ALUMNAS:

FLORES ASTOCHADO,
Milagros
PURISACA QUICIO, Karina
SUCLUPE SANTIESTEBAN,
Deccy

DOCENTE:
FERNANDEZ DE LA CRUZ, Sandy

CICLO/SECCIN
:
V/A

2015

FISIOTERAPIA RESPIRATORIA
I.

ANATOMA Y FISIOLOGA DEL APARATO

RESPIRATORIO

I.1.

ANATOMA GENERAL DEL APARATO RESPIRATORIO:

El aparato respiratorio puede dividirse en superior e inferior. El superior est
situado entre la cabeza y el cuello y lo
constituyen los conductos nasales, la
faringe, laringe y trquea, estando
parte de sta ltima situada en el
trax. El inferior situado en el trax lo
forman los bronquios, bronquiolos,
alvolos y tejido pulmonar. El aparato
respiratorio inferior est protegido por
la jaula torcica que es de forma cnica y est formada por la columna
vertebral en la parte posterior, esternn en la anterior y entre ambos por las
costillas.
En las fases respiratorias se producen variaciones de los dimetros de la caja
torcica en los planos anteroposterior (proyeccin hacia
delante y elevacin del esternn), transverso (movimiento en
asa de cubo de las costillas inferiores) y vertical (descenso
del diafragma).
Entre los msculos inspiratorios, responsables por tanto de la
inspiracin, destaca el msculo diafragma. Es, por mritos
propios, el msculo ms importante de toda la respiracin.
Est inervado por el nervio frnico procedente de la raiz IV
cervical. Forma dos cpulas con forma abovedada que se
insertan en el esternn, costillas inferiores y vrtebras lumbares superiores. El
movimiento de este msculo es responsable del 65% de la inspiracin normal.

Otros msculos auxiliares y accesorios de la inspiracin son los intercostales

externos, esternocleidomastoideo, escalenos, trapecio, pectoral mayor y menor,
serrato anterior y dorsal ancho. El tipo normal de respiracin es el
diafragmtico costal inferior. Durante la inspiracin el diafragma se contrae y se
aplana, los abdominales permanecen relajados y las costillas inferiores se
proyectan en sentido antero-superior. La cavidad torcica y
los pulmones aumentan de volumen al mximo.
Normalmente en estado de reposo, la espiracin es pasiva, y
algo ms prolongada que la inspiracin. En una espiracin
forzada, sin embargo, intervienen los msculos abdominales,
intercostales internos y serrato pos tero-inferior; las costillas
inferiores se deprimen y la parte superior del trax desciende
ligeramente, disminuyendo as el volumen de los pulmones
al mximo.
I.2.

ANATOMA DE LOS PULMONES:

La trquea situada en la lnea media, se va a dividir en dos bronquios
principales, el derecho y el izquierdo que, a su vez, se divide en lbulos:
superior, medio e inferior para el derecho y superior e inferior para el izquierdo.
stos, tambin se dividen en bronquios segmentales, siendo 10 para cada
lado, como podemos observar en la siguiente tabla:

I.3.

PULMN
DERECHO

IMAGEN

PULMN
IZQUIERDO

Lbulo Superior
Apical

Lbulo Superior
Apical

Lbulo Superior
Posterior

Lbulo Superior
Posterior

Lbulo Superior
Anterior

Lbulo Superior
Anterior

Lbulo Medio
Lateral

Lbulo Superior
Lngula superior

Lbulo Medio
Medial

Lbulo Superior
Lngula inferior

Lbulo Inferior
Apical

Lbulo Inferior
Apical

Lbulo Inferior
Basal Medio o
Paracardaco

No existe

Lbulo Inferior
Basal Anterior

Lbulo Inferior
Basal Anterior

Lbulo Inferior
Basal Lateral

Lbulo Inferior
Basal Posterior
FISIOLOGA DE LA FUNCIN RESPIRATORIA:

Lbulo Inferior
Basal Lateral
Lbulo Inferior
Basal
Posterior

La funcin primaria del aparato respiratorio es el intercambio de gases entre el

aire inspirado y la sangre capilar alveolar. Devolver a la sangre venosa el
oxgeno que han cedido a los tejidos y depurar el exceso de anhdrido
carbnico. Este intercambio se realiza mediante la ventilacin, distribucin,
perfusin pulmonar y difusin.
La ventilacin es el proceso de movilizacin del aire inspirado en el
compartimento del gas alveolar. En una respiracin normal el volumen de
ventilacin es de medio litro. Sin embargo, debido a que el volumen de las vas
areas es de 150 ml (espacio muerto anatmico), solo 350 ml. Alcanzan los
alvolos. Siendo la frecuencia respiratoria normal de 15 veces por minuto, el
volumen-minuto respiratorio es aproximadamente de 5 litros.
La ventilacin est regulada por el centro respiratorio, situado en la
protuberancia y bulbo, y ste es muy sensible a la composicin qumica de la
sangre, es decir al contenido de oxgeno y anhdrido carbnico. Dicho centro
respiratorio se excita por:
Aumento de anhdrido carbnico en sangre (sta es la causa ms importante).

Disminucin de oxgeno en sangre.

Disminucin de pH (acidosis).

Aumento de la temperatura corporal.

Aumento consciente o artificial ejerciendo una presin positiva desde

el exterior por medio de un ventilador o por presin ejercida en el
trax por el fisioterapeuta.

Pero tambin, dicho centro respiratorio puede deprimirse por el sueo,

anestsicos y narcticos, enfermedad o por hiperventilacin pulmonar (exceso
de oxgeno); y tambin, por supuesto de manera patolgica por varias
enfermedades,

como

veremos

posteriormente:

obstruccin

bronquial,

fibrosis SI se requiere aumentar la ventilacin alveolar y, por tanto, el

intercambio de oxgeno y anhdrido carbnico, ser mejor aumentar la
profundidad respiratoria en lugar de aumentar la frecuencia de las
respiraciones.

