O Discurso da Institucionalizao de

Prticas em Sade: uma reflexo luz dos

referenciais tericos das cincias humanas
| 1 Auristela Maciel Lins, 2 Luiz Carlos de Oliveira Cecilio |

Resumo: O objetivo deste artigo promover uma

reflexo sobre o discurso da institucionalizao de prticas de
sade, notadamente da avaliao, e em que medida ela pode
levar mudana pretendida, ou, por outro lado, reafirmar
conceitos enraizados e reproduzir prticas. Para isto, se
buscou auxlio nos tericos do campo das cincias humanas,
principalmente aqueles que tm refletido sobre as instituies
sociais. Os referenciais tericos utilizados so de autores da
sociologia positivista, da fenomenologia sociolgica e do
movimento institucionalista francs. Com eles, busca-se
compreender a noo de instituio presente nessas escolas e
seu reflexo na concepo de institucionalizao. luz do
referencial no qual se apiam, os autores sugerem alguns
cuidados na conduo prtica das aes que apiam o
movimento da institucionalizao da avaliao em sade.
h Palavras-chave: avaliao; institucionalizao; servios de sade;
polticas de sade; cincias sociais.

Agncia Nacional de
Vigilncia Sanitria - ANVISA e
Universidade de Braslia,
professora voluntria, doutora
em Sade Coletiva. Endereo
eletrnico: auristela@unb.br
2

Departamento de Medicina
Preventiva, Universidade
Federal de So Paulo, professor
adjunto, doutor
em Sade Coletiva. Endereo
eletrnico:
cecilioluiz@uol.com.br

Recebido em: 14/12/2006.

Aprovado em: 03/09/2007.

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| Auristela Maciel Lins | Luiz Carlos de Oliveira Cecilio |

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Introduo
Este artigo tem como ponto de partida uma reflexo sobre o que poderia ser
denominado de discurso da institucionalizao da avaliao. Um dos autores do
presente artigo vivenciou um trabalho de trs anos junto ao Departamento de
Ateno Bsica do Ministrio da Sade, durante o qual, cotidianamente, se
expressava a preocupao com a institucionalizao das prticas de avaliao da
Ateno Bsica no pas.
Com a institucionalizao da avaliao como problema da vida prtica,
principalmente com o significado atribudo ao termo institucionalizao por
autores do campo da avaliao em sade, nossa ateno ficou voltada para o que
se produzia terica e praticamente com o propsito explcito de institucionalizar,
seja na rea da sade ou fora dela. A busca pelos termos institucionalizar e
institucionalizao na literatura da Amrica Latina e Caribe, por meio do Lilacs,
nos apresenta uma variedade muito grande de artigos com o tema. Muitos deles
se referem institucionalizao como a estada de pessoas em instituies de
longa permanncia, como asilos, hospitais psiquitricos, escolas ou creches. Essa
produo extensa e trata do binmio institucionalizao/desinstitucionalizao
com diversas abordagens tericas.
Por outro lado, quando a literatura mais tcnica e voltada orientao das
aes e das polticas de sade mais especificamente (artigos, comunicaes e
informes tcnicos), constata-se que, de forma geral, no h preocupao em
explicitar um conceito para institucionalizao (HARTZ, 1999 e 2002;
BRASIL, 2005 e 2006) ou apenas o explicitam com sua face operacional
(FELISBERTO, 2006).
Alis, esta face operacional que revela um dos melhores exemplos da aparente
tendncia adoo, por parte de destacados dirigentes e intelectuais da sade, do
discurso da institucionalizao. O volume 11, nmero 3 do ano de 2006 da
revista Cincia & Sade Coletiva foi o que nos desencadeou a importncia de
promover um debate sobre a institucionalizao e de como um termo com uma
carga conceitual muito presente nas cincias sociais vem sendo utilizado em outros
campos do conhecimento. Nesse nmero da revista o articulista (FELISBERTO,
2006) e os debatedores (CONILL, 2006; PISCO, 2006; TAKEDA; TALBOT,
2006; TANAKA, 2006; TEIXEIRA, 2006) discorrem sobre a importncia da
avaliao em sade e sua institucionalizao.

