA DE QUALIFICAO
Legislao: incisos V, XV, XXIV, XXXVII, art. 4, Lei n 9.961; RN 139
A Agncia Nacional de Sade Suplementar - ANS instituiu o Programa de Qualificao da Sade

Suplementar como parte integrante da poltica de qualificao da sade suplementar da Agncia.
A poltica de qualificao da sade suplementar visa a construir um mercado de sade suplementar
cujo principal interesse seja a produo da sade, com a realizao de aes de promoo sade e
preveno de doenas, embasada nos princpios de: (a) qualidade; (b) integralidade; e (c)
resolutividade.
A ANS, na implementao da poltica de qualificao da sade suplementar, prope-se a incentivar
as operadoras a atuar como gestoras de sade e a aprimorar sua capacidade regulatria.
O Programa de Qualificao da Sade Suplementar consiste na avaliao sistemtica de um
conjunto de atributos esperados no desempenho de reas, organizaes e servios relacionados ao
setor de sade suplementar, no s das operadoras (qualificao das operadoras: ndice de
Desempenho da Sade Suplementar da Operadora - IDSS), mas tambm do desempenho da prpria
Agncia (qualificao institucional: ndice de Desempenho Institucional - IDI).
O IDSS e o IDI so calculados por meio de um conjunto de indicadores definidos pela ANS e
permanentemente avaliados para o aprimoramento do Programa de Qualificao da Sade
Suplementar.
DA QUALIFICAO DAS OPERADORAS
A qualificao das operadoras avaliar, num perodo de competncia anual, o desempenho das
operadoras com registro ativo junto ANS.
O desempenho do indicador calculado pela razo entre a pontuao obtida e a pontuao fixada
pela ANS, variando entre zero e um.
Os indicadores avaliados so agregados nas seguintes dimenses: (a) dimenso da ateno sade
(um conjunto de indicadores, definidos a partir de linhas de cuidado em sade, que avaliar a
qualidade da assistncia sade prestada aos beneficirios); (b) dimenso econmico-financeira
(avaliao da situao econmico-financeira da operadora); (c) dimenso de estrutura e operao
(avaliao do modo de produo da operadora); e (d) dimenso de satisfao dos beneficirios
(avaliao do beneficirio quanto ao cumprimento do contrato com a operadora).
O IDSS da operadora calculado a partir do somatrio dos ndices de desempenho da dimenso de
forma ponderada: I - cinqenta por cento para a dimenso da ateno sade; II - trinta por cento
para a dimenso econmico-financeira; III - dez por cento para a dimenso de estrutura e operao;
e IV - dez por cento para a dimenso da satisfao do beneficirio.
O IDSS do setor calculado a partir dos IDSS da operadora, ponderados pelo nmero de
beneficirios da modalidade correspondente, podendo ser agregados por segmento, modalidade
assistencial e porte da operadora.
Os resultados da operadora no Programa de Qualificao da Sade Suplementar, com todas as
informaes necessrias sua verificao, devem ser previamente disponibilizados pela ANS
prpria operadora.
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Aps a divulgao individual dos resultados, a operadora poder, no prazo fixado em normativo
especfico, formular os questionamentos que entender pertinentes ANS.
O IDSS, uma vez homologado, estar apto para divulgao ao pblico, conforme definio da
Diretoria Colegiada da ANS.
DA QUALIFICAO INSTITUCIONAL
A qualificao institucional deve avaliar, num perodo de competncia anual, o desempenho da
ANS nos seus processos de trabalho e seus reflexos no campo da sade suplementar.
O IDI calculado a partir do somatrio dos ndices de desempenho da dimenso de forma
ponderada. A Diretoria Colegiada da ANS definir anualmente as dimenses e suas respectivas
ponderaes, fornecendo subsdios para o monitoramento e a avaliao institucional da Agncia, de
forma integrada ao seu Contrato de Gesto.
Os procedimentos operacionais do Programa de Qualificao da Sade Suplementar sero
regulamentados por intermdio de ato normativo especfico.
Institui-se um comit executivo composto por membros de todas as Diretorias, coordenado pela
Diretoria de Gesto, com as atribuies de planejamento, articulao e implementao do Programa
de Qualificao, podendo constituir os grupos tcnicos necessrios sua execuo.
Obs.: em 2008 a Agncia Nacional de Sade Suplementar - ANS formar grupo de estudo para
alterao da metodologia de alguns ndices utilizados no Programa de Qualificao.
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REAJUSTE DAS CONTRAPRESTAES
Variao anual.
Legislao: inciso XVII, art. 4, Lei n 9.961; Plano mdico-hospitalar: RN 171 (aplicao de reajuste entre os meses de maio de um
ano a abril do ano seguinte). Plano exclusivamente odontolgico: RN 172. Smulas Normativas n 5 e 6. IN/DIPRO n 13.
Planos exclusivamente da segmentao odontolgica. Desde 2005 (RN n 118, e, posteriormente,

