Sunteți pe pagina 1din 10

REPUBLICA MOLDOVA

UNIVERSITATEA DE STAT DE MEDICIN I FARMACIE


NICOLAE TESTEMIANU
CATEDRA Chirurgie nr.1 Nicolae Anestiadi

Foaie de observaie clinic

Conductorul grupei : Dr. conf. univ. S. Ignatenco


Studentul examinator:
anul IV , Medicin General
Negritu Alina
Gr.1420

CHIINU 2014

I. DATELE DE PAAPORT
Numele de familie, prenumele: Budean Alexandr Arcadi
Vrsta: 11.09.1976, 38 ani
Sexul: masculin
Domiciliu: mun. Chisinau
Data i ora internarii: 03.02.2015 ora 15:30
D-ul de trimitere: Apendicita acuta fara precizare
D-ul de internare: Apendicita acuta fara precizare
D-ul clinic : Apendicita acut fara precizare
D-ul de baza: Apendicita acuta flegmonoasa. Peritonita seros-fibrinoasa locala.
Patologii concomitente:II. ACUZELE BOLNAVULUI LA INTERNARE
dureri in hipogastru preponderent pe dreapta
astenie generala
greata, voma unica.
III. ISTORICUL ACTUALEI BOLI
Boala a debutat pe data de 02.02.2015 , cind spre 16:00 au aparut dureri in epigastru.
Aproximativ la 23:00 durerile s-au localizat in fosa iliaca dreapta. Starea generala s-a inrautatit
progresiv, a aparut astenia generala. Peste 2 ore a aparut greata succedata de voma. La doctor nu
s-a adresat, tratament nu a primit. Pe data de 03.02.2015 la ora 11:00 a apelat la serviciul AMU
903 si a fost transportat la IMU.
IV. ANAMNEZA (ISTORICUL) VIEII
Antecendentele personale patologice Hipatita, TBC, HIV, sifilis-neaga. Boli sexual
transmisibile-neag. Alte boli infecioase-neag. Nu a avut contact cu bolnavi infeciosi. Nu s-a
aflat in zone cu risc infecios.

V. STAREA PREZENT A BOLNAVULUI


1. INSPECIA GENERAL
Starea general a bolnavului: gravitate medie
Contiina bolnavului: clar.
Tegumentele i mucoasele vizibile: tegumentele palide, xerostomie.

2. APARATUL RESPIRATOR
Inspecia
Nasul: respiraia nasal liber, nu snt eliminri patologice.
Cutia toracic:. Retracii, proeminri, nu sunt. Ambele hemitorace particip uniform n actul de
respiraie.
Tipul respiraiei: abdominal. Ritmic, frecvena micrilor respiratorii-18/min.
Palpaia
2

Ambele hemitorace nu participa n respiraie.


Elasticitatea cutiei toracice pastrata.
Locuri dureroase nu s-au evideniat.
Percuia
Percuia comparativ: sunetul percutor pe regiuni simertice ale cutiei toracice este clar
pulmonar.
Percuia topografic nu a dat modificari.
Percuia topografic:
1.Limitele
apexiene
a) anterioare

pulmonare Dreapta

Stnga

4 cm superior de clavicul

4 cm superior de clavicul

b) posterioare

Procesus spinosus C 7

Procesus spinosus C 7

2. Aria cmpului Kronig

5 cm

5 cm

Limitele pulmonare inferioare Dreapta


dup
liniile
topografice
clasice

Stnga

a) parasternal

Spaiul intercostal 6

b) medioclavicular

Marginea superioar a coastei


6

c) axilar anterioar

Marginea superioar a coastei Marginea inferioar a castei 7


7

d) axilar medie

Marginea superioar a coastei Marginea inferioar a costei 8


8

e) axilar posterioar

Marginea superioar a coastei Marginea inferioar a costei 9


9

f) scapular

Marginea superioar a coastei Marginea inferioar a costei


10
10

g) paravertebral

La nivelul vertebrei Th 11

Mobilitatea bazei pulmonare 7 cm


pe linia axilar medie

La nivelul vertebrei Th 1 1
7 cm

Auscultaia
Caracterul respiraiei: murmur vezicular
Zgomotele respiratorii supraadugate:nu s-au auscultat
FR = 18/min.