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prope uma reflexo terica e operacional, a ser enriquecida pelos debatedores convidados,
sobre o significado de institucionalizar a avaliao a partir da perspectiva do gestor
federal em induzir um aculturamento da avaliao na rotina da ateno bsica,
considerada ao norteadora de uma poltica de sade. (FELISBERTO, 2006, p. 553).

Exceto por questes levantadas por um dos debatedores (TANAKA, 2006), o

conceito de institucionalizao utilizado pelo autor no foi problematizado pelos
demais debatedores. As reflexes do autor e dos demais debatedores centram-se na
face operacional da proposta, o que poderamos designar como uma postura
pragmtica no debate sobre avaliao. Apontamos, no presente artigo, algumas
consideraes tericas que podem iluminar o tema da avaliao sob outros ngulos,
em particular as contribuies dos autores do movimento institucionalista francs,
com destaque para os trabalhos de Ren Lourau e George Lapassade.
importante ressaltar o enorme esforo de construo conceitual e de
mobilizao dos conhecimentos das disciplinas que convergem para a avaliao
em sade e para a ateno bsica que transparece no conjunto dos artigos
apresentados nesse nmero especial e, naturalmente, o esforo operacional que
lhes deu sustentao. No entanto, da citada revista s nos ateremos ao debate
explicitado por Felisberto e os autores debatedores, pois se deseja apenas trazer
tona o discurso institucionalizador exemplificado no artigo de Felisberto. Os demais
artigos relatam os resultados da vasta pesquisa de linha de base realizada no pas
em 2005, conforme j explicitamos.
Qual a importncia do significado atribudo ao termo institucionalizao para
auxiliar a resoluo dos problemas da vida prtica? Esta a discusso que pretendemos
iniciar neste artigo, trazendo autores de algumas correntes das cincias humanas que
discutem o conceito de instituio e seu decorrente, institucionalizao.

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A revista Cincia & Sade Coletiva dedica esse nmero temtico publicao
de vrios artigos decorrentes do amplo estudo de linha de base da ateno bsica
(ELB) realizada em 2005, em todos os municpios brasileiros com mais de cem
mil habitantes, projetos de pesquisa fomentados pelo Departamento de Ateno
Bsica do Ministrio da Sade e Banco Mundial. Os estudos de linha de base
(ELB) se caracterizaram como um dos focos de interveno das aes da Poltica
Nacional de Avaliao da Ateno Bsica. O nmero se inicia pela exposio de
Felisberto e pelo debate de suas idias pelos autores citados.
O autor j explicita no resumo que o artigo

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Hoje no se pode mais falar da incipincia da produo terica da avaliao no

pas. Produz-se de forma muito significativa em relao avaliao de servios,
avaliao de programas, avaliao de atividades, avaliao de polticas sociais e outros
enfoques. Acredita-se que um indicador da importncia dada avaliao em sade
a transio da preocupao puramente acadmica para a preocupao com a prtica
avaliativa, com a avaliao realizada na prtica de sade pelos profissionais que
planejam, gerenciam e exercem as atividades de sade no cotidiano. Vive-se o
momento da transio dos escritrios de avaliao, ou seja, da avaliao sendo feita
por avaliadores isentos e descompromissados com os produtos e resultados de seus
relatrios de avaliao (sejam esses avaliadores externos ou internos), para o momento
do avalia quem faz e faz quem avalia, parodiando Matus (1987).
H, nitidamente, a preocupao de consolidar a avaliao como um instrumento
de gesto da mudana. Assim, a preocupao deste artigo contribuir com a
reflexo sobre os significados atribudos institucionalizao de forma geral e, em
particular, institucionalizao da avaliao nas prticas de sade e, em que medida
ela pode levar mudana pretendida, ou, por outro lado, pode reafirmar conceitos
enraizados e reproduzir prticas.

A noo de instituio presente em algumas correntes das

cincias sociais
A origem do termo o latim, vem de instituere, que significa colocar em; estabelecer,
construir, preparar, fundar, regulamentar. Etimologicamente, significa a coisa
estabelecida, portanto.
No entanto, Barbier (1985) e Lourau (1996) chamam a ateno para a
impreciso do conceito no uso cotidiano. De forma mais geral e mais comum, o
termo instituio designa um estabelecimento, como um hospital ou uma escola.
As pessoas comumente se referem a esses estabelecimentos como a instituio na
qual trabalho ou a instituio com a qual me relaciono. Os autores citados e
outros do chamado movimento institucionalista (BAREMBLIT, 1996;
LAPASSADE, 1989) alertam, no entanto, para outras formas materiais, mais
complexas, chamadas de instituio ou outras formas organizativas no-materiais
que tambm so chamadas de instituio, como a instituio da justia, da honra,
do trabalho, do parentesco, etc.

