ANATOMA DEL COLON

El colon presenta segmentos fijos y segmentos relativamente mviles, esto

debido a las posiciones retroperitoneales e intraperitoneales alternas que
presenta este rgano, comprende segmentos que toman diferentes
nombres:

a. Ciego y apndice, Se localiza en la fosa iliaca derecha, es

intraperitoneal en un 95% de las personas y puede ser tan mvil que
puede permitir una rotacin sobre su propio eje.
b. Colon

ascendente

flexura

clica

derecha,

Se

inserta

ampliamente en la pared posterior del abdomen, su extremo superior

prximo a la flexura heptica (clica derecha) se halla en ntima
relacin con la lmina anterior de la facia perirectal (de Gerota) del
rin

derecho

la

flexura

misma

cubre

la

segunda

porcin

(descendente) del duodeno, las reflexiones peritoneales de la flexura

heptica se hallan en ntima relacin con las cubiertas serosas de la
vescula biliar, de la superficie inferior del hgado y del duodeno.
c. Colon Transverso y flexura clica izquierda, Se halla suspendido
por su mesocolon, la insercin peritoneal en el diafragma o en el
peritoneo parietal, en la flexura esplnica y por la adherencia
secundaria del mesocolon con la lmina posterior de ligamento

gastroclico del epiplon mayor. El ligamento freno clico izquierdo

pasa delante del polo inferior del vaso y muchas veces est adherida a
ste.
d. Colon descendente y colon sigmoides, El colon descendente es
realmente

retroperitoneal

est

en

contacto

directo

con

la

aponeurosis que cubre al msculo cuadrado de los lomos. Esta parte

del

colon

cruza

los

nervios

subcostal,

primero

lumbar

el

femorocuntaneo lateral, as como los vasos gonadales. El urter

izquierdo esta por dentro de esta porcin del colon y debe protegerse
al movilizar y resecar el colon izquierdo.
e. El colon sigmoides, desciende como estructura intra peritoneal
hasta la unin recto sigmoidea a nivel del tercer segmento sacro. La
longitud del colon sigmoideo es muy variable y es ms mvil donde
describe una curva sobre la parte central de su meso. La insercin del
mesocolon sigmoideo en la parte posterior de la pelvis semeja una V
invertida cuyo vrtice apunta hacia el urter izquierdo que est en la
profundidad.
RIEGO SANGUNEO
El riego sanguneo del colon y recto depende en su posicin intraperitoneal
de dos sistemas fundamentales, el de la arteria mesentrica superior y el de
la mesentrica inferior. El sistema que irriga la primera de stas arterias
corresponde embriolgicamente al intestino medio y el otro y ms distal, al
intestino posterior.
El lmite en ambos se halla en las proximidades del ngulo esplnico. Las
ramas colonicas de la arteria mesentrica superior, se desprende de su lado
derecho. La arteria ilioceco clica es la nica rama colonica constante de la
mesentrica superior e irriga al ciego mediante dos ramas cecales (anterior
y posterior) al ileon terminal y al apndice y se anastomosa en sentido
distal con la arteria clica derecha. La mitad de los casos esta arteria clica
derecha nace mediante un tronco comn con la clica media en el 40% de
los casos lo hace directamente del tronco de la mesentrica superior y en
los restantes se desprende de la ileo clica o no existe como rama

separada.
La arteria clica media se desprende de la mesentrica superior,
inmediatamente antes de su entrada en el mesenterio, penetra en el meso
colon transverso y se divide en ramas que se anastomosan con la clica
derecha e izquierda.
La Mesentrica inferior, mucho menor que la superior, da origen a la clica
izquierda, de curso ascendente y que se anastomosa en la flexura esplnica
con la rama izquierda de la clica media, enva luego una o dos arterias
para el colon sigmoides y penetra en la pelvis con el nombre de hemorroidal
superior.
La porcin

extra peritoneal del recto la irrigan los tres sistemas

hemorroidales: superior, medio e inferior, que se anastomosan entre s.

La irrigacin arterial de la mesentrica inferior, se adosa al recto a la altura
de la tercera sacra y se divide en dos ramas laterales
Las hemorroidales medias nacen por lo general de las divisiones anteriores
de las arterias iliacas internas, llegan al recto y forman parte de los
ligamentos laterales.
Las hemorroidales inferiores derivan de la pudenda interna.
Las anastomosis entre las arterias colonicas originan una serie de arcos que
en su mayora son nicas, suelen haber arcadas secundarias y aun terciarias
en la regin sigmoidea y ms rara vez en las proximidades de los ngulos
heptico y esplnico.
El conjunto de arcos ms cercanos al colon constituye la arcada paraclica o
arteria marginal de DRUMMOND, que originan los vasos rectos que irrigan el
colon; est arcada marginal tiene gran importancia quirrgica ya que puede
irrigar largos segmentos colnicos a los que se ligan troncos arteriales
principales. Por lo general, las arterias de DRUMMOND es continua desde el
ciego hasta la regin sigmoideo rectal, slo en ocasiones se interrumpe en

las cercanas del ngulo esplnico. (PUNTO DE GRIFFITH) o en la regin

sigmoidea (PUNTO DE MICHELS).

