ACTUALIZACIN

Enfermedad mixta del tejido

conectivo. Sndromes de
solapamiento
A. Mobasat , A. Turrin Nieves y C. Bohorquez Heras
Servicio de Enfermedades del Sistema Inmune. Hospital Universitario Prncipe de Asturias. Alcal de Henares. Madrid. Espaa.

Palabras Clave:

Resumen

- Anticuerpos anti-U1-RNP

La enfermedad mixta de tejido conectivo (EMTC) es una conectivopata con caractersticas comunes de lupus eritematoso sistmico (LES), esclerosis sistmica (ES), polimiositis (PM) y, en menor
medida, artritis reumatoide (AR), junto a la presencia de altos ttulos de anticuerpos anti-U1-ribonuleoprotenas (anti-U1-RNP). Es ms frecuente en mujeres y en la tercera dcada de la vida. Existe
una fuerte asociacin entre la EMTC y el HLA-DR4. Entre las manifestaciones iniciales de la enfermedad destaca el fenmeno de Raynaud, acompaado de artralgias, mialgias, febrcula junto con
ANA positivos. Al tratarse de una enfermedad autoinmune, cualquier rgano puede estar afectado,
pero las manifestaciones clnicas ms frecuentes son: edema de manos, esclerodactilia, fenmeno
de Raynaud, artralgias y poliartritis. En cuanto a las manifestaciones pulmonares, la hipertensin
pulmonar es la afectacin ms grave, que aparece en el 13% de los pacientes, y suele ser la mayor
causa de mortalidad en estos pacientes. El tratamiento depende de las manifestaciones y complicaciones de la enfermedad. En su descripcin inicial se subrayaba el buen curso clnico y la buena
respuesta a los glucocorticoides. Hoy se sabe que esto no es del todo cierto, ya que muchos de estos pacientes acaban presentando fibrosis o hipertensin pulmonar.

- Hipertensin pulmonar
- Fenmeno de Raynaud
- Edema de manos
- Poliartritis
- HLA-DR4

Abstract
Keywords:

Mixed connective tissue disease. Overlap syndromes

- Anti-U1-RNP

The Mixed Connective Tissue Disease (MCTD) is a connective with common features of systemic
lupus erythematosus (SLE), systemic sclerosis (ES) and polymyositis (PM) and to a lesser extent,
rheumatoid arthritis (RA), along with the presence of high titers of anti-U1-ribonuleoprotenas (antiU1-RNP). It is more common in women and in the third decade of life. There is a strong association
between MCTD and HLA-DR4. Among the manifestations of the disease Raynauds highlights,
accompanied by arthralgia, myalgia, fever with positive ANA. Since it is an autoimmune disease,
any organ can be affected, but the most common clinical manifestations are: edema of hands,
sclerodactyly, Raynauds phenomenon, arthralgias and polyarthritis. Regarding pulmonary
manifestations, pulmonary hypertension is more severe involvement, appearing in 13% of patients,
and is often the major cause of mortality in these patients. Treatment depends on the
manifestations and complications of the disease. In his initial description emphasized the good
clinical course and good response to glucocorticoids. Today we know that this is not entirely true,
since many of these patients end up having fibrosis or pulmonary hypertension.

- Pulmonary hypertension
- Raynauds phenomenon
- Edema of hands
- Polyarthritis
- HLA-DR4

Medicine. 2013;11(32):1991-6

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ENFERMEDADES DEL SISTEMA INMUNE (V)

