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CAPTULO 4
lA HISTORIA ClNICA
1I
Is necesario que permanezcan escritos todos los datos relevantes de la Entrevista, del Examen
clnico, de los resultados de Laboratorio, de Gabinete, de imgenes y trazos, as como los
cambios que se determinen respecto al estado del (la) paciente, por efecto de la enfermedad o
de las acciones teraputicas y no slo confiarse a la memoria, aunque el mdico la tenga de manera
privilegiada. Es necesario tambin anotar los comentarios que el clnico realiza relacionados con la enfermedad
sospechada, el resultado de interconsultas con otros especialistas, la justificacin de los anlisis solicitados y la
colaboracin que se espera del(la) paciente.
El conjunto de estos datos escritos recibe el nombre de HISTORIA CLNICA. Se trata de un documento
institucional bsico para el facultativo, en el cual el profesional estudia, valora e interpreta el estado de salud de
la persona. Este instrumento est a disposicin de otros mdicos, a los que se puede tambin encomendar el
seguimiento del(la) paciente, o ser requerido por enfermeras, tcnicos, especialistas, personal de auditora y
hasta por abogados al seguirse acciones legales de cualquier naturaleza, incluyendo demandas por MALA
PRCTICA, por lo que es preciso elaborarla muy cuidadosamente, muy completa, con la mejor letra posible y
evitar las faltas de ortografa. En la prctica privada, estos datos se encuentran con mucha frecuencia, dentro
de una base de datos de una computadora, que el mdico va elaborando conforr.ne aumenta el nmero de sus
pacientes.
practicando la Entrevista.
Interrogatorio, el
BUEN CLNICO
posee la habilidad
de formular
el diagnstico
preciso de la
enfermedad, con
aproximacin del
65 al 70 %
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Es pertinente en este momento tambin recordar los trminos que ya se han descrito en el Captulo
anterior, relacionados a: Sntoma, Signo, Sndrome, Hallazgo, Enfermedad. Se remite al lector al captulo
anterior en la pgina 28.
1. El Interrogatorio
2. El Examen Fsico
3. Las ayudas Paraclnicas
Durante el Interrogatorio se formulan una serie de preguntas en forma ordenada y sistemtica, con el
fin de adquirir informacin de todos los incidentes en la salud del paciente, anteriores a este momento en que
se realiza la entrevista. Es necesario recordar que las preguntas posibles se pueden escoger entre las
Directas, Neutrales, Guiadas e Intencionadas. La informacin obtenida servir para orientar hacia el
Diagnstico de la enfermedad.
En cuanto al Examen Fsico, es la aplicacin sobre el paciente, de 'una serie de maniobras,
procedimientos, tcnicas y metodologas, a fin de adquirir ms informacin adicional que podr servir para
encaminar el diagnstico. Se revisarn en cada captulo con el examen de regiones, aparatos y sistemas.
Las Ayudas Paraclnicas, se refieren a los resultados de los anlisis de Laboratorio, as como los que
se obtienen a travs de las tcnicas de Gabinete, endoscopias, biopsias, imgenes, trazos, etc., y que sirven
para confirmar el diagnstico. En la actualidad, la medicina se apoya mucho en estas ayudas paraclnicas,
tanto as que en muchas ocasiones se espera que sean las que proporcionen el Diagnstico.
Datos generales
Motivo de la consulta
Historia de la enfermedad actual
Revisin por sistemas
Antecedentes
Perfil social.
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referirse a la persona por su nombre: " ... el Seor Jurez" por ejemplo, y no despersonalizarlo con frases
vagas como: " ... el paciente de la cama nmero 18" o bien: " ... la enferma de las vrices".
SEXO: Es obvia su determinacin cuando la persona efecta una consulta. Pero permite conocer las dolencias
propias de cada sexo y la predisposicin a sufrir algunas patologas que se presentan ms en uno de ellos que
en el otro. As sucede con los padecimientos de la vescula biliar, las vrices de miembros inferiores, que son
ms frecuentes en la mujer, mientras que el cncer del estmago y el infarto del miocardio, se manifiestan con
mayor frecuencia en el hombre.
EDAD: Este dato orienta hacia la posibilidad que una persona presente una u otra enfermedad de acuerdo a su
grupo etario. Las posibilidades para un(a) paciente de 50 aos de padecer un infarto cardaco, son mayores
que las de un(a) joven de 20 aos. Una amigdalitis aguda es ms usual en nios y tambin las posibilidades de
apendicitis aguda son mayores si la persona es joven, y mnimas si se trata de pacientes de edad avanzada. El
resultado de una enfermedad crnica, de larga evolucin, puede hacer que un(a) enfermo(a) aparente ms
aos que la edad real. Debemos tener en mente estos aspectos al inquirir sobre este dato.
ETNIA: Por este dato se pueden deducir hbitos, costumbres y similitudes de las personas, de manera que los
sntomas expuestos orientan hacia determinada patologa.
Existen grupos tnicos en los que ciertos
padecimientos se presentan con ms frecuencia. As, la enfermedad de Tay - Sachs, es casi exclusiva de los
judos. La Talasemia, es comn entre los grupos tnicos del Mediterrneo. El cncer del estmago ocupa un
lugar importante entre los japoneses.
