En el marco de la lenta respuesta al metronidazol o la terapia de recada

despus de la aspiracin teraputica, el drenaje percutneo, y / o un curso

prolongado de metronidazol puede ser garantizado.

La ruptura de un absceso heptico en el pulmn puede conducir a la

consolidacin y formacin de un absceso o una fstula hepatobronchial.
Si una fstula hepatobronchial desarrolla, el paciente puede expectorar material
necrtico que puede incluir contenidos de abscesos hepticos; tal material
puede tener un color marrn rojizo o apariencia de "salsa de anchoas".

RESUMEN Y RECOMENDACIONES
manifestaciones extraintestinales de la Entamoeba histolytica incluyen
absceso heptico amebiano y manifestaciones ms raras como el pulmonar,
cardiaco, y la participacin del cerebro. Amebas establecer la infeccin
heptica ascendiendo el sistema venoso portal. (Consulte "Introduccin"
arriba.)
En los pases desarrollados, la amebiasis es visto generalmente en los
migrantes procedentes y viajeros a zonas endmicas. El absceso heptico
amebiano (y otras enfermedades extraintestinales) es ms comn entre los
hombres adultos que otros grupos demogrficos. (Ver 'Epidemiologa' arriba.)
Los pacientes con absceso heptico amebiano tpicamente se presentan con
una o dos semanas de dolor en hipocondrio derecho y fiebre. Diarrea
concurrente est presente en menos de un tercio de los pacientes, aunque
algunos pacientes refieren la historia de la disentera en los ltimos meses. La
exploracin fsica suele revelar hepatomegalia y el punto de sensibilidad en el
hgado. (Ver "Las manifestaciones clnicas" arriba.)
En el mbito de la epidemiologa relevante y sntomas que sugieren el
diagnstico de absceso heptico amebiano se establece generalmente por
imgenes radiogrficas y se confirma con pruebas serolgicas o antignico, tal
vez complementada con la microscopa de heces o prueba antignica de las
heces, con o sin evaluacin del parsito en lquido del absceso heptico. (Vase
"Diagnstico" arriba.)
Aspiracin con aguja en el absceso heptico amebiano no se requiere de
manera rutinaria, pero puede estar justificada si el quiste parece estar en
riesgo inminente de ruptura (en particular para las lesiones en el lbulo
izquierdo), si hay deterioro clnico o la falta de respuesta a la terapia emprica,
o Si es necesaria la exclusin de otros diagnsticos. (Ver "La aspiracin"
arriba.)
En general, el tratamiento de la enfermedad amebiana extraintestinal se
gestiona con un agente de tejido y un agente luminal (para eliminar quistes
intraluminales). Sugerimos el tratamiento del absceso heptico amebiano o con
metronidazol o tinidazol (Grado 2B). Sugerimos el posterior tratamiento con
paromomicina para eliminar quistes intraluminales (Grado 2C). La dosificacin
se describe anteriormente. (Ver "Tratamiento" arriba.)
espacio pleural participacin de E. histolytica puede ocurrir en el contexto de
la ruptura del absceso heptico en el espacio pleural, lo que resulta en un
empiema amebiana. Ruptura en el pulmn puede conducir a la consolidacin,
formacin de abscesos y / o fstula hepatobronchial. Las manifestaciones
clnicas incluyen dolor, tos, hemoptisis y disnea. La tos puede ser productiva de
material necrtico que puede incluir contenidos de abscesos hepticos. (Ver
"infeccin pleuropulmonar 'arriba y' Las manifestaciones clnicas 'arriba.)
El tratamiento de los derrames pleurales amebic debe consistir en la
aspiracin y la terapia antimicrobiana. Sugerimos el tratamiento de la infeccin
pulmonar con metronidazol o tinidazol (Grado 2C). Sugerimos el posterior
tratamiento con paromomicina para eliminar quistes intraluminales (Grado 2C).
(Ver "Tratamiento" arriba.)
El uso de Dia est sujeto al Contrato de Suscripcin y licencia.
REFERENCIAS

Li E, SL Stanley Jr. protozoos. La amebiasis. Gastroenterol Clin North Am 1996;

