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Volumen 27, Nmero 7, Septiembre 2001

situaciones

clnicas

Cuestiones prcticas en la insuficiencia

respiratoria
J. Merino Romero
Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Centro de Salud de Pozoblanco. rea Sanitaria Norte. Crdoba.

INTRODUCCIN
La insuficiencia respiratoria (IR) puede definirse como
aquella situacin en la que el aparato respiratorio es incapaz de cumplir su funcin de intercambio pulmonar de
gases de forma suficiente para atender las necesidades metablicas del organismo, lo que se manifiesta por alteraciones en los gases arteriales. Existe acuerdo general por el
que una IR se define por la presencia de una PaO2 < 60
mmHg y/o una PaCO2 > 45 mmHg (respirando aire ambiente y en reposo). Cuando esta situacin se produce en
un corto perodo de tiempo, se habla de insuficiencia respiratoria aguda. sta, a su vez, puede incidir sobre un paciente con un problema respiratorio de larga evolucin estable, denominndose, en este caso, insuficiencia respiratoria crnica agudizada.
Las entidades clnicas que pueden ocasionar IR son
mltiples y aunque por definicin el diagnstico se fundamenta en el anlisis de los gases en sangre arterial, existe
una serie de datos clnicos (cianosis, disnea, taquipnea,
obnubilacin), producto de la repercusin sobre el organismo de la hipoxemia y/o hipercapnia, que debe alertar al
mdico de su presencia. Aunque la mayora de estos procesos son de tratamiento hospitalario, el diagnstico de
sospecha se debe realizar en atencin primaria; por tanto,
es competencia del mdico general su tratamiento inicial.
No se debe olvidar que la IR es una urgencia mdica y que
inmediatamente tras su sospecha o confirmacin deben
iniciarse medidas teraputicas de soporte vital.

CASOS CLNICOS
Caso 1

Se recibe un aviso urgente a domicilio para atender a una

mujer joven que, segn la familia, es encontrada inconsciente en su dormitorio. Tiene 29 aos y una historia reciente de consumo de drogas por va parenteral. Encontramos a la paciente en coma, sin respuesta a estmulos
Correspondencia: Dr. J. Merino Romero.
Pilar 15. Dostorres. 14460 Crdoba.
Correo electrnico: med015463@nacom.es
SEMERGEN: 2001; 27: 446-448.
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verbales ni dolorosos. Conserva los reflejos de tronco y no

evidencia rigidez de nuca. Las pupilas son puntiformes y
se aprecia una incipiente cianosis acra. La presin arterial
(PA) es de 100/60 mmHg, la frecuencia cardaca de 84
lat/min y la frecuencia respiratoria, de 10 respiraciones/min. La glucemia capilar es de 84 mg/dl y mediante un
pulsioxmetro porttil se objetiva una saturacin de O2 de
87 mmHg. Se administran 2,4 mg de naloxona intravenosa y oxgeno al 50% con mascarilla facial con lo que mejora el estado de conciencia y desaparece la cianosis. La gasometra practicada a su llegada al hospital refleja una
PaO2 de 104 mmHg, una PaCO2 de 44 mmHg, una HCO3
de 24 mEq/l y un pH de 7,36.
Caso 2

Varn de 65 aos consulta en atencin a demanda por episodio catarral de vas altas. Su mujer expresa que tiene tendencia a quedarse dormido durante el da y que ha ido
acortando la profundidad de la respiracin. El paciente se
encuentra ciantico y con embotamiento. Tiene antecedentes de enfermedad pulmonar obstructiva crnica
(EPOC) estable sin tratamiento de base y una gasometra
de hace 6 meses arroja los siguientes parmetros: pH,
7,37; PaO2, 61 mmHg; PaCO2, 55 mmHg, y HCO3, 31
mEq/l. Se decide la derivacin urgente hospitalaria para
completar diagnstico e iniciar tratamiento; en la ambulancia se administra oxgeno al 40% con mascarilla. El nivel de conciencia del paciente se deteriora progresivamente, apreciando en urgencias una gasometra con PaO2 de
79 mmHg, PaCO2 de 84 mmHg y pH de 7,23 con SatO2
del 91%: por lo que se decide la intubacin y posterior conexin a respirador de volumen cclico.

DISCUSIN
El resultado ptimo de la respiracin requiere da la correcta interrelacin de las tres funciones siguientes1:
1. Ventilacin. Responsable de la circulacin y distribucin del gas inspirado desde el exterior hasta los alvolos.
2. Difusin. Intercambio de gases entre el alvolo y la
sangre.
3. Circulacin. Encargada del transporte del oxgeno,
bsicamente unido a la hemoglobina, hasta las clulas y re-

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J. Merino Romero. Cuestiones prcticas en la insuficiencia respiratoria

Funcin respiratoria
Pa02 disminuida

Pa02 normal

Insuficiencia respiratoria

PaC02 disminuida

PaC02 normal

IR tipo I

PaC02 alta

IR tipo II

pH y PaC02

pH normal y C03H

pH y PaC02 y C03H

IR aguda

IR crnica

IR crnica agudizada

Figura 1. Algoritmo diferencial de la insuficiencia respiratoria (IR).

