BPCO Quoi de Neuf 2015 PDF

BPCO: quoi de neuf?
Wajdi Karim Rekik

3me journe de l'AMUT
Sfax, le 13 juin 2015
Exacerbations de BPCO
Traitement classique:
Renforcer les bronchodilatateurs
Antibiotiques: quand ?
Corticodes oraux: quand ?
Exacerbations de BPCO: quelles

indications pour l'antibiothrapie?
Critres d'Anthonisen: augmentation de:
Dyspne
abondance des crachats
purulence des crachats

Dyspne
Si au moins 2 critres: antibiotiques indiqus

Miravitlles M. 2013 Chest, 144, 15711577

Essai randomis: co-amoxyclav vs placebo
152 exacerbations lgres modres
Analyse post-hoc de la valeur prdictive des

critres d'Anthonisen et de la CRP

Rsultats: des 3 critres d'Anthonisen,

l'augmentation de la purulence est le meilleur

Rsultats: l'ajout de la CRP ( 40 mg/l) aux

critres d'Anthonisen permet d'en amliorer la
fiabilit
Anthonisen
+ CRP 40
AUC 85%
Anthonisen seul
AUC 70%
Corticodes dans les exacerbations

de BPCO: indications?

Bnfice limit
100 ml de VEMS
8.5 jours
d'hospitalisation au
lieu de 9.7
Effets secondaires
non ngligeables
(NNH = 5)
Niewoehner D.E. et al. 1999 N. Engl. J. Med
Une osinophilie sanguine > 2%

pourrait tre la bonne indication
des corticodes oraux
osinophilie sanguine < 2%:

un placebo fait mieux que la
prednisone
CRQ=0.45 (0.010.90) p=0.045
Bafadhel M. et al. 2012 Am. J. Respir. Crit. Care Med., 186, 4855
Prednisolone efficace si
osinophilie sanguine > 2%
Taux d'chec thrapeutique
Sans corticodes
Avec corticodes
70%
66%
60%
50%
40%
30%
20%
26%
20%
11%
10%
0%
osino < 2%
Bafadhel M. 2014 Eur. Respir. J., 44, 78991
osino > 2%
Quelle dure pour la

corticothrapie?
Leuppi J.D. 2013 JAMA, 309, 222331
Quelle dure pour la

corticothrapie?
Essai randomis, double aveugle, avec placebo
314 exacerbations de BPCO
5 jours vs 14 jours de prednisone 40 mg/j
Leuppi J.D. 2013 JAMA, 309, 222331
Quelle dure pour la

corticothrapie?
Rsultats: aucune diffrence entre les 2

groupes 5 jours suffisent
Leuppi J.D. 2013 JAMA, 309, 222331
Traitement de fond: place des

corticodes inhals?
Quelle place pour les corticodes

inhals?
Biologiquement inactifs sur l'inflammation de

la BPCO
Rduction des exacerbations dans les BPCO

osinophiliques svres

inhals?

la BPCO

Les CSI sont efficaces dans les

BPCO osinophiliques
Al-Kassimi F.A. 2013 Ann Thorac Med, 8, 813

inhals?

la BPCO

Indiqus dans les BPCO avec

VEMS < 50% et exacerbations
frquentes
Place des CSI dans le traitement de

la BPCO
Ce qui a chang ces dernires annes:
Nouveaux effets secondaires
Efficacit de l'association 2-LA +

anticholinergiques-LA compar 2LA + CSI
TORCH : la fluticasone augmente le

risque de pneumonie
p<0.001
Calverley P.M.A. 2007 N. Engl. J. Med., 356, 77589
Pneumonies graves sous FP et BUD
tude de cohorte
rtrospective (1990-2005)
163500 BPCO
Pneumonies graves:
FP: excs de 69 % (122% si

1000 g/j)
BUD: excs de 17 % (pas

d'effet de dose)
Suissa S. 2013 Thorax, 68, 10291036
Risque de tuberculose et CSI dans

la BPCO
tude canadienne de cohorte sur une population de 427648
individus avec analyse cas-tmoin
Brassard P. 2011 Am. J. Respir. Crit. Care Med., 183, 675678

la BPCO
tude corenne rtrospective, 778 patients dont 20 ont dvelopp une tuberculose
CSI et squelles
TB la
radiographie
Kim J.-H. 2013 Chest, 143, 101824
Risque de mycobactriose atypique

et CSI
Andrjak C. 2013 Thorax, 68, 25662
De faibles doses de CSI suffisent

peut-tre dans la BPCO
Dransfield M.T. 2013 Lancet. Respir. Med., 1, 21023

la BPCO

Essai ILLUMINATE : LABA-CSI vs

LABA-LAMA ?
Diffrence moyenne de VEMS :
155 ml en faveur de Indacatrol/Glycopyrronium
Vogelmeier C.F. 2013 Lancet. Respir. Med., 1, 5160
La trithrapie est-elle suprieure

la bithrapie 2-LA + antich-LA?
La "trithrapie"2LA-ACLA-CSIestelle suprieure 2LA-ACLA?
Essai randomis, double aveugle
2485 patients, 12 mois
BPCO svres (VEMS < 50%) et au moins une

exacerbation l'anne prcdente
Critre principal de jugement: exacerbations
Magnussen H. 2014 N. Engl. J. Med., 371, 12851294