Concepto
En 1942, Paul Klemperer et al1 describieron, bajo el trmino
de conectivopatas, un grupo heterogneo de enfermedades
inflamatorias del tejido conectivo o del colgeno, con afectacin multiorgnica y una base etiopatognica comn: alteracin de la inmunidad. Existen criterios de clasificacin de
estas enfermedades dependiendo de las manifestaciones clnicas y la existencia de autoanticuerpos especficos. Sin embargo, hay casos que no cumplen los criterios establecidos, lo
que hace difcil el diagnstico de una enfermedad concreta.
En estos casos utilizamos el trmino de conectivopata indiferenciada, cuando aun sin cumplir criterios diagnsticos
para ninguna de las conectivopatas presentan rasgos clnicos
e inmunolgicos que las sugieren. Hablamos de sndromes
de superposicin cuando coexisten las caractersticas de dos
o ms enfermedades autoinmunes2.
La enfermedad mixta del tejido conectivo (EMTC) fue
inicialmente descrita por Sharp et al3 en 1972, como una conectivopata con caractersticas comunes de lupus eritematoso sistmico (LES), esclerosis sistmica (ES) y polimiositis/
dermatomiositis (PM/DM) y, en menor medida, artritis reumatoide (AR), junto a la presencia de altos ttulos de anticuerpos anti-U1-RNP. En su descripcin inicial se subrayaba
el buen curso clnico y pronstico de la enfermedad, con
escasa afectacin renal y la buena respuesta a los corticoides,
pero observaciones posteriores han demostrado que el pronstico de la EMTC no es tan bueno como se pensaba al
principio, y que muchos de estos pacientes acaban presentando fibrosis y/o hipertensin pulmonar (HTP).

Epidemiologa y etiopatogenia
La EMTC es ms frecuente en las mujeres que en los hombres (16:1)4. La mayora de los pacientes comienzan a presentar los sntomas entre la segunda y la tercera dcada de la
vida, aunque hay casos infantiles y en la edad senil.
Al contrario que en el LES, la exposicin solar no parece
ser un factor precipitante, y tambin es rara la EMTC inducida por frmacos, pero existen casos descritos con terapia
antifactor de necrosis tumoral (anti-TNF). En cuanto a los
agentes ambientales, el cloruro de vinilo y la slice son
los nicos que han sido asociados a esta enfermedad.
En cuanto a la base gentica y estudio del sistema mayor
de la histocompatibilidad (HLA), se ha observado que existe
una fuerte asociacin entre la EMTC y el HLA-DR45 y menos frecuente con el HLA-DR1 y DR2, lo que lo difiere del
LES, el sndrome de Sjgren o PM/DM. Sin embargo, como
la EMTC puede ser una mezcla de varias conectivopatas, no
excluye la posibilidad de que haya otros alelos relacionados.
As, por ejemplo, en los pacientes que evolucionan a ES, el
HLA-DR5 era predominante6,2.
Los anticuerpos anti-U1-RNP, caractersticos de la
EMTC, suelen ser de clase IgG, y van dirigidos a un complejo de ARN y protenas nucleares conocido como ribonucleoprotena (RNP) y reaccionan directamente con tres polipptidos denominados 70 k Da, A y C de la partcula U1 RNP.
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Fig. 1. Capilaroscopia patolgica donde se evidencian dilataciones y hemorragias capilares, similar a lo que se suele observar en pacientes con esclerosis
sistmica limitada. Imagen cedida por cortesa de la Doctora Patricia Carreira
Delgado. Servicio de Reumatologa del Hospital 12 de Octubre de Madrid.

Manifestaciones clnicas
En las fases iniciales de la enfermedad, los sntomas suelen
ser inespecficos: los pacientes a menudo se quejan de malestar general, artralgias, mialgias, febrcula7 y sobre todo por la
aparicin del fenmeno de Raynaud. El descubrimiento de
positividad de los anticuerpos antinucleares (ANA), los sntomas anteriores y el fenmeno de Raynaud nos hacen sospechar de una EMTC.
Al tratarse de una conectivopata, cualquier rgano puede estar implicado8. Sin embargo, hay varios rasgos clnicos
que sugieren la presencia de la EMTC:
1. Fenmeno de Raynaud, junto con edema de manos y
dedos.
2. La ausencia de afectacin renal grave y del sistema
nervioso central (SNC).
3. Poliartritis.
4. Aparicin insidiosa de una HTP.
5. Evidencia de anticuerpos anti-U1-RNP.