La difusin es el paso de O2 y
CO2, a travs de la membrana
alveolar y se realiza por un proceso
de difusin simple, de una regin
de presin parcial elevada a una de
baja presin.
La perfusin es el mecanismo por el cual el corazn aporta sangre a la
membrana alvolo-capilar para que all tome el O 2 alveolar. Se realiza a partir
de las arterias pulmonares. En condiciones normales se mantiene un equilibrio
entre perfusin y ventilacin. Los capilares que rodean a los alvolos reciben
sangre no oxigenada de la aurcula y ventrculo derechos va arteria pulmonar.
Despus de oxigenarse, la sangre se dirige hasta la aurcula y ventrculo
izquierdos por las venas pulmonares y desde aqu a la circulacin general.
Para realizar correctamente la oxigenacin de la sangre es necesario que
haya suficiente flujo sanguneo para absorber el oxgeno, y, por ello, es
importante la relacin entre ventilacin y circulacin. Los trastornos
respiratorios son circunstancias que impiden un transporte adecuado dentro y
fuera de los pulmones (intercambio), lo que origina una retencin de CO 2 y una
disminucin de O2.

II.

VALORACIN FISIOTERAPUTICA

1.
ANAMNESIS:
La anamnesis con el paciente es importante, pues nos mostrar informacin
sobre el tiempo de evolucin, complicaciones, antecedentes, atmsfera habitual
en la que vive, y en general, todos aquellos detalles que quiz en la historia
clnica no podamos encontrar y el paciente s nos pueda referir.
2.

EXPLORACION FISICA:
La exploracin fsica, como hemos visto en la tabla anterior comporta varios
aspectos:
Tipos de respiracin: Debemos observar la respiracin que realiza el paciente,
para que no se sienta observado podemos llevarlo a cabo simplemente mientras
realizamos la anamnesis. Las respiraciones posibles son:

Diafragmtica-costal inferior: Es la normal. En inspiracin el diafragma se

contrae y aplana, las costillas inferiores se dirigen en sentido antero-superior.
La parte superior del trax se eleva ligeramente. La espiracin es pasiva.

Costal superior: Se utilizan msculos accesorios inspiratorios. El paciente

eleva los hombros, dilata el trax y retrae la pared abdominal. El intercambio
de aire en lbulos inferiores es deficiente.

Diafragmtica pura: En pacientes con respiracin costal superior previa, la

caja torcica superior queda rgida y solo puede movilizarse el diafragma.
Tpica del enfisema.

Respiracin paradjica: Hay falta de estabilidad de la pared torcica que

hace que se retraiga la zona afectada durante la inspiracin y se dilata en la
espiracin.

Disnea: Sensacin subjetiva de falta de aire. Respiracin dificultosa.

Ortopnea: Disnea intensa que obliga al paciente a estar de pie o sentado y

utilizar los msculos accesorios de la inspiracin.

Taquipnea: Respiracin rpida y superficial.

Polipnea: Respiracin rpida y profunda, que deriva en hiperventilacin.

Hipernea: Respiracin profunda y no rpida.

Bradipnea: Respiracin lenta.

Apnea: Sus pensin temporal de la respiracin.

Respiracin asmtica: Respiracin jadeante y ruidosa, con espiracin

forzada y prolongada.

Estridor: Respiracin anhelante, como un silbido, en caso de obstruccin de

vas areas superiores.

Respiracin de Cheyne-Stokes: Aumento gradual de la respiracin, seguido

de disminucin gradual hasta una breve apnea.

Respiracin de Kussmaul: Inspiracin profunda seguida de espiracin breve

y quejumbrosa.

Coloracin de la piel: La cianosis es la coloracin azulada de la piel y mucosas,

debido a una oxigenacin insuficiente de la sangre, que nos indica algn
problema en el sistema cardiorrespiratorio.
Auscultacin estetoscpica: Podemos apreciar diferentes tipos de sonidos:

Murmullo vesicular o respiratorio: Ruido normal producido por la distensin

de los alvolos pulmonares.

Espiracin prolongada: Cuando aumenta la resistencia en el rbol bronquial.

Disminucin del murmullo vesicular: Puede estar debido a una disminucin

de la transmisin de murmullo por derrame pleural o por disminucin de la
corriente de aire en los bronquios o pulmones.

Respiracin bronquial o tubrica: Sonido parecido a soplar en un tubo. Es

normal en trqueo y bronquios gruesos.

Roncos: Estertores secos producidos por secrecin viscosa en bronquios.

Tpica de la obstruccin crnica.

Estertores consonantes: Pueden ser sonoros (y por tanto de sonido seco) o

agudos (de sonido sibilante).

Estertores subcrepitantes: De burbujas finas o gruesas, debidos a la accin

del aire sobre las mucosidades.

Estertores crepitantes: De burbujas pequeas, indican congestin pulmonar

o entrada de aire en bronquios y alvolos colapsados.

Roce pleural: Ruido spero, percibido cerca del estetoscopio, indica irritacin
pleural sin derrame. Frmito vibratorio: Vibraciones percibidas por la mano
aplicada en el trax.
Expectoracin: Que puede ser:

3.

Mucosa: Clara y blanquecina.

Mucopurulenta: De moco y pus.
Ftida: Maloliente.
Sanguinolenta: Con estras de sangre.
Hemorrgica: Mezclada con sangre.
Hemoptisis: Expectoracin de sangre.
Rubiginosa: De aspecto herrumbroso, suele ser signo de neumona.
Espumosa: En edema pulmonar.

Radiologa: La radiografa es una prueba esttica que permite ver:

Enfisema: Trax en tonel, costillas horizontales y amplios espacios

intercostales.
Fracturas de esternn, costillas o clavculas.
Derrame pleural: Campo pulmonar borroso con obliteracin del seno

costodiafragmtico.
Pulmn completamente dilatado o si existe neumotrax.
Acumulacin de secreciones, congestin, densidad, atelectasia, quistes
o tumor

4.

Exploracin de la funcin ventilatoria: Se puede realizar con un espirgrafo

y nos informa de los volmenes (cantidad de aire movilizado), capacidades (suma
de dos o ms volmenes), frecuencia respiratoria, consumo de oxgeno y flujos
ventilatorios (se relacionan los volmenes con unidades de tiempo).

