Manual Ginecologia Oncologica

Federao Brasileira das Associaes
de Ginecologia e Obstetrcia
Manual de Orientao
Ginecologia Oncolgica
2010
FEBRASGO - Manual de Orientao Ginecologia Oncolgica
Manual de Orientao

Comisses Nacionais Especializadas

Ginecologia e Obstetrcia
2010
1
Manual de Orientao

DIRETORIA
TRINIO 2009 - 2011
Presidente
Nilson Roberto de Melo
Vice-Presidente Regio Norte
Pedro Celeste Noleto e Silva
Vice-Presidente Regio Nordeste
Francisco Edson de Lucena Feitosa
Vice-Presidente Regio Centro-Oeste
Hitomi Miura Nakagava
Vice-Presidente Regio Sudeste
Claudia Navarro Carvalho Duarte Lemos
Vice-Presidente Regio Sul
Almir Antnio Urbanetz
Secretario Executivo
Francisco Eduardo Prota
Secretaria Executiva Adjunta
Vera Lcia Mota da Fonseca
Tesoureiro
Ricardo Jos Oliveira e Silva
Tesoureira Adjunta
Maringela Badalotti
Manual de Orientao
2010


Presidente: Etelvino de Souza Trindade (DF)
Vice-Presidente: Jurandyr Moreira de Andrade (SP)
Secretario: Sophie Franoise Mauricette Derchain (SP)
COLABORADORES
MEMBROS
urea Akemi Abe Cairo (SP)

Agnaldo Lopes da silva Filho (MG)
Fernando Anschau (RS)
Celso Luiz Borrelli (SP)
Jos Carlos Campos Torres (SP)
Francisco Alberto Rgio de Oliveira (CE)
Luis Felipe Trincas Assad Sallum (SP)
Gustavo Py Gomes da Silveira (RS)
Paula Ribeiro de Miranda Maldonado (RJ)
Jesus Paula Carvalho (SP)
Luciano Brasil Rangel (SC)
Ricardo Caponero (SP)
Luiz Carlos Zeferino (SP)
Yara
Manoel Afonso Guimares Gonalves (RS)
Petrus Augusto Dornelas Cmara (PE)
Ronaldo Carauta de Souza (RJ)
Srgio Mancini Nicolau (SP)
Walquria Quida Salles Pereira Primo (DF)

FEBRASGO
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Presidncia
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Todos os direitos reservados Federao Brasileira das Associaes de Ginecologia e Obstetrcia
Manual de Orientao
NDICE
Apresetao
Cncer de Vulva
Cncer de Vagina
Cncer do Colo do tero
Cncer do Endomtrio
Sarcoma do Corpo do tero
Cncer da Tuba Uterina
Cncer do Ovrio
Doena Trofoblstica Gestacional
Cuidados Paliativos
7
9
29
37
51
69
83
91
101
117


APRESENTAO
A Comisso Nacional Especializada de Ginecologia Oncolgica da Federao
Brasileira das Associaes de Ginecologia e Obsttrica (FEBRASGO), com o enfoque
de prestao de servio, elaborou e vem colocar, disposio dos ginecologistas e
obstetras e, especialmente, queles que se dedicam ginecologia oncolgica o Manual
de Orientao em Ginecologia Oncolgica.
O trabalho foi elaborado por todos os membros da Comisso e contm os procedimentos
para diagnstico e as teraputicas adotadas nos servios de ginecologia oncolgica das
Faculdades de Medicina e nas Instituies onde os autores ensinam e trabalham.
A finalidade e objetivo principal deste Manual levar ao ginecologista oncolgico e
tambm a todos os interessados uma orientao prtica sobre os principais procedimentos
utilizados para diagnstico, estadiamento e tratamento dos vrios tipos de cnceres que
afetam o aparelho genital feminino.
Como a cincia evolui continuamente, existem reas de conhecimento em cncer
que apresentam controvrsias, e outras em que novas tecnologias para diagnstico e
tratamento esto em pesquisa, algumas j iniciando aplicaes prticas. As controvrsias
no resolvidas na literatura e as novas tecnologias, quando citadas neste Manual, devem
ser entendidas na real dimenso do que so e no como guias definitivos de utilizao
ou de condutas.
O Manual procura estabelecer para nosso pas, onde existem imensas diferenas de
recursos humanos e estruturais, o limite do mnimo indispensvel para a boa prtica
mdica e a excelncia do cuidado com a paciente sem chegar redundncia e ao
suprfluo. Dessa forma a paciente estar bem atendida e no sero agregados nus
desnecessrios.
A padronizao de procedimentos apresentada no Manual refere-se ao mnimo que
deve ser oferecido na assistncia. As alternativas nos procedimentos, quando vlidas,
so apresentadas e a opo dever levar em conta a competncia e experincia do
mdico e o interesse da paciente. Porm no se deve esquecer que a individualizao
deve sempre ser encorajada, pois nela que se atinge a excelncia do cuidado. no
bom cuidado paciente que o mdico e o servio onde ele trabalha se diferenciam.
CNCER DE VULVA
Introduo
O cncer de vulva neoplasia rara, corresponde a menos de 1% das neoplasias
malignas da mulher e responsvel por 3 a 5% das neoplasias malignas do trato genital
feminino.
A incidncia estimada de 1 a 2 casos por 100.000 mulheres/ano 1,2,3 com maior
frequncia entre mulheres com idade superior a 70 anos quando a taxa aumenta para 20
casos por 100.000 mulheres/anos4.
O tipo histolgico mais frequente o carcinoma epidermide, responsvel por
aproximadamente 85% de todos os casos de cncer, seguido pelo melanoma5.
As taxas de incidncia por tipo histolgico esto relacionadas no quadro 1.
Quadro 1. Incidncia de cncer da vulva por tipo histolgico.
Epidermide
Melanoma
Sarcoma
Carcinoma Basocelular
Glndula de Bartholin
Escamoso
Adenocarcinoma
86,2%
4,8%
2,2%
1,4%
0,4%
0,6%
Adenocarcinoma
Indiferenciado
0,6%
3,9%
1,2 %
O principal fator prognstico o status linfonodal, que influencia significativamente a

sobrevida das pacientes 6.
O tratamento realizado em fases iniciais tem melhores resultados tanto estticofuncionais quanto em termos de sobrevida global, alm de permitir elevado ndice de
cura. No entanto, por questes culturais das pacientes e pelo desconhecimento dos
profissionais, o diagnstico ocorre na maioria das vezes em fase avanada da doena,
quando o prognstico se torna pior e o tratamento mutilante.
Vias carcinogenticas
As evidncias epidemiolgicas sugerem dois caminhos etiolgicos na carcinognese
vulvar.
O primeiro tipo frequente em mulheres com idade acima de 70 anos, associado
com a desordem epitelial no neoplsica (DENV), exemplificada na inflamao
crnica ou lquen, e tem como leso precursora a neoplasia intraepitelial vulvar (NIV)
diferenciada.
O segundo tipo visto mais frequentemente em mulheres mais jovens, est associado
infeco pelo papilomavrus humano (HPV) e apresenta como leso precursora a NIV
associada ao HPV, tambm denominada de NIV usual7.
Fatores de risco
- Infeco pelo HPV;
- Tabagismo;
- Idade;
- Multiplicidade de parceiros sexuais;
- Diabetes mellitus;
- Obesidade e
- Hipertenso arterial sistmica.
10
Diagnstico
A bipsia da vulva deve ser indicada e realizada para qualquer leso vulvar suspeita,
sintomtica ou assintomtica, tais como: leses confluentes; massas verrucosas; lceras
persistentes; reas pruriginosas; alteraes de cor, relevo e superfcie 3(A).
A obteno do tecido para a bipsia deve ser realizada com anestesia local, envolvendo
pele sadia e estroma subjacente com formato em cunha. No se deve retirar a leso por
completo, para no prejudicar o planejamento do tratamento definitivo 8 (D).
Nas leses invasoras o prurido vulvar costuma ser o principal sintoma; pode tambm
ocorrer queixa de caroo na virilha e sangramento, nos casos com doena em estdios
avanados.
A localizao mais comum da neoplasia no grande lbio com taxa de incidncia de
50%, seguido pelo pequeno lbio com incidncia entre 15% a 20%, clitris e glndula
de Bartholin 3 (A).
Classificao das alteraes vulvares e leses prmalignas

Este assunto exposto no Manual de Patologia do Trato Genital Inferior.
Estadiamento
O cncer de vulva pode disseminar a partir do stio inicial por meio da invaso local de
tecido adjacente ao tumor primrio, embolizao para linfonodos regionais, usualmente
inguinais superficiais e profundos e eventualmente plvicos, e, muito raramente, por
via hematognica, atingindo pulmes, fgado e ossos3.
A mais importante via de disseminao a linftica, sendo, portanto, fundamental a
avaliao dos linfonodos regionais nos casos de tumores invasores 9,10.
O estadiamento iniciado pelo exame fsico geral, palpao das cadeias linfticas
inguinais e supraclaviculares, exame vaginal e toque retal, eventualmente efetuado
sobanalgesia.
11
A colheita da citologia cervical onctica, colposcopia, exames hematolgicos e raios-X

do trax so realizados na rotina. Na suspeita de invaso vesical ou retal indica-se a
cistoscopia e retosigmoidoscopia com bipsia.
A realizao de tomografia computadorizada (TC), ressonncia nuclear magntica
(RNM) e urografia excretora podem ser indicadas para avaliar a possibilidade da
doena metasttica em linfonodos plvicos ou para planejamento 11,12 (C).
O comprometimento dos linfonodos inguinofemorais ocorre em cerca de 20% a 30%
dos casos, quando se considera todos os estdios do carcinoma de vulva 13 (D).
A avaliao clnica de metstase linfonodal no confivel. Por isso, alguns autores
estudaram a possibilidade de detectar invaso linfonodal por meio de bipsia aspirativa
com agulha fina. Em uma reviso de casos, parte retrospectiva e parte prospectiva,
avaliando mulheres com idade mdia de 74 anos, portadoras de carcinoma de vulva,
distribudos nos estdios Ib 20%, II 25%, III 43 e IV 11%, submetidas bipsia
aspirativa por agulha fina guiada por ultrassonografia dos linfonodos considerados
suspeitos por apresentarem configurao irregular ou ecogenicidade alterada, foram
encontrados valores de sensibilidade, especificidade e valor preditivo positivo iguais a
80%, 100% e 100% respectivamente 14 (B).
Recentemente o sistema de estadiamento do cncer da vulva foi alterado de clnico para
cirrgico, incorporando assim o status anatomopatolgico dos linfonodos inguinais.
O estadiamento proposto pela Federao Internacional de Ginecologia e Obstetrcia
(FIGO) adota como critrios o tamanho do tumor (T), invaso das estruturas perineais,
comprometimento linfonodal (N) e metstases distncia (M) ou TNM 15. O
estadiamento TNM para cncer de vulva mudou a partir de 2009, estando disponvel
na stima edio da Classificao TNM da UICC.
12
Estadiamento da FIGO / TNM.
T:
TX
TO
Tis
T1
T1a
T1b
T2
T3
N:
NX
N0
N1
N1a
N1b
N2
N2a
N2b
N2c
N3
M:
M0
M1
TNM:
Tumor primrio:
Tumor primrio no pode ser avaliado.
No h evidncia de tumor primrio.
Carcinoma in situ (carcinoma pr-invasivo).
Tumor confinado vulva, ou vulva e perneo.
Tumor confinado vulva, ou vulva e perneo, com 2 cm ou menos na
sua maior dimenso e com invaso estromal at 1 mm*.
Tumor confinado vulva, ou vulva e perneo, com 2 cm ou menos na
sua maior dimenso e com invaso estromal maior que 1 mm.
Tumor invade a uretra inferior e/ou vagina inferior e/ou nus.
Tumor invade a uretra superior e/ou vagina mdia e/ou bexiga e/ou
mucosa retal e/ou osso (fixo ao osso plvico).
Linfonodos regionais:
Linfonodos regionais no podem ser avaliados.
Ausncia de metstase em linfonodo regional.
Metstase em linfonodo regional.
Metstase em 1 ou 2 linfonodos, menor que 5 mm.
Metstase em qualquer nmero de linfonodos, sendo 1 com 5 mm ou
mais.
Metstase em 2 ou mais linfonodos, menores que 5 mm.
Metstase em 2 ou mais linfonodos com 5 mm ou mais.
Metstase em qualquer nmero de linfonodos, havendo ruptura de
cpsula de um ou mais deles.
Metstase em linfonodo, fixo ou ulcerado.
Metstase distncia:
Ausncia de metstase distncia.
Metstase distncia.
* A profundidade da invaso definida como a medida do tumor, desde a juno

epitlio-estroma da papila drmica adjacente mais superficial at o ponto mais profundo
da invaso.
13
Estadiamento cirrgico do cncer da vulva.

Estdio:
0
TisN0M0
I
T1N0M0
Ia
T1aN0M0
Ib
T1bN0M0
II
T2N0M0
III
IIIa
T1/T2N1a/N1bM0
IIIb
T1/T2N2a/N2bM0
IIIc
T1/T2N3M0
IV
IVa
T1/T2N3M0
T3qqNM0
IVb
qqTqqNM1
Achados patolgicos ps-operatrios:

Carcinoma in situ (Carcinoma pr-invasivo).
Tumor confinado a vulva e/ou perneo, maior dimetro
menor que 2 cm e linfonodos inguinais negativos.
Invaso estromal inferior a 1 mm inclusive.
Invaso estromal superior a 1 mm.
Tumor confinado a vulva e/ou perneo, com maior
dimetro superior a 2 cm e linfonodos inguinais
negativos.
Tumor de qualquer tamanho infiltrando a poro inferior
da uretra e/ou vagina ou nus e/ou metstase linfonodal
regional unilateral.
Tumor invade a poro superior da uretra, mucosa

vesical, mucosa retal, osso plvico e/ou linfonodos
regionais bilaterais.
Metstases distncia.
Bases do tratamento
O tratamento de eleio para o cncer de vulva cirrgico, porm, no existe um
tratamento cirrgico padronizado.
O objetivo ser a realizao de um tratamento o mais conservador possvel, levando em
considerao o tamanho da leso e o status linfonodal 16 (B).
Alm disso, deve-se considerar, no caso de indicao cirrgica, o estado geral da
14
paciente e o estadiamento clnico.

Para pacientes com leses iniciais deve-se recomendar tratamento conservador, devido
ao impacto psicossocial e s comorbidades cirrgicas que ocorrem na cirurgia radical
17
(B).
Nos estdios III e IV, o tratamento cirrgico dever ser complementado com radioterapia
18
(B).
Em decorrncia do cncer da vulva ser doena rara e acometer principalmente mulheres
idosas, no existem estudos suficientes que ratifiquem a indicao de tratamento
quimioterpico adjuvante padro em doena avanada. O grupo de oncologia
ginecolgica (GOG) est investigando a viabilidade de associar quimioterapia e/ou
radioterapia neoadjuvante no cncer avanado.
As abordagens cirrgicas possveis so:
1. Resseco ampla da leso Consiste na exerese do tumor com margem de segurana
de 2 cm, tanto lateralmente como em profundidade. Caso haja necessidade de inciso
com margens exguas ou se houver achado de comprometimento de margens tumorais,
completa-se a cirurgia em segundo tempo.
2. Vulvectomia simples Resseco dos grandes e pequenos lbios, poro interna
da regio vestibular, regio clitoridiana e retirada do coxim gorduroso at o nvel da
aponeurose adjacente.
3. Vulvectomia radical Resseco da vulva, desde a regio anterior pubiana, sulcos
genitofemurais at posteriormente o perneo, contornando o nus. A forma da inciso
a letra W. Medialmente a inciso envolve o vestbulo vaginal, preservando o meato
urinrio se ele no estiver comprometido, e resseco dos msculos bulboesponjosos
e clitoridiano. A cirurgia completada pela linfadenectomia inguinal superficial e
profunda bilateralmente.
Linfadenectomia inguinal
A abordagem padro para a avaliao histolgica linfonodal em mulheres com cncer
da vulva a linfadenectomia inguinofemoral 19 (B).
15
A linfadenectomia inguinal superficial objetiva a remoo dos linfonodos acima da fscia

cribriforme, que esto associados s veias, safena maior e epigstrica superficial.
A linfadenectomia inguinal profunda consiste no esvaziamento total dos linfonodos
situados no chamado tringulo dos adutores da coxa a partir da fascia cribiforme at a
borda medial e lateral do msculo sartori e gnitofemoral, respectivamente.
A disseco delimita um tringulo cujo vrtice o cruzamento desse msculo no tero
mdio da coxa e a base a arcada crural. Profundamente, disseca-se at o feixe vsculonervoso com exposio e disseco dos vasos femorais.
O msculo sartori pode ser seccionado na poro tendinosa e reimplantado na arcada
inguinal visando proteger o feixe vsculo-nervoso em eventuais deiscncias de pele.
Esse procedimento recomendado em pacientes obesas com risco de flebite profunda
e trombose.
Linfonodo sentinela (LNS)

O conceito de linfonodo sentinela o do primeiro linfonodo locorregional a ser invadido
pelo tumor maligno.
No caso de neoplasia maligna da vulva sua deteco visaria determinar a necessidade
ou no da disseco inguinofemoral. Duas tcnicas foram sugeridas para a identificao
do linfonodo sentinela na vulva: pelo uso do azul patente, aplicado na periferia da leso
e pela linfocintilografia com radiotraador.
A abordagem padro para a avaliao linfonodal com a linfadenectomia inguinofemoral,
apesar de se encontrar relacionada significativa morbidade, demonstrou ser uma boa
conduta com resultados bons em termos de recorrncia inguinal: as taxas de recorrncia
variam entre 1% at 10% 20,21 (B).
Entretanto, somente um pequeno nmero de pacientes se beneficiar da realizao da
linfadenectomia inguinofemoral, uma vez que apenas 25 a 35% apresentaro metstases
linfonodais 22 (B). Ou seja, mais de 75% das pacientes estar sendo submetida
desnecessariamente a linfadenectomia, procedimento correlacionado a significativa
morbidade como linfedema de membros inferiores, infeco e erisipela 23 (B).
Por isso, tcnicas no invasivas ou minimamente invasivas so desejveis com o
16
intuito de diagnosticar a possibilidade de metstases para linfonodos e de permitir

planejamento teraputico menos agressivo.
Na ltima dcada muitos estudos foram realizados para pesquisar a segurana da
introduo, no arsenal teraputico do cncer da vulva, da disseco do linfonodo
sentinela, mas ainda no h dados suficientes na literatura para sua aplicao como
rotina na abordagem teraputica.
Tratamento
1. NIV
O tratamento da Neoplasia Intraepitelial Vulvar NIV exposto no Manual de
Patologia do Trato Genital Inferior.
2. Estdio I:
a) Estdio Ia Exerese ampla da leso sem linfadenectomia;
b) Estdio Ib Opes:
- Exerese ampla da leso mais estudo do linfonodo sentinela;
- Vulvectomia simples mais linfadenectomia inguinal superficial;
- Vulvectomia simples mais linfadenectomia unilateral;
- Vulvectomia radical.
Cirurgia:
Leso com invaso estromal menor de 1 mm, sem invaso angiolinftica, realizar
exerese ampla da leso sem linfadenectomia. A prevalncia de linfonodos positivos
neste estgio menor que 1%. Os riscos de recidiva aumentam na medida em que a
margem de segurana diminui. O mnimo de margem recomendvel 8 mm 5,8 (D) 16,17
(B).
Em leso no central, com invaso estromal maior de 1,0 mm e menor de 5 mm, sem
invaso angiolinftica realizar exerese ampla da leso com linfadenectomia unilateral
5,8
(D) 16,17,24 (B).
17
Em leso central, com invaso estromal maior de 1 mm e menor de 5 mm, sem invaso
angiolinftica realizar vulvectomia simples.
Em leso central com invaso angiolinftica realizar vulvectomia radical5 (D).
Radioterapia:
A radioterapia inguinal pode ser considerada uma alternativa vivel em pacientes com
contraindicao cirrgica para linfadenectomia inguinal em linfonodos clinicamente
negativos 24 (B).
A dose de radioterapia para doena subclnica de 45 Gy a 50 Gy com fraes dirias
de 1,8 Gy a 2,0 Gy.
Linfonodo sentinela
So necessrios estudos multicntricos, randomizados e controlados para definir o
papel do linfonodo sentinela no cncer de vulva 8 (D) 25 (B).
3. Estdio II:
Opes:
- Vulvectomia radical;
- Radioterapia adjuvante;
- Radioterapia exclusiva;
- Radioterapia associada quimioterapia.
Cirurgia:
A vulvectomia radical o tratamento padro. A sobrevida em cinco anos, levando em
conta o tamanho da leso inicial e com margem livre no mnimo de 1 cm atinge 80%
a 90% 16,26 (B).
Na ltima dcada os esforos tm sido dirigidos para uma abordagem cirrgica mais
conservadora, principalmente em mulheres que apresentam carcinoma de vulva
acometendo apenas um lado, nos estdios I e II 27,28 (B), sendo a proposta de tratamento
a hemivulvectomia radical associada linfadenectomia inguinal superficial ipsilateral
com incises separadas.
18
Um estudo retrospectivo mostrou que mulheres com idade mdia de 67 anos,

portadoras de carcinoma de vulva lateral, sendo T1 50% e T2 tambm 50% e as leses
presentes nos grandes lbios em 55% das vezes e nos pequenos lbios em 32%, sem
envolvimento da linha mdia, submetidas vulvectomia radical com linfadenectomia
inguinal superficial e profunda ou hemivulvectomia radical com linfadenectomia
inguinal ipsilateral no houve diferena estatstica entre o tipo da cirurgia primria e a
frequncia das recorrncias. O RRA foi 0,005 com IC de 95% (0,121 a 0,131) 29 (B).
As pacientes que realizaram hemivulvectomia ispsilateral com avaliao de linfonodo
superficial por congelao positivo, realizaram tambm a linfadenectomia inguinal
profunda.
Com relao s complicaes no ps-operatrio, observou-se que foram mais frequentes
com a vulvectomia que com a hemivulvectomia.
Respectivamente, o linfedema ocorreu em 26%, versus 7,5%, deiscncias foram 23%
versus 7,5% e linfocistos tiveram taxas de 6,7% versus 3,2% 29 (B).
Radioterapia:
Radioterapia adjuvante vulvar est indicada em casos de margens exguas, menores
que 8 mm, ou comprometidas, ou quando houver invaso angiolinftica e invaso
estromal maior de 5 mm 30 (B).
Radioterapia inguinal pode ser considerada alternativa vivel em pacientes com
contraindicaes cirrgicas para linfadenectomia inguinal, sendo os linfonodos
clinicamente negativos 23 (B).
Radioterapia exclusiva ou associada quimioterapia com dose total em doena
macroscpica de 65 Gy a 70 Gy ser indicada para as pacientes incapazes de tolerar a
cirurgia radical ou julgadas inadequadas para cirurgia por causa do local ou extenso
da doena 31 (B).
Nessas situaes clnicas, as drenagens linfticas intraplvicas sero includas nos
campos de tratamento juntamente com a vulva e regies inguinais.
19
4. Estdio III:
Opes:
- Vulvectomia radical;
- Radioterapia adjuvante;
- Radioterapia e/ou quimioterapia neoadjuvante.
Cirurgia:
A vulvectomia radical o tratamento padro. O status linfonodal considerado o
principal fator independente de prognstico. A sobrevida em cinco anos com menos de
trs linfonodos unilaterais comprometidos de 70%; quando h mais de trs linfonodos
comprometidos a sobrevida diminui para 30%6 (A).
Radioterapia:
Em estudo randomizado do Grupo de Oncologia Ginecolgica, pacientes submetidas
vulvectomia radical com dois ou mais linfonodos inguinais comprometidos obtiveram
sobrevida maior quando se associou radioterapia inguinal e plvica adjuvante,
comparadas com a linfadenectomia plvica somente 32 (B).
Assim, se houver dois ou mais linfonodos inguinais comprometidos deve ser indicada
a radioterapia adjuvante inguinal e plvica com dose de 45 Gy a 50 Gy.
Radioterapia adjuvante na dose de 45 Gy a 50 Gy na vulva ser indicada no caso
das leses primrias serem grandes, haver margens exguas, invaso angiolinftica ou
invaso estromal maior que 5 mm 26 (B).
Radioterapia neoadjuvante na dose de 45 Gy a 50 Gy poder ser indicada em casos
selecionados para diminuir extenso cirrgica ou melhorar a operabilidade 18 (B).
Nestes casos, tambm se pode associar a quimioterapia radioquimioterapia 26 (B).
Para pacientes julgadas inadequadas para a cirurgia ou incapazes de tolerar vulvectomia
radical a indicao ser a radioterapia radical com doses de 65 Gy a 70 Gy em doena
macroscpica e 45 Gy a 50 Gy em doena subclnica, associada quimioterapia com
5-fluorouracil mais cisplatina, conforme citado para o estdio IV 33 (B).
20
5. Estdio IV:
Estdio IVa Opes:
- Vulvectomia radical e exenterao plvica anterior e/ou posterior;
- Radioterapia e/ou quimioterapia;
Estdio IVb Opes:
- Vulvectomia higinica;
- Radioterapia e/ou quimioterapia.
Cirurgia:
O tratamento padro para o carcinoma avanado de vulva tem sido a resseco em
bloco do tumor primrio com os linfonodos regionais. A magnitude da cirurgia ser
dependente da extenso da doena a partir do stio primrio, envolvimento de rgos
adjacentes e comprometimento dos linfonodos 34 (B).
Quando a doena envolve o reto, nus, septo retovaginal, uretra proximal ou bexiga,
a resseco cirrgica adequada possvel a partir da combinao da vulvectomia
radical exenterao plvica. Porm, essa cirurgia est associada a elevadas taxas de
morbimortalidade e a sobrevida em cinco anos gira em torno de 50% 35,36 (C).
Radioterapia e/ou quimioterapia:
A radioterapia adjuvante na dose de 45 Gy a 50 Gy na vulva estar indicada nas leses
primrias grandes, margens estreitas, invaso angiolinftica e invaso estromal maior
que 5 mm 26 (B).
Radioterapia adjuvante inguinal e plvica indicada quando dois ou mais linfonodos
inguinais estiverem comprometidos 32 (B).
Tambm ser indicada a radioterapia neoadjuvante na dose de 45 Gy a 50 Gy em casos
selecionados para diminuir a extenso cirrgica ou melhorar a operabilidade. Nesses
casos, pode-se associar quimioterapia com cisplatina na dose de 50mg/m2 no D1, mais
Fluorouracil na dose de 1.000 mg/m2, em infuso continua por quatro dias iniciando
nos dias D1 e D22 da radioterapia 26,33 (B).
Nas pacientes que tm contraindicao para platina, substitu-la por mitomicina 10mg/
m2.
21
Para pacientes inoperveis por serem julgadas inadequadas para a cirurgia ou incapazes
de tolerar vulvectomia radical realizar radioterapia exclusiva associada quimioterapia
com cisplatina e fluorouracil em infuso continua por quatro dias iniciando nos dias D1
e D22 da radioterapia 26,33 (B).
Nos ltimos anos, o conceito de modalidade teraputica combinada quimioterapia/
radioterapia/cirurgia empregada em uma variedade de tumores tem sido explorado
no cncer da vulva. Em estudo multicntrico prospectivo, mulheres com idade mdia
de 50 anos, portadoras de carcinoma de vulva localmente avanado, sem possibilidade
de resseco atravs da vulvectomia radical foram submetidas a esquema teraputico
composto por quimioirradioterapia seguida da exciso cirrgica do tumor primrio
residual associado linfadenectomia inguinofemoral bilateral. Todas as pacientes
com tumores primrios T3 e T4 independente do comprometimento linfonodal foram
selecionadas para o estudo, A radioterapia foi administrada somente ao tumor vulvar
primrio em dois cursos separados na dose de 2.380 cGy com dose total de 4.760 cGy.
Nas pacientes com diagnstico clnico de N2/N3 tiveram a incluso dos linfonodos
inguinofemorais e plvicos no campo radioterpico. Concomitante radioterapia, foi
administrada a quimioterapia que consistiu no uso da cisplatina na dose de 50 mg/
m2 e 5-fluorouracil na dose de 1.000 mg/m2. O resultado foi que 48% das pacientes
deixaram de apresentar tumor visvel ao exame fsico e apenas 2,8% permaneceram
com doena inopervel 37 (B).
Outro estudo avaliou a taxa de operabilidade de pacientes portadoras de carcinoma
primrio de vulva N2/N3 inicialmente inoperveis. A observao foi que aps o
emprego de quimioirradioterapia com 4.760 cGy para o tumor primrio e os linfonodos,
associada a cisplatina, na dose de 50 mg/m2, mais 5-fluorouracil, na dose de 1.000 mg/
m2, foi possvel operar 90% das pacientes e que no perodo de 78 meses 31% das
pacientes no apresentaram recorrncia 38 (B).
Entretanto, deve-se deixar claro que o emprego da quimioirradiao neoadjuvante
em pacientes portadoras de carcinoma de vulva com possibilidade de resseco no
oferece vantagens, quando comparada cirurgia imediata e tambm tem elevada taxa
de complicaes 39 (A).
Em estudo realizado com pacientes portadoras de carcinoma vulvar localmente
avanado, sendo 72% no estdio II e 22% no estdio IVa, que foram submetidas
terapia primria com radioterapia isolada na dose varivel entre 20 Gy e 45 Gy ou
quimioterapia combinando mitomicina-C, na dose de 10 mg/m2 com 5-fluorouracil, na
dose de 1.000 mg/m2 associada a radioterapia na dose mdia de 45 Gy, observou-se que
22
a resposta clnica completa foi atingida com a radioterapia isolada em 41% das pacientes
comparada com 71% de resposta clnica completa na associao quimioirradiao no
perodo analisado de 46 meses, sendo o RRA de 0,297 com IC 95% (0,069 a 0,663) 40
(B).
As recorrncias observadas no perodo foram mais frequentes nas pacientes tratadas
com radioterapia isolada que com a quimioirradiao, respectivamente 60% versus
20%, sendo o RRA 0,4 com IC de 95% (0,896 a 0,096) 40 (B).
6. Doena recorrente ou refratria:

Opes:
- Exciso radical local e/ou radioterapia;
- Vulvectomia radical e exenterao plvica;
- Radioterapia mais quimioterapia associados ou no cirurgia;
- Radioterapia paliativa.
A regio vulvar o principal stio de recorrncia para o cncer de vulva, mas as
recorrncias inguinais costumam ser mais precoces e tm pior prognstico comparado
ao stio vulva 41 (B).
O tratamento ser individualizado, dependente da performance e status da paciente e
do local e volume da doena.
No existe quimioterapia padro ou outro tratamento padro para doena metasttica
33
(B).
A exciso radical local aumenta a sobrevida em 56% se os linfonodos regionais no
estiverem acometidos42 (B).
A radioterapia associada ou no a quimioterapia pode levar s remisses em algumas
pacientes, com baixa taxa de nova recidiva 33 (B).
Em situaes especiais, a braquiterapia pode ser uma alternativa teraputica. Quando a
recidiva ocorrer aps dois anos, a radioterapia associada cirurgia pode resultar numa
sobrevida de cinco anos maior que 50%19 (B).
23
Condies especiais
1. Melanoma vulvar a segunda neoplasia vulvar mais comum com incidncia de
4,8%. A maioria das leses envolve o clitris ou o pequeno lbio Toda leso pigmentada
na vulva deve ser biopsiada. Para o estadiamento usar o sistema de Clark ou Breslow
modificado. Como nos melanomas cutneos, h uma tendncia para resseo mais
conservadora nos melanomas vulvares. O tratamento a exerese ampla das leses
primrias com margem de pelo menos 1 cm. A linfadenectomia inguinal controversa,
embora seja recomendada pelo Intergroup Surgical Melanoma Program3 (A) 43 (B).
2. Cncer da glndula de Bartholin Pode ser escamoso, com taxa de incidncia
de 0,4% ou adenocarcinoma, com taxa de incidncia de 0,6%. Frequentemente o
diagnstico feito aps resseco da glndula. O tratamento padro a vulvectomia
radical. Porm, a resseco ampla da leso e linfadenectomia inguinal unilateral pode
ser efetiva nas leses precoces. Como estas leses costumam estarem profundas na
fossa isquiorretal, as margens podero estar exguas ou comprometidas. Nesses casos
indica-se radioterapia adjuvante vulvar. Tambm nos casos de leses volumosas estar
indicada a radioterapia vulvar e se os linfonodos inguinais estiverem comprometidos
necessria a radioterapia inguinal adjuvante. Para as leses csticas adenides o
tratamento de escolha a exerese ampla com radioterapia adjuvante local se as margens
estiverem comprometidas ou se houver invaso perineural 3 (C), 43 (A).
Seguimento
Na literatura, no existem evidncias de que o seguimento rotineiro de pacientes
assintomticas com exames de imagem melhor do que solicit-los apenas para a
paciente sintomtica com orientao dada pelo sintoma.
As pacientes devero fazer exame clnico ginecolgico com colposcopia e inspeo
armada ou no da vulva, trimestralmente por dois anos, e semestralmente at cinco
anos.
Aps o seguimento diferenciado, todas as pacientes devero realizar anualmente os
exames clnico ginecolgicos e outros exames de imagem podero ser solicitados de
acordo com sintomas e/ou exame fsico alterado.
A citologia cervical oncolgica deve ser anual.
24
Algoritmo teraputico do cncer de vulva.

Estdio:
Ia
T1aN0M0
Quadro clnico:
Invaso estromal
inferior a 1 mm
inclusive.
Ib
T1bN0M0
Invaso estromal
superior a 1 mm.
II
T2N0M0
Tumor confinado a
vulva e/ou perneo,
com maior dimetro
superior a 2 cm e
linfonodos inguinais
negativos.
III
IIIa
T1/T2N1a/N1bM0
IIIb
T1/T2N2a/N2bM0
IIIc
T1/T2N3M0
Tumor de qualquer
tamanho infiltrando a
poro inferior da
uretra e/ou vagina ou
nus e/ou metstase
linfonodal regional
unilateral.
IVa
T1/T2N3M0
T3qqNM0
Tumor invade a
poro superior da
uretra, mucosa
vesical, mucosa retal,
osso plvico e/ou
linfonodos regionais
bilaterais.
Tratamento:
Sem invaso angiolinftica, exrese ampla da
leso sem linfadenectomia.
Leses centrais ou com invaso angiolinftica
realizar vulvectomia radical.
Radioterapia inguinal pode ser considerada em
linfonodos clinicamente negativos: 45 Gy a 50 Gy
com fraes dirias de 1,8 Gy a 2,0 Gy.
Sem invaso angiolinftica, em leses no
centrais, com invaso estromal <5 mm realizar
exerese ampla da leso com linfadenectomia
unilateral.
Sem invaso angiolinftica, em leses centrais,
com invaso estromal <5 mm realizar vulvectomia
simples.
Leses centrais ou com invaso angiolinftica
realizar vulvectomia radical.
linfonodos clinicamente negativos na dose de 45
Gy a 50 Gy com fraes dirias de 1,8
Gy a 2,0 Gy.
Vulvectomia radical.
Radioterapia adjuvante vulvar se margens exguas
(<8 mm) ou comprometidas, invaso angiolinftica
e invaso estromal maior de 5 mm.
linfonodos clinicamente negativos (45 Gy a 50 Gy
com fraes dirias de 1,8 Gy a 2,0 Gy).
Radioterapia exclusiva ou associada
quimioterapia* com dose total em doena
macroscpica de 65 Gy a 70 Gy.
Vulvectomia radical.
Radioterapia adjuvante (45 Gy a 50 Gy) em vulva
se leses primrias grandes, margens exguas,
invaso angiolinftica e invaso estromal maior
que 5 mm.
Radioterapia adjuvante inguinal e plvica (45 Gy a
50 Gy) se houver 2 ou mais linfonodos inguinais
comprometidos.
Radioterapia neoadjuvante (45 Gy a 50 Gy) +/quimioterapia* neoadjuvante.
Radioterapia radical exclusiva com doses de 65 Gy
a 70 Gy em doena macroscpica e 45 Gy a 50 Gy
em doena subclnica associada quimioterapia*.
Vulvectomia radical e exenterao plvica (anterior
e/ou posterior).
Vulvectomia higinica.
Radioterapia adjuvante (45 Gy a 50 Gy) em vulva
se leses primrias grandes, margens exguas,
invaso angiolinftica e invaso estromal maior
que 5 mm.
Radioterapia adjuvante inguinal e plvica(45 Gy a
50 Gy) se 2 ou mais linfonodos inguinais
comprometidos.
Radioterapia neoadjuvante (45 Gy a 50 Gy) +
Quimioterapia.
Radioterapia exclusiva associada quimioterapia.*
*Radioquimioterapia - Cisplatina 50mg/m2 D1 + Fluorouracil 1.000mg/m2 em infuso

continua por 4 dias nos dias D1 e D22 da radioterapia.
25
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28
CNCER DE VAGINA
Introduo
O carcinoma primrio de vagina um tumor raro; corresponde 1% a 2% dos tumores
malignos ginecolgicos e ocupa o quinto lugar em incidncia entre as neoplasias
malignas do trato genital feminino.
O conceito de tumor primrio de vagina o tumor que origina na vagina e no acomete
a vulva nem o colo do tero.
Cerca de 70 a 80% das pacientes com essa doena tm mais de 60 anos de idade.
A exceo so os tumores associados ao uso de dieteilestilbestrol (DES) por mulher
gestante, que expe o feto feminino intratero, e esse feto, quando adolescente ou
mulher adulta jovem, entre os 17 e 21 anos de idade pode desenvolver o adenocarcinoma
de clulas claras da vagina.
As leses metastticas so duas a trs vezes mais frequentes que o carcinoma primrio
e so provenientes do colo do tero, endomtrio, ovrio, vulva, reto, uretra, bexiga e
do coriocarcinoma1.
O carcinoma de clulas escamosas representa 85% dos casos. Na disseminao, a
invaso inicial na parede da vagina e posteriormente atinge os tecidos paravaginais
e paramtrios.
As metstases distncia mais comuns ocorrem comumente no fgado e pulmes.
Fatores de risco
Os mais importantes so a infeco pelo papiloma vrus humano (HPV) e irradiao
prvia.
Cerca de 80% dos casos surgem em mulheres previamente tratadas por cncer de colo
do tero e os 20% restantes aps histerectomia por leses benignas 2,3.
29
Outros fatores de risco so tabagismo, promiscuidade sexual, baixo status imunolgico

e irritao vaginal crnica.
Diagnstico
A histria clnica deve investigar passado de cncer, principalmente do colo do tero,
radioterapia e cirurgia plvica.
Os sinais e sintomas do carcinoma vaginal so semelhantes aos do cncer do colo do
tero: corrimento vaginal e sangramento aps relao sexual ou aps a menopausa.
No exame ginecolgico, durante a inspeo, deve ser feita a rotao do espculo para
que todas as paredes vaginais sejam bem observadas.
O diagnstico ser consolidado pela sequncia da coleta colpocitolgica, colposcopia
e bipsia. Os toques vaginal e retal so importantes para avaliar paracolpos e
paramtrios.
Na maioria dos casos o diagnstico tardio porque o cncer da vagina assintomtico
nos estdios iniciais, acrescido da pouca frequncia de consultas ginecolgicas das
pacientes na faixa etria de maior incidncia para essa neoplasia maligna.
Classificao das alteraes vaginais pr-malignas

NIVA
Estadiamento
Como o estadiamento do carcinoma vaginal clnico e no cirrgico deve ser solicitada
a cistoscopia, a urografia excretora, a retossigmoidoscopia e radiografia do trax, com
o propsito de avaliar a extenso da doena.
30
A ressonncia nuclear magntica substitui a cistoscopia, a urografia excretora e a

retossigmoidoscopia e poder ser usada quando disponvel no servio. A classificao
TNM a da stima edio da UICC, de 2009 e no houve alterao para o cncer
vaginal.
Estadiamento da FIGO / TNM.
T:
TX
T0
Tis
T1
T2
T3
T4
N:
NX
N0
N1
M
M0
M1
TNM:
Tamanho do tumor primrio:
Tumor confinado vagina.
Tumor invade os tecidos paravaginais, mas no se estende parede
plvica.
Tumor estende parede plvica.
Tumor invade a mucosa vesical ou retal, e/ou estende alm da pelve
verdadeira.*
Os linfonodos regionais no podem ser avaliados.
Ausncia de metstases em linfonodo regional.
Metstase distncia:
Metstases distncia.
* A presena de edema bolhoso no evidncia suficiente para classificar um tumor

como T4.
31
Estadiamento do cncer da vagina.

Estdio:
O
TisN0M0
I
T1N0M0
II
T2NOMO
III
T1/T2/T3N0M0
IV
IVa
T4qqNM0
IVb
qqTqqNM1
Descrio:
Tumor confinado a parede vaginal.
Tumor invade o tecido perivaginal (paracolpos, paramtrios),
mas no se estende parede plvica.
Tumor estende parede plvica, ou est localizado nos 2/3
superiores da vagina com metstases para os linfonodos
plvicos, ou est localizado no 1/3 inferior da vagina com
metstases unilateral para os linfonodos inguinais.
Carcinoma estendendo-se alm da pelve verdadeira ou
comprometendo a mucosa vesical e/ou retal.
Tumor invade uretra superior, mucosa da bexiga, mucosa do
reto; osso plvico e/ou linfonodos regionais bilaterais.
Comprometimento dos rgos adjacentes.
Qualquer metstase distncia.
Bases do tratamento
A escolha do tratamento deve ser baseada no estadiamento, na localizao do tumor e
nas condies clinicas da paciente e pode ser cirrgico, quimioterpico, radioterpico
ou a associao de tratamentos 4.
Estudo realizado por Kucera et al analisou 190 pacientes com cncer de vagina, em
todos os estdios; todas foram tratadas com radioterapia exclusiva; a sobrevida em
cinco anos foi de 41% 5 .
Outro estudo com 41 pacientes, usando pacientes em todos os estdios, mostrou
sobrevida estimada em cinco anos de 40,6% 6.
A localizao do tumor de fundamental importncia na estratgia da abordagem
cirrgica. Para os tumores pequenos do tero superior da vagina a cirurgia indicada
32
Wertheim-Meigs com colpectomia parcial. No tero inferior indica-se vulvectomia

radical e colpectomia parcial. No tero mdio ou na presena de leses extensas que
atinja outro tero da vagina, a melhor opo teraputica a radioterapia exclusiva, pois
a cirurgia muito estendida apresenta morbidade elevada1.
Em estudo com seis pacientes, a associao de cisplatina e radioterapia para o tratamento
do cncer primrio de vagina demonstrou sobrevida de cinco anos em 66% dos casos,
considerando todos os estdios: trs 50% no estdio clnico II, duas 33% no estdio
III e uma 17% no estdio IVa 7.
Tratamento
1. NIVA - O tratamento da Neoplasia Intraepitelial Vaginal exposto no Manual de
2. Estdio I Cirurgia Werthein-Meigs com colpectomia do tero superior da vagina
para o tumor localizado no tero superior; vulvectomia radical com colpectomia do
tero inferior da vagina para o tumor localizado no tero inferior; radioterapia exclusiva
para o tumor localizado tero mdio da vagina.
2. Estdio II a IV Radioterapia e quimioterapia.
Seguimento
Na literatura, no existem evidncias de que o seguimento rotineiro de pacientes
assintomticas com exames de imagem melhor do que solicit-los apenas para a
paciente sintomtica com orientao dada pelo sintoma.
As pacientes devero fazer exame clnico ginecolgico com colposcopia trimestralmente
por dois anos, e semestralmente at cinco anos.
Aps o seguimento diferenciado, todas as pacientes devero realizar anualmente os
exames clnico ginecolgicos e outros exames de imagem podero ser solicitados de
acordo com sintomas e/ou exame fsico alterado.
A citologia cervical oncolgica deve ser anual.
33
Condies especiais
1. Melanoma vaginal Corresponde a menos de 5% de todos os cnceres da vagina
e geralmente acomete o seu tero distal. A leso pigmentada escura. Toda leso
pigmentada na vagina deve ser biopsiada. Para o estadiamento usar o sistema de
Clark ou Breslow modificado. A tendncia atual a resseo mais conservadora nos
melanomas, o que poder ser aplicado quando compromete a vagina. O tratamento a
exerese ampla das leses primrias com margem de pelo menos 1 cm. A opo ser a
abordagem de acordo com a base do tratamento cirrgico para o carcinoma vaginal do
tero inferior vaginal.
2. Sarcoma botriide Em lactentes e crianas at cinco anos encontrada essa
neoplasia, embora rara. um rabdomiossarcoma embrionrio, que pode ser tratado
com cirurgia conservadora e quimioterapia, com bons resultados se o diagnstico for
precoce.
Prognstico
O estdio clnico o mais importante indicador prognstico. A sobrevida menor nas
pacientes acima de 60 anos de idade, sintomticas no momento do diagnstico, com
leses localizadas no tero mdio e inferior da vagina e com tumores indiferenciados.
34
Algoritmo teraputico do cncer de vagina.

Estdio:
I
T1N0M0
Quadro clnico:
Tumor confinado parede
vaginal.
II
T2NOMO
Tumor invade o tecido

perivaginal (paracolpos,
paramtrios), mas no se
estende parede plvica.
Tumor estende parede
plvica, ou est localizado nos
2/3 superiores da vagina com
metstases para os linfonodos
plvicos, ou est localizado
no1/3 inferior da vagina com
metstases unilateral para os
linfonodos inguinais.
Tumor invade uretra superior,
mucosa da bexiga, mucosa do
reto; osso plvico e/ou
linfonodos regionais bilaterais.
Comprometimento dos rgos
adjacentes.
Qualquer metstase
distncia.
III
T1/T2/T3N0M0
IVa
T4qqNM0
IVb
qqTqqNM1
35
Tratamento:
Cirurgia Werthein-Meigs com
colpectomia do tero superior da
vagina para o tumor localizado
no tero superior;
Vulvectomia radical com
colpectomia do tero inferior da
vagina para o tumor localizado
no tero inferior;
Radioterapia exclusiva para o
tumor localizado tero mdio da
vagina.
Radioterapia e quimioterapia.
1 - DiSaia PPJ, Creasman WTT. Clinical gynecologic oncology. 7 ed. Mosby-elsevier; 2007. p. 265-79.
2 - Mazur MT, Hsueh S, Gersell DJ. Metastasis to the female tract. Analysis of 325 cases. Cancer. 1984;
53(9): 1978-84.
3 - Brinton LA, Nasca PC, Mallin K, Schairer C, Rosenthal J, Rothenberg R, Yordan E, Richart RM. Case
control study of in situ and invasive carcinoma of the vagina. Gynecol Oncol. 1990; 38(1): 49-54.
4 - Sinha B, Stehman F, Schilder J, Clark L, Cardenes H. Indiana University experience in the management
of vaginal cancer. Int J Gynecol Cancer. 2009; 19(4): 686-93.
5 - Kucera H, Mock U, Knocke TH, Kucera E, Potter R. Radiotherapy alone for invasive vaginal cancer:
outcome with intracavitary high dose rate brachytherapy versus conventional low dose rate brachytherapy.
Acta obstet Gynecol Scand 2001; 80(4):355-60.
6 - Hegemann S, Schafer U, Lelle R, Willich N, Micke O. Long-term results of radiotherapy in primary
carcinoma of the vagina. Strahlenther Onkol; 2009; 185(3): 184-9.
7 - Samanta R, Lau BEC, Le T, Tam T. Primary vaginal cancer treated with concurrent chemoradiation
using Cisplatinum. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2007; 69(3): 746-50.
36
CNCER DO COLO DO TERO

Introduo
O cncer do colo uterino , em nosso pas, o tumor maligno mais frequente no sistema
genital feminino, diferente do que ocorre em pases mais adiantados, onde prevalece
o cncer de endomtrio. , tambm, o segundo cncer mais frequente na mulher, em
todas as localizaes, exceto pele. No Brasil, somente nas regies sudeste e sul situamse em terceiro lugar, aps mama e colon1.
A sua prevalncia pode ser reduzida atravs da realizao de diagnstico oportuno e
tratamento correto de suas leses precursoras, que so as neoplasias intraepiteliais,
especialmente as de alto grau. O rastreamento pela citopatologia tem mostrado essa
possibilidade, pois reduz a incidncia e a mortalidade do cncer cervical2.
As estimativas de incidncia e de mortalidade segundo o Instituto nacional do Cncer
(INCA) so de 500 mil casos novos, em 2010, no mundo, com 230 mil mortes
(18/100.000 mulheres) e, no Brasil sero 18.430 casos novos neste ano de 20101.
Nos pases desenvolvidos a sobrevida mdia de cinco anos para as pacientes tratadas
de 51% a 66%, enquanto que nos pases em desenvolvimento a sobrevida mdia em
cinco anos de 41%1.
Fatores de risco
O cdigo de alto risco para carcinoma epidermide do colo do tero engloba os
seguintes itens:
- Infeco pelo Papiloma Vrus Humano (HPV), especialmente pelos tipos considerados
de risco maior;
- Tabagismo, com risco relativo entre de 3,4 a 7;
- Leses determinadas pelo Herpes Vrus Simples (HVS) tipo II;
- Parceiro sexual de alto risco ou mltiplos parceiros;
37
- Incio precoce das relaes sexuais, abaixo dos 14 anos de idade;

- Gestao precoce, antes dos 20 anos de idade;
- Uso prolongado de anticoncepcionais orais, mais de 10 anos;
- Imunodepresso e imunossupresso e
- Radiaes ionizantes 3.
Diagnstico
Os meios utilizados para detectar o cncer do colo do tero em estdio pr-clnico e as
alteraes pr-malignas que tm histria natural correlata a essa doena so:
- Exame especular da vagina e colo do tero;
- Exame citopatolgico, que utilizado mais no rastreamento;
- Teste com cido actico;
- Teste com iodo (teste de Schiller);
- Colposcopia, que no Brasil, de uso bastante corrente e pouco restritivo, principalmente
se comparado com os Estados Unidos;
- Microcolposcopia, que pouco utilizado e de uso limitado a casos muito especiais de
dificuldade diagnstica;
- Bipsia dirigida colposcopicamente;
- Bipsia cnica por conizao a frio ou cirurgia de alta frequncia;
- Toque vaginal e
- Toque retal.
38
O carcinoma epidermide de colo uterino prevenvel com a adoo de exames

peridicos e coleta de material para citopatologia. A citologia anual assegura uma
proteo superior a 90%, pelo diagnstico e tratamento das alteraes epiteliais,
especialmente as de alto grau neoplasia intraepitelial cervical (NIC) de graus II e
III.
A apresentao clnica do cncer de colo pode ser de trs tipos:
1. Tumor exoftico ou vegetante a forma clnica mais frequente e apresentase sangrante e com odor ftido. O crescimento pode ocorrer para o canal cervical,
ocasionando o aumento do volume do colo, denominado barrel shaped pelos
anglossaxnicos.
2. Tumor ulcerativo frequentemente est associado com infeco e apresentando
secreo purulenta.
3. Tumor infiltrativo determina aumento do volume cervical, com pequena ou
nenhuma rea de tumor visvel. O colo do tero se apresenta endurecido, chamado
stone-hard cervix. Na evoluo pode apresentar sangramento e fluxo purulento.
O tumor de colo uterino pode infiltrar em direo vagina, nos casos avanados,
chegando ato seu tero inferior, e/ou em direo cavidade uterina, para os paramtrios
anteriores, laterais ou posteriores, para a bexiga e reto.
O processo maligno mais loco-regional que sistmico. Somente em tumores muito
adiantados haver metstases em pulmo ou outros rgos, sendo caracterstica a
metstase em linfonodo supraclavicular esquerdo.
A drenagem linftica natural se faz em direo aos linfonodos plvicos parametriais,
das fossas obturadoras, das cadeias linfticas ilacas internas e externas, linfonodos
sacrais, das ilacas comuns e das lomboarticas. Um estudo sobre a distribuio de
metstases em cncer do colo uterino mostrou que a positividade dos linfonodos
lombo-articos esteve associada positividade dos ilacos comuns e sacrais4.
39
Aspectos histolgicos
Os cnceres de colo uterinos so espinocelulares em cerca de 80% dos casos. O
adenocarcinoma tem taxa de incidncia em cerca de 15% dos casos e os de menor
frequncia so os tumores adenoescamosos, neuroendcrinos e outros muito raros.
Na avaliao histolgica interessam o tamanho, o tipo de tumor, seu grau de diferenciao
e a presena ou ausncia de invaso do espao linfovascular.
Classificao das alteraes pr-malignas NIC

Estadiamento
A FIGO considera como exames auxiliares do exame clnico, para estadiamento, a
cistoscopia, retossigmoidoscopia e urografia excretora. Outros exames podero ser
usados, como a ultrassonografia transvaginal ou transretal e a ressonncia magntica,
para fins de planejamento teraputico, embora no sejam partes do protocolo.
O estadiamento do cncer do colo uterino clnico. Ele foi modificado pela FIGO em
janeiro de 2009, como exposto na Tabela 1, a seguir 5 . O estadiamento TNM o da
stima edio, de 2009 da UICC e no teve alterao.
40
Tabela 1 Estadiamento cirrgico do cncer do colo do tero.