RELIGiN: En ocasiones, las restricciones impuestas por una doctrina religiosa, pueden sealar las pautas
para dirigir un diagnstico o un tratamiento. El credo de los hindes, les prohbe sacrificar el ganado vacuno por
considerarlo sagrado, lo que les limita el recurso de esta protena animal y les propicia el aparecimiento de la
Desnutricin. Entre los Testigos de Jehov, se prohbe el uso de transfusiones sanguneas como una medida
teraputica en los casos que se necesite, colocando al mdico en situaciones difciles cuando se trata de utilizar
este recurso para salvar la vida de un(a) paciente.
ESTADO CIVIL: Este dato puede dar idea de la estabilidad emocional que posee un(a) paciente. Si es
casado(a) o unido(a), tendr menos intranquilidad y una vida menos disipada. Un(a) soltero(a) est ms
expuesto(a) a drogadiccin, a enfermedades venreas, S.I.D.A accidentes, que una persona casada. En este
ltimo caso, la responsabilidad que representa la crianza y el cuidado de los hijos, del hogar, los coloca en
situaciones de tensin, causantes de crisis de angina de pecho, de hipertensin arterial y otras semejantes.
DOMICILIO: Es importante determinar la zona o regin del pas donde radica el(la) paciente. Por lo general, el
mdico conoce las condiciones de salubridad que privan en cada rea o zona, lo cual le permite deducir que se
trate de una enfermedad que prevalece en el lugar de residencia de la persona afectada. EI(la) paciente que
vive en un "limonada", "fabela" zona marginal, estar ms expuesto(a) a sufrir problemas infecciosos o
parasitarios, debido a las malas condiciones higinicas y ambientales. En cambio el(la) paciente con domicilio
en las mejores zonas residenciales, tiene menos posibilidades de presentarlos.
LUGAR DE PROCEDENCIA: Conocer el rea geogrfica de donde procede la persona, puede orientar hacia la
etiologa del padecimiento. De esta manera, ante un(a) enfermo(a) con fiebre y escalofros y que procede de la
franja costera de algunos pases, deber considerarse la posibilidad de Paludismo, entre los diagnsticos
probables. As mismo los hallazgos de Miocarditis e insuficiencia cardiaca, de un(a) paciente que procede del
departamento de Zacapa, Santa Rosa o Escuintla, de nuestro pas, permite pensar en la Enfermedad de
Chagas, la cual tendr que descartarse o confirmarse con los anlisis respectivos. Un varn entre 30 a 40
aos, que procede de Huehuetenango, con una masa testicular, sugiere que est padeciendo de cncer.
OCUPACiN: Este dato puede guiar al facultativo al diagnstico si se logra establecer la relacin entre los
sntomas y la profesin u ocupacin del(la) paciente. As los trabajadores en contacto con el plomo, en la
elaboracin de pinturas o de acumuladores, pueden referir ms adelante sntomas que se relacionan con el
Saturnismo o intoxicacin por dicho metal. Un albail o un electricista estn ms expuestos a sufrir
traumatismos derivados de su misma profesin, por trabajar en alturas poco usuales, que las personas
trabajando en una oficina en donde los riesgos a estos padecimientos son mnimos.
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2. MOTIVO DE LA CONSULTA
Cuando se trata de pacientes sanos, estos pueden solicitar un examen rutinario que les permita obtener
un certificado de buena salud para viajar, lograr un empleo, continuar estudios, contraer matrimonio, etc.
En nios pequeos, el Motivo de la consulta puede ser para el control de "Nio Sano" o control
mdico escolar y en mujeres embarazadas podr ser el control de su condicin. En todos estos casos es
suficiente anotar en la Historia Clnica, el motivo especfico, como por ejemplo:
Motivo de Consulta: "Control mdico escolar" "Control de embarazo"
En pacientes con alguna enfermedad, la consulta puede deberse a diversos sntomas que les causan
incomodidad o les limitan su capacidad fsica, intelectual o laboral, estando entre los ms frecuentes: Fiebre,
tos, vmitos, dolor en alguna regin del cuerpo, inapetencia, diarrea, etc.
Cada sntoma que el (la) paciente menciona, deber anotarse en el mismo orden de prioridad que
ste(a) le adjudica, registrando a la vez, el tiempo de evolucin de cada uno de los sntomas. Es conveniente
elaborar una lista de sntomas, colocando a la par el perodo de tiempo en horas, das, meses, etc., de cada
uno de ellos. Un ejemplo que ilustra lo anterior sera el siguiente:
Motivo de Consulta:
1. Diarrea de una semana de evolucin
2. Vmitos desde hace 2 das.
3. Fiebre de 4 horas previas.
3. HISTORIA DE LA ENFERMEDAD
A continuacin del Motivo de Consulta, se procede a interrogar al(la) paciente, con relacin a cada
sntoma referido, principiando con el que tiene ms relevancia para l(ella), haciendo preguntas que exploren la
totalidad de sus particularidades, y luego proseguir con el sntoma siguiente en el listado, hasta agotar las
preguntas sobre las caractersticas del mismo y as investigar todos los sntomas de la lista elaborada.
