R E S P YN

Revista Salud Pblica y Nutricin

Edicin Especial 3-2013
ISSN1870-0160

MEMORIAS DEL

3 y 4 de octubre de 2013 CINTERMEX, Monterrey, N.L.

Saln: Estados Unidos-Canad

Conferencia:
Actualidades en la fisiopatologa de la Diabetes Mellitus Tipo 2,
Existen otros rganos endocrinos: hueso e intestino delgado?

Coordinacin y edicin:
Magdalena Soledad Chavero Torres
Ana Elisa Castro Snchez

Diseo grfico:
Jessica Alejandra Gmez Lozano
Diana Estefana Snchez Gmez

Actualidades en la fisiopatologa de la Diabetes Mellitus Tipo 2, Existen otros

rganos endocrinos: hueso e intestino delgado?
Csar Ochoa
Western University of Health Sciences; Western Diabetes Institute, Department of Internal Medicine,
Division of Endocrinology, Diabetes, Metabolism, and Cardiovascular Medicine, College of Osteopathic Medicine of the Pacific, Pomona, California.
Agradecimiento
Quiero expresar mi agradecimiento a la Licenciada Mara Hernndez Partida, L.I, M.A. por su valiosa
colaboracin en la elaboracin de este artculo, sin su ayuda, conocimiento, y experiencia no hubiera
sido posible editarlo.
Introduccin
En las ltimas dcadas una serie de datos importantes relacionados con la fisiopatologa de la Diabetes Mellitus han sido descritos ampliamente, lo que ha generado alternativas en el tratamiento de esta
importante enfermedad, sin duda alguna la lectura Banting de la Asociacin Americana de Diabetes
(ADA siglas en ingls) en el 2008, del Dr. Ralph DeFronzo El Octeto Ominoso, Banting Lecture.
(From the triumvirate to the ominous octet: a new paradigm for the treatment of type 2 diabetes mellitus, Figura 1) nos demostr la importancia de conocer los diferentes rganos que tienen un papel
determinante en la fisiopatologa de la Diabetes Mellitus Tipo 2. El tratar de describir cada uno de ellos
tomara sin lugar a dudas la necesidad de hacer una publicacin muy amplia al respecto, y aun as no
podramos probablemente describir con exactitud los mecanismos ya que hasta el momento an se
desconoce la relacin entre ellos, adems de que a partir de esta lectura otros componentes se han
descrito. Es vital para nosotros reconocer que la situacin fisiopatolgica de la DM tipo 2 ha sufrido
una evolucin muy importante en los ltimos 25 aos, actualmente se ha identificado la relacin del
Intestino Delgado con la DM2 explicado por la ciruga baritrica y el sistema de las incretinas, tambin
se ha establecido una relacin importante entre el tejido seo y la DM2 a travs de la hormona osteocalcina, pero no solamente es eso, otros participantes se han descrito como es la microbiota intestina,
el glutatin (GSH), y recientemente la hormona betatrofina que controla la proliferacin de las clulas
Beta.

79

Una de nuestras intenciones principales ser la de enfatizar la importancia del rol del intestino delgado, y la microbiota en la fisiopatologa de la Diabetes Mellitus Tipo 2; el objetivo es explicar esta
relacin basndonos en dos alternativas de manejo para esta enfermedad que en los ltimos aos han
tenido una evolucin importante, como lo es el manejo del efecto de las incretinas, y la ciruga baritrica o metablica.

Figura 1(1)

Rol del intestino delgado en la diabetes mellitus tipo 2 (DM2), conocimiento del
problema:
Tradicionalmente se describen 2 tipos de Diabetes Mellitus: Tipo I o insulinodependiente y Tipo 2 o no
insulinodependiente (la ms frecuente). En cuanto a esta ltima se acepta que es debido a 2 trastornos:
1. Alteracin de la secrecin de insulina por parte de las clulas beta del pncreas.
2. Resistencia a la insulina. Es decir el pncreas de estos pacientes aunque puede producir una cantidad normal o mayor de esta hormona, debido a trastornos a nivel molecular, su funcin principal que
es la de captar y acoplar la molcula de glucosa y transportarla del torrente circulatorio a la clula, est
afectado en alguna de estas etapas; este trastorno es tambin complicado por la presencia de obesidad en estos individuos.

80

El tratamiento de la DM2 hasta ahora se ha basado en modificaciones del estilo de vida y la dieta, asociado a tratamiento farmacolgico con hipoglucemiantes orales o insulina. Estudios clsicos han demostrado los beneficios de un control estricto de la glicemia en trminos de control de complicaciones
de la DM2 y disminucin de la mortalidad; sin embargo, el tratamiento actual logra estas metas en un
nmero reducido de pacientes.
La meta de cualquier tratamiento es alcanzar una normalizacin de los niveles sanguneos de glucosa,
a fin de prevenir las complicaciones crnicas que afectan la calidad de vida y son las responsables del
fallecimiento de estos pacientes; siendo fundamental el control de peso y el ejercicio. Los medicamentos hipoglucemiantes actan estimulando al pncreas para que sintetice ms insulina y de mejor calidad, disminuyendo la absorcin intestinal de carbohidratos y reduciendo la gluconeognesis heptica.
Si tales medidas no logran alcanzar una glucohomeoestasis, esto ser indicacin suficiente para el
uso de insulinoterapia.