La frecuencia respiratoria se lee directamente y vara con la actividad. En

condiciones basales, o sea, en ayunas, en reposo y a temperatura de 20; es
de 11 a 14 ciclos por minuto.
El consumo de oxgeno normal es de aproximadamente 250 ml/min. Se
expresar en el espirograma con una elevacin del grfico.
Los flujos ventilatorios en reposo se explican con la ventilacin por minuto,
que debiera ser de 6 a 8 litros con un volumen corriente de 0,5 litros y un ritmo
de 11-14 respiraciones por minuto (Ventilacin minuto = VC x Frec. Resp.).
Las pruebas broncodinmicas consisten en estudiar las variaciones que sufre
el volumen espiratorio mximo por segundo (inspiracin mxima seguida de
una espiracin lo ms rpida, fuerte y profunda posible; suele corresponderse
al 83% de la capacidad vital terica) bajo la accin de drogas broncodilatadoras
o broncoconstrictoras. En el primer caso nos puede indicar la reversibilidad del
broncoespasmo si el VEMS aumenta un 10% con relacin a antes de tomar el
broncodilatador. En el caso de administrar un broncoconstrictor como la
acetilcolina no debera apreciarse cambio alguno; pero si se produce
broncoespasmo de poca intensidad, indica cierta predisposicin al mismo.

Entre los valores de gases sanguneos debemos conocer los valores

habituales de la tensin de oxgeno (90 mmHg), de CO 2 (40mmHg), la
saturacin de oxgeno que debe ser del 97-98%, el pH que debe encontrarse
entre 7,3 y 7,5. SI disminuye tenemos acidez por aumento de CO 2 en sangre.

III.
III.1.

TCNICAS EN FISIOTERAPIA RESPIRATORIA

EJERCICIOS RESPIRATORIOS:
Estos ejercicios pretenden facilitar la ventilacin pulmonar debido a que van a
poner en movimiento el trax. Los ejercicios comprenden respiracin
diafragmtica y expansin costal:

Tcnicas de relajacin: Para decontracturar y distender grupos musculares

determinados, induciendo un estado de relajacin durante la sesin de

tratamiento.
Ejercicios de respiracin diafragmtica: Este ejercicio representa una
ampliacin de la respiracin diafragmtica normal. El paciente realiza una
inspiracin lenta y profunda por la nariz, tratando rtmicamente de elevar el
abdomen; a continuacin espira con los labios entreabiertos, comprobando
como va descendiendo el abdomen. Estos ejercicios pueden hacerse contra

resistencia, o sin ella, en distintas posturas.

Ejercicios de expansin torcica: Son ejercicios localizados en distintas
partes, aplicando presin en reas apropiadas de la pared del trax y
utilizando estmulos propioceptivos para obtener una expansin ms
eficiente de estas reas. Al inicio de la inspiracin se aplica la mano en la
zona a tratar y ya en plena inspiracin se relaja la presin; durante la

espiracin se dirige el movimiento.

Ejercicios con cinturn: Son variaciones de los ejercicios de expansin
torcica que el paciente puede realizar solo.

III.2.

Drenaje bronquial: Agrupa toda una serie de tcnicas encaminadas a

eliminar las secreciones del rbol bronquial:

Hidratacin general: Debe ingerirse al menos 2 litros de agua al da, para

fluidificar secreciones.

Aerosolterapia: Tratamiento por inhalacin de partculas lquidas o slidas

finalmente dispersas en suspensin en un gas.

Soplido: Espiracin violenta con la glotis abierta (en la tos la glotis est
cerrada) que favorece la expectoracin. Despus de una inspiracin
diafragmtica, el paciente intenta una fuerte y rpida espiracin, al mismo
tiempo que abre la boca y emite una especie de suspiro.

Tos: El paciente realiza una inspiracin profunda, cierra la laringe y contrae

los msculos abdominales aumentando la presin intrapulmonar; abre la
glotis y deja salir el aire de los pulmones de forma brusca y fuerte,
expulsando el moco con una espiracin explosiva. Si el aire inspirado no
llega hasta las mucosidades, la tos ser ineficaz.

Percusin o clapping: Supone efectuar un palmoteo rtmico sobre el trax,

que produce una onda de energa que es transmitida a travs de la pared
torcica a las vas areas. Este efecto mecnico hace perder moco a las
paredes

bronquiales.

Estar

contraindicado

en

alteraciones

de

la

coagulacin, hemoptisis, fracturas costales y si aparece dolor.

Vibracin: Con la percusin y tos se utiliza unido al drenaje postural.

Consiste en ejercer pequeas presiones rtmicas sobre el trax durante la
espiracin y tiene las mismas contraindicaciones de la percusin.

Drenaje postural: Consiste en la colocacin del paciente en distintas

posiciones aprovechando la accin de la gravedad para favorecer el
desplazamiento y la expulsin de las secreciones. La parte del rbol
bronquial en que se encuentran las secreciones debe estar lo ms alta
posible con respecto al bronquio. Teniendo en cuenta la estructura
anatmica de los pulmones y del rbol bronquial hay que adoptar div ersas
posiciones para drenar todos los segmentos. En la tabla siguiente se indican estas
diferentes posiciones:

El drenaje del lado izquierdo es igual que la expuesta en la tabla anterior,

excepto que para el segmento posterior del lbulo superior izquierdo, los
hombros y la parte superior del cuerpo deben estar elevados en ngulo de 30.
La principal indicacin del drenaje postural es la acumulacin de secreciones y
para hacerlo ms eficaz nos apoyamos en la vibracin, percusin y tos.

3.3. Entrenamiento fsico general

Va encaminado a mejorar la resistencia fsica del paciente respiratorio
crnico. Una pauta a seguir sera caminar por terreno llano una hora al da o
pedalear en bicicleta ergomtrica 15 minutos al da.
Podemos adems incluir ejercicios de relajacin para pacientes con asma,
enfisema o con respiracin costal superior; e incluso para todos los pacientes
incluiremos ejercicios de expansin y relajacin del trax: rotaciones de tronco,
flexin del raquis, etc.

IV. FISIOTERAPIA EN PATOLOGAS OBSTRUCTIVAS

Este tipo de patologas produce una obstruccin de las vas areas,

aumentando la resistencia al paso del aire. Esta obstruccin puede ser debida
a un aumento de secreciones, broncoespasmo o edema de la mucosa
bronquial. El objetivo del tratamiento ser mejorar la ventilacin alveolar,
utilizando broncodilatadores, oxgeno, ejercicios de fisioterapia y antibiticos.
IV.1.