En nuestro ejemplo, la diarrea de una semana de evolucin, se determina el nmero de
evacuaciones diarreicas que se han manifestado cada da, cantidad de cada eliminacin, aspecto y
consistencia, color, fetidez, presencia de pus, moco y / o sangre, facilidad con la que se produce la evacuacin,
necesidad de pujar, presencia de sntomas acompaantes como dolor abdominal, tenesmo, etc.
Con relacin al siguiente evento de nuestro ejemplo, vmitos de 2 das, se preguntar acerca del
nmero, cantidad, aspecto, contenido, color, sabor, etc., as como otras molestias asociadas: nusea, dolor,
desfallecimiento. Luego se seguir con el anlisis semiolgico de los dems sntomas (Fiebre en nuestro caso),
hasta completar todos los que el(la) paciente ha referido dentro del Motivo de la Consulta.
A continuacin se describen algunas de las caractersticas que se deben interrogar con cada sntoma
de los anotados y referidos por el(la) paciente:
Tiempo de evolucin: Este dato nos permite dirigir el diagnstico hacia el grupo de enfermedades Crnicas,
Agudas o Sub-agudas. Si el(la) paciente se encontraba bien hace 3 4 das, su dolencia puede catalogarse
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como Aguda, por ejemplo: Gripe, Neumona, Apendicitis. Si el sntoma tiene varias semanas o meses de
haberse establecido, se puede agrupar la entidad dentro de las Sub-agudas o Crnicas, por ejemplo la
Cirrosis, Diabetes, Reumatismo articular, Hipertensin arterial y otras.
Lugar del sntoma: El lugar de manifestacin del problema nos orienta hacia un rgano especfico o una
regin determinada y con esta base anatmica se medita sobre las posibles enfermedades que puedan
causarlo. En el caso del dolor, es til inquirir sobre el sitio exacto donde ha aparecido, para relacionarlo con su
origen visceral y posible patologa. Por ejemplo, el infarto del corazn, producir un dolor localizado en la
regin anterior del pecho, mientras una Apendicitis aguda manifestar el dolor en la parte baja de la mitad
derecha del abdomen o sea, en ambos casos, en los sitios anatmicos que ocupan dichos rganos.
Evolucin: Es necesario investigar con cada sntoma, la forma de inicio y presentacin del mismo ya que en
algunos casos se manifiesta el mismo da, de manera sbita y en otros, la molestia puede estar presente desde
hace varias semanas atrs, antes de que el paciente consulte al clnico, lo que hace pensar en este caso, que
inicialmente el problema no era tan serio ni grave.
Carcter: En las situaciones en que el (la) paciente aqueje dolor, se interroga acerca del modo de sentir el
mismo. Existen molestias que se presentan de un momento a otro y de esa forma tambin desaparecen. Otras
en cambio no son de manifestacin brusca, pero permanecen por mucho ms tiempo. As mismo la intensidad
que puedan adquirir es variable. Algunas son tan leves que no originan consulta y se toleran sin que el
paciente interrumpa su trabajo. Otras en cambio son tan intensas que lo colocan en serio peligro de muerte por
complicaciones como el estado de choque.
1.
2.
3.
4.
Tiempo de evolucin
Lugar del sntoma
Evolucin del sntoma
Carcter del mismo.
Con relacin al sntoma Dolor, y siguiendo el esquema del cuadro anterior, se debe precisar lo siguiente:
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
Ya se ha esbozado que el sitio o lugar donde se presenta el dolor, puede ser el reflejo del rgano
subyacente, de acuerdo a la posicin anatmica que ocupa dicho rgano. En cuanto al carcter del dolor,
existe toda una gama de particularidades que puede presentarse y que ha dado origen a una clasificacin,
dentro de la cual se pueden incluir los siguientes trminos:
Sordo: Se nombra as al malestar discreto, tolerable, localizado, constante, que no limita al(la) paciente a
desarrollar su trabajo habitual. Ejemplos: Hepatitis, en la cual el dolor se origina por la distensin de la cpsula
de Glisson que recubre todo el hgado. Paludismo, que produce incomodidad dolorosa en la parte superior
izquierda del abdomen, por aumento en el tamao del bazo.
Exquisito: Se llama as, no porque sea agradable mantener el dolor, sino porque est localizado a una regin
limitada, muy circunscrito, con intensidad que puede variar y que se detecta mejor al momento del examen
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La Historia Clnica
del (la) paciente, porque lo puede sealar hasta con la punta de un solo dedo. Ejemplos de este tipo de dolor
son: el provocado por lcera pptica, apendicitis aguda, colecistitis aguda y otros ms.
Retortijn: Se trata de un dolor de intensidad moderada, que se hace evidente en una regin, aumenta su
intensidad de manera progresiva, alcanza un punto mximo, luego desciende y a continuacin desaparece.
Esta secuencia se vuelve a repetir a los pocos minutos y con iguales caracteristicas. Se produce con
frecuencia en infecciones y parasitismo intestinales.