1. Art.

Mesentrica

superior
2. Art. Clica media
3. Art. Clica derecha
4. Art. Ileoclica
5. Art. Clica izquierda
7. Art. Mesentrica inferior
c.

Art.

Marginal

(De

Drummond)

INERVACION
Esta

dada

por

una

inervacin Parasimptica y
una Simptica
PARASIMPTICA: inervan el colon derecho y el colon transverso por el
nervio Vago derecho.
SIMPTICA: Inervan el colon izquierdo y el recto por los nervios Esplcnicos
lumbares preganglionares de L1-L3.

FISIOLOGA DEL COLON

RECICLADO DE LOS NUTRIENTES
Los nutrientes ingeridos se diluyen dentro de la luz intestinal por efecto de
las secreciones
biliopancreticas y digestivas. El colon tiene como funcin la recuperacin de estas
sustancias, as como la evitacin de prdidas innecesarias de lquidos, electrlitos,
nitrgeno y energa. Para ello, el colon depende enormemente de su flora bacteriana.

Fermentacin
Tanto la microbiota como el husped obtienen claros beneficios en su relacin. Aunque
el husped aporte los sustratos energticos de la alimentacin, as como detritos
celulares descamados, junto con un entorno relativamente estable para la proliferacin
bacteriana, las bacterias proporcionan butirato, un producto de fermentacin al
husped, producto que constituye el sustrato principal para las clulas epiteliales del
colon. Adems, los productos de fermentacin bacteriana son absorbidos y utilizados
como fuente de energa para la circulacin general.

Reciclado de la urea
Las bacterias del colon contienen mucha ureasa. Si se marca la urea con un trazador
(radioistopo o istopo pesado) y se inyecta por va intravenosa, el 10% del nitrgeno
ureico no se recupera en la orina, sino que ms bien se incorpora a las protenas del
organismo. Las bacterias que se adhieren con fuerza al epitelio del colon median en este
proceso de reciclado ureico, que produce ureasa.

ABSORCIN
La superficie absortiva total del colon se aproxima a 900 cm2. El eluyente
ileal diario vierte de 1000 a 1500 mL de lquido al ciego. El volumen total de
agua de las heces tan slo representa de 100 a 150 mL/da. Esta reduccin
decimal del agua a travs del colon representa el sistema ms eficiente de
absorcin del tubo digestivo por superficie.
SECRECIN
Este fenmeno se asocia con un aumento compensador de la secrecin
clica y de la excrecin fecal de potasio. La espironolactona bloquea este
efecto, lo que ilustra la accin de la aldosterona sobre la secrecin de
potasio en el colon. La secrecin de potasio requiere tanto de la APTasa
Na+, K+, como del cotransporte de Na+, K+ 2Cl, en la membrana
basolateral y en un canal apical de potasio.
MOTILIDAD
El trnsito por el colon est controlado por el sistema nervioso vegetativo.

Las fibras nerviosas parasimpticas inervan el colon a travs de los nervios

vagos y plvicos. Las fi bras nerviosas que llegan hasta el colon se disponen
en varios plexos: subserso, mientrico (Auerbach), submucoso (Meissner) y
mucoso. El patrn de motilidad difiere en los tres segmentos anatmicos.
Las ondas antiperistlticas o retropulsivas del colon derecho generan un
flujo retrgrado del contenido clico hacia el ciego. En el colon izquierdo, el
contenido es impulsado caudalmente por contracciones tnicas que
fragmentan la masa en una serie de glbulos. Existe un tercer tipo de
contraccin, denominada peristaltismo masivo, que se interpone entre las
contracciones propulsivas y retropulsivas y sucede en intervalos variables,
acentundose despus de las comidas. Cada contraccin peristltica masiva
puede desplazar la columna del contenido clico en un tercio de la longitud
del intestino grueso.
FORMACIN DE LAS HECES
El trnsito clico es ms largo en el sexo femenino y entre las mujeres
premenopusicas que entre las posmenopusicas. En cambio, se acorta
entre los fumadores. Los suplementos de polisacridos no amilceos no
reducen el trnsito por el colon de las personas normales, pero aumentan el
peso fecal. Sin embargo, los polisacridos no amilceos, en forma de
semillas de silio, reducen el trnsito clico y aumentan el peso fecal de los
pacientes con estreimiento idioptico.
DEFECACIN
La defecacin normal exige un tiempo suficiente de trnsito por el colon,
adems de la consistencia y continencia fecales. La continencia fecal
presupone el aplazamiento de la evacuacin; la discriminacin entre el gas,
los lquidos y las heces slidas, y la eliminacin selectiva de gas sin heces.
Cuando las heces llegan al recto, se dispara el reflejo inhibitorio anorrectal,
que obliga al sujeto a retener la deposicin mediante la contraccin
voluntaria del esfnter externo.
VOLVULOS DE COLON
El vlvulo describe un estado en el que el intestino se torsiona sobre su eje
mesentrico, situacin que determina la obstruccin parcial o completa de
la luz intestinal y una afectacin variable de su perfusin sangunea. Este
trastorno afecta ms al colon.

