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Revista Espaola
de Anestesiologa
y Reanimacin
60
aniversario
ISSN: 0034-9356
www.elsevier.es/redar
www.elsevier.es/redar
PALABRAS CLAVE
Va area difcil;
Algoritmos de
manejo;
Seguridad;
Declaracin de
Helsinki;
Formacin
KEYWORDS
'LIFXOWDLUZD\PDQDJHPHQWSURWRFRO,QYROYHPHQWRIWKH'HFODUDWLRQRI+HOVLQNL
'LIFXOWDLUZD\
Management
algorithms;
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ZLWKWKHJUHDWHVWFKDQFHRIVXFFHVVDQGWKHORZHVWULVNRIFDXVLQJLQMXU\WRWKHSDWLHQW
The aim is to guarantee oxygenation in potentially life-threatening and rapidly changing
situations that require agile decision-making, thus reducing the number and severity of
critical incidents and complications.
2013 Sociedad Espaola de Anestesiologa, Reanimacin y Teraputica del dolor.
Published by Elsevier Espaa, S.L. All rights reserved.
Introduccin
El objetivo del tratamiento de la va area es garantizar
la oxigenacin en una situacin de potencial riesgo vital,
rpidamente cambiante y que exige una toma de decisiones
gil, disminuyendo el nmero y la gravedad de los incidentes crticos, as como las complicaciones que se pueden producir durante su abordaje1.
En este texto, adems de la descripcin del protocolo
de manejo de la va area difcil (VAD), se discuten otros
puntos de consenso que el Documento de Helsinki subraya
(tabla 1): el respaldo al checklist de la Organizacin Mundial de la salud2, para prever la aparicin de una VAD; la
produccin de una memoria anual de las medidas tomadas
y de los resultados obtenidos en cada servicio de anestesia
para mejorar la seguridad de los pacientes (desarrollo de
indicadores de calidad y su desarrollo y seguimiento); el papel importante que el propio paciente debe jugar (informes
o carnets de alerta de VAD); la instancia a las instituciones
para que provean de los recursos materiales y humanos necesarios y adecuados para dichas necesidades3\QDOPHQWHSODQLFDUODeducacin.
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R. Valero et al
Unanticipated difficult tracheal intubation during
routine induction of anaesthesia in an adult patient
Direct
laryngoscopy
Any
problems
Call
for help
Not more
than 4 attempts,
maintaining:
(1) oxygenation
with face mask and
(2) anaesthesia
succeed
Tracheal intubation
Verify tracheal intubation
(1) Visual, if possible
(2) Capnograph
(3) Oesophageal detector
"If in doubt, take it out"
failed intubation
Plan B: Secondary tracheal intubation plan
ILMATM or LMATM
Not more than 2 insertions
Oxygenate and ventilate
succeed
failed oxygenation
(e.g. SpO2 < 90% with FiO2 1.0)
via ILMATM or LMATM
succeed
Postpone surgery
Awaken patient
Figura 1 (VTXHPDGHODOJRULWPRGHPDQHMRGHODYtDDpUHDGLItFLOQRSUHYLVWDGHOD'LIFXOW$LUZD\6RFLHW\HVFDORQDGR
por planes de actuacin5.
IDFWRUHVDQDWyPLFRVRSDWROyJLFRVTXHSXHGDQGLFXOWDUOD
ventilacin con dispositivos supraglticos o infraglticos19.