Clico: Dolor parecido al anterior en cuanto a su periodicidad, pero es ms intenso, generalmente se irradia a
otros sitios y no desaparece como el retortijn, sino que permanece con intensidad leve a moderada, siendo
tambin de carcter repetitivo porque se vuelve a presentar a los pocos minutos con iguales caractersticas. Es
tpico de patologa de vsceras huecas, que poseen una pared muscular. Puede producirse por obstruccin
intestinal: clculos en los conductos biliares, clculos en la pelvis renal y urteres, invaginacin intestinal y otras
condiciones incluso uterinas.
Urente: Se percibe con sensacin de una quemadura o de ardor intenso, como el dolor del Herpes Zoster que
afecta una regin dermatmera del cuerpo, sin sobrepasar la lnea media; el ardor que se percibe al orinar
cuando existe una infeccin urinaria.
Constrictivo: Se percibe con sensacin de opresin en la regin afectada. Es tpico de la angina de pecho,
cuyo origen est en las arterias coronarias.
Pulstil: Se aprecia en asociacin con el pulso arterial, por ejemplo en los procesos inflamatorios de los
dedos, despus de una infeccin o un traumatismo en la regin.
Neurlgico: Es un dolor que por lo regular, sigue el trayecto de algn nervio. As tenemos el dolor de la
Citica, en donde existe irradiacin desde la cadera hacia la parte posterior del muslo y hasta la rodilla. En la
Neuralgia del Trigmino, el dolor se percibe en las ramas sensitivas de distribucin en la cara, de dicho nervio.
Lancinante: Se le llama tambin Punzante o dolor pungitivo, en donde el dolor se percibe como si se tuviera
una lanza clavada. Es intenso, constante, localizado, a veces irradiado a otras regiones. Como ejemplo se
menciona el dolor de la Neumona Lobar con participacin de la pleura, o el dolor del infarto cardaco, aunque a
veces este ltimo se manifiesta en forma constrictiva y ms intenso.
Terebrante: Tambin es un dolor de gran intensidad, localizado, con sensacin de que alguna parte del cuerpo
se destruye o que es producido por un taladro. Se presenta cuando hay destruccin de tejidos, como en la
Osteomielitis, lcera pptica perforada, volvulus intestinal, pancreatitis aguda, algunas odontalgias y otros.
Fulgurante:
Dolor de carcter intenso. Se produce cuando en los procesos patolgicos se afectan
terminaciones importantes de nervios, como ocurre en miembros inferiores en la Tabes Dorsal, cncer del
estmago, cncer del hueso, tumores retroperitoneales que afectan races nerviosas de la cadena simptica.
Con relacin a la intensidad del dolor, se puede esperar una interferencia de caractersticas variables
como: limitar los movimientos, afectar o no las actividades cotidianas, afectar el estado de nimo y provocar
irritabilidad, dificultar el sueo nocturno, interferir con el apetito y otras funciones. El clnico debe evaluar dicha
intensidad de acuerdo a las expresiones que manifiesta el(la) paciente, las posiciones antlgicas que adopta,
los analgsicos a los que recurre para el alivio del dolor. Se le pide al(la) paciente que dentro de una escala de
1 a 10, de lo leve a lo ms intenso, coloque su dolor dndole un valor ms objetivo.
La irradiacin del dolor se refiere a la direccin que toma la sensacin dolorosa, hacia dnde se
"corre", hacia dnde se dirige. Algunas veces, esta irradiacin del dolor orienta hacia un tipo determinado de
rgano afectado, o incluso hacia un diagnstico, tal como ocurre en el infarto del corazn, cuyo dolor es
constrictivo en la regin precordial del trax, pero su irradiacin tpica se hace hacia el hombro izquierdo y la
parte interna del brazo y antebrazo. El dolor de una pancreatitis aguda tiene tambin su irradiacin tpica hacia
los lados del abdomen, como si se tratara del rea cubierta por un cinturn.
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Las condiciones que aumentan o calman el dolor son mltiples y de naturaleza muy diversa. El dolor
puede aumentar su intensidad ante la persistente estimulacin provocada por la causa que lo provoca, tal como
ocurre en el dolor clico por clculos biliares, en el volvulus intestinal, en la invaginacin o las hernias
encarceradas o estranguladas. El dolor puede disminuir su intensidad frente a medicamentos conocidos como
analgsicos y antiespasmdicos, o bien, posiciones particulares en las cuales el dolor disminuye y a veces
hasta desaparece (posiciones antlgicas). El dolor de la Pancreatitis aguda puede disminuirse y aliviarse, en la
llamada posicin mahometana, en cuclillas, colocando un cojn en el abdomen y doblndose sobre el mismo.
El reposo en cama es otra condicin que alivia muchos tipos de dolor.
En cuanto a la evolucin del dolor en el tiempo, se menciona que el dolor puede ser de aparicin
sbita como en el caso de una cefalea por hemorragia cerebral, un dolor precordial por infarto cardaco. O
bien, presentarse de manera ms gradual, como en el clico por clculos de la vescula o el clico renal.
El dolor puede ser incrementado por los alimentos, la tos, los movimientos, la respiracin profunda,
realizar esfuerzos como pujos y en otras condiciones. As tambin se alivia como ya se dijo, con analgsicos,
antiespasmdicos, morfina, calor o fro locales, posiciones antlgicas, masajes, acupuntura, ultrasonido, etc.