Correspondncia com a classificao TNM.
T:
TX
TO
Tis
T1
T1a
T1a1
T1a2
T1b
T1b1
T1b2
T2
T2a
T2b
T3
T3a
T3b
T4
T4a
N:
NX
N0
N1
M
M0
M1
TNM:
Tumor primrio:
Tumor limitado ao colo. A extenso ao corpo deve ser desprezada.
Carcinoma invasivo, diagnosticado somente pela microscopia. Todas
as leses visveis macroscopicamente mesmo com invaso
superficial so T1b.
Invaso estromal de at 3 mm e com 7 mm ou menos de extenso
horizontal.
Invaso estromal com mais de 3 mm at 5 mm em profundidade e
com extenso horizontal de 7 mm ou menos.*
Leso clinicamente visvel, limitada ao colo, ou leso microscpica
maior que T1a2.
Leso clinicamente visvel com 4 cm ou menos em sua maior
dimenso.
Leso clinicamente visvel com mais de 4 cm em sua maior dimenso.
Tumor que invade alm do tero, mas no atinge a parede plvica ou
o tero inferior da vagina.
Sem invaso do paramtrio.
Com invaso do paramtrio.
Tumor que se estende parede plvica compromete o tero inferior da
vagina, ou causa hidronefrose ou excluso renal.
Tumor compromete o tero inferior da vagina, sem extenso parede
plvica.
Tumor estende at a parede plvica ou causa hidronefrose ou
excluso renal.
Tumor invade a mucosa da bexiga e/ou reto e/ou estende alm da
pelve verdadeira.
Tumor invade a mucosa vesical ou retal, ou estende alm da pelve
verdadeira.**
Linfonodo regional no pode ser avaliado.
Metstase em linfonodos regionais.
Metstase distncia:
Metstase distncia.
41
Estdio:
0
TisN0M0
I
T1
Ia
T1aN0M0
Ia1
T1a1N0M0
Ia2
T1a2N0M0
Ib
T1bN0M0
Ib1
T1b1N0M0
Ib2
T1b2N0M0
II
T2
IIa
T2aN0M0
IIa1
T2a1N0M0
IIa2
T2a2N0M0
IIb
T2bN0M0
III
T3
IIIa
T3aN0M0
IIIb
T1/T2/T3aN1M0
T3bqqN1M0
IV
IVa
T4qqNM0
IVb
qqTqqNM1
Descrio:
Carcinoma in situ (carcinoma pr-invasor)
Tumor estritamente confinado ao colo do tero. A extenso
ao corpo desconsiderada.
Leso invasora pr-clnica. Somente ser diagnosticada
por microscopia. A leso tem sempre menos de 5 mm de
invaso em profundidade e menos de 7 mm de extenso.
Invaso mxima de 3 mm em profundidade e 7 mm de
extenso.
Invaso mxima de 5 mm em profundidade e 7 mm de
extenso.***
Leso invasora clnica ou pr-clnica maior que no estdio
Ia.
Tumor maior que o estdio Ia at 4 cm na maior extenso.
Tumor com mais de 4 cm na maior extenso.
Tumor ultrapassa os limites do colo uterino, podendo
invadir a vagina sem atingir o seu tero inferior e/ou
acometendo um ou ambos os paramtrios, sem atingir a
parede plvica e sem invadir os ureteres.
H comprometimento da vagina, mas no do paramrio.
Tumor igual ou menor que 4 cm na maior extenso e
envolve menos que dois teros superiores da vagina.
Tumor com mais de 4 cm na maior extenso e envolve
menos que dois teros superiores da vagina.
H comprometimento do paramtrio.
Tumor invade a vagina at o seu tero inferior ou invade os
paramtrios at a parede plvica. ****
Tumor invade a vagina em seu tero inferior, pode invadir
paramtrios, mas sem extenso parede plvica.
Tumor invade o paramtrio at a parede plvica ou
hidronefrose ou rim no funcionante.
Tumor estende alm da pelve verdadeira ou invade a
mucosa da bexiga e/ou do reto. *****
Tumor invade a mucosa da bexiga e/ou do reto.
Metstases distncia, alm dos rgos plvicos.
* A profundiade da invaso no deve ser maior do que 5 mm, medida a partir da base
do epitlio, superficial ou glandular, do qual se origina. A profundidade da invaso
42
definida como a medida do tumor, desde a juno epitelial-estromal da papila drmica

adjacente mais superficial at o ponto mais profundo da invaso. O envolvimento do
espao vascular, venoso ou linftico, no altera a classificao.
** A presena de edema bolhoso no suficiente para classificar o tumor como T4. A
leso deve ser confirmada por biopsia.
*** A presena ou no de invaso do espao linfovascular no altera o estadiamento.
**** So includos neste estgio todos os casos de hidronefrose ou de rins no
funcionantes, a menos que seja conhecido como resultado de outra causa.
***** A presena de edema bolhoso da mucosa da bexiga no permite incluir neste
estdio.
Tratamento
O tratamento da Neoplasia Intraepitelial Cervical NIC exposto no Manual de
1. Estdio Ia1 No havendo invaso do espao linfovascular o tratamento preferencial
a histerectomia simples, via abdominal ou via vaginal. Se houver interesse em
preservar a fertilidade o tratamento pode se limitar conizao, se as margens do
espcime retirado estiverem livres de leso (B).
2. Estdio Ia2 e estdio Ia1 com invaso do espao linfo-vascular O tratamento
preferencial a cirurgia radical que consiste na linfadenectomia plvica, parametrectomia
e histerectomia total com retirada de manguito vaginal. No estdio Ia2 sem invaso do
espao linfovascular tem havido a tendncia de reduo da radicalidade cirrgica.
Se for desejada a conservao do potencial reprodutivo, pode ser indicada a
traquelectomia radical com linfadenectomia videolaparoscpica (B).
3. Estdio Ib1 e IIa1 O tratamento poder ser cirrgico ou radioquimioterpico. A
morbidade pode ser elevada quando se associam os dois tipos de tratamento, devendo,
portanto, ser evitada a associao (A).
A cirurgia deve ser radical, podendo ser realizada por via abdominal (cirurgia de
Wertheim-Meigs) ou por via vaginal (cirurgia de Schauta-Amreich). Na utilizao da
via vaginal a linfadenectomia poder ser realizada por videolaparoscopia.
Os ovrios so conservados em pacientes na menacma.
43
Ainda neste estdio, sendo desejada a preservao da fertilidade, pode ser indicada a
traquelectomia radical com linfadenectomia plvica (B).
A pesquisa de linfonodo sentinela tem sido feita ainda em fase experimental, sem estar
integrada s normas assistenciais.
A radioterapia externa mais braquiterapia, quando indicada, associada quimioterapia,
com melhora da sobrevida. Nessas indicaes, a radioterapia parece especialmente
benfica no adenocarcinoma e nos tumores adenoescamosos (A).
4. Estdio Ib2 e IIa2 O tratamento preferencial a radioquimioterapia concomitante
(A).
A cirurgia radical com linfadenectomia muito provavelmente necessitar da radioterapia
ps-operatria. Atualmente uma opo teraputica pouco usada atualmente(C).
A opo da quimioterapia neoadjuvante (trs cursos) seguida de cirurgia radical e
posterior radioquimioterapia conta com adeptos (B).
5. Estdio IIb, III e IVa (cncer avanado) - O tratamento padro a radioterapia
externa com braquiterapia, associadas quimioterapia (A).
No estdio IVa a exenterao plvica pode ser indicada, principalmente na presena de
fstula vesical ou retal, desde que o tumor no atinja a parede plvica (C).
Prognstico
O prognstico do cncer de colo uterino tratado bom, especialmente nos estdios
muito iniciais.
A sobrevida de cinco anos, segundo o estadiamento FIGO :
- Estdio Ia1- 97,5%;
- Estdio Ia2- 94,8%;
- Estdio Ib1-89,1%;
- Estdio Ib2-75,7%;
- Estdio IIa-73,4%;
- Estdio IIb-65,8%;
44
- Estdio IIIa-39,7%;
- Estdio IIIb-41,5%;
- Estdio IVa-22,0% e
- Estdio IVb- 9,3%.
Recorrncias
As recorrncias locais, em casos tratados primariamente por cirurgia, tm indicao de
radioquimioterapia (B).
As exenteraes plvicas podem ser uma alternativa em presena de fstula ou em
pacientes tratadas primariamente com radioterapia exclusiva (dose tumor total),
associada ou no quimioterapia (C).
A tendncia e tratar as recorrncias metastticas com quimioterapia, sendo a Cisplatina
o agente mais efetivo (B).
Casos especiais
1. Cncer na gestao
O cncer de colo diagnosticado na gestao tratado da mesma forma que fora da
gestao. No entanto, deve-se ter em conta que no incio da gestao e antes da
viabilidade fetal, o tratamento, por interromper a gravidez, deve ser aprovado pela
paciente.
No Brasil, onde o aborto s tolerado em condies especiais, o caso se enquadra
como alternativa para salvar a vida da me, e legal.
No havendo inconveniente para esperar a viabilidade fetal, atingida esta a paciente
submetida operao cesariana e, na sequncia, a cirurgia ou radioterapia, dependendo
da indicao oncolgica.
45
2. Achado incidental de cncer em pea de histerectomia

simples por afeco benigna
A situao ocorre, embora seja condenvel, s vezes por falha nos exames prvios, s
vezes por situao clnica que oculta o tumor e raramente por situaes emergenciais.
Os exames disponveis para avaliar leses do colo uterino no deveriam deixar escapar
nenhum caso de cncer insuspeitado.
No caso de o tumor ser descoberto no exame histopatolgico e for inicial, sem invaso
do espao linfovascular, a paciente deve ser considerada como tratada e submetida a
revises mdicas peridicas.
Nos tumores mais avanados h a alternativa de radioterapia externa e braquiterapia,
com prvia transposio dos ovrios por laparoscopia nas jovens, ou, ainda, a opo de
uma complexa parametrectomia, preferentemente por via vaginal, com linfadenectomia
videolaparoscpica.
O mdico responsvel por seus atos deve esclarecer toda situao clnica da paciente
antes de executar cirurgia sobre o tero. No se explica e muito menos se justifica o
achado surpresa de cncer de colo ou de endomtrio em pea de histerectomia indicada
por patologia benigna. Assim como no deve o mdico no treinado para cirurgia do
cncer se apresentar para execut-la.
3. Cncer do colo restante (aps histerectomia subtotal)

O cncer do colo restante ps histerectomia subtotal que, dizia o Professor Joo Gomes,
mais comumente um cncer restante no colo, tem como tratamento preferencial a
traquelectomia radical com linfadenectomia videolaparoscpica.
A indicao de histerectomia subtotal precisa ser precedida de cuidadosa explorao do
colo uterino e aps a cirurgia, em que foi preservado o colo do tero, a paciente deve
realizar revises de rotina, com coleta de material para exame citopatolgico do colo.
46
4. Sarcomas de colo uterino e de vagina

A base teraputica dos sarcomas a cirurgia, com o mximo de margem de segurana,
o que difcil nos tumores de vagina ou que a invadem, por sua intimidade com a
bexiga e o reto.
Esses tumores no respondem bem radioterapia ou ao uso de drogas
quimioterpicas.
Seguimento
O controle ps-tratamento feito por ginecologista com exame clnico ginecolgico,
exame especular, coleta de material pra exame citopatolgico, colposcopia e toque
vaginal e retal a cada trs meses nos primeiros dois anos, passando a revises semestrais
at completar cinco anos do tratamento.
A partir dos cinco anos as consultas de reviso, se tudo estiver bem, passam a anuais.
Os sinais de alerta sobre recidiva so o sangramento via vaginal, urinria ou retal,
a dor plvica ou abdominal, o edema de membros inferiores, especialmente quando
unilateral, e a secreo vaginal anormal.
A avaliao de pesquisa metasttica e exames de imagem so dispensveis frente a
exame clnico e citolgico negativos.
47
Algoritmo teraputico do cncer do colo do tero.

Estdio:
Ia1
T1a1N0M0
Quadro clnico:
Invaso mxima de 3 mm
em profundidade e 7 mm
de extenso.
Tratamento:
Sem invaso do espao linfovascular o
tratamento preferencial a
histerectomia simples, via abdominal ou
via vaginal.
Se houver interesse em preservar a
fertilidade o tratamento pode se limitar
conizao, se as margens do
espcime retirado estiverem livres de
leso.
Ia1
T1a1N0M0
Com invaso
linfovascular
e
Ia2
T1a2N0M0
de extenso.
Tratamento preferencial a cirurgia

radical.
Estdio Ia2 sem invaso do espao
linfovascular tem havido a tendncia de
reduo da radicalidade cirrgica.
No desejo de preservao da fertilidade
pode ser indicada a traquelectomia
radical com linfadenectomia
videolaparoscpica.
Ib1
T1b1N0M0
e
de extenso.
Tumor maior que o
estdio Ia at 4 cm na
maior extenso.
Tratamento pode ser cirrgico ou

radioquimioterpico.
A morbidade pode ser elevada quando
se associam os dois tipos de
tratamento. Evitar a associao.
Cirurgia: radical: Wertheim-Meigs ou
Schauta-Amreich mais linfadenectomia.
Conservar ovrios na menacma.
No desejo de preservao da fertilidade
pode ser indicada a traquelectomia
radical com linfadenectomia plvica.
Associao da QT com RT externa e
braquiterapia melhora a sobrevida.
A radioterapia, quando indicada, parece
especialmente benfica no
adenocarcinoma e nos tumores
adenoescamosos.
IIa1
T2a1N0M0
Tumor igual ou menor que

4 cm na maior extenso e
envolve menos que dois
teros superiores da
vagina.
Ib2
T1b2N0M0
e
Tumor com mais de 4 cm

na maior extenso.
IIa2
T2a2N0M0
Tumor com mais de 4 cm

na maior extenso e
envolve menos que dois
teros superiores da
vagina.
IIb
T2bN0M0
e
IIIa
T3aN0M0 e
IIIb
T1/T2/T3aN1M0
T3bqqN1M0 e
IVa
T4qqNM0
H comprometimento do
paramtrio sem atingir a
parede plvica.
Tumor invade a vagina
at o seu tero inferior.
Tumor invade os
paramtrios at a parede
plvica.
Tumor invade a mucosa
da bexiga e/ou do reto.
O tratamento padro a radioterapia

externa com braquiterapia, associadas
quimioterapia.
No estdio IVa a exenterao plvica
pode ser indicada, principalmente na
presena de fstula vesical ou retal,
desde que o tumor no atinja a parede
plvica.
Metstases distncia,
alm dos rgos
plvicos.
Tratamento individualizado.
IVb
qqTqqNM1
48
Tratamento preferencial a
radioquimioterapia concomitante.
Cirurgia radical com linfadenectomia
provavelmente necessitar da
radioterapia ps-operatria. pouco
usada atualmente.
Opo da QT neoadjuvante seguida de
cirurgia radical e posterior
radioquimioterapia conta com adeptos.
1 - Instituto Nacional do Cncer. Coordenao de Preveno e Vigilncia. Estimativa 2010: Incidncia de
Cncer no Brasil. Disponvel online: www.inca.gov.br/estimativa/2010/index
2 - Pecorelli JL, Hacker NF, Ngan HYS (editors). Staging Classifications and Clinical Practice Guidelines
for Gynaecological Cancers by the FIGO Committee on Gynecologic Oncology, 2006, disponvel online
em www.figo.org.
3 - Silveira GPGS. Cncer de Colo Uterino e de Vagina. In: GPGS (editor): Ginecologia Baseada em
Evidncias. 2 edio. So Paulo, Editora Atheneu. 2008.
4 - Matsumoto K, Yoshikawa H, Yasugi T, ET al. Distinct lymphatic spread of endometrial carcinoma in
comparison with cervical and ovarian carcinomas. Cancer Letters 2002; 180:83-89.
5 - Pecorelli S, Zigliani L, Odicino F. Special Communication. Revised FIGO staging for carcinoma of the
cervix. Int J Gynecol Obstet. 2009; doi:10.1016/j.
49
50
CNCER DO ENDOMTRIO
Introduo
O carcinoma endometrial compromete a cada ano duas mulheres em 100.000 abaixo
de 40 anos e 40 a 50 mulheres em 100.000 entre a sexta e oitava dcadas da vida e
espera-se um aumento progressivo da sua incidncia devido obesidade e aumento da
longevidade principalmente na Amrica do Norte e Europa Ocidental1.
No Brasil a segunda neoplasia maligna plvica mais frequente, com incidncia de
5,7/100.000 mulheres e mortalidade estimada em 1,6/100.000 mulheres.
Tipos histolgicos
O tipo histolgico mais comum o adenocarcinoma endometriide, que corresponde
entre 75% a 80% dos casos, e tem como variante mais comum a diferenciao escamosa.
Esse tumor est relacionado ao hiperestrogenismo e a leso precursora a hiperplasia
atpica.
O adenocarcinoma serosopapilfero soma 10% dos casos e o de clulas claras 4%;
so menos comuns e assemelham aos do ovrio e tuba uterina, podendo apresentar
disseminao peritoneal. Esses tumores esto associados mutao gentica p53,
ocorrem em mulheres mais velhas, frequentemente so diagnosticados em estdios
mais avanados e apresentam pior prognstico.
Os demais tipos histolgicos so ainda mais raros: mucinosos, escamosos e
indiferenciados.
Os adenocarcinomas so agrupados de acordo com o grau de diferenciao
histopatolgica:
- G1 (bem diferenciado), apresentando 5% ou menos do padro de crescimento no
escamoso;
- G2 (moderadamente diferenciado), apresentando 6% a 50% do padro de crescimento
no escamoso; e,
- G3 (indiferenciado), apresentando mais de 50% do padro de crescimento no
escamoso.
51
Quando a atipia nuclear estiver inapropriada para definir o grau arquitetural, o grau de
diferenciao aumentado de G1 para G2 e de G2 para G3. O adenocarcinoma com
componente escamoso graduado pelo componente glandular.
Fatores de risco
O fator de risco considerado pela maioria dos autores como mais importante a
obesidade, mas constituem tambm fatores de risco o diabetes mellitus, todos estados
relacionados com ao estrognica aumentada e/ou persistente por longo tempo como
menarca precoce, menopausa tardia, baixa taxa de natalidade ou nuliparidade, tumores
ovarianos produtores de hormnios, anovulao, uso de terapia estrognica e, mais
recentemente uso de tamoxifeno.
Diagnstico
O principal sintoma o sangramento uterino anormal. Outros comemorativos
relacionados doena so: sensao de peso em baixo ventre; dor plvica; menorragia;
sangramento intermenstrual; e presena de piometra, hematometra e de clulas
glandulares atpicas no exame colpocitolgico. Em fase mais tardia ocorre dor em baixo
ventre, secreo com odor ftido, alteraes urinrias ou intestinais e emagrecimento.
As mulheres que apresentarem sangramento uterino na ps-menopausa, sangramento
uterino anormal na pr-menopausa ou com hematometra e piometra, principalmente
quando idosas, necessitam ser submetidas avaliao da cavidade endometrial.
Essa avaliao pode ser realizada atravs de bipsia endometrial cega, ou com auxlio
da histeroscopia, ou pela obteno de amostra do tecido endometrial pela curetagem
uterina.
A bipsia endometrial um mtodo de simples execuo e deve ser valorizado
apenas quando o resultado histolgico for positivo para malignidade. Resultados
falso-negativos no so raros. No caso do diagnstico histolgico da bipsia cega
ser hiperplasia atpica, necessrio avaliar toda a cavidade endometrial para afastar
carcinoma invasor.
A bipsia endometrial por aspirao (a mais usada a Pipelle) tem sido muito utilizada
52
porque ambulatorial e causa pouco desconforto para a paciente, mas tem limitaes
devido pequena rea endometrial avaliada e a sensibilidade diagnstica ser muito
varivel.
A histeroscopia tem melhor desempenho que a curetagem no diagnstico, pois possibilita
a visualizao da cavidade uterina, possibilitando, por isso, menos resultados falsonegativos.
A ultrassonografia transvaginal na ps-menopausa, levando-se em considerao um
ponto de corte acima de 5 mm de espessura endometrial, possui sensibilidade de 96%
na deteco de cncer endometrial2 (A). Se a espessura for menor que 4 mm., o valor
preditivo negativo (VPN) 99,79% ou seja, raramente uma mulher com espessura
endometrial menor que 4 mm tem carcinoma do endomtrio3,4 Mas, na presena de
espessamento endometrial, existem dificuldades na diferenciao entre patologia
benigna e maligna.
O exame citopatolgico cervical no deve ser considerado como mtodo diagnstico
das neoplasias endometriais.
No h indicao de rastreamento do carcinoma endometrial por qualquer mtodo
em mulheres assintomticas portadoras ou no de fatores de mdio ou alto risco para
carcinoma endometrial. No entanto, mulheres na ps-menopausa com sobrepeso,
diabticas, em uso de tamoxifeno ou hormnios esteroides sexuais, ou com qualquer
manifestao de hiperestrogenismo so de maior risco para cncer endometrial que
a populao normal, na mesma faixa etria e a realizao de ultrassonografia, de
preferncia endovaginal, anualmente tem benefcio na possibilidade de antecipao de
alteraes do endomtrio 5,6,7 (B).
Recomenda-se informar estas mulheres sobre os fatores de risco e os sintomas do
carcinoma endometrial tais como sangramento uterino anormal no menacme e qualquer
sangramento na ps-menopausa, e orient-las a procurar orientao mdica imediata 4
(B) 8 (A).
Uma nica exceo para rastreamento a realizao de bipsia endometrial anual em
mulheres acima de 35 anos portadoras da mutao gentica do cncer de clon no
polipide (HNPCC- Linch II), e/ou com antecedente familiar de portador da mutao
ou, na ausncia de confirmao da mutao gentica, tenham histria familiar suspeita
dessa predisposio gentica autossmica dominante9(D) 10(B).
53
Hiperplasia endometrial
A hiperplasia e o adenocarcinoma do endomtrio so duas doenas histologicamente
diferentes. Porm quando ocorre atipia celular a hiperplasia passa a ser considerada a
alterao precursora imediata do adenocarcinoma do endomtrio e muitos autores a
consideram como uma verdadeira neoplasia intraepitelial.
A classificao das hiperplasias do endomtrio mais aceita : hiperplasia simples com
e sem atipia e hiperplasia complexa com e sem atipia.
O pico de incidncia da hiperplasia sem atipia est em torno dos 50 anos e com atipia
aos 60 anos de idade.
O risco de evoluo para o cncer :
- Hiperplasia sem atipia simples: 1%,
complexa: 3%;
- Hiperplasia com atipia simples: 8%,
complexa: 29%.
Estadiamento
O incio pelo exame fsico geral, palpao das cadeias linfticas supraclaviculares e
inguinais, exame vaginal e toque retal, eventualmente efetuado sobanalgesia.
A coleta da colpocitologia cervical, exames hematolgicos e raio-X do trax
so rotineiros. Na suspeita de invaso vesical ou retal indica-se a cistoscopia e
retossigmoidoscopia com realizao de bipsia9.
Se os paramtrios e a vagina no apresentarem invaso neoplsica, indica-se o
estadiamento cirrgico de 1988, revisado em 2009, de acordo com a Federao
Internacional de Ginecologia e Obstetrcia (FIGO). (quadro 1) 11. O estadiamento TNM
a stima edio da UICC, que no teve alteraes. E, portanto no est adaptada
alterao no estadiamento da FIGO.
Para mulheres a serem submetidas radioterapia, como primeiro tratamento, pode-se
54
aplicar o estadiamento clnico da FIGO, de 1971, correlacionando-se com o atual.

A bipsia diagnstica define o tipo e grau histolgico do tumor (quadro 2), a
histerectomia total com anexectomia bilateral define a invaso miometrial, cervical
e anexial e o lavado peritoneal define a presena de clulas neoplsicas na cavidade
peritoneal.
Durante a cirurgia pode-se realizar o exame de congelao do tero e a bipsia do omento.
A avaliao dos linfonodos, para procura de metstase feita pela linfadenectomia retroperitoneal plvica e para-artica. A linfadenectomia retro-peritoneal pode aumentar a
morbidade perioperatria, pois muitas pacientes tero comorbidades clnicas como
obesidade, diabetes mellitus e outras. O treinamento da equipe cirrgica e o bem senso
so necessrios 12.
Quadro 1 Estadiamento cirrgico do carcinoma do endomtrio.
Estdio:
I*
Ia*
Ib*
II*
III*
IIIa*
IIIb*
IIIc*
IIIc1*
IIIc2*
IV*
IVa*
IVb*
Achados patolgicos ps-operatrios:

Tumor confinado ao corpo uterino.
Sem Invaso ou invaso miometrial menor de 50%.
Invaso miometrial igual ou maior de 50%.
Tumor invade o estroma do colo do tero, mas sem
estender alm do tero.**
Tumor local e/ou regionalmente avanado.
Tumor invadindo serosa e/ou anexos.***
Tumor invadindo vagina e/ou paramtrios.***
Metstases para linfonodos plvicos e/ou para-articos.***
Linfonodos plvicos positivos.
Linfonodos para-articos positivos com ou sem linfonodos
plvicos positivos.
Tumor invadindo bexiga e/ou mucosa retal e/ou
metstases distncia.
Tumor invadindo bexiga e/ou mucosa retal.
Metstases distncia, incluindo metstases intraabdominais e/ou linfonodos inguinais.
Estadiamento da FIGO 1988, revisado 200911.

* G1, G2 e G3.
** O envolvimento glandular endocervical nico deve ser considerado como estdio I
e no mais como estdio II.
***
A citologia positiva deve ser relatada separadamente sem mudar o estadiamento.
55
Quadro 2: Exames a serem realizados para estadiamento do carcinoma

endometrial.
Exame clnico:
Exame fsico geral:

Exame das drenagens linfticas com palpao
dos linfonodos supraclaviculares e inguinais.
Exame ginecolgico.
Exame reto-vaginal sem ou com analgesia.
Exames radiolgicos
RX do trax.
Exames especficos
Bipsia endometrial,
Histeroscopia com bipsia ou
Curetagem uterina,
Cistoscopia,*
Retossigmoidoscopia.*
Outros exames que no so Ultrassonografia,
considerados para
Tomografia computadorizada,
estadiamento, mas podem
Ressonncia magntica,
ser realizados para
Tomografia com emisso de psitrons,
planejamento teraputico
Cintilografia ssea,
Laparoscopia,
Dosagem srica do CA-125.
* exames a serem solicitados de acordo com sintomas e sinais clnicos.