25:471.
Haque R, Huston de CD, Hughes M, et al. La amebiasis. N Engl J Med 2003;
348:1565.
Aikat BK, Bhusnurmath SR, Pal AK, et al. La patologa y la patognesis de la
amibiasis heptica fatal - Un estudio basado en 79 casos de autopsia. Trans R
Soc Trop Med Hyg 1979; 73:188.
Maltz G, Knauer CM. Absceso heptico amebiano: una experiencia de 15 aos.
Am J Gastroenterol 1991; 86:704.
Acua-Soto R, Maguire JH, Wirth DF. La distribucin por sexos en la amibiasis
asintomtica e invasivo. Am J Gastroenterol 2000; 95:1277.
Stanley SL Jr. amibiasis. Lancet 2003; 361:1025.
Nattakom S, P Serrato, Bright T, et al. Abscesos hepticos amebianos
enmascarado como abscesos pyemic. Clin Infect Dis 2001; 33: E145.
Salles JM, Salles MJ, Moraes LA, Silva MC. Amibiasis invasora: una actualizacin
sobre diag
Traductor de Google para empresas:Google Translator ToolkitTraductor de sitios
webGlobal Market Finder
Desactivar traduccin instantneaAcerca del Traductor de
GoogleMvilPrivacidadAyudaDanos tu opinin

Diagnstico y tratamiento de las lesiones qusticas del hgado

INTRODUCCIN
Las lesiones qusticas del hgado representan un grupo heterogneo de
trastornos, los cuales difieren en etiologa, prevalencia y manifestaciones
clnicas.
La mayora de los quistes hepticos se encuentran incidentalmente en estudios
de imagen y tienden a tener un curso benigno.
Una minora puede causar sntomas, y rara vez puede estar asociada con una
morbilidad grave y mortalidad.
Los quistes ms grandes son ms propensos a ser complicarse con hemorragia
espontnea, ruptura en la cavidad peritoneal o conducto biliar, infeccin,
compresin del rbol biliar.

Los tipos especficos de quistes pueden tener complicaciones nicas, tales

como la transformacin maligna en el caso de una neoplasia mucinosa qustica
(cistoadenoma), o choque anafilctico debido a un quiste hidatdico.
Quiste simple
Quiste simple del hgado son formaciones qusticas que contienen lquido
transparente que no se comunican con el rbol biliar intraheptico.
Se encuentran en aproximadamente el 1 por ciento de las autopsias.
Muy pocos llegan a ser grandes, y menos an a causar sntomas.
Su tamao vara desde unos pocos milmetros a lesiones masivas que ocupan
un gran volumen de la parte superior del abdomen.
El mayor quiste reportado contena 17 litros de lquido.
Los quistes simples tienden a ocurrir con mayor frecuencia en el lbulo
derecho.
Son ms frecuentes en las mujeres. Proporcin de mujeres a hombres es de
aproximadamente 1,5:1 entre las personas con quistes simples asintomticos
si bien es 09:01 en aquellos con quistes simples sintomticos o complicados.
Grandes quistes se encuentran casi exclusivamente en las mujeres mayores de
50 aos.
Los pacientes sintomticos pueden presentar molestias abdominales, dolor, o
nusea.
Como regla general, los quistes en pacientes sintomticos son ms grandes
que aquellos en los asintomticos.
Pueden producir atrofia del tejido heptico adyacente, incluso atrofia completa
de un lbulo heptico con hipertrofia compensatoria del otro lbulo.
Las complicaciones (tales como hemorragia espontnea, infeccin bacteriana,
la torsin de quiste pediculado, ruptura u obstruccin biliar) son ms comunes
en los quistes grandes.
Diagnstico
La distincin entre un quiste simple, una neoplasia qustica mucinosa (con o sin
carcinoma invasivo), quiste echinococcal, y otros tumores primarios o
metastsicos raros puede ser difcil.
Sin embargo, la distincin es de suma importancia ya que estas lesiones tienen
diferente significado clnico.
Los estudios de imagen
La ecografa es probablemente la prueba inicial ms til, ya que por lo general
se puede diferenciar un quiste simple de otras lesiones qusticas.
Debe utilizarse para los estudios de seguimiento.
Los quistes simples aparecen como un fluido unilocular anecoico llena el
espacio con paredes imperceptibles, y con refuerzo acstico posterior.
En una tomografa computarizada un quiste simple se define como una lesin
bien delimitada que no mejora tras la administracin de contraste intravenoso.

Casi nunca estn septados.

Sin embargo, la hemorragia en un quiste simple puede dar lugar a confusin en
la diferenciacin ecogrfica entre un quiste simple y una neoplasia qustica
mucinosa (con o sin carcinoma invasivo).

La hemorragia se asocia con la aparicin de septos quistes simples ( 4 cm).