Manifestaciones mucocutneas
Una de las manifestaciones ms frecuentes y temprana es el
edema de manos, sobre todo en forma de hinchazn del dorso
de las manos. Tambin pueden observase con frecuencia dedos en salchicha, esclerodactilia y calcinosis.
Asimismo, puede haber lesiones cutneas superponibles
con otras conectivopatas tales como placas discoidales, rash
malar, ppulas de Gottron, eritema en heliotropo, lceras orales o genitales, perforacin del tabique nasal y sndrome seco9.

Fenmeno de Raynaud
Aparece, generalmente, en las fases tempranas de la enfermedad10 en ms del 80% de los pacientes, y puede llegar a ser
bastante grave, con aparicin de lceras y necrosis distal de

ENFERMEDAD MIXTA DEL TEJIDO CONECTIVO. SNDROMES DE SOLAPAMIENTO

Manifestaciones cardiovasculares
Puede haber afectacin de las tres capas cardiacas13, pero la
pericarditis es la manifestacin cardiaca ms frecuente: entre
un 10-30% de los pacientes presentan una pericarditis a lo
largo de la evolucin de la enfermedad, aunque suele ser leve
y el taponamiento pericrdico es una complicacin muy rara.
Tambin puede haber casos de miocarditis, trastornos de la
conduccin, prolapso mitral, hipertrofia ventricular derecha
y dilatacin de la aurcula derecha. En algunos casos, la afectacin miocrdica es secundaria a la HTP. Tambin se han
descrito casos de endocarditis de Libman-Sacks.

Manifestaciones pulmonares
Fig. 2. Capilaroscopia patolgica donde se evidencian dilataciones y hemorragias capilares, similar a lo que se suele observar en pacientes con esclerosis
sistmica limitada. Imagen cedida por cortesa de la Doctora Patricia Carreira
Delgado. Servicio de Reumatologa del Hospital 12 de Octubre de Madrid.

los dedos de las manos y los pies. En la capilaroscopia hasta

en un 65% de los pacientes se suele observar un patrn esclerodermiforme con prdida capilar y dilataciones (fig. 1),
aunque tambin se pueden observar patrones mixtos con distrofia capilar, megacapilares, angiognesis y tortuosidades
(fig. 2) o patrones ms prximos al LES, con tortuosidades capilares e incluso patrones normales o anomalas aisladas11.

Fiebre
La fiebre de origen desconocido puede ser una forma de presentacin de la EMTC. En este contexto, por lo general,
puede remontar a la coexistencia de una miositis, meningitis
asptica, serositis, linfoadenopata o infeccin.

Manifestaciones musculoesquelticas
Casi la totalidad de los pacientes presentan artralgias, pero
aproximadamente el 60% llegan a desarrollar una poliartritis
franca que puede ser o no deformante, simulando una AR
con las caractersticas tpicas de esta enfermedad, tales como
deformidades en cuello de cisne, artropata de Jaccoud, aparicin de erosiones marginales e incluso una artritis mutilante. Las articulaciones ms afectadas suelen ser las metacarpofalngicas (MCF) e interfalngicas (IFP) de las manos,
metatarsofalngicas (MTF) y rodillas. El 70% de los pacientes tienen el factor reumatoide (FR) positivo y un 50% anticuerpos antipptidos citrulinados positivos (ACCP), pudiendo llegar a cumplir criterios diagnsticos del American
College of Rheumatology (ACR) para la AR8,12
La mialgia es un sntoma muy comn. La falta de evidencia de anormalidades electromiogrficas o la elevacin de las
enzimas musculares hace dudar de si la mialgia representa una
miositis de bajo grado o bien se debe a un sndrome fibromilgico asociado. Sin embargo, ms de la mitad de los pacientes pueden tener una verdadera miositis inflamatoria, con
caractersticas anatomopatolgicas tpicas de una PM/DM.

