Introduccin

Las varices son venas hinchadas o agrandadas que normalmente aparecen de

color azul o morado oscuro. Tambin pueden tener un aspecto abultado o
serpenteante. Las varices se forman cuando las pequeas vlvulas del interior
de las venas dejan de funcionar debidamente. Por una vena sana, la sangre
retorna al corazn fluyendo suavemente a travs de una serie de vlvulas
pequeas que impiden el contraflujo al abrirse para dejar pasar la sangre y
luego cerrarse. Si estas vlvulas se debilitan o daan, puede producirse un
contraflujo de la sangre y que sta se acumule en la vena hasta acabar
formando una variz.
Si no son tratadas a tiempo las vrices provocan trastornos trficos drmicos
tales como hiperpigmentacin en el trayecto venoso dilatado, eczema con
intenso prurito denominado eczema varicoso, hipoder-mitis, ulceracin y
varicorragia.

Varices
Las varices o venas varicosas son venas hinchadas a causa de una
acumulacin anormal de sangre producida por una debilidad, a menudo
heredada, en las paredes de las venas superficiales. Esta debilidad hace que
las venas se estiren y se dilaten, de manera que la sangre se acumula
fcilmente cuando una persona permanece de pie durante mucho tiempo. Este
proceso se da habitualmente en las venas de las piernas y las mujeres son
ms propensas a padecerlo.

Causas
Entre las principales causas de la aparicin de varices destacan tres. En primer
lugar, y si se trata de varices primarias, estn las vlvulas congnitamente
defectuosas. Las vlvulas son responsables de hacer circular la sangre hacia el
corazn, por lo que si no funcionan correctamente la sangre se acumula en la
vena provocando su hinchazn.
La tromboflebitis provoca el mismo efecto. En este caso, son trombos, o lo que
es lo mismo, cogulos, dificultan la circulacin. Esta situacin puede darse, por
ejemplo, tras prolongados periodos de reposo en cama. Y, por ltimo, la
tercera causa ms probable para la aparicin de varices es el embarazo. Por
suerte, las varices que aparecen durante el perodo de gestacin son
secundarias y tienden a desaparecer entre 2 y 3 semanas despus del parto.

Sntomas
Entre los signos ms comunes est la propia apariencia esttica y el dolor, lo
que se manifiesta en:

Venas agrandadas
Hinchazn del tobillo
Molestias en las piernas
Y picores en la parte inferior de la pierna y el tobillo que pueden derivar
en rasguos y hemorragias.

Es importante destacar que, en ocasiones, los sntomas son peores cuando las
varices se estn desarrollando que cuando ya estn formadas. Por otra parte,
algunas personas desarrollan complicaciones como dermatitis, flebitis o
lceras.

Tratamientos
El tratamiento de las varices est enfocado a aliviar los sntomas y evitar que el
trastorno vaya a ms puesto que, en principio, no tienen cura. En este sentido,
se recomienda al paciente que evite permanecer de pie durante mucho tiempo,
(especialmente en el caso de personas con antecedentes familiares del mismo
tipo), trate de elevar las piernas cuando descanse o duerma y que use
calcetines elsticos. stos comprimen las venas, impidiendo que se produzcan
estiramientos o heridas.
Es posible recurrir a la ciruga, con objeto de extraer la mayor cantidad posible
de venas varicosas. El principal inconveniente es que el procedimiento deja
cicatrices, adems de no eliminar la tendencia a desarrollar nuevas varices. La
escleroterapia o terapia con inyecciones es una alternativa al quirfano, que
consiste en inyectar una solucin que produce un tipo inocuo de flebitis. En
teora, la cicatrizacin del trombo obstruye la vena aunque si esto no sucede y
el trombo se disuelve la variz puede reabrirse.
Las varices son una enfermedad degenerativa y progresiva que, generalmente,
no es grave, pero resultan antiestticas y pueden causar molestias. En muchos
casos, el tratamiento de las varices ser paliativo, es decir, servir para aliviar
la sintomatologa y evitar o retrasar su progresin. En otros, pueden curarse
definitivamente.
Debe plantearse el tratamiento en el caso de las varices desarrolladas, las que
han producido alteraciones en la piel o grasa subcutnea, y aquellas en las que
se quieren evitar futuras complicaciones (riesgo de tromboflebitis, lceras o
hemorragias). Por motivos puramente estticos pueden tratarse las varculas o
las araas vasculares.
En este apartado se relacionan brevemente los diversos tratamientos de las
varices disponibles. No obstante, es importante resaltar que, antes de iniciar
cualquier terapia, es preciso consultar con un profesional cualificado, que
aconsejar sobre las tcnicas ms adecuadas en cada caso, y las ventajas e
inconvenientes de las mismas, as como sus posibles contraindicaciones o
complicaciones.
Medidas fsico-higinicas
Consisten en la correccin de los factores que dan lugar a la aparicin de
varices y que se describen en el siguiente apartado de prevencin. No curan
las varices, pero mejoran los sntomas y evitan el desarrollo de complicaciones.
Se debe controlar el sobrepeso y realizar ejercicios que favorezcan el retorno
venoso mediante el desarrollo de la musculatura de las piernas. Es importante la