EPOC: El EPOC o enfermedad pulmonar obstructiva crnica es una patologa

que engloba a la bronquitis obstructiva crnica, al enfisema y al asma bronquial
intrnseco, dado lo difcil que resulta establecer los lmites entre ellas.
La Bronquitis crnica es la inflamacin de la mucosa de los bronquios por
causa qumica, mecnica o infecciosa. Las vias respiratorias estn inflamadas
y hay aumento de la secrecin, lo que da lugar a tos y expectoracin. Se
considera que es crnica cuando estos sntomas se dan durante ms de 90
das al ao en dos aos consecutivos, siempre y cuando no se deban a una
enfermedad broncopulmonar localizada
El enfisema es la distensin o hiperinflacin de los pulmones. Existe dao en
las paredes de los sacos de aire (alveolos) en los pulmones. Esto ocasiona que
haya una cantidad menor de sacos de aire que lo normal. Estos sacos de aire
no transfieren el oxgeno hacia el torrente sanguneo con la misma eficacia que
lo hacen los sacos de aire saludables. Debido a este dao los pulmones
pierden su elasticidad. La prdida de elasticidad ocasiona que las vas
respiratorias se estrechen. Aumenta el volumen residual. La espiracin es
dificultosa y prolongada y, por lo tanto, la expectoracin dificultosa. El sntoma
ms llamativo es la disnea. El enfisema suele presentarse como una secuela
de la bronquitis o el asma.
El asma son episodios paroxsticos de disnea espiratoria, que se producen por
espasmo bronquial, edema de la mucosa y produccin de secreciones espesas
en los bronquiolos y esto da lugar a un estrechamiento de las vas areas que
estn inflamadas e hinchadas, lo que ocasiona obstruccin en el flujo de aire a
travs de los pulmones.

El tratamiento fisioterpico de la bronquitis y el enfisema es comn a ambas y

los objetivos sern movilizar las secreciones para lo que haremos uso del
drenaje postural ayudada por vibraciones, percusiones y tos; incluso podemos
administrar broncodilatadores que ayuden a esta terapia.
Otro objetivo es el control respiratoria para lo que haremos una regulacin de
la respiracin a travs del diafragma, haremos uso del espirmetro
incentivado. Cuando el paciente haya mejorado y no se encuentre en fase
aguda, aadiremos aumento de la tolerancia al ejercicio con el entrenamiento
fsico general que se expuso anteriormente
En el asma, los objetivos anteriores son fundamentales, pero se realizarn en
los perodos de intercrisis. Aadiremos tcnicas de relajacin que ayuden a
controlar los perodos de crisis, en los cuales adems de intentar relajar y
controlar la respiracin, aliviaremos el broncoespasmo con ventoln o butoasma, aplicamos la relajacin para controlar la respiracin adquirir el control
de la disnea.
Aadimos en el perodo de intercrisis ejercicio fsico, siendo ms
recomendable la natacin que el ciclismo o el footing. Tambin normas
higinicas generales como la prohibicin absoluta del tabaco, vivienda seca y
soleada, uso del aspirador y eliminacin de alfombras y moquetas (por los
caros) e intentar evitar la obesidad y los alimentos con alto poder alergizante
(fresas, chocolate). Aadimos un ltimo punto de importancia: el tratamiento
de la ansiedad reviste gran importancia en el paciente asmtico.
IV.2.

Bronquiectasias:
Es la dilatacin de los bronquios con signos de inflamacin, atrofia de la
mucosa ciliar, atelectasia (oclusin de un segmento pulmonar) e infeccin.
Presenta tos y expectoracin cuando hay infeccin, pudiendo aparecer
hemoptisis. El tratamiento fisioteraputico se basa en las tcnicas de drenaje
conocidas: soplido, vibraciones, percusiones y drenaje postural.

IV.3.

NEUMONA

Infeccin con condensacin en uno o ms lbulos. Presenta tos seca, dolor

pleural y disnea. El tratamiento fisioterpico se basa en ejercicios respiratorios
localizados, vibraciones, percusiones y drenaje postural.

V.

FISIOTERAPIA EN PATOLOGAS
RESTRICTIVAS

Las patologas restrictivas son aquellas en las que la expansin del pulmn est
restringida por alteraciones del parnquima pulmonar o por enfermedades de la
pleura, de la pared torcica o del sistema neuromuscular.
Dos patologas destacan por su frecuencia entre las dems: el edema pulmonar y
el neumotrax.
El edema de pulmn es la infiltracin de serosidad en los pulmones debido a
que la presin en los capilares pulmonares es mayor que en los alvolos. El
lquido se mezcla con el aire formando espuma, y aparece cianosis, disnea y
expectoracin blanquecina o rosada. El tratamiento se basa en oxigenoterapia y
diurticos. Aqu la fisioterapia en fase aguda no puede actuar.
El neumotrax es el acmulo de aire en la cavidad pleural por proceso
patolgico. El tratamiento se basa en aspirar el aire (drenar) mediante tubo
conectado a un aspirador. Tras varios das, el pulmn debe reexpandirse.
Ambas patologas tienen el mismo tratamiento fisioterpico, una vez que ha
cedido la fase aguda, consistiendo en ejercicios de relajacin, corregir defectos
posturales ocasionados por el dolor, respiracin diafragmtica y ejercicios de
expansin costal.

VI. FISIOTERAPIA EN CIRUGA CARDIORRESPIRATORIA

Hay que valorar la funcin respiratoria y la movilidad torcica antes de la ciruga y,

ya en esta fase, ensear al paciente ejercicios respiratorios. Los ejercicios
respiratorios consistirn primero en sentar al paciente en una banqueta, con la
espalda recta y los brazos colgando a los lados, los hombros relajados y las
piernas separadas entre s:

Respiracin diafragmtica tomando aire por la nariz, hinchando el abdomen

y sin elevar los hombros; expulsamos el aire lentamente por la boca.

Movilizacin de caja torcica, columna y bases pulmonares.

Utilizacin del espirmetro para realizar ejercicios respiratorios.

En la fase postoperatoria, lo colocaremos en una postura correcta, evitando la

escoliosis antilgica que inhibe los movimientos correctos del diafragma y trax.

VII.

FISIOTERAPIA RESPIRATORIA EN ENCAMADOS

La fisioterapia respiratoria en pacientes encamados tiene como objetivo drenar las
vas respiratorias dado que el acmulo de secreciones aun no teniendo ninguna
patologa respiratoria ser abundante (por el inmovilismo y la poca expectoracin)
y tambin movilizar las vas respiratorias para evitar obstrucciones. Por tanto
realizaremos:

Cambios posturales frecuentes: sobre todo si son pacientes

encamados o pacientes que no se mueven de forma voluntaria,
para evitar el acmulo de secreciones en una misma zona
pulmonar y tambin las lceras por presin.