EPIDEMIOLOGIA:

Pese a la relativa rareza del vlvulo de colon en EE. UU., por detrs del
cncer y de la diverticulitis, esta lesin causa cerca del 5% de las
obstrucciones del intestino grueso. Sin embargo, en Rusia, el vlvulo
produce casi la mitad de todas las obstrucciones de colon, y en Irn, India y
algunas zonas de frica, representa un motivo conocido de obstruccin
clica. La distribucin geogrfica demuestra que esta afeccin es una causa
importante de obstruccin intestinal, en distintas partes del mundo.
Cualquier zona del intestino grueso se puede torsionar si se queda adherida
a un mesenterio largo y colgante, que se fija al retroperitoneo por una base
estrecha. No obstante, la anatoma mesentrica explica que el vlvulo se d
ms frecuentemente en el colon sigmoideo, con menos frecuencia en el
colon derecho e leon terminal (casi siempre, se habla de vlvulo cecal) o en
el ciego (la bscula cecal, estado donde el ciego se mueve con facilidad en
sentido caudoceflico, fomenta el vlvulo) y todava sea menos comn en el
colon transverso.
VOLVULO DEL SIGMA
El vlvulo de sigmoides es una emergencia frecuente en los hospitales del
rea andina sudamericana, que representa ms del 50% de todas las
obstrucciones intestinales manteniendo altos ndices de mortalidad.
En nuestro pas, Ecuador se ha reportado que el 23% de casos de
obstruccin intestinal es por vlvulo de
sigma, observndose porcentajes altos en
la regin interandina.
El vlvulo sigmoideo justifica de dos
tercios a tres cuartos de todos los vlvulos
del colon. El trastorno se facilita ante un
segmento

intestinal

elongado

acompaado de un mesenterio largo con

una insercin parietal muy estrecha; esta situacin explica que los dos
cabos del segmento mvil entren en contacto y giren alrededor de la base
mesentrica angosta.
Otros factores comprenden:

Estreimiento

crnico

el

envejecimiento;

la

edad

media

presentacin vara entre la sptima y la octava dcadas de la vida.

de

La incidencia del trastorno aumenta entre los pacientes ancianos de las

residencias que sufren trastornos neuropsiquitricos y reciben frmacos
psicotropos.

Estos

medicamentos

predisponen

al

vlvulo

porque

modifican la motilidad intestinal.

La mayor incidencia de vlvulo en los pases del Tercer Mundo se ha
imputado al elevado contenido de fibra y vegetales de la dieta.

Los pacientes con un vlvulo sigmoideo pueden manifestar:

Una obstruccin intestinal aguda o subaguda

Con signos o sntomas inseparables de los causados por un cncer del

colon distal.
El dolor abdominal intenso
Vmito y el estreimiento normalmente aparecen de forma repentina.
El abdomen muestra, por lo general, gran distensin y timpanismo; la
distensin suele ser ms espectacular que en otras causas de
obstruccin.

Existe siempre la posibilidad de que este estado se asocie con isquemia,

bien mural (asociada con la mayor tensin de la pared intestinal distendida),
bien arterial, causada por la torsin de la perfusin arterial mesentrica; por
este

motivo,

cualquier

dolor

abdominal

intenso

acompaado

de

manifestaciones de rebote y taquicardia constituye un signo ominoso.

A veces, el enfermo refiere episodios previos de vlvulo agudo con
remisin espontnea, en cuyo caso puede haber una enorme distensin
abdominal con mnimo dolor durante la palpacin.
Los signos radiolgicos son casi siempre espectaculares y permiten un
diagnstico y tratamiento inmediatos
Se aprecia:
Gran dilatacin del sigma con el aspecto de
un tubo doblado cuya punta se sita en el
hipocondrio derecho.
El asa dilatada de colon puede mostrar un
nivel hidroareo, pero no se encuentra casi
nunca gas en el recto.