higiene cuidadosa y la hidratacin de la piel de las piernas. En la mayora de

los casos es recomendable el uso de medias elsticas de compresin.
Frmacos para las varices
Existen numerosos medicamentos que actan aumentando el tono de la pared
venosa, o mejorando la reabsorcin del exudado, y otros que ayudan a aliviar
los sntomas o tratar las complicaciones. Son fundamentalmente tiles, como
medidas complementarias al resto de tratamientos.
Entre los medicamentos que ms se utilizan en el tratamiento de las varices
destacan:
Para aumentar el tono venoso
Cuando la vena est afectada por varices, su pared se dilata y debilita. Hay
medicamentos que vuelven a dar firmeza a la pared alterada y reducen la
extravasacin de plasma, protenas o agua en el tejido que rodea a los vasos,
impiden la formacin de edemas y reducen los ya existentes, como:

Extracto de Ginkgo biloba.

Flavonoides.

Escina.

Extracto de centella asitica.

Extracto de castao de indias.

Troxerutina.

Anticoagulantes de uso tpico

Impiden la formacin de trombos, facilitando la circulacin y limitando o
eliminando los acmulos de glbulos rojos en los tejidos.
Para el tratamiento de las complicaciones es necesario administrar tambin
otros medicamentos, entre los que se pueden citar:

Analgsicos. Para aliviar el dolor.

Antibiticos. Se aplican cuando hay alguna infeccin, y a veces como

refuerzo en el tratamiento de las lceras.

Anticoagulantes. Adems de los usados localmente, si hay riesgo de

trombos a veces es necesario usarlos a nivel general.

Antiinflamatorios. Para reducir la inflamacin, ya sea debida al edema o

a otras complicaciones.

Cicatrizantes. Principalmente para el tratamiento de las lceras

varicosas.

Corticoides. Estn indicados cuando hay alteraciones en la piel o

eccemas.

Diurticos. Se utilizan para eliminar lquidos y disminuir la hinchazn de

las piernas y los edemas.

Hay otros muchos medicamentos que pueden utilizarse (siempre bajo

prescripcin mdica), en determinados casos, en el tratamiento de las varices y
dependiendo de la existencia, o no, de otros procesos patolgicos que
coincidan en un mismo paciente.
Ciruga para tratar las varices
Mtodo tradicional o stipping
Consiste en eliminar las venas afectadas seccionndolas entre dos ligaduras
realizadas en sus extremos y extirpndolas por traccin. Sus ramas colaterales
se extraen mediante microincisiones. Este tratamiento plantea varios
problemas, pues, por una parte, requiere anestesia general y se necesita una
convalecencia ms larga y, por otra, los resultados estticos no son muy
buenos, ocasionan hematomas y dolores y, adems, con el tiempo, pueden
volver a aparecer varices afectando a otras venas.
Adems, al eliminar, generalmente, la vena safena, se impide la posibilidad de
utilizar posteriormente esta para realizar otras intervenciones como un bypass.
Es posible, a veces, al extraer la vena, que se lesione el nervio safeno, que
discurre cerca de ella, produciendo parestesias.
Microciruga
Es una tcnica ms moderna en la que se eliminan nicamente los trayectos
afectados, mediante incisiones mnimas.
Esta tcnica tiene varias ventajas sobre la ciruga tradicional, pues se realiza
con anestesia local y no precisa estancia hospitalaria, la recuperacin es, por lo
tanto, casi inmediata, el resultado esttico es mejor, y al suprimir solo los
trayectos afectados, se conserva la posibilidad de utilizar los tramos sanos para
un posible by pass.
Escleroterapia