3. APARATUL CARDIO- VASCULAR


Inspecia
Starea vaselor sangvine ale gtului: pulsaia patologic a arterelor carotide, turgescena sau
dilatarea venelor, pulsul venos pozitiv, Colierul Stockes- nici unul din simptome nu s-a
depistat
3

Inspecia regiunii precordiale: bombarea precardiac lipsete, ocul apexian nu se vede.


Pulsaii n alte locuri: lng stern, pulsaii n regiunea epigastric, retractia sistolica in sediul
socului apexian- nu sunt.
Palpaia
ocului apexian nu s-a determinat.
ocul cardiac lipsete.
Freamtul catar lipsete.
Percuia
o Matitatea relativ (limita dreapt= 3,5cm, stng=8cm, superioar=coasta a III-a)
o Matitatea absolut (limita dreapt=marginea sternal stng; stng=linia curb cu
concavitate spre exterior, care unete linia superioar cu ocul apexian;
superioar=marginea inferioar a coastei 4) a inimii.
o Limea pediculului vascular n spaiul intercostal doi = 5-6 cm.
o Configuraia inimii:
Configuraia matitii cardiovasculare
Spaiile
Dreapta
Stnga
intercostale
I
pediculul vascular (vena
aorta ascendent
II
cav)
artera pulmonar i
III
aorta ascendent i
auriculul atriului stng
IV
atriul drept
ventricolul stng
V
--Auscultaia
Caracteristica zgomotelor cardiace: zgomotele cardiace- ritmice, ; zgomote patologice
nu s-au auscultat, nu s-au depistat accentuari ale zgomotului II pe trunchiul pulmonar sau pe
aorta, zgomote scindate sau dedublate, FCC=90/ min.
Examenarea vaselor sangvine
Inspecia i palpaia arterelor Nu s-au depistat modificari evidente ale arterelor superficiale.
Gradul manifestarii pulsaiei la arterele radiale este normal. Arterele temporale nu sint sinuoase.
Arterele sint elastice i nu au induraii.
Caracteristica pulsului pe arterele radiale: identic pe ambele mini, ritmic, frecvena-90/ min,
umplerea, tensiunea, amplitudinea-n limitele normei, forma-normal. Deficitul de puls si pulsul
capilar nu s-au depistat.
Auscultaia arterelor. Dublul ton Traube i dublul suflu Duroziez Vinogradov pe arterele
femurale nu s-au evideniat. Inspecia i palparea venelor. Turgescena i pulsaia venelor
gtului-absent. Nu s-a depistat dilatarea varicoas a venelor membrelor inferioare, tegumentele
deasupra lor nu sunt hiperemiate, nu s-au evideniat sedimente dure i dureri la palpaie pe
traseul venelor.
Auscultaia venelor gtului. Nu s-a determinat zgomotul de drmb.
Tensiunea arterial la ambele brate: 120/70mm/Hg.
4. APARATUL DIGESTIV
Inspecie
Cavitatea bucal: miros patologic nu prezinta,limba saburata, uscata; starea mucoasei:
culoare roz, uscata
Abdomenul: nemodificat, simetric, participa activ n actul de respiraie.
Palpare
Palpare superficial: dolor la palpare in fosa iliaca pe dreapta, defans muscular
in aceeasi regiune.
4

Palpare profunda: Semnele de iritare peritoneala in fosa iliaca dreapta positive:


Blumberg, Rowsing,Sitkovski, Voskresenski.
Percuia
In regiuni abdominale, sunetul percutor este timpanic.
Lichid liber n cavitatea abdominal- absent. Proba de fluctuaie- negativa.
Auscultaia
Se ausculta garguiment intestinal. Frotatiile peritoneale lipsesc.
FICATUL
Inspecia: pulsaia n hipocondrul drept lipseste, nu exista proeminenta in aceasta regiune.
Percuia: Dimensiunile ficatului dup Kurlov: ntre punctul 1 i 2 12 cm; ntre punctul 3 i 4
10 cm; ntre punctul 3 i 5 9 cm.
Palpare: deplasarea limitei de jos de sub arcul costal drept + 3 cm. Marginea rotunjit. Suprafaa
ficatului-neted, consistena- dur.
PANCREASUL
Palpare: nu se palpaez, pacientul nu prezinta dureri.
5. SISTEMUL UROGENITAL
Acuze nu prezint.
Miciunile: frecvena-la 4-5 ore, libere, fara dureri sau arsuri. Incontinena de urin sau retenie
nu acuza.
Inspecia
Tumefiere, hiperemie a pielii n regiunea lombar nu se observa, bombarea in regiunea
suprapubian-absenta.
Edeme:la momentul inspectiei nu s-au depistat.
Palpaia
Rinichii nu se palpeaza.
Percuia
Semnul Pasternaki-negativ.
Semnul Jordani negativ.
VI. DIAGNOSTIC PREZUMTIV
Pe baza acuzelor la internare: dureri n fosa iliac pe dreapta,astenie generalizat, greata, voma
unica ;
istoricului actualei boli: debut pe data de 02.02.2015 , cind spre 16:00 au aparut dureri in
epigastru, care pe la 23:00 s-au localizat in fosa iliaca dreapta, prezenta asteniei generale, greatii
aparute dupa 2 ore, succedata de voma far ameliorarea strii, si datelor obiective: puls 90/ min,
uscaciunea gurii, limba saburata si uscata, abdomenul dureros la palpare n fosa iliac pe dreapt,
semne de iritare peritoneal in fosa iliaca dreapta: Blumberg, Rowsing, Sitkovski, Voskresenski
pozitive n regiunea sus-numita s-a stabilit diagnosticul - Apendicit acut.

VII. DIAGNOSTIC DIFERENIAL


Diagnosticul dierenial n Apendicit acut se efectueaz cu:
1.Ulcer perforativ
2.Pancreatit acut
3.Colecistit acut
4.Colic nefritic i uretral
5.Anexit acut de dreapta
6.Sarcin extrauterin
7.Pleuropneumonie de dreapta
8.Toxicoinecie alimentar
9.Mezoadenit acut
10.Ocluzie intestinal
11.Boala Crohn i diverticulita Meckel
12.Invaginaia intestinal(la copii)
Diagnosticul diferenial cu Diverticulita Meckel.
Simptomul
Localizarea durerilor

Apendicit acut
Semnul Koher pozitiv,dureri n
epigastru care s-au deplasat n
fosa iliac dreapt.

Diverticulita Meckel
Durere localizat mai frecvent
periombilical, dar poate fi
localizat i n fosa iliac
dreapt, hipogastru

Semne de iritare a peritoneului Semnul Blumberg pozitiv n


fosa iliac dreapt.

Semnul Blumberg pozitiv


periombilical,in fosa iliaca
dreapta, hipogastru

Defans muscular
Hemoragie TGI

prezent
Absenta

Prezent/absent
Des prezenta

Ocluzie intestinala
Leucocite in singe
Examen baritat

Absenta
Crescute
Lipsa diverticulului

Des prezenta
Crescute
Evidentierea diverticulului

VIII.ARGUMENTAREA SPITALIZRII
Prezena la pacient a semnelor clinice de Apendicit acut (Durere n epigastru cu trecerea dup
7 ore n fosa iliac dreapt,semnul Blumberg pozitiv n aceast regiune,semnele Koher,
Rowsing, Sitcovski, Voscresenski-pozitive) este indicaii pentru spitalizare n mod urgent.