6 semaines
11.5 mois
Tiotropium + salmtrol
+ fluticasone (500x2)
Arrt progressif fluticasone

La trithrapie n'est pas plus efficace

que la bithrapie 2LA-ACLA
Quelles sont alors les bonnes

indications des CSI dans la BPCO?
L'osinophilie sanguine pourrait

suffire prdire l'efficacit des CSI
Analyse post-hoc d'un essai randomis, 3255 BPCO
Furoate de fluticasone vs placebo (+ Vilantrol)

Rduction des exacerbations par la fluticasone
45%
42%
40%
35%
32%
30%
24%
25%
20%
15%
10%
10%
5%
0%
osinophilie: < 2%
2 4%
Pascoe S. 2015 Lancet Respir. Med., 2600, 18
4 6%
> 6%
BPCO: quoi de neuf?
Wajdi Karim Rekik

3me journe de l'AMUT
Sfax, le 13 juin 2015
Exacerbations de BPCO
Traitement classique:
Renforcer les bronchodilatateurs
Antibiotiques: quand ?
Corticodes oraux: quand ?

Dyspne

Dyspne
Si au moins 2 critres: antibiotiques indiqus


Essai randomis: co-amoxyclav vs placebo
152 exacerbations lgres modres
Analyse post-hoc de la valeur prdictive des

critres d'Anthonisen et de la CRP

Rsultats: des 3 critres d'Anthonisen,

l'augmentation de la purulence est le meilleur

Rsultats: l'ajout de la CRP ( 40 mg/l) aux

critres d'Anthonisen permet d'en amliorer la
fiabilit
Anthonisen
+ CRP 40
AUC 85%
Anthonisen seul
AUC 70%


Bnfice limit
100 ml de VEMS
8.5 jours
d'hospitalisation au
lieu de 9.7
Effets secondaires
non ngligeables
(NNH = 5)
Niewoehner D.E. et al. 1999 N. Engl. J. Med
Une osinophilie sanguine > 2%

pourrait tre la bonne indication
des corticodes oraux
osinophilie sanguine < 2%:

un placebo fait mieux que la
prednisone
CRQ=0.45 (0.010.90) p=0.045
Bafadhel M. et al. 2012 Am. J. Respir. Crit. Care Med., 186, 4855
Prednisolone efficace si
osinophilie sanguine > 2%
Taux d'chec thrapeutique
Sans corticodes
Avec corticodes
70%
66%
60%
50%
40%
30%
20%
26%
20%
11%
10%
0%
osino < 2%
Bafadhel M. 2014 Eur. Respir. J., 44, 78991
osino > 2%
Quelle dure pour la

corticothrapie?
Leuppi J.D. 2013 JAMA, 309, 222331
Quelle dure pour la

corticothrapie?
Essai randomis, double aveugle, avec placebo
314 exacerbations de BPCO
5 jours vs 14 jours de prednisone 40 mg/j
Leuppi J.D. 2013 JAMA, 309, 222331
Quelle dure pour la

corticothrapie?
Rsultats: aucune diffrence entre les 2

groupes 5 jours suffisent
Leuppi J.D. 2013 JAMA, 309, 222331
Traitement de fond: place des

corticodes inhals?

inhals?

la BPCO

Donc spcialiste

inhals?

la BPCO

Donc spcialiste
Les CSI sont efficaces dans les

BPCO osinophiliques
Al-Kassimi F.A. 2013 Ann Thorac Med, 8, 813

inhals?

la BPCO

Indiqus dans les BPCO avec

VEMS < 50% et exacerbations
frquentes
Donc spcialiste

la BPCO

TORCH : la fluticasone augmente le

risque de pneumonie
p<0.001
Calverley P.M.A. 2007 N. Engl. J. Med., 356, 77589
Pneumonies graves sous FP et BUD
tude de cohorte
rtrospective (1990-2005)
163500 BPCO
Pneumonies graves:
FP: excs de 69 % (122% si