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Por que essa mesma designao para diferentes entes sociais? Lourau (1996) mostra
a evoluo do conceito atravs dos sculos e Barbier (1985) apropria-se de suas
reflexes para contextualizar o trabalho da pesquisa-ao na instituio educativa.
Para esses autores, a noo de instituio vai se modificando na medida em que os
indivduos vo se tornando sujeitos da histria e da construo social. Para o
movimento institucionalista francs, do qual os autores citados fazem parte, o conceito
de instituio constitudo por trs momentos: i) o momento da universalidade,
tendo por contedo os sistemas de normas, os valores que orientam a socializao, a
ideologia, o institudo, enfim; ii) o momento da particularidade, no qual seu contedo
se resume s determinaes materiais e sociais que negam a universalidade, dada no
primeiro: o momento instituinte; iii) o momento da singularidade, de negao da
particularidade, em que o conceito de instituio tem por contedo as formas
organizacionais, jurdicas ou annimas necessrias para atingir determinado objetivo
ou determinada finalidade - o momento da institucionalizao (LOURAU, 1996).
Nessa evoluo e na dependncia da corrente de pensamento mais em evidncia,
um desses momentos do conceito - universalidade, particularidade ou singularidade
- se encontrava ora em destaque, ora esquecido. Segundo Barbier (1985), o
momento da universalidade acentuado a partir de Hegel, pelos filsofos do direito:
a Constituio, as Leis, as normas em geral representam a universalidade ou os
valores mximos.
O momento da particularidade est presente com o pensamento antropolgico,
no qual a negao da universalidade se faz imperativo: a valorizao dos sujeitos que,
nas condies materiais concretas, negam o institudo. Nas sociedades industriais,
mesmo o trabalho assalariado sendo um fenmeno universal, h no-assalariados que
o negam como fenmeno total. Para o autor, este seria um exemplo da diferena entre
universalidade e totalidade. Isto importante, pois h correntes tericas que confundem
o momento da universalidade com a totalidade, ou propostas de intervenes
organizacionais que se pretendem universais, mas se constituem em totalitrias.
J o momento da singularidade realado com o marxismo e, mais recentemente,
pelo movimento institucionalista francs, que questionou tanto o aprisionamento
do conceito pelo momento da universalidade, quanto pelo momento da
particularidade. Para os marxistas, as instituies so formas singulares, estruturadas
por relaes de fora, nelas em disputa.

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Este artigo assume o conceito de instituio como descrito por Lourau &
Lapassade (1972), ou seja, o conceito de instituio se compe de trs momentos
dinmicos: a universalidade, dada pelo institudo; a particularidade, dada pelo
movimento instituinte e a singularidade, dada pela institucionalizao. A
institucionalizao , portanto, um desses momentos dinmicos do conceito de
instituio, a negao da particularidade e a no-aceitao da universalidade. A
institucionalizao como a forma singular a partir da qual ela se organiza para
atingir certa finalidade.
Busca, ainda, em Barbier (1985) sua perspectiva acerca da evoluo histrica
da predominncia de um dos momentos do conceito de instituio - universalidade,
particularidade e segmentaridade - no discurso das principais correntes tericas
das cincias humanas para identificar o significado atribudo ao termo
institucionalizao e, em um segundo momento, tenta relacion-los concepo
terica e s prticas propostas para a institucionalizao da avaliao.
Como no objetivo deste artigo uma reviso dessas correntes, apenas a
identificao das possveis fontes terico-conceituais que podem estar apoiando as
reflexes dos tericos e as aes que objetivam institucionalizar prticas e concepes,
uma reviso sinttica pode ser encontrada em autores como Nunes (1989),
Domingues (2001), Portocarrero (2002), dentre outros.