tirada del carbnico, principalmente en forma de bicarbonato, hasta el alvolo para su eliminacin.
La alteracin de alguno de los rganos responsables de
esta misin puede originar una respiracin inadecuada y la
aparicin de valores anormales de las presiones de O2 y
CO2 en la sangre arterial. Otro criterio diagnstico, y sumamente prctico, de insuficiencia respiratoria es encontrar un gradiente alveoloaterial de oxgeno por encima del
considerado normal para la edad del sujeto2. Dicho parmetro representa la diferencia de presin de oxgeno entre
el alvolo y la arteria, que es la obtenida al realizar una gasometra. Puesto que no es posible su determinacin directa, se debe recurrir a la siguiente frmula:

monar en el deterioro del recambio gaseoso; si es normal,

el pulmn podr considerarse como sano, por lo que la investigacin etiolgica deber dirigirse a otros componentes del circuito respiratorio. En la tabla 1 se reflejan las
principales causas de hipoxemia segn la respuesta de la
PaO2, y su relacin con la diferencia alveoloarterial de oxgeno, al aumentar la concentracin de oxgeno inspirado.
Asimismo, en la figura 1 se expone un algoritmo diferencial de la IR.
La clsica diferenciacin entre insuficiencia respiratoria
tipo I o II sigue manteniendo su vigencia, fundamentalmente porque nos condiciona el manejo teraputico del
paciente, as como una orientacin etiolgica3 (tabla 2).
En el primer caso prctico se tipifica una situacin de
fallo agudo de la ventilacin por sobredosis de opiceos.
La administracin rpida de naloxona revierte parcialmente la depresin del sistema nervioso central (SNC) y la hipoventilacin alveolar, evitando la necesidad de intubacin traqueal en la mayora de los casos.
El paciente del segundo caso se nos presenta con cierta frecuencia en atencin primaria. ste sufra una retencin de CO2 crnica compensada y como consecuencia
de una infeccin respiratoria, muchas veces banal, empeora su disnea y la situacin basal previa. Debemos tener
siempre presente que los pacientes con retencin crnica
de CO2 tienden a hipoventilar cuando se les suministra
demasiado oxgeno, al eliminar el estmulo hipxico para respirar. En este paciente, el oxgeno administrado en
Tabla 2. Clasificacin de la insuficiencia respiratoria
Tipo I
PaO2 disminuida
PaCO2 disminuida/
normal

Neumopatas restrictivas
Asma moderada

Con pulmones
normales

PAO2 = PiO2 (PaCO2/R);

siendo PiO2: la presin inspiratoria de oxgeno, que a
nivel del mar y respirando aire ambiente es de aproximadamente 150 mmHg; R: cociente respiratorio (0,8), y
PAO2 PaO2 = 10-15 mmHg. Se consideran valores patolgicos por encima de 20 en sujetos jvenes y de 33 en ancianos.
La determinacin del gradiente alveoloarterial de oxgeno en la IR con hipercapnia, tanto aguda como crnica, informar del grado de participacin del parnquima pul-

Con enfermedad
pulmonar previa

Tipo II
PaO2 disminuida
PaCO2 elevada

Sndrome de distrs
respiratorio del adulto
Edema pulmonar
cardiognico
Tromboembolismo
pulmonar
Neumona
Enfermedad pulmonar EPOC
previa
Asma grave
Pulmones normales

Sobredosis de sedantes
Enfermedad
neuromuscular

EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crnica.

Tabla 3. Circunstancias de tratamiento en UCI

Tabla 1. Diagnstico diferencial de la hipoxemia
Causas de hipoxemia

Disminucin O2 inspirado
Hipoventilacin
Alteracin ventilacin/
perfusin
Shunt anatmico
Alteracin en la difusin

Gradiente alveoloarterial Respuesta al aumento

de oxgeno
de FiO2

Normal
Normal

Aumento PaO2
Aumento PaO2

Aumentado
Muy aumentado
Aumentado

Aumento PaO2
Sin respuesta
Aumento PaO2

Alteraciones gasomtricas muy graves:

PaO2 < 35 mmHg no corregida con oxgeno a flujo elevado
Retencin progresiva de CO2 con repercusin clnica
PH < 7,20-7,25
Fatiga o agotamiento de la musculatura respiratoria
Depresin progresiva del nivel de conciencia
Causa de agudizacin evidente y reversible
Complicaciones asociadas que precisen cuidados intensivos
Aceptable situacin clnica previa
Necesidad transitoria de soporte mecnico ventilatorio

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la ambulancia increment su PaO2 lo suficiente como para deprimir el estmulo ventilatorio, provocando una retencin aguda de CO2 que requiri ventilacin mecnica.
En general, en estos pacientes se debe comenzar administrando oxgeno al 28-35% con mascarilla facial o 2 l/min
con gafas nasales.
Para finalizar, en la tabla 3 se exponen los criterios que
se deben considerar antes de considerar la intubacin a un
paciente con hipercapnia4.

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BIBLIOGRAFA
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