Diabetes y tratamiento mdico actual:

El tratamiento actual de la DM2 se basa en dieta, ejercicio y diferentes niveles de terapia farmacolgica. El tratamiento farmacolgico no ha logrado modificar el curso progresivo de la enfermedad, existiendo actualmente controversia en cuanto a la seguridad a largo plazo de las distintas clases
farmacuticas y de las metas de control glicmico.
En los ltimos aos tambin se ha mencionado el control de la Diabetes Mellitus Tipo 2 utilizando algoritmos publicados por diferentes organizaciones a nivel mundial, sin embargo debido a que en mltiples ocasiones la forma de presentacin de la diabetes cuando es diagnosticada ya incluso presenta
complicaciones estos algoritmos no han sido tan efectivos como se esperaba, por lo que el tratamiento
de la DM2, actualmente tambin se le est dando mucha importancia de manejarla desde el punto de
vista de la fisiopatologa de la misma, por eso la importancia de conocer la relacin del intestino delgado con la DM2, y su relacin con el efecto de las incretinas, y la ciruga baritrica/metablica.

Fisiologa del intestino delgado:

Para entender el rol del intestino delgado en la DM2 es importante que nosotros revisemos el siguiente
mecanismo: Cmo se controla el proceso digestivo?
La funcin de los reguladores hormonales. Las principales hormonas que controlan las funciones del
aparato digestivo se producen y se liberan a travs de las clulas de la mucosa del estmago y del
intestino delgado (Figura 2 Wikipedia Octubre 2013, ADAM Medical Images). Estas hormonas se
liberan en la sangre del tracto digestivo, regresan al corazn y por las arterias, y de nuevo hacia el
aparato digestivo, en donde estimulan la produccin de los jugos digestivos y provocan el movimiento
de los rganos. Las principales hormonas que controlan la digestin son la gastrina, la secretina y la
colecistocinina.

81

Figura 2 (2)

- La gastrina hace que el estmago produzca un cido que disuelve y digiere algunos alimentos. Es
necesaria tambin para el crecimiento celular normal de la mucosa del estmago, el intestino delgado
y el colon.

- La secretina hace que el pncreas secrete un jugo digestivo rico en bicarbonato. El bicarbonato
ayuda a neutralizar el contenido cido del estmago cuando entran en el intestino delgado. Adems
estimula al estmago para que produzca pepsina, una enzima que digiere las protenas, y al hgado
para que produzca bilis.

- La colecistocinina (CCK en ingls) hace que el pncreas produzca las enzimas del jugo pancretico, y hace que la vescula biliar se vace. Tambin fomenta el crecimiento celular normal del pncreas.
Otras hormonas del aparato digestivo que regulan el apetito:
- La grelina se produce en el estmago y el intestino delgado y estimula el apetito cuando no hay
alimentos en el aparato digestivo.

- El pptido YY se produce en el tracto digestivo en respuesta al alimento e inhibe el apetito.

82

Ambas hormonas actan sobre el cerebro para regular el consumo de alimentos para obtener energa.
Los investigadores estn estudiando otras hormonas que pueden participar en la inhibicin del apetito,
incluidos el pptido 1 similar al glucagn (GPL-1 en ingls), la oxintomodulina (OXM en ingls) y el
polipptido pancretico (PPY en ingls).
Efecto de las incretinas:
La secrecin de insulina despus de la ingestin de alimentos no slo depende de los niveles de glicemia, tambin del efecto insulinotrpico de hormonas del tracto gastrointestinal denominadas incretinas.
Est establecido que la glucosa administrada por va intestinal estimula la secrecin de incretinas, lo
que genera un estmulo a nivel pancretico para la secrecin de insulina. Esta secrecin de insulina
estimulada por la glucosa enteral es mayor que si la misma dosis de glucosa se administra por va
endovenosa, lo que se ha denominado efecto incretina. Sin embargo, parece ser que la secrecin de
incretinas no slo depende del estmulo enteral, ya que otros factores como el nivel de insulina parecen influir en su secrecin (Figuras 3, 4 y 5).

Figura 3 (3)

83

Existe evidencia de que mayores niveles de insulina circulante observados en pacientes con resistencia a la insulina generaran una disminucin de la respuesta precoz de incretinas ante una comida
mixta, planteando un posible feedback negativo de la insulina sobre la secrecin de incretinas. La
incretina ms estudiada en la actualidad por el rol que jugara en la fisiopatologa de la DM2 corresponde al GLP-1 (glucagn-like peptide-1), que es producida en el sistema nervioso central y las clulas L
del leon, producto del gen del prepro-glucagn, es rpidamente secretada despus de la ingesta de
alimentos, de manera proporcional a la ingesta calrica. Tiene efecto sacietgeno y posiblemente
afecta el peso a largo plazo. Existe evidencia que sugiere que la secrecin de GLP-1 en respuesta a
la ingestin de alimentos est reducida en obesos y que la prdida de peso normaliza estos niveles.
Aparte del control del hambre, tambin aumenta la secrecin de insulina, estimulando el gen de la
insulina y potencia todos los pasos de su biosntesis. Adems reduce la motilidad gstrica y la secrecin de glucagn. Evidencia experimental reciente en ratas, sugiere que el GLP-1 induce la proliferacin y neognesis de la clula beta e inhibe su apoptosis, lo que sugiere un efecto protector sobre
la reserva de clulas beta. Respecto al efecto del GLP-1 sobre la sensibilidad a la insulina, esta incretina mejora el uso de glucosa por las clulas y disminuye la produccin heptica de glucosa, mejorando la respuesta insulnica ante una prueba de tolerancia a la glucosa endovenosa. Sin embargo, la
infusin de GLP-1 en pacientes con clamp hiperinsulinmico euglicmico no ha mostrado un aumento
directo en los niveles de sensibilidad a la insulina (2).
Para explicar la teora de las antiincretinas, es necesario explicar que actualmente el llamado eje entero-insular est basado nicamente en el concepto de las incretinas, las cuales son el pptido inhibidor
gstrico (GIP) y el pptido parecido al glucagn (GLP-1). Las acciones de las incretinas incluyen el
aumento en la secrecin de insulina estimulada por la glucosa, crecimiento de las clulas beta (accin
anti-apopttica de las incretinas) y una mejor accin de la insulina (3) El sistema de las incretinas
promueve acciones que podran llevar eventualmente a la hipoglucemia (4, 5). As, es razonable
suponer la existencia de un mecanismo contra regulador estimulado por el mismo paso de los nutrimentos por el intestino. Este sistema anti-incretinas tendra acciones opuestas a las incretinas, o sea,
disminucin de la secrecin de insulina, disminucin en la accin de la insulina (resistencia a la insulina) y reduccin en el crecimiento de las clulas beta. Esto prevendra la hipoglucemia causada por las
incretinas. Si el balance entre los dos sistemas se perdiera, y aumentara la produccin de anti-incretinas, esto causara resistencia a la insulina, disminucin en la secrecin de insulina, y disminucin de
clulas beta, en resumen, diabetes tipo 2 (4,5).
Hasta el momento, no se conocen molculas que jueguen el papel de anti-incretinas. Pueden ser
hormonas o factores cuyas funciones an no se conocen bien. Ms investigaciones en este campo
sern necesarias, ya que esto puede abrir nuevas alternativas en el tratamiento de la diabetes.