Drenaje

postural

veces

al

da

durante

20

minutos;

apoyndonos en la percusin y la vibracin.

Humidificacin.

Aspiracin traqueobronquial de secreciones extremando las

medidas de asepsia.

Valoracin sistemtica de la permeabilidad de las vas areas

(auscultacin pulmonar) y eficacia de la mecnica respiratoria
(movimientos respiratorios).

INTERVENCIN DE ENFERMERA
Aplicacin de la intervencin de Enfermera, tipificada por la CIE (Clasificacin de
Intervenciones de Enfermera) con el cdigo: 3230.
1. Definicin: Ayudar al paciente a expulsar las secreciones de la va area alta y
facilitar la expectoracin y/o aspiracin de la va area baja.
2. Actividades:
1. Determinar si existen contraindicaciones a! uso de la fisioterapia
respiratoria
2. Determinar el segmento pulmonar que necesita ser drenado
3. Colocar a! paciente con el segmento pulmonar que ha de drenarse en la
posicin ms alta
4. Utilizar almohadas para que el paciente se apoye en la posicin
determinada
5. Practicar percusin con drenaje postural juntando las manos y
golpeando la pared torcica en rpida sucesin para producir una serie
de sonidos huecos
6. Practicar vibracin torcica junto con el drenaje postura!, si resulta
oportuno
7. Utilizar nebulizador ultrasnico, si procede
8. Practicar aerosolterapia, si procede
9. Administrar broncodilatadores, si est indicado
10. Administrar agentes mucolticos, si procede
11. Controlar la cantidad y tipo de expectoracin de esputos

CAPTULO XXXI: O XIGENO TERAPIA

12. Estimular la tos durante y despus del drenaje posturalObservar la

tolerancia del paciente por medio de la SaO2, ritmo y frecuencia
respiratorios, ritmo y frecuencia cardacos y niveles de comodidad

OXIGENOTERAPIA
1.

DEFINICIN:

La

oxigenoterapia

es

la

administracin

de

oxgeno

concentraciones mayores que las del aire ambiente, con la intencin de tratar o
prevenir los sntomas y las manifestaciones de la hipoxia.
2.

INDICACIONES: Cuando un paciente ingresa al servicio de urgencias con

dificultad respiratoria y signos de hipoxemia, inmediatamente se inicia oxgeno y,
de manera simultnea, se mide la saturacin de oxgeno y se realizan gases
arteriales.
En pacientes agudos, sin antecedentes de enfermedad respiratoria crnica, se
inicia la oxigenoterapia con FiO 2 elevadas (FiO2 de 0,5 o ms) y monitoreo del
paciente con la saturacin percutnea dentro de las siguientes 812 horas
asegurando la FiO2 necesaria para mantener la saturacin sobre 90% o ms.
En pacientes con EPOC y agudizacin se debe iniciar la oxigenoterapia con bajas
concentraciones de oxgeno y aumentarlas progresivamente hasta lograr una
saturacin alrededor del 90%, vigilando en forma clnica y mediante gasimetra el
posible aumento de la hipercapnia. El seguimiento del paciente con EPOC se
realiza con determinacin de gases arteriales en las siguientes dos horas de
iniciada la oxigenoterapia.
La oxigenoterapia est indicada en las siguientes situaciones:

Hipoxemia documentada: hipoxemia se define como la disminucin de la

PaO2 por debajo del rango normal. A nivel del mar, el valor normal de la PaO 2
es de 90 mmHg + 10, y, a 2.640 metros sobre el nivel del mar, el valor
normal de la PaO2 es de 63 + 3. Se debe iniciar oxgeno en cualquier
persona con saturacin arterial de oxgeno (SaO2) menor de 90 %.

En una situacin aguda en que se sospecha hipoxemia: en tal caso, se

requiere confirmarla en un perodo apropiado de tiempo despus del inicio
de la terapia.

Traumatismo severo.

Infarto agudo de miocardio o angina inestable.

Terapia a corto plazo o intervencin quirrgica (por ejemplo recuperacin

pos anestesia).

Adems de evaluar la indicacin de la oxigenoterapia es importante determinar el

origen de la hipoxemia, y de esta manera, complementar el manejo con la
correccin de la causa. En la prctica es casi imposible establecer la causa de la
hipoxemia slo con los gases arteriales; sin embargo, una adecuada evaluacin
clnica y la presencia de enfermedades especficas pueden orientar la toma de
decisiones.
Las principales causas de hipoxemia de origen respiratorio son las siguientes:

Alteracin en la relacin ventilacin/perfusin. Es la causa ms frecuente de

hipoxemia

en

enfermedades

pulmonares

como

asma,

neumona,

atelectasia, bronquitis y enfisema.

Hipoventilacin alveolar; adems de hipoxemia se observa elevacin de la

PaCO2 .

Trastornos en la difusin; rara vez causan hipoxemia en reposo.

Aumento del cortocircuito intrapulmonar; puede ocurrir por alteracin en el

parnquima pulmonar como en el SDRA.

Aumento del espacio muerto.

Las causas ms frecuentes de hipoxemia de origen no respiratorio son las

siguientes:

Disminucin de la presin parcial (tensin) del oxgeno o de la cantidad de

oxgeno en el gas inspirado. Ocurre en las grandes alturas (baja presin
parcial) o al inspirar mezclas de gases inertes como propano (baja cantidad).
El aire ambiente que se respira normalmente contiene 21% de oxgeno.

Disminucin del gasto cardiaco.

Cortocircuito intracardiaco de derecha-izquierda.

Shock.

Hipovolemia.

Disminucin de la hemoglobina o alteracin qumica de la molcula.

Otras indicaciones de oxigenoterapia en urgencias son: Insuficiencia

respiratoria crnica agudizada, crisis asmtica, obstruccin de va area
superior, compromiso neuromuscular, oxigenoterapia previa por tiempo
indefinido (EPOC, fibrosis pulmonar, falla cardiaca), intoxicacin por monxido
de carbono e intoxicacin por cianuro.
3.