RN 129) o reajuste dos planos exclusivamente odontolgicos deixou de estar sujeito prvia
aprovao da Agncia, mesmo para os planos individuais, caso os contratos tivessem clusula
especfica. A Resoluo Normativa - RN n 172, de 8 de julho de 2008, substituiu as normas
anteriores.
Planos com as demais segmentaes. Quanto aos planos mdico-hospitalares que requeiram
autorizao prvia, o reajuste mximo a ser deferido pela ANS, para o perodo de maio de 2010 a
abril de 2011, ser de 6,73% (seis vrgula setenta e trs por cento).
A autorizao ser formalizada mediante ofcio da Diretoria de Normas e Habilitao dos Produtos
- DIPRO indicando o percentual mximo a ser aplicado e o perodo a que se refere a autorizao,
que est padronizado em maio de um ano a abril do ano seguinte.
O ndice de reajuste mximo a ser autorizado pela ANS para as contraprestaes pecunirias dos
planos sujeitos autorizao ser publicado no Dirio Oficial da Unio e na pgina da ANS na
internet, aps aprovao da Diretoria Colegiada da ANS.
Depender de prvia autorizao da ANS a aplicao de reajustes das contraprestaes pecunirias
dos planos individuais e familiares de assistncia suplementar sade que tenham sido contratados
aps 1 de janeiro de 1999 ou adaptados Lei n 9.656, de 3 de junho de 1998.
As autorizaes de reajuste devero ser solicitadas por meio de aplicativo especfico, de acordo com
os procedimentos previstos em Instruo Normativa a ser editada pela DIPRO. Enquanto o
aplicativo no estiver disponvel, a solicitao de autorizao para reajuste ser efetuada por meio
do envio de modelo do Anexo I da RN n 171.
A solicitao de autorizao para reajuste poder ser enviada ANS com antecedncia mxima de 2
(dois) meses para o perodo de referncia.
O deferimento da autorizao de reajuste est condicionado operadora: (a) estar regular quanto
ltima informao devida no Sistema de Informao de Beneficirios - SIB, Sistema de
Informaes de Produtos - SIP e o Documento de Informaes Peridicas das Operadoras de Planos
de Assistncia Sade - DIOPS (ou tenham celebrado Termo de Compromisso de Ajuste de
Conduta, juntando a cpia do instrumento); (b) enviar solicitao de autorizao para reajuste; (c)
recolher a Taxa por Pedido de Reajuste de Contraprestao Pecuniria - TRC (no valor de R$
500,00 para as operadoras com menos de 20.000 usurios e de R$ 1.000,00 para as demais, ou
esclarecer a existncia de deciso judicial que tenha suspendido a exigncia); e (d) no estar com
registro de operadora cancelado.
Caso a operadora no cumpra os requisitos exigidos, a solicitao de autorizao para reajuste ser
indeferida. Dessa deciso, caber pedido de reconsiderao no prazo de 10 (dez) dias, contados da
cincia do indeferimento, com provas documentais de que a operadora j havia atendido aos
requisitos.
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Aps o recebimento tempestivo do pedido de reconsiderao, a solicitao de autorizao para
reajuste dever ser deferida, caso seja verificado que a operadora havia cumprido os requisitos
exigidos, iniciando-se a possibilidade de implementao do reajuste no ms constante na
solicitao.
Na hiptese de manuteno do indeferimento, a operadora poder solicitar nova autorizao de
reajuste, sendo necessrio novo recolhimento da taxa. O perodo de implementao do reajuste ter
incio no ms da nova solicitao, se deferida.
A autorizao de reajuste ser formalizada mediante ofcio emitido na pgina da ANS na internet,
que dever indicar o ndice de reajuste mximo a ser aplicado (conforme publicado no Dirio
Oficial da Unio), e o incio e o fim do perodo (abril de cada ano) a que se refere a autorizao.
Enquanto o aplicativo no estiver disponvel, a autorizao ser formalizada mediante Ofcio
Autorizativo, que ser enviado por correspondncia.
Os valores relativos s franquias ou coparticipaes no podero sofrer reajuste em percentual
superior ao autorizado pela ANS para a contraprestao pecuniria.
A operadora que obtiver a autorizao da ANS poder aplicar o reajuste a partir do ms de
aniversrio do contrato. Caso haja defasagem entre a aplicao do reajuste e o ms de aniversrio
do contrato de at dois meses, este ser mantido e ser permitida cobrana retroativa, a ser diluda
pelo mesmo nmero de meses de defasagem. Caso a defasagem seja superior a dois meses, o ms
de aniversrio do contrato ser mantido e no ser permitida cobrana retroativa.
Quando da aplicao dos reajustes autorizados pela ANS, dever constar de forma clara e precisa,
no boleto de pagamento enviado aos beneficirios, o percentual autorizado, o nmero do ofcio da
ANS que autorizou o reajuste aplicado, nome, cdigo e nmero de registro do plano e o ms
previsto para o prximo reajuste.
Havendo cobrana retroativa, a parcela dever constar de forma clara e precisa
Os reajustes das contraprestaes pecunirias dos planos privados de assistncia suplementar
sade no regulamentados obedecero ao disposto no contrato, desde que contenha o ndice de
preos a ser utilizado ou critrio claro de apurao e demonstrao das variaes consideradas no
clculo do reajuste. Caso as clusulas do contrato no indiquem expressamente o ndice de preos a
ser utilizado para reajustes das contraprestaes pecunirias e/ou sejam omissas quanto ao critrio
de apurao e demonstrao das variaes consideradas no clculo do reajuste, dever ser adotado
percentual limitado ao reajuste estipulado pela ANS para os planos regulamentados.
O boleto de pagamento enviado aos beneficirios dever indicar o percentual estabelecido, cpia da
clusula que determina seu critrio de apurao, nome e cdigo de identificao do plano no
Sistema de Cadastro de Planos Antigos.
Planos coletivos
Para os planos coletivos mdico-hospitalares, com ou sem cobertura odontolgica, com formao
de preo pr-estabelecido, independente da data da celebrao do contrato, devero ser informados
ANS: (a) os percentuais de reajuste e reviso aplicados; e (b) as alteraes de co-participao e
franquia. A comunicao se dar pela internet, por meio de aplicativo (RPC), em at trinta dias aps
a sua aplicao, de acordo com os procedimentos previstos na Instruo Normativa n 13, de 21 de
julho de 2006, da Diretoria de Normas e Habilitao dos Produtos - DIPRO.
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A operadora dever comunicar qualquer variao positiva, negativa ou igual a zero da
contraprestao pecuniria, seja decorrente de reajuste, reviso ou da sua manuteno. Para cada
perodo de 12 meses dever haver ao menos uma comunicao de reajuste, reviso ou manuteno
da contraprestao pecuniria.
A RN n 195 veda a variao das contraprestaes, mesmo nos planos coletivos, em intervalo
inferior a doz meses.
Boleto de cobrana
O boleto de cobrana com a primeira parcela reajustada dos planos coletivos dever conter as
seguintes informaes: (a) que se trata de um plano coletivo sem patrocnio (em que a integralidade
das contraprestaes paga pelos beneficirios diretamente operadora), ou com patrocnio (em
que as contraprestaes pecunirias so total ou parcialmente pagas operadora pela pessoa jurdica
contratante), conforme o caso; (b) o nome do plano, n do registro do plano na ANS ou cdigo de
identificao no Sistema de Cadastro de Planos Antigos, e nmero do contrato; (c) data e percentual
do reajuste aplicado ao contrato coletivo; (d) valor cobrado; e (e) que o reajuste ser comunicado
ANS em at trinta dias aps sua aplicao.
Sempre que houver cobrana mensal dos beneficirios, por qualquer meio, como desconto em folha
ou dbito bancrio, ainda que no seja emitida pela operadora, esta dever diligenciar para que os
beneficirios recebam, no ms do reajuste, um documento contendo as informaes a respeito do
reajuste, inclusive o valor ou a parcela de responsabilidade do beneficirio.
As variaes do valor da contraprestao pecuniria em razo de mudana de faixa etria, migrao
e adaptao de contrato Lei n 9.656, de 1998, no so consideradas reajuste sujeito autorizao
nos termos da RN n 171.
A operadora dever manter por cinco anos, disponveis para eventual fiscalizao da ANS, os
documentos que comprovem as informaes prestadas.
A existncia de clusula contratual entre a operadora e o beneficirio do plano contratado aps 1 de
janeiro de 1999 e dos planos adaptados Lei n 9.656, de 3 de junho de 1998, prevendo reajuste ou
reviso das contraprestaes pecunirias e especificando frmulas e parmetros para o seu clculo,
no exime as operadoras do cumprimento do disposto na RN n 171.
A ausncia de pagamento de contraprestao pecuniria que sofra alterao pela aplicao de
reajuste ou reviso sem observncia do disposto na RN n 171, no ser considerada como
inadimplncia para fins do disposto no inciso II do pargrafo nico, do artigo 13, da Lei n 9.656,
de 3 de junho de 1998.
Obs.
1. As operadoras que no aplicarem reajuste na contraprestao pecuniria de seus planos de sade
individuais e familiares, no perodo compreendido entre maio de um ano e abril subsequente de
cada ano, devero fazer essa comunicao ANS at 30 de agosto seguinte ao perodo referncia.
So isentas do envio da referida comunicao as operadoras que obtiverem autorizao e no
aplicarem reajuste. Enquanto o aplicativo especfico no estiver disponvel, a comunicao prevista
neste artigo dever ser feita mediante envio de declarao, cujo modelo consta no Anexo II da RN
n 171.
2. Ao solicitar o reajuste, a operadora dever requerer o percentual necessrio, observado o contrato
celebrado, e com ressalva ao desequilbrio que o indeferimento do pleito poder acarretar na
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operadora. Se a autorizao se der em percentual inferior, poder ser questionada judicialmente a
deciso da ANS. As solicitaes de reajustes devero ser baseadas nas planilhas de custo,
observando pelo menos o valor base da UT de intercmbio.
3. A deciso liminar do Supremo Tribunal Federal na Medida Cautelar - ADI 1931 considerou
inconstitucional o art. 35-E da Lei n 9.656 por violao ao ato jurdico perfeito e ao direito
adquirido. Em decorrncia dessa deciso, a ANS passou a reconhecer que a regra no se aplica aos
contratos celebrados anteriormente a 1 de janeiro de 1999, prevalecendo, nesses casos, as
disposies contratuais, desde que claras a respeito. Assim, editou duas smulas normativas a
respeito de reajustes: (a) Smula Normativa n 5 (D.O.U. de 5 de dezembro de 2003) que adota o
entendimento vinculativo de que os contratos individuais de planos privados de assistncia sade
celebrados anteriormente vigncia da Lei n 9.656, de 03 de junho de 1998, cujas clusulas no
indiquem expressamente o ndice de preos a ser utilizado para reajustes das contraprestaes
pecunirias e sejam omissos quanto ao critrio de apurao e demonstrao das variaes
consideradas no clculo do reajuste, devero adotar o percentual de variao divulgado pela ANS e
apurado de acordo com a metodologia e as diretrizes submetidas ao Ministrio da Fazenda, e (b)
Smula Normativa n 6 (D.O.U. de 1 de maro de 2004) que afirma que a aplicao, sem a
autorizao da ANS, na forma da regulamentao em vigor, de reajustes e revises por variao de
custos das contraprestaes pecunirias dos contratos de planos privados de assistncia sade
firmados sob a gide da Lei n 9.656, de 1998, sujeitar a operadora a penalidades.
4. A RN n 195, como regra, proibe a operadora cobrar a contraprestao diretamente do
beneficirio de plano coletivo.
Sano.
Exigir ou aplicar reajuste da contraprestao pecuniria, por variao anual de custo, sem
autorizao ou homologao da ANS. Sano: advertncia; multa de R$ 35.000,00.
Exigir ou aplicar reajuste da contraprestao pecuniria, por variao anual de custos, acima do
contratado ou do percentual autorizado, divulgado ou homologado pela ANS. Sano: advertncia;
multa de R$ 45.000,00. Na hiptese de reincidncia, ser aplicada a suspenso do exerccio de
cargo por 60 (sessenta) dias, sem prejuzo da multa.
Exigir ou aplicar reajustes sobre as contraprestaes pecunirias dos consumidores de planos
contratados por pessoas fsicas em perodo de referncia posterior ao autorizado pela ANS. Sano:
Variao de faixa etria.