Consiste en producir la irritacin de las paredes interiores de la vena

(endotelio), de manera que esta se cierre por s misma, quedando esclerosada,
es decir, como un cordn cicatrizado sin sangre en su interior y, por tanto,
prcticamente invisible.
Su mayor problema es la posibilidad de que, si la esclerosis no es total, la vena
pasado el tiempo pueda volver a abrirse y dejar fluir la sangre, aunque el
avance de las tcnicas est reduciendo de forma muy importante esta
posibilidad. Tambin es preciso tener en cuenta que no todas las varices
pueden tratarse con estas tcnicas.

La esclerosis se puede conseguir fundamentalmente de dos formas:

Esclerosis qumica: se introducen en las venas sustancias qumicas que

producen la esclerosis de las mismas. Pueden utilizarse varios tipos de
sustancias:

Lquidos: se introduce una sustancia lquida que irrita la pared de la vena

y hace que esta se esclerose.

Espumas: suelen utilizarse los mismos productos que en el caso anterior

pero en forma de espuma, lo que hace que aumente la superficie de
contacto y, por tanto, la irritacin del endotelio, y haya que utilizar menos
cantidad. Adems, al tener mayor contacto, la esclerosis ser ms completa.

Crioesclerosis: se enfra a muchos grados bajo cero la sustancia

esclerosante, y esto aumenta su capacidad de irritacin del endotelio.
Aunque este mtodo debera considerarse como un mtodo mixto, pues es a
la vez qumico (por la sustancia que se inyecta) y fsico (por el fro).

Esclerosis fsica: se produce la esclerosis de la vena utilizando mtodos

fsicos como la luz (fotoesclerosis o lserterapia) o las ondas de radio
(radiofrecuencia) que, al actuar sobre el endotelio, literalmente lo queman,
haciendo que las venas prcticamente desaparezcan. Fundamentalmente se
diferencian dos tipos:

Lser o fotoesclerosis
El lser es un rayo de luz de un solo color (monocroma) que es captada
especficamente por un color. Las clulas que tienen ese color, absorben la
energa luminosa, se calientan, y terminan por destruirse por este
calentamiento, sin que esta destruccin afecte a los tejidos circundantes. En los
tratamientos con lser de las varices lo que se calientan son los glbulos rojos
y, al transmitir ese calor al endotelio, hacen que este se esclerose.
Se pueden diferenciar varias formas de aplicacin del lser:

Lser superficial: se aplica desde el exterior, a travs de la piel. Se utiliza

principalmente para tratar las varculas y araas vasculares y pequeas
venas superficiales. Est contraindicado en aquellas personas con la piel
oscura, en tratamiento con anticoagulantes, y en aquellas con tendencia a
cicatrizacin aumentada.

Endolser o lser interno: se introduce en la vena una delgada fibra

ptica que durante su recorrido va cerrando la vena afectada. No permite su
utilizacin en venas excesivamente tortuosas y algunos otros casos.

Terapia fotodinmica: es una tcnica en la que se combina el lser

externo con la esclerosis qumica, aplicando como sustancia esclerosante un
producto que aumenta considerablemente la eficacia del lser, lo que
permite aplicarla en venas grandes y tortuosas sin producir daos en la piel.

Radiofrecuencia
Se utilizan ondas de radio que mediante la introduccin en la vena de un
catter con dos polos, que son los que transmiten la energa trmica a la pared
del endotelio, producen el cierre de la vena. No se puede utilizar en venas muy
tortuosas.

Diagnstico de varices
El diagnstico de varices es muy sencillo, y en muchos casos viene hecho
por el propio paciente. La exploracin debe realizarse de pie, ya que esta
postura favorece la aparicin de las varices. A simple vista, se ve la red venosa
dilatada, lo que indica la situacin y extensin del problema. Adems, tambin
se puede apreciar la coloracin y aspecto de la piel, la existencia o no de otras
lesiones como manchas, lesiones por rascado o lceras, lo que permite valorar,
en principio, el grado de afectacin.
A la palpacin se observa el aumento de la tensin venosa y la existencia o no
de dolor.
Con estos datos ya es posible una primera evaluacin de la importancia del
problema, lo que se debe confirmar posteriormente con otras pruebas como:

Eco-Doppler: la prueba ms importante por el momento es el ecodoppler, tcnica que combina la ecografa (para ver las venas y arterias en
su trayecto y comprobar las alteraciones que puedan existir en su interior) y
el efecto Doppler (en el que se basan la mayor parte de los radares de
trfico), que muestra el flujo venoso y sus anomalas. La prueba debe
hacerse con el paciente de pie y tumbado. Es una prueba no dolorosa y que
no necesita preparacin previa.

