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La Historia Clnica

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CAPTULO 4
lA HISTORIA ClNICA

1I

Is necesario que permanezcan escritos todos los datos relevantes de la Entrevista, del Examen
clnico, de los resultados de Laboratorio, de Gabinete, de imgenes y trazos, as como los
cambios que se determinen respecto al estado del (la) paciente, por efecto de la enfermedad o
de las acciones teraputicas y no slo confiarse a la memoria, aunque el mdico la tenga de manera
privilegiada. Es necesario tambin anotar los comentarios que el clnico realiza relacionados con la enfermedad
sospechada, el resultado de interconsultas con otros especialistas, la justificacin de los anlisis solicitados y la
colaboracin que se espera del(la) paciente.
El conjunto de estos datos escritos recibe el nombre de HISTORIA CLNICA. Se trata de un documento
institucional bsico para el facultativo, en el cual el profesional estudia, valora e interpreta el estado de salud de
la persona. Este instrumento est a disposicin de otros mdicos, a los que se puede tambin encomendar el
seguimiento del(la) paciente, o ser requerido por enfermeras, tcnicos, especialistas, personal de auditora y
hasta por abogados al seguirse acciones legales de cualquier naturaleza, incluyendo demandas por MALA
PRCTICA, por lo que es preciso elaborarla muy cuidadosamente, muy completa, con la mejor letra posible y
evitar las faltas de ortografa. En la prctica privada, estos datos se encuentran con mucha frecuencia, dentro
de una base de datos de una computadora, que el mdico va elaborando conforr.ne aumenta el nmero de sus
pacientes.

OBJETIVOS DE LA HISTORIA CLNICA


En la elaboracin de una Historia Clnica, debemos partir de algunos objetivos que parecen simples,
pero que sin duda tienen mucha importancia. Entre ellos, lograr el contacto, la empata, el "rapport". Adems
es necesario alcanzar la confianza del (la) paciente desde el inicio para obtener de l(ella), una mejor
cooperacin y una adecuada comunicacin.
La informacin que se adquiere durante el Interrogatorio, permite al clnico sagaz y acucioso, la
formulacin de un diagnstico preciso con una aproximacin de 65 al 70 %. El Examen Fsico aporta 20 % de
datos adicionales, y por ltimo, el 10 % lo completan los exmenes de Laboratorio y de Gabinete. En la
actualidad estas cifras para llegar al diagnstico exacto, quiz han variado por el incremento en el uso de
tecnologa computarizada, en especial de la imagenologa, y particularmente
las endosco-pas, resonancias, tomografas, por medio de las cuales se les
En la etapa del
puede otorgar del 20 al 25 % de contribucin al diagnstico.
De igual forma, los datos obtenidos en la Entrevista, encaminan el
examen Fsico hacia el aparato o sistema que constituye el motivo de
preocupacin del (la) paciente, para que sea evaluado al inicio de este
reconocimiento. Esto no significa que el examen del resto de rganos se
haga de manera superficial, pero la persona agradecer que el inters se
dirija al sitio enfermo, antes que a cualquier otra regin del cuerpo.
Algo ms, adicional. La Historia Clnica permite orientar las acciones
diagnsticas y teraputicas que se asuman, ya sean de urgencia o electivas;

orienta sobre la regin que necesita un cuidadoso examen; orienta tambin la


solicitud de exmenes de Laboratorio o los tratamientos para cada una de las
entidades patolgicas, incluso desde el mismo momento en que se est

practicando la Entrevista.

Interrogatorio, el
BUEN CLNICO
posee la habilidad
de formular
el diagnstico
preciso de la
enfermedad, con
aproximacin del

65 al 70 %

La Historia Clnica

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Es pertinente en este momento tambin recordar los trminos que ya se han descrito en el Captulo
anterior, relacionados a: Sntoma, Signo, Sndrome, Hallazgo, Enfermedad. Se remite al lector al captulo
anterior en la pgina 28.

PARTES DE LA HISTORIA CLNICA


La Historia Clnica, como documento que registra los acontecimientos de Salud y Enfermedad de un(a)
paciente, est constituida de tres partes, las cuales se complementan entre s, yen la actualidad, una no debe
registrarse sin las otras. Sus componentes, que ya se han esbozado, son:

1. El Interrogatorio

2. El Examen Fsico
3. Las ayudas Paraclnicas

Durante el Interrogatorio se formulan una serie de preguntas en forma ordenada y sistemtica, con el
fin de adquirir informacin de todos los incidentes en la salud del paciente, anteriores a este momento en que
se realiza la entrevista. Es necesario recordar que las preguntas posibles se pueden escoger entre las
Directas, Neutrales, Guiadas e Intencionadas. La informacin obtenida servir para orientar hacia el
Diagnstico de la enfermedad.
En cuanto al Examen Fsico, es la aplicacin sobre el paciente, de 'una serie de maniobras,
procedimientos, tcnicas y metodologas, a fin de adquirir ms informacin adicional que podr servir para
encaminar el diagnstico. Se revisarn en cada captulo con el examen de regiones, aparatos y sistemas.
Las Ayudas Paraclnicas, se refieren a los resultados de los anlisis de Laboratorio, as como los que
se obtienen a travs de las tcnicas de Gabinete, endoscopias, biopsias, imgenes, trazos, etc., y que sirven
para confirmar el diagnstico. En la actualidad, la medicina se apoya mucho en estas ayudas paraclnicas,
tanto as que en muchas ocasiones se espera que sean las que proporcionen el Diagnstico.

PARTES DEL INTERROGATORIO


1.
2.
3.
4.
5.
6.

Datos generales
Motivo de la consulta
Historia de la enfermedad actual
Revisin por sistemas
Antecedentes
Perfil social.

1. DATOS GENERALES DEL(LA) PACIENTE


Son los datos que nos permiten establecer la identidad de la persona que consulta, definir su
localizacin dentro de la sociedad, su grado de educacin, su sexo, etc., datos que en ocasiones orientan hacia
una determinada enfermedad o grupo de enfermedades.
NOMBRE: Identifica a la persona e indica el lugar que ocupa entre las diferentes escalas de una sociedad, su
cultura, su ascendencia, lo cual permite presuponer el valor que le concede a su salud. Adems es meritorio