Legislao: pargrafo nico do art. 15 da Lei n 9.656, CONSU n 6 e RN 63, Lei n 10.741 (Estatuto do Idoso)
A RN n 63 alterou as faixas etrias (at ento definidas pela Resoluo CONSU n 6), em
consonncia com a Lei n 10.741, Estatuto do Idoso, que devem ser respeitadas para os contratos
celebrados a partir de 1 de janeiro de 2004:
I0 (zero) a 18 (dezoito) anos;
II 19 (dezenove) a 23 (vinte e trs) anos;
III - 24 (vinte e quatro) a 28 (vinte e oito) anos;
IV - 29 (vinte e nove) a 33 (trinta e trs) anos;
V34 (trinta e quatro) a 38 (trinta e oito) anos;
VI - 39 (trinta e nove) a 43 (quarenta e trs) anos;
VII - 44 (quarenta e quatro) a 48 (quarenta e oito) anos;
VIII - 49 (quarenta e nove) a 53 (cinqenta e trs) anos;
IX - 54 (cinqenta e quatro) a 58 (cinqenta e oito) anos;
X59 (cinqenta e nove) anos ou mais.
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A regra estabelece dois parmetros para as variaes: (1) incremento mximo de 500% entre a
primeira e a ltima faixa e (2) que a variao acumulada entre a stima e a dcima faixas no
poder ser superior variao acumulada entre a primeira e a stima faixas.
Sano.
Exigir ou aplicar variao da contraprestao pecuniria, por mudana de faixa etria, acima do
contratado ou em desacordo com a regulamentao da ANS. Sano: advertncia; multa de R$
45.000,00. Na hiptese de reincidncia, ser aplicada a suspenso do exerccio de cargo por 60
(sessenta) dias, sem prejuzo da multa.
Obs.: As faixas etrias aplicveis aos novos usurios que aderirem a planos celebrados at 31/12/03
(novos empregados/associados, dependentes, agregados etc.) sero aquelas vigentes no momento da
celebrao do contrato original.
NOTA: A Terceira Turma do Superior Tribunal de Justia discute (REsp. 809.329) a
aplicao do Estatuto do Idoso aos contratos celebrados antes da sua vigncia. O resultado
do julgamento indica que a deciso endossar o entendimento da observao acima, contudo
o acrdo ainda no foi publicado.
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REDE DE PRESTADORES - INSTRUMENTOS JURDICOS
Legislao: inciso II do art. 4, Lei n 9.961, RN n 42 (hospitais), RN n 54 (servios
auxiliares de diagnstico e terapia e clnicas ambulatoriais) e RN 71, 79 e 91 (profissionais
de sade ou pessoas jurdicas que prestam servios em consultrios)
As operadoras e seus prestadores devero celebrar (ou promover a reviso de seus) contratos de
prestao de servio, nos termos estabelecidos pelas resolues normativas RN n 42 (hospitais),
RN n 54 (servios auxiliares de diagnstico e terapia e clnicas ambulatoriais) e RN 71
(consultrios).
Os instrumentos jurdicos devem estabelecer com clareza as condies para a sua execuo,
expressas em clusulas que definam os direitos, obrigaes e responsabilidades das partes, tais
como: (I) qualificao especfica, incluindo o registro da operadora na ANS e o registro da pessoa
jurdica no Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Sade (Portaria SAS n 511, 29 de dezembro
de 2000), quando disponvel; (II) objeto e natureza do ajuste, bem como descrio de todos os
servios contratados; (III) prazos e procedimentos para faturamento e pagamento dos servios; (IV)
vigncia dos instrumentos jurdicos; (V) critrios e procedimentos para resciso ou no renovao,
com vistas comunicao aos beneficirios e necessidade de continuar o atendimento em outro
prestador (quando se tratar de estabelecimento hospitalar, h que se cumprir o disposto no art. 17 da
Lei n 9.656, conforme descrito no item prprio deste manual); (VI) informao da produo
assistencial, com a obrigao do prestador de servio disponibilizar s operadoras contratantes os
dados assistenciais dos atendimentos prestados aos beneficirios, observadas as questes ticas e o
sigilo profissional; e (VII) direitos e obrigaes, relativos s condies gerais da regulamentao
dos planos privados de assistncia sade e outras normas que interfiram na relao.
PRAZOS.
Hospitais: as operadoras, juntamente com as entidades hospitalares, tiveram at o dia 30 de abril de
2004 para revisar seus instrumentos jurdicos. Para as relaes sem instrumento jurdico formal, o
prazo para implementao do disposto na RN n 42 venceu-se no dia 31 de janeiro de 2004.
SADT e clnicas: o prazo para a adequao dos instrumentos jurdicos terminou no dia 31 de maio
de 2004.
Consultrios: inicialmente definido para setembro/2004, foi prorrogado para o dia 14 de maro de
2005 (RN n 79), depois para o dia 9 de agosto de 2005 (RN n 91), e, por fim, para o dia 8 de
novembro de 2005 (RN n 108).
Sano.
Deixar de cumprir as regras estabelecidas para formalizao dos instrumentos jurdicos firmados
com pessoa fsica ou jurdica prestadora de servio de sade. Sano: advertncia; multa de R$
35.000,00.
Obs.:
1. O atendimento ao normativo poder ser por um novo instrumento ou termo aditivo ao vigente.
2. A relao da cooperativa com seus cooperados no contratual, e disciplinada por instrumentos
prprios (estatuto, regimento interno, normas de servio etc.) que j contemplam praticamente todas
as exigncias impostas pela ANS.
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REDE DE PRESTADORES - SUBSTITUIO/REDUO
Legislao: art. 17, Lei n 9.656, IN/DIPRO n 23
Substituio de entidade hospitalar.

H compromisso da operadora em manter ao longo da vigncia dos contratos a entidade hospitalar
oferecida ao consumidor poca da contratao, porm, facultada a sua substituio, desde que
por outra equivalente e mediante comunicao aos consumidores e ANS com trinta dias de
antecedncia, ressalvados desse prazo mnimo os casos decorrentes de resciso por fraude ou
infrao das normas sanitrias e fiscais em vigor.
Entende-se por substituio a troca de uma unidade por outra(s) equivalente(s) que no se
encontrava(m) originalmente na rede do plano de sade. A anlise de equivalncia para atendimento
do art. 17, da Lei n 9.656/98 compreende aspectos de disponibilidade no que tange a servios de
urgncia/emergncia e auxiliares de diagnstico e terapia, bem como quantitativos no que diz
respeito a leitos em geral e especficos das UTIs. Devem atender tambm a similaridade de perfil
assistencial, complexidade e proximidade geogrfica.
Na hiptese de a substituio do estabelecimento hospitalar ocorrer por vontade da operadora
durante perodo de internao do consumidor, o estabelecimento obriga-se a manter a internao e a
operadora, a pagar as despesas at a alta hospitalar, a critrio mdico, na forma do contrato, exceto
nos casos de infrao s normas sanitrias, quando a operadora arcar com a responsabilidade pela
transferncia imediata para outro estabelecimento equivalente, garantindo a continuao da
assistncia, sem nus adicional para o consumidor.
Redimensionamento da rede (hospitalar).
Entende-se por redimensionamento a supresso de uma unidade da rede, cabendo s unidades
restantes a absoro do atendimento. Nesses casos, a operadora dever solicitar ANS autorizao
expressa para tanto.
Dever ser informado em relao entidade hospitalar que est sendo excluda e/ou que absorver
os servios disponibilizados que se pretende excluir: (a) justificativa para deciso; (b) CNPJ, razo
social e CNES das entidades hospitalares envolvidas; (c) tipo de contratao (total ou parcial); (d)
nmero de internaes realizadas pela operadora em cada uma das entidades hospitalares
envolvidas, nos ltimos 12 (doze) meses; (e) nmero total de internaes realizadas pela operadora
na sua rede hospitalar, vinculadas aos registros de planos de sade a serem alterados, nos ltimos 12
(doze) meses; (f) total de leitos no-SUS (gerais e UTI) contratados pela operadora na rea de
abrangncia dos planos de sade envolvidos; (g) perfil assistencial com as principais caractersticas
da cobertura contratada s entidades hospitalares envolvidas; (h) servios especiais de diagnstico e
terapia disponveis nas entidades hospitalares envolvidas; (i) identificao dos planos de sade a
serem alterados, nos casos especficos: n de registro dos planos regulamentados, e cadastro dos
planos antigos, no SCPA; (j) em caso de encerramento das atividades do estabelecimento,
documento que comprove este fato; (k) cpia da comunicao feita (ou a ser) aos beneficirios.
Obs.:
Mesmo quando o redimensionamento e/ou a substituio ocorrer em funo de pedido do prestador,
a operadora dever observar os critrios exigidos pela IN/DIPRO n 23.
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Outros prestadores (que no sejam entidades hospitalares).
A Lei n 9.656 no impe qualquer formalidade para a reduo ou troca desse tipo de prestador de
servio, contudo, as operadoras devem, de alguma forma, comunicar aos usurios as alteraes da
rede, bem como manter a qualidade e a capacidade operacional. A ANS exigir a atualizao anual
dessa rede de prestadores.
A substituio ou redimensionamento da rede hospitalar requer pagamento de taxa por alterao de
produto (veja item Taxa de Sade Suplementar), exceto quando houver alterao por contratao
indireta. A IN/DIPRO n 23 prev que o redimensionamento de entidade hospitalar autorizado para
a operadora que a contratava de forma direta, ser automaticamente aplicado para todas as
operadoras que tenham este prestador informado no RPS com o tipo de contratao indireta e que
apresente a operadora solicitante como intermediria.
Obs.:
A ANS proibiu a exigncia de cauo por parte dos prestadores de servios contratados,
credenciados, cooperados ou referenciados das operadoras (RN n 44).
Sano.
Operar produto de forma diversa da registrada na ANS. Sano: advertncia; multa de R$
50.000,00.
Deixar de observar a equivalncia na substituio de entidade hospitalar integrante da rede
prestadora. Sano: multa de R$ 30.000,00.
Redimensionar rede hospitalar, por reduo, sem autorizao da ANS. Sano: multa de R$
50.000,00.
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REGISTRO DE PRODUTOS
Legislao: incisos XII, XVI e XX do art. 4, Lei n 9.961; arts. 8, 9 e 19, Lei n 9.656; RN n 85 (RN 100); IN/DIPRO n 23
Planos registrados provisoriamente.