IX. PLANUL DE TRATAMENT


Tratament chirurgical n mod urgent.

X. EXAMENUL PARACLINIC PENTRU CONFIRMAREA DIAGNOZEI


-Leucocitele : pentru confirmarea procesului inflamator.
-Sedimentul urinei: pentru a exclude patologia renal.
-USG organelor abdominale: pentru a evidenia semne de inflamaie a apendicelui,semne de
proces inflamator n fosa iliac dreapt,pentru excluderea patologiei renale, ginecologice,
diverticulul Meckel.
-Radiografia de ansamblu a abdomenului: pentru a exclude ulcerul perforant.
Tranzit baritat (Proba Schwartz): pentru a exclude prezenta diverticulului Meckel.
Rezultate:
Leucocitele-15,6 109 g/l
Sedimentul urinei
- Leucocite = 2500 pe ml/minut
- Eritrocite = 3000 pe ml/minut

XI.INDICAII PREOPERATORII
Prezena la pacient a tabloului clinic de Apendicit acut (semnul Blumberg pozitiv n fosa iliac
dreapt , semnele Koher, Rowsing, Sitcovski, Voscresenski-pozitive,Leucocitele - 15,6 109 g/l)
prezint indicaie pentru Apendicectomie de urgen. Pacientul cu rudele a dat acordul la
Apendicectomie cu Anestezie general.

XII.PROTOCOLUL OPERATOR
nceputul interveniei chirurgicale: 03.02.2015 18:49
Sfritul interveniei chirurgicale: 03.02.2015 20:00
Denumirea intervenie : Apendicectomia
Diagnostic preoperator : Apendicit acut fr precizare
Anestezie: Anestezie general, ASA 20
Chirurg principal: Corneliu Mindrila
Descrierea interveniei chirurgicale: APENDICECTOMIA CLASIC. Dup prelucrarea
cmpului operator dupa metoda Grossich-Filoncicov badijonarea cu soluie alcoolic de iod 5% ,
n condiii aseptice, sub protecia anestezie + VAP, cu incizie Mc-Burney s-a efectuat
laparatomie.La revizie n cavitatea peritoneal s-a depistat peritonita seros-fibrinoasa locala,
apendicele vermicular modificat flegmonos. Histologic: ingrosarea peretelui apendicelui
vermicular, infiltrarea leucocitara pronuntata a straturilor peretelui, mucoasa cu exulceratii.
S-a efectuat apendicectomia clasic:
--Mezoul apendicular pensat,transectat, suturarea pe etape.
--Apendicele vermicular pensat la baza,ligaturat cu fire de capron ,transectat mai sus de ligatur.
Bontul apendicular prelucrat cu Iod i afundat n peretele cecului cu sutur n bursa i n Z.
--Controlul hemostazei.
--Drenarea bazinului mic cu 2 tuburi de dren.
--Laparorafie pe straturi.
--Prelucrarea plgii postoperator cu Sol.Iod. Aplicarea pansamentului steril.
7

Diagnosticul postoperator:Apendicit acut flegmonoasa. Peritonit seros-fibrinoasa local.