Por ltimo, la evolucin del dolor puede ser corta o prolongada, desde minutos hasta das o semanas.
Puede ser rtmico o sea que cambia en el da de acuerdo a factores definidos tal como ocurre con el dolor de la
lcera pptica, ya mencionado, que se alivia con la ingestin de alimentos.
EFECTOS DE LA ENFERMEDAD
Se obtienen datos que permiten conocer la forma cmo el padecimiento ha afectado el estado general
del(la) enfermo(a), tales como los siguientes:
Ha presentado fiebre?
Ha disminuido su apetito?
TRATAMIENTOS PREVIOS
Se interroga acerca de los tratamientos que el(la) enfermo(a) ha tenido hasta el momento, para los
sntomas que en la actualidad presenta:
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Esta ltima pregunta reviste importancia porque los sntomas que el(la) paciente padece en la
actualidad, podran ser derivados de las medicinas consumidas o por sobredosificacin, ms bien que por la
propia enfermedad, o por idiosincrasia e intolerancia al medicamento.
1.
2.
3.
4.
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Establezca cmo, la ETNIA en un(a) paciente, puede ayudar al clnico para acercarse
al diagnstico:
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RESPIRATORIO
CIRCULATORIO
GENITAL, Y
URINARIO
MUSCULAR
NERVIOSO
HEMATOPOYTICO, y
ENDOCRINO
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La Historia Clnica
Dolor en epigastrio (Ver Regiones ms adelante) irradiado a ambos lados del abdomen: Si aparece muy
intenso, despus de mucha comida y mucha bebida, con probabilidad se trata de Pancreatitis Aguda.
Dolor en epigastrio o en la lnea media superior del abdomen, que despus se localiza en fosa ilaca
derecha: Su causa probable es una Apendicitis aguda.
Dolor en epigastrio que despus se localiza en fosa ilaca izquierda: en personas de edad avanzada, hace
sospechar una Diverticulitis.
Dolor en hipogastrio o en fosas ilacas (ver regiones ms adelante):
sospechar problemas ginecolgicos de diferente naturaleza.
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Tos: Es la expulsin brusca del aire contenido en el rbol traqueobronquial, despus de un cierre momentneo
de la glotis. Tiene diferentes caractersticas: ocasional, persistente, en accesos, diurna, nocturna, seca,
hmeda, con relacin al ejercicio, emetizante, cianosante, etc., y cada una de estas caractersticas puede
orientar al clnico sobre el sitio anatmico que est afectado por el proceso patolgico.
Expectoracin: Cuando la tos es hmeda (o "floja"), lo que se expulsa con ella se conoce como expectoracin,
la cual puede ser de aspecto mucoso, mucopurulento (color amarillento), purulento (color verdoso), hemoptoica
o sanguinolenta. Si lo que se expulsa con la tos es sangre fresca, roja, rutilante, entonces se habla de
Hemoptisis; la sangre con frecuencia presenta aspecto espumoso.
Epistaxis: Es la expulsin de sangre por la nariz. Una variante es la descarga posterior, cuando el paciente
percibe que la sangre la est deglutiendo.
Rinorrea: Es la descarga por la nariz, de secreciones mucosas o acuosas.
Disfona: Con frecuencia se refiere a la ronquera, y se produce por inflamacin de las cuerdas vocales en la
laringe. Cuando la voz se hace imperceptible por la misma razn, se habla de Afona.
Disnea: Es una dificultad para respirar, sensacin de falta de aire, de estar sofocado. Puede ser originado por
problemas pulmonares, cardiovasculares o anemia intensa. Para fines prcticos se puede clasificar en: Disnea
de grandes esfuerzos, de medianos y de pequeos esfuerzos. De grandes esfuerzos, cuando el paciente
debe hacer extremos esfuerzos para que la disnea aparezca (por ejemplo, correr 100 metros o ms o realizar
esfuerzos equivalentes). De medianos esfuerzos, cuando subir las gradas de un piso (o su equivalente) son
suficientes para que se presente la disnea. Y de pequeos esfuerzos, cuando la disnea aparece con mnimos
esfuerzos como baarse, comer, trasladarse de una habitacin a otra.
Ortopnea: Cuando el paciente no tolera estar acostado en posicin horizontal porque aparece la disnea, y
necesita estar sentado o semisentado para respirar mejor.
Disnea paroxstica (nocturna): El paciente en forma brusca y despus de haber estado durmiendo en
posicin horizontal, necesita rpidamente sentarse en la cama para poder respirar mejor. Se observa en
pacientes con insuficiencia cardiaca en quienes, durante la noche, se reabsorben los lquidos de edemas y
sobrecargan el aparato cardiovascular.
Dolor precordial: Si es de carcter constrictivo, relacionado con los esfuerzos fsicos, irradiado a la mandbula,
al hombro y/o brazo izquierdo, puede ser debido a Angina de pecho (angor pectoris) por insuficiencia
coronaria. Si a pesar del tratamiento se prolonga por ms de 20 minutos, o si el dolor se presenta durante el
reposo, sin efectuar ningn esfuerzo fsico, puede ser debido a la instalacin de un Infarto al miocardio. Hay
que diferenciarlo del dolor por inflamacin de articulaciones condroesternales, espasmo esofgico, pericarditis,
pleuritis, tumores del mediastino, otras afecciones pleurales o vertebrales que producen dolor irradiado hacia
delante del trax.