84

Figura 4 (4)

Figura 5 (5)

85

Ciruga baritrica y diabetes mellitus tipo 2:

Figura 6 (6)
Hiptesis acerca del mecanismo responsable del control de la diabetes posterior al bypass gstrico.
La experiencia acumulada en el tratamiento quirrgico de la obesidad mrbida ha mostrado que la
DM2 puede ser controlada mediante ciruga. Buchwald mostr en un meta anlisis que cerca del 85%
de los pacientes obesos mrbidos con DM2 permanecan euglicmicos a ms de 14 aos de seguimiento, con remisin de esta patologa en ms del 75%, lo que fue ms frecuente en la derivacin
biliopancretica (98,9%), seguida por el bypass gstrico (83,7%) y en menor proporcin para las tcnicas slo restrictivas (47,9% para banda gstrica) (7). La restriccin gstrica y la derivacin del trnsito
intestinal son los principales cambios que explican la baja de peso y los cambios metablicos despus
de una ciruga baritrica. Las diferentes tcnicas utilizadas se diferencian en la capacidad del estmago remanente y en el segmento y cantidad de intestino delgado que queda expuesto al trnsito alimentario. El bypass gstrico es una de las tcnicas ms frecuentemente utilizadas, incluye una restriccin
importante del volumen gstrico y un desvo del alimento hasta el yeyuno medio o distal, quedando
gran parte del estmago, duodeno y yeyuno proximal excluidos del circuito alimentario. Los mecanismos fisiopatolgicos responsables de los beneficios observados en el control metablico de los
diabticos posterior a la ciruga se encuentran actualmente en estudio; sin embargo, existen ya algunas teoras que podran explicar estos resultados:
%DMDGHSHVR

86

$FWLYDFLyQGHOHMHHQWHURLQVXODU- hiptesis del intestino proximal.

1. Teora del intestino distal: las modificaciones del trnsito intestinal inducidas por el bypass gstrico y otras variedades de ciruga baritrica, producen una llegada precoz del alimento al intestino distal
(yeyuno distal leon), generando una estimulacin de las clulas L del epitelio intestinal, con produccin de GLP-1 y PYY (pptido anorexgeno y con efecto incretina). Este perfil de secrecin de
enterohormonas se establece precozmente en el postoperatorio, antes de que se produzca variacin
significativa del peso corporal del paciente, hecho demostrado en un estudio clnico por (8) y posteriormente refrendado en la literatura.
2. Teora del intestino proximal: (9,10) fueron los primeros en sealar directamente la posible
funcin de la exclusin del intestino proximal en la remisin de diabetes tipo 2 despus de bypass
gstrico en pacientes obesos, sugiriendo el exceso de produccin de un pptido diabetognico en
duodeno y yeyuno proximal. Ms tarde, el trabajo experimental realizado por Rubino y cols. en ratas
Goto Kakizaky (ratas diabticas no obesas) demostr con xito esta hiptesis al inducir quirrgicamente una remisin de la DM2 mediante la exclusin del intestino proximal y luego revertir los cambios
al restablecer el paso normal de los alimentos en este segmento. Este grupo tambin propuso la existencia de seales diabetognicas provenientes del intestino proximal denominndolas factores antiincretinas. Investigacin reciente en la teora del intestino proximal propone al glucagn intestinal y al
pptido insulinotrpico dependiente de glucosa (GIP) como los posibles factores antiincretinas.
El seguimiento de los pacientes sometidos a distintas variedades de ciruga para la obesidad revel
una disminucin sistemtica del exceso de peso, y un efectivo control de las comorbilidades asociadas
a la obesidad, incluyendo hipertensin arterial, insulinoresistencia, dislipidemia y diabetes mellitus tipo
2. Para el caso particular de la diabetes, los resultados postoperatorios muestran sistemticamente un
adecuado control glicmico, una normalizacin de la insulinemia y una disminucin de hemoglobina
glicosilada, efectos que se instalan precozmente y que ocurren en el 80 a 100% de los obesos operados. Investigaciones posteriores han revelado la independencia de este efecto metablico respecto a
la baja de peso del paciente, hecho demostrado bajo distintos modelos experimentales en animales y
posteriormente en humanos. Los mecanismos responsables de este efecto se encuentran en estudio
y se sintetizan en la teora actual que incluye la activacin del eje enteroinsular, con exclusin del
intestino proximal (duodeno yeyuno) y estimulacin del leon distal.
Las altas tasas de remisin o mejora objetiva de la DM2 obtenidas en los obesos severos con tratamiento quirrgico, indican que la ciruga parece ser el mejor tratamiento disponible para la diabetes en
este grupo de enfermos, hecho que se ha reflejado en la gua Standars of Medical Care in Diabetes
2009, publicada por la Asociacin Americana de Diabetes que recomienda el tratamiento quirrgico de
los pacientes diabticos con IMC > 35. A la luz de estos resultados, y dado que la ciruga parece tener
un efecto sobre la diabetes que es primario, especifico e independiente de la baja de peso, distintos
autores han planteado la posibilidad de extender la indicacin a los obesos leves (IMC < 35) y a
diabticos con sobrepeso (IMC entre 25 y 30).