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referirse a la persona por su nombre: " ... el Seor Jurez" por ejemplo, y no despersonalizarlo con frases
vagas como: " ... el paciente de la cama nmero 18" o bien: " ... la enferma de las vrices".
SEXO: Es obvia su determinacin cuando la persona efecta una consulta. Pero permite conocer las dolencias
propias de cada sexo y la predisposicin a sufrir algunas patologas que se presentan ms en uno de ellos que
en el otro. As sucede con los padecimientos de la vescula biliar, las vrices de miembros inferiores, que son
ms frecuentes en la mujer, mientras que el cncer del estmago y el infarto del miocardio, se manifiestan con
mayor frecuencia en el hombre.
EDAD: Este dato orienta hacia la posibilidad que una persona presente una u otra enfermedad de acuerdo a su
grupo etario. Las posibilidades para un(a) paciente de 50 aos de padecer un infarto cardaco, son mayores
que las de un(a) joven de 20 aos. Una amigdalitis aguda es ms usual en nios y tambin las posibilidades de
apendicitis aguda son mayores si la persona es joven, y mnimas si se trata de pacientes de edad avanzada. El
resultado de una enfermedad crnica, de larga evolucin, puede hacer que un(a) enfermo(a) aparente ms
aos que la edad real. Debemos tener en mente estos aspectos al inquirir sobre este dato.
ETNIA: Por este dato se pueden deducir hbitos, costumbres y similitudes de las personas, de manera que los
sntomas expuestos orientan hacia determinada patologa.
Existen grupos tnicos en los que ciertos
padecimientos se presentan con ms frecuencia. As, la enfermedad de Tay - Sachs, es casi exclusiva de los
judos. La Talasemia, es comn entre los grupos tnicos del Mediterrneo. El cncer del estmago ocupa un
lugar importante entre los japoneses.
RELIGiN: En ocasiones, las restricciones impuestas por una doctrina religiosa, pueden sealar las pautas
para dirigir un diagnstico o un tratamiento. El credo de los hindes, les prohbe sacrificar el ganado vacuno por
considerarlo sagrado, lo que les limita el recurso de esta protena animal y les propicia el aparecimiento de la
Desnutricin. Entre los Testigos de Jehov, se prohbe el uso de transfusiones sanguneas como una medida
teraputica en los casos que se necesite, colocando al mdico en situaciones difciles cuando se trata de utilizar
este recurso para salvar la vida de un(a) paciente.
ESTADO CIVIL: Este dato puede dar idea de la estabilidad emocional que posee un(a) paciente. Si es
casado(a) o unido(a), tendr menos intranquilidad y una vida menos disipada. Un(a) soltero(a) est ms
expuesto(a) a drogadiccin, a enfermedades venreas, S.I.D.A accidentes, que una persona casada. En este
ltimo caso, la responsabilidad que representa la crianza y el cuidado de los hijos, del hogar, los coloca en
situaciones de tensin, causantes de crisis de angina de pecho, de hipertensin arterial y otras semejantes.
DOMICILIO: Es importante determinar la zona o regin del pas donde radica el(la) paciente. Por lo general, el
mdico conoce las condiciones de salubridad que privan en cada rea o zona, lo cual le permite deducir que se
trate de una enfermedad que prevalece en el lugar de residencia de la persona afectada. EI(la) paciente que
vive en un "limonada", "fabela" zona marginal, estar ms expuesto(a) a sufrir problemas infecciosos o
parasitarios, debido a las malas condiciones higinicas y ambientales. En cambio el(la) paciente con domicilio
en las mejores zonas residenciales, tiene menos posibilidades de presentarlos.
LUGAR DE PROCEDENCIA: Conocer el rea geogrfica de donde procede la persona, puede orientar hacia la
etiologa del padecimiento. De esta manera, ante un(a) enfermo(a) con fiebre y escalofros y que procede de la
franja costera de algunos pases, deber considerarse la posibilidad de Paludismo, entre los diagnsticos
probables. As mismo los hallazgos de Miocarditis e insuficiencia cardiaca, de un(a) paciente que procede del
departamento de Zacapa, Santa Rosa o Escuintla, de nuestro pas, permite pensar en la Enfermedad de
Chagas, la cual tendr que descartarse o confirmarse con los anlisis respectivos. Un varn entre 30 a 40
aos, que procede de Huehuetenango, con una masa testicular, sugiere que est padeciendo de cncer.
OCUPACiN: Este dato puede guiar al facultativo al diagnstico si se logra establecer la relacin entre los
sntomas y la profesin u ocupacin del(la) paciente. As los trabajadores en contacto con el plomo, en la
elaboracin de pinturas o de acumuladores, pueden referir ms adelante sntomas que se relacionan con el
Saturnismo o intoxicacin por dicho metal. Un albail o un electricista estn ms expuestos a sufrir
traumatismos derivados de su misma profesin, por trabajar en alturas poco usuales, que las personas
trabajando en una oficina en donde los riesgos a estos padecimientos son mnimos.

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Se reconocen en la Medicina moderna, las Enfermedades Profesionales, especialidad que incluye


entidades en las cuales el clnico debe valorar la ocupacin de la persona, para establecer una relacin de
causa a efecto, con la sintomatologa manifestada al momento de la consulta.

2. MOTIVO DE LA CONSULTA
Cuando se trata de pacientes sanos, estos pueden solicitar un examen rutinario que les permita obtener
un certificado de buena salud para viajar, lograr un empleo, continuar estudios, contraer matrimonio, etc.
En nios pequeos, el Motivo de la consulta puede ser para el control de "Nio Sano" o control
mdico escolar y en mujeres embarazadas podr ser el control de su condicin. En todos estos casos es
suficiente anotar en la Historia Clnica, el motivo especfico, como por ejemplo:
Motivo de Consulta: "Control mdico escolar" "Control de embarazo"
En pacientes con alguna enfermedad, la consulta puede deberse a diversos sntomas que les causan
incomodidad o les limitan su capacidad fsica, intelectual o laboral, estando entre los ms frecuentes: Fiebre,
tos, vmitos, dolor en alguna regin del cuerpo, inapetencia, diarrea, etc.
Cada sntoma que el (la) paciente menciona, deber anotarse en el mismo orden de prioridad que
ste(a) le adjudica, registrando a la vez, el tiempo de evolucin de cada uno de los sntomas. Es conveniente
elaborar una lista de sntomas, colocando a la par el perodo de tiempo en horas, das, meses, etc., de cada
uno de ellos. Un ejemplo que ilustra lo anterior sera el siguiente:

Motivo de Consulta:
1. Diarrea de una semana de evolucin
2. Vmitos desde hace 2 das.
3. Fiebre de 4 horas previas.

3. HISTORIA DE LA ENFERMEDAD
A continuacin del Motivo de Consulta, se procede a interrogar al(la) paciente, con relacin a cada
sntoma referido, principiando con el que tiene ms relevancia para l(ella), haciendo preguntas que exploren la
totalidad de sus particularidades, y luego proseguir con el sntoma siguiente en el listado, hasta agotar las
preguntas sobre las caractersticas del mismo y as investigar todos los sntomas de la lista elaborada.
En nuestro ejemplo, la diarrea de una semana de evolucin, se determina el nmero de
evacuaciones diarreicas que se han manifestado cada da, cantidad de cada eliminacin, aspecto y
consistencia, color, fetidez, presencia de pus, moco y / o sangre, facilidad con la que se produce la evacuacin,
necesidad de pujar, presencia de sntomas acompaantes como dolor abdominal, tenesmo, etc.
Con relacin al siguiente evento de nuestro ejemplo, vmitos de 2 das, se preguntar acerca del
nmero, cantidad, aspecto, contenido, color, sabor, etc., as como otras molestias asociadas: nusea, dolor,
desfallecimiento. Luego se seguir con el anlisis semiolgico de los dems sntomas (Fiebre en nuestro caso),
hasta completar todos los que el(la) paciente ha referido dentro del Motivo de la Consulta.
A continuacin se describen algunas de las caractersticas que se deben interrogar con cada sntoma
de los anotados y referidos por el(la) paciente:
Tiempo de evolucin: Este dato nos permite dirigir el diagnstico hacia el grupo de enfermedades Crnicas,
Agudas o Sub-agudas. Si el(la) paciente se encontraba bien hace 3 4 das, su dolencia puede catalogarse

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como Aguda, por ejemplo: Gripe, Neumona, Apendicitis. Si el sntoma tiene varias semanas o meses de
haberse establecido, se puede agrupar la entidad dentro de las Sub-agudas o Crnicas, por ejemplo la
Cirrosis, Diabetes, Reumatismo articular, Hipertensin arterial y otras.
Lugar del sntoma: El lugar de manifestacin del problema nos orienta hacia un rgano especfico o una
regin determinada y con esta base anatmica se medita sobre las posibles enfermedades que puedan
causarlo. En el caso del dolor, es til inquirir sobre el sitio exacto donde ha aparecido, para relacionarlo con su
origen visceral y posible patologa. Por ejemplo, el infarto del corazn, producir un dolor localizado en la
regin anterior del pecho, mientras una Apendicitis aguda manifestar el dolor en la parte baja de la mitad
derecha del abdomen o sea, en ambos casos, en los sitios anatmicos que ocupan dichos rganos.
Evolucin: Es necesario investigar con cada sntoma, la forma de inicio y presentacin del mismo ya que en
algunos casos se manifiesta el mismo da, de manera sbita y en otros, la molestia puede estar presente desde
hace varias semanas atrs, antes de que el paciente consulte al clnico, lo que hace pensar en este caso, que
inicialmente el problema no era tan serio ni grave.
Carcter: En las situaciones en que el (la) paciente aqueje dolor, se interroga acerca del modo de sentir el
mismo. Existen molestias que se presentan de un momento a otro y de esa forma tambin desaparecen. Otras
en cambio no son de manifestacin brusca, pero permanecen por mucho ms tiempo. As mismo la intensidad
que puedan adquirir es variable. Algunas son tan leves que no originan consulta y se toleran sin que el
paciente interrumpa su trabajo. Otras en cambio son tan intensas que lo colocan en serio peligro de muerte por
complicaciones como el estado de choque.

INTERROGAR CON CADA SNTOMA:

1.
2.
3.
4.