A universalidade no pensamento sociolgico clssico

Durkheim (2004) e os positivistas sociais vem a instituio como fato social. Para
esse autor, a instituio, quer se trate de formas sociais, quer de normas ou
representaes, anterior e transcendente aos grupos humanos (LOURAU, 1996,
p 105). Na sua concepo, o indivduo se submete s normas e disciplina em
conseqncia da sua adeso s crenas e sentimentos comuns aos membros de
uma sociedade, conceituada como sua conscincia coletiva (LOURAU;
LAPASSADE, 1972). Talcott Parsons, principal artfice da sociologia americana e
importante referencial para os estudiosos da sociedade em todo o mundo, almejava
construir uma teoria sociolgica que incorporasse criticamente as teorias das cincias
humanas dominantes at o final do sculo XX e que desvendasse os mecanismos
de interpenetrao entre as normas e a ao humana na construo social (LINS;
CECILIO, 2007; DOMINGUES, 2001). Ao tentar responder ao problema
hobbesiano da ordem, Parsons assume o conceito de conscincia coletiva de

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Durkheim e o conceito de superego de Freud. Segundo Parsons, haveria a

introjeo, por parte dos indivduos, dos padres culturais normativos da sociedade
- as coeres sociais submetendo a ao dos indivduos, idia presente no primeiro
conceito - e que as regras do comportamento seriam dadas pelas respostas s sanes
positivas ou negativas (VIET, 1967), idia presente no segundo conceito. Assim
se daria, portanto, a transmissibilidade do sistema cultural. H aqui, claramente,
uma defesa do momento da universalidade no conceito de instituio, do institudo,
da predominncia das normas introjetadas.
Foi com a hegemonia do pensamento positivista e a expanso do seu referencial
terico e metodolgico s cincias sociais que a noo de instituio e a prpria
prtica social defendidas por essa corrente correram o risco de serem transformadas
em totalidade, confundindo-a com o momento de universalidade, conforme
alertado acima. Lourau & Lapassade (1972) definem a noo de instituio, para
essa corrente, como algo preestabelecido, como uma herana de padres culturais
transmitidos pela educao. Uma totalidade, portanto, ou um vnculo permanente
do indivduo, uma vez ingressado na sociedade. Vnculo este imutvel, pois
perpetuado pela instituio educao.
Por que importante ressaltar cada um desses momentos para o propsito
deste artigo, de refletir sobre a proposta de institucionalizao de maneira geral e,
de forma particular, da institucionalizao da avaliao nas prticas de sade? Como
j dito, importante tentar identificar se ela tem potencial para promover as
mudanas pretendidas, ou se leva reproduo das prticas. Na concepo de
instituio que estamos apresentando h, expressamente, uma tendncia
manuteno do status quo, onde institucionalizar representa introjetar regras e
normas previamente estabelecidas e que transcendem os indivduos, portanto
perenes e imutveis.
Felisberto, no artigo citado, fala em uma estratgia de aculturamento da
avaliao. Ora, o significado sociolgico de aculturao, presente nos dicionrios,
quer revelar o conjunto de fenmenos provenientes do contato direto e contnuo
de grupos de indivduos de culturas diferentes, embora o iderio popular o
compreenda como a aceitao ou introjeo de prticas de culturas estranhas
cultura local. Takeda & Talbot (2006), debatedores do artigo, revelam a preocupao
de que a institucionalizao da avaliao, conforme proposta, seja entendida como
jeitos de avaliar estranhos.

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Assim, se a fala institucional que ora se produz na sade ou em qualquer outra

instituio visa a uma institucionalizao que prioriza a regra e a norma em
detrimento de prticas criativas, o movimento que se pretende inovador poder se
deixar aprisionar pela poderosa estrutura organizacional e virar, simplesmente,
mais um gabinete ou quaisquer outras formas institudas.
O papel da educao, como se viu acima, pode se constituir em potente
transmissor de normas e regras estabelecidas, contribuindo para a manuteno do
pensamento hegemnico e das mesmas prticas. Assim, h que se cuidar para que
estratgias que apontam prioritariamente para as capacitaes e a educao
permanente como operadores desse fortalecimento no caiam na falcia estruturalfuncionalista, reificadora das prticas e concepes dominantes.

