Farmcia de Pernambuco

Medicamento do Componente Especializado da Assistncia Farmacutica

Guia de Orientao ao Usurio

HIPERTENSO ARTERIAL PULMONAR

(CID 10: I27.0; I27.2; I27.8)
1. Medicamento
Sildenafila 20 mg comprimidos;
Iloprosta 10 mcg ampola com 1 ml de soluo para nebulizao;
Ambrisentana 5mg e 10 mg comprimidos;
Bosentana 62,5 mg e 125 mg comprimidos .
2. Documentos a serem apresentados (Original e cpia)
2.1. Documentos pessoais
Solicitao inicial
( ) Carteira de Identidade RG
( ) Cadastro de Pessoa Fsica CPF
( ) Carto Nacional de Sade CNS
( ) Comprovante de Residncia (Conta de gua, Luz Telefone ou Declarao de Residncia)
( ) Declarao Autorizadora, caso deseje credenciar representante para receber os medicamentos
2.2. Documentos a serem emitidos pelo Mdico
Solicitao inicial
( ) LME - Laudo para Solicitao/Avaliao e
Autorizao de Medicamentos do Componente
Especializado da Assistncia Farmacutica;
( ) Notificao de Receita, com posologia para 1 (um)
ms de tratamento, logo dever apresentar a
receita mensalmente
( ) Laudo Mdico, descrevendo histrico clnico do
paciente e diagnstico;
( ) Termo de Esclarecimento e Responsabilidade.
2.3. Exames
Solicitao inicial
Para Bosentana: (Cpia)
( ) Laudo de cateterismo cardaco direito;
( ) Laudo do teste de caminhada de 6 minutos;
( ) Laudo de ecocardiopatia transtorcica;
( ) Aminotransferases/transaminases (ALT/TGP e
AST/TGO).
Para Ambrisentana: (Cpia)
( ) Aminotransferases/transaminases (ALT/TGP e
AST/TGO).
( ) Laudo de cateterismo cardaco direito;
( ) Laudo de ecocardiopatia transtorcica;
( ) Laudo do teste de caminhada de 6 minutos;
( ) B-HCG srico para mulheres em idade frtil;
Para Sildenafila: (Cpia)
( ) Laudo de cateterismo cardaco direito;
( ) Laudo de ecocardiopatia transtorcica;
( ) Laudo de reatividade vascular;
( ) Laudo do teste de caminhada de 6 minutos.
Para Iloprosta: (Cpia)
( ) Laudo de cateterismo cardaco direito;
( ) Laudo do teste de caminhada de 6 minutos;
( ) B-HCG srico para mulhres em idade frtil.
( ) Laudo de ecocardiopatia transtorcica;
( ) Laudo de reatividade vascular.

Renovao a cada 3 (trs) meses

( ) LME - Laudo para Solicitao/Avaliao e Autorizao
de Medicamentos do Componente Especializado da
Assistncia Farmacutica;
( ) Notificao de Receita, com posologia para 1 (um)
ms de tratamento, logo dever apresentar a receita
mensalmente
( ) Laudo Mdico, descrevendo histrico clnico do
paciente, em caso de alterao da teraputica.

Renovao a cada 3 (trs) meses

Para todos os medicamentos: (Cpia)
( ) Laudo do Ecocardiograma;
( ) Laudo do teste de caminhada de 6 minutos
Para Bosentana e Ambrisentana ( alm dos citados
acima): (Cpia)
( ) Aminotransferases/transaminases (ALT/TGP e
AST/TGO).

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3. Servios de Referncia
Unidades de Sade do SUS que atendam a especialidade correspondente patologia de que trate este documento,
regularizadas no CNES Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Sade e credenciadas Farmcia de
Pernambuco.
4. Para Receber os Medicamentos
O Usurio ou seu Representante deve comparecer, na data agendada, Farmcia de Pernambuco munido de
documento de identificao com foto e Carto do Usurio.
5. Observaes:
1- A resposta Solicitao ser emitida em at 30 (trinta) dias;
2- Os documentos para renovao do tratamento devem ser apresentados com antecedncia de 30 (trinta) dias;
3- Os documentos (LME, Receita Mdica e Laudo Mdico), devem ser emitidos com todos os campos preenchidos de
forma legvel em acordo com a legislao vigente;
4-. Regras estabelecidas pelas Portarias GM/MS n. 1554, de 07/2013 e SAS/MS n. 35, de 16/01/2014 que aprova o
Protocolo Clnico e Diretrizes Teraputicas para tratamento de Hipertenso Arterial Pulmonar.
Fonte PCDT/MS 16/01/2014

Atualizado 24/02/2014 Anna

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LAUDO COMPLEMENTAR DE EXAMES REALIZADOS PARA INCLUSO NO TRATAMENTO DE