Se sugiere evaluar si el paciente es cooperador para intubacin si est despierto, valorar la tolerancia a la apnea,
diferenciar ciruga programada de la urgente5 y descartar
estmago lleno que contraindique los dispositivos supra-
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Algoritmo
Escenario clnico
VAD prevista
VAD no prevista
'LFXOWDG
ventilacin
mascarilla
facial
Va area
urgente (no
intubacin/no
ventilacin)
DAS5
No
recomendaciones
Mximo 4 intentos
intubacin,
entonces:
ILMA o ML
Mascarilla facial
Despertar
paciente
Mantener
oxigenacin
con mascarilla
facial,
entonces:
ML
Tcnica
Carro VAD
invasiva:
Catter
transtraqueal
Cricotirotoma
quirrgica
No
ASA4,11
Tcnica con
paciente despierto:
abordaje no
invasivo (FBS)
frente a invasivo
(cricotirotoma,
traqueostoma)
Retornar a
ML
ventilacin
espontnea y
despertar paciente
Mascarilla facial
Abordajes
alternativos
(palas, ML, FBS,
estiletes, intubacin
retrgrada,
intubacin a ciegas)
Tcnica no
S
invasiva:
Broncoscopio
rgido
Combitube
Ventilacin jet
transtraqueal
Tcnica
invasiva:
Traqueostoma
o cricotirotoma
No
CAFG8
No
recomendaciones
Optimizar
laringoscopia
Alternativos
(estilete luminoso,
FBS)
Despertar
paciente
Laringoscopia
e intubacin
traqueal
ML o
combitube
Despertar
paciente
Tcnica
S
invasiva:
Retrgrada
Cricotirotoma
Traqueostoma
Pediatra
Obstetricia
SIAARTI6,14
Tcnica con
paciente despierto:
FBS o intubacin
retrgrada
Anestesia general
y laringoscopia
diagnstica en
casos dudosos
2 intentos
intubacin
Optimizar
laringoscopia
2 intentos ms
ML o combitube
Despertar
paciente
Mantener
oxigenacin
mascarilla
facial
ML o
combitube
Tcnica
S
invasiva:
Puncin
transtraqueal
Cricotirotoma
quirrgica
Pediatra (guas)
SFAR7
Tcnica con
paciente despierto
(FBS, oxigenacin
transtraqueal,
intubacin
retrgrada o
traqueostoma)
Mximo 2 intentos ML
ML
-FBS o palas
especiales (2
intentos ms)
Despertar
paciente
Tcnica
S
invasiva:
Cricotirotoma
Traqueostoma
Pediatra
Obstetricia
Extrahospitalaria
reas alejadas
quirfano
Obesidad
DGAI9
Tcnica con
paciente despierto,
mantenimiento
ventilacin
espontnea: FBS,
ML, traqueostoma
Intentos
intubacin
con tcnicas
alternativas
ML, ILMA
Retornar a
ventilacin
espontnea
FBS
Despertar
paciente
Tcnica no
invasiva:
ML
Combitube
Ventilacin jet
transtraqueal
Tcnica
invasiva:
Cricotirotoma
quirrgica
Traqueostoma
Patologa columna
cervical
Mantener
oxigenacin
con mascarilla
facial
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Tabla 2
R. Valero et al
Comparacin de los diferentes algoritmos de manejo de la va area difcil (VAD) (Continuacin)
Algoritmo
Escenario clnico
VAD prevista
VAD no prevista
Va area
urgente (no
intubacin/no
ventilacin)
'LFXOWDG
ventilacin
mascarilla
facial
Mximo 3 intentos ML
Despertar
de intubacin,
paciente
entonces:
ILMA o ML
FBS,
laringoscopios
especiales
Despertar
paciente
S
Tcnica no
invasiva:
Combitube
(easytube)
Tubo larngeo
Tcnica
invasiva:
Cricotirotoma
Pediatra
Obstetricia
$6$$PHULFDQ6RFLHW\RI$QHVWKHVLRORJLVWV&$)*&DQDGLDQ$QHVWKHVLRORJLVWV)RXQGDWLRQ*XLGHOLQHV'$6'LIFXOW$LUZD\6RFLHW\
'*$,'HXWVFKHQ*HVHOOVFKDIWIU$QlVWKHVLRORJ\XQG,QWHQVLYPHGL]LQ$QDHVWKHVLRO,QWHQVLYPHG)%6EUREURQFRVFRSLD
ILMA: mascarilla larngea de intubacin; ML: mascarilla larngea; SCARTD: Societat Catalana dAnestesiologia, Reanimaci i
Teraputica del Dolor; SFAR: Socit Franaise dAnesthsie et de Ranimation; SIAARTI: Societ Italiana di Anestesia, Analgesia,
Rianimazione e Terapia Intensiva.