87

La ciruga digestiva para el tratamiento de la obesidad (ciruga baritrica) ha conseguido contundentes

resultados en cuanto a la mejora o curacin de los pacientes obesos, no slo en cuanto a la prdida
de peso sino a la de las enfermedades producto de la obesidad, entre ellas la Diabetes Mellitus, hiperlipidemia, hipertensin arterial; logrando una reduccin de los porcentajes de complicaciones y muerte
a los que estn expuestos. En este sentido y dado el entusiasta inters a nivel mundial por dilucidar el
dramtico efecto de la ciruga baritrica en la normalizacin precoz de los niveles de glicemia, en
Noviembre del 2009, en la ciudad de Sao Paulo Brazil, se celebr el Primer Simposium internacional
de Ciruga de la Diabetes, donde fueron presentados los resultados de grandes series de pacientes
operados, donde destacan los Dres. Francesco Rubino, Matas Fobi (USA) Nicola Scopinaro (Italia),
Ricardo Cohen, Almino Ramos (Brazil), cuyos resultados demostraron que la Diabetes Mellitus tipo II,
puede ser curada con ciruga (Ciruga Metablica o Ciruga antidiabtica).
El fundamento de esta ciruga se basa en el descubrimiento de productos hormonales aislados en el
intestino delgado distal llamados incretinas (GLP1, PYY, GIP), que al ponerse en contacto con los
nutrientes estimulan favorablemente la sntesis de insulina de buena calidad, disminuyen el vaciamiento gstrico y el apetito; y por otro lado, la presencia de una sustancia descubierta en el duodeno
de pacientes diabticos (Rubinos factor) que tiene un efecto contra regulador de la insulina
(promueve la resistencia de la insulina y disminuye la produccin pancretica de la misma), que slo
se activa con el paso de los alimentos por el duodeno; a lo que Rubino llam Hiptesis del Intestino
Proximal. De esta manera la ciruga de bypass gstrico y derivacin biliopancretica, al desviar el paso
de los alimentos por el duodeno y un segmento proximal del intestino delgado, llevndolos a un segmento distal del mismo, mejoran la tolerancia a la glucosa (glicemia en ayunas menor de 110 mg/dl y
postprandial menor de 130 mg/dl), aumentan la produccin de incretinas (GLP1), reduciendo la glucotoxicidad y lipotoxicidad, mejorando la funcin de las clulas Beta pancreticas (Hemoglobina glicosilada menor de 7 % y Pptido C menor de 1).
Dado que un gran nmero de pacientes diabticos, no son obesos o slo tienen un sobrepeso leve o
moderado (IMC menor 34), y que lo que se persigue con la ciruga metablica es establecer un puente
directo o bypass de los alimentos, evitando el paso de los mismos por el duodeno, se les realiza el
procedimiento de bypass duodenoyeyunal, el cual preserva la indemnidad anatmica del estmago,
de manera que no se reduce su capacidad o volumen, puesto que en estos pacientes el objetivo no es
la reduccin de peso. Lo que trae beneficios adicionales ya que la absorcin de nutrientes tales como
Hierro, Acido flico, Vitamina B12 y calcio es completa, evitndose probables estados anemia y hipocalcemia. En nuestro pas, son cientos los pacientes que pueden dar fe de tales resultados, siendo
incluso necesario la suspensin de los medicamentos hipoglucemiantes antes de la primera semana
postoperatoria, lo que sorprendentemente equilibra su metabolismo y repercute favorablemente en su
aptitud mental y calidad de vida. Es importante y no se debe dejar de resaltar que el principal objetivo
de la ciruga baritrica es llevar al paciente morbiobeso a un peso que le permita disminuir los riesgos
de complicaciones y fallecimiento temprano a que estn expuestos, y que con el apoyo y recomendaciones del equipo mdico puedan alcanzar un nuevo y mejor estilo de vida.

88

Ciruga baritrica:
La ciruga baritrica comenz a desarrollarse en la dcada de los aos 1950 como tcnica dirigida a
la prdida de peso (11). Las tcnicas iniciales fueron las derivaciones (bypass) yeyuno ileal y yeyuno
clica; ambas causaban una considerable prdida de peso y adquirieron gran popularidad. Sin embargo, a largo plazo, los pacientes desarrollaban complicaciones variadas, como insuficiencias heptica
y renal, adems de diversas deficiencias nutricionales (12). Por ello fue necesario buscar nuevas
tcnicas quirrgicas que lograran una adecuada prdida de peso sin las complicaciones metablicas
de estos procedimientos.
A mediados de los aos 60 se desarrollaron las primeras versiones del bypass gstrico, el cual se fue
modificando con una anastomosis en Roux en Y, logrando una tcnica con la cual el paciente perda
peso con menos complicaciones. Posteriormente se desarrollaron nuevas tcnicas, como se puede
observar en la Tabla 1:
Tabla 1. TCNICAS DE CIRUGA BARITRICA
Fecha

Procedimiento

Autor

1954
1963
1967
1979
1982
1987
1990
1994
1998
1999
2005

Derivacin yeyuno ileal

Derivacin yeyuno clica
Bypass gstrico en "Y" de Roux
Derivacin biliopancretica
Gastroplasta vertical con banda
Derivacin biliopancretica con switch duodenal
Colocacin de banda gstrica ajustable
Bypass gstrico en "Y" de Roux laparoscpico
Creacin del sistema Lap-Band
Derivacin biliopancretica-Switch duodenal laparoscpico
Manga gstrica laparoscpica