As operadoras esto obrigadas adequao de seus planos registrados provisoriamente s
exigncias do aplicativo ARPS, que incluem, alm das caractersticas dos planos, tambm os
dispositivos contratuais. A base de dados dos planos est disponvel na pgina da Agncia
(especfico para cada operadora).
Registro novo.
O registro de novo plano ser solicitado por meio do RPS, semelhante ao aplicativo para adequao
dos registros provisrios (ARPS).
Dispositivos contratuais.
A Instruo Normativa - IN n 23, da Diretoria de Normas e Habilitao dos Produtos - DIPRO,
instituiu dezenove temas que definem as caractersticas gerais para os instrumentos jurdicos
celebrados entre as operadoras e seus usurios. A ANS disponibiliza dispositivos aprovados que
podero ser utilizados pelas operadoras. Tais dispositivos precisam ser carregados por meio do
aplicativo RPS.
A Gerncia-Geral de Estrutura e Operao dos Produtos - GGEOP analisar a rede de prestadores
hospitalares vinculados aos planos, que dever ser suficiente para atendimento das caractersticas
dos produtos, e contemplar os procedimentos do Rol. Alm dos hospitais, a operadora dever
informar os demais prestadores para atendimento integral do rol de procedimentos.
A RN n 195 altera as caractersticas da contratao coletiva. As operadoras tero at o dia 3 de
dezembro de 2010 para atualizar os dispositivos dos contratos, enviando-os ANS. Os contratos
vigentes podero no refletir as informaes do registro somente at o ajuste, dentro do prazo
acima.
Obs.:
1. Alguns itens requerem ateno das operadoras, uma vez que as exigncias da Agncia tm sido
contrrias s peculiaridades do Sistema Unimed, algumas vezes, em desprezo legislao vigente:
rol de procedimentos: a Agncia exige que os contratos definam que o rol de procedimentos o
vigente na data do evento, o que traz risco pela imprevisibilidade. defensvel, com base no ato
jurdico perfeito, a definio de que o rol ser o vigente na data da contratao, para tanto, os
textos dos dispositivos contratuais no poder atender determinao da IN/DIPRO n 23, mas
sejam redigidos de modo genrico: rol de procedimentos editado pela Agncia, sem outra
especificao;
clusula de reajuste e reviso: a despeito de a Agncia estar exigindo a retirada de qualquer
meno de critrios alternativos definio de reajuste que no seja a de sua autorizao, para
plano individual/familiar, com base no inciso XI do art. 16 da Lei n 9.656, defensvel a
definio de critrios alternativos de reajuste e reviso das contraprestaes;
multa por inadimplncia: a crtica tem sido para que as operadoras apliquem a multa mxima
de 2% (dois por cento) decorrente da inadimplncia. defensvel a fixao de multa moratria
de at 10% (dez por cento) uma vez que o 1 do art. 52 da Lei n 8.078 (Cdigo de Defesa do
Consumidor) no se aplica aos contratos de plano de sade, onde no h outorga de crdito ou
financiamento aos usurios. ALERTA: h decises do Superior Tribunal de Justia que definem a
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aplicao do 1 do art. 52 para quaisquer casos que envolvam relao de consumo. Enviar o
campo do percentual em branco, a ser preenchido no momento da contratao;
percentual mximo de coparticipao: houve definio informal na GGEOP de que o
limite mximo de co-participao dos usurios de 30% (trinta por cento). No h norma escrita
a respeito (o texto da Consulta Pblica n 24 no foi publicado), assim, a operadora dever
observar to-somente o disposto na Resoluo CONSU n 8 que veda que a coparticipao
caracterize financiamento integral do procedimento por parte do usurio, ou fator severo que
restrinja o acesso aos servios (inciso VII do art. 2). ATENO: no h necessidade de
preenchimento, nos dispositivos contratuais, do percentual de co-participao, contudo, na nota
tcnica constar essa referncia;
vigncia: no tema de vigncia do instrumento jurdico a Agncia definiu que ser considerado
para incio de vigncia contratual a data da assinatura da proposta de adeso, da assinatura do
instrumento jurdico em si ou da data de pagamento da mensalidade inicial, o que ocorrer
primeiro, de forma a no haver prorrogao indevida dos prazos de carncia admitidos pelo
inciso V do art. 12 da Lei n 9.656/98. defensvel a imposio de condio suspensiva
subordinando a vigncia ocorrncia dessa condio (art. 125 do Cdigo Civil), eis que o inciso
II do art. 16 da Lei n 9.656 no especifica o momento do incio da vigncia;
mdico cooperado x mdico assistente: a Agncia entende que tambm se aplica s
cooperativas o disposto no inciso VI do art. 2 da Resoluo CONSU n 8 (ser vedado negar
autorizao para realizao do procedimento exclusivamente em razo do profissional solicitante
no pertencer rede prpria ou credenciada da operadora), e tem autuado as Unimeds por essa
prtica. Na anlise dos dispositivos contratuais a GGEOP tem determinado que se retire qualquer
meno exclusividade do cooperado na solicitao dos procedimentos;
acompanhante para idosos a partir de sessenta anos: a obrigao foi instituda pela IN/DIPRO
n 15 e mantida na IN/DIPRO n 23 e RN n 211 (rol de procedimentos), mas no consta da Lei
n 9.656, e o Estatuto do Idoso (Lei n 10.741) quando trata do tema impe essa obrigao aos
rgos de sade, no s operadoras.
2. Cada operadora responsvel pela manuteno de sua rede de prestadores, informando sua
atualizao Central Nacional Unimed, sob pena de sua omisso (ou demora) causar prejuzo s
demais Unimeds.
Sano.
Operar produto sem registro na ANS. Sano: multa de R$ 250.000,00.
Operar produto de forma diversa da registrada na ANS. Sano: advertncia; multa de R$
50.000,00.
Operar produto ou servio de sade que no apresente as caractersticas definidas em lei. Sano:
Deixar de cumprir as normas relativas aos contedos e modelos assistenciais. Sano: advertncia;
multa de R$ 35.000,00.
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RESSARCIMENTO AO SUS
Legislao: art. 32, Lei n 9.656; RN n 185 (217);
IN/DIDES n 37. Smula Normativa n 9
TUNEP: RDC n 17, RN ns 15, 23, 31, 43, 84, 92, 110, 120, 131 e 177 (220)
Sero ressarcidos pelas operadoras de planos privados de assistncia sade os atendimentos