No h diferenas significativas comparando-se a acurcia diagnstica da
ultrassonografia (USG), tomografia computadorizada (TC) e ressonncia magntica
(RM) no estadiamento do carcinoma endometrial. O exame de RM com contraste pode
demonstrar invaso miometrial e tambm doena extrauterina. A RM e a tomografia
com emisso de positrons (PET/CT) fornecem resultados semelhantes no diagnstico da
leso primria, apresentando sensibilidade (91,5% vs. 89,4%), especificidade (33,3% vs.
50,5%), acurcia (84.9% vs. 84.9%), valor preditivo positivo - VPP (91.5% vs. 93.3%)
e valor preditivo negativo - VPN (33.3% vs. 37.5%) similares. O mesmo pode ser dito
quanto s metstases linfonodais, embora neste caso o PET/CT apresente alto VPN,
podendo, por isso, ser til na avaliao de pacientes que apresentem contraindicaes
para cirurgia. Mas, o exame no pode substituir o estadiamento cirrgico. Na utilizao
do exame lembrar que, enquanto o PET demonstra apenas a existncia da leso, o PET/
CT acrescenta a sua localizao anatmica13.
Esses exames no devem ser utilizados na rotina do estadiamento e nem do seguimento
considerando-se a necessidade de estudos adicionais do mtodo e ao seu alto custo.
56
Fatores prognsticos
Os fatores de pior prognstico so os tipos histolgicos serosopapilferos, clulas claras
e os tumores G3 (pouco diferenciados), que apresentam invaso miometrial profunda,
invaso cervical, invaso do espao vascular, citologia peritoneal positiva e invaso
anexial.
Os tumores no endometriides so responsveis por mais de 50% das mortes e
recorrncias entre os carcinomas endometriais 9, 11,14.
Quanto s metstases linfonodais, no estdio Ia G1 h menos de 5% de metstases
e no estdio Ib G2 e G3 h entre 5% e 9% de linfonodos plvicos positivos e 4% de
para-articos. Porm quando se trata de tumor G3 com invaso miometrial profunda e/
ou doena extrauterina ocorre entre 20% at 60% de metstases linfonodais plvicas e
10% a 30% de para-articas.
Desde 1988, quando a FIGO introduziu a linfadenectomia, a finalidade era determinar
o prognstico da paciente. Mas, tambm desde essa poca passaram a existir
questionamentos quanto extenso da linfadenectomia, sua indicao e o riscobenefcio na sua realizao. Apesar disso, nos Estados Unidos da Amrica do Norte e
na Austrlia a linfadenectomia vem sendo realizada em larga escala.
O estudo randomizado (ASTEC) do UK Medical ResearchCouncil mostrou no haver
diferena significativa na sobrevida livre de doena e na sobrevida total ao comparar
pacientes no estdio I submetidas linfadenectomia plvica ou apenas histerectomia
total com salpingo-ooforectomia bilateral sem linfadenectomia. As submetidas
linfadenectomia apresentaram maior taxa de complicaes ps-operatrias, porm se
detectou maior incidncia de doena avanada, com estdio IIIc 15 (A). A invaso do
espao vascular e o comprometimento dos linfonodos plvicos so fatores de risco
independentes para metstase em linfonodos para-articos, ocorrendo entre 30% e
50% de positividade dos linfonodos para-articos nessas condies. A positividade no
escalonada pouco frequente 15 (A).
O United States National Cancer Institutesdatabase (Surveillance, Epidemiology, and
End Results program) avaliou 39.306 pacientes em estudo retrospectivo comparando
12.333 pacientes submetidas linfadenectomia e 27.063 sem linfadenectomia e
observou aumento da sobrevida nas mulheres com carcinomas endometriais de mdio
e alto risco submetidas ao procedimento15 (A) 16 (A).
57
Desde que o estadiamento da FIGO de 1988, atualizado em 2009, no qual a metstase

linfonodal foi categorizada em estdio IIIc, subdividido em IIIc1 para linfonodos
plvicos e IIIc2 para linfonodos para-articos, sugere-se realizar a linfadenectomia
plvica nas pacientes em estdios iniciais e a para-artica nas portadoras de tumores de
alto risco de metstases linfonodais, especialmente na presena de linfonodos plvicos
positivos, desde que apresentem condies clnicas de operabilidade.
Tratamento
1. Hiperplasias sem atipias O tratamento da hiperplasia do endomtrio simples ou
complexa sem atipia com progesterona ou progestgenos sintticos, pois a resposta
muito boa.

a) Na menacme: acetato de medroxiprogesterona 10 mg/dia a partir do 15
dia do ciclo por trs ciclos; se persistir a alterao menstrual, aumentar a dose para 20
mg/dia; ou acetato de megestrol 20 a 40 mg/dia; ou acetato de noretindrona 10 mg/
dia/14 dias/ms durante seis meses ou administrao de forma contnua; ou acetato de
ciproterona 50 a 100 mg/dia.

b) Na perimenopausa: acetato de medroxiprogesterona 20 mg/dia a partir do
15 dia do ciclo por trs ciclos; avaliar o endomtrio; se persistir ou houver recorrncia
da hiperplasia, realizar histerectomia.

c) Na ps-menopausa: acetato de medroxiprogesterona ou histerectomia.
2. Hiperplasias com atipias O tratamento da hiperplasia simples ou complexa com

atipia:

a) Em pacientes jovens podem-se fazer altas doses de progesterona e a avaliao
endometrial aps trs meses do tratamento inicial; se o endomtrio se encontrar com
caractersticas benignas, convm induzir a ovulao e tentar a gravidez.

b) Nas pacientes na peri e ps-menopausa o tratamento mais apropriado a
histerectomia total abdominal ou vaginal, exceto nas pacientes sem condies clnicas
para cirurgia.
58
3. Outras condutas teraputicas:

a) DIU com levonorgestrel ou endoceptivo libera 20 mcg/24 horas e o
produto disponvel tem durao prevista para cinco anos; pode ser usado na ausncia
de atipia;

b) Endometrectomia histeroscpica est indicada para a paciente com
sangramento uterino anormal resistente ao tratamento clnico, que no deseja fazer
histerectomia e na ausncia de atipia endometrial.
O tratamento cirrgico convencional do cncer de endomtrio a histerectomia
extrafascial com anexectomia bilateral associada ou no linfadenectomia plvica.
A sequncia cirrgica : inciso longitudinal extensa ou transversa ampla tipo Maylard,
colheita de lavado para citologia onctica peritoneal (CO), inventrio da cavidade
abdominal com palpao dos linfonodos plvicos e para-articos, histerectomia total
(HT), salpingo-oforectomia bilateral (SOB), e em alguns casos, bipsia do omento.
A bipsia seletiva dos linfonodos controversa e a linfadenectomia completa est
indicada em mulheres abaixo dos 70 anos de idade, se no houver contraindicao
clnica ou tcnica.
A presena de metstases contraindica cirurgias extensas e tambm a via vaginal e/
ou laparoscpica para evitar, neste caso, o risco de implantes nos portais. No caso de
haver linfonodos aumentados suspeitos, o exame de congelao positivo implica na
no realizao de linfadenectomia.
Estudos randomizados que compararam a laparoscopia com a laparotomia em pacientes
com diferentes estdios da doena e tempo de seguimento varivel demonstraram que
a segurana e eficcia dos mtodos foram semelhantes e no apresentaram diferenas
significativas quanto sobrevida livre de doena. Entretanto, apesar de no se observar
diferenas quanto s recidivas plvicas nos dois grupos, alguns relataram mais recidivas
vaginais e na entrada dos trocateres.
As vantagens relatadas para a abordagem laparoscpica foram: menor inciso, melhor
visibilidade do campo operatrio, menor perda sangunea, menos dor ps-operatria,
maior rapidez na recuperao ps-operatria, menor tempo de internao e retorno
mais rpido s atividades habituais, sem as limitaes cirrgicas existentes para
pacientes obesos e idosos. O Gynecologic Oncology Group (GOG) est avaliando a
59
qualidade de vida, a sobrevida livre de doena e a sobrevida total no seguimento de

longo prazo de 2.616 pacientes, mas os resultados deste estudo randomizado ainda no
esto disponveis 17, 18,19.
At o momento a abordagem laparoscpica no a cirurgia padronizada para o
carcinoma endometrial, sendo aconselhvel aguardar os resultados de sobrevida dos
estudos comparativos em andamento. Na opo pela cirurgia laparoscpica ela deve
estar vinculada a protocolo de pesquisa e ser realizada por profissionais treinados em
cirurgias de alta complexidade.
A radioterapia (RT) adjuvante, no estdio I, diminui a recidiva locorregional e na
cpula vaginal, que a mais frequente, mas no tem impacto na sobrevida global 20(A).
Em estudo randomizado que estudou mulheres com ou sem braquiterapia em cpula
vaginal nos estdios Ia ou Ib, G1 ou G2 a RT diminuiu a incidncia das recidivas locais
e regionais, mas causou efeitos indesejveis em 1% at 10% das pacientes, sendo 4%
complicaes intestinais. Essas complicaes foram maiores nas pacientes submetidas
resseco de linfonodos 21 (A) 22 (B).
Como aumenta a morbidade, a RT no deve ser indicada para pacientes no estdio I G1,
com invaso inicial do miomtrio e menores de 60 anos de idade.
1. Estdio I e II oculto.
a) Estdio Ia G1 Apenas cirurgia. No h indicao de radioterapia adjuvante.
b) Estdio Ia G2 Cirurgia e braquiterapia de alta taxa de dose na cpula vaginal.
c) Estdios IaG3, IbG1, G2, G3, II oculto e tipos serosopapilfero e clulas claras
Cirurgia e radioterapia: teleterapia na pelve e braquiterapia de cpula vaginal.
2. Estdio II
a) Estdio II G1, G2, G3 Cirurgia e radioterapia: teleterapia na pelve e braquiterapia
de alta taxa de dose na cpula vaginal.
- Na cirurgia dever ser realizada a bipsia do omento.
- A realizao da ressonncia magntica no pr-operatrio pode auxiliar na avaliao
de ressecabilidade e para afastar invaso vesical.
- A radioterapia neoadjuvante intracavitria mais radioterapia externa poder ser
60
indicada nos casos de invaso cervical extensa, seguida de cirurgia a ser realizada entre
quatro e seis semanas aps o trmino da radioterapia. A cirurgia, neste caso ser a
HT+SOB, CO e bipsias de linfonodos para-articos e do omento.
3. Estdio III
Estdio III Cirurgia mais radioterapia ou radioterapia exclusiva,
Quimioterapia (QT) ou hormonioterapia (HT).
- A cirurgia ser opo se todo o tumor for ressecvel. No momento cirrgico deve-se
biopsiar linfonodos articos e omento. Aps a cirurgia realizar RT adjuvante.
a) Estdio IIIa Extenso serosa e/ou anexos: teleterapia na pelve e braquiterapia
na cpula vaginal.
b) Estdio IIIb Tumor invadindo vagina e/ou paramtrios: teleterapia na pelve e
braquiterapia em toda extenso da vagina.
c) Estdio IIIc Metstases para linfonodos plvicos e/ou para-articos: teleterapia na
pelve e regio para-artica e braquiterapia na cpula vaginal.
- RT exclusiva opo se a doena for considerada irressecvel: teleterapia na pelve e
braquiterapia com complementao se os paramtrios estiverem comprometidos.
- Quimioterapia ou hormonioterapia:
Quimioterapia Doxorubicina (60mg/m2);
Doxorubicina + Cisplatina (50mg/m2);
Doxorubicina + Cisplatina (50mg/m2) + Paclitaxel (170mg/m2).
Hormonioterapia Acetato de medroxiprogesterona;
Acetato de megestrol;
Tamoxifeno.
A QT e a HT so os principais tratamentos das metstases extraplvicas.
O papel adjuvante da quimioterapia no est estabelecido.
- Tumores G1 e G2 com receptores hormonais positivos: HT com progestgenos
(acetato de medroxiprogesterona: 50 a 100mg/dia; ou acetato de megestrol: 160mg/
dia).
61
Estudos randomizados no demonstraram benefcios no uso da hormonioterapia

adjuvante na sobrevida total(A).
- Tumores G3 ou tumores serosopapilfero e clulas claras estudos randomizados do
GOG demonstraram a atividade antiblstica da doxorubicina.
A cisplatina acrescentada doxorubicina aumenta a taxa de resposta e o tempo livre de
doena, mas no a sobrevida total23(A).
Estudo randomizado comparando doxorubicina mais cisplatina com RT do abdmen
total demonstrou aumento da sobrevida total em pacientes no estdio III e IV com doena
residual ps-operatria menor que 2 cm e ausncia de envolvimento de parnquima
de outros rgos. A sobrevida total de cinco anos foi de 55% para a associao de
quimioterpicos versus 42% para radioterapia somente24(A).
A associao da doxorubicina, paclitaxel e cisplatina, mais estimulador de medula,
promoveram 57% de resposta quando comparado com 34% de resposta com cisplatina
e doxorubicina. O intervalo livre de doena foi de 8,3 meses versus 5,3 meses e a
sobrevida total somou 15,3 meses versus 12,3 meses. Entretanto ocorreram 39% de
neuropatia severa ou moderada25 (A).
4. Estdio IV e doena recorrente ou refratria.
a) Estgio IVa Tumor invadindo bexiga e/ou mucosa retal: radioterapia exclusiva ou
quimioterapia ou hormonioterapia.
b) Estdio IVb - Metstases distncia incluindo metstases intra-abdominais e/ou
linfonodos inguinais: radioterapia paliativa ou quimioterapia ou hormonioterapia.
- O tratamento ser individualizado, dependendo da performance da paciente, local e
volume da doena metasttica e sintomas apresentados.
- A RT pode ser utilizada com objetivo sintomtico para efeitos analgsico,
descompressivo e/ou hemosttico.
- Nas metstases extrapelvicas: QT (ver Estdio III) ou hormonioterapia. Em
pacientes com tumores G1 e G2, os progestgenos demonstram resposta em 25% a
30% e aumento significativo na sobrevida, principalmente quando havia metstases
pulmonares. Tamoxifeno (20mg/dia) poder ser indicado na falta de resposta com
62
progestgenos.
- A RT paliativa ser indicada nas recidivas plvica, linfonodal, cerebral ou ssea, e
pode ser curativa nas recidivas vaginais isoladas.
Condies especiais:
1. Diagnstico aps histerectomia mais frequente aps cirurgias vaginais por
prolapso e o maior problema costuma ser a no remoo dos anexos. A conduta nesses
casos reoperar para estadiamento cirrgico e remoo dos anexos. O tratamento
adjuvante poder ser indicado de acordo com o protocolo exposto.
2. Pacientes inoperveis As causas mais comuns da contraindicao cirrgica
a obesidade mrbida e a doena cardiopulmonar severa. A braquiterapia pode obter
sucesso no controle local e tambm poder ser combinanada com a teleterapia quando
houver fatores de pior prognstico ou recidiva. As pacientes portadoras de tumores G1
e G2, com receptores hormonais positivos e com contraindicao para a radioterapia,
podem ser candidatas ao uso de progestgenos em altas doses.
3. Mulheres jovens Esses tumores so incomuns nessa faixa etria. Quando ocorrem
esto associados ao hiperestrogenismo, obesidade, sndrome dos ovrios policsticos,
tumores produtores de estrgenos ou mutaes genticas. Como existe dificuldade
diagnstica diferencial entre a hiperplasia atpica e o carcinoma endometriide bem
diferenciado, o diagnstico histolgico deve ser muito cuidadoso.
No caso de pacientes nulparas com menos de 35 anos de idade e desejosas de preservar
a fertilidade, a opo pelo tratamento no convencional que inclui a histerectomia total
e salpingo-ooforectomia bilateral, impe-se discusso interdisciplinar com avaliao
psicolgica, sendo indispensvel o documento de consentimento ps-informado. O
tratamento no cirrgico utilizando altas doses de progestgenos e gravidez posterior
tem sido descrito na literatura9(D).
63
Quadro 3: Algoritmo teraputico do carcinoma endometrial.

Estdio
Ia G1
T1N0M0
Ia G2
Ia G1, G2
Ia G3
Ib G1, G2, G3
Quadro clinico
Tumor limitado ao
endomtrio e/ou invaso
miometrial <50%, bem
diferenciado.
Invaso 50% miomtrio
bem ou moderamente
diferenciado.
Tumor pouco
diferenciado restrito ao
corpo uterino, invaso
>50% miomtrio sem
invadir a serosa.
Tratamento
HT + SOB + CO, bipsia de
linfonodos aumentados de
volume.
HT + SOB + CO, linfadenctomia,
braquiterapia de cpula vaginal.
HT + SOB + CO, linfadenectomia

plvica e para-artica ou bipsia
dos linfonodos aumentados de
volume e do epiplo, RT (tele +
braquiterapia ou apenas
braquiterapia).
I a, Ib
Tumor serosopapilfero e HT + SOB + CO, linfadenectomia
Tumores no- clulas claras restritas ao plvica e para-artica ou bipsia
endometriides corpo uterino, sem invadir dos linfonodos aumentados de
a serosa.
braquiterapia), QT.
II
Tumor invade o colo sem HT + SOB + CO, linfadenectomia
doena extrauterina:
plvica e para-artica ou bipsia
envolve glndulas
dos linfonodos aumentados de
endocervicais.
braquiterapia).
III
Tumor invade o colo sem HT ou Histerectomia radical +
doena extrauterina:
SOB + CO, linfadenectomia
envolve estroma cervical. plvica e para-artica ou bipsia
dos linfonodos aumentados e
epiplo ou HT + SOB + CO,
bipsia de linfonodos paraarticos, dos linfonodos
aumentados de volume, e do
epiplo.
RT (Tele + braqui).
Se RT pr-operatria: RT (tele +
braquiterapia) + HT + SOB + CO,
linfadenectomia ou bipsia de
infonodos para-articos
aumentados de volume e do
epiplo.
IIIa
Envolvimento da serosa
HT + SOB + CO, linfadenectomia,
do tero, anexos ou CO
bipsia de linfonodos parapositiva.
articos aumentados de volume e
do epiplo.
RT (tele + braquiterapia), QT ou
HT.
IIIb
Envolvimento da vagina.
RT (tele + braquiterapia de toda
vagina), QT ou HT.
IIIc1 e IIIc2
Metstases para
Se tumor ressecvel: cirurgia e
linfonodos plvicos e/ou
RT.
para-articos e/ou
Se tumor irresecvel: RT
paramtrios.
exclusiva, QT ou HT.
IVa, IVb
Metstases para reto,
RT, QT ou HT paliativas.
vagina ou distncia.
64
HT: histerectomia total; SOB: salpingo-oforectomia bilateral; CO: citologia oncolgica

do lavado peritoneal.
Braquiterapia de dose na cpula vaginal: 5 fraes de 700 cGy.
Teleterapia (tele): 4.500 cGy na pelve.
RT pr-operatria braquiterapia intra-cavitria: 2X750 cGy e teleterapia: 4.500 cGy.
Braquiterapia em toda extenso da vagina: 4 X 500 cGy.
Estdio IIIc Teleterapia: 4.500 cGy na pelve, 4.500 cGy/180 cGy para-artico+
braquiterapia: 4X400 cGy.
RT exclusiva: Teleterapia: 4.500 cGy na pelve, braquiterapia: 4X700 cGy e
complementao se paramtrios estiveram comprometidos: 1.440/180cGy.
Estdio IVa Tele exclusiva: 5.040 cGy na pelve e boost 1.980 cGy/180 cGy.
Seguimento
Na literatura no existem evidncias de que o seguimento rotineiro de pacientes
assintomticas com exames de imagem melhor do que solicit-los apenas na paciente
sintomtica com orientao pelo sintoma.
As pacientes devero fazer:
1. Exame clnico ginecolgico e toque retal de quatro em quatro meses durante dois
anos e semestralmente at completar cinco anos;
2. Raio-X de trax e US abdominal e vaginal anual durante trs anos;
3. Mamografia (MMG) e colpocitologia onctica anual.
Aps o seguimento diferenciado exposto, todas as pacientes devero continuar a
realizar o exame clnico ginecolgico anualmente, colheita de CO e MMG. Outros
exames de imagem sero solicitados de acordo com sintomas e/ou quando o exame
fsico estiver alterado.
65
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67
68
SARCOMA DO CORPO DO TERO

Introduo
Os sarcomas do corpo do tero so formas raras de neoplasia, compreendendo cerca
de 4% de todas as neoplasias uterinas e menos de 1% de todas as neoplasias malignas
ginecolgicas. A taxa de incidncia de 1,7/100 mil mulheres nos Estados Unidos a
cada ano. A doena afeta principalmente mulheres dos 40 aos 60 anos de idade1.
Os sarcomas apresentam caractersticas comuns como a agressividade, altas taxas de
recidiva local, metstases distncia e prognstico desfavorve.
A sobrevida total das pacientes em dois anos menor que 50%, mesmo quando
diagnosticado em estdios iniciais. A raridade destes tumores, associada a sua
diversidade histolgica, dificulta o seu manejo e a definio do melhor tratamento2.
Fatores de risco
Os fatores de risco reconhecidos para os sarcomas so semelhantes aos dos
adenocarcinomas: obesidade, idade e nuliparidade3. Outro fator documentado em
10% a 25% dos sarcomas uterinos o antecedente de radioterapia plvica, geralmente
realizada entre cinco a 25 anos antes do diagnstico da doena4.
Mais recentemente, tem sido descrito risco aumentado da neoplasia relacionado ao
uso de tamoxifeno na ps-menopausa, com incidncia de 17 para 100.000 mulheres/
ano3. Esses casos esto associados ao uso prolongado da medicao (maior que cinco
anos), sendo que na maioria das vezes o diagnstico feito em estgios mais avanados
apresentando consequentemente pior prognstico 5.
Diagnstico
Frequentemente os sarcomas uterinos so achados de histerectomia, geralmente
realizada por outros motivos, sem suspeita da existncia da neoplasia previamente a
cirurgia. Entretanto, os sarcomas podem manifestar com sintomas inespecficos, como
69
sangramento intermitente, sangramentos anormais na pr ou ps-menopausa e dor

plvica.
O intervalo entre a instalao dos sintomas e o diagnstico da doena em estgios
iniciais varia de dois a cinco meses.
A apresentao clnica dos sarcomas do estroma endometrial pode ser bizarra e varivel
como plipos intracavitrios, com ou sem invaso miometrial, presena de necrose e
formao de reas csticas 6 (D).
O diagnstico histolgico, na pea de histerectomia ou atravs de procedimentos
diagnsticos com bipsia endometrial. Essa bipsia pode ser realizada com Pipelle,
pela retirada de leso poliposa que exterioriza pelo canal cervical, curetagem uterina ou
bipsia dirigida atravs da histeroscopia.
Na maioria das vezes esses procedimentos so realizados aps exame de ultrassonografia
plvica e excepcionalmente aps histerossonografia.
Tipos histolgicos
1. Carcinossarcoma ou tumor mulleriano misto maligno (TMMM) homlogo ou
heterlogo 50% dos casos;
2. Leiomiossarcoma (LMS) 30% dos casos;
3. Sarcomas do estroma endometrial (SEE) 15% dos casos:
- Sarcoma do estroma endometrial de baixo grau,
- Sarcoma endometrial de alto grau;
4. Adenossarcoma:
- Com elementos heterlogos,
- Com supercrescimento sarcomatoso;
70
5. Sarcomas uterinos raros:

Rabdomiossarcoma, sarcoma alveolar de partes moles, angiossarcoma, lipossarcoma,
condrossarcoma, osteossarcoma.
Os carcinossarcomas so os tumores mais frequentes do grupo mesenquimal de
tumores malignos do corpo do tero, ocorrem principalmente na ps-menopausa e tm
fatores de risco similares aos do adenocarcinoma do endomtrio. Na sua constituio
h elementos epiteliais e mesenquimatosos malignos. Macroscopicamente observada
massa polipide que preenche a cavidade endometrial, podendo s vezes ultrapassar o
orifcio externo do colo.
O termo homlogo refere presena de tecidos que existem normalmente no tero
(fibrossarcoma, leiomiosssarcoma, sarcoma do estroma endometrial).
Quando o tipo histolgico de tecidos no prprios do tero (rabdomiossarcoma,
lipossarcoma, condrossarcoma, osteosssarcoma) o tumor referido como heterlogo e
tem sido correlacionado maior agressividade.
Frequentemente os carcinossarcomas apresentam metstases por via linftica, aspecto
mais comum nos carcinomas do que nos sarcomas7. Para alguns autores os TMMM
deveriam ser classificados como carcinomas com metaplasia sarcomatosa, tambm
chamados de carcinomas sarcomatides.
Esse conceito sobre a via de patognese importante, pois pode ter repercusses
no tratamento, sendo sugerido trat-los como carcinomas endometriais, e no como
sarcomas 5 (A).
O leiomiossarcoma ocupa o segundo lugar em frequncia e tem taxa de incidncia
maior na faixa etria da 6 dcada.
Sua aparncia geralmente de tumor grande e nico com extensas reas de necrose.
O mais aceito que, na grande maioria dos casos, ele surja como leiomiossarcoma,
embora existam raros relatos de evoluo a partir do leiomioma7.
Os critrios histolgicos para diagnstico incluem extensa necrose, atipia celular e alto
ndice mittico. importante reconhecer as mltiplas variantes dos leiomiomas e os
tumores de msculo liso de potencial maligno incerto, que podem ser confundidos com
leiomiossarcomas e causar problemas no diagnstico diferencial. So reconhecidos
71
histologicamente trs tipos de leiomiossarcoma: usual, epiteliide e mixide.