Dr. John H. Linnear

Dr. Loren T. DeWind
Dr. Edward E. Mason
Dr. Nicola Scopinaro
Dr. Edward E. Mason
Dr. Tom R. DeMeester
Dr. Lubomyr Kuzmak
Dr. Alan Wittgrove
Dr. Mitika Belachew
Dr. Michel Gagner
Dr. Aniceto Baltasar

Estas tcnicas se dividen, segn sus mecanismos de accin, en tres grandes grupos:
Procedimientos restrictivos: Estas tcnicas limitan la cantidad de alimento que puede ingerirse, ya
sea por una reduccin fsica en la capacidad del estmago o por la colocacin de un dispositivo que
produce este efecto. Ejemplos de este procedimiento son la banda gstrica ajustable, la gastroplasta
vertical con banda y la manga gstrica (ver figuras 6, 7, y 8) (13). Por lo general, son procedimientos
bien tolerados, que producen una adecuada prdida de peso y con poco riesgo de desarrollar deficiencias nutricionales (14). Nuevas tcnicas de este grupo son la plicatura gstrica y el globo gstrico.

89

)LJXUD%DQGD*iVWULFDFigura 8. Manga gstrica (14).

)LJXUD*DVWURSODVWtDYHUWLFDOFRQEDQGD
Procedimientos malabsortivos: Utilizan tcnicas que interfieren con la absorcin de los alimentos en
intestino, con lo que disminuye la cantidad de nutrimentos que pasan a la circulacin portal, y se
produce la eliminacin fecal del resto. Esto se logra mediante distintos circuitos o derivaciones en el
tubo digestivo. El primero que se realiz fue el bypass yeyuno ileal en los aos 70, pero los efectos
secundarios a largo plazo eran numerosos y graves. Actualmente este tipo de tcnicas se han eliminado de los protocolos de ciruga baritrica, debido a sus efectos secundarios asociados (16).
Procedimientos mixtos: Son tcnicas que combinan la reduccin gstrica con algn tipo de bypass
intestinal, reduciendo as la capacidad del estmago y modificando la absorcin de los alimentos a
nivel intestinal. De esta manera se busca minimizar las complicaciones asociadas de cada una de las
tcnicas previas y obtener mejores resultados. Son las tcnicas ms empleadas en la actualidad (17).
De ellos, el ms utilizado es el bypass gstrico (Figura 10), que consiste en crear una pequea cmara
gstrica, a la que se conecta la parte distal del yeyuno, y una yeyunoyeyunostoma a 50-150 cm de la
unin gastroyeyunal. En la mayora de los casos se consigue una disminucin del 60-70% del exceso
de peso. Los efectos secundarios ms importantes son los vmitos y el dficit de vitamina B12 (6,8).

90

)LJXUD%\SDVVJiVWULFRFRQ
Roux en Y. (18).

)LJXUD*DVWUHFWRPtDFRQ<
de Roux, con canal alimentario
comn (19).

Otra tcnica mixta es la derivacin biliopancretica; el componente malabsortivo es mayor. Consiste

en una gastrectoma con anastomosis gastrointestinal en Y de Roux y una derivacin biliodigestiva,
formando un canal alimentario comn a 50-75 cms. de la vlvula ileocecal (Figura 10). Otra tcnica es
el cruce duodenal, semejante a la tcnica descrita por Scopinaro, excepto en que sustituye la gastrectoma distal por una longitudinal, manteniendo la inervacin gstrica y la funcin pilrica ntegras (20).
Actualmente, tanto las tcnicas restrictivas como las mixtas se desarrollan mediante abordaje laparoscpico. En Mxico, los nicos procedimientos baritricos autorizados por la Secretara de Salud
son la derivacin o bypass gstrico, la gastroplasta vertical, y la banda gstrica, as como las respectivas variantes de cada uno. El mdico tratante debe trabajar en coordinacin con un equipo multidisciplinario, llevando un seguimiento del paciente intervenido quirrgicamente. El tiempo, frecuencia y
caractersticas del seguimiento, dependern de la tcnica quirrgica utilizada y de la respuesta del
paciente (Norma Oficial Mexicana NOM-008-SSA3-2010).

91

Ciruga baritrica en el tratamiento de la diabetes:

La diabetes tipo 2 es el tipo ms frecuente de diabetes en Mxico y en el mundo, y es una epidemia
que amenaza con una severa carga econmica a los sistemas de salud de nuestro pas (21,22). Por
lo relevante del problema, es de vital importancia encontrar nuevas opciones para el tratamiento de
esta enfermedad, ms all del manejo tradicional, el cual est basado en medidas dietticas, tratamiento farmacolgico, educacin y ejercicio.
En aos recientes, se ha observado que la ciruga baritrica en personas obesas con diabetes mejora
dramticamente el control de la enfermedad, resultando en niveles normales de glucosa y de hemoglobina glicosilada, e incluso llegando a descontinuarse el tratamiento farmacolgico (23,24).
El regreso a la euglicemia y a los niveles normales de insulina se observan incluso das despus de la
ciruga, sugiriendo que la prdida de peso por s misma no puede explicar completamente el por qu
la ciruga mejora el control de la diabetes. Estudios recientes apuntan hacia un reordenamiento de la
anatoma del sistema digestivo como un mediador en el control de la diabetes, sugiriendo un papel
importante del intestino en la fisiopatologa de la enfermedad (25).
La rpida resolucin de la diabetes despus del bypass gstrico con Roux en Y, sugieren que el control de la diabetes es una consecuencia directa del reacomodo de la anatoma gastrointestinal, y no
slo el resultado de la disminucin en la ingesta calrica y la prdida de peso. Estos resultados apoyan
el conocimiento actual de que el tracto gastrointestinal juega un papel importante en la homeostasis
de la energa y es consistente con la evidencia de que varias hormonas intestinales estn involucradas
en la regulacin de la homeostasis de la glucosa (26).
Estudios realizados por Pender y colaboradores han mostrado que el bypass gstrico parece estabilizar los niveles de insulina basal, pero no los picos de insulina. Asimismo, sus estudios muestran que
el control de la diabetes por la ciruga no est asociado a una mejora en la habilidad de las clulas
beta para producir insulina (27).
Otros investigadores, como Poumaras y colaboradores, han estudiado cul es el mecanismo por el
cual se produce la remisin de la diabetes despus de la ciruga baritrica, especficamente, despus
de bypass gstrico y banda gstrica. En ambos grupos, encontraron similar prdida de peso, pero el
72% de los que se realizaron bypass gstrico llenaron los criterios de remisin de diabetes (glucosas
en ayunas menores a 7 mmol/L, 2 horas postprandiales menores a 11.1 mmol/L, y HbA1c menor a
6%). Slo el 17% de los pacientes en los que se realiz banda gstrica alcanzaron estos criterios de
remisin. Slo los pacientes con bypass gstrico tuvieron mejora estadsticamente significativa en
su produccin de insulina, mejora en la resistencia a la insulina y en respuesta a GLP-1.