Dolor de costado: Es provocado por una inflamacin de la pleura, es de tipo punzante, se intensifica con la
respiracin profunda, se localiza en regiones laterales del trax y con frecuencia la causa es una neumona
lobar. Debe diferenciarse del dolor por neumotrax de instalacin brusca, problemas de la parrilla costal
(fracturas), herpes zoster, pleuritis virales y otras.
Palpitaciones: EI(la) paciente percibe los latidos de su corazn sobre la pared torcica, cuando normalmente
no son percibidos. Son molestos si tardan ms de lo justificado.
Edema: Es hinchazn, aumento de volumen de una estructura o de una parte del cuerpo, por acumulacin de
lquido en sus partes blandas e intersticiales. El edema tiene diferentes orgenes, como inflamacin,
traumatismo, dificultades para la circulacin venosa o linftica, etc., o por dificultad del corazn para impulsar y
"vaciar" un territorio de la sangre que a l llega.
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La Prdida de peso, tambin debe ser caracterizada interrogando desde cundo se ha registrado, de
qu magnitud y otras manifestaciones acompaantes. Falta de apetito, decaimiento, apata por el medio
ambiente, dolor de cuerpo generalizado, falta de voluntad para efectuar sus labores habituales y otros, que se
presentan en mltiples estados patolgicos.
RECUERDE QUE LA
REVISiN POR SISTEMAS
FORMA PARTE DEL INTERROGATORIO
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ORGANO,
APARATO
SISTEMA
Cabeza
Ojos
Odos
Prdida de la audicin, tintineo o zumbido, dolor, secreciones (aspecto, color, cantidad y olor de
las mismas).
Nariz
Boca y garganta
Dolor, encas sangrantes, dificultad para tragar, dolor lingual o de garganta, ulceraciones,
ronquera (disfona).
Cuello
Mamas
Dolor, cambios en piel, edema o masas, secreciones por el pezn, prctica de autoexamen.
Cardaco
Dolor torcico, palpitaciones, dificultad para respirar y para permanecer acostado, disnea
paroxstica nocturna, alteraciones de la presin arterial.
Respiratorio
Tos, expectoracin (aspecto, color, cantidad, etc.), expulsin de sangre, opresin, dolor
torcico, frmitos respiratorios.
Gastrointestinal
Dolor abdominal, nusea, vmitos, "ardores", expulsin de sangre por el vmito o las heces,
evacuaciones habituales, diarrea y caractersticas (lquidas, ftidas, etc.), constipacin.
Urinario
Frecuencia de micciones, aspecto de la orina, color, presencia de sangre, urgencia para orinar,
emisiones nocturnas, dolor a la miccin.
Genital
enfermedades venreas.
MUJER: Edad de menarquia, ritmo, frecuencia, duracin, cantidad del sangrado, fechas del
ltimo y penltimo perodos, dolor, embarazos, partos, abortos, cesreas, complicaciones, vida
Msculo - esqueltico
Dolor articular, dificultad de movimientos, dolor regional (espalda, regin lumbar), deformidades,
calambres, dolores musculares, masas.
Neurolgico
Endocrino
Intolerancia al fro o al calor, sed o hambre excesivas, sudoraciones, masas en regin tiroidea,
cambios en la distribucin del pelo, pigmentaciones cutneas.
Piel y mucosas
La Historia Clnica
Con relacin a las glndulas mamarias en la mujer, conviene obtener datos sobre lo
siguiente:
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La Historia Clinica
ANTECEDENTES
En este momento del Interrogatorio, se puede hacer una seleccin del mtodo a seguir de aqu en
adelante, segn se trate de un paciente adulto(a) o un(a) menor de edad, porque los datos que se requieren
son diferentes.
As tambin se presentan situaciones especiales en el Interrogatorio de pacientes
discapacitados y hasta para pacientes ancianos.
Para determinar los Antecedentes, dentro de la Historia Clnica, se interroga acerca de los eventos que
han ocurrido ANTES de la fecha en que el(la) paciente inicia con los sntomas que motivan su consulta al
clnico. Significa establecer un marco de referencia que servir de gua para no extraviarse en la bsqueda del
principal diagnstico, y de ah la diferencia segn la edad, que habr de seguirse, porque puede dar la
explicacin del por qu de una patologa. Adems, nos presenta una serie de acontecimientos que han
rodeado al individuo y que ya no es necesario determinarlos en otras edades, previo a ese momento de
atencin actual.
1. RECIEN NACIDO: que abarca desde el nacimiento hasta que se cumple 1 mes de edad. Se les llama
Neonatos y en algunas regiones este perodo va desde que nace, hasta completar 4 semanas. En apariencia,
pudiera no existir mayor diferencia, pero se hace nicamente con fines estadsticos. Se trata de un perodo en
La Historia Clnica
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el que las enfermedades son muy particulares, los cuidados y medidas teraputicas tambin son especiales.
Tanto es as que incluso, dentro de la especialidad de Pediatra, existe una sub-especialidad, la Neonatologa.