Se observan hasta en el 75% de los pacientes, la mayora de

los cuales pueden cursar de forma asintomtica. Existe una
amplia gama de problemas pulmonares: derrame pleural,
HTP, enfermedad pulmonar intersticial, hemorragia alveolar, enfermedad obstructiva crnica, disfuncin diafragmtica, neumonas por aspiracin y vasculitis pulmonar12.
Los primeros sntomas que deben alertar de una posible
complicacin pulmonar son la tos seca, la disnea y el dolor
torcico pleurtico.
La HTP es la complicacin ms importante14 y la que
conlleva mayor mortalidad. Aparece en un 13% de los pacientes y su deteccin precoz es cada vez ms importante, ya
que actualmente disponemos de opciones teraputicas potencialmente eficaces. Para su diagnstico es til la ecocardiografa bidimensional con Doppler, pero para su diagnstico definitivo es necesario realizar un cateterismo cardiaco
que muestra una presin media de la arteria pulmonar superior a 25 mm Hg. Mientras que en la ES la HTP se asocia
con la fibrosis pulmonar, en la EMTC habitualmente se asocia con lesiones proliferativas de las arteriolas pulmonares.
Otra complicacin importante y frecuente es la enfermedad pulmonar intersticial, que se produce entre el 30-50%
de los pacientes. En las pruebas de funcin respiratoria se
observa un patrn restrictivo con disminucin de la capacidad de difusin pulmonar del monxido de carbono (DLCO).
La prueba de imagen ms sensible es la tomografa computadorizada de alta resolucin (TCAR). Los hallazgos ms
comunes son el engrosamiento septal, opacidades en vidrio
deslustrado y opacidades lineales y perifricas de predominio
en lbulos inferiores, muy similares a los hallazgos en la ES.

Manifestaciones renales
Un 25% de los pacientes con EMTC podran llegar a tener
cierto grado de afectacin renal, y suele ser ms frecuente en
pacientes jvenes. La glomerulonefritis membranosa es el hallazgo ms comn, que incluso podra dar lugar a una proteinuria en rango nefrtico9.
No obstante, parece que los ttulos altos de anticuerpos
anti-U1-RNP protegen contra el desarrollo de glomerulonefritis proliferativa difusa, tanto si se trata de EMTC como
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ENFERMEDADES DEL SISTEMA INMUNE (V)

de LES. Tambin se han observado casos de crisis renales

esclerodrmicas.

Manifestaciones gastrointestinales
El trastorno de la motilidad del tracto gastrointestinal superior (disfuncin esofgica) es el problema ms comn en estos
pacientes15, sobre todo en los que presentan un sndrome de
solapamiento con ES. Se observa reflujo gastroesofgico, dispepsia y disfagia, aunque suelen ser menos graves que en la ES.
Tambin puede haber casos de malabsorcin intestinal
secundaria a la dilatacin del intestino delgado con sobrecrecimiento bacteriano.
Ante un paciente con EMTC que presenta dolor abdominal hay que sospechar hipomotilidad intestinal, serositis,
vasculitis mesentrica, perforacin de colon y pancreatitis.
Otras manifestaciones descritas con menor frecuencia
son hemoperitoneo, hematobilia duodenal, hemorragia, megacolon, ascitis, enteropata pierdeprotenas, cirrosis biliar
primaria, hipertensin portal y neumatosis intestinal.
Tambin se han descrito casos de hepatitis autoinmune y
sndrome de Budd- Chiari.