Tiempo de evolucin
Lugar del sntoma
Evolucin del sntoma
Carcter del mismo.

Con relacin al sntoma Dolor, y siguiendo el esquema del cuadro anterior, se debe precisar lo siguiente:
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.

Lugar del dolor.


Carcter del dolor (Cmo duele?).
Intensidad del dolor y variaciones.
Irradiacin del dolor (hacia dnde se expande?).
Condiciones que aumentan o calman el dolor.
Evolucin en el tiempo.
Asociacin con otros sntomas.

Ya se ha esbozado que el sitio o lugar donde se presenta el dolor, puede ser el reflejo del rgano
subyacente, de acuerdo a la posicin anatmica que ocupa dicho rgano. En cuanto al carcter del dolor,
existe toda una gama de particularidades que puede presentarse y que ha dado origen a una clasificacin,
dentro de la cual se pueden incluir los siguientes trminos:
Sordo: Se nombra as al malestar discreto, tolerable, localizado, constante, que no limita al(la) paciente a
desarrollar su trabajo habitual. Ejemplos: Hepatitis, en la cual el dolor se origina por la distensin de la cpsula
de Glisson que recubre todo el hgado. Paludismo, que produce incomodidad dolorosa en la parte superior
izquierda del abdomen, por aumento en el tamao del bazo.
Exquisito: Se llama as, no porque sea agradable mantener el dolor, sino porque est localizado a una regin
limitada, muy circunscrito, con intensidad que puede variar y que se detecta mejor al momento del examen

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del (la) paciente, porque lo puede sealar hasta con la punta de un solo dedo. Ejemplos de este tipo de dolor
son: el provocado por lcera pptica, apendicitis aguda, colecistitis aguda y otros ms.
Retortijn: Se trata de un dolor de intensidad moderada, que se hace evidente en una regin, aumenta su
intensidad de manera progresiva, alcanza un punto mximo, luego desciende y a continuacin desaparece.
Esta secuencia se vuelve a repetir a los pocos minutos y con iguales caracteristicas. Se produce con
frecuencia en infecciones y parasitismo intestinales.
Clico: Dolor parecido al anterior en cuanto a su periodicidad, pero es ms intenso, generalmente se irradia a
otros sitios y no desaparece como el retortijn, sino que permanece con intensidad leve a moderada, siendo
tambin de carcter repetitivo porque se vuelve a presentar a los pocos minutos con iguales caractersticas. Es
tpico de patologa de vsceras huecas, que poseen una pared muscular. Puede producirse por obstruccin
intestinal: clculos en los conductos biliares, clculos en la pelvis renal y urteres, invaginacin intestinal y otras
condiciones incluso uterinas.
Urente: Se percibe con sensacin de una quemadura o de ardor intenso, como el dolor del Herpes Zoster que
afecta una regin dermatmera del cuerpo, sin sobrepasar la lnea media; el ardor que se percibe al orinar
cuando existe una infeccin urinaria.
Constrictivo: Se percibe con sensacin de opresin en la regin afectada. Es tpico de la angina de pecho,
cuyo origen est en las arterias coronarias.
Pulstil: Se aprecia en asociacin con el pulso arterial, por ejemplo en los procesos inflamatorios de los
dedos, despus de una infeccin o un traumatismo en la regin.
Neurlgico: Es un dolor que por lo regular, sigue el trayecto de algn nervio. As tenemos el dolor de la
Citica, en donde existe irradiacin desde la cadera hacia la parte posterior del muslo y hasta la rodilla. En la
Neuralgia del Trigmino, el dolor se percibe en las ramas sensitivas de distribucin en la cara, de dicho nervio.
Lancinante: Se le llama tambin Punzante o dolor pungitivo, en donde el dolor se percibe como si se tuviera
una lanza clavada. Es intenso, constante, localizado, a veces irradiado a otras regiones. Como ejemplo se
menciona el dolor de la Neumona Lobar con participacin de la pleura, o el dolor del infarto cardaco, aunque a
veces este ltimo se manifiesta en forma constrictiva y ms intenso.
Terebrante: Tambin es un dolor de gran intensidad, localizado, con sensacin de que alguna parte del cuerpo
se destruye o que es producido por un taladro. Se presenta cuando hay destruccin de tejidos, como en la
Osteomielitis, lcera pptica perforada, volvulus intestinal, pancreatitis aguda, algunas odontalgias y otros.
Fulgurante:
Dolor de carcter intenso. Se produce cuando en los procesos patolgicos se afectan
terminaciones importantes de nervios, como ocurre en miembros inferiores en la Tabes Dorsal, cncer del
estmago, cncer del hueso, tumores retroperitoneales que afectan races nerviosas de la cadena simptica.
Con relacin a la intensidad del dolor, se puede esperar una interferencia de caractersticas variables
como: limitar los movimientos, afectar o no las actividades cotidianas, afectar el estado de nimo y provocar
irritabilidad, dificultar el sueo nocturno, interferir con el apetito y otras funciones. El clnico debe evaluar dicha
intensidad de acuerdo a las expresiones que manifiesta el(la) paciente, las posiciones antlgicas que adopta,
los analgsicos a los que recurre para el alivio del dolor. Se le pide al(la) paciente que dentro de una escala de
1 a 10, de lo leve a lo ms intenso, coloque su dolor dndole un valor ms objetivo.
La irradiacin del dolor se refiere a la direccin que toma la sensacin dolorosa, hacia dnde se
"corre", hacia dnde se dirige. Algunas veces, esta irradiacin del dolor orienta hacia un tipo determinado de
rgano afectado, o incluso hacia un diagnstico, tal como ocurre en el infarto del corazn, cuyo dolor es
constrictivo en la regin precordial del trax, pero su irradiacin tpica se hace hacia el hombro izquierdo y la
parte interna del brazo y antebrazo. El dolor de una pancreatitis aguda tiene tambin su irradiacin tpica hacia
los lados del abdomen, como si se tratara del rea cubierta por un cinturn.

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Las condiciones que aumentan o calman el dolor son mltiples y de naturaleza muy diversa. El dolor
puede aumentar su intensidad ante la persistente estimulacin provocada por la causa que lo provoca, tal como
ocurre en el dolor clico por clculos biliares, en el volvulus intestinal, en la invaginacin o las hernias
encarceradas o estranguladas. El dolor puede disminuir su intensidad frente a medicamentos conocidos como
analgsicos y antiespasmdicos, o bien, posiciones particulares en las cuales el dolor disminuye y a veces
hasta desaparece (posiciones antlgicas). El dolor de la Pancreatitis aguda puede disminuirse y aliviarse, en la
llamada posicin mahometana, en cuclillas, colocando un cojn en el abdomen y doblndose sobre el mismo.
El reposo en cama es otra condicin que alivia muchos tipos de dolor.
En cuanto a la evolucin del dolor en el tiempo, se menciona que el dolor puede ser de aparicin
sbita como en el caso de una cefalea por hemorragia cerebral, un dolor precordial por infarto cardaco. O
bien, presentarse de manera ms gradual, como en el clico por clculos de la vescula o el clico renal.
El dolor puede ser incrementado por los alimentos, la tos, los movimientos, la respiracin profunda,
realizar esfuerzos como pujos y en otras condiciones. As tambin se alivia como ya se dijo, con analgsicos,
antiespasmdicos, morfina, calor o fro locales, posiciones antlgicas, masajes, acupuntura, ultrasonido, etc.
Por ltimo, la evolucin del dolor puede ser corta o prolongada, desde minutos hasta das o semanas.
Puede ser rtmico o sea que cambia en el da de acuerdo a factores definidos tal como ocurre con el dolor de la
lcera pptica, ya mencionado, que se alivia con la ingestin de alimentos.

RELACiN CON OTRAS FUNCIONES


Los sntomas que se presentan en determinada enfermedad, tienen conexin con otras funciones o
influyen de manera diferente en el aparato o sistema en que tienen lugar. Se destaca la relacin que tiene el
dolor de la lcera pptica, que se alivia con la ingesta de alimentos. La fiebre Tifoidea puede producir insomnio
acentuado, mientras que la Encefalitis por el contrario, llega a producir somnolencia igual que otros estados
patolgicos del encfalo (convulsiones). La Peritonitis produce un malestar abdominal intenso que obliga al
paciente a permanecer en reposo absoluto y el(la) paciente casi no se mueve por temor a que aumente el dolor
abdominal. En cambio el dolor causado por clculos en el urter, se tolera mejor cuando se est caminando y
en movimiento.