Os sarcomas do estroma endometrial so neoplasias pouco comuns, subdivididas em
duas categorias: a) de baixo grau e b) indiferenciado (ou de alto grau). A maioria dos
casos de sarcoma do estroma endometrial de baixo grau e ocorre principalmente na
5 dcada da vida em pacientes na pr-menopausa. Seu aspecto tipicamente de leses
polipides ou ndulos no miomtrio que podem ser confundidos clinicamente com
leiomioma.
O diagnstico de sarcoma do estroma endometrial s pode ser feito quando a interface
tumor/miomtrio possvel de ser avaliado histologicamente, evidenciando seu carter
infiltrativo, o que muitas vezes impossvel em material de curetagem; o sarcoma do
estroma endometrial de baixo grau constitudo por clulas pequenas, montonas, que
se assemelham s do estroma do endomtrio da fase proliferativa, com padro vascular
caracterstico.
A invaso vascular e o padro de infiltrao de aspecto vermiforme so proeminentes
neste tumor. O nmero de mitoses geralmente baixo, porm podem ocorrer ndices
maiores (10 mitoses/ 10 campos de grande aumento) sem que isso altere o diagnstico
de sarcoma do estroma endometrial de baixo grau. Quando a atipia celular acentuada
e o ndice mittico alto, o diagnstico muda para sarcoma endometrial indiferenciado
ou de alto grau, tipo histolgico muito menos frequente, com pior prognstico, que
deve ser diferenciado de outras formas de neoplasia como carcinoma indiferenciado,
TMMM ou outros sarcomas 7.
Os adenossarcomas so neoplasias raras, tm baixo potencial maligno e 70% deles
ocorrem na ps-menopausa. Seu aspecto polipide com pequenos cistos no seu interior
e a maioria dos casos se apresenta no estdio I ao diagnstico. Elementos heterlogos
so encontrados em 20% dos casos no componente sarcomatoso (rabdomioblastos,
cartilagem, etc).
Outros tipos de sarcomas descritos so formas raras e descritos como casos isolados.
Em pacientes jovens o rabdomiossarcoma embrionrio o tipo mais comum, podendo
se apresentar como leso polipide. Os demais tipos j relatados, tambm incomuns,
como angiossarcoma, lipossarcoma, variantes do rabdomiossarcoma, sarcoma alveolar
de partes moles, osteossarcoma e outros tipos geralmente ocorrem em pacientes idosas,
o comportamento tumoral agressivo e devem ser diferenciados principalmente dos
TMMM com componentes heterlogos 7.
72
Estadiamento
At o ano de 2009 o estadiamento dos sarcomas uterinos seguia a mesma classificao
utilizada para os adenocarcinomas do endomtrio.
Nesse ano a Federao Internacional de Ginecologia e Obstetrcia (FIGO) estabeleceu
um novo sistema estadiamento para os sarcomas uterinos 8. Em decorrncia dos estudos
mais recentes que determinaram, ao contrrio do que vinha sendo realizado com um
estadiamento nico para todos os tipos histolgicos de sarcoma, a individualizao
de cada tipo histolgico como a forma mais correta para estadiamento 9 (B) 10 (B), a
FIGO desenvolveu um sistema de estadiamento para o leiomissarcoma (LMS) e para
o sarcoma do estroma endometrial (SEE), permanecendo o carcinossarcoma ainda
estadiado de acordo com o sistema da FIGO para o adenocarcinoma endometrial
(Tabela 1) 8.
73
Tabela 1 Estadiamento da FIGO 2009 e UICC para Sarcomas Uterinos.

Estdio
Definio
Leiomiossarcoma e Sarcoma do estroma endometrial
I
Tumor limitado ao tero.
Ia
<5cm.
Ib
>5cm.
II
Tumor estende pelve.
IIa
Envolvimento de anexos.
IIb
Tumor e estende para outros tecidos plvicos.
III
Tumor invade tecido abdominal (no faz apenas
protuso ao abdmen).
IIIa
Stio nico.
IIIb
Mais de um stio.
IIIc
Metstases para linfonodos plvicos, para-articos ou
ambos.
IV
IVa
Tumor invade bexiga, reto ou ambos.
IVb
Metstases distncia.
Adenossarcoma
I
Tumor limitado ao tero.
Ia
Tumor limitado ao endomtrio/endocrvice sem invaso
miometrial.
Ib
Invaso de metade da espessura do miomtrio ou
Ic
menos.
Invaso de mais da metade da espessura do miomtrio.
II
Tumor estende pelve.
IIa
Envolvimento de anexos.
IIb
Tumor se estende para tecidos plvicos.
III
Tumor invade tecido abdominal (no faz apenas
protuso ao abdmen).
IIIa
Stio nico.
IIIb
Mais de um stio.
IIIc
Metstases para linfonodos plvicos, para-articos ou
ambos.
IV
IVa
Tumor invade bexiga, reto ou ambos.
IVb
Metstases distncia.
Carcinossarcomas
Estadiamento como o do adenocarcinoma de endomtrio.
Uma vez definido o estdio clinicopatolgico ele ser definitivo e no dever ser
modificado, mesmo se houver recidiva da doena ou surgimento de metstases.
74
No caso de contraindicao clnica para realizar o estadiamento cirrgico ou suspeita

de doena irressecvel, pode-se lanar mo do estadiamento clnico. Para o tal deve
ser realizado o exame clnico com palpao sistemtica das cadeias linfonodais
superficiais inguinais e supraclaviculares, exame ginecolgico vaginal e toque retal. A
complementao ser pela radiografia de trax e ultrassonografia abdominal e vaginal.
Na presena de sintomas, podem ser solicitados enema baritado, urografia excretora
etc.
Outros exames podem ser realizados tais como bipsias na vagina e no colo do tero
quando h leses suspeitas.
Na suspeita de doena avanada e/ou na presena de sintomas que sugerem a invaso
vesical ou retal, indica-se a cistoscopia e retossigmoidoscopia com bipsia.
A tomografia computadorizada e a ressonncia magntica no fazem parte do
estadiamento, porm podem ser realizadas a critrio clnico para um planejamento
cirrgico mais adequado.
Tratamento
O tratamento dos sarcomas uterinos primrios cirrgico, uma vez que apenas a exciso
cirrgica completa garante a possibilidade curativa. A radioterapia, hormonioterapia e
quimioterapia, ou qualquer associao delas ainda so controversos.
A cirurgia recomendada e mais aceita a histerectomia total com salpingo-ooforectomia
bilateral (SOB). Apesar de a histerectomia radical apresentar relatos de efetividade
maior, a histerectomia simples suficiente na maioria das pacientes11(D) 12(D).
O papel da SOB, difere entre os tipos histolgicos do sarcoma. Para o tratamento do
carcinossarcoma h recomendao para sua realizao.
Nas pacientes pr-menopusicas com leiomiossarcoma em estdio inicial e sem
envolvimento macroscpico dos ovrios, a SOB pode ser omitida, segundo alguns
autores, que constataram que a preservao dos ovrios no altera a sobrevida dessas
pacientes13 (A) 14 (A).
Em pacientes com sarcoma do estroma endometrial a SOB mandatria, pois o
estrognio pode atuar como agente trfico para o tumor, muito embora haja alguns
75
estudos que demonstraram que a preservao ovariana no altera a evoluo de

pacientes no estdio inicial de da doena15(A) 16(B) 17(B).
A realizao da linfadenectomia plvica, para-articas ou ambas durante a cirurgia do
sarcoma tambm controversa. A linfadenectomia recomendada em pacientes com
carcinossarcoma, pois a incidncia de metstases linfonodais tem sido relatada entre
20% a 38%. Entretanto, o papel da linfadenectomia no LMS e no SEE ainda incerto
4
(D) 18 (C) 19 (B) 20 (A) 21.
Ainda no existe uma determinao em relao extenso do estadiamento cirrgico
nem em relao aos procedimentos cirrgicos para o estadiamento do sarcoma uterino.
A utilidade de procedimentos para estadiamento, incluindo o lavado peritoneal, bipsia
peritoneal e omentectomia na ausncia de doena grosseira extrauterina necessitam de
mais avaliaes para definio de seus papeis no estadiamento.
A resseco tumoral completa, em pacientes com doena extensa extrauterina tem sido
recomendada, pois tal procedimento impacta favoravelmente na sobrevida e a melhor
opo, uma vez que as terapias adjuvantes so pouco eficazes 22 (A) 23 (B).
Tratamento adjuvante
O papel da radioterapia adjuvante em doena no metasttica controverso. No h
estudos prospectivos randomizados definindo o papel da radioterapia nos sarcomas
uterinos, sendo a maioria dos dados disponveis, retrospectivos.
Em um estudo no randomizado do Gynecologic Oncology Group (GOG), com
pacientes com carcinossarcoma nos estdios I e II, que receberam radioterapia plvica
adjuvante, apresentaram diminuio significativa de recidivas locais, mas sem melhora
da sobrevida 24 (C).
A radioterapia plvica e/ou braquiterapia com ou sem quimioterapia podem ser
consideradas no caso de leiomiossarcomas, carcinossarcomas e sarcomas indiferenciados
de alto grau (sarcoma do estroma de alto grau) nos estdios I e II 25 (D). Nos casos dos
sarcomas do estroma (sarcoma do estroma de baixo grau) nos estdios I e II no h
indicao de tratamento adjuvante 12 (D).
76
Em pacientes com doena localmente avanada, a terapia adjuvante ser determinada pelo
tipo histolgico da doena. Nos casos de carcinossarcomas, sarcomas indiferenciados
e leiomiossarcomas, a quimioterapia adjuvante mandatria, desde que no existam
contraindicaes realizao da mesma. Diversos esquemas de quimioterapia so
propostos, porm a ifosfamida o principal quimioterpico, apresentando 32,2%
resposta nos carcinossarcomas e 17,2% de resposta parcial nos leiomiossarcomas4(D).
O estudo que est sendo conduzido pelo GOG (GOG161), que compara resultados em
pacientes com carcinossarcoma localmente avanado, mostrou benefcios na associao
de ifosfamida com paclitaxel, porm apresenta maior toxicidade 26 (B).
Outro estudo fase III conduzido pelo GOG (GOG150), comparando radioterapia plvica
e quimioterapia adjuvante (cisplatina mais ifosfamida) em pacientes com doena
localmente avanada, mostrou maior efetividade no grupo que recebeu quimioterapia
27
(A).
Nos sarcomas do estroma endometrial (sarcomas do estroma de baixo grau) a adjuvncia
com hormonioterapia uma opo visto que eles expressam receptores esterides.
As opes disponveis so os inibidores da aromatase, tamoxifen, progestgenos e
1
anlogos do GnRH
(D). No entanto, deve-se lembrar de que estas pacientes,
portadores de sarcoma endometrial, apresentam contraindicao absoluta de terapia de
reposio hormonal.
Embora no haja terapia padro para pacientes com doena metasttica, diversos
esquemas de quimioterapia so propostos, e no caso do sarcoma do estroma endometrial
(sarcoma do estroma de baixo grau) pode-se propor a hormonioterapia 12 (D).
Esquemas para quimioterapia:

- Doxorrubicina: o agente mais efetivo para leiomiossarcoma;
- Cisplatina, paclitaxel, docetaxel, epirrubicina, topotecan, dacarbazine: apresentam
atividade contra outros sarcomas de partes moles e podem ser considerados;
- Gencitabine/docetaxel;
- Regimes combinados: mesna, adriamicina, ifosfamida, dacarbazine.
77
Hormonioterapia:
- Acetato de megestrol;
- Acetato de medroxiprogesterona;
- Tamoxifen;
- Anlogos do GnRH;
- Inibidores da aromatase.
O manejo dos pacientes com sarcomas uterinos metastticos similar ao tratamento
dos sarcomas de partes moles, ou seja, resseco de metstases isoladas, irradiao dos
locais de recidiva para melhor controle, hormonioterapia e quimioterapia paliativa para
doena avanada 5 (A).
Do mesmo modo que ocorre com a doena metasttica no h tratamento padro para
as recidivas. O tratamento das recidivas depender de uma srie de fatores como, tipo
histolgico, local e tratamentos prvios realizados. No caso de metstase isolada, devese, sempre que possvel, realizar a exerese com margem de segurana.
Prognstico
Os principais fatores determinantes do prognstico em pacientes com sarcoma uterino
so: tipo histolgico, grau histolgico e estdio da doena.
Os sarcomas de baixo grau, como o sarcoma do estroma endometrial, apresentam
histria natural indolente e aps resseco cirrgica permitem sobrevida global longa.
Por outro lado, os carcinossarcomas, os leiomiossarcomas e os sarcomas indiferenciados
de alto grau se comportam de uma maneira mais agressiva.
As pacientes que apresentam doena em estgios iniciais confinadas ao tero apresentam
sobrevida global de dois a cinco anos de 50%, com altas taxas de recorrncia 5 (A).
A sobrevida mdia para pacientes com carcinossarcoma metasttico menor que um
ano. Pacientes com leiomiossarcoma e com doena extrauterina, sem condies de
resseco raramente apresentam sobrevida longa, a menos que a neoplasia seja de
muito baixo grau 5 (A).
78
Seguimento
Todas as pacientes devem ser submetidas a exame fsico completo a cada trs meses nos
dois primeiros anos aps o tratamento, e aps, a cada seis meses. Exames de imagem de
trax, abdome e pelve devem ser realizados a cada trs meses nos dois primeiros anos
e aps, anualmente.
As pacientes devem ser orientadas quanto aos sinais e sintomas de provvel
recidiva, como por exemplo, aumento de volume abdominal, sintomas obstrutivos
gastrointestinais, sangramento vaginal ou retal, entre outros, orientando as mesmas a
procurar atendimento mdico 12.
Algoritmo teraputico para sarcomas uterinos.
Estdios:
Ia
Quadro clnico:
Qualquer
Tratamento:
Histerectomia total com SOB.
Leiomissarcoma na pr-menopausa podese preservar os ovrios (conduta de
exceo).
Carcinossarcomas: Acrescentar
linfadenectomia.
Ib e II
Qualquer
HTA mais SOB mais resseco tumoral

completa.
Leiomiossarcoma e carcinossarcoma: RT
complementar ps-operatria.
II e III
(localmente
avanado)
IV
Qualquer
Adjuvncia com QT.
Qualquer
Resseco radical do tumor central,

invases regionais e metstases, se
possvel.
Esquemas de QT individualizadas.
Sarcoma do estroma endometrial pode ter
resposta com HT.
RT Radioterapia; QT Quimioterapia; HT Hormonioterapia.
79
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81
82
CNCER DA TUBA UTERINA

Introduo
O adenocarcinoma de tuba uterina o cncer mais raro do trato genital, com frequncia
menor que 1% dentre todas as neoplasias ginecolgicas1.
A maioria dos casos descritos encontro casual durante laparotomia realizada para
abordagem de massa plvica.
A salpingite crnica tem sido implicada como possvel fator causal para o carcinoma
tubrio.
Esta neoplasia maligna est muito correlacionada com o carcinoma ovariano, havendo
estudos que demonstraram a associao do cncer tubrio nas pacientes em programas
de rastreamento para mulheres de alto risco para cncer genital, relacionadas com
alteraes gnicas2.
A incidncia maior na quinta e sexta dcadas da vida da mulher.
Fatores de risco
O conhecimento sobre carcinoma tubrio precrio. Pouco sabido sobre riscos,
mas so aventados os processos inflamatrios crnicos, a endometriose, alto status
socioeconmico, alm da infertilidade e nuliparidade3.
Diagnstico
Mais da metade das pacientes apresenta massa plvica ou abdominal, antes da
cirurgia.
Muitas pacientes podem apresentar sangramento ou descarga vaginal e dor em baixo
abdmen, sendo o sangramento o sinal mais frequente. Muitos autores consideram
que a trade sangramento, corrimento vaginal e dor seria patognomnico do carcinoma
83
tubrio, porm essa associao de sinais e sintomas infrequente1.

Entre 11% e 23% dos casos a colpocitologia sugestiva de adenocarcinoma1. Como as
doenas ovariana e endometrial, so muito mais frequentes, esse dado no ajuda muito
para suspeita diagnstica.
A ultrassonografia abdominal ou transvaginal foi relatada como muito acurada na
diferenciao da massa e de suas localizao 4 (D) 5 (D).
A associao da ultrassonografia com a dosagem do CA-125 parece melhorar a
performance do diagnstico.
Outros mtodos de imagem foram utilizados para diagnstico, mostrados em relatos
de casos, como a tomografia computadorizada (TC), ressonncia magntica (RM)
e tomografia com emisso de positrons (PET-CT). Este ltimo exame tem melhor
utilizao e resultados na recorrncia e deteco de metstase.

Carcinoma in situ
Esta alterao pr-maligna tem sido relatada e constitui achado de exame histopatolgico
de tubas uterinas retiradas em cirurgia por algum outro motivo.
Estadiamento
A FIGO realizou o estadiamento do carcinoma de tuba uterino similar ao de ovrio. O
estadiamento TNM est na stima edio da UICC, de 2009, e no teve alteraes. A
correspondncia entre os dois estadiamentos est na tabela 1 que segue.
84
Tabela 1 Estadiamento cirrgico do cncer de tuba uterina.

Correspondncia com a classificao TNM.
T:
TX
TO
Tis
T1
T1a
T1b
T1c
T1b
T2
T2a
T2b
T2c
T3
T3a
T3b
T3c
N:
NX
N0
N1
M
M0
M1
TNM:
Tumor primrio:
Tumor confinado a tuba uterina.
Tumor limitado a uma tuba, sem penetrar a superfcie serosa.
Tumor limitado a ambas as tubas, sem penetrar a superfcie serosa.
Tumor limitado a uma ou a ambas as tubas, com extenso para
serosa tubria ou invaso desta, ou com clulas malignas em lquido
asctico ou em lavados peritoneais.
Tumor que envolve uma ou ambas as tubas, com extenso plvica.
Extenso e/ou metstase para o tero e/ou ovrio(s).
Extenso a outras estruturas plvicas.
Extenso plvica (2a ou 2b) com clulas malignas em lquido asctico
ou em lavados peritoneais.
Tumor envolve uma ou ambas as tubas, com implantes peritoneais
fora da plvis e/ou linfonodos regionais positivos.
Metstase peritoneal microscpica fora da pelve.
Metstase peritoneal macroscpica fora da pelve com 2 cm ou menos
em sua maior dimenso.
Metstase peritoneal com mais de 2 cm em sua maior dimenso e/ou
linfonodo regional positivo.
Linfonodo regional no pode ser avaliado.
Metstase em linfonodos regionais.
Metstase distncia:
Metstase distncia.
85
Estdio:
0
TisN0M0
I
T1N0M0
Ia
T1aN0M0
Ib
T1bN0M0
Ic
T1cN0M0
II
T2N0M0
IIa
T2aN0M0
IIb
T2bN0M0
IIc
T2cN0M0
III
T3N0M0
IIIa
T3aN0M0
IIIb
T3bN0M0
IIIc
T3cN0M0
qqTN1M0
IV
qqTqqNM1
Descrio:
Carcinoma in situ (carcinoma pr-invasor)
Tumor limitado tuba uterina.
Tumor limitado a uma tuba uterina, com extenso para a
submucosa ou muscular, mas no penetra na superfcie
serosa. Sem ascite.
Tumor limitado a ambas as tubas uterinas, com extenso
para a submucosa ou muscular, mas no penetra na
superfcie serosa. Sem ascite.
Tumor no estdio Ia ou Ib, mas com extenso para a
serosa ou com ascite contendo clulas malignas, ou com
lavado peritoneal positivo para clulas malignas.
Tumor envolve uma ou ambas as tubas uterinas, com
extenso plvica.
Extenso ou metstase para o tero ou ovrio.
Extenso a outros tecidos plvicos.
Tumor no estdio IIa ou IIb com ascite contendo clulas
malignas, ou com lavado peritoneal positivo para clulas
malignas.
Tumor envolve uma ou ambas as tubas uterinas, com
implantes peritoneais fora da pelve ou linfonodos
retroperitoneias ou inguinais positivos.
Metstase na superfcie heptica estdio III.
Tumor parece limitado pelve verdadeira, mas h
comprovao histolgica de extenso maligna ao intestino
delgado ou omento.
Tumor macroscopicamente limitado pelve verdadeira,
com linfonodos negativos, mas com comprovao
histolgica de implantes microscpicos na superfcie
peritoneal.
Tumor envolvendo uma ou ambas as tubas uterinas, com
histologia confirmando implantes em superfcie peritoneal,
nenhum excedendo 2 cm de dimetro e linfonodos
negativos.
Implantes peritoneais maiores que 2 cm de dimetro ou
linfonodos retroperitoneais ou inguinais positivos.
Tumor envolvendo uma ou ambas as tubas uterinas com
metstase distncia.
Se houver derrame pleural necessrio comprovao de
clulas malignas para incluir no estdio IV.
Metstase no parnquima heptico estdio IV.
86
Tratamento
Como o diagnstico raramente feito preoperatoriamente, o cirurgio dever estar
preparado para realizar a teraputica definitiva no momento da laparotomia.
O carcinoma in situ achado de estudo da tuba retirada por algum outro motivo. A
paciente considerada tratada.
O tratamento igual ao do cncer epitelial ovariano e consta da histerectomia total
(HT) com salpingo-ooforectomia bilateral (SOB) e realizao do estadiamento
cirrgico com linfadenectomia e obteno de lavado peritoneal para estudo citolgico
e omentectomia infraclica.
A cirurgia conservadora para pacientes jovens que desejam preservar a fertilidade e
aparentam ter a doena em uma s tuba uterina no est bem estabelecida. No caso
da opo cirrgica ter sido conservadora a cirurgia dever ser complementada aps a
paciente ter seus filhos.
Mesmo que a doena parea ser unilateral a neoplasia poder ser bilateral.
No caso de doena avanada, a cirurgia citorredutora dever ser realizada.
A complementao do tratamento com quimioterapia aplica-se nos mesmos moldes
da indicao para os tumores epiteliais ovarianos, em combinao de drogas com
platina.
Prognstico
A portadora do carcinoma de tuba uterina tem prognstico similar ao das pacientes que
tm carcinoma do ovrio.
A sobrevida tem sido menor que a das pacientes tratadas por cncer de ovrio. Em
estudo de base de dados a sobrevida de cinco anos foi:
- Estdio I 95%;
- Estdio II 75%;
- Estdio III 69% e
87
- Estdio IV 45%. Porm, somente 39% das pacientes so tratadas em estdios I e

II6.
Algoritmo teraputico do cncer de tuba uterina.
Estdio:
Ia
T1aN0M0
Quadro clnico:
Tumor limitado a uma tuba uterina,
com extenso para a submucosa
ou muscular, mas no penetra na
superfcie serosa. Sem ascite.
Ib
T1bN0M0
Tumor limitado a ambas as tubas

uterinas, com extenso para a
submucosa ou muscular, mas no
penetra na superfcie serosa. Sem
ascite.
Tumor no estdio Ia ou Ib, mas com
extenso para a serosa ou com
ascite contendo clulas malignas,
ou com lavado peritoneal positivo
para clulas malignas.
Extenso ou metstase para o
tero ou ovrio.
Extenso a outros tecidos plvicos.
Tumor no estdio IIa ou IIb com
ascite contendo clulas malignas,
ou com lavado peritoneal positivo
para clulas malignas.
Tumor envolve uma ou ambas as
tubas uterinas, com implantes
peritoneais fora da pelve ou
linfonodos retroperitoneias ou
inguinais positivos.
Metstase na superfcie heptica
estdio III.
Tumor parece limitado pelve
verdadeira, as h comprovao
histolgica de extenso maligna ao
intestino delgado ou omento.
Tumor envolvendo uma ou ambas
as tubas uterinas com metstase
distncia.
Se houver derrame pleural
necessrio comprovao de clulas
malignas para incluir no estdio IV.
Metstase no parnquima heptico
estdio IV.
e
Ic
II
T2aN0M0
T2bN0M0
T2cN0M0
III
IV
88
Tratamento:
Lavado peritoneal mais
salpingo-ooforectomia nilateral
para pacientes jovens que
desejam manter fertilidade.
Demais casos: HT mais SOB
mais cirurgia estadiadora
(lavado peritoneal,
linfadenectomia, omentectomia
infraclica).
HT mais SOB mais cirurgia
estadiadora (lavado peritoneal,
linfadenectomia, omentectomia
infraclica).
QT adjuvante.
Cirurgia citorredutora mais QT

adjuvante.
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89
90
CNCER DE OVRIO
Introduo
O cncer de ovrio o mais letal dos tumores ginecolgicos. Estima-se 3.837
novos casos em 2009, enquanto o nmero de mortes foi de 2.583 em 2007, ou seja,
aproximadamente 67% dos casos resultam em mortes pela doena1. provvel que
o total de casos seja maior, pois um considervel nmero de pacientes tem a morte
atribuda s complicaes da doena avanada e o diagnstico da causa primria no
sempre relatado.
O cncer de ovrio pode ser classificado em trs grupos de tumores com incidncia,
fatores de risco e quadros clnicos distintos:
1. Os tumores epiteliais, que representam cerca de 90% dos casos, ocorrem em dois
teros das vezes em mulheres acima dos 50 anos, tm evoluo rpida e o diagnstico
tardio, na quase totalidade dos casos;
2. Os tumores da clula germinativa representam cerca de 5%, so mais comuns em
mulheres jovens, e apresentam altas taxas de cura quando tratados convenientemente.
3. Os tumores de cordes sexuais e estroma com cerca de 5% dos casos. Neste grupo o
mais frequente o tumor da clula da granulosa, que tem como principal caracterstica
o comportamento incerto quanto ao prognstico e recidivas tardias. Tem taxas de cura
ao redor de 90%.
Rastreamento, fatores de risco e etiopatogenia.

Apesar de diferentes tentativas e de estudos em andamento, no existem, at o momento,
mtodos de rastreamento eficientes para cncer de ovrio, que tenham demonstrado
impacto na mortalidade pela doena e que possam ser recomendados para utilizao
em mulheres assintomticas.
Um pequeno nmero de mulheres tem predisposio familiar para a doena. Mutao
nos genes BRCA1 e BRCA2 conferem risco de at 60% para cncer de ovrio a partir
dos 35 anos de idade. As mesmas mutaes genticas tambm elevam o risco para
91
cncer de mama. Estas mutaes so mais frequentes em algumas etnias como as judias
Ashkenazi. Na populao brasileira a frequncia pequena.
Mais recentemente diferentes estudos tm demonstrado que pelo menos uma parte dos
carcinomas serosos de alto grau atribudos aos ovrios, provavelmente so originrios
das tubas uterinas. O acometimento dos ovrios e do peritnio se faz secundariamente
2
. Os tumores relacionados s mutaes do BRCA1 e BRCA2 so os que apresentam
os maiores indcios de origem tubrica 3.
Diagnstico nos casos avanados.