El FR suele ser positivo en un 50-70% de los pacientes,

as como los ACCP que estn presentes en el 50%.
Los anticuerpos anticardiolipinas aparecen con menos
frecuencia que en el LES, pero estn presentes en el 15% de
los casos y tienden a correlacionarse con la trombocitopenia
y la HTP, pero no con la trombosis y/o abortos.
Otro dato es la existencia de una hipergammaglobulinemia que puede llegar a ser intensa. La velocidad de sedimentacin globular (VSG) y la protena C reactiva (PCR) tambin suelen estar altas.

Diagnstico
El diagnstico de la EMTC a menudo es complicado debido
a que muchos de los pacientes pueden presentar manifestaciones de solapamiento y de forma secuencial, pudiendo pasar varios aos hasta el diagnstico definitivo. Por este motivo, se han propuesto varios criterios de diagnstico, de los
cuales el ms aceptado es el de Alarcn-Segovia, con una
sensibilidad y especificidad del 63 y 86%, respectivamente.
Estos criterios diagnsticos quedan reflejados en las tablas 1,
2 y 3.

Manifestaciones neurolgicas

Pronstico

Aunque en la descripcin inicial de la EMTC se hablaba de

falta de compromiso del SNC, las manifestaciones neurolgicas parecen ms frecuentes de lo considerado. Un 10% de
los pacientes presentan alguna alteracin neurolgica. La
manifestacin ms frecuente es la neuralgia del trigmino, que
puede ser una de las primeras manifestaciones de la enfermedad16. Tambin es muy comn la cefalea, que puede tener
origen vascular o secundario a meningitis asptica por uso de
antiinflamatorios no esteroideos (AINE). Otras complicaciones menos frecuentes son neuropatas perifricas, hemorragia cerebral, mielitis transversa, vasculitis retiniana, encefalopata multifocal progresiva y cauda equina.

En la descripcin inicial de la EMTC, se destacaba su buen

pronstico y buena respuesta a los corticoesteroides3, debido
a que las afectaciones renales y las neurolgicas solan ser
ms leves, siendo la nefropata membranosa y la neuralgia del
trigmino las complicaciones ms frecuentes, respectivamente. Sin embargo, con el paso del tiempo, se ha visto que
esta enfermedad tampoco est exenta de complicaciones graves y mortales, siendo la HTAP la mayor causa de mortalidad. Asi mismo, la existencia de anticuerpos anticardiolipinas
IgG es un factor de riesgo para presentar una enfermedad
ms grave.
La mortalidad global parece aparentemente menor en
pacientes con EMTC en comparacin con el LES, siendo los
pacientes con peor pronstico los que tienen caractersticas
de ES o PM.
Las principales causas de la muerte son la HTAP, la miocarditis, la hemorragia cerebral y la crisis renal.

Manifestaciones hematolgicas
Aproximadamente el 75% de los pacientes presentan leve
anemia de trastornos crnicos. Tambin es frecuente la leucopenia con linfopenia.
La trombopenia, la anemia hemoltica (a pesar de la
prueba de Coombs positiva), prpura trombocitopnica autoinmune y anemia aplsica son manifestaciones menos frecuentes.

Laboratorio

TABLA 1

Criterios de clasificacin de Alarcn-Segovia

A. Criterio serolgico: anticuerpos anti-U1-RNP con ttulos mayores de 1/1.600
mediante hemoaglutinacin
B. Criterios clnicos
Edema de manos
Sinovitis

Lo ms caracterstico de la EMTC es la existencia de ANA

positivos con patrn moteado, con altos ttulos de anticuerpos
anti-U1-RNP. Los anticuerpos anti-ADN y anti-Sm suelen
ser negativos, siendo positivos en un 15% de los casos de
superposicin.
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Miositis comprobada por laboratorio o biopsia

Fenmeno de Raynaud de dos o tres fases
Acroesclerosis con o sin esclerodermia proximal
Para el diagnstico hace falta cumplir el criterio A y al menos tres de los criterios clnicos
que incluyan sinovitis o miositis.
Fuente: Alarcn-Segovia D17.