EFECTOS DE LA ENFERMEDAD
Se obtienen datos que permiten conocer la forma cmo el padecimiento ha afectado el estado general
del(la) enfermo(a), tales como los siguientes:

Ha presentado fiebre?

Ha disminuido su apetito?

Existe prdida de peso?

La ropa le queda ms floja?

TRATAMIENTOS PREVIOS
Se interroga acerca de los tratamientos que el(la) enfermo(a) ha tenido hasta el momento, para los
sntomas que en la actualidad presenta:

La Historia Clnica

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Son medicinas recetadas por mdico, por farmacutico o automedicadas?

Cul es la dosis y el tiempo de uso de la medicina?

Hubo mejora de los sntomas?

Qu otros efectos produjo el medicamento?

Esta ltima pregunta reviste importancia porque los sntomas que el(la) paciente padece en la
actualidad, podran ser derivados de las medicinas consumidas o por sobredosificacin, ms bien que por la
propia enfermedad, o por idiosincrasia e intolerancia al medicamento.

Se estima que la HISTORIA CLNICA es muy importante por:

La diferencia entre SNTOMA y SIGNO, se detalla a continuacin:

Escriba 4 HALLAZGOS que el clnico pueda obtener en el examen fsico.

1.

2.
3.
4.

La Historia Clnica

Qu sntomas y signos puede presentar un(a) paciente con Sndrome Hipertensivo?

Al estructurar un INTERROGATORIO, el clnico lo suele dividir en las siguientes partes:

La importancia de establecer la EDAD del(la) paciente durante la elaboracin de la


Historia Clnica, radica en lo siguiente:

Establezca cmo, la ETNIA en un(a) paciente, puede ayudar al clnico para acercarse
al diagnstico:

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La Historia Clnica

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Mencione cules son las regiones de Guatemala (o de su pas), en donde se


observan con mayor frecuencia, las siguientes enfermedades:
1. PALUDISMO:
2. ENFERMEDAD DE CHAGAS:
3. CNCER TESTICULAR:

De qu forma suele ayudar al clnico, conocer la profesin de su paciente?

Adems de las ya mencionadas en el texto, cules otras enfermedades se


deben mencionar y que pueden ser de mucho riesgo a los trabajadores?

Cul sera el "Motivo de Consulta"


de un deportista sano, que representar
a su pas en un evento acutico?

Elabore una lista de los tipos de dolor


que pueda presentar un(a) paciente.

La Historia Clnica

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En el caso de un paciente que nos consulta por SOSPECHA DE FRACTURA SEA, en la


"Historia de la Enfermedad", qu datos debera interrogar el clnico?

4. REVISiN POR SISTEMAS


Teniendo una idea clara, definida y casi segura del rgano y el aparato o sistema que causa el
problema, se continuar indagando sobre la existencia de sntomas que afecten a otras regiones del organismo.
Esta parte del Interrogatorio se designa con el nombre de: REVISiN POR SISTEMAS Y tiene por objeto
determinar si unido a la enfermedad que motiv la consulta, existe alguna implicacin que en ese momento
dae a otro rgano, sistema o aparato del paciente. Se trata de definir las implicaciones que por la misma
enfermedad, se tienen en otras regiones, con dao anatmico o funcional en rganos, aparatos o sistemas
diferentes.
Los Aparatos de nuestro cuerpo son: DIGESTIVO

RESPIRATORIO

CIRCULATORIO

GENITAL, Y

URINARIO

Entre los Sistemas, se incluyen los siguientes: OSTEOARTICULAR

MUSCULAR

NERVIOSO

HEMATOPOYTICO, y

ENDOCRINO

SNTOMAS RELACIONADOS CON EL APARATO DIGESTIVO.


Existen mltiples sntomas que pueden ser interrogados, segn criterio del clnico, en casos que se
sospeche afectacin del aparato digestivo. De arriba hacia abajo, son:
Odinofagia: dolor de la garganta al tragar o al toser.
Disfagia: es la dificultad para tragar. Frecuentemente se inicia con la dificultad para los alimentos slidos,
luego para los lquidos. La dificultad puede ser alta, en orofaringe, o baja al nivel retroesternal, por estenosis
esofgica.
Pirosis: Dolor o ardor en el epigastrio, con sensacin de "acidez", que sube por la regin retroesternal, por
reflujo gastroesofgico, que se calma al ingerir alimentos. Representa una manifestacin de enfermedad
pptica, hernia del hiato esofgico, esofagitis, y otras.
Dolor clico en hipocondrio derecho (ver regiones ms adelante): Si aparece al ingerir alimentos grasos y
frituras, su causa probable es una Colelitiasis (clculos en la vescula biliar).

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La Historia Clnica

Dolor en epigastrio (Ver Regiones ms adelante) irradiado a ambos lados del abdomen: Si aparece muy
intenso, despus de mucha comida y mucha bebida, con probabilidad se trata de Pancreatitis Aguda.
Dolor en epigastrio o en la lnea media superior del abdomen, que despus se localiza en fosa ilaca
derecha: Su causa probable es una Apendicitis aguda.
Dolor en epigastrio que despus se localiza en fosa ilaca izquierda: en personas de edad avanzada, hace
sospechar una Diverticulitis.
Dolor en hipogastrio o en fosas ilacas (ver regiones ms adelante):
sospechar problemas ginecolgicos de diferente naturaleza.

si son pacientes mujeres, hace

Anorexia: es la falta de apetito.


Nusea: es el deseo de vomitar.
Vmito: expulsin violenta, por la boca, del material contenido en el estmago y a veces de niveles
ser:
de
duodenales o intestinales. De acuerdo al contenido que se expulsa, los vmitos pueden
alimentos, vmitos biliosos amarillentos por la bilis, vmitos porrceos por alimentos parcialmente digeridos,
vmitos fecaloideos cuando son ftidos y se cree que contienen material fecal.
Hematemesis: vmitos con sangre que proviene del esfago y / o estmago; la sangre se elimina con la
presencia de nusea y con arcadas.
Estreimiento Constipacin: evacuacin intestinal menos frecuente que lo normal (una cada tres, cuatro o
ms das). Con frecuencia son heces escasas, duras, deshidratadas.
Diarrea: Aumento en el nmero y / o el contenido lquido de las evacuaciones.
Disentera: evacuaciones diarricas con moco y sangre en diversas proporciones.
Deposicin Lientrica: evacuacin con restos de alimentos no digeridos como arroz, carne, trozos de fideos,
y otros.
Deposicin esteatorrica: Evacuacin con mayor contenido en grasas, con aspecto brillante, que flota en el
agua del inodoro en donde se notan tambin gotas de grasa.
Melena: Evacuacin negrusca, con aspecto de petrleo, olor muy ftido, por sangre digerida y que se origina
en los niveles altos del tubo digestivo (esfago, estmago, duodeno).
Hematoquecia: Evacuacin con sangre roja, rutilante, que se ha originado de regiones bajas del intestino
(Rectorragia, colorragia).
Pujo: Hacer esfuerzos y aumentar la compresin abdominal, para que se produzca una evacuacin. Con
frecuencia se tiene la sensacin de que la ampolla rectal est llena. Es un sntoma que con frecuencia
acompaa a la forma disentrica de la amebiasis intestinal, a la poliposis rectal, la disentera bacilar y cncer
del recto.
Tenesmo: Es la sensacin de querer seguir evacuando todava, pero la evacuacin no se produce porque la
ampolla rectal se encuentra vaca. Se queda mucho tiempo sentado en el inodoro, sin hacer nada?
Es frecuente en amebiasis intestinal, cncer del colon, poliposis y diverticulosis del recto y sigmoideo
SNTOMAS RELACIONADOS CON EL APARATO RESPIRATORIO Y CIRCULATORIO.
Los sntomas pueden pertenecer a uno u otro aparato, o bien a dos o incluso a tres, lo cual es ms
frecuente de encontrar. A veces los sntomas de uno y otro aparato se traslapan y no se puede hacer mucha
diferencia entre sntomas de un aparato especfico.