O pensamento fenomenolgico e o momento da

particularidade
Para contestar essa viso universalista da sociedade e das instituies que a conformam,
alguns importantes autores foram buscar, na sociologia compreensiva de Max Weber
e na fenomenologia de Edmund Husserl, fundamentos para compreender a ao
humana na construo da sociedade (SCHULTZ, 1979). Alfred Schutz a melhor
expresso de tal esforo de sntese (WAGNER, 1979). Silvermann (1975), a partir
das contribuies de Schutz, e escrevendo especificamente sobre as organizaes,
destaca a ao dos indivduos na sociedade (e nas organizaes) no como participantes
de um teatro de tteres, mas orientadas por valores e pelo seu estoque de
conhecimento e pela sua situao biogrfica determinada. Ou seja, como o estoque
de conhecimento e a situao biogrfica diferem de indivduo para indivduo, a
sociedade e suas instituies no podem ser trans-histricas, como pregava o
movimento da sociologia positivista (DOMINGUES, 2001).
Berger & Luckmann (1994), tambm inspirados diretamente em Schutz,
buscam explicar a origem do fenmeno da realidade que se apresenta para o
indivduo como objetivada, como um processo de institucionalizao de atividades
da vida humana. Para esses autores, a institucionalizao se d pela articulao
dialtica de trs momentos fundamentais: i) o da tipificao recproca de aes
habituais por tipos de atores - que constituem as instituies, naturalmente
construdas em determinado processo histrico e numa situao social duradoura;
ii) essas instituies, agora cristalizadas, so experimentadas como existindo

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independentemente dos indivduos que as experimentam como possuindo

realidade prpria - o momento da objetivao, no qual se argumenta o assim
que as coisas so; iii) finalmente, a transmisso desse mundo objetivo s novas
geraes que o internalizam e o experimentam como dado a priori. Assim, os trs
momentos se inter-relacionam para institucionalizar atividades e conhecimentos e
produzir, continuamente, a realidade.
Os autores, vinculados fenomenologia, dizem que apreendemos o mundo da
vida cotidiana por meio de tipificaes: analisamos e nos relacionamos com o
outro por meio do que consideramos atores tpicos que traduzem o perfil padro
que conhecemos de alguns papis e aes - professor, pai, me, trabalhador braal,
funcionrio pblico etc. Naturalmente, ns tambm somos apreendidos pelos
outros atores por meio dessas tipificaes. Essas tipificaes recprocas de aes
habituais constituem as instituies e, concretamente, as organizaes, e so
construdas em determinado processo histrico. Uma vez cristalizadas, essas
tipificaes so experimentadas pelo indivduo como tendo realidade prpria, so
objetivadas pelo indivduo. Essa objetivao, ou o considerar as coisas como dadas,
transmitido s novas geraes, que o internalizam e o experimentam como existindo
a priori (BERGER; LUCKMANN, 1994). Para esses autores, assim que se d a
institucionalizao de atividades da vida humana.
No que essa institucionalizao difere da viso anteriormente demonstrada
da sociologia positivista? Para os socilogos fenomenolgicos, esses processos no
acontecem em ambientes isentos de outros indivduos; muito pelo contrrio, so
processos de interao em um mundo intersubjetivo. H outros indivduos com
estoques de conhecimento e histrias biogrficas prprias. A soma das tipificaes
e dos padres recorrentes de interao derivados das primeiras que conforma a
estrutura social. Diferente, portanto, da viso positivista e com implicaes
importantes para nossa reflexo sobre a institucionalizao de prticas e saberes.
A investigao fenomenolgica concentra-se no campo da experincia pura, e a
explicao de quem experimenta o fenmeno depende dessa e de outras vivncias,
do conhecimento previamente adquirido e do contexto no qual ele ocorre. Perguntar
o que um objeto para diferentes sujeitos com diferentes experincias,
conhecimentos e em diferentes contextos dever trazer diferentes respostas (TPIA,
1984). Por outro lado, em um contexto dado e restrito, a experincia comum ou
a objetivao das experincias cristalizadas poder levar a respostas-padro.