La hemorragia es mucho menos frecuente en quistes ms pequeos.
La resonancia magntica (RM) muestra una lesin atenuacin agua bien
definido que no mejora tras la administracin de gadolinio intravenoso. En las
imgenes potenciadas en T1 del quiste muestra una seal de baja, mientras
que una seal de muy alta intensidad se muestra en las imgenes potenciadas
en T2

Diagnstico diferencial:
Neoplasia qustica mucinosa (con o sin carcinoma invasivo).
Absceso heptico.
Tumor maligno necrtico.
Hemangioma.
Hamartoma.
Como se mencion anteriormente, la distincin se puede hacer generalmente
basado en el entorno clnico y hallazgos radiolgicos.

Histologa y aspiracin con aguja:

El examen histolgico es raramente necesaria para establecer el diagnstico.
Sin embargo, cuando la histologa est disponible, los siguientes criterios
pueden utilizarse para un diagnstico definitivo:
Una capa exterior de un tejido fibroso denso delgada
Un revestimiento epitelial interna que consiste en una sola capa de epitelio
cuboidal o columnar; esta capa se encuentra en la mayora pero no en todos
los quistes simples
La falta de estroma mesenquimal o atipia celular
La aspiracin por lo general no se requiere para el diagnstico de los quistes
que tienen una apariencia tpica ecogrfica.
Cuando se lleva a cabo, el lquido aspirado siempre es estril y citolgico
negativo.
Puede variar de claro color paja a caf.

Los altos niveles de antgeno carcinoembrionario (CEA) en el lquido del quiste

se han reportado en los tumores qusticos mucinosos con carcinoma invasivo
asociado, pero la precisin diagnstica de este hallazgo no se ha establecido.
Tratamiento:
La mayora de los quistes simples no requieren tratamiento.
Puede ser prudente monitorear grandes quistes ( 4 cm de dimetro)
peridicamente con la ecografa para asegurar que se mantienen estables.
Un seguimiento inicial de tres meses despus del diagnstico y luego en 6 a 12
meses.
El control suele ser innecesario si el quiste se mantiene sin cambios durante
dos o tres aos.
La presencia de sntomas relacionados con el quiste o el aumento de tamao
debe suscitar la preocupacin de que la lesin podra ser una neoplasia qustica
mucinosa (con o sin carcinoma invasivo) u otra neoplasia qustica poco
frecuente, ya que los quistes simples tienden a permanecer estables en
tamao.
Aspiracin percutnea se ha defendido como una prueba de diagnstico para el
alivio de los sntomas. Sin embargo, esta prueba no est exenta de riesgos, y
no ha sido ampliamente aceptada.
La aspiracin con aguja percutnea se asocia a una alta tasa de fracaso y
rpida recurrencia.
La aspiracin percutnea con aguja con la inyeccin de agentes esclerosantes
es generalmente segura, eficaz y relativamente no invasiva; sin embargo, en
ocasiones puede tener complicaciones graves. El desteche del quiste se ha
asociado con una incidencia relativamente baja de recurrencia del quiste o
complicaciones.
El desteche laparoscpico tiene tasas de recurrencia que varan de 0 a 14,3 por
ciento y las tasas de morbilidad de 0 a 15 por ciento.
Complicaciones del desteche incluyen la infeccin de la herida, prdida biliar,
hematoma subfrnico, y el drenaje postoperatorio prolongado a travs del
drenaje abdominal (> 3 das).
NEOPLASIA QUISTICA MUCINOSA NO INVASIVA (cistadenoma) - neoplasias
qusticas hepticas mucinosas.
Son raros los tumores qusticos que se producen en el parnquima del hgado
o, con menor frecuencia, en las vas biliares extrahepticas.
Ocurren en los adultos, con mayor frecuencia en las mujeres.
Mas frecuentemente en el lbulo derecho que en el izquierdo.