La Historia Clinica

55

Tos: Es la expulsin brusca del aire contenido en el rbol traqueobronquial, despus de un cierre momentneo
de la glotis. Tiene diferentes caractersticas: ocasional, persistente, en accesos, diurna, nocturna, seca,
hmeda, con relacin al ejercicio, emetizante, cianosante, etc., y cada una de estas caractersticas puede
orientar al clnico sobre el sitio anatmico que est afectado por el proceso patolgico.
Expectoracin: Cuando la tos es hmeda (o "floja"), lo que se expulsa con ella se conoce como expectoracin,
la cual puede ser de aspecto mucoso, mucopurulento (color amarillento), purulento (color verdoso), hemoptoica
o sanguinolenta. Si lo que se expulsa con la tos es sangre fresca, roja, rutilante, entonces se habla de
Hemoptisis; la sangre con frecuencia presenta aspecto espumoso.
Epistaxis: Es la expulsin de sangre por la nariz. Una variante es la descarga posterior, cuando el paciente
percibe que la sangre la est deglutiendo.
Rinorrea: Es la descarga por la nariz, de secreciones mucosas o acuosas.
Disfona: Con frecuencia se refiere a la ronquera, y se produce por inflamacin de las cuerdas vocales en la
laringe. Cuando la voz se hace imperceptible por la misma razn, se habla de Afona.
Disnea: Es una dificultad para respirar, sensacin de falta de aire, de estar sofocado. Puede ser originado por
problemas pulmonares, cardiovasculares o anemia intensa. Para fines prcticos se puede clasificar en: Disnea
de grandes esfuerzos, de medianos y de pequeos esfuerzos. De grandes esfuerzos, cuando el paciente
debe hacer extremos esfuerzos para que la disnea aparezca (por ejemplo, correr 100 metros o ms o realizar
esfuerzos equivalentes). De medianos esfuerzos, cuando subir las gradas de un piso (o su equivalente) son
suficientes para que se presente la disnea. Y de pequeos esfuerzos, cuando la disnea aparece con mnimos
esfuerzos como baarse, comer, trasladarse de una habitacin a otra.
Ortopnea: Cuando el paciente no tolera estar acostado en posicin horizontal porque aparece la disnea, y
necesita estar sentado o semisentado para respirar mejor.
Disnea paroxstica (nocturna): El paciente en forma brusca y despus de haber estado durmiendo en
posicin horizontal, necesita rpidamente sentarse en la cama para poder respirar mejor. Se observa en
pacientes con insuficiencia cardiaca en quienes, durante la noche, se reabsorben los lquidos de edemas y
sobrecargan el aparato cardiovascular.
Dolor precordial: Si es de carcter constrictivo, relacionado con los esfuerzos fsicos, irradiado a la mandbula,
al hombro y/o brazo izquierdo, puede ser debido a Angina de pecho (angor pectoris) por insuficiencia
coronaria. Si a pesar del tratamiento se prolonga por ms de 20 minutos, o si el dolor se presenta durante el
reposo, sin efectuar ningn esfuerzo fsico, puede ser debido a la instalacin de un Infarto al miocardio. Hay
que diferenciarlo del dolor por inflamacin de articulaciones condroesternales, espasmo esofgico, pericarditis,
pleuritis, tumores del mediastino, otras afecciones pleurales o vertebrales que producen dolor irradiado hacia
delante del trax.
Dolor de costado: Es provocado por una inflamacin de la pleura, es de tipo punzante, se intensifica con la
respiracin profunda, se localiza en regiones laterales del trax y con frecuencia la causa es una neumona
lobar. Debe diferenciarse del dolor por neumotrax de instalacin brusca, problemas de la parrilla costal
(fracturas), herpes zoster, pleuritis virales y otras.
Palpitaciones: EI(la) paciente percibe los latidos de su corazn sobre la pared torcica, cuando normalmente
no son percibidos. Son molestos si tardan ms de lo justificado.
Edema: Es hinchazn, aumento de volumen de una estructura o de una parte del cuerpo, por acumulacin de
lquido en sus partes blandas e intersticiales. El edema tiene diferentes orgenes, como inflamacin,
traumatismo, dificultades para la circulacin venosa o linftica, etc., o por dificultad del corazn para impulsar y
"vaciar" un territorio de la sangre que a l llega.

La Historia Clnica

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SNTOMAS RELACIONADOS CON EL APARATO NEFRO-UROLGICO


Disuria: Se trata de dolor o ardor al orinar. Algunos clnicos la extienden hasta la dificultad para orinar como lo
que ocurre en la hipertrofia de la prstata, o Disuria de esfuerzo. Orinar con una frecuencia aumentada, 8 o
ms veces al da, se llama Poliaquiuria. Cuando en las 24 horas del da, se orina por arriba de 2,500 mi,
entonces de habla de Poliuria. Orinar ms veces en la noche o en mayores cantidades durante la noche, se
conoce como Nicturia.
Dolor renal: o dolor de un clico renal, se origina en una de las fosas renales en el dorso, irradindose hacia
la regin de genitales externos. Es intenso, produce inquietud y el paciente no encuentra una posicin de alivio.
Se puede acompaar de nusea y vmitos.
Hematuria: cuando la orina sale teida con sangre, como "agua de carne - o - sanguaza" que al dejarla
reposar, los glbulos rojos se sedimentan en el fondo del recipiente. Se habla de Hemoglobinuria cuando la
orina es ms oscura por hemlisis masiva. Algunos medicamentos tambin ponen la orina ms oscura.
Coluria: se le llama a la orina que se encuentra impregnada de pigmentos biliares. La espuma formada por la
agitacin del recipiente es de color amarillo.
Proteinuria: Se denomina as a la orina que contiene protenas, lo que produce mayor cantidad de espuma y
ms duradera, cuando se agita el recipiente. En casos de infeccin urinaria, la orina tiende a ser turbia,
opalescente y con olor amoniacal ms intenso
SNTOMAS RELACIONADOS CON EL SISTEMA NERVIOSO.
Cefalea: es el dolor de cabeza, con algunas caractersticas que pueden servir para hacer una diferenciacin
diagnstica. Jaqueca es el dolor que se presenta en un solo lado de la cabeza. Cefalea tensional es un dolor
que se localiza en la regin occipital. La hipertensin endocraneana se refleja por cefalea matinal y a veces se
acompaa de vmitos explosivos.
Vrtigo: el paciente percibe mareo y que todo gira a su alrededor. Puede significar tambin sentirse inestable,
o sentirse "flotando en el aire", tendencia a desviarse a un lado, o sensacin de ir navegando.
Tinitus o Acfenos: es la sensacin de percibir zumbidos o tintineos en los odos.
Fotofobia: es una molestia o intolerancia anormal a la luz.
Diplopia: se trata de una visin doble, ms evidente cuando se dirige la mirada hacia un lado.
Amaurosis: se refiere a una ceguera sin lesin aparente del ojo, que compromete la retina, el nervio ptico o la
corteza cerebral en el rea visual (cisura Calcarina del lbulo Occipital).
Parestesias: son sensaciones anormales de adormecimientos, de "hormigueos" o sensacin de quemadura.
Paresias: son un grado menor de parlisis en un msculo, grupos musculares, segmento, miembros o la mitad
del cuerpo.
SNTOMAS GENERALES
Antes de terminar esta parte del Interrogatorio, se formulan preguntas sobre sntomas de carcter
general, que no apuntan en forma directa hacia ningn aparato o sistema determinado. Conviene destacar la
Fiebre de la cual debe investigarse el momento del comienzo, sus variaciones en el da y la noche, si ha habido
control con termmetro, grados centgrados que ha alcanzado, acompaamiento de otros sntomas, como en el
Sndrome Febril que adems de la temperatura elevada, presenta tambin dolores del cuerpo, cefalea,
taquicardia, polipnea, piel sudorosa, cara rubicunda, ojos brillantes, orina oscura y escasa, a veces vmitos y
diarrea.

La Historia Clnica

57

La Prdida de peso, tambin debe ser caracterizada interrogando desde cundo se ha registrado, de
qu magnitud y otras manifestaciones acompaantes. Falta de apetito, decaimiento, apata por el medio
ambiente, dolor de cuerpo generalizado, falta de voluntad para efectuar sus labores habituales y otros, que se
presentan en mltiples estados patolgicos.