92

Este estudio sugiere que la exclusin del duodeno y el yeyuno proximal pueden reducir la resistencia
a la insulina. El segundo mecanismo, involucra una respuesta exagerada del intestino delgado distal
a los nutrimentos. En esta ltima hiptesis, las hormonas intestinales tales como el GLP1 pueden
actuar como incretinas, estimulando a las clulas beta del pncreas para restaurar la respuesta normal
de la primera fase de produccin de insulina. Sin embargo, la mejora a la resistencia a la insulina se
observa an en los pacientes que se mantienen en ayuno total, en los cuales no se aumenta la produccin de GLP (28).
Para explicar estos mecanismos, Francesco Rubino propone la hiptesis de las antiincretinas, as
como la interesante idea de que la diabetes es una enfermedad de origen intestinal (29). La interposicin ileal, una ciruga que consiste en la interposicin de un segmento aislado del leo en el
yeyuno, aumenta las concentraciones de GLP-1 y del pptido YY en ratones de laboratorio, posiblemente por la estimulacin temprana del intestino delgado distal con nutrimentos relativamente poco
digeridos. El aumento del GLP-1 y del pptido YY puede mejorar la secrecin y accin de la insulina.
De Paula y sus colaboradores recientemente reportaron resultados de esta ciruga en humanos, sugiriendo que puede mejorar el control de la diabetes (30).
Algunos sugieren que el bypass gstrico con Roux en Y puede controlar la diabetes por el mismo
mecanismo, la complejidad de la tcnica sugiere adicionales mecanismos. Una hiptesis alterna es
que la exclusin del duodeno y del yeyuno proximal del trnsito de nutrimentos puede prevenir la
secrecin de una posible seal que promueve la resistencia la insulina y la diabetes tipo 2 (hiptesis
del intestino proximal) (31). Aunque no hay molculas que hayan sido identificadas hasta el momento
como las posibles seales, esta hiptesis implica un papel directo del intestino delgado proximal en la
etiologa de la resistencia a la insulina (32).
Si el bypass gastrointestinal funcionara solamente por mecanismos que influyan positivamente en la
sensibilidad a la insulina o en la secrecin de la misma (GLP-1, reduccin en la absorcin de glucosa,
prdida de peso), sera de esperarse que esta ciruga siempre mejorara la homeostasis de la glucosa,
tanto en individuos con diabetes, como en individuos sanos. En contraste con esta expectativa, los
estudios en ratas demostraron que cuando la derivacin se hace en sujetos no diabticos, la tolerancia
a la glucosa empeora. Estos hallazgos son consistentes con la posibilidad de que el bypass del intestino delgado proximal revierte un mecanismo anormal intestinal caracterstico de pacientes diabticos,
que los individuos normales no tienen. Si esto fuese as, la diabetes tipo 2 estara caracterizada por un
componente de disfuncin duodeno-yeyunal (33).

93

Rol de la osteocalcina en la fisiopatologa de la DM2:

Osteocalcina es una hormona secretada por los osteoblastos en los huesos que ayuda en la regulacin de la glucosa sangunea y los depsitos de grasa. Hasta ahora el mecanismo metablico contina en la obscuridad, recientes descubrimientos podrn servir para poder ver la forma en cmo estas
molculas se comportan en la fisiopatologa de la DM2. La participacin del sistema esqueltico fue
sugerida hace ms 80 aos, impulsado por los hallazgos radiolgicos de retardo del desarrollo de los
huesos y la atrofia de los huesos en nios con diabetes tipo 1 (34).

Figura 12 (35)

La osteocalcina influencia los niveles de insulina, tolerancia a la glucosa sensibilidad a la insulina,

masa adiposa, proliferacin de las clulas beta, y desgaste de energa. La reabsorcin de la matriz de
los huesos da como resultado la liberacin y descarboxilacion del segmento carboxilado de la osteocalcina. Este proceso, que activa la osteocalcina, est involucrado en la regulacin del metabolismo
de la glucosa en el cuerpo entero. El metabolismo de la intolerancia a la glucosa comnmente contribuye para el riesgo de la diabetes, y las enfermedades cardiovasculares. Eliminacin de los genes
derivados de las protenas de los osteoclastos como la osteolcalcina, produce una resistencia a la
insulina en los ratones, por otro lado la agregacin de osteocalcina incrementa la secrecin a la insulina por las clulas beta del pncreas, y la expresin de la adiponectina en los adipositos.