previstos nos respectivos contratos, prestados a seus usurios, em instituies pblicas ou privadas,
conveniadas ou contratadas, integrantes do Sistema nico de Sade - SUS.
A Smula Normativa n 9 considera os contratos com preo ps estabelecidos (custo operacional)
passveis de ressarcimento ao SUS. Tambm disps que no considerado plano privado de
assistncia sade a operao em que haja o repasse integral e individualizado do custo ao
beneficirio, atividade vedada s operadoras de plano (RN n 40).
O ressarcimento ser cobrado de acordo com os procedimentos estabelecidos na Tabela nica
Nacional de Equivalncia de Procedimentos - TUNEP ou na Tabela do SUS (se a TUNEP no
estiver atualizada).
A Resoluo Normativa - RN n 185 institui o procedimento eletrnico do ressarcimento ao SUS. O
Sistema de Ressarcimento Eletrnico ao SUS - SISREL utilizar o meio eletrnico para
armazenamento, tramitao e visualizao de processos, notificaes, intimaes, e transmisso de
peas processuais (peties, recursos, documentos, quando necessria a comprovao das
declaraes), mediante uso de assinatura eletrnica e senha.
As notificaes e intimaes sero realizadas por meio de divulgao em portal prprio na Internet.
Ser obrigatrio o credenciamento prvio de representantes para atuar nos processos de
ressarcimento ao SUS. O credenciamento, de acordo com o perfil de envolvimento e
responsabilidade no processo; pode ser: (a) representante legal (quem habilita o usurio de gesto
de contas), (b) gesto de contas (a quem cabe credenciar/descredenciar os usurios com perfil de
processo administrativo, auditoria tcnica e recolhimento), (c) processo administrativo
(representante que ter poderes para receber notificaes, confessar dvida, impugnar cobranas,
recorrer de decises administrativas, desistir de impugnaes e recursos, apresentar defesas,
encaminhar documentos comprobatrios; vedada a apresentao de impugnao/recurso com
motivo de natureza tcnica), (d) auditoria tcnica (restrito a mdicos auditores, com poderes para o
processo administrativo, inclusive a apresentao de impugnao e a interposio de recurso
administrativo com motivo de natureza tcnica); e (e) recolhimento (confere ao usurio poderes
para emitir e cancelar Guias de Recolhimento da Unio - GRU, solicitar repetio de indbito,
informar depsitos judiciais e praticar outros atos referentes ao recolhimento dos valores). Todos os
usurios sero obrigados a ter cadastro de assinatura eletrnica, com certificao digital emitida por
autoridade certificadora credenciada pela Infraestrutura de Chaves Pblicas Brasileira - ICP-Brasil.
O prazo para impugnao foi reduzido para quinze dias (corridos), e se inicia aps o dcimo dia da
fase de notificao (perodo de dez dias). O processo se dar da seguinte maneira: a ANS
colocar em portal especfico as informaes para que a operadora tome conhecimento. A
operadora ter o perodo de dez dias para tal cincia. Aps esse perodo se inicia o prazo para
impugnao, independentemente da data em que a operadora tenha acessado o portal, ou seja, a
operadora que tomar conhecimento do AVISO no primeiro dia de sua incluso na Internet, ter
praticamente 25 dias para a impugnao.
A impugnao ser feita por formulrio com as opes especficas (e a genrica: outros motivos) no
prprio portal, e caber ao diretor da DIDES o seu julgamento.
Inicialmente, sero acolhidas como verdadeiras as alegaes das operadoras como forma de
impugnao. Ser necessrio o envio de provas (tambm por meio eletrnico) to-somente em
processos escolhidos por amostragem, ou na fase de recurso. A operadora que agir de m-f ser
punida com multa processual e estar obrigada a comprovar suas alegaes. Est prevista a
aplicao de multa processual para os casos em que se deduzir pretenso ou defesa contra texto
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expresso de lei ou ato normativo ou fato incontroverso, e ainda, entre outros, impugnar ou recorrer
com intuito manifestamente protelatrio (art. 34 da RN n 185).
A RN n 185 prev a aplicao das consequncias da mora (multa e juros) antes de julgado o
processo administrativo: a partir vencimento do prazo para apresentao de impugnao.
A operadora poder recorrer no prazo de dez dias da deciso do diretor da DIDES. Caber
Diretoria Colegiada o julgamento do recurso.
Os processos j em tramitao (impugnao ou recurso) continuaro a seguir a forma tradicional,
em papel, e notificaes por correspondncia com aviso de recebimento, at seu julgamento final.
Obs.:
1. De modo a reduzir o nmero de identificaes equivocadas, as operadoras devem acertar e
complementar as informaes do Sistema de Informaes de Beneficirios - SIB.
2. Prevalecero as condies estabelecidas em contrato com os prestadores (integrantes do Sistema
nico de Sade - SUS).
3. A IN/DIDES n 37, fixa a seguinte codificao de natureza e motivo:
1. Motivos de impugnao ou de recurso de natureza administrativa:
1.1 - Atendimento j pago.
1.2 - Produto no cobre procedimento
1.3 - Repasse integral e individualizado da despesa assistencial ao beneficirio.
1.4 - Franquia ou coparticipao.
1.5 - Atendimento fora da abrangncia geogrfica do produto.
1.6 - Paciente atendido no beneficirio de produto da operadora.
1.7 - Beneficirio em carncia.
1.8 - Quantidade do procedimento no coberta pelo produto.
1.9 - Beneficirio excludo a pedido.
1.10 - Beneficirio excludo por trmino da relao de vinculado.
1.11 - Beneficirio excludo por extino do vnculo empregatcio.
1.12 - Beneficirio excludo por trmino do perodo de manuteno da condio de beneficirio.
1.13 - Beneficirio excludo por bito do beneficirio titular.
1.14 - bito do beneficirio identificado.
1.15 - Beneficirio excludo por inadimplncia.
1.16 - Beneficirio excludo por fraude.
1.17 - Beneficirio excludo por transferncia de carteira.
1.18 - Outros motivos de natureza administrativa.
2 - Motivos de impugnao ou de recurso de natureza tcnica:
2.1 - Acidente de trabalho.
2.2 - Doena ou leso preexistente.
2.3 - Procedimento no realizado.
2.4 - Outros motivos de natureza tcnica.
ALERTA. exigida a complementao de informaes, conforme o motivo alegado. Algumas informaes
possivelmente no constem nos sistemas das operadoras, pois os dados nunca foram solicitados.
4. Desde agosto de 2000, encontra-se disponvel no Portal da Unimed do Brasil Espao Jurdico
minuta de ao para eventual questionamento judicial do ressarcimento ao SUS pelas operadoras.
(Veja tambm observao 2 do item Cadastro de Beneficirios).
5. O Supremo Tribunal Federal ao julgar (liminarmente) a Medida Cautelar em Ao Direta de
Inconstitucionalidade n 1.931 assim disps quanto ao ressarcimento ao SUS:
Prestao de servio mdico pela rede do SUS e instituies conveniadas, em virtude da
impossibilidade de atendimento pela operadora de Plano de Sade. Ressarcimento da
Administrao Pblica mediante condies preestabelecidas em resolues internas da
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Cmara de Sade Complementar (assim no original). Ofensa ao devido processo legal.
Alegao improcedente. Norma programtica pertinente realizao de polticas pblicas.
Convenincia da manuteno da vigncia da norma impugnada.
6. O Tribunal Regional Federal da 2 Regio (Rio de Janeiro e Esprito Santo) consolidou
entendimento a respeito da constitucionalidade do ressarcimento ao SUS. Alguns julgados daquele
tribunal, antes da deciso do Supremo Tribunal Federal na ADI 1.931, deram ganho s operadoras,
contudo, ao publicar a Smula 51, definiu que o art. 32 da Lei n 9.656 constitucional:
SMULA N 51 - TRF-2R
ENUNCIADO:
O art. 32, da Lei n 9.656/98, que trata do ressarcimento ao Sistema nico de Sade (SUS),
constitucional. (DJ: 14/01/2009, PG. 25/26)
Sano.
Os valores a serem ressarcidos ao SUS no recolhidos no prazo fixado (mesmo prazo para
impugnao: quinze aps a notificao do aviso de identificao) sero cobrados com juros de mora
de 1% a.m. (um por cento ao ms) ou frao e multa de mora de 10% (dez por cento).
No havendo recolhimento do dbito no prazo estabelecido, a operadora ser inscrita no cadastro
informativo de crditos no quitados do setor pblico federal - CADIN e os processos
encaminhados Procuradoria-Geral, com vistas inscrio dos valores na dvida ativa e cobrana
judicial.
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SISTEMA DE INFORMAES DE PRODUTOS - SIP
Legislao: art. 20, Lei n 9.656; incisos XVIII e XXXI do art. 4, Lei n 9.961;
RN 205; IN/DIPRO n 16 (TUSS)
O Sistema de Informaes de Produtos - SIP foi institudo para acompanhamento da assistncia

prestada aos usurios de planos privados de assistncia sade. A partir de 2010 o aplicativo ser
em verso XML, que est disponvel no Portal da ANS.
O aplicativo do SIP/ANS verso 3.2.3 estar disponvel no stio da ANS at 31/12/2010 para envio,
correo e substituio dos arquivos relativos ao perodo compreendido entre o 1 trimestre/2002 e
o 4 trimestre/2009.
As informaes so prestadas pela Internet, considerando cada trimestre civil, no ltimo dia til do
segundo ms subseqente ao perodo informado. As informaes relativas ao primeiro trimestre de
2010 podero ser enviadas at 31 de agosto de 2010.
Devem ser informados os eventos e despesas exclusivamente de beneficirios que mantm contrato
com a operadora de planos de sade, independentemente de compartilhamento de risco/repasse
continuado da assistncia para outras operadoras de planos de sade.
A IN/DIPRO n 16 disciplinou a compatibilizao dos campos do SIP com as Guias do padro TISS
e da Terminologia Unificada da Sade Suplementar para codificao de procedimentos mdicos
(TUSS).
Sano.
Deixar de encaminhar ANS, no prazo estabelecido, as informaes peridicas exigidas pela ANS.
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TAXA DE SADE SUPLEMENTAR
Legislao: art. 20, Lei n 9.961; RN 89 (101), RN 103 (174)
A Lei n 9.961 estabelece que a Taxa de Sade Suplementar ser devida:

I - por plano de assistncia sade, que tem como determinantes a quantidade de beneficirios, a
cobertura e a rea de abrangncia geogrfica dos planos privados de assistncia sade, bem como
a segmentao da Operadora (RDC n 39). O seu valor ser o produto da multiplicao de R$ 2,00
(dois reais) por usurio por ano, ou R$ 0,50 (cinquenta centavos de real) por usurio por trimestre,
deduzido o percentual total de descontos apurado em cada plano, de acordo com as Tabelas I e II do
Anexo II da Lei n 9.961 (repetidas na RN n 89).
A taxa devida anualmente e recolhida em quatro parcelas, com vencimento no ltimo dia til do
primeiro decndio dos meses de maro, junho, setembro e dezembro. A taxa ser calculada pela
mdia aritmtica do nmero de beneficirios no ltimo dia de cada ms, considerados os trs meses
que antecederem ao ms do recolhimento, devendo ser excludo, para fins de base de clculo, o total
de beneficirios maiores de sessenta anos, bem como aqueles que completarem sessenta anos no
trimestre considerado.
As Unimeds com menos de vinte mil usurios tm desconto de trinta por cento sobre o valor devido
pela taxa por plano (por usurio). As operadoras Uniodonto tm desconto de cinqenta por cento,
independentemente do nmero de usurios.
As operadoras com menos de vinte mil usurios que optarem pelo pagamento em parcela nica no
ms de maro gozaro, ainda, de um desconto adicional de cinco por cento sobre o total calculado.
O aplicativo disponibilizado pela Agncia calcula os descontos legais automaticamente, de acordo
com o que for preenchido pela operadora.
II - por atos da ANS (registro de produto, registro de operadora, alterao de dados, pedido de
reajuste de contraprestao pecuniria).
Os valores a serem recolhidos pelos atos da Agncia constam do anexo III da Lei n 9.961 (repetido
na RN n 89).
Operadoras com menos de vinte mil usurios tm cinqenta por cento de desconto sobre os valores
fixados.
At a edio da norma para registro definitivo, as operadoras estiveram isentas das taxas pelos atos
de alterao de dados (produto e operadora). Com a publicao da RN n 85 (8 de dezembro de
2004) a Agncia entendeu estar implementada aquela condio e, assim, passou a exigir o
pagamento da taxa.
A RN n 89 fixou valores diferenciados para alterao de dados da operadora (nome fantasia,
endereo da sede, representante legal e junto ANS: R$ 500,00) e da rede hospitalar contratada
indiretamente (utilizao do Intercmbio), que ter como base de clculo o nmero de planos para
alterao (ex.: 40 planos; 40 x R$ 500,00, para a contratao direta e caso o hospital no esteja
vinculado a todos os planos; e, 40 x R$ 50,00, para a contratao indireta ou na direta, quando o
hospital estiver vinculado a todos os planos).
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Foram dispensados do pagamento de taxa a alterao do nmero de telefone, fac-smile, e-mail etc.,
e ainda, nos casos de ampliao de cobertura dos produtos (rede, abrangncia geogrfica e
segmentao), desde que no implique em nus financeiro aos usurios. A alterao dos
conselheiros do Conselho Fiscal tambm no requer pagamento de taxa.
GRU
Para arrecadar as taxas, a Agncia adota a Guia de Recolhimento da Unio - GRU, observado o
disposto na RN n 89, que define o pagamento da taxa para os seguintes casos: (a) por Plano de
Assistncia Sade - TPS; (b) por Registro de Produto - TRP; (c) por Alterao de Dados de
Produto - TAP; (d) por Registro de Operadora - TRO; (e) por Alterao de Dados de Operadora TAO; (f) por Pedido de Reajuste de Contraprestao Pecuniria - TRC; (g) Desconto por Cobertura
Mdico-Hospitalar-Odontolgica - DC; e (h) Desconto por Abrangncia Geogrfica dos Planos DAG.
A RN n 103, de 17 de junho de 2005, disciplina o regime jurdico de lanamento, o processo
administrativo fiscal de cobrana dos crditos tributrios da Agncia Nacional de Sade
Suplementar - ANS e estabelece normas de fiscalizao tributria no mbito da Agncia.
Sano.
A Taxa de Sade Suplementar no recolhida nos prazos fixados ser cobrada acrescida de juros de
mora, contados do ms seguinte ao do vencimento, razo de 1% a.m. (um por cento ao ms) ou
frao e multa de mora de dez por cento. Alm dos acrscimos legais, o no recolhimento da Taxa
de Sade Suplementar implicar a perda dos descontos previstos na Lei n 9.961.
Os valores devidos sero inscritos em dvida ativa para cobrana judicial, alm de a operadora ter
seu nome inscrito no cadastro informativo de crditos no quitados do setor pblico federal CADIN.
Obs.
1. No caso de alienao compulsria de carteira, as operadoras de planos privados de assistncia
sade adquirentes ficam isentas de pagamento da respectiva Taxa de Sade Suplementar, relativa
aos beneficirios integrantes da carteira adquirida, pelo prazo de cinco anos.
2. Os dbitos relativos Taxa de Sade Suplementar podero ser parcelados em at sessenta meses
(IN/DIGES n 1, alterada pela IN/DIGES n 2).
3. Algumas operadoras esto discutindo a TSS judicialmente, contudo, a exigibilidade da taxa
somente estar suspensa com o depsito do seu montante integral ou a concesso de medida liminar
(ou de tutela antecipada). Na eventual cassao de medida judicial que haja suspendido a
exigibilidade, se a operadora efetuar o pagamento no prazo de trinta dias da data da publicao da
deciso, incidiro os descontos previstos no art. 20 da Lei n 9.961 e no haver incidncia de multa
moratria.
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TISS
Legislao: art. 20, Lei n 9.656; XXXI, art. 4, Lei n 9.961;
RN n 153; IN/DIDES n 22, 29 e 41; COPISS: IN/DIDES n 20 e 24
Portal Corporativo: RN n 190
A Agncia instituiu um padro obrigatrio para a troca de informaes entre operadoras de plano
privado de assistncia sade e prestadores de servios de sade sobre os eventos de sade. A
resoluo normativa que instituiu o padro foi a RN n 114, de 26/10/2005 (posteriormente, alterada
pela RNs 127, 135 e 138). A Resoluo Normativa - RN n 153, de 28 de maio de 2007 revogou
aquela norma e trouxe outras definies.
O padro TISS dividido em quatro partes:
(a) contedo e estrutura que constitui modelo de apresentao dos eventos de sade realizados no
beneficirio, e compreende as informaes administrativas e assistenciais necessrias para a
autorizao e o pagamento dos eventos assistenciais realizados, como as guias e seus anexos, o
demonstrativo de pagamento e o demonstrativo de anlise de conta mdica;
(b) representao de conceitos em sade conjunto padronizado de terminologias, cdigos e
descries utilizados no padro TISS;
(c) segurana que estabelece os requisitos mnimos das protees administrativas, tcnicas e fsicas
necessrias garantia da confidencialidade das informaes em sade. As operadoras de plano
privado de assistncia sade e prestadores de servios de sade devem constituir protees
administrativas, tcnicas, e fsicas para impedir o acesso eletrnico ou manual imprprio
informao de sade, em especial a toda informao identificada individualmente (Resoluo CFM
n 1.639, RN n 21 e RDC n 64);
(d) comunicao define os mtodos para se estabelecer comunicao entre os sistemas de
informao das operadoras de planos privados de assistncia sade e os sistemas de informao
dos prestadores de servios de sade e as transaes eletrnicas que devem seguir a linguagem de
marcao de dados XML (Extensible Markup Language).
Conceitos e definies
Demonstrativo de retorno: modelo formal de representao e descrio documental do padro
TISS sobre o pagamento dos eventos assistenciais realizados no beneficirio de plano privado, e
enviado da operadora para o prestador;
Estrutura da transao eletrnica: modelo eletrnico formal das transaes correspondentes das
guias e do demonstrativo de retorno do padro TISS;
Eventos assistenciais: consultas mdicas ou de quaisquer outras especialidades de nvel superior;
utilizao de servios profissionais e de apoio diagnstico e/ou teraputico; solicitao e
autorizao de internao hospitalar; internao hospitalar e tratamento odontolgico;
Guias: modelo formal de representao e descrio documental do padro TISS sobre os eventos
assistenciais realizados no beneficirio de plano privado e enviado do prestador para a operadora;
Informao de sade identificada individualmente: qualquer informao sobre o beneficirio,
incluindo dados demogrficos, coletada ou armazenada sobre os eventos assistenciais pela
operadora de plano privado ou pelo prestador de servios de sade;
Operadoras de plano privado de assistncia sade: pessoa jurdica constituda sob a
modalidade de sociedade civil ou comercial, cooperativa, ou entidade de autogesto, que opere
produto, servio ou contrato de plano privado de assistncia sade;
Padro de comunicao: define os mtodos para se estabelecer comunicao entre os sistemas de
informao das operadoras de plano privado e os sistemas de informao dos prestadores;
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Padro de contedo e estrutura: modelo de apresentao dos eventos assistenciais realizados no
beneficirio, que compreendem as guias, o demonstrativo de retorno e a estrutura da mensagem a
ser compartilhada de forma eletrnica;
Padro de representao de conceitos em sade: conjunto padronizado de terminologias, cdigos
e descries utilizados no padro TISS;
Padro TISS: Troca de Informao em Sade Suplementar - define o padro para a troca de
informao sobre o atendimento prestado aos beneficirios, entre operadoras de plano privado e
prestadores. O objetivo do padro TISS atingir a compatibilidade e interoperabilidade funcional e
semntica entre os diversos sistemas independentes para fins de avaliao da assistncia sade
(carter clnico, epidemiolgico ou administrativo) e seus resultados, orientando o planejamento do
setor. O padro TISS se divide em 4 categorias: contedo e estrutura, representao de conceitos em
sade, comunicao, e segurana e privacidade;
Plano privado de assistncia sade: prestao continuada de servios ou cobertura de custos
assistenciais a preo pr ou ps-estabelecido, por prazo indeterminado, com a finalidade de garantir,
sem limite financeiro, a assistncia sade, pela faculdade de acesso e atendimento por
profissionais ou servios de sade, livremente escolhidos, integrantes ou no de rede credenciada,
contratada ou referenciada, visando assistncia mdica, hospitalar e odontolgica e a ser paga
integral ou parcialmente s expensas da operadora contratada, mediante reembolso ou pagamento
direto ao prestador, por conta e ordem do beneficirio;
Prestadores de servios de sade: pessoa fsica ou jurdica, autorizada por entidade de classe
regulamentada a executar aes e/ou servios de sade, coletiva ou individual, que prestam servios
s operadoras de plano privado de assistncia sade;
Solicitao de proposta de modificao (SOP-TISS): modelo de solicitao de modificao do
padro TISS a ser adotado por aquelas entidades, instituies ou pessoas fsicas ou jurdicas
interessadas no padro TISS.
PADRO TISS
As guias do padro TISS so os modelos formais e obrigatrios de representao e descrio
documental sobre os eventos assistenciais realizados no beneficirio e enviadas do prestador para a
operadora.
O leiaute dos formulrios deve ser seguido integralmente, conforme publicado na IN/DIDES n 22,
IN/DIDES n 29 (odontologia), no sendo possvel nenhum tipo de alterao em sua estrutura.
Guias. As guias definidas no padro TISS so:
Guia de Consulta. Deve ser utilizada exclusivamente na execuo de consultas eletivas sem
procedimento e constitui-se no documento padro para solicitao do pagamento.
Guia de Servios Profissionais/ Servio Auxiliar Diagnstico e Terapia (SP/SADT). Deve ser
utilizada no atendimento a diversos tipos de eventos: remoo, pequena cirurgia, terapias, consulta
com procedimentos, exames, atendimento domiciliar, SADT internado ou quimioterapia,
radioterapia ou terapia renal substitutiva (TRS). Compreende os processos de autorizao, desde
necessria, e de execuo dos servios. A consulta de referncia deve ser preenchida na Guia de
SP/SADT.
A Guia de Servios Profissionais / Servio Auxiliar Diagnstico e Terapia (SP/SADT) deve ser
utilizada das seguintes formas:
Solicitao
a) para o mdico solicitar, se necessrio, qualquer tipo de SADT ou procedimento, material,
medicamento, taxa e equipamento, em situaes que no impliquem em internao. Isto
elimina qualquer outro tipo de papel, mesmo os receiturios em que os mdicos esto
acostumados a fazer estas solicitaes. Se a operadora for emitir uma guia autorizando
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qualquer tipo de SADT ou procedimento, material, medicamento, taxa e equipamento (
exceo das internaes) dever utilizar esta guia;
b) para a solicitao de consulta de referncia (consulta realizada por indicao de outro
profissional, de mesma especialidade ou no, para continuidade de tratamento);
c) no caso de autorizao de OPM e medicamentos especiais a operadora poder a seu critrio
emitir uma nova guia ou algum documento complementar comprovando a autorizao;
Execuo
a) para realizao de consulta de referncia e consultas com procedimento;
b) se todo fluxo da operadora for em papel e manual, o prestador enviar no mesmo
documento de solicitao os dados da execuo para cobrana;
c) qualquer tipo de SADT ou procedimento, OPMs e medicamentos especiais executados,
no internados, so registrados na guia de SP/SADT. Outras cobranas de material e
medicamento de uso comum, taxas e equipamentos devem ser registrados na Guia de Outras
Despesas;
Para cobrana individual de honorrios de procedimentos realizados em equipe, incluindo o grau de
participao conforme tabela de domnio.
Guia de Solicitao de Internao. o formulrio padro a ser utilizado para a solicitao,
autorizao ou negativa, de internao, em regime hospitalar, hospital-dia ou domiciliar. O pedido
de prorrogao ser feito pelos prestadores de servio de forma devidamente acordada com a
operadora e a autorizao dever ser registrada no verso desta guia, at a elaborao da
padronizao da Guia de Pedido de Prorrogao a ser realizada pelo COPISS.
Guia de Resumo de Internao. o formulrio padro a ser utilizado para a finalizao do
faturamento da internao.
a) no caso dos honorrios quando cobrados diretamente pelos profissionais, deve-se utilizar a
Guia de Honorrio Individual;
b) no caso de SADTs quando cobrados diretamente pelos terceirizados deve-se utilizar a Guia
de SP/SADT;
c) as Guias de Honorrios Individual/ SADTs devem ser ligadas a guia do hospital conforme
demonstrado abaixo no quadro Ligao entre guias;
Guia de Honorrio Individual. um formulrio padro a ser utilizado para a apresentao do
faturamento de honorrios profissionais prestados em servios de internao, caso estes sejam
pagos diretamente ao profissional:
a) nas internaes, no caso de contas desvinculadas.
b) esta guia ligada a guia do hospital conforme demonstrado abaixo no quadro Ligao
entre guias.
Guia de Outras Despesas. formulrio padro a ser utilizado nos casos de apresentao do
faturamento em papel, como instrumento de continuidade e complemento de folhas. Esta guia estar
sempre ligada a uma guia principal (Guia de SP/SADT ou Guia de Resumo de Internao), no
existindo por si s. utilizada para discriminao de materiais, medicamentos, aluguis, gases e
taxas diversas, no informados na guia principal.
Guia de Tratamento Odontolgico - Cobrana. Tem como finalidade ser utilizada para
faturamento dos procedimentos odontolgicos realizados por cirurgies-dentistas, tanto em
consultrios quanto em clnicas odontolgicas. Qualquer tipo de procedimento odontolgico
executado no paciente registrado na Guia Odontolgica/Cobrana.
Demonstrativos de Retorno. So modelos formais de representao e descrio documental do
padro TISS, sobre o pagamento dos eventos assistenciais e enviados da operadora para o prestador.
O Demonstrativo de Pagamento e o Demonstrativo de Anlise de Conta Mdica so os documentos
pelos quais as operadoras enviaro aos prestadores as informaes relativas ao faturamento e
processamento das Guias.
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Demonstrativos de Pagamento. So documentos enviados da operadora para o prestador com a
finalidade de fornecer extrato das contas da produo apresentadas nas guias em questo e seu
pagamento ou no.
Demonstrativos de Anlise de Conta Mdica So documentos enviados da operadora para o
prestador com a finalidade de fornecer informaes detalhadas sobre o processamento do lote de
guias de faturamento enviado pelo prestador, item a item. A partir deste demonstrativo possvel ao
prestador fazer uma previso das contas a serem pagas pela operadora e solicitar reviso de
possveis glosas baseado nos detalhes do processamento das guias.
Guia de Tratamento Odontolgico - Demonstrativo de Pagamento. So documentos enviados
da operadora para o prestador com a finalidade de fornecer extrato das contas da produo
apresentadas nas guias em questo e seu pagamento ou no. Neste caso, esta guia tem o objetivo de
apresentar a prestao de contas referente as guias odontolgicas apresentadas pelo prestador de
servio.
Anexos de Guia - Situao Inicial. O anexo de guia situao inicial tem como finalidade ser
utilizada para descrever a situao inicial do paciente por cirurgies-dentistas, tanto em consultrios
quanto em clnicas odontolgicas. Sua utilizao opcional.
TUSS
A IN/DIDES n 34 institui a Terminologia Unificada da Sade Suplementar - TUSS do Padro
TISS para procedimentos em sade para a troca de informaes entre operadoras de plano privado
de assistncia sade e prestadores de servios de sade sobre os eventos assistenciais.
A IN/DIDES n 42 estabelece a TUSS para procedimentos odontolgicos.
COPISS
O Comit de Padronizao das Informaes em Sade Suplementar - COPISS (criado pela RN 114
e mantido pela RN 153) tem carter consultivo, com atribuio de supervisionar, coordenar,
estabelecer prioridades e propor modificaes e melhorias no padro TISS, entre outras.
Estrutura fsica
A estrutura fsica dos campos das guias e dos demonstrativos est disposta nos anexos da Instruo
Normativa IN/DIDES n 22, que foi complementada pela IN/DIDES n 29 (odontologia). A
estrutura fsica do padro de comunicao e segurana schema/XML e webservice consta do
anexo da IN/DIDES n 31 (verso posterior consta da IN/DIDES n 41, e as tabelas de domnio
esto no anexo da IN/DIDES n 29.
A ANS divulgou a seguinte Nota:
DIDES/GGSUS NOTA ESCLARECEDORA n 001/2008
Assunto: TISS
1. Sendo prerrogativa do prestador de servio escolher a forma de comunicao eletrnica para
o intercmbio de informaes no padro TISS, cabe operadora:
o Disponibilizar a tecnologia webservice para todos os prestadores de servio, adotando
OBRIGATORIAMENTE os padres WSDL definidos pela ANS, independente dos prestadores
optarem ou no pela utilizao dessa tecnologia;
o Disponibilizar uma pgina internet para envio da mensagem XML no padro TISS, como
alternativa para o envio;
o Receber as informaes conforme padro de contedo e estrutura (Guias) no caso do
prestador de servio estar impossibilitado de utilizar mecanismos eletrnicos, com motivos
tcnicos operacionais comprovados;
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o Adotar, caso assim acordado entre as partes, o POS (Point of Sales) desde que no de
modelo proprietrio, ou seja, com uso da tecnologia WAP e capaz de trafegar arquivos XML.
Isso permitir que o prestador de servio utilize somente um nico POS nos seu estabelecimento.
2. Foi estabelecido o limite de at 100 guias nas mensagens eletrnicas referentes ao lote de
guias (Consulta, SP/SADT, Resumo de Internao e Honorrio Individual) para evitar possveis
problemas na transmisso/recepo dos arquivos.
3. As operadoras de planos privados de assistncia sade devem OBRIGATORIAMENTE
disponibilizar os demonstrativos de retorno aos prestadores de servios de sade de forma
eletrnica, de periodicidade mnima mensal, conforme padro estabelecido pela RN n 153/2007.
Obs.:
1. A Unimed do Brasil representa o Sistema Unimed no COPISS.
2. H entendimento de que a norma no seja obrigatria para os recursos prprios da operadora, da
mesma forma o Intercmbio no alcanado pelo padro TISS, todavia, a Agncia ainda no
incluiu esse entendimento em norma escrita.
Sano.
Deixar de encaminhar ANS, no prazo estabelecido, os documentos ou as informaes devidas ou
solicitadas: advertncia; multa de R$ 25.000,00.
Deixar de cumprir as normas relativas ao padro essencial obrigatrio para as informaes trocadas
entre operadoras e prestadores de servios de sade, sobre o atendimento prestado a seus
beneficirios: advertncia; multa de R$ 35.000,00.
PORTAL CORPORATIVO
A Resoluo Normativa - RN n 190 dispe sobre o padro obrigatrio para adoo de portais
corporativos na Internet pelas operadoras de planos privados de assistncia sade, e ainda a
obrigao de designao de coordenador TISS (profissional tcnico responsvel pela troca de
informaes em sade suplementar aos eventos prestados aos beneficirios).
As operadoras devero disponibilizar na Internet um portal corporativo para seus beneficirios e
prestadores de servio, disponvel 24 (vinte e quatro) horas por dia, sete dias por semana. O portal
dever ter duas reas distintas de acesso: uma para os beneficirios, outra para a rede credenciada.
A rea reservada aos usurios dever conter as informaes referentes s caractersticas dos planos
e os dados da rede de prestadores de servio, inclusive os produtos a eles vinculados (cobertura).
A rea destinada rede de prestadores da operadora dever disponibilizar o denominado Portal
TISS, contendo orientaes sobre o processo de implantao do Padro TISS (manuais de
preenchimento e instrues; informaes para dvidas e esclarecimentos; entrada de dados para o
processo de elegibilidade e faturamento; mecanismos de recepo das guias e entrega dos
demonstrativos de retorno; endereo dos webservices disponibilizados pela operadora de plano
privado de assistncia sade; e atalho para acesso ao contedo sobre o Padro TISS
disponibilizado pela ANS). O Portal tambm dever informar o nome do Coordenador TISS e de
seu suplente com informaes para contato telefnico e por correio eletrnico.
O processo de implantao e utilizao do Padro TISS ficar sob a responsabilidade de
profissional tcnico da operadora, denominado Coordenador de Troca de Informao em Sade
Suplementar - Coordenador TISS, especificamente designado para facilitar, agilizar e coordenar
os atendimentos rede prestadora de servios, que atuar como intermediador entre a operadora de
plano privado de assistncia sade e o prestador de servio nas reas de anlises de contas e
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faturamento, bem como na rea de informtica. O coordenador dever conhecer profundamente os
modelos de padres definidos para o TISS. As operadoras tiveram at o incio de agosto/2009 para
informar o Coordenador TISS, e respectivo suplemente.
As operadoras devero dar publicidade a seus beneficirios e rede de prestadores sobre o endereo
do portal corporativo.
Sano. As penalidades variam de R$ 10 mil (informaes contendo incorrees ou omisses) a R$