RECUERDE QUE LA
REVISiN POR SISTEMAS
FORMA PARTE DEL INTERROGATORIO

REVISiN POR SISTEMAS:


INTERROGAR DE MANERA ORDENADA
DESDE LA CABEZA HASTA LOS PIES.

Escriba la importancia que tiene la REVISiN POR SISTEMAS,


en la elaboracin de una HISTORIA CLNICA.

La Historia Clnica

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ORGANO,
APARATO
SISTEMA

Interrogar sobre los siguientes aspectos:

Cabeza

Cefalea, convulsiones, traumatismos, desvanecimientos.

Ojos

Cambios en la visin: borrosa, doble, uso de anteojos o de lentes de contacto, escozor,


enrojecimiento, lagrimeo, dolor de globos oculares, fecha de ltimo examen ocular.

Odos

Prdida de la audicin, tintineo o zumbido, dolor, secreciones (aspecto, color, cantidad y olor de
las mismas).

Nariz

Obstrucciones, descargas, sangrados, dolor, alteraciones del olfato, fetidez.

Boca y garganta

Dolor, encas sangrantes, dificultad para tragar, dolor lingual o de garganta, ulceraciones,
ronquera (disfona).

Cuello

Hinchazn, dolor localizado, masas, dificultad para el movimiento y para la deglucin.

Mamas

Dolor, cambios en piel, edema o masas, secreciones por el pezn, prctica de autoexamen.

Cardaco

Dolor torcico, palpitaciones, dificultad para respirar y para permanecer acostado, disnea
paroxstica nocturna, alteraciones de la presin arterial.

Respiratorio

Tos, expectoracin (aspecto, color, cantidad, etc.), expulsin de sangre, opresin, dolor
torcico, frmitos respiratorios.

Gastrointestinal

Dolor abdominal, nusea, vmitos, "ardores", expulsin de sangre por el vmito o las heces,
evacuaciones habituales, diarrea y caractersticas (lquidas, ftidas, etc.), constipacin.

Urinario

Frecuencia de micciones, aspecto de la orina, color, presencia de sangre, urgencia para orinar,
emisiones nocturnas, dolor a la miccin.

Genital

HOMBRE: Dolor en pene o testculos, secreciones, lbido, frecuencia de relaciones sexuales,

enfermedades venreas.

MUJER: Edad de menarquia, ritmo, frecuencia, duracin, cantidad del sangrado, fechas del

ltimo y penltimo perodos, dolor, embarazos, partos, abortos, cesreas, complicaciones, vida

sexual, anticonceptivos, ltimo examen de Papanicolaou.

Msculo - esqueltico

Dolor articular, dificultad de movimientos, dolor regional (espalda, regin lumbar), deformidades,
calambres, dolores musculares, masas.

Neurolgico

Hormigueos, desvanecimientos, convulsiones, parlisis, prdida de sensibilidad, prdida de la


conciencia, disminucin de la fuerza muscular.

Endocrino

Intolerancia al fro o al calor, sed o hambre excesivas, sudoraciones, masas en regin tiroidea,
cambios en la distribucin del pelo, pigmentaciones cutneas.

Piel y mucosas

Erupciones, resequedad, hinchazn, prurito (picazn), cambios en el color, manchas, cambios


del pelo y uas.

La Historia Clnica

Con relacin a la Cabeza, qu se podra


interrogar en la parte de REVISiN POR
SISTEMAS?

Respecto a la Nariz, es conveniente

conocer los siguientes datos:

Mencione al menos, siete preguntas que se pueden formular


con relacin a los genitales femeninos.

Con relacin a las glndulas mamarias en la mujer, conviene obtener datos sobre lo
siguiente:

59

60

La Historia Clinica

ANTECEDENTES
En este momento del Interrogatorio, se puede hacer una seleccin del mtodo a seguir de aqu en
adelante, segn se trate de un paciente adulto(a) o un(a) menor de edad, porque los datos que se requieren
son diferentes.
As tambin se presentan situaciones especiales en el Interrogatorio de pacientes
discapacitados y hasta para pacientes ancianos.
Para determinar los Antecedentes, dentro de la Historia Clnica, se interroga acerca de los eventos que
han ocurrido ANTES de la fecha en que el(la) paciente inicia con los sntomas que motivan su consulta al
clnico. Significa establecer un marco de referencia que servir de gua para no extraviarse en la bsqueda del
principal diagnstico, y de ah la diferencia segn la edad, que habr de seguirse, porque puede dar la
explicacin del por qu de una patologa. Adems, nos presenta una serie de acontecimientos que han
rodeado al individuo y que ya no es necesario determinarlos en otras edades, previo a ese momento de
atencin actual.

ANTECEDENTES EN LA EDAD PEDITRICA


Los Antecedentes de una Historia Clnica en la edad peditrica, se refieren a los datos que se obtienen
cuando se investiga en los nios, una etapa que vara de edad, segn los pases que se consideren. En
algunas naciones, la etapa peditrica se extiende desde el nacimiento, hasta los 15 aos de edad, sin embargo
la mayora de pases lleva la "edad peditrica" hasta los 18 aos, una edad en que ya se consideran adultos y
capacitados para asumir responsabilidades por cuenta propia. Algunos pocos pases ms (escandinavos)
elevan la edad pediirica hasta los 22 aos, legislados segn sus propias constituciones polticas.
Para la aplicacin de medidas teraputicas, en Guatemala la mayora de hospitales, sanatorios privados
y centros de salud, consideran la edad peditrica hasta los 15 aos, despus de los cuales los(as) pacientes se
atienden en las reas "de adultos". Sin embargo, por definicin constitucional, la edad peditrica se extiende
hasta los 18 aos.
Dentro de este margen de edad, desde el nacimiento hasta los18 aos, existe la subdivisin de algunas
etapas bien determinadas, como las siguientes:

1. RECIEN NACIDO: que abarca desde el nacimiento hasta que se cumple 1 mes de edad. Se les llama
Neonatos y en algunas regiones este perodo va desde que nace, hasta completar 4 semanas. En apariencia,
pudiera no existir mayor diferencia, pero se hace nicamente con fines estadsticos. Se trata de un perodo en

La Historia Clnica

61

el que las enfermedades son muy particulares, los cuidados y medidas teraputicas tambin son especiales.
Tanto es as que incluso, dentro de la especialidad de Pediatra, existe una sub-especialidad, la Neonatologa.
2. LACTANTE: Va desde 1 mes, hasta 2 aos de edad. Es una etapa especial en la que existe una particular
patologa, prevalece una acelerada etapa de desarrollo, y se completan la mayora de los programas de
vacunacin, existe el desarrollo del lenguaje, de la marcha y de otras habilidades relacionadas con la memoria,
juegos, adaptacin social, etc.
3. PRE-ESCOLAR: Es una etapa que se extiende desde los 2 aos, hasta los 6 aos de edad. En la
actualidad la etapa Pre-escolar est desapareciendo o por lo menos se est traslapando con la etapa Escolar,
porque los padres colocan a los nios en jardines infantiles, colegios parvularios y otros, que cada vez
disminuyen las edades para el ingreso a dichos centros educativos.
4. ETAPA ESCOLAR: Es una etapa en la que muchos pases estn en un acuerdo general porque la sitan
entre los 6 hasta los 14 aos. En este perodo se adquieren los conocimientos bsicos del nivel Primario, se
adaptan a la disciplina de colegios y escuelas, se desarrolla el espritu deportivo y de competencia, as como
una gran cantidad de conocimientos bsicos, perdurables para el resto de la vida.
5. PUBERTAD Y ADOLESCENCIA. Aunque algunos autores hacen una clara distincin entre la Pubertad y la
Adolescencia, estos perodos estn traslapados y los rasgos ms significativos radican en el desarrollo sexual,
con todas sus caractersticas muy particulares, especialmente las llamadas caractersticas sexuales
secundarias, la atraccin por el sexo opuesto, el aparecimiento de la menstruacin en la mujer (que pudiera
adelantarse desde la etapa escolar), la espermatognesis en el varn, el vello pubiano, el vello axilar, etc. La
etapa se extiende hasta los 18 aos, edad en la que se deja de ser "menor de edad" y se entra a la etapa
adulta, por lo menos en nuestra legislacin y en la de muchos pases latinoamericanos.