O carcinoma do ovrio apresenta-se em estgios avanados em 75% dos casos. O
diagnstico deve ser suspeitado em toda mulher com ascite, emagrecimento, massa
plvica, ou carcinomatose peritoneal.
A carcinomatose peritoneal costuma ser precedida, em alguns meses, de sintomas vagos
como meteorismo, sensao de aumento do abdome e de plenitude vesical 4, 5.
O diagnstico de suspeita faz-se pela ultrassonografia que mostra massas plvicas e
abdominais, ascite e espessamento do omento. Se houver drenagem de ascite, o estudo
citolgico do lquido demonstra clulas neoplsicas. O diagnstico de certeza depende
do exame anatomopatolgico de material obtido no momento da cirurgia. Nos casos
avanados, onde se pretende instituir quimioterapia neoadjuvante, recomendvel fazer
o diagnstico anatomopatolgico por bipsia por agulha guiada por ultrassonografia.
O marcador tumoral CA 125 costuma estar muito elevado nos casos avanados de
carcinoma seroso (acima de 1000 U/ml), porm se estiver baixo ou negativo no
exclui cncer de ovrio. Algumas outras doenas ginecolgicas como a endometriose,
leiomiomas e processos inflamatrios plvicos podem elevar moderadamente o
marcador CA 125.
Para avaliar a extenso da doena nos casos avanados, o melhor mtodo de imagem
a tomografia computadorizada de abdome e pelve, que mostra com clareza a quantidade
de doena, a distribuio na cavidade abdomino-plvica, o estado de reas crticas para
a cirurgia e pode predizer a operabilidade.
92
Diagnstico nos tumores iniciais

Os tumores iniciais so os que mais frequentemente so diagnosticados por
ginecologistas e obstetras em exames de rotinas, e no necessariamente em centros
especializados. O diagnstico correto nos casos iniciais condiciona grande impacto
na sobrevida destas pacientes. Tumores iniciais precisam ser diferenciados de massas
anexiais de origem no neoplsicas.
Estima-se que uma em cada trs mulheres ter uma massa anexial ao longo da sua vida.
Na maioria das vezes decorrente de situaes funcionais ou benignas. A incidncia de
cncer de ovrio na populao geral situa-se em torno de uma em cada 70 mulheres.
Diferenciar o cncer das demais massas anexiais benignas uma tarefa de fundamental
importncia.
Critrios para o diagnstico diferencial de massas

anexiais
Os principais passos e decises na avaliao de massas anexiais so:
1. Idade da paciente. Massas anexiais so comuns no menacme, mas no devem estar
presentes em mulheres pr-pberes e na ps-menopausadas; nos extremos da vida,
devem ser sempre investigadas.
2. Cistos simples. Massas totalmente csticas, de paredes finas, sem septos ou vegetaes,
com contedo lquido ou hemtico so benignas e comuns no menacme. Cistos simples
de at 10 cm de dimetro podem ser acompanhados clinicamente.
3. Massas complexas. Denominam-se massas complexas quando esto presentes
septos, espessamento das paredes do cisto, vegetaes no seu interior ou componentes
slidos. As massas com componentes csticos e slidos so as que mais se associam
com malignidade.
4. Ascite. Massas anexiais e ascite so altamente suspeitas de malignidade.
5. Ultrassonografia com Doppler. O exame pouco contribui para o diagnstico
diferencial de massas anexiais benignas e malignas.
93
6. Contedo hemtico. O contedo hemtico comum nos cistos de corpo lteo e

nos endometriomas. A ultrassonografia pode sugerir contedo hemtico. A ressonncia
magntica o melhor mtodo para este fim.
7. Marcadores tumorais. O CA 125 costuma estar elevado nos tumores avanados.
Nos tumores restritos ao ovrio, pode estar normal em at 25% dos casos. A principal
utilidade do CA 125 no seguimento das pacientes com cncer de ovrio. Outro
marcador o CEA (antigeno carcinoembrinico) pode estar elevado em tumores
mucinosos, tumores colorretais, e em pacientes fumantes. Nas pacientes muito jovens
com massa anexial, os marcadores de tumores de clula germinativa podem estar
elevados como o Beta-HCG e a alfafetoproteina. Nos tumores da clula da granulosa,
o marcador ideal a inibina beta.
8. Tumores mucinosos. Tumores volumosos com contedo espesso e pouca ascite so
frequentemente tumores mucinosos. Os tumores mucinosos podem ser primrios ou
secundrios do estmago, apndice cecal ou clon. A tomografia computadorizada
importante no diagnstico diferencial. Em mulheres jovens, a endoscopia digestiva e a
colonoscopia so procedimentos valiosos.
Tratamento das massas anexiais.

1. Massas anexiais sugestivas de benignidade.
Conduta expectante e acompanhamento clnico e ultrassonogrfico em intervalos
curtos (40 dias). Se inalteradas continua-se o seguimento e aps um ano de evoluo
inalterada pode-se manter o seguimento com intervalos maiores (anual). A maioria
das massas anexiais funcionais regridem espontaneamente com ou sem tratamentos
medicamentosos. Quando houver progresso no tamanho ou na complexidade das
massas anexiais inicialmente tidas como benignas, deve-se proceder a exerese para
diagnstico.
2. Massas anexiais complexas.
Devem ser retiradas para diagnstico anatomopatolgico. A via de acesso pode ser
laparoscpica ou laparotmica. Se a escolha for pela via laparotmica a inciso
deve ser vertical. Tanto a via laparoscpica como a laparotmica deve contemplar o
completo inventrio da pelve e cavidade abdominal. A exerese da massa deve ser feita
de forma a evitar o rompimento e disseminao de clulas neoplsicas e o diagnstico
94
anatomopatolgico do espcimen realizado por exame de congelao. O tratamento

cirrgico definitivo e padronizado deve-se seguir ao diagnstico de congelao.
O estadiamento cirrgico completo de fundamental importncia nos tumores
supostamente iniciais para documentar a verdadeira extenso da doena, pois em cerca
de um tero dos casos existe doena extraplvica e isto tem implicaes no tratamento
e no prognstico. O diagnstico intraoperatrio de certeza nem sempre possvel,
principalmente nos tumores mucinosos e nos tumores de clulas germinativas. Em
pacientes jovens, quando a manuteno da fertilidade for importante, mais prudente
aguardar o diagnstico definitivo em parafina antes de estabelecer a conduta cirrgica.
Os tumores mucinosos podem ser do tipo mulleriano ou intestinal. Quando for do tipo
intestinal, a retirada do apndice cecal oportuna, pois um considervel nmero destes
tumores secundrio do apndice.
Tratamento do carcinoma de ovrio

O tratamento ideal do carcinoma de ovrio a cirurgia citorredutora seguida de
quimioterapia. Os tempos obrigatrios da cirurgia citorredutora so: anexectomia
bilateral, histerectomia total, omentectomia, bipsia de todas as superfcies peritoneais
suspeitas, avaliao da cavidade abominoplvica desde a cpula diafragmtica at a
pelve, linfadenectomia plvica e para-artica. Um dos principais fatores prognsticos
a quantidade de doena residual. O ideal que no reste qualquer doena residual.
possvel predizer no pr-operatrio se esta meta ser alcanada. A tomografia o
mtodo de escolha para avaliar a quantidade de tumor em reas crticas como o hilo
heptico, a raiz das artrias mesentricas e o retroperitnio. Na impossibilidade de
citorreduo completa, a citorreduo com doena residual de at 1,0 cm no maior
dimetro tambm aceitvel (citorreduo subtima). Porm naqueles casos em que
apesar da citorreduo ainda restar doena maior que 1,0 cm, a cirurgia inicial no ter
sido a melhor escolha.
Nesses casos avanados, o tratamento deve iniciar-se pela quimioterapia neoadjuvante
baseada em platina, com ou sem taxane, e a cirurgia deve ser postergada para o intervalo
entre o terceiro e quarto ciclo, ou ento no final do sexto ciclo de tratamento.
O seguimento destas pacientes deve ser monitorado por tomografia e marcador tumoral
a cada trs meses.
95
Estadiamento do cncer de ovrio

O estadiamento do cncer de ovrio cirrgico6. Realizado por laparotomia com inciso
vertical na linha mdia, com completo inventrio da cavidade abdomino-plvica.
Procede-se a coleta de lquido asctico ou lavado peritoneal para estudo citolgico,
histerectomia total, anexectomia bilateral, omentectomia, linfadenectomia plvica e
para-artica e bipsias peritoneais mltiplas.
Tabela 1: Estadiamento do cncer de ovrio
I
Ia
Ib
Ic
II
IIa
IIb
IIc
III
IIIA
IIIB
IIIC
IV
ESTADIAMENTO FIGO 2009 CNCER DE OVRIO

Tumor limitado aos ovrios.
Tumor limitado a um ovrio; citologia negativa. Cpsula ntegra. Sem
tumor na superfcie.
Tumor em ambos os ovrios. Citologia negativa. Cpsula ntegra. Sem
tumor na superfcie.
Tumor estdio IA ou IB, com tumor na superfcie de um ou ambos os
ovrios, ou cpsula rota, ou citologia positiva.
Tumor em um ou ambos os ovrios e extenso para a pelve.
Extenso e ou metstase para tero e ou tubas.
Extenso para outros tecidos plvicos.
Tumor estdio IIa ou IIb, porm com tumor na superfcie de um ou
Ambos os ovrios, ou com cpsula(s) rotas, ou com citologia positiva.
Tumor envolvendo um ou ambos os ovrios com implantes peritoneais
fora da pelve e/ou linfonodos retroperitoneais ou inguinais positivos.
Metstase em superfcie heptica igual a estdio III. Tumor limitado
pelve, porm com extenso em intestino delgado ou omento.
Tumor limitado pelve, linfonodos negativos, porm com implantes
microscpicos na superfcie do peritnio abdominal, ou extenso para
intestino delgado ou mesentrio.
Tumor em um ou ambos os ovrios com metstases em superfcie de
peritnio abdominal inferior a 2 cm de dimetro e linfonodos negativos.
Metstases peritoneais fora da pelve >2 cm em dimetro e/ou linfonodos
retroperitoneais ou inguinais positivos.
Tumor envolve um ou ambos os ovrios com metstases distncia.
Derrame pleural com citologia positiva. Invaso de parnquima heptico.
96
Tratamento dos tumores de clulas germinativas

No grupo dos tumores de clulas germinativas os principais tipos so: disgerminoma,
tumor de seio endodrmico ou saco vitelneo, carcinoma embrionrio, poliembrioma,
coriocarcinoma no gestacional, teratoma imaturo e tumores mistos. So tumores
comuns em mulheres jovens e adolescentes. Em mulheres com menos de 20 anos,
representam 58% dos casos de tumores malignos de ovrio7. PEstes tumores costumam
apresentar crescimento rpido e atingem grandes volumes. Aproximadamente 60% a
70% dos casos estdio I ou II e o envolvimento bilateral dos ovrios incomum,
exceto nos disgerminomas. O envolvimento linfonodal mais frequente que nos
carcinomas.
A avaliao inicial de pacientes com suspeita de tumor de clulas germinativas consiste
na ultrassonografia e tomografia computadorizada, raio X de trax e nos marcadores
tumorais CA 125, CEA, beta-HCG e alfafetoproteina.
Para fins de tratamento, costuma-se subdividir os tumores de clulas germinativas em
disgerminoma (o tipo mais comum) e no disgerminomas. Pacientes com tumor de seio
endodrmico e com alfafetoproteina > 1000 U/ml tm maior probabilidade de recidivas.
A quantidade de doena residual aps a cirurgia inicial e a extenso da cirurgia inicial
no afetam a sobrevida8. O tratamento cirrgico dos tumores de clulas germinativas
deve contemplar a preservao da fertilidade no grupo de pacientes jovens. feito
por inciso mediana vertical, salpingo-ooforectomia unilateral, inspeo e bipsias
de reas suspeitas, coleta de lquido para estudo citolgico. Se o ovrio contralateral
tiver aparncia normal, no devem ser feitas bipsias ou resseces em cunha para
no perturbar a fertilidade. A bipsia est indicada quando houver achados anormais
inspeo. Em pacientes jovens e com ovrio nico, a simples cistectomia, seguida de
tratamento sistmico deve ser considerada9.
A citorreduo continua sendo um importante fator prognstico. Pacientes com
citorreduo completa tm menos probabilidade de recidivas do que as incompletamente
citorreduzidas. Para a maioria das pacientes, entretanto, a anexectomia unilateral com
preservao do tero e ovrio contralateral o tratamento cirrgico padro10.
Antes da introduo da quimioterapia combinada, o prognstico das pacientes com
tumores de clulas germinativas que se estendiam alm dos ovrios era muito ruim.
Atualmente a maioria dessas pacientes curada.
97
O tratamento padro para os tumores de clulas germinativas no disgerminoma,

o esquema BEP (bleomicina, etoposide e platina), recomendado para a maioria das
pacientes, com exceo do teratoma imaturo grau I e estdio I.
Na maioria das vezes, os disgerminomas so restritos a um ovrio (estdio IA). Nestes
casos a quimioterapia pode ser omitida. Nos tumores avanados o tratamento com o
esquema BEP o padro. Antes do advento da poliquimioterapia, a radioterapia era
bastante indicada no tratamento dos disgerminomas com respostas excelentes, porm
com perda da fertilidade. Atualmente, entretanto, o resultado da quimioterapia supera
o da radioterapia.
As complicaes potenciais da quimioterapia nos tumores de clulas germinativas
so: segunda neoplasia e comprometimento da fertilidade. Cerca de 76% das pacientes
conseguiram gravidezes e neonatos normais aps tratamento quimioterpico para
tumores de clulas germinativas11. Estas pacientes apresentam risco mais elevado para
desenvolver segunda neoplasia, principalmente leucemia no linfoblstica aguda.
Prognstico
O cncer de ovrio representa cerca de 5% dos tumores malignos ginecolgicos,
entretanto o que tem a maior mortalidade. Aproximadamente 75% dos casos so
diagnosticados em estdios avanados. A sobrevida de cinco anos nos estdios
iniciais aproxima-se dos 90% e cai drasticamente para cerca de 25% nos estdios
avanados12.
Seguimento
Considerando que a grande maioria das pacientes com carcinoma de ovrio ter
recidiva ou persistncia da doena apesar dos tratamentos cirrgicos e quimioterpicos,
o seguimento destas pacientes no tem como ser padronizado. O seguimento inclui
exame fsico regular; tomografia computadorizada do abdome, pelve e trax; e dosagem
do CA 125 srico.
98
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11 - Pektasides D, Rustin GJ, Newlands ES et al. Fertility after chemotherapy for ovarian germ cell
tumours. Br J Obstet Gynaecol. 1987; 94: 477-9.
12 - Colombo N, Van Gorp T, Parma G et al. Ovarian cancer. Crit Rev Oncol Hematol. 2006; 60: 159-79.
99
100
DOENA TROFOBLSTICA GESTACIONAL

Introduo
A mola hidatiforme (MH). Est includa num grupo mais amplo conhecido genericamente
como DTGs e que compreende, alm da MH, as formas com comportamento maligno
como a neoplasia trofoblstica gestacional, o coriocarcinoma e o tumor trofoblstico
de leito placentrio, entre outras menos frequentes. So reconhecidos dois tipos de
MH: completa (MHC) e parcial ou incompleta (MHP). Entre elas, h diferenas quanto
aos aspectos morfolgicos (macroscpicos), histopatologia e caritipo 3. Quanto
histopatologia As Doenas Trofoblsticas Gestacionais (DTGs) compreendem
um amplo espectro de condies que se originam dos tecidos de revestimento das
vilosidades coriais (trofoblasto), apresentam crescimento anrquico do ponto de
vista histopatolgico e so suscetveis a exibir alteraes degenerativas no estroma1.
Caracteristicamente, apresentam a frao beta das gonadotrofinas corinicas humanas
(-hCG) como marcador biolgico 2.
A incidncia da Doena Trofoblstica Gestacional varia amplamente quando se
compara as incidncias nos pases ocidentais com os do oriente3. Apenas um estudo
brasileiro sobre o tema indica, com base em atendimento hospitalar de um nico centro,
a proporo de uma MH para 215 gestaes 4.
A idade materna avanada o fator de risco mais bem estabelecido para a DTG, sendo
que mulheres com idade superior a 40 anos apresentam chances cinco a dez vezes
maiores de desenvolverem mola completa, o que no se evidencia na mola parcial 5.
Histria pregressa de abortamento espontneo e de infertilidade relaciona-se com risco
aumentado para ambas as gestaes molares: completa e incompleta. Embora a maioria
das gestaes molares seja espordica, existe uma afeco com padro de herana
autossmica recessiva, a Sndrome Familiar Recorrente da Mola Hidatiforme 6.
Na doena trofoblstica gestacional maligna ou neoplasia trofoblstica gestacional
(NTG), os mecanismos regulatrios normais que controlam o crescimento do tecido
trofoblstico so perdidos. Como resultado, as clulas trofoblsticas proliferam e
podem invadir o miomtrio, e por causa do rico suprimento vascular, frequentemente,
resultam em mbolos e metstases hematognicas 1, 6,7.
101
Mola hidatiforme
A mola hidatiforma (MH) uma complicao da gravidez com potencial evoluo para
doenade comportamento maligno, sendo a Doena Trofoblstica Gestacional, a mais
frequente 8.
Classificao
As gestaes molares so classificadas em parcial ou completa com base em
caractersticas clnicas, macroscpicas, histolgicas e citogenticas (quadro 1).
O diagnstico diferencial entre mola parcial e mola completa importante para o
prognstico e pode definir condutas diferentes 6, 9-11.
Quadro 1 - Caractersticas da mola hidatiforme completa e parcial11
Caracterstica
Mola completa
Mola parcial ou incompleta
Clnica
Aborto espontneo, tero > que o Missed ou abortamento
esperado para IG,
espontneo. Tambm pode ter
tero em Sanfona, eliminao de tero > que o esperado para IG,
vesculas (raro), hipermese e pr- hipermese e pr-eclmpsia
eclmpsia precoce (-hCG).
precoce.
Caritipo
Diplide - 46 XX em 90%
Caritipo triplide em 2/3 dos
Espermatozide com 23
casos (69 XXY ou 69 XYY) cromossomos duplica o proncleo fertilizao de vulo normal por
em um vulo vazio. 46 XY (10%): dois espermatozides (dispermia).
dois espermatozides fertilizam
um vulo vazio.
Histologia
Proliferao trofoblstica difusa.
Proliferao trofoblstica difusa
Edema em todas as vilosidades.
focal. Geralmente sem atipia
Atipia.
Feto ou partes Ausente
Presente
fetais
Risco de NTG
20%
5%
persistente
Risco de
3-4%
Rara
coriocarcinoma
102
A mola hidatiforme completa caracteriza-se pela degenerao hidrpica das vilosidades

corinicas, hiperplasia difusa e marcada atipia no stio de implantao trofoblstico.
No ocorre a formao de feto ou de tecidos embrionrios6. Em relao avaliao
citogentica, a maioria das molas completas apresenta caritipo diplide, principalmente
46XX, com todos os conjuntos cromossmicos derivados da parte paterna. Geralmente
resulta da fertilizao de um ocito anucleado por um espermatozide haplide que
duplica a carga gentica ou por dois espermatozides (dispermia) 6,9-11.
A mola hidatiforme parcial caracteriza-se por apresentar dois tipos de grupamentos
celulares distintos: um normal que pode conter partes ou tecidos embrionrios e outra
anormal com proliferao trofoblstica. Edema, hiperplasia focal e atipia leve no
stio de implantao so identificados. A avaliao citogentica revela predomnio de
anomalias cromossmicas, principalmente triploidias, resultado da fertilizao de um
ocito normal por dois espermatozides. No feto, estigmas das triploidias podem estar
presentes, incluindo anomalias congnitas mltiplas e restrio de crescimento 6, 9-11.
Diagnstico
O diagnstico da mola hidatiforme pode ser suspeitado pelo quadro clnico e
confirmado pela propedutica complementar, mas pode ser um achado ocasional do
exame antomo-patolgico de materiais colhidos aps curetagem em pacientes com
diagnstico equivocado de aborto espontneo ou gestao anembrionada 6.
As gestaes molares, principalmente as completas, so na atualidade mais
comumente diagnosticadas no primeiro trimestre pela associao do exame ecogrfico
12
e testes altamente sensveis de hCG 2. A apresentao clnica clssica da mola
hidatiforme completa tem se tornado bastante incomum devido ao diagnstico cada
vez mais precoce5. Nos dois tipos de gestao molar, as manifestaes clnicas so
essencialmente semelhantes, diferindo na intensidade dos sinais e sintomas, com a
mola parcial exibindo-os de forma atenuada e na ultra-sonografia pode se observar
tecidos embrionrios ou feto.
Os sinais e sintomas mais frequentes so 6, 9-11:
- Ausncia de batimentos cardacos fetais;
- Sangramento vaginal quase contnuo, geralmente sem clicas. Inicia-se, em geral,
entre a 4 e a 16 semanas de amenorria. A eliminao de vesculas rara, mas sela o
diagnstico.
103
- Volume uterino maior que o esperado para a idade gestacional em cerca de um tero
dos casos (o aumento pode ser intermitente devido ao acmulo e posterior eliminao
de sangue na cavidade uterina).
- Hipertireoidismo com suas manifestaes clnicas (muito raro atualmente).
- Hipermese - um dos sintomas mais frequentes
- Hipertenso induzida pela gravidez - quando de ocorrncia precoce (antes da 20
semana) associada a sangramento genital sinal clssico da prenhez molar. Tambm
pouco observada.
- Cistos teca-lutenicos evidenciados na propedutica ecogrfica, podem ser uni ou
bilaterais e resultam da estimulao do hCG sobre a teca dos ovrios
A deteco de gonadotrofina corinica srica ou urinria, geralmente em valores muito
elevados para o tempo de amenorria, associada ausncia de batimentos cardiofetais,
sintomatologia prpria e s imagens caractersticas proporcionadas pela ecografia
sugerem o diagnstico2, 6,9-11.
ecografia, a distino entre mola completa e tecidos trofoblsticos degenerados tornase, por vezes, muito difcil. Na sua expresso tpica, a mola hidatiforme caracteriza-se
pelo tero com volume maior que o esperado para a idade gestacional, exibindo na
cavidade numerosos ecos amorfos aos quais, de entremeio, misturam-se formaes
arredondadas, anecicas, de tamanhos variados, indicativas de vesculas. Na mola
parcial so relatados os seguintes achados: placenta extensamente espessada, espaos
csticos no seu interior, cavidade amnitica vazia, sem conter ecos fetais ou concepto
vivo 6,12.
A confirmao diagnstica spode ser feita com exame antomo-patolgico e etapa
fundamental para avaliao da estratgia de tratamento, no devendo, portanto, ser
omitida 5, 6,9,10.
Manejo da mola hidatiforme

Uma vez estabelecido o diagnstico de gestao molar, a paciente deve ser cuidadosamente
avaliada em busca de evidncias de anemia, pr-eclmpsia, hipertireoidismo e distrbios
hidroeletrolticos. Para pacientes com suspeita de mola hidatiforme prvia aspirao
uterina, recomenda-se: hemograma completo, coagulograma, avaliao das funes
renal e heptica, tipagem sangunea, dosagem de -hCG quantitativo no sangue e
radiografia de trax prvia evacuao uterina 13. Uma radiografia de trax basal aps
evacuao molar deveria ser considerada 13.
104
Quando existe suspeita de mola hidatiforme o uso de drogas uterotnicas deve ser
evitado uma vez que contraes uterinas antes do esvaziamento aumentam o risco de
evoluo para doena persistente e de embolizao trofoblstica para vasos pulmonares.
Para o esvaziamento, recomendada a aspirao, devendo ser evitada a curetagem no
incio do procedimento, pois elevado o risco de perfurao uterina 17. Alm disso,
no caso de molas de grande volume, o tempo longo da curetagem aumenta a perda
sangunea 8. O uso de ocitocina intravenosa, quando necessrio, s deve ser institudo
aps o trmino da aspirao e pode ser continuado no ps-peratrio 17. Pacientes Rhnegativas devem receber imunoglobulina anti-Rh aps a aspirao 13.
O material retirado deve ser encaminhado para avaliao histopatolgica e confirmao
da suspeita diagnstica. Ocitocina intravenosa pode ser empregada aps o esvaziamento,
assim como a massagem uterina em teros maiores que 14 semanas, para estimular a
contrao miometrial 6, 9,10.
Complicaes pulmonares so observadas com certa frequncia em pacientes com
considervel aumento de volume uterino durante a evacuao uterina. Embora a
sndrome de embolizao trofoblstica tenha sido enfatizada, como causa do desconforto
respiratrio, existem outras causa potenciais. Sndrome de desconforto respiratrio
pode ser causada por falha cardaca congestiva consequente anemia, hipertireoidismo,
pr-eclmpsia ou excesso de volume infundido. Geralmente, o tratamento se baseia
em suporte clnico e as complicaes resultantes da mola se restabelecem aps o
esvaziamento uterino 13.
Aps esvaziamento uterino, cerca de 18% a 28% das pacientes com mola completa
desenvolvem NTG persistente, enquanto na mola parcial esse risco de apenas 2% a
4%. Os seguintes fatores so relatados como preditores para persistncia de NTG psmolar 6: Nvel de hCG srico maior que 100.000UI/l; Presena de cistos teca-lutenicos;
Aumento significativo do volume uterino, com os sinais de marcada proliferao
trofoblstica.
Idealmente, as dosagens de -hCG deveriam ser obtidas 48 horas aps o esvaziamento
molar e a cada uma a duas semanas enquanto estiverem elevadas at negativar por trs
determinaes consecutivas, quando ento, a avaliao torna-se mensal por mais seis
meses6,13,15. A ocorrncia de estabilizao dos nveis ou elevao sugere doena com a
necessidade de quimioterapia6, 15.
A maioria das gravidezes que se seguem s gestaes molares usualmente normal
(98%) 17, mas a gestao durante o seguimento inicial pode obscurecer o valor real do
105
hCG srico e pode atrasar o diagnstico de doena trofoblstica gestacional ps-molar

maligna 13. Assim, a contracepo segura durante o tempo de seguimento deve ser
enfatizada. Os mtodos mais recomendados so contraceptivos hormonais, mtodos
de barreira e contracepo cirrgica. Os contraceptivos orais parecem no influenciar a
incidncia de doena ps-molar ou alterar o padro de regresso do hCG 6,13,17,18.
Aps a completa remisso documentada da mola hidatiforme por seis meses 17, para
mulheres que desejam engravidar, a contracepo e a monitorizao do hCG podem
ser descontinuadas. Pacientes que tiveram mola hidatiforme completa ou incompleta
tem um risco 10 vezes maior (1-2% de incidncia) de uma segunda gestao molar em
gravidez subsequente. Assim, todas as gestaes subsequentes deveriam ter avaliao
ecogrfica precoce 13.
Como cerca de 80% dos casos tero regresso espontnea dos valores de hCG e
no apresentaro sequelas malignas da mola, aps a aspirao molar, no se indica
a quimioterapia nesta fase. Entretanto, se os valores de hCG se elevam ou mantm
um plateau por vrias semanas, avaliao imediata e tratamento da doena ps-molar
esto indicados (ver abaixo).O diagnstico de sequela maligna feito pela persistncia
ou elevao dos nves de gonadotrofian corinica ou diagnstico histolgico de
coriocarcinoma. Independe da comprovao clnica ou radiolgica de metstases.
Nova curetagem no est, em geral, recomendada porque frequentemente no leva
remisso ou influencia no tratamento e pode levar a complicaes 8,13, mas em certas
circunstncias esta segunda interveno pode ser benfica19. H riscos associados
a esta segunda interveno, dos quais o mais importante a perfurao uterina e
hemorragia. Para a indicao do procedimento, alguns critrios devem ser verificados:
paciente com sintomas (sangramento) e manuteno dos nveis de gonadotrofina
corinica; volume uterino aumentado ou achado ultrassonogrfico de material molar
intracavitrio, mas sem imagens sugestivas de mola invasora. A segunda curetagem
deve ser contraindicada se houver metstases, elevao persistente dos nveis de hCG
e diagnstico de coriocarcinoma, situaes em que o tratamento pela quimioterapia
prioritrio.
Doena Trofoblstica Gestacional Persistente