PRECAUCIONES Y POSIBLES COMPLICACIONES: El oxgeno, como

cualquier medicamento, debe ser administrado en las dosis y por el tiempo
requerido, con base en la condicin clnica del paciente y, en lo posible,
fundamentado en la medicin de los gases arteriales. Se deben tener en cuenta
las siguientes precauciones:

Los pacientes con hipercapnia crnica (PaCO 2 mayor o igual a 44 mmHg a

nivel del mar y mayor o igual a 35 mmHg a nivel de Bogot) pueden presentar
depresin ventilatoria si reciben concentraciones altas de oxgeno; por lo tanto,
en

estos

pacientes

est

indicada

la

administracin

de

oxgeno

concentraciones bajas (no mayores de 30%). En pacientes con EPOC,

hipercpnicos e hipoxmicos crnicos, el objetivo es corregir la hipoxemia
(PaO2 por encima de 60 mmHg y saturacin mayor de 90%) sin aumentar de
manera significativa la hipercapnia.

Con FiO2 mayor o igual a 0,5 (50%) se puede presentar atelectasia de

absorcin, toxicidad por oxgeno y depresin de la funcin ciliar y leucocitaria.

En prematuros debe evitarse llegar a una PaO 2 de ms 80 mmHg, por la

posibilidad de retinopata.

En nios con malformacin cardiaca ductodependiente el incremento en la

PaO2 puede contribuir al cierre o constriccin del conducto arterioso.

El oxgeno suplementario debe ser administrado con cuidado en intoxicacin

por paraquat y en pacientes que reciben bleomicina.

Durante broncoscopia con lser, se deben usar mnimos niveles de oxgeno

suplementario por el riesgo de ignicin intratraqueal.

El peligro de un incendio aumenta en presencia de concentraciones altas de

oxgeno. Todo servicio de urgencias debe tener a mano extintores de fuego.

Otro posible riesgo es la contaminacin bacteriana asociada con ciertos

sistemas de nebulizacin y humidificacin.

4.

EVALUACIN DE LA NECESIDAD: La necesidad de oxigenoterapia se

determina por la presencia de una inadecuada presin parcial de oxgeno en la
sangre arterial o por una baja saturacin, determinados por mtodos invasores o
no invasores o por la presencia de alguno de los indicadores clnicos
anteriormente descritos.
Para determinar la presencia de hipoxemia se debe realizar una gasometra
arterial. sta permite no slo la medicin de la PaO 2, sino tambin, de la PaCO2 y
el clculo de la D (A-a)O2, datos que ayudan a determinar la causa de la
hipoxemia.
La pulsoximetra puede ser til en algunas circunstancias; sin embargo, si se
sospecha hipercapnia es mejor realizar gasometra arterial para evitar una mayor
retencin de CO2 con la oxigenoterapia guiada slo por este mtodo no invasor.

5.

EQUIPOS: Existen dos sistemas para la administracin de oxgeno: los

sistemas de bajo flujo y los sistemas de alto flujo
5.1. SISTEMAS DE BAJO FLUJO: Estos sistemas suministran oxgeno puro
(100%) a un flujo menor que el flujo inspiratorio del paciente. El oxgeno
administrado se mezcla con el aire inspirado y, como resultado, se obtiene
una concentracin de oxgeno inhalado (FiO 2) variable, alta o baja,
dependiendo del dispositivo utilizado y del volumen de aire inspirado por el
paciente. Es el sistema de eleccin si la frecuencia respiratoria es menor de
25 respiraciones por minuto y el patrn respiratorio es estable, de lo
contrario, el sistema de eleccin es un dispositivo de alto flujo.

CNULA NASAL
a) Ventajas. Es el mtodo ms sencillo y cmodo para la
administracin de oxgeno a baja concentracin en la
mayora de los pacientes, ya que permite el libre
movimiento del nio y la alimentacin va oral
mientras se administra oxgeno.
b) Indicaciones. Suministro de

oxgeno

bajas

concentraciones en pacientes con enfermedad aguda

o crnica con hipoxemia y dificultad respiratoria leve o
recuperacin post anestsica.

c) Inconvenientes. Imposible determinar la FiO2 administrada, pero puede

calcularse de manera aproximada multiplicando por cuatro el flujo de
oxgeno suministrado y sumar 21. Por ejemplo si el flujo de oxgeno
suministrado es de 3 L/min, la FiO2 suministrada por puntas nasales es de
33 % aproximadamente ( [3 x 4]+21=33%). No se recomienda el suministro
a flujos de oxgeno superiores de 6 L/min., debido a que el flujo rpido de
oxgeno ocasiona resequedad e irritacin de las fosas nasales y porque
flujos superiores no aumentan la concentracin del oxgeno inspirado; a un
flujo mximo de oxgeno de 6 L/min, la FiO2 mxima suministrada por
puntas nasales es de 40 a 45%. Existe el riesgo de obstruccin de los
orificios de suministro y obstruccin de fosas nasales.

MSCARA SIMPLE DE OXGENO.

a)Ventajas. Es un dispositivo sencillo para administrar concentraciones
medianas de oxgeno (FiO2 40 a 60%) durante el traslado o en situaciones
de urgencia. Pose orificios laterales que permiten la salida de volumen
espirado con vlvulas unidireccionales que se cierran al inspirar, limitando
parcialmente la mezcla del oxgeno con el aire ambiente.
b) Indicaciones: pacientes con enfermedad pulmonar aguda o crnica con
hipoxemia y dificultad leve a moderada durante el transporte o en
situaciones de urgencia. No deben utilizarse con flujos menores de 5 litros
por minuto porque al no garantizarse la salida del aire exhalado puede
haber reinhalacin de CO2.
c)Inconvenientes: poco confortable, mal tolerado por los lactantes, el nio
puede quitrsela fcilmente, no permite la alimentacin oral. Reinhalacin
de CO2 si el flujo de oxgeno es menor de 5L/min. Flujos superiores 8L/min
no aumentan la concentracin del oxgeno inspirado; FiO2 mxima
suministrada de 60%.

FIGURA MASCARILLA SIMPLE DE

OXGENO ADULTO Y PEDITRICA.