2. LACTANTE: Va desde 1 mes, hasta 2 aos de edad. Es una etapa especial en la que existe una particular
patologa, prevalece una acelerada etapa de desarrollo, y se completan la mayora de los programas de
vacunacin, existe el desarrollo del lenguaje, de la marcha y de otras habilidades relacionadas con la memoria,
juegos, adaptacin social, etc.
3. PRE-ESCOLAR: Es una etapa que se extiende desde los 2 aos, hasta los 6 aos de edad. En la
actualidad la etapa Pre-escolar est desapareciendo o por lo menos se est traslapando con la etapa Escolar,
porque los padres colocan a los nios en jardines infantiles, colegios parvularios y otros, que cada vez
disminuyen las edades para el ingreso a dichos centros educativos.
4. ETAPA ESCOLAR: Es una etapa en la que muchos pases estn en un acuerdo general porque la sitan
entre los 6 hasta los 14 aos. En este perodo se adquieren los conocimientos bsicos del nivel Primario, se
adaptan a la disciplina de colegios y escuelas, se desarrolla el espritu deportivo y de competencia, as como
una gran cantidad de conocimientos bsicos, perdurables para el resto de la vida.
5. PUBERTAD Y ADOLESCENCIA. Aunque algunos autores hacen una clara distincin entre la Pubertad y la
Adolescencia, estos perodos estn traslapados y los rasgos ms significativos radican en el desarrollo sexual,
con todas sus caractersticas muy particulares, especialmente las llamadas caractersticas sexuales
secundarias, la atraccin por el sexo opuesto, el aparecimiento de la menstruacin en la mujer (que pudiera
adelantarse desde la etapa escolar), la espermatognesis en el varn, el vello pubiano, el vello axilar, etc. La
etapa se extiende hasta los 18 aos, edad en la que se deja de ser "menor de edad" y se entra a la etapa
adulta, por lo menos en nuestra legislacin y en la de muchos pases latinoamericanos.
FUENTE DE INFORMACiN
Junto con la definicin de los objetivos, es importante sealar la fuente de informacin sobre los datos
clnicos que se obtienen de un(a) nio(a), particularmente de edad escolar o menor que sta. Quiz la fuente
ms confiable sea la propia madre del(a) paciente quien podr ofrecer informacin muy veraz desde la etapa
del embarazo, llevando en su totalidad casi todos los eventos acaecidos en la vida del(la) menor. Sin embargo,
por la emotividad propia de las madres, es probable que a la sintomatologa de su paciente, le transmita un
discreto grado de exageracin, el cual puede ser valorado fcilmente por el clnico.
Aunque con alguna controversia, en segundo lugar, como una fuente confiable de los datos para la
Historia Clnica de un(a) nio(a), podemos colocar a la abuela materna, quien por lo general tambin est
cerca de la madre y de los nietos, y por lo tanto, enterada del desarrollo, enfermedades, vacunas, lactancia y
dems datos que son importantes e interesan al mdico.
Despus de estas fuentes de informacin, se pueden invocar a las tas, hermanas mayores, tutoras,
nieras encargadas y otras. La informacin obtenida de los varones, el padre, abuelos, tos y dems, es poco
confiable porque ignoran muchos datos clnicos de la historia de estos nios. Pero si no existe ninguna otra
fuente informativa, el mdico deber confiar en los datos que proporcionen estas personas.
Algo importante de sealar es el hecho de que si el(la) nio(a) tiene 7 aos o ms, como paciente
puede ser capaz de referir las molestias que siente, as como otros datos de importancia clnica, y por lo tanto
dar mucha informacin verdadera que sera de valiosa ayuda al clnico.
A veces tampoco deben
menospreciarse los datos que proporcionan los nios de menores edades que la anotada.
Los Objetivos de una Historia Clnica en la edad Peditrica, prcticamente resultan siendo los mismos
que se han definido al inicio de este captulo y que bsicamente son, la de establecer una adecuada relacin
entre mdico y paciente (o familiares), encauzar de manera especial el Examen Fsico, de plantear las ayudas
paraclnicas necesarias para llegar al Diagnstico, y dirigir las medidas iniciales de tratamiento para la
recuperacin de la salud del(la) paciente.
La Historia Clnica
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1. PERSONALES
2. FAMILIARES
3. HEREDITARIOS
1. ANTECEDENTES PERSONALES
Los Antecedentes PERSONALES son los que se refieren especialmente a la persona que consulta,
datos del interrogatorio que se dividen en dos grandes categoras:
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A continuacin se interroga a la madre sobre las condiciones del parto: Sucedi en un hospital, en
Un nio que nace en un ambiente
el domicilio o en ambulancia?
contaminado tiene ms riesgos de sufrir infecciones como Septicemia y
Meningitis, responsables de graves complicaciones y secuelas muy
significativas para el resto de su vida.
El parto se
se utiliz frceps?
buenas condiciones.
un riesgo potencial
procedimiento.
A qu edad se iniciaron
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consultar. Durante el primer ao de vida, el(la) nio(a) debe haber recibido todas las vacunas contra
enfermedades infecciosas prevenibles, como la vacuna Triple, Antipoliomielitis, sarampin, paperas, rubola,
meningitis, neumona, gripe, tuberculosis y otras. Por ltimo, el clnico debe informarse acerca de los hbitos
del nio:
Se come sus uas? Se chupa el dedo? An moja la cama despus de los cuatro aos de
edad?