FUENTE DE INFORMACiN
Junto con la definicin de los objetivos, es importante sealar la fuente de informacin sobre los datos
clnicos que se obtienen de un(a) nio(a), particularmente de edad escolar o menor que sta. Quiz la fuente
ms confiable sea la propia madre del(a) paciente quien podr ofrecer informacin muy veraz desde la etapa
del embarazo, llevando en su totalidad casi todos los eventos acaecidos en la vida del(la) menor. Sin embargo,
por la emotividad propia de las madres, es probable que a la sintomatologa de su paciente, le transmita un
discreto grado de exageracin, el cual puede ser valorado fcilmente por el clnico.
Aunque con alguna controversia, en segundo lugar, como una fuente confiable de los datos para la
Historia Clnica de un(a) nio(a), podemos colocar a la abuela materna, quien por lo general tambin est
cerca de la madre y de los nietos, y por lo tanto, enterada del desarrollo, enfermedades, vacunas, lactancia y
dems datos que son importantes e interesan al mdico.
Despus de estas fuentes de informacin, se pueden invocar a las tas, hermanas mayores, tutoras,
nieras encargadas y otras. La informacin obtenida de los varones, el padre, abuelos, tos y dems, es poco
confiable porque ignoran muchos datos clnicos de la historia de estos nios. Pero si no existe ninguna otra
fuente informativa, el mdico deber confiar en los datos que proporcionen estas personas.
Algo importante de sealar es el hecho de que si el(la) nio(a) tiene 7 aos o ms, como paciente
puede ser capaz de referir las molestias que siente, as como otros datos de importancia clnica, y por lo tanto
dar mucha informacin verdadera que sera de valiosa ayuda al clnico.
A veces tampoco deben
menospreciarse los datos que proporcionan los nios de menores edades que la anotada.
Los Objetivos de una Historia Clnica en la edad Peditrica, prcticamente resultan siendo los mismos
que se han definido al inicio de este captulo y que bsicamente son, la de establecer una adecuada relacin
entre mdico y paciente (o familiares), encauzar de manera especial el Examen Fsico, de plantear las ayudas
paraclnicas necesarias para llegar al Diagnstico, y dirigir las medidas iniciales de tratamiento para la
recuperacin de la salud del(la) paciente.

La Historia Clnica

62

DIVISiN DE LOS ANTECEDENTES


Para fines acadmicos, los Antecedentes se dividen en:

1. PERSONALES
2. FAMILIARES
3. HEREDITARIOS

1. ANTECEDENTES PERSONALES
Los Antecedentes PERSONALES son los que se refieren especialmente a la persona que consulta,
datos del interrogatorio que se dividen en dos grandes categoras:

Antecedentes personales Fisiolgicos (no patolgicos)


Antecedentes personales Patolgicos.

ANTECEDENTES PERSONALES FISIOLGICOS:


En la elaboracin de una Historia Clnica Peditrica, es obligado realizar el interrogatorio de los
Antecedentes Personales de los nios menores de 12 aos y hacerlo en forma ocasional, en pacientes que
sobrepasan esa edad. Para los nios, los datos deben obtenerse desde la poca de la gestacin, siendo muy
til la informacin de la madre del nio para juzgarlos ms fidedignos, ya que si se obtienen del padre o algn
otro familiar, es raro que se consideren veraces como para confiar en ellos. En el perodo de gestacin o
Prenatal, se interroga a la madre por la duracin del embarazo. El nio que nace al trmino de la gestacin, en
el noveno mes, goza de mejores condiciones de crecimiento y desarrollo que aquel nacido a los 7 u 8 meses.
Lo mismo acontece a los que nacen despus de los 9 meses, pues se trata de infantes lbiles, con los riesgos
de la Post-madurez.
Luego se interroga sobre las condiciones en que se llev a cabo
dicho embarazo, con las siguientes preguntas: Tuvo control prenatal?
Con qu frecuencia se realiz el control? El parto lo atendi
mdico especializado, mdico general o comadrona?
Hubo
enfermedades durante el embarazo?
Cules fueron los
tratamientos y los resultados?
Alguna complicacin surgida
durante el embarazo o el parto?
Se supone que un embarazo tendr un mejor producto final, si
existe seguimiento prenatal efectuado por especialista, en un ambiente
favorable para el desarrollo del feto. Mejor an si no existen problemas
de salud durante la gestacin. El clnico puede deducir que un nio
posee problemas en la actualidad, por tratarse de un producto que no
alcanz su trmino, o cuya madre present enfermedad infecciosa o
degenerativa, o tuvo alguna complicacin prenatal, o que fuera diabtica,
hipertensa o epilptica, todo lo cual puede influir desfavorablemente
sobre las condiciones actuales del nio e incluso, explicar el origen de procesos patolgicos presentes en el
momento del reconocimiento clinico.

La Historia Clnica

63

A continuacin se interroga a la madre sobre las condiciones del parto: Sucedi en un hospital, en
Un nio que nace en un ambiente
el domicilio o en ambulancia?
contaminado tiene ms riesgos de sufrir infecciones como Septicemia y
Meningitis, responsables de graves complicaciones y secuelas muy
significativas para el resto de su vida.
El parto se
se utiliz frceps?
buenas condiciones.
un riesgo potencial
procedimiento.

resolvi de manera espontnea, o con cesrea, o


Un nacimiento normal apunta hacia un producto en
Si naci con frceps o cesrea, nos indica que hubo
o establecido que oblig a la realizacin del

Luego se interroga acerca del peso al nacimiento, importante para


evaluar el grado de madurez. Nios que pesan menos de 2,500 gramos
pueden considerarse como prematuros o pequeos para la edad
gestacional, con riesgo de manifestar asfixia perinatal, problemas
respiratorios, riesgo de muerte sbita y otras dificultades derivadas de su
mismo estado. Debe investigarse acerca de la respiracin espontnea o si existieron maniobras de resucitacin
al nacer, que hagan sospechar asfixia perinatal o padecimientos de naturaleza semejante. Se pide a
continuacin, informes acerca de la alimentacin.
Tuvo lactancia materna o fue alimentado con lactancia artificial?
alimentos diferentes de la leche?

A qu edad se iniciaron

El nio que recibi leche materna tiene ms proteccin


enfermedades infecciosas o problemas de intolerancias, por lo menos mie
se mantenga la lactancia materna. Esta proteccin se pasa como anticue
pasivos e inmunoglobulinas, de la madre al nio y de la cual no goza el inT<:In":"
que es alimentado con leche de vaca. Debe recordarse que la leche en polvo,
muy popular para alimentar a los nios pequeos, sigue siendo de vaca por m
procesada que se encuentre y por muy "maternizada" que lo proclamen I
fabricantes.
Adems, el pequeo que recibe lactancia materna tiene ms equili
emocional, por sentirse mejor protegido y con una relacin madre - nio
estable que el nio alimentado con bibern, a quien con frecuencia se le avU<I'''La
y se le acua el bibern sin el contacto con la madre.
El interrogatorio se contina, indagando acerca de las diferentes etapas de desarrollo del nio, las
cuales son bastante definidas de acuerdo a la edad del mismo.
A qu edad sonri?
Cuntos meses tena cuando sostuvo erguida su cabeza?
A qu edad se sent sin apoyo, se par y camin?
poca de sus primeras palabras y su denticin?