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/D VHJXQGD OLPLWDFLyQ HV OD GLFXOWDG SDUD UHDOL]DU XQ
diagnstico rpido de la causa o combinacin de causas responsables, as como del nivel de la va area en el que se
SURGXFHODREVWUXFFLyQ/DGLFXOWDGRLPSRVLELOLGDGLQLFLDO
de ventilacin con mascarilla facial se asocia con determinadas caractersticas conocidas del paciente25-27, patologa
RURIDUtQJHDDVLQWRPiWLFDGRVLVHOHYDGDVRLQVXFLHQWHVGH
frmacos, tcnica inadecuada o fallo del equipo82.
Las recomendaciones generales del algoritmo en este escenario son:
Prevenir la situacin (valoracin previa, preoxigenacin,
evitar mltiples intentos).
Ventilar con mascarilla facial, optimizar la tcnica, al inicio y tras cada intento de intubacin, y evaluar constanWHPHQWHVXHFDFLD
Revertir las causas cuando sea posible (p. ej., tratamiento
farmacolgico de laringospasmo).
Establecer un plan alternativo cuando la oxigenacin emSLH]DDVHUGLFXOWRVD/RV'(*HVWiQUHFRPHQGDGRV5,6,10,11
SRU VX JUDQ GLIXVLyQ IDFLOLGDG GH XVR HFDFLD SDUD R[Lgenar en situacin de NO ventilacin, NO intubacin y
capacidad de facilitar la intubacin. La LMA Fastrach es el
ms recomendado en este escenario5,10,43. Una reciente revisin84 destaca tambin la utilidad de este dispositivo de
ventilacin e intubacin en la paciente embarazada, pacientes con lesin cervical y posiciones con difcil acceso
para la laringoscopia. Varios estudios avalan la colocacin
por personal poco entrenado85, aunque la malposicin por
una tcnica de insercin incorrecta puede hacer fracasar
la ventilacin y la intubacin si no se corrige con maniobras de ajuste (Chandy56, up-down86). La habilidad se puede adquirir despus de 20 casos87. El xito con dispositivos
que permiten ventilacin e intubacin (i-Gel, Ambu Aura i,
Air-Q) es inferior al obtenido con LMA Fastrach88-90, por lo
que se recomienda realizar la intubacin guiada con FBS.
(O RWUR GLVSRVLWLYR UHFRPHQGDGR HVSHFtFDPHQWH HQ
caso de estmago lleno5 es la LMA Proseal, ya que permite
evacuar el contenido gstrico. Otros dispositivos con canal
gstrico (LMA Supreme, tubo larngeo y combitube, entre
RWURV TXH JXUDQ HQ SODQHV GH UHVFDWH UHTXLHUHQ LQWHUcambiadores o guas para facilitar la intubacin.
6LODYHQWLODFLyQPHGLDQWHORV'(*HVVXFLHQWHODVJXtDV
recomiendan un nuevo intento de intubacin, preferentePHQWHDWUDYpVGHHVWRVGLVSRVLWLYRV\FRQYLVLyQEURVFySLFD
La otra opcin recomendada en este punto es despertar
al paciente para intubar en ventilacin espontnea o posponer la intervencin.
Los intentos deben limitarse a 2, suponiendo que en el
segundo se mejora el dispositivo, la tcnica o el operador.
Dado que los DEG no sern efectivos para mantener una
ventilacin adecuada en caso de obstruccin gltica o infragltica, en estos casos debe pasarse al plan de rescate
invasivo.
Plan/es de rescate
En todo algoritmo para el control de la va area debe haber un plan de rescate ante la situacin ms grave de NO
ventilacin, NO intubacin.