100.000,00 (falsidade ou fraude).
A ANS divulgou a seguinte Nota:
DIDES/GGSUS NOTA ESCLARECEDORA n 001/2009
Assunto: Resoluo Normativa n 190
Data: 23 de julho de 2009
1. de carter opcional a disponibilizao de informaes sobre os eventos de sade prestados
aos beneficirios, com acesso atravs de senhas e respeitando dispositivos de segurana,
estabelecidos na norma, por parte das operadoras de planos privados de assistncia sade, na
forma disposta no Pargrafo nico do Art. 5 da Resoluo Normativa n 190.
2. No Portal TISS devero estar disponveis, no mnimo:
Manuais de preenchimento e as instrues do Padro TISS, podendo se for o caso, apenas
conter um link para os manuais disponveis no hotsite do Padro TISS;
Informaes para dvidas e esclarecimentos, incluindo aquelas dispostas no art. 9 da
Resoluo Normativa n 190, podendo adicionalmente ser inserido um link para as perguntas
mais freqentes disponibilizadas no hotsite do padro TISS;
Entrada de dados para o processo de elegibilidade e faturamento do Padro TISS.
i. A operadora de plano privado de assistncia sade fica isenta de oferecer a sua rede
prestadora ferramenta de digitao de guias de faturamento no seu prprio portal somente
quando disponibilizar gratuitamente soluo como um software para entrada de dados e
troca de mensagens.
ii. Somente quando o modelo de elegibilidade e autorizao da operadora de plano
privado de assistncia sade for eletrnico esta dever obrigatoriamente disponibilizar
mecanismos no seu portal internet.
Mecanismos de recepo das guias e a entrega dos demonstrativos de retorno;
Endereo dos webservices disponibilizados pela operadora de plano privado de assistncia
sade; e
Atalho para acesso ao contedo sobre o Padro TISS disponibilizado pela ANS.
3. Os portais corporativos das operadoras de planos privados de assistncia sade podem ser
desenvolvidos e/ou hospedados por empresas terceirizadas, desde que respeitem critrios de
individualidade de cada entidade. O portal de uma operadora deve ser nico, devidamente
identificado, em rea separada.
As sesses de faturamento e demonstrativos de retorno do portal corporativo podem ser
direcionados para pginas externas de empresas de conectividades provedoras destes servios,
respeitando critrios de segurana.
4. O profissional TISS ter at dois dias teis para dar conhecimento e/ou prazo para resoluo
de chamados abertos pela rede credenciada, beneficirios ou Agncia Nacional de Sade
Suplementar;
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5. No existe orientao para o tipo de vinculo mantido entre Profissional TISS e a operadoras
de planos privados de assistncia sade. O vinculo pode ser atravs de pessoa fsica e/ou
jurdica;
Independente do tipo de vinculo firmado entre operadoras de planos privados de assistncia