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Neste momento, o foco colocado na particularidade, onde a subjetividade

do indivduo sobrevalorizada e com potencial para mudar, a qualquer momento,
os rumos da histria e das instituies. No haveria, ento, estruturas imutveis
e perenidade das normas: o indivduo situado no mundo da vida, por meio de
suas aes interessadas, produziria/instituiria continuamente a sociedade e as
instituies nela contidas.
Na experincia prtica nas organizaes de sade, v-se com muita freqncia
o grande papel que se coloca na capacitao das pessoas e na busca por lderes
natos. Alis, as ditas lideranas das organizaes e dos estabelecimentos de sade,
bem como das comunidades, parecem ser os alvos prioritrios das capacitaes.
Esta viso traduz a nfase que se coloca nos indivduos como potencialmente
transformadores das estruturas.

A anlise institucional e a busca da sntese, o momento da

singularidade
O movimento institucionalista francs, representado por autores como Ren Lourau,
Georges Lapassade, Felix Guatarri e Gilles Deleuze, entre outros, prope uma
outra via de anlise da sociedade e das instituies, partindo de sua crtica noo
de instituio at ento discutida pelos movimentos antecedentes. Afirma a
instituio como sendo a forma assumida pela produo e reproduo de relaes
sociais em um dado modo de produo, como um reflexo da organizao das
relaes de produo nessa sociedade. Nesse sentido se aproxima dos marxistas,
criticando-os, porm, por autonomizarem o momento da particularidade ao
subestimar a ao recproca entre superestrutura e infra-estrutura (BARBIER, 1985;
LOURAU, 1996).
Para esses institucionalistas, dialeticamente, um momento est contido no
anterior e o nega na ao concreta dos indivduos e das coletividades, ou seja, toda
idia to verdadeira quanto sua contrria, desde que encarnada na ao concreta.
O movimento institucionalista nega a oposio entre o particular e o geral que
oblitera o terceiro momento do conceito de instituio - o momento da
singularidade - e principalmente a ao recproca dos trs momentos. Segundo
seus autores, com essa oposio se produzem antinomias que s poderiam ser
resolvidas pela preponderncia dada estrutura (ou s normas, ao institudo), ou
ao (ao indivduo, ao instituinte).

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no apenas porque eles sejam mltiplos (os pertencimentos e referncias), tambm

porque a colaborao e coabitao criam um consenso de fato, uma horizontalidade
que atravessa a verticalidade de pertencimentos e referncias internas e externas, assim
como a horizontalidade atravessada pela verticalidade (LOURAU, 2004b, p. 132).

A transversalidade seria a comunicao mxima entre os diferentes nveis e em

diferentes sentidos. Os dois conceitos so utilizados em conjunto para caracterizar a
singularidade na organizao: esta forma de materializao dos enunciados das
instituies seria composta por inmeros segmentos atravessados por sentimentos
de pertencimentos que rompem as divises dicotmicas entre dominados/dominantes;

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Como j explicitado, essa negao da negao no ocorre para validar a

universalidade, mas para encontrar moldes onde o encontro dos dois momentos
possa ocorrer. o momento das formas singulares organizacionais que so necessrias
para atingir dado objetivo (a produo de uma mercadoria) ou finalidade (sade,
educao). o momento da institucionalizao (BARBIER, 1985; LOURAU,
1996). Institucionalizao, portanto, no significando a introjetao de regras e
normas previamente estabelecidas e que transcendem os indivduos, nem
significando o individualismo separado do campo scio-histrico.
Para Lourau e Lapassade (1972), autonomizar o terceiro momento seria dar
nfase racionalidade e positividade das formas sociais em detrimento da histria,
das contradies e da luta de classes, erro imputado aos autores da sociologia das
organizaes, segundo ambos.
Os conceitos que melhor sintetizam o momento da singularidade ou da
institucionalizao so os conceitos de segmentaridade e transversalidade largamente
utilizados pelos institucionalistas. A segmentaridade o carter singular dos
grupamentos que a interveno socianaltica encontra (LOURAU, 2004a), ou
seja, os grupamentos, organizaes, coletividade tnica ou poltica, mesmo sendo
comunidades de interesses convergentes negadas pelas particularidades de seus
membros, no so destrudas por que se reagrupam em uma multido de grupos
singulares que lhes do unidade.
Transversalidade um conceito defendido por Guattari (BARBIER, 1985) para
contrapor-se aos movimentos da verticalidade, dada pela introjeo das normas
nos grupos oficiais e ao da horizontalidade ou informalidade dos grupos em uma
organizao, defendido pela sociologia fenomenolgica. o entrecruzamento de
pertencimentos e referncias do coletivo constitudo,