Flebografa: anteriormente muy utilizada; consiste en inyectar un

contraste yodado en la vena y luego realizar una radiografa. Est casi
descartada por ser dolorosa y presentar riesgos innecesarios, y su utilizacin
se limita a casos muy concretos.

Otras pruebas: hay ms pruebas que pueden realizarse para el

diagnstico de las varices como: resonancia magntica (RNM), tomografa
axial computerizada (TAC) y angiografa con istopos. Pero, desde la
aparicin del eco-doppler apenas se utilizan.

Prevencin de las varices

La prevencin de las varices es especialmente importante cuando se tienen
antecedentes familiares de varices, o existen factores de riesgo que pueden
hacer sospechar su posible aparicin. Habr, por tanto, que seguir las

recomendaciones destinadas a evitar su aparicin, especialmente si existen

factores de riesgo que no es posible evitar como: herencia, sexo o embarazo.
Estas son las diez claves para prevenir las varices:
1
Sobrepeso: debe evitarse el sobrepeso, tan frecuente en las sociedades
desarrolladas, pues favorece la aparicin de varices. Aqu podrs encontrar
algunas recomendaciones ms concretas para cuidar tu alimentacin en
relacin a tus varices.
2
Estreimiento: es necesario controlar el estreimiento. Una dieta rica en
verduras, frutas, legumbres y cereales, mejor si son integrales, favorece el
movimiento intestinal, y la fibra que contienen estos alimentos capta agua y
hace las heces ms blandas y voluminosas, con lo que facilita el trnsito
intestinal. En caso de que esto no sea suficiente se pueden utilizar
complementos naturales como semillas de lino, ricas en fibra, o algn laxante
suave. Si el estreimiento persiste debe consultarse con el mdico.
3
Ejercicio: realizar ejercicio fsico de forma regular, sobre todo andar. La
movilizacin de los msculos de las piernas ayuda a impulsar la sangre hacia el
corazn, evitando que se acumule y pueda dilatar las venas. Tambin es un
buen ejercicio subir y bajar escaleras en lugar de utilizar el ascensor. La
prctica del ciclismo y la natacin son igualmente buenos ejercicios para las
piernas. Aqu te proponemos algunos ejercicios especficos para controlar las
varices.
4
Calzado: se debe evitar el cazado plano o con tacones altos, al igual que el que
sea muy ajustado, pues dificultan el retorno venoso y restan eficacia a la
musculatura de las piernas. Se recomienda utilizar calzado amplio y cmodo,
con un tacn de entre 3 y 5 cm. Si se nota pesadez de piernas, e incluso se
hinchan, puede servir de alivio la utilizacin de medias elsticas de compresin
progresiva.
5
Ropa: No utilizar ropa muy ajustada pues, al comprimir ciertas zonas, dificulta
el retorno venoso.

