OFTALMOLOGA: PAPILEDEMA vs NEURITIS PTICA

Dr Rolando Chanis

PAPILEDEMA
Si hay edema de la papila significa que aumento de presin intracraneal. As como se est afectando
el cerebro, se va edematizando el nervio ptico a nivel de la papila.
Tiene consecuencias importantes para el paciente ya que el 75% de los casos es debido a tumor
intracraneal por lo tanto implica que debe hospitalizarse para hacerle una serie de estudios diagnsticos
importantes que pueden ir desde una puncin lumbar hasta CAT, RMN o arteriografa por lo que tienen un
costo importante para el paciente. El otro 25% restante puede ser secundaria a:
trauma (con formacin de hematoma subdural),
proceso infeccioso intracerebral (encefalitis, meningitis) o
cualquier patologa que obstruya el flujo de LCR que no lo haga circular debidamente.
Si el paciente tiene cualquier patologa intracraneal que no es diagnosticada ni manejada
tempranamente va a llevar a consecuencias como una incapacidad importante. Es decir, aunque
tenga un tumor por pequeo que sea que pueda ser removido quirrgicamente sin hacer algn dao o si
es inalcanzable desde el punto de vista quirrgico, por lo menos evitar que no haya dao a ese cerebro y
pueda llevar el paciente una vida tranquila.
Ejemplo, si el paciente tiene un tumor de hipfisis que es diagnosticado y removido tempranamente o si
tiene un tumor en 4 ventrculo que impida por su localizacin resecarlo completamente, se puede
descomprimir ese cerebro. Aunque vaya a morir dentro de un ao, por lo menos que muera bien o
cmodamente pero no que vaya a estar ciego muriendo en una cama. Darle calidad de vida al tiempo que
le queda a ese paciente.
Mandamientos del papiledema:
Es bilateral pero puede ser asimtrica. Si hay aumento de la presin intracraneal, va a haber
edema de las dos papilas. Si hay edema de una sola papila, la lesin tiene que estar en la
rbita, sobre el canal ptico para adelante.
Si el paciente est perfectamente bien o asintomtico y al examinarlo le hallan
incidentalmente el papiledema al fondo de ojo, es probable que no sea papiledema. Si
ya tiene edema del cerebro tiene que tener sintomatologa como son:
Cefalea y nuseas (invariablemente)
Diplopia, visin borrosa
Manifestaciones neurolgicas focalizantes
Muchas veces vmitos que es distinto al de intoxicacin alimentaria, si toma unos tragos
y le caen mal, si tiene problemas de vescula biliar que al comer grasas le caen mal. Son
vmitos en proyectil, sale como un chorro pero no como las pelculas estas del
Exorcista jaja. Ustedes lo ven y no se les olvida ms nunca.
Si tienen dudas, si es o no papiledema, consulten con otra persona! Renanse, unan varias
cabezas pdanle al paciente que venga de nuevo al da siguiente para chequearlo si le
encuentran algo porque es un proceso que cambia rpidamente.
Signos y sntomas tempranos de papiledema:
Cefalea, nuseas, puede o no tener vmitos
Episodios transitorios de visin borrosa, de vez en cuando vea borroso como si se
desenfocara una cmara pero ya despus ve bien, dura segundos, no es una prdida severa de
visin inicialmente
Aumento del punto ciego ya que el neurilema no puede viajar de regreso hacia el nervio
ptico as que se acumula, hay una estasis venosa

Fecha: 7 noviembre 2006

Realizado por: Katherine I Henrquez M, Kcriscia Isidore

OFTALMOLOGA: PAPILEDEMA vs NEURITIS PTICA

Dr Rolando Chanis
Diagnstico temprano de papiledema en el fondo de ojo:
Borramiento del borde de la papila, el margen de la papila no se ve bien definido por el
edema de las fibras nerviosas alrededor. Ocurre en primera instancia donde entran ms fibras
nerviosas a la papila, en la parte superior e inferior.
Como hay edema, disminuye el retorno venoso, hay estasis venosa y hasta puede haber
ciertas hemorragias al seguir los vasos sanguneos (hemorragias peripapilares).
Normalmente la relacin arteria/vena es de 2:3, es decir que las arterias mide 2/3 el grosor de
la venas. Al engrosar las venas, se pierde esta relacin.
Lo normal es ver que la vena central de la retina pulsa, no es que la vena pulse sino que la
arteria central de la retina le transmite su pulsacin cuando estn dentro del nervio ptico. En
el 80% de los pacientes se le ve pulsar, 20% no se observa pulsar pero se puede provocar su
pulsacin al presionar el globo ocular. Si hay edema, no se transmite la pulsacin as que uno
ve ausencia de pulsacin de la vena central de la retina.
Color de la papila puede verse hipermico.