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explorados/exploradores e institudo/instituinte, na medida em que eles congregam

dialeticamente os opostos. Este momento de integrao em formas singulares de
organizao, de gesto, de administrao e de funcionamento assegura a implicao
institucional de cada indivduo na organizao, na sociedade (BARBIER, 1985).
Outro importante conceito da anlise institucional aplicada prtica social o
de analisador: aquilo que permite revelar a estrutura da organizao, provoc-la,
for-la a falar ou o surgimento das contradies at ento ocultas ou no
mencionadas, o cutucar o no-dito que se quer investigar (BARBIER, 1985).
Nesse sentido, a funo de analisador pode ser desempenhada pelo analista que
funciona como um provocador do imaginrio institucional ou por acontecimentos
simblicos que surgem em decorrncia direta ou no da sua atuao.
Ento, qual o significado dos conceitos acima abordados para a institucionalizao
que se discute? Na viso dos institucionalistas franceses, a noo de instituio,
composta pelos trs momentos descritos, convivendo dialeticamente nas organizaes,
possibilita um modelo dinmico de institucionalizao que no se confunde com a
organizao vista como totalidade ou com o paradigma grupal dos psicossocilogos.
A segmentaridade e a transversalidade presentes nas organizaes - que materializam
as opes das instituies - revelam que a institucionalizao ou o momento de
negao da negao reflete tanto as opes institucionais, quanto as contradies da
convivncia das normas com a ao instituinte dos grupos ou sujeitos. Esta sntese
dialtica do terceiro momento, o da singularidade. Ela nos permite ver as organizaes
como formas materiais singulares, distantes, portanto, de entes transistricos e
imutveis. A institucionalizao como um processo permanente, enfim.

luz dos conceitos formulados, como conduzir o

movimento pela institucionalizao de prticas da sade
para que ele seja potencialmente transformador?
Ao longo do texto foram apresentadas as noes de instituio vinculadas s
principais correntes de pensamento das cincias sociais: i) o positivismo sociolgico,
que concebe a instituio transcendente aos grupos humanos e a institucionalizao
como a introjeo, pelos agrupamentos humanos, das normas previamente
estabelecidas; ii) a fenomenologia sociolgica, que credita aos grupos humanos a
potncia transformadora das instituies, por meio de suas aes interessadas e a
institucionalizao como resultado da interao dos indivduos nas organizaes;

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iii) a anlise institucional, herdeira e crtica do marxismo, que pensa a instituio

como um reflexo da organizao das relaes de produo em uma dada sociedade
e concebe a institucionalizao um dos momentos da instituio ou formas
singulares que congregam os dois outros momentos, da universalidade e da
particularidade. So formas que podem ser observadas na segmentaridade dos grupos
dentro de uma organizao, no podendo a institucionalizao ser confundida
com a organizao, pois em uma organizao podem conviver diversos movimentos
de institucionalizao ou agrupamentos que se segmentam para enfrentar disputas
no contexto desses dispositivos concretos.
H que se ressaltar a contribuio das cincias humanas para a compreenso
das dinmicas sociais mais amplas e dos grupos em particular e que, para a
compreenso destes, muitos dos seus conceitos foram reapropriados pelos estudiosos
das organizaes, administradores e avaliadores, num processo dialtico de
construo do vocabulrio dos diferentes campos de conhecimento. Eles se tornam,
portanto, instrumentos particulares da linguagem desses grupos. No entanto, como
processo de construo histrica e social, a linguagem traduz a viso de mundo e
a forma de insero social desses grupos, assim como a finalidade das aes que
imprimem: de reproduo ou de transformao social. Dito isto, ressaltamos que
os autores deste artigo procuraram construir um conceito de institucionalizao
na perspectiva de uma interveno sobre a realidade.
Assim, o(s) movimento(s) pela institucionalizao de prticas trar consigo a
viso de mundo dos seus idealizadores e os determinantes do contexto no qual se
inserem. Viu-se que a institucionalizao constitui um processo histrico e social,
concretamente povoado por atores que disputam interesses, portanto no linear
ou perene. Assim, aes intempestivas, prticas verticalizadas e autoritrias e
expectativas imediatistas devem ser olhadas com cuidado.
importante ter sempre claro que, como processo histrico de construo
social, a instituio sade revelada no modo de produo em sade, na prtica
concreta dos profissionais que atuam em suas organizaes ou estabelecimentos.
Portanto, a institucionalizao da avaliao em sade deve se propor a construir
uma nova prtica, a provocar uma mudana na prtica do fazer sade atual e no
apenas na prtica de avaliar ou no avaliar.
Encarar e superar as tipificaes que foram construdas socialmente e que
carregamos na interao com os outros atores (funcionrio pblico, avaliador,