ENFERMEDAD MIXTA DEL TEJIDO CONECTIVO. SNDROMES DE SOLAPAMIENTO

TABLA 2

Criterios de Kasukawa
A. Sntomas comunes
Fenmeno de Raynaud
Tumefaccin de dedos y manos
B. Anticuerpos anti-U1-RNP positivos
C. Miscelnea
Manifestaciones lpicas
Poliartritis
Adenopatas
Eritema facial
Serositis: pericarditis o pleuritis
Leucopenia o trombopenia
Manifestaciones esclerodermiformes
Esclerodactilia
Fibrosis pulmonar o disminucin de DLCO
Hipomotilidad o dilatacin esofgica
Manifestaciones de miositis inflamatoria
Debilidad muscular
Elevacin de CPK
Patrn mioptico en EMG
Para el diagnstico se requiere como mnimo uno de los dos sntomas comunes, ms antiU1-RNP positivos, y uno o ms de los sntomas de miscelnea en al menos 2 de las tres
entidades.
CPK: creatinfosfocinasa; DLCO: disminucin de la capacidad de difusin pulmonar del
monxido de carbono; EMG: electromiograma.
Fuente: Kasukawa R18.

TABLA 3

Criterios de Sharp
A. Criterios mayores
Miositis grave
Afectacin pulmonar:
Disminucin de la capacidad de difusin
Hipertensin pulmonar
Vasculopata proliferativa en la biopsia pulmonar
Fenmeno de Raynaud o hipomotilidad esofgica
Esclerodactilia o manos tumefactas

Tratamiento
Al igual que cualquier otra enfermedad autoinmune, los pacientes con EMTC deben recibir tratamiento segn las manifestaciones y complicaciones clnicas presentes.
Dado que la HTAP es la principal causa de la muerte, es
muy importante su diagnstico precoz y la instauracin rpida del tratamiento, ya que los avances en este han llevado a
reducir considerablemente la morbilidad y la mortalidad.
Actualmente disponemos de tratamientos como bosentan (antagonista de la endotelina-1) e inhibidores de la fosfodiesterasa 5, como sildenafilo, que han demostrado ser muy tiles,
al igual que las prostaciclinas intravenosas (epoprostenol) que
mejoran la capacidad de ejercicio y la supervivencia20. En fases avanzadas, se debe considerar la posibilidad de un trasplante de corazn-pulmn.
Los corticoesteroides en dosis entre 0,25 y 1 mg/kg/da se
utilizan en casos de complicaciones como miositis, serositis,
miocarditis, leucopenia y enfermedad pulmonar intersticial.
En los casos de necesidad de dosis altas siempre hay que considerar utilizar ahorradores de corticoesteroides, como son
los antipaldicos y la azatioprina. La ciclofosfamida es til en
casos de enfermedad pulmonar intersticial y afectacin renal.
En los casos de miositis y trombocitopenias resistentes a
corticoesteroides hay que valorar el uso de inmunoglobulinas
intravenosas, asimismo en casos de anemia hemoltica.
Para la artritis hay que valorar el tratamiento con antipaldicos o metotrexato asociados o no a AINE. Hay que tener
cierta precaucin con los AINE, sobre todo ibuprofeno porque, al igual que en el LES, puede haber casos de meningitis
asptica.
En cuanto al fenmeno de Raynaud, adems de aconsejar
la suspensin del consumo de tabaco y cafena y la proteccin contra el fro con guantes y calcetines de lana, disponemos de tratamientos eficaces como son los calcioantagonistas, prostaglandinas intravenosas, antagonistas de los
receptores de la endotelina 1 e inhibidores de la fosfodiesterasa21.
En aquellos pacientes con reflujo gastroesofgico, se
pueden usar inhibidores de la bomba de protones y antagonistas del receptor H2.