La

TC

revela

caracterstico,

un

aunque

giro
el

mesentrico

diagnstico

se

establece, por lo comn, ante la presentacin

clnica y la radiografa simple de abdomen.
En el enema con contraste se observa
habitualmente el lugar de obstruccin con la deformidad patognomnica en
pico de ave, que indica la torsin oclusiva de la luz sigmoidea

TRATAMIENTO:

Empieza con las medidas pertinentes de reanimacin

Una descompresin no quirrgica.

La descompresin alivia el problema agudo y permite acometer la reseccin

programada

con

una

menor

morbimortalidad.
La descompresin conservadora no est
indicada para los pacientes que presentan
signos de necrosis del colon.
La

descompresin

se

puede

lograr

introduciendo un tubo rectal a travs de un

proctoscopio o con el colonoscopio.

Muchas veces, se puede introducir un tubo rectal blando bajo visin directa
a travs del vlvulo torsionado, mientras el paciente se encuentra en el
servicio de urgencias.
La descompresin determina la salida a borbotones de gas y lquido y una
disminucin de la distensin abdominal.
La reduccin debe confirmarse mediante una radiografa de abdomen. El
tubo rectal se sujetar con esparadrapo al muslo y se dejar durante 1-2
das para mantener la descompresin y evitar la recidiva inmediata del
vlvulo.
Se puede limpiar el intestino con laxantes y efectuar una exploracin
colonoscpica completa. En el caso de que no se logre introducir un tubo
rectal segn se ha indicado, se puede intentar eliminar la torsin del vlvulo
con el colonoscopio. Si no es posible eliminar el vlvulo con un tubo rectal o
un colonoscopio, se requiere la laparotoma con reseccin del colon
sigmoideo (operacin de Hartmann):
Incluso en el caso de que se logre revertir una torsin sigmoidea, en la
mayora de las ocasiones se precisa una reseccin programada de esta
regin, debido a la tasa elevadsima de recidivas (se aproxima al 50%).
La ciruga se puede efectuar a travs de una pequea incisin en la fosa
ilaca izquierda o mediante laparoscopia. Como el colon y el mesenterio
elongados no requieren prcticamente ninguna movilizacin, resulta muy
fcil la reseccin, seguida de anastomosis primaria. Es necesario efectuar
una colonoscopia antes de la reseccin programada para descartar una
neoplasia asociada.
VLVULOS DEL COLON DERECHO
Si nos atenemos a la definicin de vlvulo, el del colon derecho no es ms
que la torsin axial que puede sufrir este segmento del intestino grueso.
Debido a que frecuentemente la ltima asa ideal es arrastrada por el ciego,
participando

del

proceso,

ms

propio

sera

llamarlo

vlvulo

ileo-

cecocolnico.
Clasificacin
Segn su topografa y los elementos comprometidos, los vlvulos del colon
derecho pueden ser:
Ileo-cecocolnicos.
Cecocolnicos (del ciego y colon derecho).

Vlvulos del ciego.

VLVULO CECAL
Probablemente nunca ocurra un verdadero vlvulo del ciego. Este es un
estado bien conocido, donde el ciego sube plegndose por delante de un
colon ascendente fijo. A pesar del riesgo
de gangrena, esta no sucede casi nunca
porque no hay ninguna obstruccin de un
vaso

importante.

La

llamada

basculacin cecal suele producir brotes

intermitentes de dolor abdominal, pues
el

ciego

mvil

intermitentes

facilita

de

los

episodios

obstruccin

cecal

aislada, que remiten de manera espontnea en cuanto el ciego retorna a su

posicin normal.
Los factores implicados en el vlvulo cecal comprenden la ciruga previa, el
embarazo, la mal rotacin y las lesiones obstructivas del colon izquierdo.
La presentacin caracterstica del vlvulo cecal consiste:

Dolor abdominal
Distensin abdominal brusca.

El estado habitualmente denominado vlvulo cecal representa, en realidad,

un vlvulo cecoclico y consiste en una rotacin axial del leon terminal,
ciego y colon ascendente con torsin concomitante del mesenterio
asociado.
Tambin es bastante raro; da cuenta de menos del 2% de todos los casos de
obstruccin intestinal del adulto y de una cuarta parte de todos los vlvulos
de colon en EE. UU.
VLVULO CECOCLICO
Ocurre por la falta de fijacin del ciego al retroperitoneo. Los estudios con
cadveres han sealado que del 11% al 22% de las personas presentan un
colon derecho suficientemente mvil como para permitir el vlvulo.
El vlvulo cecoclico es algo ms frecuente entre las mujeres, mientras que
el sigmoideo afecta por igual a ambos sexos. El vlvulo cecoclico afecta a
un grupo ms joven (casi todos prximos a los 60 aos), en comparacin
con el sigmoideo.