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Generalmente el progreso de un nio est determinado por actividades


que realiza en edades ms o menos fijas. Aquel que se aparta de este patrn,
permite inferir que posee retraso psicomotor y habr que determinar la causa de
este trastorno. Un(a) nio(a) debe tener una sonrisa social, cuando tiene 1 mes
de edad. Si pasan dos meses o ms y el nio no sonre, debe investigarse la
razn por la que no lo hace. Si no camina despus de 1 ao y 4 meses de edad,
tambin debe investigarse la causa.
A continuacin se interroga a la madre acerca de las vacunas recibidas
por el nio hasta ese momento y la poca en que fueron aplicadas, as como las
fechas de los ltimos refuerzos, para evaluar la proteccin que presenta al

La Historia Clnica

64

consultar. Durante el primer ao de vida, el(la) nio(a) debe haber recibido todas las vacunas contra
enfermedades infecciosas prevenibles, como la vacuna Triple, Antipoliomielitis, sarampin, paperas, rubola,
meningitis, neumona, gripe, tuberculosis y otras. Por ltimo, el clnico debe informarse acerca de los hbitos
del nio:
Se come sus uas? Se chupa el dedo? An moja la cama despus de los cuatro aos de
edad?
Estos hbitos nos indicarn la posibilidad de trastornos emotivos originados por clima de tensin y de
ansiedad en el hogar, desintegracin familiar y otras causas de malas relaciones intrafamiliares.
Despus de los 12 aos de edad, todos estos antecedentes que se han descrito hasta aqu, pudieran
no ser tan importantes, de tal manera que no es necesario insistir en ellos, a menos que su problema actual
tenga origen en algn trastorno ocurrido en esas etapas.
En pacientes del sexo femenino, y despus de los 12 aos, tambin se acostumbra interrogar acerca de
la edad de la primera menstruacin (Menarquia), as como otros datos sobre su periodicidad, duracin y otras
caractersticas de la misma.

A qu edad apareci la primera menstruacin?

Se presenta con regularidad cada mes?

Cunto tiempo tarda la menstruacin?

Existe mucho sangrado? Con cogulos?

Presenta dolor asociado a la menstruacin?

Fechas de la penltima y la ltima menstruacin.

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLGICOS


El Interrogatorio en esta parte de la Historia Clnica Peditrica se dirige a la obtencin de datos sobre
enfermedades padecidas por el(la) paciente antes de la consulta actual. Se suelen dividir en:

a.
b.
c.
d.

Mdicos
Quirrgicos
Traumticos
Alrgicos.

En la parte de Antecedentes Patolgicos Mdicos, se interroga sobre enfermedades anteriores que


nicamente hayan requerido tratamiento mdico para resolverse, como por ejemplo:
Ha padecido de Neumona?

de Fiebre Tifoidea o Paludismo?

de Sarampin, paperas, rubola?

de Varicela tos ferina?

de Hepatitis?, etc.

Saber que algunas de estas enfermedades producen inmunidad permanente, nos permite deducir que
el padecimiento actual del(a) paciente, no es ninguna de las entidades que produjeron la inmunidad an
presente y que todava 10(la) protegen.
Los Antecedentes Patolgicos Quirrgicos se refieren a enfermedades previas que se resolvieron
con una intervencin quirrgica: reparacin de hernias, reseccin de amgdalas, apendicectoma, reseccin de
la vescula biliar, tumores, etc. Deben formularse preguntas tales como las siguientes:

La Historia Clnica

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Ha sido operado(a) con anterioridad?

En qu hospital fue operado(a)?

Quin lo(a) oper? Cul fue el resultado de la operacin?

Se realiz anlisis patolgico de la pieza resecada?

Cul fue el resultado de este anlisis?

Hubo complicaciones posteriores?

Un Antecedente quirrgico nos descarta la patologa de un rgano ya extirpado, tal el caso de un(a)
paciente que consulta por dolor abdominal de la fosa ilaca derecha, ya sometido(a) a apendicectoma, que nos
encamina a pensar sobre el padecimiento de otra vscera abdominal o plvica, segn el sexo, y diferente al
apndice. En algunas ocasiones el antecedente de ciruga, puede explicar la sintomatologa actual. El
diagnstico de una obstruccin intestinal por bridas es posible deducirlo si el(la) nio(a) ya fue intervenido(a)
con anterioridad de alguna entidad abdominal.
Los Antecedentes Patolgicos Traumticos se refieren a
traumatismos, heridas y fracturas previas, o condiciones donde haya actuado
una fuerza violenta externa. La dificultad para movilizar en forma adecuada un
brazo, se puede explicar por una fractura anterior. Una cefalea se puede
atribuir a un accidente sufrido algunos das o semanas antes.
Los Antecedentes Patolgicos Alrgicos incluyen todas aquellas
reacciones catalogadas como alrgicas, por la ingesta de algunos alimentos
como la carne de marrano, los mariscos, la leche de vaca; o medicamentos
(sulfas, antibiticos, etc.), sustancias qumicas como solventes, perfumes y
otros que con frecuencia se encuentran en casa: Tambin se pueden presentar
reacciones alrgicas a la lana o variedades plsticas de las prendas de vestir, a
los metales como colgantes, aritos, anillos, etc.

2. ANTECEDENTES FAMILIARES
Los Antecedentes Familiares tienden a determinar el estado de salud o de enfermedad de las personas
que conviven con el(la) nio(a) o que han tenido alguna relacin muy directa, a veces determinante, en el origen
de su problema actual. Permite deducir la presencia en otros miembros de la familia, de entidades contagiosas
como parte de una epidemia comunitaria, o algn fenmeno de intoxicacin colectiva.

3. ANTECEDENTES HEREDITARIOS
Son datos que se relacionan con la base gentica que cada individuo trae por herencia de sus
antecesores, los padres, los abuelos, etc. Estn bien determinados los padecimientos que se transmiten de una
a otra generacin, con base en las leyes Mendelianas, es decir, las enfermedades de carcter Autosmico
Dominante, las Autosmicas Recesivas y las Ligadas al Sexo. O bien las enfermedades que tienen por base
los principios de la herencia Multifactorial en donde existe la accin aditiva de diferentes genes, pero con una
alta influencia del medio ambiente. Tanto en las Mendelianas como en las entidades por herencia Multifactorial,
es frecuente encontrar otros miembros de la familia, afectados por una condicin patolgica bien determinada,
lo que orienta para pensar con cierta facilidad, en dichas entidades. El interrogatorio se dirige de una manera
parecida a lo siguiente:
Hay otros familiares que se encuentren padeciendo algo similar a lo del(a) nio(a)?

En su familia alguien ha padecido o ha fallecido de problemas cardacos?

Han padecido de hipertensin arterial, diabetes, epilepsia?

Algn familiar ha padecido de cncer? Qu tipo de cncer?

Alguien con meningocele, espina bfida o labio leporino?

Alguna enfermedad de naturaleza gentica o hereditaria?

La Historia Clnica

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Todas estas entidades tienen una base fuertemente ligada a la herencia, por lo que se hace necesario
interrogar a la madre del(la) nio(a) sobre estos antecedentes hereditarios, que son tambin importantes y que
podran ser la clave en el diagnstico del problema actual.

PERFIL SOCIAL
Para la Historia Clnica Peditrica, el Perfil Social dentro del Interrogatorio se investiga para determinar
las caractersticas del medio ambiente y el entorno en que permanece el(la) nio(a), el grado de satisfaccin
que tiene al pertenecer a una familia y que pudiera ser el punto de partida para algunos trastornos.
En qu grado de escolaridad se encuentra?

Ha tenido buen aprovechamiento? Cules han sido sus notas escolares?

Practica algn deporte? Tiene satisfacciones con el deporte que practica?

Cmo invierte su tiempo libre? Lee, ve televisin o realiza otra actividad?

Tiene algn "hobby" en particular? Tiene amigos?

La casa donde vive es propiedad de sus padres?

Todas las respuestas a estas interrogantes


contribuyen a valorar su estado emocional y su
equilbrio con su familia , con sus amistades, su centro
educativo y con su entorno, pudiendo determinarse entonces el origen de algunos problemas psicosomticos
como la enfermedad pptica, el colon irritable, insomnio, poco aprovechamiento escolar y otros.

Qu preguntas puede formular el cl


nico a la madre para conocer datos acerca

del desarrollo del nio?

Un nio al nacer, con un peso de 2,000


gramos, suele considerarse como:

La Historia Clnica

Cul es la importancia de establecer el


esquema de vacunaciones de un(a)
nio(a)?

Interrogar sobre las enfermedades padecidas


por el(la) nio(a) es necesario porque:

Qu tipo de alergias se pueden


investigar
entre
los
Antecedentes
Personales de un(a) nio(a)?

Usted como clnico, que preguntas hara


entre los Antecedentes Hereditarios en la
Historia Clnica Peditrica?

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BIBLlOGRAFIA
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