Estos hbitos nos indicarn la posibilidad de trastornos emotivos originados por clima de tensin y de
ansiedad en el hogar, desintegracin familiar y otras causas de malas relaciones intrafamiliares.
Despus de los 12 aos de edad, todos estos antecedentes que se han descrito hasta aqu, pudieran
no ser tan importantes, de tal manera que no es necesario insistir en ellos, a menos que su problema actual
tenga origen en algn trastorno ocurrido en esas etapas.
En pacientes del sexo femenino, y despus de los 12 aos, tambin se acostumbra interrogar acerca de
la edad de la primera menstruacin (Menarquia), as como otros datos sobre su periodicidad, duracin y otras
caractersticas de la misma.
a.
b.
c.
d.
Mdicos
Quirrgicos
Traumticos
Alrgicos.
de Hepatitis?, etc.
Saber que algunas de estas enfermedades producen inmunidad permanente, nos permite deducir que
el padecimiento actual del(a) paciente, no es ninguna de las entidades que produjeron la inmunidad an
presente y que todava 10(la) protegen.
Los Antecedentes Patolgicos Quirrgicos se refieren a enfermedades previas que se resolvieron
con una intervencin quirrgica: reparacin de hernias, reseccin de amgdalas, apendicectoma, reseccin de
la vescula biliar, tumores, etc. Deben formularse preguntas tales como las siguientes:
La Historia Clnica
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Un Antecedente quirrgico nos descarta la patologa de un rgano ya extirpado, tal el caso de un(a)
paciente que consulta por dolor abdominal de la fosa ilaca derecha, ya sometido(a) a apendicectoma, que nos
encamina a pensar sobre el padecimiento de otra vscera abdominal o plvica, segn el sexo, y diferente al
apndice. En algunas ocasiones el antecedente de ciruga, puede explicar la sintomatologa actual. El
diagnstico de una obstruccin intestinal por bridas es posible deducirlo si el(la) nio(a) ya fue intervenido(a)
con anterioridad de alguna entidad abdominal.
Los Antecedentes Patolgicos Traumticos se refieren a
traumatismos, heridas y fracturas previas, o condiciones donde haya actuado
una fuerza violenta externa. La dificultad para movilizar en forma adecuada un
brazo, se puede explicar por una fractura anterior. Una cefalea se puede
atribuir a un accidente sufrido algunos das o semanas antes.
Los Antecedentes Patolgicos Alrgicos incluyen todas aquellas
reacciones catalogadas como alrgicas, por la ingesta de algunos alimentos
como la carne de marrano, los mariscos, la leche de vaca; o medicamentos
(sulfas, antibiticos, etc.), sustancias qumicas como solventes, perfumes y
otros que con frecuencia se encuentran en casa: Tambin se pueden presentar
reacciones alrgicas a la lana o variedades plsticas de las prendas de vestir, a
los metales como colgantes, aritos, anillos, etc.
2. ANTECEDENTES FAMILIARES
Los Antecedentes Familiares tienden a determinar el estado de salud o de enfermedad de las personas
que conviven con el(la) nio(a) o que han tenido alguna relacin muy directa, a veces determinante, en el origen
de su problema actual. Permite deducir la presencia en otros miembros de la familia, de entidades contagiosas
como parte de una epidemia comunitaria, o algn fenmeno de intoxicacin colectiva.
3. ANTECEDENTES HEREDITARIOS
Son datos que se relacionan con la base gentica que cada individuo trae por herencia de sus
antecesores, los padres, los abuelos, etc. Estn bien determinados los padecimientos que se transmiten de una
a otra generacin, con base en las leyes Mendelianas, es decir, las enfermedades de carcter Autosmico
Dominante, las Autosmicas Recesivas y las Ligadas al Sexo. O bien las enfermedades que tienen por base
los principios de la herencia Multifactorial en donde existe la accin aditiva de diferentes genes, pero con una
alta influencia del medio ambiente. Tanto en las Mendelianas como en las entidades por herencia Multifactorial,
es frecuente encontrar otros miembros de la familia, afectados por una condicin patolgica bien determinada,
lo que orienta para pensar con cierta facilidad, en dichas entidades. El interrogatorio se dirige de una manera
parecida a lo siguiente:
Hay otros familiares que se encuentren padeciendo algo similar a lo del(a) nio(a)?
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Todas estas entidades tienen una base fuertemente ligada a la herencia, por lo que se hace necesario
interrogar a la madre del(la) nio(a) sobre estos antecedentes hereditarios, que son tambin importantes y que
podran ser la clave en el diagnstico del problema actual.
PERFIL SOCIAL
Para la Historia Clnica Peditrica, el Perfil Social dentro del Interrogatorio se investiga para determinar
las caractersticas del medio ambiente y el entorno en que permanece el(la) nio(a), el grado de satisfaccin
que tiene al pertenecer a una familia y que pudiera ser el punto de partida para algunos trastornos.
En qu grado de escolaridad se encuentra?
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