6
Postura: no permanecer mucho tiempo de pie sin moverse, o estar sentado
durante mucho tiempo con las piernas cruzadas. En caso de que por el trabajo
sea imprescindible hacerlo, deben darse cortos paseos peridicamente y
cambiar la posicin de las piernas con frecuencia y, cuando sea posible, poner
las piernas en alto. Es aconsejable dormir con las piernas ligeramente
levantadas. Tambin debe evitarse estar sentado con las piernas colgando.
7
Temperatura: hay que evitar las temperaturas altas, especialmente cuando solo
afectan a los miembros inferiores, como braseros o calefactores dirigidos a las
piernas, pero tambin la exposicin al sol, la sauna, o los baos muy calientes.
Tambin es desaconsejable la exposicin a fro intenso pues, aunque en
primera instancia, hace que las venas se contraigan y puede aliviar algunos
sntomas, posteriormente da lugar a una dilatacin venosa que agrava el
proceso. Sin embargo, es muy recomendable darse en las piernas duchas de
contraste, alternando agua caliente y fra durante unos minutos.
8
Masajes: una buena medida es un masaje diario, tumbado y con las piernas
levantadas, desde el tobillo hasta el muslo. Puede ser conveniente, sobre todo
si han aparecido manchas, utilizar una crema con anticoagulante para intentar
hacerlas desaparecer.
9
Rascado: aunque las varices con frecuencia producen picores, no hay que
rascarse, sobre todo cuando la piel est debilitada, pues puede romperse una
variz o producirse alguna herida, que se infectan con facilidad y suelen ser
difciles de curar. Cuando haya picor, muchas veces debido a que la piel se
reseca, debe utilizarse una crema hidratante o especfica para las varices, que
siempre debe ser prescrita por un profesional.
10
Medidas higinicas: es recomendable, sobre todo cuando la piel est debilitada,
la limpieza diaria con agua y jabn de las zonas afectadas, para evitar el riesgo
de infecciones. Cuando han aparecido lceras, deben hacerse curas limpiando
la zona con suero fisiolgico, y aplicando pomadas que contengan sustancias
cicatrizantes y antibiticos. Por supuesto, estas medidas deben ser
establecidas por el mdico.

Cuidados de Enfermeria para

VARICES
VALORACIN:
La historia incluye antecedentes mdicos y laborales, as como historia familiar
de varices, cualquier traumatismo de la pierna, embarazos previos y posibles
episodios de flebitis. Para obtener una historia de flebitis posible se debe
determinar si el paciente ha sufrido traumatismos o ciruga en la pierna (sobre
todo en la rodilla) o una inmovilizacin. Algunos pacientes pueden haber tenido
una flebitis no identificada en el transcurso de estos acontecimientos. El
interrogatorio sobre antecedentes familiares relativo a problemas de la
coagulacin identifica a los pacientes con riesgo de trastornos congnitos y a
los que pueden tener varices secundarias. Es esencial identificar los
comportamientos que incrementan el riesgo de molestias o complicaciones de
las varices. El plan teraputico debe incorporar modificaciones de estas
conductas.
La evaluacin fsica se realiza con el paciente de pie y las venas se
inspeccionan desde la ingle hasta el pie. Se examina el rea del tobillo en
busca de cambios cutneos y se miden las pantorrillas para detectar cualquier
diferencia entre sus permetros. Se anotan la evaluacin del edema y los
resultados de la exploracin. Es importante anotar la hora del examen, ya que
los sntomas de las varices secundarias suelen aparecer antes. El edema
pretibial se debe medir aproximadamente a 8 cm por debajo de la tuberosidad
tibial. Se seala la existencia de problemas sobre imagen corporal debidos a
las varices.

DIAGNSTICO DE ENFERMERA:
Los diagnsticos de enfermera relacionados con la presencia de varices
pueden incluir:
- Alteracin de la perfusin tisular relacionada con aumento de presin venosa.
- Dolor relacionado con edema tisular.
- Dficit de conocimientos sobre opciones teraputicas y cambios en el estilo
de
vida.
- Alteraciones de la imagen corporal relacionadas con venas de aspecto
desagradable.

PLANIFICACIN/RESULTADOS ESPERADOS:
Se planean intervenciones para obtener los siguientes objetivos:
- El paciente demuestra y practica medidas para aumentar el retorno venoso.
- Disminucin del dolor y el edema, a juzgar por la mejora de las molestias
subjetivas.
- El paciente conoce las opciones teraputicas y los cambios necesarios en su
estilo de vida.
EJECUCIN:

Se explica al paciente la base racional para comprimir las venas varicosas. Los
esquemas destinados a ilustrar la anatoma y la finalidad del tratamiento
pueden ser tiles. Si se perciben medias de compresin, es til hacer una
demostracin prctica del modo como se ponen y quitan. Si el paciente tiene
poca fuerza en las manos y padece artritis, la enfermera le explica que en el
comercio existen dispositivos ("introductores") que facilitan la tarea. Estos
dispositivos permiten ponerse las medias sin necesidad de una fuerza
excesiva.
Las instrucciones por escrito son tiles para el paciente sometido a
escleroterapia. El personal de enfermera explica las restricciones de la
actividad y las medidas de confort para el postoperatorio. Las instrucciones
varan de unos cirujanos a otros, pero pueden incluir deambulacin frecuente,
elevacin de las piernas por encima del nivel del corazn, si se forman edemas
maleolares, y evitar el bao. La ducha suele permitirse a las 24-48 horas. La
elevacin de la extremidad es t
il durante las primeras 24 horas siguientes a esas intervenciones y se debe
evitar la actividad vigorosa. Algunos cirujanos aconsejan no levantar pesos
excesivos (ms de 12 kg), aunque esa medida no es de uso universal.
Es importante que el paciente conozca la posibilidad de que queden cicatrices
y equimosis tras la ciruga. Las alteraciones del color pueden tardar varias
semanas en desaparecer, pero los baos templados (cuando se permitan)
ayudan a reblandecer las cicatrices y alivian las molestias. Despus de las
inyecciones, las reas tratadas pueden aparecer finas, dolorosas y con
coloracin alterada. Casi todas esas anomalas se resuelven en pocas
semanas, aunque tal vez persista alguna coloracin pardusca. Los pacientes
sometidos a escleroterapia deben conocer la posibilidad de que sea necesario
repetir las inyecciones en otras reas.
EVALUACIN:

La evaluacin teraputica se realiza en la visita de seguimiento. Se examinan

las reas de incisin/inyeccin y se toma nota de la cicatrizacin. Se anota

cualquier rea adicional que pudiera requerir ms inyecciones. Los pequeos

cogulos en varices drmicas inyectadas pueden eliminarse con una aguja de
calibre 18. Esto se consigue puncionando la vena y extrayendo el cogulo a
travs de la puncin. Durante esta visita, se debe evaluar el conocimiento por
parte del paciente de la modificacin de los factores de riesgo y de las
restricciones de la actividad. Se resaltar la necesidad de nuevas visitas de
seguimiento y se evaluarn los conocimientos del paciente. Se le aconsejar
que siga usando medias de soporte y que mantenga las piernas elevadas
siempre que sea posible.

Cuidados de las piernas

No se debe de hacer :
Estar mucho tiempo de pie o sentado y sobre todo con las piernas cruzadas.
Permanecer en ambientes demasiados caldeados, con aire caliente o hmedo.
Estar mucho tiempo al sol, tomar baos demasiados calientes.
Llevar vestidos o cinturones demasiados apretados.
Transportar cargas pesadas.
Usar calzado estrecho y puntiagudo.
Comer en exceso, consumir mucho alcohol, caf , t , dulces y grasas .

Lo que se puede hacer:

Pasear y hacer deporte con frecuencia y al aire libre.

Subir escaleras a pie.
Utilizar calzado confortable y slido, preferible de tacn bajo.
Andar descalzo sobre la arena .o dentro del agua de la playa.
Montar en bicicleta, nadar, etc ...
Dar preferencia a una dieta baja en caloras y rica en fibras, legumbres, pan
integral, etc ...
Colocar las piernas por lo alto de la cadera cuando estemos sentado.
Colocar las piernas por encima de nivel de la cabeza cuando estemos
acostados.
Masajes por friccin en las piernas, sobre todo si aplicamos una crema
activadora de la circulacin local.
Duchas fras sobre todo por la maana al levantarse, hacerla desde los pies
hasta la cadera.
Andar de puntillas o sobre los talones unos cuantos minutos.

Conclusin
Las varices son una enfermedad que afecta a las venas de las piernas.
Es debido a diversos factores, que las venas se ensanchan, dilatan y se
vuelven tortuosas. Esto provoca problemas de circulacin sangunea que
pueden ser muy perjudiciales para la salud adems de lo antiesttico de las
varices.
Las personas que sufren de varices, tienen pesadez de piernas, calambres,
picores e incluso fuertes dolores.
Una de cada diez personas padece de varices, siendo ms frecuentes en las
mujeres, sobre todo por efecto de los embarazos y las hormonas.
Las varices se forman por un mal funcionamiento de las vlvulas de las venas
de las piernas. Estas vlvulas, ayudan a que la sangre siga su camino hacia el
corazn. Sin embargo, pueden funcionar mal, por lo que la sangre se estanca
en la venas, ensanchndolas y hacindolas insuficientes (no trabajan bien).