sade e o profissional TISS, dever constar como informativo o nome do profissional e seus
respectivos contatos e, nunca de uma pessoa jurdica.
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Manual sobre Regulamentao dos Planos de Sade

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Foi-me entregue uma via da Carta de Orientao ao Beneficirio acima.

N de registro da operadora na ANS: XX.XXX-X

N de registro do plano na ANS: XXX.XXX/XX-X

Atualizao: 25 de junho de 2010

procedimentos cirrgicos, desde que relacionados

( ) sim, mdico particular de minha escolha;

Sofre(u) de alguma doena infecciosa ou parasitria como:

Sofre(u) de neoplasias malignas (cncer)?

Sofre(u) de neoplasias benignas?

Sofre(u) de doenas do sangue (anemia, prpura, outros)? Especifique

Titular Dep. 1 Dep. 2 Dep. 3 Dep. 4

Sofre(u) de doenas endcrinas?

Apresenta algum tipo de dependncia qumica?

Sofre(u) de doenas do sistema nervoso?

Sofre(u) de doenas dos olhos e anexos?

Sofre(u) de doenas do ouvido?

Sofre(u) de doenas do aparelho circulatrio?

Sofre(u) de doenas do aparelho respiratrio?

Sofre(u) de doenas do aparelho digestivo?

Sofre(u) de doenas da pele? (Especifique o local)

Sofre(u) de doenas osteomuscular?

Sofre(u) de doenas do aparelho genito urinrio?

Sofre(u) de traumatismos e/ou fraturas? Especifique

Sofre(u) de mal formaes congnitas (doenas de nascena)?

Sofre de seqelas de acidentes, molstia adquirida ou congnita?

J foi submetido a algum tipo de cirurgia? Especifique

Sofre(u) de alguma doena no relacionada acima, que o tenha

J foi submetido radioterapia, quimioterapia, hemodilise ou dilise

Tem indicao de submeter-se a algum tipo de cirurgia? Especifique

Possui algum tipo de prtese ou rtese (placas, pinos, parafusos,

Algum dos ascendentes diretos (pais e avs) sofre(u) de qualquer

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