En las primeras fases del vlvulo cecoclico:

Dolor adquiere una intensidad leve o moderada.

Si no remite el trastorno y ocurre una isquemia, el dolor se acenta
mucho.

En la exploracin fsica:

Distensin asimtrica del abdomen

Con una masa timpnica palpable en la fosa ilaca izquierda o en el
mesogastrio.

Las radiografas simples de abdomen revelan un ciego dilatado,

generalmente desplazado a la izquierda. El ciego distendido suele adoptar la
forma de una coma llena de gas con una concavidad inferodiestra. A
veces, el ciego distendido toma una forma
circular,

con

una

estrecha

dirigida

densidad
hacia

arriba

triangular
y

la

derecha. Las marcas haustrales del asa

distendida indican que el intestino dilatado
corresponde al colon. La torsin produce
una obstruccin del intestino delgado y el
patrn
intestino

radiolgico
delgado

de

dilatacin

puede

del

plantear

dificultades diagnsticas.
A pesar de algunas publicaciones sobre la
eliminacin del vlvulo cecoclico con el
colonoscopio, en la mayora de las ocasiones hay que operar para corregir el
vlvulo y prevenir la isquemia. Si ya ha ocurrido la isquemia, se requiere,
como es lgico, una ciruga inmediata.
El enema con contraste ayuda a confirmar el diagnstico y a descartar un
carcinoma de la porcin distal del intestino como causa precipitante del
vlvulo
La tcnica favorita es la colectoma derecha.
Se suele preferir la anastomosis primaria, salvo que el vlvulo haya
ocasionado una gangrena manifiesta del intestino, en cuyo caso resulta
mucho ms segura la reseccin del intestino gangrenado ms una
ileostoma. Se conocen muchos informes sobre la correccin del vlvulo
cecoclico mediante cecopexia, que debera evitar las complicaciones
asociadas con la anastomosis. Sin embargo, la operacin para fijar el ciego
es en realidad bastante compleja y presupone la elevacin y la insercin de

un colgajo de peritoneo sobre la superficie del ciego y el colon ascendente.

Las tasas de recidiva tras la cecopexia son altas, por lo que la colectoma
derecha sigue constituyendo la intervencin elegida por la mayora de los
cirujanos.
VLVULO DEL COLON TRANSVERSO
Es muy raro y tiende a asociarse con otras anomalas, como bandas
congnitas, lesiones obstructivas distales y embarazo. Las manifestaciones
clnicas no se diferencian de las dems causas de obstruccin del intestino
grueso.
El estudio radiolgico no resulta demasiado til, porque muchos casos son
diagnosticados errneamente de vlvulo sigmoideo.
En el estudio con contraste puede hallarse una deformidad en pico de ave
que apunta el posible vlvulo. En estos casos, la reduccin colonoscpica
puede seguirse de una eliminacin de la torsin y de la obstruccin. Para
evitar las recidivas se precisa la ciruga programada posterior.

ESTREIMIENTO
El estreimiento es un sntoma que a menudo describe problemas muy
diferentes. Se da con frecuencia en la poblacin mayor; segn una
encuesta, la mitad de las mujeres y el 30% de los hombres mayores de 65
aos estn estreidos. Un pequeo grupo de pacientes manifiesta sntomas
graves y persistentes a una edad muy temprana, pese a que el
estreimiento funcional afecte casi siempre a los ancianos. Los jvenes
requieren un estudio diferente.
Aunque la mayora de las personas, cuando hablan de estreimiento, se
refieren a una disminucin en la frecuencia de las deposiciones, hasta un
25% emplea este trmino para denotar el esfuerzo abdominal, la presin
excesiva o una sensacin de defecacin incompleta. El ritmo intestinal
normal vara desde tres veces por semana hasta tres veces al da.
Las causas de estreimiento son mltiples, pero su evaluacin es bastante
sencilla y las indicaciones quirrgicas menudean (v. fi gura 50-70). El
estudio inicial del estreimiento se basa en la recogida de datos acerca de
la intensidad de los sntomas, la frecuencia de las deposiciones, los cambios
en la consistencia fecal, la presencia o ausencia de sangre en las
deposiciones, el uso de medicamentos nuevos o cualquier enfermedad
recin diagnosticada.