94

Figura 13 (36)
5ROGHO*OXWDWLyQ*6+HQODILVLRSDWRORJtDGHOD'0
La Diabetes tipo 2 se est reconociendo cada vez ms como un trastorno del sistema inmunolgico
innato caracterizado por un bajo nivel crnico de inflamacin. El glutatin (GSH) es un tripptido no
protenico que se deriva de los aminocidos. Contiene un enlace peptdico inusual entre el grupo
amino de la cistena y el grupo carboxilo de la cadena lateral del glutamato. Aunque todas las clulas
del cuerpo humano son capaces de sintetizar el glutatin, la sntesis de glutatin del hgado se ha
demostrado que es esencial. Es esencial en el sistema inmunolgico para ejercer todo su potencial,
por ejemplo, la modulacin de la presentacin de antgenos a los linfocitos, lo que influye en la produccin de citoquinas y el tipo de respuesta (celular o humoral) que se desarrolla, aumentar la proliferacin de los linfocitos, lo que aumenta la magnitud de la respuesta, aumentar la actividad de eliminacin de las clulas T citotoxicas y las clulas NK, y la regulacin de la apoptosis, manteniendo as
el control de la respuesta inmune. Desempea un papel fundamental en numerosas reacciones
metablicas y bioqumicas como la sntesis y reparacin del ADN, la sntesis de protenas, la sntesis
de prostaglandinas, el transporte de aminocidos y la activacin de la enzima. Por lo tanto, todos los
sistemas del cuerpo pueden ser afectados por el estado del sistema de glutatin, especialmente el
sistema inmunitario, el sistema nervioso, el sistema gastrointestinal y los pulmones (37).

95

Rol de la betatrofina en la fisiopatologa de la DM2:

Betatrofina = una hormona que controla la proliferacin de clulas beta pancreticas (hgado y grasa).
La betatrofina hace que las clulas del pncreas que producen insulina se reproduzcan 30 veces ms
rpido de lo normal. Esta molcula tambin es la responsable de que las mujeres gestantes puedan
hacer frente a la mayor demanda de glucosa durante el embarazo. Hasta ahora, todos los intentos por
regenerar las clulas beta-pancreticas encargadas de producir la insulina que el organismo necesita
haban fallado. Sin embargo, la clave para descubrir la betatrofina la encontraron en el embarazo.
Durante la gestacin, el organismo multiplica de manera natural su produccin de insulina para cubrir
ODVQHFHVLGDGHVGHOIHWR/DVFpOXODV%HWDVHUHSOLFDQUiSLGDPHQWHGXUDQWHHOSHULRGRHPEULRQDO\
neonatal en humanos y ratones, pero su crecimiento tiene una cada dramtica en los adultos. Inyecciones de Betatrofina una vez al mes, o tal vez una vez al ao, podran inducir suficiente actividad en
ODVFpOXODVEHWDGHOSiQFUHDVSDUDSURSRUFLRQDUHOPLVPRQLYHOGHUHJXODFLyQGHODVDQJUH\JOXFRVD
para las personas con Diabetes Tipo 2 como lo hacen las inyecciones de insulina (38).
Conclusiones:
- Es definitivo, la funcin del intestino delgado como un componente importante en la fisiopatologa de
la diabetes mellitus, ya que al modificar su anatoma se presentan importantes cambios metablicos.
- El efecto de las incretinas demuestra con evidencia que el intestino delgado forma parte de la fisiopatologa de esta importante enfermedad crnica, los inhibidores del DPP-4 han ayudado a evitar la
rpida metabolizacin de las incretinas GLP-1, y GIP, mejorando la DM. Un efecto semejante sucede
con la ciruga baritrica.
- La identificacin de la osteocalcina como una hormona reguladora del metabolismo de la glucosa nos
indica que el hueso es un rgano endocrino.
- La funcin del glutatin en el proceso inflamatorio o inmunitario se desconoce, pero probablemente
podra tener una relacin a nivel del endotelio vascular que podra involucrar el metabolismo de la
glucosa.
- La betatrofina podra ser una alternativa en el manejo de la DM, pero para tener resultados habr que
realizar estudios en humanos; probablemente en los prximos 5-10 aos habr ms datos.

96

Despus de 25 aos qu cambios vemos en la fisiopatologa de la DM2:

Figura 14 (Modificado por Cesar Ochoa, MD, PhD - 2011(39,40,42,42,43)

97

Referencias
1. DeFronzo, R.A. 2009. Banting Lecture. From the triumvirate to the ominous octet: a new paradigm
for the treatment of type 2 diabetes mellitus. Diabetes Division, University of Texas Health Science
Center, San Antonio, Texas, USA. Vol. 58 No.4:773-95.
2. Wikipedia Octubre-2013, ADAM Medical Images.
3. Ochoa, C. 2012. El Intestino Delgado, Las Incretinas, y el Metabolismo Glucdico en la DM. , Revista
Cubana de Alimentacin y Nutricin. Vol. 22 No. 2: 297-308.
4. Idem.
5. Idem.
6. Rubino F., A. 2006. The Mechanism of Diabetes Control After Gastrointestinal Bypass Surgery
Reveals a Role of the Proximal Small Intestine in The Pathophysiology of Type 2 Diabetes. Surg,
244(5): 741749.
7. Buchwald H, Y. Avidor, E. Braunwald, M. Jensen , W. Pories, K. Fahrbach. 2004. Bariatric surgery:
a systematic review and metaanalysis. JAMA 292: 1724-37.
8. Rubino, F. M. Gagner, P. Gentileschi, S. Kini, S. Fukuyama, J. Feng et al. 2004. The early effect of
the roux-en-Y gastric bypass on hormones involved in body weight regulation and glucose metabolism.
Ann Surg; 240: 236-42.
9. Hickey, MS, W.J. Pories, K.G. Jr MacDonald, K.A. Cory, G.L. Dohm, M.S. Swanson, R.G. Israel,
H.A. Barakat, R.V. Considine, J.F Caro, J.A. Houmard, M.S. Hickey, W.J. Pories, K.G. Jr. MacDonald,
K.A. Cory, G.L. Dohm, M.S. Swanson, R.G. Israel, H.A. Barakat, R.V, J.F. Considine J.A. Caro Houmard. 1998. Ann Surg. 227(5): 637-43.
10. Pories, WJ, R.J. Albrecht. 2001. Etiology of type II diabetes mellitus: role of the foregut. World J
Surg. 25(4):527-31.
11. Moreno, E., A. Zugasti Murillo. 2004. Ciruga baritrica: situacin actual. Rev Med Univ Navarra.
Unidad de Obesidad. Hospital General Universitario Gregorio Maran. Madrid. Vol.48, No.2: 66-71.
12. Jaunoo, S.S, P.J. Southall. 2010. Bariatric surgery, International Journal of Surgery. Affiliations
University Hospitals Coventry and Warwickshire, Walsgrave, Coventry, UK. Vol. 8, No. 2: 86-89.
13. Moreno E., et al, Op. Cit.
14. Idem.
15. Idem.
16. Idem.
17. Idem.
18. Rubino, F. 2008. Is Type 2 Diabetes an Operable Intestinal Disease? a provocative yet reasonable
hypothesis. Diabetes Care, Vol. 31 No.2:290-96.