Signos tardos de papiledema:

Coloracin de la papila se vuelve plida debido a isquemia del nervio ptico. En el cerebro
tambin habr isquemia e infarto por lo cual el paciente estar prcticamente en coma,
incoherente, obnubilado, con compromiso neurolgico importante. Hay que descomprimir el
cerebro en la bveda craneal ya sea hasta cortando los huesos, se hospitaliza para darle
corticoides y agentes osmticos como manitol IV para mejorarlo rpidamente porque si no va a
morir.
Elevacin de la papila
Prdida de la copa fisiolgica
Infiltrado algodonosos en retina edematosa

Causas de confusin de papiledema (diagnstico diferencial):

Ojo hipermtrope alto, de +6 a 8 D. Como es un ojo chico, papila tambin ser ms chica
(lo normal es que mida 1.5 mm de dimetro). Como pasan 1 milln de fibras nerviosas en una
papila de 1 mm de dimetro, stas se apiarn para salir produciendo borramiento del margen
de la papila. Pero este nio o adulto estar perfectamente normal sin signos neurolgicos
importantes, quizs tenga dolor de cabeza porque necesite anteojos para ver, pulsa la vena
central de la retina y al realizarle los estudios, no tendr nada intracraneal.
Presencia de cuerpos hialinos en la papila, son concreciones blancas de material hialino que
se ven como piedritas en el inicio del nervio ptico y que ocupan espacio por lo que pueden
borrar los mrgenes de la papila.
Los cuerpos hialinos se pueden presentar espontneamente pero hay razas que lo presentan,
hay grupos familiares, razas nrdicas.
Pueden causar pequeas hemorragias que pueden daar la retina produciendo escotomas,
parecidos a los de glaucoma. Pueden producir dao a la mcula, al campo visual, en la
angiografa se ve cuando se extravasa lquido
Persistencia de parte del sistema hialoide
Presencia de mielina dentro de la retina. El nervio ptico est cubierto de mielina, se arresta
y no pasa de la lmina cribosa pero hay pacientes en las que puede sobrepasarlo y se ven
alrededor de la papila unas cositas blancas que pueden borrar los mrgenes de la papila.
Fecha: 7 noviembre 2006
Realizado por: Katherine I Henrquez M, Kcriscia Isidore

OFTALMOLOGA: PAPILEDEMA vs NEURITIS PTICA

Dr Rolando Chanis
Papiledema es un proceso no infeccioso, es por aumento de la presin intracraneal que lleva a este tipo de
patologa, pero a como de lugar vamos a tener:
hiperemia de la papila
prdida del margen papilar
Neuritis ptica es un proceso inflamatorio que va afectar la papila, puede ser infeccioso, txico,
muchas causas, puede ser tambin isqumico o degenerativo. En la neuritis ptica tambin va a ocurrir
hiperemia y prdida de los mrgenes de la pupila, pero son dos cosas diferentes.
Papiledema es ms lento.
Neuritis ptica es ms abrupta, aguda y hay mayor compromiso de la visin inmediatamente. Causa
prdida de la visin transitoria, amaurosis fugaz (ceguera transitoria). Ese es el paciente que dice
perd la visin del ojo derecho casi completamente en cuestin de segundos, puede durar unos
segundos, minutos, horas, das, usualmente es de segundos a minutos.
Causas de prdidas visuales monoculares transitorias:
Microembolizacin. Paciente que tiene una placa ateromatosa en la arteria cartida puede ser
la cartida interna o externa, que est liberando mbolos que van a obstruir la arterias de la
retina y causando dao a la misma.
Hipotensin: ortosttica o por arritmias cardiacas
Anemia
Crisis hipertensiva
Migraa con componente oftlmico: hay escotomas centelleantes, en esa rea puede ver luces
o cosas que se mueven, que tiemblan, algunos lo describen como aurora, todo esto precede al
dolor de cabeza. Si se invierte el orden, o sea, primero el dolor de cabeza y luego todas las
otras manifestaciones ojo que tambin puede ser otra cosa, por lo general no es as. Empez
con un cuento largo dela migraa que se desvi de la clase.
Papiledema
Arteritis
Policitemia
Hb SS
NEURITIS PTICA
Entonces en la neuritis ptica por la edad ustedes casi pueden predecir, qu le est produciendo la neuritis
ptica al paciente. Por edad las causas ms importantes:
En nios, infantes y personas muy jvenes
Enfermedades exantemticas: rubola, papera, varicela.
Medicamentos: etambutol
Txico: plomo produce neuritis ptica bilateral
Coment sobre una Paciente que cada vez que la vacunaban hacia paresia de msculos extraoculares, y
amaurosis, neuritis.
25-35 aos
Esclerosis mltiple: el Paciente empieza a tener amaurosis en un solo ojo, diplopa, ptosis,
prdida de visin centra
DM
55-65 aos
Crisis hipertensiva en el 75%
DM
>70 aos