La exploracin fsica ha de incluir un tacto rectal y una rectoscopia en todos

los casos. El estreimiento de inicio reciente se puede dividir en categoras
para su anlisis diagnstico minucioso. Estas categoras son depresin o
debilitamiento; medicamentos nuevos; trastornos endocrinos, como el
hipotiroidismo, y obstruccin funcional del tracto de salida. Causas
susceptibles de correccin quirrgica a sabiendas de que el estreimiento
es, en su mayor parte, crnico y funcional y se rectifica agregando simplemente lquidos y fibra a la alimentacin.
Un paciente que refiera sntomas de esfuerzo abdominal y defecacin
incompleta, con un ritmo intestinal normal, puede presentar una obstruccin
funcional del tracto de salida. La mejor manera de recabar la informacin se
basa en la exploracin fsica y la defecografa. Los rectoceles sintomticos
son aquellos que no se vacan completamente en la defecografa. Las
anomalas anatmicas asociadas (p. ej., prolapso de la bveda vaginal y
enterocele) se pueden corregir en la misma sesin.
La

manometra

anal

con

reclutamiento

electromiogrfico

es

una

herramienta valiossima de investigacin para los pacientes sin lesiones

anatmicas y con un posible sndrome puborrectal paradjico. Los pacientes
requieren tratamiento de biorretroaccin. A veces, coexiste un rectocele,
susceptible

de

correccin

quirrgica,

con

trastornos

defecatorios

funcionales. En esta situacin suele emprenderse la biorretroaccin y luego

se procede a la reparacin del rectocele.
La mayor preocupacin del mdico ante un estreimiento de reciente
comienzo consiste en excluir una neoplasia maligna del intestino grueso.
Todo paciente que acuda con sntomas de cambios bruscos del ritmo
intestinal debe someterse a una colonoscopia si no se descubre ninguna
causa evidente, como el consumo de narcticos. Hay que suspender
inmediatamente los medicamentos sospechosos y volver a revisar poco
despus al enfermo. Si no mejora o la prueba del guayaco en heces resulta
positiva, se efectuar una colonoscopia.
Tambin se puede realizar un enema opaco, pero la sigmoidoscopia flexible,
incluso si se combina con la prueba del guayaco, no llega a reconocer el
25% de las neoplasias malignas del lado derecho50. Una exploracin
colonoscpica normal resulta tranquilizadora y debe seguirse de un ensayo
de tratamiento diettico. El aporte de lquidos se incrementar hasta 2 L al
da como mnimo y se iniciar el tratamiento con fibra. Hay que evitar las

bebidas con cafena.

Se conocen otras muchas estrategias, basadas en

laxantes, para el tratamiento a corto plazo del estreimiento funcional. El

fracaso prolongado de estas estrategias obliga a intensificar el estudio.
Estudio de trnsito la medicin del tiempo de trnsito por el colon es un
complemento valioso para establecer el diagnstico de estreimiento con
trnsito lento o inercia del colon. Es verdad que existen muchas tcnicas
que miden los tiempos de trnsito por el colon, pero los dos objetivos
principales de esta prueba comprenden el establecimiento de los valores del
trnsito por todo el intestino y por los segmentos intestinales. Martelli
ha diseado una prueba muy utilizada y sencilla para determinar estas dos
cifras. Se pide al paciente que se abstenga de utilizar laxantes o medicacin
astringente, del tipo de los suplementos de hierro, durante 3 a 4 das antes
de la prueba. Luego, el paciente ingiere una cpsula que contenga 20
marcadores radiopacos y se le practica una radiografa de abdomen en cada
uno de los das posteriores, hasta un total de 7 das o hasta la expulsin de
los marcadores. Se cuantifican las cpsulas en las tres porciones del colon:
derecha, izquierda y rectosigmoidea. Las personas sanas expulsan el 80%
de los marcadores en los primeros 5 das despus de su ingestin. Si no se
cumplen estos criterios, se diagnostica un estreimiento con trnsito lento.
ESTREIMIENTO CON TRNSITO LENTO (INERCIA DEL COLON)
Se cree que un 2% de la poblacin sufre un estreimiento funcional crnico
y persistente. La mayora de los casos corresponde a mujeres con una
media etaria menor de 30 aos. Casi todas estas personas refieren que ya
sufran estreimiento en la infancia y que el trastorno empeor durante la
adolescencia y los comienzos de la vida adulta. La frecuencia normal de las
deposiciones vara mucho y oscila desde una o dos por semana hasta una
cada 2 a 3 semanas. El estreimiento se acompaa de dolor abdominal,
flatulencia y nuseas, y hace que los pacientes se encuentren muy mal.
Este grupo se caracteriza por el consumo frecuente de laxantes y enemas,
adquiridos sin receta; tambin se ven a menudo trastornos psiquitricos
asociados, como depresin. Aunque las neoplasias malignas de este grupo
ocurran de forma excepcional, deben descartarse. El enema opaco
representa una prueba inicial til: no slo criba las lesiones voluminosas
evidentes, sino que permite evaluar la morfologa del colon y la presencia
de dilatacin. El siguiente paso diagnstico consiste en un estudio del