1000 g/j)
BUD: excs de 17 % (pas

d'effet de dose)
Suissa S. 2013 Thorax, 68, 10291036

la BPCO
tude canadienne de cohorte sur une population de 427648
individus avec analyse cas-tmoin
Brassard P. 2011 Am. J. Respir. Crit. Care Med., 183, 675678

la BPCO
tude corenne rtrospective, 778 patients dont 20 ont dvelopp une tuberculose
CSI et squelles
TB la
radiographie
Kim J.-H. 2013 Chest, 143, 101824
Risque de mycobactriose atypique

et CSI
Andrjak C. 2013 Thorax, 68, 25662
De faibles doses de CSI suffisent

peut-tre dans la BPCO
Dransfield M.T. 2013 Lancet. Respir. Med., 1, 21023

la BPCO

Essai ILLUMINATE : LABA-CSI vs

LABA-LAMA ?
Diffrence moyenne de VEMS :
155 ml en faveur de Indacatrol/Glycopyrronium
Vogelmeier C.F. 2013 Lancet. Respir. Med., 1, 5160
La trithrapie est-elle suprieure

la bithrapie 2-LA + antich-LA?
Essai randomis, double aveugle
2485 patients, 12 mois
BPCO svres (VEMS < 50%) et au moins une

exacerbation l'anne prcdente
Critre principal de jugement: exacerbations

6 semaines
11.5 mois
Arrt progressif fluticasone

La trithrapie n'est pas plus efficace

que la bithrapie 2LA-ACLA
Quelles sont alors les bonnes

indications des CSI dans la BPCO?
L'osinophilie sanguine pourrait

suffire prdire l'efficacit des CSI
Analyse post-hoc d'un essai randomis, 3255 BPCO
Furoate de fluticasone vs placebo (+ Vilantrol)

Rduction des exacerbations par la fluticasone
45%
42%
40%
35%
32%
30%
24%
25%
20%
15%
10%
10%
5%
0%
osinophilie: < 2%
2 4%
Pascoe S. 2015 Lancet Respir. Med., 2600, 18
4 6%
> 6%

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Critres d'Anthonisen: augmentation de:

abondance des crachats

purulence des crachats

Exacerbations de BPCO: quelles

Critres d'Anthonisen: augmentation de:

abondance des crachats

purulence des crachats

Si au moins 2 critres: antibiotiques indiqus

Exacerbations de BPCO: quelles

Miravitlles M. 2013 Chest, 144, 15711577

Exacerbations de BPCO: quelles

Essai randomis: co-amoxyclav vs placebo

152 exacerbations lgres modres

Analyse post-hoc de la valeur prdictive des

Miravitlles M. 2013 Chest, 144, 15711577

Exacerbations de BPCO: quelles

Rsultats: des 3 critres d'Anthonisen,

Miravitlles M. 2013 Chest, 144, 15711577

Exacerbations de BPCO: quelles

Rsultats: l'ajout de la CRP ( 40 mg/l) aux

Miravitlles M. 2013 Chest, 144, 15711577

Corticodes dans les exacerbations

Corticodes dans les exacerbations

Une osinophilie sanguine > 2%

osinophilie sanguine < 2%:

Bafadhel M. 2014 Eur. Respir. J., 44, 78991

Quelle dure pour la

Leuppi J.D. 2013 JAMA, 309, 222331

Quelle dure pour la

Essai randomis, double aveugle, avec placebo

314 exacerbations de BPCO

5 jours vs 14 jours de prednisone 40 mg/j

Leuppi J.D. 2013 JAMA, 309, 222331

Quelle dure pour la

Rsultats: aucune diffrence entre les 2

Leuppi J.D. 2013 JAMA, 309, 222331

Traitement de fond: place des

Quelle place pour les corticodes

Biologiquement inactifs sur l'inflammation de

Rduction des exacerbations dans les BPCO

Quelle place pour les corticodes

Biologiquement inactifs sur l'inflammation de

Rduction des exacerbations dans les BPCO

Les CSI sont efficaces dans les

Al-Kassimi F.A. 2013 Ann Thorac Med, 8, 813

Quelle place pour les corticodes

Biologiquement inactifs sur l'inflammation de

Rduction des exacerbations dans les BPCO

Indiqus dans les BPCO avec

Place des CSI dans le traitement de

Ce qui a chang ces dernires annes:

Nouveaux effets secondaires

Efficacit de l'association 2-LA +

TORCH : la fluticasone augmente le

Calverley P.M.A. 2007 N. Engl. J. Med., 356, 77589

Pneumonies graves sous FP et BUD

FP: excs de 69 % (122% si

BUD: excs de 17 % (pas