Manifestaciones clnicas - Los sntomas de presentacin ms frecuentes fueron

la sensacin de una masa abdominal superior, malestar o dolor abdominal y
anorexia. Estos sntomas han estado presentes durante varios aos antes del
diagnstico en varios pacientes.
Muchos pacientes asintomticos, y las lesiones se encontraron casualmente en
los estudios de imagen abdominales.
Diagnstico:
Se requiere un examen histolgico para el diagnstico definitivo, aunque la
lesin se puede sospechar en los estudios de imagen.
El diagnstico diferencial incluye:
Cistadenocarcinoma
Quiste echinococcal
Quiste simple.
Los quistes simples por lo general se pueden distinguir debido a la ausencia de
tabiques y proyecciones papilares y la presencia de lquido qustico seroso.
Quistes echinococcal se asocian frecuentemente con calcificaciones y los
pacientes tendrn serologa positiva.
Los estudios de imagen - La aparicin de un MCN en la ecografa por lo general
puede diferenciarlo de un quiste simple (imagen 1). En la ecografa, el MCN
aparece tpicamente como una lesin hipoecoica con engrosadas, paredes
irregulares y ecos internos ocasionales que representan los desechos y la pared
nodularidad. Estos hallazgos son generalmente indicativos de un quiste
complicado, que puede representar un quiste simple con sangrado previo, un
quiste neoplsica tal como un MCN (con o sin carcinoma invasivo), o rara vez
una metstasis.
En un CT scan una MCN aparece como una masa de baja atenuacin, que
puede ser uni o multilocular, o puede tener septos (imagen 1). La pared del
quiste es generalmente ms gruesa y / o irregular. Esto es en contraste con un
quiste simple, que es tpicamente desprovisto de septos y tiene paredes
imperceptibles.
Histopatologa - Un MCN es generalmente una lesin qustica multilocular con
una superficie exterior lisa, y una pared fina con suave revestimiento interno
[43,44]. El quiste suele contener sangre o material de color chocolate.
Histologa es esencial para el diagnstico y por lo general se obtiene durante o
despus de la reseccin de un quiste sospechoso. Microscpicamente, MCNs se
alinean por tipo biliar secretora de mucosa cbico o epitelio columnar, apoyado
por una densa celular (mesenquimales) estroma fibroso parecido tejido ovrico
(cuadro 1). El revestimiento est rodeado por una capa celular suelta y menos
de colgeno. Se ha sugerido que ONCs puede estar compuesto de dos grupos

distintos que difieren en la presencia o ausencia de un estroma mesenquimal

que rodea el revestimiento epitelial del quiste [44].
Tratamiento - El tratamiento recomendado es la reseccin no invasiva MCNs,
que debe realizarse siempre que sea posible ya que la transformacin maligna
del revestimiento del quiste se ha descrito hasta en un 15 por ciento de los
pacientes [46]. La eliminacin del quiste se puede lograr por enucleacin desde
el hgado circundante. Escisin parcial se asocia invariablemente con la
recidiva y con un peor pronstico en comparacin con la reseccin completa
[25,28,34]. La aspiracin tambin se asocia con recurrencia rpida de fluido y
los sntomas [15]. La reseccin heptica se debe considerar siempre que se
sospeche una lesin qustica de contener carcinoma invasivo ya que la
diferenciacin fiable entre invasivo MCNs y MCNs con carcinoma invasivo
asociado no siempre es posible [47].
CISTADENOCARCINOMA:
Se encuentran generalmente en las personas mayores, a pesar de que se han
reportado en los pacientes en de 30 aos.
Diagnstico:
Son generalmente multiloculares.
Cambios malignos generalmente se encuentran en el epitelio de revestimiento
interior.
Tienen una pared gruesa que pueden mostrar grandes masas de tejido que
sobresale de la mucosa interna del quiste.
Niveles elevados de CEA.
Tratamiento:
Consiste en reseccin heptica .
No se recomienda la enucleacin, ya que puede estar asociada con un mayor
riesgo de recurrencia.
La lesin es potencialmente curable con reseccin completa.
Se desconoce el efecto de la terapia no quirrgica (por ejemplo, la radiacin o
la quimioterapia).
QUISTE HIDATIDICO.
Causados por la forma larval de Echinococcus granulosus, que por lo general se
adquiere a partir de perros infectados.
Son estructuras llenas de lquido limitado por una membrana del parsito
derivado, que contiene epitelio germinal.

Los pacientes suelen ser asintomticos.

Cuando se presentan los sntomas, generalmente se deben al efecto de masa
de un quiste de aumento o complicaciones como la fuga intraperitoneal,
infeccin u obstruccin biliar.
Los quistes de E. granulosus pueden romperse en el rbol biliar y producir un
clico biliar, ictericia obstructiva, colangitis o pancreatitis.
Presin o efectos masivos en los conductos biliares, el sistema porta, las venas
hepticas, o en la vena cava inferior puede resultar en la colestasis,
hipertensin portal, obstruccin venosa, o el sndrome de Budd-Chiari.
Quistes del hgado tambin pueden romperse en el peritoneo causando
peritonitis, o transdiapragmaticamente en el rbol bronquial causando
hidatidosis pulmonar o una fstula bronquial. La infeccin bacteriana
secundaria de los quistes puede dar lugar a abscesos hepticos.
OTROS lesiones qusticas del hgado - Una variedad de otras lesiones qusticas
del hgado se han descrito la importancia clnica de los cuales son variables.
QUISTE CILIADO DE INTESTINO ANTERIOR:
Es un quiste solitario, benigno que consiste en epitelio columnar ciliado
pseudoestratificado, tejido conectivo subepitelial, una capa de msculo liso, y
una cpsula fibrosa externa.
No se han reportado casos de transformacin maligna. La importancia clnica
de su diagnstico radica en la distincin de otras lesiones hepticas
potencialmente malignas.
CARCINOMA PRIMARIO DE CELULAS ESCAMOSAS:
Hay varios informes de carcinoma primario de clulas escamosas que surgen
en los quistes hepticos alineadas predominantemente por epitelio escamoso