MSCARA DE
OXGENO CON
RESERVORIO:

a. Ventajas

.Es

un
dispositivo sencillo para administrar altas concentraciones oxgeno (FiO2
40 a 100%) durante el traslado o en situaciones de urgencia. Usualmente
de plstico, posee orificios laterales que permiten la salida de volumen
espirado con vlvulas unidireccionales que se cierran al inspirar, lo
anterior limita la mezcla del oxgeno con el aire ambiente, adicionalmente
cuenta con una bolsa reservorio, adems cuenta con un reservorio con
vlvula unidireccional que se abre durante la inspiracin permitiendo flujo
de oxgeno al 100% desde el reservorio incrementando la FiO2 y
limitando la mezcla con aire del medio ambiente. Tambin es til para la
administracin de gases anestsicos.
b. Indicaciones: pacientes con enfermedad pulmonar aguda o crnica con
hipoxemia y dificultad moderada durante el transporte o en situaciones de
urgencia. No deben utilizarse con flujos menores de 5 L/min, para
garantizar la salida del aire exhalado y prevenir reinhalacin de CO 2.
Flujos mayores de 10 a 15 L/min son necesarios para que la bolsa
reservorio se mantenga llena constantemente y se garantice oxgeno al
100% durante la inspiracin.
c. Inconvenientes: poco confortable, mal tolerado por los lactantes, el nio
puede quitrsela fcilmente, no permite la alimentacin oral. Reinhalacin
de CO2 si el flujo de oxgeno es menor de 5L/min. Es necesario vigilar el
funcionamiento de las vlvulas unidireccionales y de la bolsa reservorio
para garantizar FIo2 > 80%.

FIGURA 11 Y 12. MASCARILLA DE ADULTO Y

PEDITRICA CON RESERVORIO.

TABLA 2. FRACCIN INSPIRADA DE OXIGENO CON

DISPOSITIVOS DE BAJO FLUJO
DISPOSITIVO
PUNTAS NASALES

MASCARA SIMPLE DE
OXIGENO
MASCARA DE
REINHALACIN
PARCIAL

MASCARA DE NO
REINHALACIN CON
RESERVORIO

FLUJO DE O2
L/MIN
1
2
3
4
5
5-6
6-7
7-8
6
7
8
9
10
4-10

FIO2 (%)
24
28
32
36
40
40
50
60
60
70
80
90
99
60-100

5.2. LOS DISPOSITIVOS DE ALTO FLUJO: Suministran un volumen de gas mayor

de 40 L/min, lo cual es suficiente para proporcionar la totalidad del gas
inspirado, es decir, que el paciente solamente respira el gas suministrado por
el dispositivo. A excepcin de la bolsa- vlvula-mascarilla, estos dispositivos
utilizan un tubo corrugado y un nebulizador con un sistema Venturi que por
principio de Bernoulli, el flujo de oxgeno succiona aire del medio ambiente
brindando una mezcla de aire. Dependiendo de la marca, la FiO2
suministrada al paciente puede ser desde 24% al 50%. Una observacin muy
importante a tomar en cuenta, como se muestra en la tabla 1, es que a
medida que la FiO2 se incrementa, el volumen de la mezcla de gas
suministrado disminuye, incluso por debajo de 40 L/min cuando se selecciona
una FiO2 del 50%, por lo que es necesario seguir las instrucciones del
fabricante en cuanta a ajustar el flujo de oxgeno necesario, con el fin de
garantizar la FiO2 deseada y prevenir reinhalacin de CO2. Hay marcas que
ofrecen brindar FiO2 del 80 al 100%, sin embargo, como ya se ha
mencionado el volumen de gas suministrado puede encontrarse por debajo de
40 L/min., con el riesgo de reinhalacin de CO2.
FIGURA 1. NEBULIZADOR.

TABLA 1. SUMINISTRO DE OXGENO CON DISPOSITIVOS DE

ALTO FLUJO.
FiO2
seleccionada

24%
28%
31%
35%
40%
50%

Flujo de O2
Necesario
(Verificar de
acuerdo a marca
y fabricante)

Litros de aire
succionados del
medio ambiente

4 L/min
6 L/min
8 L/min
10 L/min
12 L/min
15 L/min

Flujo total de
mezcla de gas.

101 L/min
62 L/min
55 L/min
46 L/min
38 L/min
18 L/min

105 L/min
68 L/min
63 L/min
56 L/min
50 L/min
33 L/min

Las ventajas de estos dispositivos son:

1) Ofrecer altos flujos de gas con una FiO2 constante y definida.
2) Es posible controlar temperatura, humedad y FiO2.
Los dispositivos de alto flujo se dividen a su vez en:

SISTEMAS CERRADOS: en estos no existe posibilidad de mezcla adicional

con aire del medio ambiente, pero existe mayor posibilidad de reinhalacin de
CO2 si el volumen de gas suministrado no es el suficiente para permitir su lavado.
Ejemplos de estos dispositivos son:
1. CASCO CEFLICO E INCUBADORA: son los dispositivos ms
representativos, en estos la mayor concentracin de O2 tiende a
acumularse en las partes bajas.
2. BOLSA-VLVULA-MASCARILLA

DE

REANIMACIN.

Este

dispositivo utiliza un borboteador en lugar de un nebulizador, si

funciona y se opera adecuadamente tiene la capacidad de brindar
FiO2 al 100% ya que su diseo integra bolsa reservorio y vlvulas
unidireccionales, incluso es posible adaptar vlvula de presin
positiva continua durante la espiracin, la cual previene colapso
alveolar en los pacientes con enfermedad pulmonar grave y
sometidos a ventilacin mecnica. Los flujos de oxgeno necesarios
para garantizar su funcionamiento van de 10 a 15 L/min.

FIGURA 2. BOLSA-VLVULA-MASCARILLA.

Sistemas abiertos: en estos existe la posibilidad de mezcla adicional con el

aire del medio ambiente, por lo que la posibilidad de reinhalacin de Co2 es
menor pero la FiO2 es ms difcil de garantizar. Ejemplo de estos dispositivos
son:
1. Pieza en "T" o collarn de traqueostoma. En pacientes con traqueotoma
o tubo endotraqueal, hay un flujo continuo de gas. Se necesita un flujo de 3 a
5 litros para lavar el CO2 producido por el paciente.
FIGURA 3. PIEZA EN T.

FIGURA 4. COLLARN DE
TRAQUEOSTOMA

2.

Tienda
facial

Garantiza

que

el suministro

de la

mezcla

de

gas

no

se

separe de la
va

area

superior del paciente.

FIGURA 5. IENDA FACIAL.

3. Bolsa-vlvula-mascarilla

de

reanimacin .

Este

dispositivo

utiliza

un

borboteador en lugar de un nebulizador, si funciona y se opera adecuadamente

tiene la capacidad de brindar FiO2 al 100% ya que su diseo integra bolsa
reservorio y vlvulas unidireccionales, incluso es posible adaptar vlvula de
presin positiva continua durante la espiracin, la cual previene colapso alveolar
en los pacientes con enfermedad pulmonar grave y sometidos a ventilacin
mecnica. Los flujos de oxgeno necesarios para garantizar su funcionamiento
van de 10 a 15 L/min.
FIGURA BOLSA-VLVULA-MASCARILLA.