R. Valero et al
Todos los diferentes algoritmos validados por sociedades
de anestesia12 destacan en esta fase la situacin de urgencia que se crea. Se enfatiza la necesidad de pedir ayuda.
Tcnica de rescate no invasiva. Varios algoritmos9-11 valoran, previo al acceso traqueal, la posibilidad de rescate de
la va area con DEG (combitube). En otros algoritmos, el
combitube aparece en un paso previo (alternativa a la masFDULOODODUtQJHDDQWHXQDVLWXDFLyQGHGLFXOWDGGHYHQWLODcin con mascarilla facial. Se dispone del combitube91 y el
tubo larngeo92. La colocacin es fcil tras breve aprendizaje93. Ambos DEG estn incluidos en las guas de RCP como
rescate y se valora la posibilidad de incluirlo en los algoritmos de manejo de VAD extrahospitalaria94,95.
Tcnica de rescate invasiva. En caso de que el acceso no
LQYDVLYRQRVHDHFD]RQRHVWpLQGLFDGRGHEHUiUHFXUULUVH
sin demora al acceso infragltico de la va area. Este se
puede conseguir mediante 3 tcnicas: ventilacin jet transtraqueal mediante cnula de cricotirotoma, cricotirotoma
quirrgica percutnea o traqueostoma. La cricotirotoma
debe estar entre las competencias del anestesilogo. La cnula de cricotirotoma (Patil, Melker, Quicktrach, PCK set),
de pequeo calibre, requiere ventilacin jet, mientras que
la tcnica percutnea, con un acceso de mayor dimetro,
permite la colocacin de un tubo mayor, por lo que algunos
consideran esta tcnica como preferente96,97. La tcnica a
elegir ser aquella con la que se tenga mayor disponibilidad
y ms experiencia.
Plan de extubacin
La incidencia de complicaciones respiratorias en la extubacin traqueal es 3 veces superior a la de la intubacin
(el 12,6 frente al 4,6%). Analizando las reclamaciones de
la base de datos de la ASA, se ha mantenido la incidencia
de complicaciones durante el mantenimiento, la extubacin y el perodo de recuperacin postanestsico (frente a
la intubacin)98. Esto ha motivado recomendaciones como
las de la ASA o SFAR, y artculos como el publicado en la
REDAR en 2005, en el que se propone un algoritmo de extubacin11,99,100. La SFAR enumera como principales causas de
fallo en la extubacin: la realizacin de numerosos intentos de intubacin orotraqueal por intubacin difcil, traumatismos asociados a la intubacin, tubo endotraqueal de
GLiPHWURGHPDVLDGRJUDQGHKLSHULQVXDFLyQGHOQHXPRWDponamiento o malposicin del tubo endotraqueal, ciruga
de larga duracin (> 4 h) y de urgencias, ciruga cervical o
maxilofacial, reposicin importante de volumen, posicin
declive prolongada y radioterapia o vaciamiento cervical99.
Existen unos criterios clsicos de extubacin (funcin y
reserva respiratoria, estabilidad hemodinmica y presencia
GHUHHMRVGHSURWHFFLyQGHODYtDDpUHDHVWDGRQHXUROyJLco), y son factores de riesgo de fallo en la extubacin una
presencia de secreciones abundantes y gran necesidad de
aspiracin, sepsis, y obstruccin de la va area por edema
u otras causas (test de fugas peritubo que indica poca fuga,
< 15,5% del volumen corriente)101.
Una propuesta de estrategia de extubacin sera: preoxigenacin con O2 al 100% durante 3 min; aspiracin de secreciones; preparacin de material de rescate de la va area
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Figura 2
41
Pster divulgativo del algoritmo de manejo de la va area difcil de la Societat Catalana dAnestesiologia i Reanimaci10.
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R. Valero et al
&RQLFWRGHLQWHUHVHV
/RVDXWRUHVGHFODUDQQRWHQHUQLQJ~QFRQLFWRGHLQWHUHVHV
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