HIPERTENSO ARTERIAL PULMONAR (HAP)
Medicamento:
( ) Ambrisentana 5mg e 10mg comprimidos;
( ) Bosentana 62,5mg e 125mg comprimidos;
( ) Iloprosta 10mg ampola com 1ml de soluo para nebulizao;
( ) Sildenafila 20mg comprimidos.
Informo que o (a) paciente______________________________________________,
realizou os exames, abaixo citados, para confirmao do diagnstico de Hipertenso Arterial
Pulmonar, estando os resultados descritos no pronturio do(a) referido(a) Paciente no servio
em que o mesmo acompanhado: PROCAPE ( )
HOF
( )
AVALIAO NECESSRIA

(
(
(
(
(
(
(
(
(
(
(
(
(
(
(
(
(
(
(
(
(

) Classe funcional
) Teste de caminhada 6 min.
) Ecocardiopatia transtorcica
) Cateterismo cardaco direito
) Teste agudo vaco-reatividade pulmonar
) Anti HIV
) AgHBs
) Anti HCV
) TGO
) TGP
) Hemoglobina
) Leoccitos
) Plaquetas
) Fator reumatde FR
) Anti DNA
) Exame oftalmolgico
) US abdome
) Laudo Eletrocardiograma
) Parasitolgico de fezes
) FAN
) Anti HBc total

_______________________________
Carimbo e assinatura do mdico
Data:____/____/________.

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TERMO DE ESCLARECIMENTO E RESPONSABILIDADE

Iloprosta, sildenafila, ambrisentana e bosentana.
Eu,______________________________________________(nome do(a) paciente),declaro ter sido informado(a)
claramente sobre os benefcios, riscos, contraindicaes e principais efeitos adversos relacionados ao uso do(s)
medicamento(s) iloprosta, sildenafila, ambrisentana e bosentana, indicados para o tratamento da hipertenso
arterial pulmonar.Os termos mdicos foram explicados e todas as minhas dvidas foram resolvidas pelo mdico
__________________________________ (nome do mdico que prescreve).
Assim declaro que:
Fui claramente informado(a) de que o medicamento que passo a receber pode trazer as seguintes melhorias:
- melhora na capacidade de exerccio;
- melhora da qualidade de vida;
- diminuio da presso da artria do pulmo.
Fui tambm claramente informado a respeito das seguintes contraindicaes, potenciais efeitos adversos e
riscos:
- no se sabe ao certo os riscos do uso de iloprosta na gravidez, portanto, caso engravide, devo avisar
imediatamente ao meu mdico;
- no existem estudos bem adequados da sildenafila em mulheres grvidas, embora estudos em animais no
tenham demonstrado efeitos prejudiciais do uso deste medicamento na gravidez, no deve ser usado em
mulheres grvidas sem orientao mdica;
- no existem estudos bem adequados sobre a ambrisentana ou bosentana em mulheres grvidas; entretanto
estudos realizados em animais demonstraram efeitos prejudiciais para reproduo (teratogenicidade,
embriotoxicidade);
- os efeitos adversos mais comumente relatados para iloprosta incluem vasodilatao, dores de cabea, tosse e
insnia. Eventos adversos srios relatados em uma taxa de menos de 3% incluram dor no peito, aumento dos
batimentos do corao, falta de ar, inchao nas pernas e braos e problemas nos rins;
- os efeitos adversos mais comumente relatados para sildenafila incluem vermelhido, dores de cabea,
dificuldade de digesto de alimentos, diarreia e dor nos braos e pernas, gripe, febre, tosse, viso turva e
dificuldade para dormir;
- os efeitos adversos mais comumente relatados para ambrisentana incluem anemia (diminuio de hemoglobina
ou do hematcrito); cefaleia, palpitaes, rubor, congesto nasal, sinusite, nasofaringite (a incidncia de
congesto nasal foi relacionada dose durante o tratamento com a ambrisentana), dor abdominal, constipao;
reteno hdrica e edema perifrico;
- os efeitos adversos mais comumente relatados para bosentana incluem alterao da funo heptica,
nasofaringite, rubor, edema de membros inferiores, hipotenso, palpitao, dispepsia, fadiga e prurido. As
reaes adversas menos frequentes so anemia, refluxo gastroesofagiano e hemorragia retal.
Estou ciente de que este medicamento somente pode ser utilizado por mim, comprometendo-me a devolv-lo
caso no queira ou no possa utiliz-lo ou se o tratamento for interrompido. Sei tambm que continuarei ser
atendido, inclusive em caso de eu desistir de usar o medicamento.
Autorizo o Ministrio da Sade e as Secretarias de Sade a fazer uso de informaes relativas ao meu
tratamento, desde que assegurado o anonimato. ( ) Sim ( ) No
Meu tratamento constar do seguinte medicamento:
( ) sildenafila
( ) iloprosta
( ) ambrisentana
( ) bosentana

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Local: Data:
Nome do paciente:
Carto Nacional de Sade:
Nome do responsvel legal:
Documento de identificao do responsvel legal:

_____________________________________
Assinatura do paciente ou do responsvel legal
Mdico responsvel:

___________________________
Assinatura e carimbo do mdico
Data:____________________

CRM:

UF:

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