estratificado. Estas lesiones parecen tener un mal pronstico, a pesar de la

informacin en la bibliografa es escasa [52-54].
METASTASIS HEPATICAS: En raras ocasiones, ciertas metstasis hepticas
pueden aparecer como lesiones qusticas, por lo general debido a la ocurrencia
de necrosis central. Estos incluyen metstasis de carcinoma de ovario,
pncreas, colon, rin, y tumores neuroendocrinos.
ENFERMEDAD HEPATICA POLIQUISTICA.
Ocurre con mayor frecuencia en pacientes con enfermedad renal poliqustica.
La incidencia de quistes hepticos en poliqusticos. Los quistes parecen
derivarse de epitelio biliar, se observan con mayor frecuencia en los pacientes
con enfermedad renal avanzada.
QUISTES BILIARES:
Son dilataciones qusticas, que pueden ocurrir por separado o en mltiplos
travs de los conductos biliares. Ellos fueron llamados originalmente quistes de
coldoco (que implican las vas biliares extrahepticas) pero la clasificacin
clnica se revis en 1977 para incluir quistes intrahepticos. Los nios con
quistes biliares suelen presentar hiperbilirrubinemia conjugada (80 por ciento),
retraso del crecimiento, o una masa abdominal (30 a 60 por ciento).
La trada de dolor, ictericia y masa abdominal se encuentra en el 11 a 63 por
ciento.
Por el contrario, el dolor abdominal crnico e intermitente parece ser el
sntoma de presentacin ms frecuente (50 a 96 por ciento) en los pacientes
mayores de dos
RESUMEN Y RECOMENDACIONES
Las lesiones qusticas del hgado pueden plantear un dilema diagnstico y
teraputico. Los quistes simples son, con mucho, las lesiones ms comunes
que se encuentran. Caractersticas clnicas combinadas con los hallazgos
ecogrficos tpicos suelen ser suficientes para distinguir los quistes simples de
otras lesiones qusticas (tabla 1). La aspiracin con aguja por lo general no se
requiere para el diagnstico. Por otro lado, ciertas caractersticas clnicas y
radiolgicas deben plantear la sospecha de un diagnstico alternativo, como
neoplasia qustica mucinosa (con o sin carcinoma invasivo) o quiste hidatdico
(tabla 2).
Grande asintomtica, no complicadas quistes simples deben ser controlados
por ecografa peridica durante los primeros dos o tres aos despus del
diagnstico. El crecimiento significativo, sntomas progresivos, o cualquier
sospecha de una intervencin quirrgica mandato quiste neoplsica.
En pacientes sintomticos, la posibilidad de la patologa coexistente debe ser
excluida. (Ver "Manifestaciones clnicas y diagnstico de la equinococosis".)
Cuando los sntomas son la nica indicacin para la ciruga, la seleccin de los
pacientes con quistes verdaderamente sintomticos es crucial antes de
considerar cualquier intervencin. El procedimiento de eleccin de los quistes
simples sintomticos es amplia unroofing laparoscpica. Aspiracin percutnea
es ineficaz y debe ser evitado. Antes de la ciruga, quistes equinoccicos deben
descartar. Al abrir el techo del quiste, una inspeccin del interior de los

componentes neoplsicos es extremadamente importante. Cualquier sospecha

respecto malignidad subyacente (por ejemplo, la pared del quiste slido o
engrosada, ndulos, etc) obliga a una biopsia para la seccin de histopatologa
congelado.
Unroofing laparoscpica suele ser curativa para los quistes simples. La
enucleacin puede ser suficiente para las neoplasias qusticas mucinosos
invasivos, mientras que la reseccin heptica formal est indicada para las
neoplasias qusticas mucinosos con carcinoma invasivo asociado.
El uso de Dia est sujeto al Contrato de Suscripcin y licencia.
REFERENCIAS
Benhamou JP, Men Y. enfermedades qusticas no parasitarias del hgado y va
biliar intraheptica. En: Ciruga del tracto biliar y el hgado, 2 ed, Blumgart LH
(Ed), Churchill Livingstone Inc, Nueva York 1994 p.1197..