6. PRECAUCIONES Y POSIBLES COMPLICACIONES: El oxgeno, como cualquier

medicamento, debe ser administrado en la dosis y por el tiempo requerido, con
base en la condicin clnica del paciente y, en lo posible, fundamentado en la

medicin de los gases arteriales. La toxicidad por oxgeno se observa en

individuos que reciben oxgeno en altas concentraciones (mayores del 60% por
ms de 24 horas. Se deben tener en cuenta las siguientes precauciones:
1. Hemodinmicas:
1.1. Descenso del Gasto cardiaco, frecuencia cardiaca y presin arterial
pulmonar, aumento de PVC.
1.2. En nios con malformacin cardiaca dependiente de conducto arterioso,
el incremento en la PaO2 puede contribuir al cierre o constriccin del
conducto arterioso.
2. Ventilatorias:
2.1. Toxicidad por oxgeno. Dolor retro esternal secundario a inflacin de la va
area baja, depresin de la funcin ciliar y leucocitaria, fibrosis y
broncodisplasia pulmonar.
2.2. Depresin ventilatoria: Los pacientes con hipercapnia crnica (PaCO2
mayor o igual a 44 mmHg a nivel del mar) pueden presentar depresin
ventilatoria si reciben concentraciones altas de oxgeno, por lo tanto, en
estos

pacientes

est

indicada

la

administracin

de

oxgeno

concentraciones bajas (no mayores de 30%). En pacientes hipercpnicos e

hipoxmicos crnicos, el objetivo es corregir la hipoxemia (PaO2 por
encima de 60 mmHg y saturacin mayor de 90%) sin aumentar de manera
significativa la hipercapnia.
2.3. Atelectasias de absorcin. Suelen presentarse con FiO2 mayor o igual a
50%. El nitrgeno a nivel del gas alveolar como una frula al mantener
estable y abierto al alveolo debido a que este no difunde desde el alveolo al
capilar. Cuando el nitrgeno a nivel alveolar es sustituido por oxgeno que
si difunde al capilar, la estabilidad alveolar se compromete y tiende a la
atelectasia.

3. Retinopata retrolenticular. En prematuros debe evitarse llegar a una PaO2

de ms 80 mmHg.
4. Contaminacin bacteriana e infecciones asociadas con ciertos sistemas de
nebulizacin y humidificacin.
5. Disminucin de la hemoglobina.
6. El oxgeno suplementario debe ser administrado con cuidado en intoxicacin
por paraquat y en pacientes que reciben bleomicina.
7. Durante broncoscopia con lser, se deben usar mnimos niveles de oxgeno
suplementario por el riesgo de quemadura intratraqueal.
8. El peligro de un incendio aumenta en presencia de concentraciones altas de
oxgeno, por lo que deben tenerse a mano extintores de fuego.

7.

CONTROL DE LA INFECCIN.
Independientemente del sistema de suministro de oxgeno empleado, este debe
ser sometido a un proceso de desinfeccin, el agua para humidificacin debe ser
estril y durante su preparacin y uso deben aplicarse las medidas universales
para la prevencin de infecciones.
Bajo circunstancias normales los sistemas de oxgeno de flujo bajo (incluyendo
cnulas y mascarilla) no representan riesgos clnicamente importantes de
infeccin, siempre y cuando se usen en el mismo paciente, y no necesitan ser
reemplazados rutinariamente.
Los sistemas de alto flujo que emplean humidificadores precalentados y
generadores de aerosol, especialmente cuando son aplicados a personas con
va area artificial, generan un importante riesgo de infeccin, principalmente por
la colonizacin del agua que se condensa en la tubera, de aqu que esta deba

drenarse peridicamente y en direccin contraria al paciente para reducir el

riesgo de infeccin. Ante la ausencia de estudios definitivos sobre los intervalos
de cambio de los equipos y la ausencia de recomendacin por parte del Centro
para el Control de Enfermedades de los Estados Unidos (CDC), la gua de la
American Association for Respiratory Care (AARC)

recomienda establecer la

frecuencia de cambio de los equipos de acuerdo con los resultados obtenidos

por el comit de infecciones en cada institucin. En forma general, se
recomienda hacerlo cada 2-3 das.

CUIDADOS DE ENFERMERIA EN LA ADMINISTRACION DE O2

Administrar oxgeno hmedo, dosis correcta
En los pacientes con EPOC, la administracin de O2 a altas concentraciones
producen depresin respiratoria.
Cuando se utilizan concentraciones altas de oxgeno, el tiempo de
administracin debe ser controlado y disminuir a medida que el paciente va
mejorando. Valorar si hay signos de toxicidad.
No administrar en forma intermitente ni suspender bruscamente
Vigilar el nivel de agua del humidificador (2/3)
En las comidas sustituir la mascarilla por la cnula binasal

pulsoxmetria permanente

Eliminar secreciones bucales, nasales y traqueales

Monitoreo de AGA.
Durante el traslado del paciente:
Verificar

fuente de oxgeno

con el gas suficiente para el traslado del

paciente
Asegurar el baln de oxgeno de transporte a la camilla

CONSIDERACIONES DE ENFERMERIA

- VALORAR SU NIVEL DE CONCIENCIA: Evaluar estado mental, buscando

signos de hipoxemia e hipercapnia por ejemplo confusin y agitacin.
- CONTROLAR LAS CONSTANTES: Si el paciente esta hipoxmico, es probable
que

tenga una frecuencia cardiaca alta. La hipoxemia tambin puede dar

lugar a arritmias, por tanto habr que controlar la frecuencia cardiaca y el ritmo
cardiaco.
- OBSERVAR SU ESTADO RESPIRATORIO: Estar alerta a la disminucin de los
sonidos respiratorios .Durante la auscultacin torcica, buscar signos como
crepitantes (finos o groseros) sibilancias o gorgoteos.
- FISIOTERAPIA RESPIRATORIA
- FAVORECER EL BIENESTAR: Colocar al paciente en una posicin confortable,
generalmente Fowler o semi-Fowler
- DISMINUIR LA ANSIEDAD
- PROPORCIONAR EL APORTE NUTRICIONAL NECESARIO.