98

19. Rubino, F. 2008. Diabetes May Be Disorder Of Upper Intestine: Surgery May Correct It. ScienceDaily (Science News).
20. Moreno E., et al, Op. Cit.
21. Medical Knowledge and Practice Census 2011, published on-line by Elsevier May/11/2011,
www.emedicalcensus2011.com Data from the 2011 National Diabetes Fact Sheet, reportados Enero
26, 2011, en la pgina de internet de la Asociacin Americana de Diabetes (ADA siglas en ingls).
22. International Diabetes Federation. Global burden. IDF Diabetes Atlas. 5th edition 2011.
23. Rubino, F. 2008. Is Type 2 Diabetes an Operable Intestinal Disease? a provocative yet reasonable
hypothesis. Diabetes Care. Vol. 31 No.2:290-96.
24. Rubino, F. 2008. Diabetes May Be Disorder Of Upper Intestine: Surgery May Correct It. Science
Daily (Science News).
25. Idem.
26. Idem.
27. Keller, D. M. 2010. Twelve patients with type 2 diabetes had improvements in insulin sensitivity and
beta cell function just 1 week after Roux-en-Y gastric bypass surgery (RYGB), with concomitant reductions in fasting and 2-hour postprandial plasma glucose levels, compared with preoperative levels,
according to a poster presentation here at the European Association for the Study of Diabetes 46th
Annual Meeting. Lead author Nils Bruun Jrgensen, MD, from the Department of Endocrinology at
Hvidovre Hospital in Denmark, showed evidence that the improvements in insulin sensitivity and beta
cell function were associated with a 16-fold increase in secretion of glucagon-like peptide 1 (GLP-1).
Stockholm, Sweden).
28. Pournaras D.J. , A. Osborne, S.C. Hawkins, R. P. Vincent, D. Mahon, P. Ewings, Ghatei, S.R.
Bloom, R. Welbourn, Carel W. Le Roux. 2010. Remission of Type 2 Diabetes after Gastric Bypass and
Banding: Mechanisms and 2 Year Outcomes, Annals of Surgery 252(6):966-971.
29. Rubino, F. 2008. Is Type 2 Diabetes an Operable Intestinal Disease? et. al. Op. Cit.
30. De Paula AL, A.L. Macedo, A.S. Prudente, L. Queiroz, V. Schraibman, J. Pinus. 2006. Laparoscopic sleeve gastrectomy with ileal interposition (neuroendocrine brake): pilot study of a new operation. Surg Obes Relat Dis 2: 464 467.
31. Pories W.J., et. al, Op. cit.
32. Rubino, F. 2008. Is Type 2 Diabetes an Operable Intestinal Disease? et. Al. Op. Cit
33. Idem.
34. Brandi, M.L. 2010. La participacin del Sistema Esqueltico en la DM1 -, Metabolic Bone Diseases,
Department of Internal Medicine, University of Medicine, Medical School, Florence, Italy Bone health
and diabetes, Medicographia, Vol 32, No. 4.

99

34. Brandi, M.L. 2010. La participacin del Sistema Esqueltico en la DM1 -, Metabolic Bone Diseases,
Department of Internal Medicine, University of Medicine, Medical School, Florence, Italy Bone health
and diabetes, Medicographia, Vol 32, No. 4.
35. Yeap, B.B. 2011; Expert Rev Endocrinol Metab. Expert Reviews Ltd. 6(2):177-185.
36. Pieber, T.B. Obermayer-Pietsch. 2012 .The Endocrine Role of the Skeleton Background and
Clinical Evidence Verena Schwetz, , Division of Endocrinology and Metabolism, Department of Internal
Medicine, Medical University of Graz, Graz, Austria, as Manuscript EJE-12-0030.
37. Soo Tan K., L. Kok Onn. 2012. Glutathione deficiency in type 2 diabetes impairs cytokine responses and control of intracellular bacteria, Department of Biochemistry and Medicine, National University
of Singapore, Singapore. The Journal of Clinical Investigation, Vol. 122, No. 6.
38. Peng Y, J.S. Park, A.M. Douglas. 2013. Betatrophin: A Hormone that Controls Pancreatic b Cell
Proliferation, betatrophin is primarily expressed in liver and fat, Department of Stem Cell and Regenerative Biology, Harvard Stem Cell Institute, Howard Hughes Medical Institute, Harvard University(2013
Elsevier Inc.), Cell 153, 747758.
39. DeFronzo, R.A., et al, Op. cit.
40. Pieber T., et al, Op. cit.
41. Brandi M.L., et al, Op. cit.
42. Soo Tan K., et al, Op. cit.
43. Peng Y., et al, Op. cit.

100