A doena trofoblstica gestacional maligna compreende a doena trofoblstica psmolar, a mola invasora e o coriocarcinoma13. O coriocarcinoma um tumor epitelial
das clulas trofoblsticas, muito agresssivo, que pode estar associado a qualquer
106
forma de gravidez prvia, normal ou anormal. Ocorre em 50% das vezes aps mola
hidatiforme (principalmente a completa), 25% aps aborto, 22% aps gravidez normal
e 3% consequentes gravidez ectpica5. A estratgia principal de tratamento a
quimioterapia13.
A mola invasora o termo utilizado para descrever a doena confinada ao tero e
caracteriza-se pela presena de vilos corinicos hidrpicos que penetram no miomtrio
ou na sua vascularizao. Assim no rara a formao de mbolos que podem ser
encontrados distncia. A mola invasora complicao de cerca de 20% das molas
hidatiformes9, 10.
A International Federation of Gynecologists and Obstetricians (FIGO) padronizou
em 2002 os critrios para o uso das dosagens de hCG para o diagnstico de doena
gestacional ps-molar13:
1. Plateau de hCG em quatro dosagens variaes de + 10%, registrados por 3 semanas
ou mais (dias 1, 7, 14 e 21).
2. Nveis de hCG crescente (elevao superior a 10%) em trs valores registrados por
2 semanas ou mais (dias, 1, 7 e 14).
3. Persistncia de hCG detectvel por mais de seis meses aps evacuao molar.
Fluxograma de Manejo na DTG

O fluxograma abaixo resume as estratgias diagnsticas e teraputicas recomendadas
nas DTGs:
Estadiamento e classificao da NTG

Uma vez suspeitado ou estabelecido diagnstico de NTG, avaliao imediata para
metstases e fatores de risco mandatria 13. A estratgia principal de tratamento
para doena persistente metasttica ou no a quimioterapia. O quadro 3 resume os
principais regimes de tratamento do coriocarcinoma baseado nos fatores prognsticos
da OMS 9,10.
107
Vrios sistemas de estadiamento e avaliao prognstica das NTGs foram desenvolvidos

nos ltimos anos. Entretanto em 2001 o sistema de estadiamento anatmico para as
NTGs proposto pela Federao Internacional de Ginecologia e Obstetrcia - FIGO, foi
universalmente reconhecido por permitir a comparao da acurcia dos tratamentos
entre os diferentes centros 5, 16.
Estadiamento FIGO:
Estdio I - Tumor confinado ao tero.
Estdio II Metstase para pelve e vagina.
Estdio III Metstases para pulmes.
Estdio IV Metstase distncia (Sistema Nervoso Central, fgado).
A estes estadios deve ser acrescentado um ndice obtido do quadro 2. O estadiamento
proposto pela FIGO divide os pacientes em dois grupos (alto e baixo risco) 8.As
pacientes com escores inferiores a sete devem ser tratadas como de baixo risco e
receber monoquimioterapia. As que apresentem escores iguais ou superiores a sete
so consideradas de alto risco de resistncia monoquimioterapia e devem ser tratadas
com poliquimioterapia. O diagnstico histolgico de coriocarcinoma no modifica o
escore. No entanto, este diagnstico histolgico indicao de quimioterapia.
Tratamento da Doena de Baixo risco:

Para pacientes de baixo risco, a escolha a quimioterapia com droga nica:
(monoquimioterapia - MQT) com metotrexato ou actinomicina-D. O metotrexato
(MTX), com ou sem cido folnico de resgate, quase sempre a principal escolha em
funo de sua segurana e perfil de efeitos colaterais15.O MTX contraindicado no
caso de funo renal comprometida e para pacientes com ascite e cistos teca-lutenicos
grandes. Uma metanlise pela The Cochrane Library concluiu que o regime pulsado de
actinomicina D superior ao uso semanal de metotrexato22. Em caso de toxicidade a uma
das drogas citadas, esta pode ser trocada por outra (metotrexate por actinomicina-D).
H vrias alternativas empregando-se o metotrexate e a actinomicina D. possvel
obter cura para os casos com baixo risco em cerca de 80% das vezes. Os casos que
apresentam resistncia podem ser curados com esquemas de poliquimioterapia.
108
Alternativas:
a) Esquema de pulso com altas doses de metotrexate (MTX);
b) MTX em injees intramusculares dirias na dose de 30 mg por dia 5 dias;
c) MTX (30mg/m2 ou 1mg/kg - IM) em dias alternados e cido folnico (0.1mg/kg) via
endovenosa a cada 24h;
d) Actinomicina-D (ACT), empregada na dose de 10 a 12 microgramas por quilo de
peso, por via endovenosa por 5 dias;
e) Actinomicina-D (ACT): 1,25 miligramas/m2 EV a cada duas semanas.
As taxas de remisso primria de pacientes tratadas com os vrios regimes de
quimioterapia para NTG so similares. A quimioterapia com metotrexato ou
actinomicina D deve ser continuada at os valores de hCG normalizarem. Os ndices
hematolgicos e as funes heptica e renal devem ser monitorizados pela toxicidade
potencial das drogas. A histerectomia deve ser considerada para NTG confinada ao
tero refratria quimioterapia13.
Tratamento da NTG de alto risco

Cerca de 10% a 20 % das pacientes classificadas como de baixo risco no sero
curadas com a monoquimioterapia. Se surgem metstases ou a quimioterapia com
agente nico falha, a paciente deve ser tratada com regimes de poliquimioterapia
preciso identificar precocemente estes casos para mudana no esquema de tratamento.
O critrio empregado a falta de reduo nos nveis de gonadotrofinas aps dois ciclos
ou persistncia dos sintomas. Neste caso necessrio o reestadiamento e mudana do
tratamento.
Para estas pacientes, a terapia inicial inclui quimioterapia com mltiplas drogas. O
regime mais difundido o EMA/CO 15,21, que tem 80% a 95% de taxa de remisso
e at 84% de sobrevida livre de doena em cinco anos 15,22. Este regime bastante
txico e os efeitos colaterais imediatos incluem alopcia, mucosite, mielossupresso e
neuropatia perifrica induzida pela vincristina. Um pequeno risco de desenvolvimento
de tumor secundrio est associado ao etoposdeo, podendo ser leucemia (RR 17),
cncer de clon (RR 4,6) e cncer de mama (RR 5,8).
109
O ciclo menstrual geralmente normaliza em dois a seis meses, mas mulheres prximas
ao climatrio podem no voltar a menstruar. Para pacientes de alto risco, resistentes ao
tratamento clnico inicial, outros regimes (ex: cisplatina e ectoposdeo, alternado com
EMA) podem ser empregados, assim como a histerectomia em casos selecionados 9,10,
15,16
. Reviso sistemtica recentemente publicada pela The Cochrane Library avaliou a
eficcia dos vrios regimes de quimioterapia combinados na NTG de alto risco, mas
no foi possvel determinar o melhor regime devido s limitaes metodolgicas dos
trabalhos includos 24.
Situaes especiais
1. Mola hidatiforme com feto coexistente
A coexistncia de feto e gestao molar rara, ocorrendo em 1 para 22.000-100.000
gravidezes. Algumas gestaes gemelares so diagnosticadas anteparto por exame
ecogrfico atravs de imagem cstico-placentria distinta de uma unidade fetoplacentria. Entretanto, em alguns casos, o diagnstico no suspeitado at o parto,
quando a placenta anormal dequitada 13. Muitas vezes, a gravidez precisa ser
interrompida pelas complicaes associadas mesmo antes de atingida a vitalidade fetal
13
. Para pacientes em que existe suspeita de coexistncia de mola hidatiforme e feto
no hconsenso sobre o manejo. O exame ecogrfico deveria ser repetido para excluir
hematoma, outras anormalidades placentrias ou mioma degenerado e para avaliao
morfolgica do feto. Se a suspeita diagnstica persiste e a gravidez desejada, caritipo
fetal deveria ser obtido, assim como radiografia de trax e hCG seriado. Estas pacientes
apresentam alto risco de sangramento, trabalho de parto pretermo e hipertenso induzida
pela gestao e deveriam ser aconselhadas sobre o risco de doena ps-molar aps
esvaziamento uterino e/ou parto. Se o caritipo normal, no existem malformaes
maiores e no existe evidncia de doena metasttica, razovel acompanhar a gravidez
a menos que complicaes relacionadas gravidez justifiquem interrupo. Aps o
parto a placenta deve ser histologicamente avaliada e a paciente acompanhada de perto
com valores seriados de -hCG, similar ao manejo da mola hidatiforme nica 13.
2. Diagnstico clnico da doena trofoblstica gestacional maligna em pacientes
sem antecedentes de mola hidatiforme
A doena trofoblstica gestacional maligna mais frequentemente diagnosticada pelo
aumento ou plateau de valores de hCG em pacientes em seguimento ps molar13.
O diagnstico da NTG que no seguiu a gestao molar em geral retardado e os
110
sintomas podem estar relacionados a metstases distncia. A forma mais frequente

de apresentao o sangramento de repetio e, sucessivas curetagens no mostram
a presena de material trofoblstico. Outras vezes, em decorrncia da perfurao do
miomtrio por mola invasora, o quadro de hemoperitneo. No entanto, preciso estar
atento para outras formas, como hemoptise, ndulos pulmonares, leses expansivas no
sistema nervoso central, entre outras. Em todas estas situaes, em mulheres em idade
frtil deve ser solicitada a dosagem srica ou urinria da gonadotrofina corinica15.
3. Quando deve se considerar quimioterapia profiltica com o objetivo de reduzir o
risco de doena trofoblstica ps-molar aps esvaziamento da cavidade uterina?
Dados obtidos de dois ensaios clnicos randomizados avaliaram o uso de quimioterapia
profiltica aps gestaes molares e concluram que o metotrexato ou a actinomicina
D administrados no momento do esvaziamento uterino pode reduzir o risco de doena
ps-molar persistente de 47% a 50% para 13,8% a 14% em pacientes com mola
completa de alto risco. Um estudo brasileiro com pacientes de alto risco avaliou o uso
da actinomicina D para profilaxia. Demonstrou-se reduo da incidncia de doena
persistente, dos custos e das complicaes emocionais com o uso da quimioterapia
profiltica 20. O Centro de Doena Trofoblstica de Harvard Medical School recomenda
que a quimioterapia profiltica seja levada em considerao apenas para pacientes com
mola hidatiforme completa de alto risco cujo acompanhamento com hCG no seja
possvel ou confivel 6,13.
4. Testes falso-positivos para -hCG? Quando suspeitar?
Algumas mulheres mantm nveis de hCG persistentemente elevados aps tratamento
com quimioterapia ou cirurgia para NTG. Alguns destes resultados podem ser
considerados como falso-positivos (-hCG fantasma). Em geral, os resultados
falsos-positivos de hCG tm valores pouco elevados, mas valores maiores que 300
mUI/ml so ocasionalmente registrados. Estes falso-positivos resultam de interferncia
em ensaios imunolgicos de anticorpos heteroflicos no especficos do plasma do
paciente. Caracteristicamente, nestes casos, o plateau de nveis relativamente baixos
no responde a tratamento com metotrexate. A avaliao deveria incluir dosagens
quantitativas de -hCG por uma variedade de tcnicas e ensaios em diferentes diluies
do plasma do paciente, combinado com hCG urinrio. Os anticorpos heteroflicos no
so excretados na urina, assim o -hCG urinrio ser negativo se tais anticorpos forem
a causa da elevao do hCG srico. A importncia em se excluir a possibilidade de
-hCG fantasma reduzir o estresse da paciente e da equipe, assim como evitar a
realizao de histerectomia ou quimioterapia erroneamente indicadas nestas pacientes
13
.
111
5. Qual a recomendao para acompanhamento aps quimioterapia na NTG?

O perodo de tempo seguro para seguimento ps-NTG ainda no est claro na literatura
e, por isso, os diversos servios individualizam suas condutas. O risco de recidiva
geral de cerca de 3% e ocorre, geralmente, durante o primeiro ano de seguimento.
Em relao fertilidade, nenhum risco foi atribudo ao metotrexato ou EMA, sendo
que 86% das pacientes apresentam gravidezes bem sucedidas aps o tratamento. As
pacientes devem ser aconselhadas a no engravidar por pelo menos doze meses aps o
tratamento, no s para prevenir os potenciais efeitos teratognicos dos medicamentos,
mas tambm para evitar fatores de confuso com recidiva de doena 15, 16.
Tumor do stio placentrio

O tumor do stio placentrio uma neoplasia relativamente rara que se origina de
clulas do trofoblasto intermedirio e que comumente se apresenta com nveis sricos
variveis de hCG, o que pode dificultar o diagnstico diferencial inicial entre neoplasia
trofoblstica gestacional ou doena trofoblstica gestacional quiescente. O marcador
empregado para o diagnstico desta variante dos tumores placentrios o hormnio
lactogenio placentrio. O tumor do stio placentrio pode ocorrer aps gestao normal,
aborto espontneo, gestao ectpica ou mola hidatiforme. Existe um amplo espectro de
apresentaes clnicas e de comportamento biolgico que varia desde condio benigna
at doena altamente agressiva e fatal. O diagnstico diferencial importante, pois a
estratgia de tratamento deste tipo de tumor difere das outras DTGs 14. A pedra angular
do tratamento do tumor trofoblstico do stio placentrio a cirurgia (histerectomia)
e, felizmente, a maioria das pacientes com doena confinada ao tero so curadas13, 14.
Os regimes de quimioterapia com EMA/CO (etoposdeo, metotrexato e actinomicina
D, alternados com ciclofosfamida e oncovin) devem ser considerados para os casos
refratrios14.
Sumrio de recomendaes para Mola Hidatiforme

e doena Trofoblstica Gestacional
1. As seguintes recomendaes e concluses so baseadas em estudos com
evidncias cientficas consistentes (Grau de recomendao A):
Em mulheres em idade reprodutiva com sangramento uterino anormal e sintomas que
112
podem ser causados por molstias malignas, nveis de -hCG devem ser avaliados para
facilitar o diagnstico precoce e tratamento de DTG.
Em pacientes com gravidez molar, o mtodo preferido para esvaziamento uterino
a curetagem por aspirao. Aps esvaziamento molar, todas as pacientes devem ser
monitorizadas com determinaes seriadas de -hCG para diagnosticar e tratar sequela
maligna prontamente.
Contraceptivos orais tm sido considerados seguros e efetivos durante a monitorizao
ps-tratamento.
Mulheres com NTG de baixo risco devem ser tratadas com agente quimioterpico
nico.
Mulheres com NTG de alto risco devem ser tratadas com quimioterapia combinada.
Estas incluem quimioterapia com metotrexato, actinomicina-D e clorambucil ou
ciclofosfamida associados ao etoposdeo com ou sem cisplatina. O melhor regime de
tratamento ainda no foi definido.
2. As seguintes recomendaes e concluses so baseadas em estudos com
evidncias cientficas limitadas e inconsistentes (Grau de recomendao B):
Testes falso-positivo devem ser se considerados falso-positivos suspeitos se o plateau
de hCG for relativamente baixo.
Determinaes seriadas de -hCG devem realizadas com ensaios com alta sensibilidade
capazes de detectar valores <5mUI/ml. Idealmente, nveis sricos de hCG devem ser
obtidos com 48 horas aps esvaziamento uterino, a cada 1-2 semanas enquanto estiver
elevado, e ento, a cada 1-2 meses por mais 6-12 meses.
Em pacientes selecionadas com DTG de alto risco, o uso de quimioterapia profiltica
com actnomicina-D ou metotrexato no momento do esvaziamento uterino pode reduzir
o risco de doena molar persistente.
3. As seguintes recomendaes e concluses so baseadas primariamente em
consensos e opinies de especialistas (Grau de recomendao C):
Sangramento anormal por mais de seis semanas seguindo qualquer gravidez deve ser
avaliado com teste de hCG para excluir nova gravidez ou DTG.
113
Em pacientes com adequado seguimento, baixa morbidade e mortalidade obtida com

monitorizao seriada de hCG.
Complicaes graves no so incomuns em mulheres com teros de volumes maiores
que o correspondente a 16 semanas de gestao, assim elas deve ser conduzidas por
profissionais experientes em preveno e manejo das complicaes de NTG.
Pacientes para as quais a terapia inicial para NTG no metasttica ou de baixo risco
falhou e aquelas com NTG de alto risco devem ser tratadas com equipe multidisciplinar
e em servios com servios com suporte adequado.
Quadro 2 - Sistema de escore da Organizao Mundial de Sade para classificao das
pacientes com doena persistente (mola invasora ou doena metasttica) 15.
FATORES / Escores
Idade (anos)
Prenhez anterior meses
Intervalo gravidez
-hCG (UI/ml)
Sistema ABO
Dimetro tumor
Stios de metstases
Nmero de metstases
Quimioterapia Prvia
Molar
-4
- 39
Aborto
4a6
Termo
7a
+ 39
+12
- 103
103 a 104
104 a 105
+ 105
O ou A
B ou AB
- 3 cm
3 a 5 cm
+ 5 cm
Pulmo Bao ou rim TGI e fgado
Crebro
1a3
4a8
+8
Droga nica 2 ou + drogas
114
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116
CUIDADOS PALIATIVOS
Introduo
A Organizao Mundial da Sade (OMS) define cuidados paliativos como uma
abordagem que melhora a qualidade de vida de pacientes e de suas famlias, enfrentando
problemas associados com doenas que ameaam a vida, atravs da preveno e alvio
do sofrimento por meio da identificao precoce, avaliao impecvel e tratamento da
dor e outros problemas fsicos, psicossociais e espirituais 1.
Ainda pela definio da OMS, os cuidados paliativos devem ser destinados a pacientes
que no respondem mais a tratamentos com inteno curativa 1.
No livro de Clinical Gynecologic Oncology, Monk define cuidados paliativos como
os cuidados interdisciplinares com vistas a prevenir, aliviar ou reduzir os sintomas de
uma doena ou desordem, sem efetuar a cura 2.
Portanto, o objetivo a obteno da melhor qualidade de vida possvel para pacientes
e familiares.
O novo Cdigo de tica Mdica do Conselho Federal de Medicina do Brasil - Resoluo
N. 1.931, de 17 de setembro de 2009, em seus Princpios Fundamentais, captulo I,
item XXII, diz: Nas situaes clnicas irreversveis e terminais, o mdico evitar a
realizao de procedimentos diagnsticos e teraputicos desnecessrios e propiciar
aos pacientes sob sua ateno todos os cuidados paliativos apropriados 3.
Na paciente com cncer a progresso da doena para situaes onde a possibilidade
de teraputica de inteno curativa mnima ou inexistente, leva o paciente e sua
famlia situao de confrontar-se com a premncia da morte e todas as questes
psicolgicas, scias e espirituais envolvidas com a finitude da vida. Esse um dos
aspectos importantes a serem trabalhados em cuidados paliativos, alm do controle
rigoroso de sintomas.
Por isso os cuidados paliativos utilizam uma abordagem multidisciplinar para atender
as necessidades dos pacientes, onde se inclui a oferta de um sistema de suporte para
ajudar as famlias a lidar com o processo de doena e luto.
117
Mas, para que os resultados sejam satisfatrios necessrio que sejam conhecidos,
alem do paciente, a sua famlia, seus amigos e seus relacionamentos. Dessa forma sero
entendidas suas necessidades fsicas, psquicas e espirituais. O ideal que a equipe
multidisciplinar possa dispor tambm de um religioso 4.
Ao contrrio da opinio corrente, a oferta de cuidados paliativos no deve se restringir
s ltimas semanas de vida. Muitos aspectos so aplicveis precocemente no curso
da doena em conjunto com tratamentos que podem modificar o curso da mesma, tais
como a quimioterapia, radioterapia e cirurgia.
No incio dos cuidados com a paciente os efeitos colaterais da teraputica devem ser
prevenidos; na vigncia da teraputica os sintomas devem ser tratados; na progresso
da doena os novos sintomas que aparecerem sero abordados, levando em conta o
prognstico e o desejo expresso pela paciente e sua famlia5.
Os cuidados paliativos comeam quando ao invs de oferecer a certeza divina da cura,
oferecemos a dvida inquietante da realidade.
Cuidados paliativos em ginecologia oncolgica

Como em quase todas as neoplasias, as chances de cura dependem do diagnstico
precoce e do tratamento efetivo. Quando opes teraputicas potencialmente curativas
no so disponveis ou efetivas, o objetivo clnico muda da cura para a paliao, muitas
vezes, desde o diagnstico inicial.
Quando o paciente apresenta um quadro novo ele pode se dever progresso do cncer,
s complicaes dele advindas, aos efeitos colaterais da terapia ou ser um problema
no ligado neoplasia maligna.
Nem todos os sintomas agudos devem ser investigados em detalhe, bem como muitos
nem sero tratados, mas sim contornados. Isso se torna mais consistente nos casos em
que no esperamos uma recuperao ou uma vida til adequada para a paciente.
As vrias neoplasias ginecolgicas, embora originadas de rgos anatomicamente
adjacentes, apresentam distintos padres de progresso, com os sintomas dessa
progresso variando em relao origem do tumor primrio. Embora exista uma ampla
gama de neoplasias, dois padres mais frequentes podem ser estabelecidos, o da doena
plvica extensa e o da disseminao peritoneal.
118
1. Neoplasias com predomnio de doena plvica

Quando as pacientes apresentam metstases distncia ou recorrncia da doena
plvica, a neoplasia j no mais passvel de cura e, nesse contexto, qualquer tratamento
administrado tem inteno paliativa. Como usual, o tratamento paliativo deve ter por
objetivo a preveno ou o controle dos sintomas, de preferncia, sem acrescentar
sintomas igualmente ruins ou piores.
As pacientes com neoplasias com predomnio de crescimento plvico, como o carcinoma
do colo uterino, mais frequentemente apresentam os seguintes sintomas:
- Sangramento vaginal e corrimento ftido,
- Dor plvica ou lombar,
- Fstulas urinrias ou intestinais,
- Edema das extremidades inferiores,
- Trombose venosa profunda,
- Dispnia por anemia ou envolvimento pulmonar metasttico,
- Uremia por obstruo ureteral bilateral.
1.1.
Sangramento vaginal e corrimento ftido
As intervenes disponveis para o controle do sangramento vaginal incluem o tampo

vaginal, radioterapia, embolizao de artrias uterinas, resseco cirrgica paliativa,
ou ligadura arterial.
O tampo vaginal geralmente uma medida temporria, utilizada em pacientes com
estado geral muito ruim, onde os outros mtodos no so possveis, ou enquanto se
viabilizam outras abordagens. A soluo de Monsel (subsulfato frrico) disponvel
fora do pas em formulaes gelatinosas (AstrinGyn, da CooperSurgical), mas
precisa ser manipulado em soluo a 15,5% (sulfato ferroso 1.045g; cido sulfrico
55ml; cido ntrico, gota a gota, at mudana da colorao para a cor roxa; gua
destilada para fazer 1.000ml de soluo). O tampo de gases embebido nessa soluo
e aplicado na vagina.
Outra opo aplicar uma pequena quantidade de formalina superfcie do tampo,
aumentando temporariamente o efeito dessa medida. [05] Uma soluo um pouco mais
cara a aplicao de curativos com alginato de clcio, associados ou no ao carvo
ativado.
119
A atitude, usual em nosso meio, de colocar cubas com solues fenlicas sob o leito
do doente parecem ter efeito puramente psicolgico, no aliviando o desconforto das
pacientes.
Outras abordagens potencialmente teis incluem o tratamento transvaginal com
ortovoltagem, teleradioterapia com fraes de alta dose (hipofracionamento) ou
braquiterapia. O tipo e durao do tratamento dependem do grau de desempenho da
paciente e da dose de radioterapia eventualmente j empregada. Em pacientes com
bom desempenho, pode-se considerar a radiocirurgia estereotxica para controlar o
sangramento6.
Sangramentos mais profusos ou hemorragias fulminantes podem requerer a
embolizao das artrias uterinas, realizadas por radiologia vascular intervencionista.
Se a embolizao dirigida radiologicamente no for disponvel, laparotomia ou
laparoscopia podem ser necessrias para a ligadura das artrias uterinas, ou as divises
anteriores das artrias hipogstricas. Estas medidas intervencionistas podem no ser
apropriadas quando a doena est amplamente disseminada ou quando existe uma
ameaa iminente vida da paciente, mas pacientes cuidadosamente selecionadas
podem ser beneficiadas.
A anemia sintomtica decorrente da perda sangunea poder ser paliada com transfuses
sanguneas.
Os casos de anemia crnica, em especial os que dependem do prprio cncer, s sero
tratados se a paciente mantm atividade fsica e a anemia est sendo causa de limitao.
Nessa eventualidade a melhor abordagem a aplicao de concentrado de hemcias,
que poder ser indicada periodicamente.
No corrimento ftido o uso de antibioticoterapia sistmica tem por objetivo a preveno
de bacteremias e sepse. Porm, a hipovascularizao tumoral com presena de reas
de necrose, fazem com que os antibiticos raramente consigam nveis teraputicos nos
tecidos tumorais, sendo de pouca ajuda no controle local da infeco.
A higienizao rigorosa produzir diminuio do sinal e sintoma.
1.2.
Dor plvica ou lombar
A dor frequentemente um sintoma incapacitante do carcinoma cervical avanado ou

recorrente. O envolvimento de nervos regionais, msculos e a infiltrao da parede
120
ssea podem causar dor, assim como o processo inflamatrio associado leso tumoral.
Os analgsicos opiides so o componente fundamental para o tratamento da dor
associada ao cncer. Seu uso est muito bem estabelecido e didaticamente orientado
pela publicao da escada analgsica da Organizao Mundial da Sade 7.
importante prevenir adequadamente os eventos adversos associados ao uso dos
opiides, tais como a constipao, prurido, nusea, tontura, sonolncia e disforia. Uma
vez que a constipao quase universal com o aumento das doses dos opiides, medidas
para estimular o funcionamento intestinal devem ser utilizadas simultaneamente 8.
Anti-inflamatrios no esteroidais (AINEs) e certas medicaes antidepressivas
podem apresentar um efeito sinrgico favorvel quando prescritas em conjunto com os
opiides, especialmente quando h um componente neuroptico significativo na dor.
Quando a dor diretamente atribuda a um foco especfico da doena, como metstases
sseas ou recorrncia linfonodal para-artica, um curso breve de radioterapia pode
fornecer substancial reduo da dor numa alta porcentagem de pacientes. No entanto,
o alvio adequado da dor pode no ser alcanado at uma a duas semanas aps a
radioterapia paliativa, perodo no qual outras medidas analgsicas sero necessrias.
A estimulao neural transdrmica (TENS), massagens e meditao ou tcnicas de
biofeedback so adjuntos teis para terapia da dor.
A analgesia epidural pode ser particularmente til em pacientes com dor regional
plvica com a vantagem de no ocasionar os efeitos colaterais da terapia sistmica.
A ansiedade e a depresso so comorbidades frequentes em pacientes com neoplasias
malignas de qualquer tipo. Embora no sejam respostas inadequadas em paciente
diagnosticada com doena potencialmente fatal, reconhec-las e iniciar a interveno,
o mais rpido possvel, crucial. A menos que estas condies sejam tratadas
adequadamente, as pacientes podem no apresentar boa adeso a outros tratamentos
importantes. Alm disso, os esforos para o controle da dor ficaro particularmente
comprometidos.
Vrias terapias eficazes esto disponveis para ambas as condies. Alm de ansiolticos
e antidepressivos, o aconselhamento psicolgico de apoio, aconselhamento espiritual,
e suporte familiar adequado podem ajudar a combater os sentimentos de depresso e
ansiedade.
121
1.3.
Fstulas
1.3.1.
Fstulas urinrias
Nos carcinomas cervicais as fstulas vesicovaginais so mais frequentes do que

as ureterovaginais. A perda constante de urina extremamente perturbadora para a
maioria das pacientes. Embora no necessariamente dolorosas, a drenagem fistulosa
pode exercer um impacto extremamente negativo na qualidade de vida.
Em decorrncia do odor constante, as pacientes com fstula podem, muitas vezes, optar
por evitar encontros sociais e familiares, ficando reclusas em seu lar. A vida sexual, se
existente, fica extremamente comprometida.
A paliao de fstulas pode ser realizada cirurgicamente por derivao interna
ureterointestinal ou pela colocao de cateteres atravs da nefrostomia percutnea,
uni ou bilaterais, que descomprimem ou derivam os ureteres. A derivao interna
mais cmoda, mas envolve um procedimento cirrgico de maior monta. A nefrostomia
percutnea, que pode ser guiada por ultra-sonografia, um procedimento mais simples,
mas envolve a colocao de um coletor externo, que tambm compromete a imagem
corporal e a qualidade de vida.
Embora a colocao de tubos na nefrostomia seja um procedimento mais simples do
que o desvio cirrgico ureteral, no necessariamente a melhor opo para pacientes
com uma expectativa de vida maior de quatro a seis meses. Outras desvantagens da
nefrostomia percutnea so a relativa facilidade com que esses cateteres podem ser
dobrados ou deslocados, o fto de poderem ser fonte de infeco e a necessidade de
troca no mximo a cada trs meses.
O estado funcional da paciente, seus desejos e o risco operatrio devem orientar a
escolha do melhor meio de tratamento paliativo.