Fecha: 7 noviembre 2006

Realizado por: Katherine I Henrquez M, Kcriscia Isidore

OFTALMOLOGA: PAPILEDEMA vs NEURITIS PTICA

Dr Rolando Chanis
Arteritis de clulas gigantes, llamada Arteritis temporal: es un proceso inflamatorio de la tnica
vascular, de la pared vascular, un infiltrado de clulas gigantes que comprime el lumen de la
arteria produciendo una isquemia de la misma, isquemia distal que puede afectar el nervio.

La neuritis ptica a diferencia del papiledema, suele ser unilateral o sea primero afecta un solo ojo y la
prdida de visin de ese ojo es importante, 20/200, 20/400, ve solo bultos, ve solo luz, la prdida
compromete importantemente la visin de una forma sbita y rpida.
Campo visual de este Paciente en una crisis hipertensiva, 75% Defecto altitudinal y 15% escotoma.
Que quiere decir esto, este es el nervio ptico, si se compromete la mitad inferior de nervio en el campo
visual voy a tener un Defecto altitudinal superior de ese ojo. Pero por regla general en la mayora de los
casos se afecta la porcin superior del nervio producindose un defecto altitudinal inferior. En el
15% escotoma central pierde la visin central pero conserva la perifrica.
Aqu tenemos un Paciente que acusa prdida visual sbita del ojo derecho el izquierdo estaba bien, aqu
tenemos el ojo derecho se ve hemorragia, borramiento del margen de la papila, cual es el Dx?
Papiledema o N. ptica, respuesta N. ptica: la prdida fue sbita, no tena dolor de cabeza, ni aumento
de presin intracraneal.
Otra cosa que pueden presentar es la respuesta de Marcus Gunn se acuerdan de esta respuesta:
Ilumino los 2 ojos, uno y luego el otro, ambos van a tener respuesta directa a la luz. Normalmente al
iluminar el ojo izq debe haber respuesta pupilar directa a luz en ese ojo y tambin respuesta consensual
en el ojo Derecho por lo que ambas pupilas van a estar contradas.
Si la lesin est en el Derecho: al iluminar el ojo izq va haber respuesta directa en ese ojo pero como la
velocidad de conduccin esta disminuida del lado derecho o sea la respuesta va estar retrazada no va
haber respuesta consensual en el ojo der la pupila se va a dilatar ya que el cerebro interpreta que se est
en penumbra y dilata.
En la neuritis ptica la agudeza visual no se recupera completamente.
Lo importante es hacer el Dx y dar Tx antes de se comprometa ms la agudeza visual y antes de que
comprometa el otro ojo en el caso de la Arteritis de clulas gigantes hay riesgo de que en unos aos se
afecte el otro ojo.
Arteritis de clulas gigantes en >70 aos, que es una inflamacin de la tnica vascular que produce
disminucin del lumen de la arteria y su isquemia se presenta con:
Dolor en la arteria temporal
Arteria temporal indurada, palpable, sensitiva
Dolores musculares
Dolores oseos difusos , poliartarlgia
Febrcolas
Malestar general
El Paciente le dice me lavo la cara y me duele esta rea de la sien (temporal).
El Dx se realiza por VES, arteriografa y se corrobora con una biopsia de la arteria temporal.
Por lo general es autolimitado, dura 1.5 a 3 aos
Lo importante es el Tx adecuado.
El peligro es una neuritis ptica que no se recupere la agudeza visual. Por lo que debemos hacer el Dx y
Tx antes de que llegue all.
Se trata al Paciente una vez que se sospeche el cuadro y el VES que sale en unas horas este alterado
luego confirmo con una biopsia.
El tratamiento es corticoides, cortisona si el Paciente no tiene contraindicaciones: DM, lcera
sangrante. Dosis: 80-100 mg/da, luego ir disminuyendo hasta encontrar la menor dosis de cortisona que
mantenga el VES normal y se mantiene esa dosis el tiempo que sea necesario.
Fecha: 7 noviembre 2006
Realizado por: Katherine I Henrquez M, Kcriscia Isidore

OFTALMOLOGA: PAPILEDEMA vs NEURITIS PTICA

Dr Rolando Chanis
En la arteriografa se observa la obstruccin.

Fecha: 7 noviembre 2006

Realizado por: Katherine I Henrquez M, Kcriscia Isidore