Anti-ENA > 1/10.000 con antiRNP + y antiSm B. Criterios menores

Alopecia

Sndromes de solapamiento

Leucopenia
Anemia
Pleuritis
Pericarditis
Artritis
Neuropata del trigmino

Se denominan sndromes de solapamiento, superposicin u

overlap a aquellos casos con coexistencia simultnea de dos o
ms enfermedades autoinmunes, siendo imprescindible que
cumplan criterios suficientes de cada una de las enfermedades que superponen. Las ms conocidas son las que exponemos a continuacin.

Exantema malar
Trombocitopenia
Miositis leve

Rhupus

Historia de manos hinchadas

Para el diagnstico debe cumplir 4 criterios mayores y anti-RNP+, o dos criterios mayores
de los tres primeros ms 2 menores y anti-RNP+. La presencia de anti-SM se considera un
criterio de exclusin.
Fuente: Sharp GC19.

Se trata de un solapamiento entre AR y LES, cumpliendo

criterios de ambas enfermedades22. Se caracteriza, principalmente, por un cuadro de poliartritis crnica erosiva, con FR
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ENFERMEDADES DEL SISTEMA INMUNE (V)

positivo, ANA positivo y anti-ADN positivo. Los ACCP

tambin pueden ser positivos. La asociacin de las dos enfermedades no confiere ninguna peculiaridad pronstica ni teraputica. Existe una cierta predisposicin en pacientes con
antgenos de histocompatibiliadad HLA-DR1 y DR2.

Escleromiositis
Se trata de una asociacin de ES y PM/DM. Para algunos
autores no es ms que una ES con miositis como una manifestacin ms de la enfermedad, pero para otros la presencia
de anticuerpos Pm/Scl23 y la asociacin con el HLA- DR3
sugieren un sndrome de superposicin. El cuadro clnico
recuerda al sndrome antisintetasa, pudiendo presentar artritis, que puede ser erosiva, manos de mecnico, sndrome de
Raynaud con alteraciones capilaroscpicas, miositis, manifestaciones cutneas tpicas de la diabetes mellitus (DM) y
fibrosis pulmonar. Tambin se han descrito casos de crisis
renal esclerodrmica.

Sndrome de superposicin Sjgren/lupus

eritematoso sistmico con anticuerpos
anti-LA positivos
Aunque el sndrome de Sjgren se asocia con muchas conectivopatas, existe una entidad con manifestaciones clnicas
particulares que es la asociacin de LES con sndrome de
Sjgren primario que se caracteriza por manifestaciones drmicas en forma de rash cutneo purprico en los miembros
inferiores, hipergammaglobulinemia, anticuerpos anti-LA
positivos y manifestaciones tpicas de LES como artritis, leucolinfopenia, trombopenia y sndrome de Raynaud. La afectacin renal suele ser en forma de acidosis tubular renal,
siendo infrecuente la glomerulonefritis.

Bibliografa

r Importante rr Muy importante

Metaanlisis
Artculo de revisin
Ensayo clnico controlado Gua de prctica clnica
Epidemiologa
1.

2. rr

3.

4.

5.

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7. r

8. rr

9. rr

10.

11. rr

12.

13. r

14.

Sndrome de Reynolds

15.

Es la asociacin de cirrosis biliar primaria (CBP) y ES limitada tipo CREST (Calcinosis, Raynaud, alteraciones de la
motilidad esofgica, Esclerodactilia y Telangiectasias)24. La
CBP se caracteriza por inflamacin y destruccin de los conductos biliares provocando una colestasis y cirrosis. Habitualmente, las manifestaciones de CREST suelen preceder
en meses o aos a las manifestaciones hepticas. Desde el
punto de vista inmunolgico, se caracteriza por la coexistencia de anticuerpos antimitocondriales anti-M2 y los anticuerpos anticentrmero propios de la ES limitada.

16.

Conflicto de intereses

17.

18.

19.

20. r

21. r

22.

Los autores declaran no tener ningn conflicto de intereses.

23.
24.

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