trnsito. En general, no estn indicadas las biopsias, salvo que se sospeche

firmemente un estreimiento neuroptico.
A veces se descubre una destruccin del plexo argirfilo ms un aumento
llamativo de las clulas de Schwann, que revela un dao extrnseco del
plexo mioentrico. Se cree que este dao obedece al abuso crnico de
laxantes. En algunos pacientes se ha observado un retraso del vaciado
gstrico y del trnsito intestinal, lo que implicara la existencia de un
problema de motilidad global. Este problema de motilidad podra ser el
responsable de los resultados tan variables obtenidos con la ciruga. La
primera medida, una vez diagnosticado el estreimiento con trnsito lento,
debe consistir en un rgimen intensivo. La combinacin de laxantes, fibra y
soluciones basadas en polietilenglicol ayuda.
Un nuevo grupo de laxantes, aprobado para su uso durante un tiempo corto,
es el de los agonistas de los receptores de 5-HT4, que pueden resultar
beneficiosos y merecen investigarse. La ciruga de la inercia idioptica del
colon suscita controversia. La tcnica ms usada es la colectoma subtotal
con anastomosis ileorrectal. Tradicionalmente slo se ha planteado la ciruga
a los pacientes con sntomas de megacolon o megarrecto. Cada vez son
ms los pacientes con un colon de calibre normal y estreimiento refractario
grave remitidos para ciruga. Los costes y las incomodidades derivadas del
tratamiento

mdico

del

estreimiento

crnico

grave

no

parecen

despreciables. La intuicin dicta que la ciruga podra suponer una opcin

atractiva. Sin embargo, los datos con relacin a la curacin definitiva son
muy poco claros. En la mayora de las series con ms de 20 pacientes
seguidos durante ms de 2 aos, las tasas de respuestas (defecacin
regular sin el uso de laxantes) han variado entre el 33% y el 94%. Este
margen tan amplio de respuesta resulta algo preocupante. Se ha sealado
que a menudo persisten los sntomas de nuseas, flatulencia y dolor
abdominal, y que a veces se acompaan de diarrea invalidante. En efecto,
muchos pacientes cambian un sndrome por otro. Hay muy pocos estudios
prospectivos con criterios rigurosos de seleccin para la ciruga que incluyan
resultados defecogrficos normales y un retraso difuso en el estudio del
trnsito. Al parecer, estos pacientes son los que mejor evolucionan y la tasa
de respuesta alcanza el 94%, a juzgar por los ndices subjetivos de
satisfaccin (buena o excelente). La colectoma subtotal con anasto mosis
ileorrectal representa una opcin para los pacientes con inercia de un colon

de calibre normal, pero no debe invocarse como ninguna panacea. La

seleccin cuidadosa de los criterios, si se aplica a personas motivadas con
una buena adaptacin psicolgica, aporta los mejores resulta- dos
quirrgicos a largo plazo.
ESTREIMIENTO CON TRNSITO LENTO (INERCIA DEL COLON) Y
MEGACOLON
Un subgrupo pequeo, pero importante, de pacientes con estreimiento
presenta una lesin neurolgica. A diferencia de la inercia con un colon
normal, la mitad de estos pacientes son varones. Casi siempre est indicada
la ciruga, pues el tratamiento mdico acaba fracasando. Dentro de estas
entidades hay que considerar la enfermedad de Chagas, la enfermedad de
Hirschsprung del adulto y la displasia intestinal neuronal. A menudo, todas
estas entidades se manifiestan por un estreimiento con trnsito lento en
presencia de un colon dilatado. La dilatacin del recto constituye un
hallazgo variable que, de manera caracterstica, falta en la enfermedad de
Hirschsprung.
ENFERMEDAD DE HIRSCHSPRUNG
Se puede diagnosticar en la vida adulta. Afecta, de manera caracterstica, a
varones jvenes, en la veintena, que refieren problemas defecatorios desde
pequeos. En estos casos se observa casi siempre una lesin relativamente
corta del segmento distal del recto.
El resto del colon se dilata por la obstruccin distal parcial y crnica. La
porcin distal del recto no contiene, de manera caracterstica, heces, como
ocurre cuando se explora a los nios.
En el enema opaco se advierte una estenosis distal del recto con dilatacin
proximal del colon. Los hallazgos en la manometra anal revelan la abolicin
del reflejo inhibitorio rectoanal (RIRA), es decir, el recto pierde su capacidad
(mediada por el sistema nervioso) para relajarse en respuesta a una carga
fecal. El diagnstico histolgico se establece por una biopsia extrada de la
mucosa rectal distal, como mnimo, 3 cm por encima de la lnea pectnea
para evitar el segmento aganglionar normal de esta zona.
Las biopsias de aspiracin de la mucosa o superficiales en sacabocados
facilitan el diagnstico y se pueden realizar en la consulta. La tincin de la
submucosa y de la lmina propia con acetilcolinesterasa muestra un