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avaliado, esferas de gesto) - o ministrio que pensa e as secretarias que executam

- so passos difceis, mas necessrios. Buscar os demais profissionais como cogestores do movimento de institucionalizao da avaliao em sade que se
desencadeia pode ser uma estratgia facilitadora do processo.
fundamental no encarar a institucionalizao em sade com o objetivo de
torn-la parte da norma. As cristalizaes e as aes criativas acontecem como um
movimento ininterrupto no processo de construo social. Partir com objetivo de
normatizar uma prtica desvia a finalidade que se acredita ser a de criar movimentos
de institucionalizao, como se viu anteriormente.
Identificar os segmentos organizacionais que estejam se constituindo ou possam
se constituir em movimentos de institucionalizao da prtica para a promoo de
alianas, para a promoo de pactos de co-gesto, pode ser um caminho eficaz.
Eles no devem ser identificados apenas nos grupos formalmente constitudos grupos de avaliao, ncleos de acompanhamento, superviso, auditoria ou outros,
dependendo da prtica que se procura institucionalizar - mas tambm fora deles.
Esses grupos podem estar apenas reproduzindo o modo de produo e a prtica
em sade atual. , alis, o que se v freqentemente nas aes de capacitao ou
educao continuada que se preocupam com a reproduo das tipificaes e no
permitem criar movimentos instituintes.
No se v, sem importncia, a viso de instituio como organizao, ou forma
material. Essa viso esconde as segmentaridades que existem nesse dispositivo concreto,
por ser vista como totalidade. Ao se considerar instituio como organizao, esquecese de buscar construir movimentos de institucionalizao dentro das organizaes e
priorizam-se os momentos de universalidade, priorizando-se normas e padres.
Finalmente, no que tange prtica de avaliao, importante consider-la como
campo de interveno e de anlise, no esquecendo que ela est inserida em um
contexto mais amplo e que no so apenas o Ministrio da Sade e as instituies de
ensino e pesquisa que intervm e buscam explicar a realidade. No existe uma secretaria
nica, uma organizao nica, assim como no existe um ministrio nico. Existem
infinidades de intervenes e explicaes da realidade, e projetos em disputa esto a
presentes. Essa dinmica nas organizaes produz singularidades, portanto a
institucionalizao da avaliao em sade, que identifica e respeita essa multiplicidade
de segmentos que se agrupam e desagrupam para atingir certas finalidades, pode
contribuir para o movimento contnuo de transformao das prticas em sade.

Physis Revista de Sade Coletiva, Rio de Janeiro, 18 [ 3 ]: 483-499, 2008

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O Discurso da Institucionalizao de Prticas em Sade: uma reflexo luz dos referenciais tericos das cincias humanas

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The institutionalization speech of health

practices: A reflection based on the approach
of the Human Sciences
This paper aims to promote reflections on the
movement to institutionalize health practices
evaluation: can it lead to the intended changes or may
it reproduce old practices? To answer these questions, it
was necessary to resort to the aid of Human Sciences
mainly the authors who study social institutions. These
authors based their theories on Positivistic sociology, on
sociological phenomenology and on the precepts of the
French institutionalism movement. Following their
lines of thought, this paper is intended to further
understand the concept of institution and
institutionalization present in those social schools.
Based on the theoretical framework which encourages
this text, the authors suggest some special attention be
placed on actions that support the movement for
health evaluation institutionalization.
h Key words: Evaluation; institutionalization; health services;
health policies, Social Sciences.

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O Discurso da Institucionalizao de Prticas em Sade: uma reflexo luz dos referenciais tericos das cincias humanas

Abstract

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