1.3.2.
Fstulas intestinais
Ocasionalmente, podem ocorrer fstulas retovaginais a partir de invaso do tumor

primrio no reto adjacente. No entanto, so mais frequentemente resultado de necrose
produzida pela radiao ou recorrncia e progresso do tumor. Uma colostomia de
desvio o procedimento cirrgico de escolha a menos que a paciente tenha uma vida til
muito limitada. A colostomia terminal, com sepultamento do coto distal est associada
com menores complicaes a longo prazo do que as colostomias em ala.
122
O uso de absorventes externos (fraldas) para absorver a drenagem de urina ou fezes

a opo mais simples de todas. No entanto, a experincia mostra que, a menos
que a paciente esteja confinada cama por outros motivos, essa escolha altamente
indesejvel para a maioria das pacientes. Alm do evidente efeito deletrio sob o
estado psicolgico, as fraldas podem se associar a dermatites amoniacais, aumentando
a chance para lceras de presso, e favorecendo o surgimento de infeces cutneas
secundrias.
1.4.
Edema das extremidades inferiores
O edema das extremidades inferiores pode ser componente de anasarca generalizada,

secundria depleo protica e desnutrio como podem ser consequncia da obstruo
linftica ou venosa decorrente de um grande comprometimento tumoral nos linfonodos
plvicos, causando seu aumento e compresso extrnseca sobre os vasos plvicos.
O alvio sintomtico do edema e desconforto da perna pode ser obtido pelo uso de meias
de compresso graduada, elevao das extremidades, e administrao de diurticos.
O uso de diurticos deve ser feito com bastante parcimnia, pois so pouco efetivos
no edema discrsico e nos casos de compresso extrnseca dos vasos plvicos. Nessas
circunstncias os diurticos podem produzir a sensao desagradvel de boca seca,
hipotenso postural e, em casos mais graves, desidratao e distrbios eletrolticos.
Fisioterapeutas com adequada formao em cuidados paliativos e especializados
no tratamento do linfedema podem facilitar a drenagem lde lquidos com manobras
de massagem externa e posicionamento adequado de ataduras de compresso
(bandagem).
1.5.
Trombose venosa profunda
A trombose venosa profunda (TVP) pode causar edema secundrio. Para TVP em
desenvolvimento por qualquer outra razo, o tratamento anticoagulante padro de
conduta a menos que clinicamente contraindicado.
O uso inicial de heparina convencional ou de baixo peso molecular geralmente
seguido de varfarina oral. A anticoagulao prolongada geralmente necessria porque
muitas vezes ocorre recorrncia da TVP em neoplasia avanada, que costuma cursar
com o estado de hiper-coagulabilidade.
123
A anticoagulao pode agravar a hemorragia de leses sangrantes. Nessas circunstncias,

os filtros de veia cava so, por vezes, preferveis para prevenir embolia pulmonar.
Tambm podem ser usados quando a anticoagulao estiver contraindicada.
1.6.
Dispnia por anemia ou envolvimento pulmonar metasttico
Na paciente com cncer em estgio avanado, a dispnia tem muitas causas potenciais
que precisam ser consideradas e investigadas. As causas potenciais de dispnia incluem
anemia, derrame pleural, infeco, insuficincia cardaca, linfangite ou propagao
metasttica do cncer.
As transfuses de sangue podem melhorar rapidamente a dispnia decorrente de anemia.
O estmulo de clulas progenitoras hematopoiticas com o uso de eritropoietina pode
fornecer o mesmo benefcio no alvio do sintoma, mas de uma forma mais lenta.
A toracocentese com pleurodese pode melhorar os sintomas de um derrame pleural
neoplsico. A drenagem do lquido dever ser seguida pela instilao pleural de
talco ou doxiciclina para promover a pleurodese. A esclerose da cavidade pleural por
toracotomia videoassistida (VATS) tambm pode ser considerada para atingir maior
eficcia com menor tempo de internao hospitalar. A vantagem dessa abordagem
consiste em poder desfazer eventuais lojas pleurais que tenham se formado.
A presena de pneumonia ou insuficincia cardaca deve ser tratada como na paciente
sem neoplasia.
A linfangite neoplsica um quadro grave que faz parte da chamada crise visceral.
Ela cursa com hipxia e dispnia severa. O uso de oxignio no costuma causar alvio
dos sintomas, sendo necessrio o uso de narcticos para amenizar o sofrimento da
paciente. Na presena de linfangite, deve-se avaliar a a administrao de tratamento
quimioterpico antineoplsico, com inteno paliativa.
Quando no h indicao para quimioterapia e no se obtm alvio sintomtico
significativo com o uso de opiides, a sedao terminal um recurso tico e lcito para
aliviar o sofrimento da paciente.
1.7.
Uremia por obstruo ureteral bilateral
Progressiva ou recorrente, a neoplasia do colo uterino pode causar uremia secundria

obstruo ureteral. Por sua vez, a uremia pode provocar nuseas, vmitos, sonolncia,
124
confuso mental e convulses. A uremia no tratada ser fatal aps um curto perodo
de coma urmico.
A morte pode ser adiada se a obstruo ureteral aliviada por uma nefrostomia
percutnea ou cateteres ureterais (duplo J). Procedimentos dialticos esto indicados
apenas em ocasies raras e excepcionais.
Se houver outras complicaes intercorrentes ou franca progresso da doena, que
se mostra refratria interveno mdica ou cirrgica, embora o alvio da obstruo
ureteral possa proporcionar melhora transitria na excreo do cido rico e outros
produtos residuais, isso s prolonga a dor e o sofrimento do paciente. Uma conversa
franca com o paciente, se possvel, e o aconselhamento familiar necessria para
identificar o ponto em que uma nova interveno mdica se torna inadequada neste
ajuste.
1.8.
Outros sintomas
1.8.1.
Nuseas e vmitos
As duas ocorrncias podem ser resultados da obstruo mecnica do intestino ou de

alteraes metablicas, tais como uremia, infeco ou metstases do sistema nervoso
central.
Os vmitos decorrentes da obstruo do intestino delgado podem ser aliviados pela
resseco segmentar e reanastomose ou pelo desvio do trnsito intestinal por ileostomia,
gastrostomia percutnea, ou sonda nasogstrica.
A obstruo do clon geralmente ocorre no reto ou sigmide. A realizao de colostomia
em ala transversal, ou a colocao de um tubo de cecostomia, so modos rpidos e
relativamente fceis de contornar esse problema.
As causas metablicas de nuseas e vmitos podem ser aliviadas, sempre que possvel,
pela correo do desequilbrio metablico. A hipercalcemia uma manifestao
paraneoplsica rara do cncer ginecolgico metasttico, mas quando presente pode ser
a causa de nuseas e vmitos. Hidratao vigorosa, diurticos, corticosterides, clcio
e bisfosfonatos devem ser considerados.
O alvio sintomtico imediato das nuseas pode ser obtido com o uso de fenotiazinas,
anti-histamnicos, corticides, ou antagonistas 5HT-3. Nuseas e vmitos causados por
125
metstases do crebro podem ser melhoradas atravs da utilizao de radioterapia, se

possvel, e esterides.

1.8.2.
Diarria
Tambm pode acompanhar o cncer avanado ou recorrente. Quando a diarria resulta

de toxicidade gastrointestinal aguda da radioterapia plvica, o sintoma se resolve,
quase, sempre dentro de poucas semanas aps a concluso do tratamento. Agentes
que reduzem a diarria incluem anticolinrgicos e derivados de opiceos como a
loperamida, codena, difenoxilato sdico com atropina, kaopectate, elixir paregrico
ou colestiramina.
Ocasionalmente a diarria continua por um longo prazo, como efeito adverso, aps
o sucesso do tratamento do cncer cervical. Nesse caso a diarria pode ser resultante
da inflamao crnica da mucosa do leo terminal (onde a reabsoro de cidos
biliares pode ser prejudicada) pela radioterapia plvica. Nesse caso o quadro ocorre
especialmente quando os pacientes experimentam exacerbao com a ingesto de
alimentos gordurosos. As modificaes na dieta podem ser particularmente teis nessas
situaes, principalmente se correlacionadas com a adio de glutamina dieta.
Em casos refratrios de enterite actnica, com m absoro, em pacientes de bom
grau de desempenho e sobrevida prolongada, algumas pacientes podem necessitar de
resseco ou desvio do intestino delgado.
2. Neoplasias com predomnio de doena peritoneal

A maioria dos casos ser neoplasia maligna ovariana recorrente, que raramente
curvel, mas pode ocorrer tambm com neoplasia do corpo uterino e da tuba uterina,
que raridade. A quimioterapia de segunda, terceira, quarta linha ou mais, muitas
vezes administrada de forma paliativa, tanto para diminuir os sintomas e como para
prolongar a vida, mas com remotas chances de cura. Quando as opes quimioterpicas
esto esgotadas ou os efeitos adversos no valem o pequeno potencial de benefcios,
outros meios de amenizar os sintomas decorrentes da progresso da neoplasia do ovrio
so necessrios.
A doena peritoneal causa direta de morbidade e mortalidade muito mais comuns do
que os sintomas relacionados recorrncia, especificamente no local do tumor primrio
ou distncia em stios extra-abdominais.
126
As pacientes com neoplasias com predomnio de crescimento peritoneal, como o

carcinoma do ovrio, mais frequentemente apresentam os seguintes sintomas:
- Obstruo intestinal,
- Ascite neoplsica volumosa,
- Anorexia e caquexia neoplsicas.
2.1.
Obstruo intestinal
A obstruo intestinal um resultado frequente durante a progresso da neoplasia de

ovrio. A obstruo do retossigmide mais bem atenuada com uma colostomia em
ala do clon transverso9.
Muitas vezes, uma pequena inciso no local do estoma tudo o que necessrio para
identificar o clon proximal dilatado e elev-lo atravs da parede abdominal anterior.
O estoma comea a funcionar imediatamente, e os pacientes podem comer e voltar ao
seu estado funcional basal de forma bastante breve10.
A cecostomia com a colocao de sondas pode ser usada para aliviar o intestino grosso
na obstruo do clon. No entanto, os stios de cecostomia so propensos a obstruo
recorrente por fezes slidas. Por isso, a colocao de sondas mais adequada em
pacientes com expectativa de vida extremamente curta11.
A obstruo do intestino delgado mais desafiadora. A presena de mltiplas reas de
obstruo intestinal, mesmo que parciais e pequenas, normalmente no so passveis
de correo cirrgica. Implantes de tumor na superfcie do intestino podem provocar
aderncias no mesentrio e impedir o peristaltismo, levando a um quadro de leo
adinmico.
Raramente a obstruo intestinal isolada ou em pontos limitados pode ser controlada
com resseces intestinais segmentares. A taxa de complicaes ps-operatrias
proporcional ao nmero de anastomoses realizadas. Mais frequentemente, a paliao
da distenso abdominal conseguida com a colocao de um tubo de gastrostomia
percutnea com drenagem por gravidade, ou com sonda nasogstrica em aspirao.
A conduta medicamentosa tambm pode ser benfica para diminuir as secrees
gastrointestinais. Para isso se utiliza somatostatina combinada com eritromicina.
127
2.2.
Ascite neoplsica volumosa
A ascite pode ser o resultado da infiltrao neoplsica generalizada, macroscpica e

microscpica, sobre o peritnio, impedindo a absoro do lquido peritoneal.
O quadro pode se tornar bastante incmodo quando a doena progressiva e no
responde mais quimioterapia antineoplsica. As pacientes se queixam de dor
abdominal difusa, saciedade precoce, vmitos, fadiga e sensao falta de ar.
Os diurticos so de eficcia limitada. O alvio obtido mais facilmente com a realizao
de paracenteses repetidas. A colocao de um cateter semipermanente para drenagem,
livra a paciente do desconforto e do risco de punes repetidas. O impacto metablico
a depleo da albumina, que agrava a condio geral e o estado nutricional. No entanto,
a melhora imediata, mesmo que temporria no conforto do paciente geralmente tem
precedncia sobre as alteraes em longo prazo do estado nutricional do paciente que
tem uma doena incurvel.
3. Outras situaes
3.1.
Anorexia e caquexia neoplsicas
A anorexia pode ocorrer como um dos componentes da obstruo intestinal ou da

ascite. Na anorexia sem obstruo intestinal associada, o tratamento com acetato de
megestrol ou esterides pode estimular o apetite e levar a um aumento da sensao de
bem-estar.
Suporte nutricional parenteral pode ser adequado como medida de curto prazo, mas no
h evidncias de que possa resolver a caquexia instalada. A necessidade da interveno
mdica constante, no domiclio (Home Care) ou sobinternao, tornam essa medida um
procedimento inadequado em longo prazo.
A inapetncia que ocorre na doena avanada, geralmente devida alterao do
paladar, mas pode se dever produo de protenas que suprimem o apetite. Ambas
as causas levam o paciente a se desinteressar pelos alimentos. As pacientes costumam
apresentar elevao do umbral de percepo para sabores doces e diminuio para os
amargos. A queixa comum que a comida no tem gosto e que a carne bovina tem
mau sabor. A conduta ser acrescentar acar na dieta e recomendar o uso de carnes de
peixes e aves, alm de queijos e ovos para suprir a necessidade de ingesto protica.
128
As dietas lquidas mais simples e em pequenas quantidades costumam ser mais bem
toleradas. Alimentos ricos em gorduras devem ser evitados. Antiemticos podem auxiliar.
No h indicao para alimentao parenteral e nem para complexos programas de
apoio nutricional. Nos casos agudos em que a paciente fica impedida temporariamente
de se alimentar, pode ser considerada a alimentao por sonda gstrica.
A anorexia que advm da presena de metstase heptica, raramente ameaa a funo
do rgo, porem d efeitos sistmicos devastadores e se acompanha de mal estar e
febre. Caso a metstase seja um ndulo nico, no haja outros rgos com metstases e
o quadro clnico permita, a sua exrese ser benfica. Neste caso deve ser considerado
o risco da hemorragia, que, se ocorrer leva morte um quarto das pacientes.
3.2.
Compresses do sistema nervoso central
Geralmente se devem presena de tumor metasttico no crebro ou expanso

extrnseca, no caso da medula.
Quando cerebral a radioterapia poder ser indicada quando se espera sobrevivncia
acima de 30 dias. Os corticides so teis no controle dos sintomas, com melhora
rpida (menos de 24 horas), que pode durar at 6 semanas.
Quando ocorre na medula espinhal o quadro necessita cuidados de emergncia. O
tratamento impositivo exceto em moribundos, porque a paraplegia psicologicamente
devastadora. A teraputica ser com corticides em altas doses, seguido da
radioterapia.
3.3.
Fadiga
A fadiga entendida como a diminuio da energia, da capacidade mental e das

condies psicolgicas da paciente com cncer, constituindo-se no quadro mais
prevalente menos compreendido nas pacientes portadoras de neoplasias malignas, com
taxa de ocorrncia entre 60% a 96% dos casos12.
Embora no seja entendida h fatores potencialmente predisponentes que segundo
Portenoy so fisiolgicos e psicossociais.
A fadiga na vigncia de quimioterapia ocorre na quase totalidade das pacientes; ocorre
durante a radioterapia e tambm no cncer persistente e avanado.
129
O quadro no mesmo do apresentado pela populao, no sentido de cansao ou de

astenia. A fadiga na vigncia de tratamento oncolgico ou na paciente portadora de
cncer avanado mais subjetiva e multidimensional12.
Segundo a proposta de Cella et al, os critrios para o diagnstico so a presena 5 ou
mais critrios, a seguir relacionados, que ocorrem todos ou quase todos os dias em 2
semanas no ms anterior:
- fraqueza generalizada ou sensao de peso nos membros superiores ou inferiores,
- diminuio da concentrao ou ateno,
- diminuio da motivao e interesse nas atividades usuais,
- insnia ou excesso de sono,
- sensao de que o cochilo no descansa,
- percepo da necessidade de esforo para sair da inatividade,
- reatividade emocional excessiva como tristeza, frustrao e irritabilidade, quando
est fatigado,
- dificuldade de completar as tarefas dirias, atribuindo isso fadiga,
- percepo dos problemas com a memria de curto tempo,
l-assido persistente, durando muitas horas, aps exerccios fsicos anteriores.
3.4.
Respirao agnica
Ela se deve ao acmulo de secrees na rvore brnquica. O estado da paciente

angustia muito aos familiares, pois, em geral, a paciente encontra-se inconsciente ou
semiconsciente. A conduta envolve o esclarecimento da famlia, posio semisentada
da paciente, aplicao de anticolinrgico (escopolamina ou atropina) na tentativa
de diminuir secreo pulmonar e sedativos como o midazolan que til na crise
estertorosa.
3.5.
Sedao terminal
Nem sempre se consegue aliviar adequadamente todos os sintomas e o sofrimento

humano. Nas situaes em que o prolongamento da vida est associado a grande
sofrimento, sem perspectivas de dignidade, lcito que se possa aliviar o sofrimento
atravs da sedao terminal.
De forma ideal esse procedimento deve ter sido discutido com o paciente durante o
curso de sua doena. Caso no se tenha discutido esses aspectos, e na impossibilidade de
faz-lo, a opo da sedao terminal deve ser discutida com a famlia e adequadamente
130
registrada no pronturio do paciente.

No se trata de eutansia. O objetivo primordial no produzir a morte, e sim o alvio
de sintomas estressantes que no pode ser conseguido por meio de outras medidas
medicamentosas ou no medicamentosas. Nessa situao se aceita o denominado
duplo-efeito, ou seja, a administrao de uma medicao para aliviar o sofrimento,
mesmo sabendo-se que paralelamente ela possa abreviar a vida.
A sedao terminal no deve ser feita com opiides. Embora os opiides possam
produzir sonolncia e narcose, eles mantm a atividade cerebral e seus efeitos
psicotomimticos podem levar a paciente a uma situao de pesadelos e desconforto.
Idealmente a sedao feita com psicotrpicos, sendo os mais utilizados a infuso
contnua de fenobarbital, ou a administrao regular de haloperidol.
A filosofia dos cuidados paliativos alm do alvio

dos sintomas
Os cuidados paliativos como foram visto, no devem ser destinados apenas a pacientes
em fase avanada da doena. O adequado controle de sintomas deve ser institudo
em todas as fases da doena para pacientes com diagnsticos onde possa haver uma
limitao da quantidade e da qualidade de vida.
O controle ativo dos sintomas parte indispensvel na manuteno da qualidade de
vida e do humanismo no cuidar, devendo ser o foco de ateno primria de todos os
profissionais envolvidos no cuidado de pacientes com doenas para as quais no h
uma possibilidade concreta de cura.
Evitar, aplacar ou eliminar os sintomas no se refere apenas ao sofrimento fsico, mas
a todas as dimenses do sofrer, incluindo aspectos emocionais, sociais e espirituais.
Na viso holstica do ser humano, o sofrimento no orgnico contribui de forma
marcante e significativa na manifestao do somtico, devendo merecer o mesmo grau
de ateno.
Precedendo o surgimento de sintomas fsicos expressivos, com desconforto e limitao
funcional, h a angstia. Sua gnese est no processo progressivo do diagnstico de uma
doena grave, como a doena neoplsica, indo da suspeita s constataes. A percepo
adequada da realidade est imiscuda a processos fantasiosos que os pacientes criam.
131
construdo um cenrio onde a interpretao de sinais e sintomas adquirem os mais

diversos significados, com implicaes nos mecanismos de enfrentamento e graus
variados de adequao.
A ajuda emocional imprescindvel. Para sua efetivao, o primeiro aspecto a
considerar a comunicao para o paciente do seu real estado de sade. A revelao do
diagnstico necessria, pois os estudos mostram que a maioria dos pacientes deduz
o que est acontecendo.
Para isso, o mdico precisa entender e reconhecer suas prprias emoes e ansiedades em
relao quela paciente. Isso inclui as sensaes de culpa e de raiva pelo insucesso.
O segundo aspecto entender que o paciente estar vivendo processos de negao,
ansiedade, identificao e racionalizao.
O terceiro aspecto a famlia que, muitas vezes, quer evitar que o paciente se inteire
do seu estado de sade. Porm a conversa franca necessria e deve contar com a
presena de um familiar.
A confiana imprescindvel e no suporta subterfgios. Nem sempre a verdade deve
ser colocada em toda sua dimenso, mas enganar o paciente quebrar definitivamente o
elo de confiana. O limite da verdade a manuteno da esperana4.
Nas doenas crnico-degenerativas de lenta evoluo a angstia ocorre muito mais
pela qualidade do que pela quantidade de vida. A previso de uma qualidade de vida
ruim, com perdas significativas em termos de autonomia ou integridade intelectual, faz
com que, muitas vezes, os pacientes aceitem mais facilmente uma limitao do tempo
de sobrevida em troca da manuteno da integridade fsica e psicolgica.
Futilidade
O assunto controverso. A realizao de tratamentos que no trazem benefcio nenhum
ao paciente deve ter um limite.
A maior dvida que existe relativa ao nmero de intervenes que seria razovel
fazer para um determinado paciente. Isso se torna patente no caso de cncer ovariano,
que tem vrias linhas de quimioterapia. Quantas linhas devem ser tentadas para uma
determinada paciente na procura de eficcia?
132
O JAMA publicou uma sequncia de aes nessa considerao, que est transcrito a
seguir e pode ser o embasamento da conduta.
Deliberao sobre as avaliaes j existentes
No h acordo
H acordo
Transferir os cuidados
Deciso conjunta usando os dados

dos resultados e o julgamento da
avaliao
No h acordo
H acordo
Envolver consultoria
No h acordo
Prosseguir os cuidados
H acordo
Envolver o comit de tica

No h acordo
H acordo
Transferir os cuidados
dentro da instituio
Impossvel
Possvel
Transferir para outra
instituio
Impossvel
Possvel
Cessar a interveno
ftil
Adaptado de futilidade mdica e cuidados do fim de vida13
133
1 - World Health Organization. Cancer Pain Relief and Palliative Care. Report of a WHO Expert
Committee. Geneva, Author. 1990.
2 - Monk, BJ, Wenzel L. Palliative Care and Quality of Life. In: DiSais PJ, Creasman WT editors. Clinical
Gynecologic Oncology. Seventh Edition. Mosby- Elsevier; 2007. p. 669-96.
3 - CFM, Resoluo N. 1.931. Cdigo de tica Mdica. Dirio Oficial da Unio. 24/09/09, seo I. p.
90-2.
4 - Trindade ES, Machado MHS. Cuidados Paliativos. In: Trindade ES, Primo WQSP editors. Rio de
Janeiro: MEDSI; 2004. p. 319-39.
5 - de Parades V, Etienney I, Bauer P, Bourguignon J, Meary N, Mory B. Formalin application in the
treatment of chronic radiation-induced hemorrhagic proctitis an effective but not risk-free procedure: a
prospective study of 33 patients. Dis Colon Rectum. Aug 2005; 48 (8): 1535-41.
6 - Konski A, Feigenberg S, Chow E. Palliative radiation therapy. Semin Oncol. Apr 2005; 32 (2): 156-64.
7 - Alejandro R. Jadad, George P. Browman. The WHO Analgesic Ladder for Cancer Pain Management:
Stepping Up the Quality of Its Evaluation. JAMA 1995; 274 (23): 1870-1873.
8 - Grupo Brasileiro de Constipao Intestinal Induzida por Opiides. Consenso Brasileiro de Constipao
Intestinal Induzida por Opiides. Revista Brasileira de Cuidados Paliativos 2009; 2 (3-Supl. 1). Disponvel
em www.cuidadospaliativos.com.br.
9 - Segreti EM, Levenback C, Morris M, et al. A comparison of end and loop colostomy for fecal diversion
in gynecologic patients with colonic fistulas. Gynecol Oncol. Jan 1996; 60 (1): 49-53.
10 - Segreti EM, Levenback C. Bowel surgery. In: An Atlas of Gynecologic Oncology. St. Louis, Mo:
Mosby-Year Book; 2001: 159-170.
11 - Howie SB, Amigo PH, OKelly K, Fainsinger RL. Palliation of malignant bowel obstruction using a
percutaneous cecostomy. J Pain Symptom Manage. Mar 2004; 27 (3): 282-285.
12 - Cella D, Davis K,Breitbart W. Curt G. Cancer-related Fadigue: Prevalence of proposed diagnostic
criteria in the United States sample of cancer survivors. J Clin Oncol. 2001; 19:3385-91.
13 - Medical Futility in End-of-Life Care: Report of the Council on Ethical and Judicial Affairs. JAMA
1999; 281:939.
134
2010

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