XIII. EVOLUTIE ZILNICA


03.02.2015 21:30
Starea general a pacientei : gravitate medie.
Acuzele : dureri moderate n regiunea plgii postoperatorii.
Temperatura:37,0
Tegumentele:roz-pale
Sistemul respirator:Fr 18 resp/min
Sistemul cardio-vascular: Ps-84/min., T/A 130/80 mmHg
Sistemul digestiv: Abdomen moale, moderat dolor la palpare n regiunea plgii postoperatorii,
semne peritoneale absente.
Diureza:adecvat
Status localis:pansament mbibat seros. Plaga postoperatorie hipermiat , moderat edematiata.
Aplicarea pansamentului steril. Pe drenuri din abdomen exsudat seros-hemoragic.
Tratament :
1. Sol.papaverina 2,0 i/m de 3 ori pe zi
2. Sol ceftriaxon 2,0 i/m de 2 ori pe zi
3. Sol. Tramadol 2,0 i/m la durere
4. Sol. Ringer 500 ml
5. Tab. Fluconazol 150 mg
6. Sol. Metrogil100 ml i/v de 3 ori pe zi.
04.02.2015 06:45
Starea general a pacientei : gravitate medie-stabil
Acuzele : dureri moderate n regiunea plgii postoperatorii.
Temperatura:36,8
Tegumentele:roz-pale
Sistemul respirator:Fr 17 resp/min
Sistemul cardio-vascular: Ps-76/min., T/A 130/80 mmHg
Sistemul digestiv: Abdomen moale, moderat dolor la palpare n regiunea plgii postoperatorii,
semne peritoneale absente.
Diureza:adecvat
Status localis:pansament cu component sero-hemoragic . Plaga postoperatorie uor hipermiat.
Pe drenuri- exsudat seros.
Tratament:
1. Sol.papaverina 2,0 i/m de 3 ori pe zi
2. Sol ceftriaxon 2,0 i/m de 2 ori pe zi
3. Sol. Tramadol 2,0 i/m la durere
4. Sol. Ringer 500 ml
5. Tab. Fluconazol 150 mg
6. Sol. Metrogil100 ml i/v de 3 ori pe zi.
06.02.2015
Starea general a pacientei : gravitate medie-stabil
Acuzele : dureri moderate n regiunea plgii postoperatorii.
8

Temperatura:36,6
Tegumentele:roz-pale
Sistemul respirator:Fr 17 resp/min
Sistemul cardio-vascular: Ps-76/min., T/A 130/80 mmHg
Sistemul digestiv: Abdomen moale, moderat dolor la palpare n regiunea plgii postoperatorii,
semne peritoneale absente.
Diureza:adecvat
Status localis:pansament uscat. Plaga postoperatorie uor hipermiat. Pe drenuri-lipsa
exsudatului. Inlaturarea acestora cu prelucrarea plagii , suturarea ei si repansare cu pansament
steril.
Tratament:
1. Sol.papaverina 2,0 i/m de 3 ori pe zi
2. Sol ceftriaxon 2,0 i/m de 2 ori pe zi
3. Sol. Tramadol 2,0 i/m la durere
4. Sol. Ringer 500 ml
5. Tab. Fluconazol 150 mg
6. Sol. Metrogil100 ml i/v de 3 ori pe zi.
09.02.2015
Starea general a pacientei : gravitate medie-stabil
Acuzele : dureri moderate n regiunea plgii postoperatorii.
Temperatura:36,5
Tegumentele:roz-pale
Sistemul respirator:Fr 17 resp/min
Sistemul cardio-vascular: Ps-76/min., T/A 130/80 mmHg
Sistemul digestiv: Abdomen moale, moderat dolor la palpare n regiunea plgii postoperatorii,
semne peritoneale absente.
Diureza:adecvat
Status localis:pansament uscat. Plaga postoperatorie fara hiperemie. Aplicarea pansamentului
steril.
EPICRIZA DE EXTERNARE
Pacientul Budeanu Alexandr Arcadi ,38 ani, internat in sectia Chirurgie Nr.2 IMU de pe data de
03.02.2015 pn pe data de 09.02.2015 cu diagnosticul clinic -Apendicit acut.
A fost efectuat Apendectomia clasica cu incizia Mc-Burney, cu drenarea cavitii abdominale .
Perioada postoperatorie a durat fr complicaii.La a 3-a zi au fost scoase drenurile din abdomen.
Vindecarea plgii per primum. Se externeaz n stare satisfctoare.
Se recomand:
1) Supravegherea la medicul de familie;
2) Buletin pe 2 sptmni;

PROGNOSTIC
Covalescena rapid i complet.

10