aumento del nmero de fibras nerviosas grandes, teidas de color pardo, y

posee una exactitud diagnstica del 99%.
La exposicin sobre las intervenciones quirrgicas frente a este problema se
coment en el captulo de ciruga peditrica. El megacolon es la
complicacin

ms

frecuente

de

la

tripanosomiasis

intestinal.

El

microorganismo causal es Trypanosoma cruzi, un parsito endmico de

Sudamrica.
La lesin nerviosa por la tripanosomiasis produce megacolon y megarrecto.
Las complicaciones ms habituales son el fecaloma y el vlvulo sigmoideo.
La colectoma subtotal determina una discinesia residual del recto; por eso,
se prefieren las intervenciones de arrastre (pull-through) con extirpacin
del colon y recto y creacin de un reservorio ileal (bolsa ileal en J o bolsa de
Park).
DISPLASIA INTESTINAL NEURONAL
Denota dos defectos congnitos diferentes de los ganglios murales
intestinales.
El tipo A, prevalece en la infancia y se caracteriza por una hipoplasia de la
inervacin simptica.
El tipo B, se da entre nios y adultos y se caracteriza por displasia del plexo
submucoso con una dbil propulsin de las heces. Desde el punto de vista
histolgico, se observan hiperplasia y ganglios gigantes con 7 a 10
neuronas. La tincin con acetilcolinesterasa muestra un plexo denso de
fibras parasimpticas con hiperactividad.
El tratamiento laxante de estos pacientes suele constituir una estrategia
pasajera y la mayora de las veces fracasa. El tratamiento preferido es la
reseccin quirrgica con anastomosis ileorrectal.

ALGORITMO PARA TRATAR A LOS PACIENTES CON ESTREIMIENTO

RESECCIN LAPAROSCPICA DEL COLON

Las tcnicas de reseccin laparoscpica del colon se basan siempre en la
movilizacin laparoscpica del o de los segmentos daados del colon.
Si la operacin se lleva a cabo correctamente, los mrgenes proximal y
distal de reseccin y la diseccin ganglionar es idnticos, tanto si se recurre
al abordaje laparoscpico como a la laparotoma convencional.
Se ha propuesto que la reseccin laparoscpica del colon adelanta el retorno
de la funcin intestinal porque se manipula menos el intestino y que la
incisin menor disminuye la liberacin de catecolaminas y los requisitos de
opiceos.
Los objetivos de la colectoma laparoscpica se asemejan a incisiones ms
pequeas, menos dolor postoperatorio, estancias hospitalarias ms cortas y
retornaban antes al trabajo, necesitan menos medicacin analgsica.
}RESECCIN DEL COLON DERECHO

Utilizamos cuatro accesos, La movilizacin comienza por el leon terminal y

contina hacia la flexura heptica. A continuacin separamos el epipln del
colon transverso. Seccionamos las inserciones en la flexura heptica con un
dispositivo de sellado tisular, una vez movilizado, creamos una ventana
alrededor del pedculo ileocecal en direccin a su origen y seccionamos el
pedculo dentro del cuerpo.
Despus prolongamos 3-5 cm hacia abajo el lugar de insercin de la cmara
y colocamos un protector en la herida. Por la herida extraemos el leon
terminal, el colon derecho, la flexura heptica y el colon transverso. A
continuacin, seccionamos el intestino y grapamos la anastomosis fuera del
cuerpo, utilizando la tcnica estndar, y devolvemos la anastomosis al
interior del abdomen.

RESECCIN LAPAROSCPICA DEL COLON CON AYUDA DE LAS MANOS

El cirujano introduce una sola mano en el abdomen del paciente a travs de
esta herida sin perder el neumoperitoneo. Estas tcnicas devuelven el
sentido del tacto al cirujano, facilitando algunas maniobras como la fractura
con el dedo de un flemn diverticular en la pared lateral de la pelvis, la
seccin de una fistula colovesical, y una divisin ms rpida de las
estructuras vasculares.

Los

efectos

beneficiosos

de

la

recuperacin son muy parecidos

cuando

se

utilizan

tcnicas

laparoscpicas manuales y cuando

se opta por la ciruga laparoscpica
pura.

BIBLIOGRAFIA: