Imss 161ER

GUA DE PRCTICA CLNICA
gpc
Diagnstico y Tratamiento del

T RASTORNO D EPRESIVO
Evidencias y Recomendaciones
Catlogo Maestro de Guas de Prctica Clnica: IMSS-161-09
Diagnstico y Tratamiento del Trastorno Depresivo
Av. Paseo de La Reforma #450, piso 13,

Colonia Jurez, Delegacin Cuauhtmoc, CP 06600, Mxico, D. F.
www.cenetec.salud.gob.mx
Publicado por CENETEC
Copyright CENETEC
Editor General
Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud
Esta Gua de Prctica Clnica fue elaborada con la participacin de las instituciones que conforman el Sistema Nacional de Salud, bajo
la coordinacin del Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud. Los autores han hecho un esfuerzo por asegurarse que la
informacin aqu contenida sea completa y actual; por lo que asumen la responsabilidad editorial por el contenido de esta Gua, que
incluye evidencias y recomendaciones y declaran que no tienen conflicto de intereses.
Las recomendaciones son de carcter general, por lo que no definen un curso nico de conducta en un procedimiento o tratamiento.
Las variaciones de las recomendaciones aqu establecidas al ser aplicadas en la prctica, debern basarse en el juicio clnico de quien
las emplea como referencia, as como en las necesidades especficas y las preferencias de cada paciente en particular; los recursos
disponibles al momento de la atencin y la normatividad establecida por cada institucin o rea de prctica
Este documento puede reproducirse libremente sin autorizacin escrita, con fines de enseanza y actividades no lucrativas, dentro del
Sistema Nacional de Salud
Deber ser citado como: Diagnstico y Tratamiento del Trastorno Depresivo, Mxico; Secretaria de Salud ,2009.
Esta gua puede ser descargada de Internet en: www.cenetec.salud.gob.mx/interior/gpc.html
ISBN: 978-607-7790-75-4
F32 Episodio Depresivo

F33 Trastorno Depresivo Recurrente
GPC: Diagnstico y Tratamiento del Trastorno Depresivo
Autores y Colaboradores
Coordinadores:
Dra. Laura del Pilar Torres Arreola
Medicina Familiar
Instituto Mexicano del

Seguro Social
Jefa de rea de Desarrollo do Guas de Prctica

Clnica/Coordinacin de UMAES. Divisin de Excelencia
Clnica
Autores:
Dr. Jos Luis Esquinca Ramos
Psiquiatra
Dra. Araceli Garca Amrica
Psiquiatra
Dr. Eduardo Cuauhtmoc Platas Vargas
Psiquiatra
Lic. Dulce Mara Rodrguez Galindo

Dr. Miguel ngel Zamora Olvera
Psicologa Clnica
Consulta especializada e interconsultante/HGZ 24 Delegacin

1 Noroeste
Consulta especializada e interconsultante /Hospital de
Traumatologa Dr. Victorio de la Fuente Narvez.
Delegacin 1 Noroeste
Consulta especializada e interconsultante /HGO y UMF 13.
Seguro Social
Psiquiatra
Dra. Sonia Patricia de Santillana Hernndez
Medicina Familiar
Medidina Familiar
Consulta especializada e interconsultante /Hospital de

Especialidades CMN La Raza Dr. Antonio Fraga Mouret .
Coordinador de Programas Mdicos/Coordinacin de
Programas Integrados de Salud .
Consulta externa/ UMF 41. Delegacin 1 Noroeste.
Jefa de rea de Desarrollo do Guas de Prctica
Clnica/Coordinacin de UMAES. Divisin de Excelencia
Clnica
Validacin Interna:
Dr. Juan Pablo Fernndez Hernndez
Psiquiatra
Dr. Alejandro Crdoba
Psiquiatra
Hospital General de Zona 25 Tlatelolco. Delegacin Norte DF

Seguro Social
UMAE Hospital Psiquitrico San Fernando Delegacin Sur DF
Validacin Externa:
Dra. Claudia Becerra Palars
Academia Mexicana de Medicina
Dra. Guadalupe del Carmen Rojas Casas
Consejo Mexicano de Psiquiatra AC
ndice
Autores Y Colaboradores .................................................................................................................................... 3
1. Clasificacin ....................................................................................................................................................... 5
2. Preguntas A Responder Por Esta Gua ......................................................................................................... 6
3. Aspectos Generales ........................................................................................................................................... 7
Antecedentes ...................................................................................................................................................... 7
3.1 Justificacin................................................................................................................................................. 8
3.2 Objetivo De Esta Gua ................................................................................................................................ 8
3.3 Definicin ..................................................................................................................................................... 8
4. Evidencias Y Recomendaciones ....................................................................................................................... 9
4.1 Prevencin Primaria ................................................................................................................................ 10
4.1.1 Promocin De La Salud ................................................................................................................... 10
4.1.1.1 Estilos De Vida .......................................................................................................................... 10
4.2 Prevencin Secundaria ............................................................................................................................ 11
4.2.1 Deteccin. Factores De Riesgo ...................................................................................................... 11
4.3 Diagnstico ................................................................................................................................................ 12
4.3.1 Diagnstico Clnico (Ver Anexo 3) .............................................................................................. 12
4.3.2 Pruebas Diagnsticas ...................................................................................................................... 14
4.4 Tratamiento ............................................................................................................................................... 15
4.4.1 Tratamiento Farmacolgico (Ver Anexo 4) ............................................................................. 15
4.4.2 Tratamiento No Farmacolgico .................................................................................................... 21
4.5 Criterios De Referencia Y Contrarreferencia .................................................................................. 22
4.5.1 Criterios Tcnico Mdicos De Referencia ................................................................................... 22
4.5.1.1 Referencia Al Segundo Nivel De Atencin ......................................................................... 22
4.5.1.2 Referencia Al Tercer Nivel De Atencin ............................................................................ 22
4.5.2 Criterios Tcnico Mdicos De Contrarreferencia .................................................................... 23
4.5.2.1 Contrarreferencia Al Primer Nivel De Atencin ............................................................. 23
4.6 Vigilancia Y Seguimiento ......................................................................................................................... 23
4.7 Tiempo Estimado De Recuperacin Y Das De Incapacidad Cuando Proceda ................................ 27
5. Anexos ................................................................................................................................................................ 28
5.1. Protocolo De Bsqueda ......................................................................................................................... 28
5.2. Sistemas De Clasificacin De La Evidencia Y Fuerza De La Recomendacin ............................... 29
5.3 Clasificacin O Escalas De La Enfermedad ........................................................................................ 35
5.4. Medicamentos........................................................................................................................................... 43
5.5 Algoritmos ................................................................................................................................................. 47
5. Glosario De Trminos Y Abreviaturas ........................................................................................................ 52
7. Bibliografa ....................................................................................................................................................... 54
8. Agradecimientos .............................................................................................................................................. 56
9. Comit Acadmico. ........................................................................................................................................... 57
10. Directorio Sectorial Y Del Centro Desarrollador .............................................................................. 58
11. Comit Nacional De Guas De Prctica Clnica ....................................................................................... 59
1. Clasificacin
Catlogo Maestro: IMSS-161-09

PROFESIONALES DE LA SALUD
CLASIFICACIN DE
LA ENFERMEDAD
CATEGORA DE GPC
USUARIOS POTENCIALES
TIPO DE ORGANIZACIN
DESARROLLADORA
POBLACIN BLANCO
FUENTE DE
FINANCIAMIENTO/
PATROCINADOR
INTERVENCIONES Y
ACTIVIDADES CONSIDERADAS
IMPACTO ESPERADO EN
SALUD
METODOLOGA
MTODO DE VALIDACIN
CONFLICTO DE INTERES
REGISTRO Y ACTUALIZACIN
Psiquiatras y Psiclogos
F32 Episodio depresivo
F33 Trastorno depresivo recurrente
Primero, Segundo y Tercer Nivel de Atencin
Prevencin
Diagnstico
Tratamiento
Educacin para la Salud.
Enfermeras
Trabajadores Sociales
Personal de salud en formacin y servicio social
Psiclogos
Mdicos Generales, Mdicos Familiares, Mdicos Psiquiatras y de otras especialidades
Instituto Mexicano del Seguro Social
Coordinacin de Programas Integrados de Salud
Coordinacin de UMAES. Divisin de excelencia clnica
Delegaciones o UMAE Hospital de Traumatologa Dr. Victorio de la Fuente Narvez
Unidades Mdicas participantes: HGZ 24 Insurgentes, HGO con UMF 13, Hospital de Especialidades CM La Raza
Mujeres y hombres de 18 a 59 aos

Identificacin de poblaciones en riesgo
Escrutinio por medio de dos preguntas y escala auto aplicable
Identificacin de los criterios Diagnsticos CIE 10 y uso de nemotecnia PSICACES
Tratamiento farmacolgico y no farmacolgico
Seguimiento
Mejorar la capacidad en los tres niveles de atencin en el diagnostico oportuno y manejo del trastorno depresivo
Referencia y contrarreferencia oportuna y adecuada
Optimizar uso de recursos teraputicos y diagnsticos
Optimizar uso de servicios de hospitalizacin psiquitrica, y de urgencias
Disminuir recadas y recurrencias
Mejorar la calidad de vida del paciente con depresin
Disminuir la discapacidad secundaria al trastorno depresivo
Definicin del enfoque de la GPC
Elaboracin de preguntas clnicas
Mtodos empleados para colectar y seleccionar evidencia
Protocolo sistematizado de bsqueda
Revisin sistemtica de la literatura
Bsquedas de bases de datos electrnicas
Bsqueda de guas en centros elaboradores o compiladores
Bsqueda manual de la literatura
Nmero de Fuentes documentales revisadas: 65
Guas seleccionadas: 8 del perodo 2002-2008 actualizaciones realizadas en este perodo
Revisiones sistemticas
Ensayos controlados aleatorizados
Reporte de casos
Validacin del protocolo de bsqueda por la Divisin de Excelencia Clnica de la Coordinacin de Unidades Mdicas de Alta Especialidad del Instituto Mexicano del Seguro Social
Adopcin de guas de prctica clnica Internacionales:
Seleccin de las guas que responden a las preguntas clnicas formuladas con informacin sustentada en evidencia
Construccin de la gua para su validacin
Respuesta a preguntas clnicas por adopcin de guas
Anlisis de evidencias y recomendaciones de las guas adoptadas en el contexto nacional
Respuesta a preguntas clnicas por revisin sistemtica de la literatura y gradacin de evidencia y recomendaciones
Emisin de evidencias y recomendaciones *
Ver Anexo 1
Validacin del protocolo de bsqueda
Mtodo de Validacin de la GPC: Validacin por pares clnicos
Validacin: Instituto Mexicano del Seguro Social/Delegacin o UMAE/Unidad Mdica
Prueba de Campo: Instituto Mexicano del Seguro Social/Delegacin o UMAE/Unidad Mdica
Todos los miembros del grupo de trabajo han declarado la ausencia de conflictos de inters en relacin a la informacin, objetivos y propsitos de la presente Gua de Prctica Clnica
Catlogo Maestro: IMSS-161-09
Fecha de Publicacin: 2009 Fecha de Actualizacin: Agosto 2011 (de 3 a 5 aos a partir de la actualizacin)
Para mayor informacin sobre los aspectos metodolgicos empleados en la construccin de esta gua puede contactar al CENETEC a travs del
portal: www.cenetec.salud.gob.mx
2. Preguntas a responder por esta Gua
1- Qu es el trastorno depresivo?
a. Cules son los factores de riesgo relacionados con el trastorno depresivo?
b. Cules son las poblaciones de riesgo?
c. Cules son las estrategias preventivas, eficaces en poblaciones de riesgo?
2- Cul es la clasificacin actual en la CIE 10 del trastorno depresivo?
3- Cules son los criterios diagnsticos del trastorno depresivo?
4- Cul es el diagnstico diferencial del trastorno depresivo?
5- Cul es el tratamiento vigente del trastorno depresivo?
6- Cules son las estrategias psicoteraputicas eficaces para el trastorno depresivo?
7- Cules son las estrategias educativas eficaces para el manejo del trastorno depresivo?
3. Aspectos Generales
Antecedentes
Ms de 150 millones de personas en el mundo sufren de depresin en algn momento de su vida. En el ao
2001 la prevalencia de depresin en el mundo fue de 5.8% para hombres y de 9.5% en mujeres. La OMS
estima que la carga de los trastornos mentales aumentar de manera significativa en los prximos 20 aos.
La depresin para el ao 2020 ser la segunda causa de aos vida saludable perdidos a escala mundial y la
primera en pases desarrollados.
En Mxico los trastornos neuropsiquitricos ocupan el quinto lugar como carga de enfermedad, al
considerar indicadores de muerte prematura y das vividos con incapacidad. (Frenck, citado en Mariana
Bello 2005 y Medina Mora 2003). Cuatro de los padecimientos ms discapacitantes: esquizofrenia,
depresin, obsesin-compulsin y alcoholismo (dem).
La depresin es la primera causa de atencin psiquitrica en Mxico. Datos de la Encuesta Nacional de
Epidemiologa Psiquitrica (ENEP) aplicada en 2003 sealan:
Una de cada 5 personas presenta al menos un trastorno mental en su vida
13.9 % refiri haber padecido alguno de los trastornos mentales durante el ao previo a la
encuesta, 5.8% en los ltimos 30 das
Los hombres presentan prevalencia ms alta para cualquier trastorno que las mujeres (30.4% vs
27.1%).
Los trastornos afectivos y de ansiedad son ms frecuentes para mujeres, mientras que los
trastornos por uso de sustancias son ms frecuentes para los hombres.
En Mxico de acuerdo con los datos de la Encuesta Nacional de Evaluacin de Desempeo 2002-2003
(ENED) en un periodo anual previo a la entrevista el 5.8% de las mujeres y 2.5 % de los hombres de 18
aos y ms sufrieron alguna sintomatologa relacionada con depresin; la prevalencia de depresin se
incrementa con la edad en ambos sexos. Por grupo de edad en las mujeres menores de 40 aos fue de 4% y
alcanz una cifra de 9.5% entre las mujeres mayores de 60 aos. En los hombres la prevalencia por grupos
de edad fue de 1.6 y 5.0% respectivamente.
La incapacidad laboral media para todos los trastornos depresivos y de ansiedad es de 7 das al mes superior
a la de cualquier otra enfermedad crnica como el caso de las enfermedades reumticas. (Universidad
complutense de Madrid, tesis de grado de doctor Ricardo Omaa Palanco 2008, Estudio sobre la depresin
segn la encuesta nacional de salud: 1995-2003). En Mxico la ENEP encontr que los das de actividad
perdidos por depresin fueron 25.5 mayor que los das de actividad perdidos por enfermedades crnicas
(6.89)
3.1 Justificacin
El trastorno depresivo es una condicin mrbida de alta prevalencia, cuya incidencia se ha incrementado en
los ltimos aos, su mortalidad es mayor al de otras condiciones mdicas crnicas, incrementa la morbimortalidad cuando acompaa a otros padecimientos mdicos, genera altos costos para los sistemas de
salud, incluye a poblacin de todos los grupos de edad, genero y condicin social, econmica y educativa,
genera un alto grado de afectacin funcional, as como sufrimiento a quien lo padece y personas cercanas.
3.2 Objetivo de esta Gua
La Gua de Prctica Clnica Diagnstico y Tratamiento del Trastorno Depresivo. Forma parte de las
Guas que integrarn el Catlogo Maestro de Guas de Prctica Clnica, el cual se instrumentar a
travs del Programa de Accin Especfico de Guas de Prctica Clnica, de acuerdo con las estrategias y
lneas de accin que considera el Programa Sectorial de Salud 2007-2012.
La finalidad de este Catlogo, es establecer un referente nacional para orientar la toma de decisiones
clnicas basadas en recomendaciones sustentadas en la mejor evidencia disponible.
Esta gua pone a disposicin del personal de los tres niveles de atencin, las recomendaciones basadas en la
mejor evidencia disponible con la intencin de estandarizar las acciones nacionales sobre:
1.- Prevenir, diagnosticar, tratar y rehabilitar a personas afectadas por el trastorno depresivo.
Lo que favorecer la mejora en la efectividad, seguridad y calidad de la atencin mdica, contribuyendo de
esta manera al bienestar de las personas y de las comunidades, que constituye el objetivo central y la razn
de ser de los servicios de salud.
3.3 Definicin
La depresin es una alteracin patolgica del estado de nimo con descenso del humor en el que
predominan los sntomas afectivos (tristeza patolgica, decaimiento, irritabilidad, sensacin subjetiva de
malestar e impotencia frente a las exigencias de la vida) adems, en mayor o menor grado, estn presentes
sntomas de tipo cognitivo, volitivo y somtico, por lo que es una afectacin global de la vida psquica.
4. Evidencias y Recomendaciones
La presentacin de la evidencia y recomendaciones en la presente gua corresponde a la informacin

obtenida de GPC internacionales, las cuales fueron usadas como punto de referencia. La evidencia y las
recomendaciones expresadas en las guas seleccionadas, corresponde a la informacin disponible
organizada segn criterios relacionados con las caractersticas cuantitativas, cualitativas, de diseo y tipo
de resultados de los estudios que las originaron. Las evidencias en cualquier escala son clasificadas de forma
numrica y las recomendaciones con letras, ambas, en orden decreciente de acuerdo a su fortaleza.
Las evidencias y recomendaciones provenientes de las GPC utilizadas como documento base se gradaron de
acuerdo a la escala original utilizada por cada una de las GPC. En la columna correspondiente al nivel de
evidencia y recomendacin el nmero y/o letra representan la calidad y fuerza de la recomendacin, las
siglas que identifican la GPC o el nombre del primer autor y el ao de publicacin se refieren a la cita
bibliogrfica de donde se obtuvo la informacin como en el ejemplo siguiente:
Evidencia / Recomendacin
E. La valoracin del riesgo para el desarrollo de
UPP, a travs de la escala de Braden tiene una
capacidad predictiva superior al juicio clnico del
personal de salud
Nivel / Grado
2++
(GIB, 2007)
En el caso de no contar con GPC como documento de referencia, las evidencias y recomendaciones fueron
elaboradas a travs del anlisis de la informacin obtenida de revisiones sistemticas, metaanlisis, ensayos
clnicos y estudios observacionales. La escala utilizada para la gradacin de la evidencia y recomendaciones
de estos estudios fue la escala Shekelle modificada.
Cuando la evidencia y recomendacin fueron gradadas por el grupo elaborador, se coloc en corchetes la
escala utilizada despus del nmero o letra del nivel de evidencia y recomendacin, y posteriormente el
nombre del primer autor y el ao como a continuacin:
E. El zanamivir disminuy la incidencia de las
complicaciones en 30% y el uso general de
antibiticos en 20% en nios con influenza
confirmada
Nivel / Grado
Ia
[E: Shekelle]
Matheson, 2007
Los sistemas para clasificar la calidad de la evidencia y la fuerza de las recomendaciones se describen en el
Anexo 6.2.
Tabla de referencia de smbolos empleados en esta gua
Evidencia
Recomendacin
/R
Buena prctica
4.1 Prevencin Primaria

4.1.1 Promocin de la Salud
4.1.1.1 Estilos de vida
Nivel / Grado
III
[E:Shekelle]
No existe evidencia cientfica en la actualidad que
Jane-Llopis , 2003
sustente la utilidad de medidas preventivas para evitar la
III
aparicin de casos nuevos de depresin.
[E:Shekelle]
Larun, 2008
Las actividades recreativas, relajantes, deportivas y el

C
ejercicio, as como medidas para mejorar el entorno
[E:Shekelle]
ambiental, pueden ser recomendadas en personas que
Larun, 2009
presentan factores de riesgo, ya que aunque su eficacia
C
no est demostrada cientficamente como factores
[E:Shekelle]
preventivos, colaboran en mejorar las condiciones fsicas
Larun L,2008
y emocionales del individuo.
10
4.2 Prevencin Secundaria

4.2.1 Deteccin. Factores de Riesgo
Entre las variables que incrementan el riesgo de depresin

se incluyen:
Historia familiar de depresin
Prdida significativa reciente
Enfermedad crnica, en especial en aquellos
pacientes con pobre respuesta a tratamientos.
Eventos altamente estresantes
Violencia domestica.
Cambios significativos en el estilo de vida.
Embarazo en mujeres con antecedente de
depresin
Investigar los siguientes antecedentes:
Familiares con Depresin.
Enfermedades
Endocrinas,
Autoinmunes,
Cardiovasculares.
Uso crnico de medicamentos como
corticoesteroides, antihipertensivos, etc.
Exposicin a adversidades a lo largo de la vida.
Consumo de sustancias psicoactivas.
Si tiene algn trastorno mental.
Prdida de empleo o de un ser querido
recientemente.
En pacientes con alto riesgo de depresin preguntar si en
el ltimo mes:
Ha perdido inters o placer por las cosas que antes
disfrutaba?
Se ha sentido triste o desesperanzado?
Tiene problemas para conciliar el sueo o mantenerse
dormido?
El insomnio es una queja frecuente en el primer nivel de

atencin relacionado con la depresin que es poco
investigado.
11
Nivel / Grado
III
[E:Shekelle]
(GPC. Manejo de la
Depresin Mayor en el
Adulto, Madrid, 2008)
R
(ICSI, 2008)
IV
(NICE, 2007)
1
(Major Depressive Disorder
Diagnosis and management.
Guideline & Protocols.
Canadian, 2007)
C
[E:Shekelle]
(GPC. Manejo de la
Adulto, Madrid. 2008)
D
(NICE, 2007)
C
[E:Shekelle]
(Major Depressive
DisorderDiagnosis and
management. Guideline &
Protocols. Canadian, 2007)
A
[E:Shekelle]
Canadian, 2007)
III
[E:Shekelle]
(Valencia, 2000)
III
[E:Shekelle]
(Kruger, 2000)
/R
En todo paciente con insomnio deber investigarse la

presencia de depresin.
Punto de Buena Prctica
4.3 Diagnstico
4.3.1 Diagnstico Clnico (Ver Anexo 3)
Nivel / Grado
Son sntomas relevantes para establecer el diagnstico de

depresin
PSICACES (mnemotecnia)
P- Psicomotricidad disminuida o aumentada
S- Sueo alterado (aumento o disminucin)
I- Inters reducido (prdida de la capacidad del disfrute)
C- Concentracin disminuida
A- Apetito y peso (disminucin o aumento)
C- Culpa y autorreproche
E- Energa disminuida, fatiga
S- Suicidio (pensamientos)
Nota: La reaccin adaptativa, en la que se incluye el
duelo corresponde a una respuesta normal que no
requiere tratamiento, a menos que rena criterios de
depresin.
Si el paciente responde a una o ambas preguntas de

escrutinio afirmativamente, se debern investigar los
sntomas de PSICACES y los criterios de la CIE-10.
D
Se elabora diagnstico de depresin, s presenta humor
[E:Shekelle]
depresivo (o prdida del inters) y 4 de los anteriores (Major Depressive
sntomas la mayor parte del tiempo durante al menos dos DisorderDiagnosis and
semanas.
Adems s estos sntomas han afectado negativamente su Protocols. Canadian, 2007)
rendimiento (personal, laboral, acadmico, familiar,
social).
12
2,3
Canadian, 2007)
En todo paciente deprimido se deber investigar riesgo

suicida haciendo nfasis en aquellos que manifiestan los
siguientes sntomas y factores de riesgo:
Ideas de muerte
Prdida del sentido de la vida
Desesperanza
Intentos previos
Sexo masculino
Edad avanzada
Vivir solo
Intentos suicidas previos
Historia familiar de suicidio
Historia familiar y personal de abuso de
substancias (principalmente alcohol)
Psicosis
Enfermedades crnicas, terminales, invalidantes
y dolorosas
Impulsividad
Pobre capacidad para manejo del estrs
3
Canadian, 2007)
III
[E:Shekelle]
(GPC. Manejo de la
5
(Tratamiento de Depresin
en el Primer y Segundo Nivel
de Atencin.
Costa Rica, 2005)
Cuestionar sobre ideas de muerte o suicidas, si presenta

D
desesperanza, si siente que la vida no tiene sentido y si ha
[E:Shekelle]
presentado intentos
(Major Depressive
S la respuesta es afirmativa:
1.- Preguntar sobre planes de suicidio, forma de DisorderDiagnosis and
realizarlo, si tiene fcil acceso al mtodo suicida, si ha management. Guideline &
escrito alguna nota, si hay algn factor que precipite o Protocols. Canadian, 2007)
detenga el intento
2.- Entrevista a familiares sobre cambios conductuales
Se considerar como urgencia psiquitrica:

D
Ideacin suicida persistente.
[E:Shekelle]
Intentos de suicidio previos y con ideas de muerte o
(Major Depressive
suicidas actuales.
Existencia de factores severos de riesgo suicida (anexo 3
cuadro IX).
Plan suicida.
13
4.3.2 Pruebas Diagnsticas
Nivel / Grado
1(GPC. Manejo de la
El diagnstico se basa en criterios clnicos referidos.
1
Las escalas no han demostrado superioridad al uso de la
entrevista estructurada, las guas de prctica clnica y los
criterios diagnsticos de clasificaciones internacionales.
Canadian, 2007)
III
[E:Shekelle]
(Gilbody, 2005)
(GPC. Manejo de la
B
Canadian, 2007)
C
[E:Shekelle]
(Gilbody S, 2006)
M
(ICSI, 2008)
C
[E:Shekelle]
(Gilbody, 2005)
Las escalas se utilizarn con cautela para establecer el

diagnstico, dando preferencia a la clnica
Se sugiere su uso como apoyo para efectos de fortalecer el
diagnstico, deteccin de casos, monitoreo en la
evolucin y con propsitos de investigacin.
Recomendamos el uso de la sub-escala de depresin de la
HAD y PHQ 9. Ya que estas son auto-aplicables, breves y
fcil de contestar y de evaluar. Anula la posibilidad de
interpretacin y de aspectos subjetivos.
14
4.4 Tratamiento
4.4.1 Tratamiento Farmacolgico (Ver Anexo 4)
El tratamiento farmacolgico esta indicado en todos los

casos de depresin, de leve a grave. Ningn antidepresivo
ha demostrado superioridad sobre los otros
Los Inhibidores Selectivos de la Recaptura de Serotonina
(ISRS) tienen mayor tolerabilidad por menores efectos
colaterales que los antidepresivos tricclicos.
15
Nivel / Grado
IIb
[E:Shekelle]
(APAL, 2008)
III
[E:Shekelle]
(APA, 2002)
1++
(GPC. Manejo de la
IV
(NICE, 2007)
A, D, R
(ICSI, 2008)
1
Canadian, 2007)
III
[E:Shekelle]
(Thase, 1992)
III
[E:Shekelle]
(Zieher)
III
[E:Shekelle]
(Actualizacin Gua Manejo
del Espectro DepresinAnsiedad, 2007)
IIb
[E:Shekelle]
(APAL, 2008)
III
[E:Shekelle]
(APA, 2002)
1++
(GPC. Manejo de la
IV
(NICE, 2007)
La meta del tratamiento es la remisin total de los
A, D, R
sntomas y el restablecimiento funcional. La remisin (ICSI, 2008)
disminuye el riesgo de recadas y recurrencias mejorando
1
el pronstico.
Los frmacos antidepresivos no generan adiccin.
Canadian, 2007)
III
[E:Shekelle]
(Thase, 1992)
III
[E:Shekelle]
(Zieher)
III
[E:Shekelle]
16
La respuesta antidepresiva se inicia posterior a la tercera

semana de recibir el frmaco a dosis teraputica.
Se debe mantener la misma dosis con la que se obtuvo la

remisin durante todo el tratamiento.
Los dos errores ms frecuentes en el tratamiento
farmacolgico de la depresin son la utilizacin de dosis
insuficientes y durante perodos de tiempo demasiado
cortos.
17
IIb
[E:Shekelle]
(APAL, 2008)
III
[E:Shekelle]
(APA, 2002)
1++
(GPC. Manejo de la
IV
(NICE, 2007)
A, D, R
(ICSI, 2008)
1
Canadian, 2007)
III
[E:Shekelle]
(Thase, 1992)
III
[E:Shekelle]
(Zieher)
III
[E:Shekelle]
La duracin del tratamiento debe ser de 8 a 12 meses

posterior a obtener remisin en un primer episodio, y
continuarlo por dos aos despus de 2 episodios en el
transcurso de 5 aos y considerar mantenerlo de manera
indefinida en los siguientes casos:
Estado depresivo con una duracin superior a un
ao
Dos o ms episodios durante los ltimos 5 aos
18
IIb
[E:Shekelle]
(APAL, 2008)
III
[E:Shekelle]
(APA, 2002)
1++
(GPC. Manejo de la
IV
(NICE, 2007)
A, D, R
(ICSI, 2008)
1
Canadian, 2007)
III
[E:Shekelle]
(Thase, 1992)
III
[E:Shekelle]
(Zieher)
III
(Shekelle,1999)
La eleccin del tratamiento se debe basar en la eficacia

del medicamento, experiencia del clnico, condiciones
especiales del paciente y antecedente de respuesta a
tratamiento previo personal y/o en familiares de primer
grado.
Se recomienda iniciar el tratamiento con un inhibidor
selectivo de recaptura de serotonina (ISRS).
Proporcionar al paciente y familiares informacin simple y
objetiva sobre el tratamiento para promover su
adherencia.
19
B
[E:Shekelle]
(APAL, 2008)
A,
(GPC. Manejo de la
A
[E:Shekelle]
(Major Depressive
C
[E:Shekelle]
(Thase, 1992)
C
[E:Shekelle]
(Zieher)
C
[E:Shekelle]
Se sugiere que el antidepresivo de primera eleccin en

casos de pacientes con otras patologas no psiquitricas y
con uso de varios frmacos sea sertralina o citalopram.
Que de acuerdo a la evidencia han mostrado menor grado
de interacciones farmacolgicas y de efectos secundarios
severos.
Uso con cautela de anfebutamona,
venlafaxina,
reboxetina, y los ISRS en pacientes con epilepsia
convulsiva.
B
[E:Shekelle]
(APAL, 2008)
C
[E:Shekelle]
(APA, 2002)
A,
(GPC. Manejo de la
C
(NICE, 2007)
II
(ICSI, 2008)
A
[E:Shekelle]
(Major Depressive
C
[E:Shekelle]
(Thase, 1992)
C
[E:Shekelle]
(Zieher)
C
[E:Shekelle]
B
(APAL, 2008)
NICE
(NICE, 2007)
La terapia electroconvulsiva es un tratamiento fsico que

ha demostrado utilidad en casos de depresin refractaria,
riesgo suicida, depresin psictica.
El uso de terapia electroconvulsiva se reserva al tercer

B
nivel (hospitalizacin psiquitrica), bajo medidas tcnicas
que garanticen la integridad del paciente, as como la (APAL, 2008)
NICE
supervisin de un comit de biotica, consentimiento
informado del paciente y/o de un familiar o persona (NICE, 2007)
responsable cuando el paciente se encuentre impedido.
20
4.4.2 Tratamiento No Farmacolgico
La intervencin Psicoeducativa es parte fundamental del

tratamiento psicosocial. Utiliza la educacin como parte
del tratamiento psicosocial proporcionando al paciente y
familiares informacin especfica acerca del trastorno as
como entrenamiento en las tcnicas para afrontar el
trastorno.
La intervencin psicoteraputica se valorar posterior a
obtener respuesta sobre sntomas depresivos y deber ser
proporcionada por personal de psiquiatra y/o psicologa.
Brindar desde la primera intervencin al paciente y

familiares informacin sobre el trastorno, causas,
pronstico, tratamiento, metas, efectos colaterales y
duracin
Formacin de grupos de ayuda mutua por personal

capacitado (enfermera, trabajadora social, orientadores)
Una vez que se obtuvo respuesta se valorar referir a
instancias en las que se proporcionen intervenciones de
prevencin y promocin de la salud as como actividad
fsica o recreativa supervisada.
21
Nivel / Grado
IIb
[E:Shekelle]
(APAL, 2008)
III
[E:Shekelle]
(APA, 2002)
1+
(GPC. Manejo de la
A, D, R
(ICSI, 2008)
2
Canadian, 2007)
B
[E:Shekelle]
(APAL, 2008)
C
[E:Shekelle]
(APA, 2002)
B,
(GPC. Manejo de la
C
(NICE, 2007)
II
(ICSI, 2008)
A
[E:Shekelle]
(Major Depressive
C
[E:Shekelle]
(Merec Bulletin)
Las siguientes tcnicas psicoteraputicas: terapia

cognitivo - conductual, terapia Interpersonal y la
psicoterapia de solucin de problemas, de acuerdo con la
evidencia actual han mostrado utilidad en el manejo de la
depresin en conjunto con antidepresivos.
Aplicar el manejo psicoteraputico en pacientes que

hayan superado la fase aguda de tratamiento y se
consideren candidatos adecuados.
1++ -1 +2
(GPC. Manejo de la
A, C, D, M, R
(ICSI, 2008)
1
Canadian, 2007)
A
[E:Shekelle]
(Major Depressive
4.5 Criterios de Referencia y Contrarreferencia

4.5.1 Criterios Tcnico Mdicos de Referencia
4.5.1.1 Referencia al segundo nivel de atencin
/R
Nivel / Grado
Se referir de primer a segundo nivel en los siguientes

casos :
NICE
Pobre o nula respuesta al tratamiento posterior a
la utilizacin de la dosis teraputica y por el (NICE, 2007)
tiempo mnimo necesario durante la fase aguda.
Abuso de substancias.
Comorbilidad con otros trastornos psiquitricos.
4.5.1.2 Referencia al tercer nivel de atencin
/R
Nivel / Grado
Se referir de segundo a tercer nivel a los pacientes con

episodio depresivo grave con:
Alto riesgo de suicidio
Riesgo de heteroagresividad con y sin psicosis.
NICE
Necesidad de manejo en ambiente controlado.
(NICE, 2007)
En caso de condiciones clnicas que pongan en riesgo la
integridad fsica del paciente o terceros se podr referir de
manera directa desde el primer nivel.
22
4.5.2 Criterios Tcnico Mdicos de Contrarreferencia

4.5.2.1 Contrarreferencia al primer nivel de atencin
Nivel / Grado
Se contra referirn de tercero a primer nivel pacientes en

quienes:
Haya remitido la ideacin suicida y alcanzado la
NICE
remisin de sntomas agudos
(NICE, 2007)
Haya remitido la sintomatologa psictica
Pacientes con respuesta y estabilidad clnica en
fase de continuacin o mantenimiento.
Pacientes con mximo beneficio al tratamiento
Se contra referirn de segundo a primer nivel, los
pacientes:
NICE
En quienes haya remitido la sintomatologa y se (NICE, 2007)
encuentren en fase de continuacin y Punto de Buena Prctica
mantenimiento.
Pacientes con mximo beneficio
4.6 Vigilancia y Seguimiento

Nivel / Grado
1++
(GPC. Manejo de la
A, C, M, R
(ICSI, 2008)
1
El mantener un seguimiento estructurado favorece la Diagnosis and management.
adherencia al tratamiento, disminuir riesgo de recadas y Guideline & Protocols.
recurrencias y mejora el pronstico.
Canadian, 2007)
IV
(NICE, 2007)
IIb
[E:Shekelle]
(APAL, 2008)
III
[E:Shekelle]
(Actualizacin Gua
Manejo del Espectro
Depresin-Ansiedad 2007).
23
En la fase inicial del tratamiento, de ser posible, citar en

un plazo no mayor a 15 das para evaluar respuesta,
posibles efectos colaterales y adherencia, por un periodo
de hasta 8 semanas, y mensual por su mdico de primer
nivel durante la fase de continuacin.
Posterior a contrarreferencia de segundo o tercer nivel, se

citar cada mes con el mdico de primer nivel y cada 6
meses con el psiquiatra, o antes si se considera necesario
por inminente riesgo de recurrencia o complicacin del
caso.
Posterior al egreso hospitalario las citas se
proporcionarn en perodos de hasta 15 das los primeros
dos meses continundose cada mes.
24
B
(GPC. Manejo de la
C
(NICE, 2007)
II
(ICSI, 2008)
IIb
[E:Shekelle]
(APAL, 2008)
A
[E:Shekelle]
(Major Depressive
III
[E:Shekelle]
(Actualizacin Gua
Manejo del Espectro
B
(GPC. Manejo de la
C
(NICE, 2007)
II
(ICSI, 2008)
IIb
[E:Shekelle]
(APAL, 2008)
A
[E:Shekelle]
(Major Depressive
III
[E:Shekelle]
(Actualizacin Gua
Manejo del Espectro
Los pacientes con tratamiento de mantenimiento deben

ser citados cada mes con su mdico familiar y
revaloracin anual en psiquiatra, o antes si se considera
necesario por inminente riesgo de recurrencia o
complicacin del caso.
En caso de ameritar manejo psicoteraputico la cita ser
de ser posible, cada semana (criterio del psiclogo) en el
servicio de psicologa.
25
B
(GPC. Manejo de la
C
(NICE, 2007)
II
(ICSI, 2008)
IIb
[E:Shekelle]
(APAL, 2008)
A
[E:Shekelle]
(Major Depressive
III
[E:Shekelle]
(Actualizacin Gua
Manejo del Espectro
Una vez que se obtuvo respuesta teraputica, el paciente

se referir a grupo educativo, y de acuerdo a criterio
clnico a grupo de ayuda mutua en la unidad de primer
contacto. La atencin se proporcionar por personal de
enfermera, trabajo social u orientador capacitados o en
instancia institucional o extra institucional que cuente
con personal capacitado para ofrecer el servicio.
En pacientes con antecedente de episodios depresivos
debe investigarse la presencia de sntomas depresivos en
su programa preventivo anual.
26
B
(GPC. Manejo de la
C
(NICE, 2007)
II
(ICSI, 2008)
IIb
[E:Shekelle]
(APAL, 2008)
A
[E:Shekelle]
(Major Depressive
3
Canadian, 2007)
III
[E:Shekelle]
(Actualizacin Gua
Manejo del Espectro
4.7 Tiempo estimado de recuperacin y das de incapacidad cuando

proceda
/R
Nivel / Grado
IIb
[E:Shekelle]
(APAL, 2008)
III
(Shekelle, 1999)
(APA, 2002)
1++
(GPC. Manejo de la
IV
La respuesta teraputica inicia a partir de la segunda a (NICE, 2007)
tercera semana de contar con tratamiento a dosis
A, D, R
teraputica, y la remisin puede presentarse hasta (ICSI, 2008)
despus de la octava semana.
1
Canadian, 2007)
III
[E:Shekelle]
(Thase, 1992)
III
[E:Shekelle]
(Zieher)
La incapacidad para el trabajo se considera como parte
integral del tratamiento en aquellos casos que esta se
justifica.
La
incapacidad
laboral
deber
considerarse,
principalmente en depresin moderada a grave teniendo
en cuenta el deterioro causado por el trastorno, efectos
colaterales del tratamiento y el puesto especfico de Punto de Buena Prctica
trabajo.
Se deber reintegrar a su actividad laboral en el menor
tiempo posible al lograrse una mejora en la que la
disfuncionalidad no interfiera de manera importante con
su desempeo.
27
5. Anexos
5.1. Protocolo de bsqueda
Se formularon preguntas clnicas concretas y estructuradas segn el esquema paciente-intervencincomparacin-resultado (PICO) sobre diagnstico y tratamiento del trastorno depresivo.
Se estableci una secuencia estandarizada para la bsqueda de Guas de Prctica Clnica (GPC), a partir de
las preguntas clnicas formuladas sobre trastorno depresivo en las siguientes bases de datos: Fisterra,
Guidelines Internacional Networks, Practice Guideline, National Guideline Clearinghouse, New Zealand
Clinical Guidelines Group, Primary Care Clinical Practice Guidelines y Scottish Intercollegiate Guidelines
Network.
El grupo de trabajo selecciono las guas de prctica clnica con los siguientes criterios:
1. Idioma ingls y espaol
2. Metodologa de medicina basada en la evidencia
3. Consistencia y claridad en las recomendaciones
4. Publicacin reciente
5. Libre acceso
Se encontraron guas, de las cuales fueron seleccionadas las siguientes:
1. Gua de Prctica Clnica. Manejo de la Depresin Mayor en el Adulto. Madrid 2008.
2. Major Depression in Adults in Primary Care. National Guideline Clearinghouse (NGC) and the
Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI) 2008.
3. Depression: Management of Depression in Primary and Secondary Care. National Institute for
Health and Clinical Excellence (NICE). 2007
4. Major Depressive DisorderDiagnosis and management. Guideline & Protocols. Canadian 2007
5. Tratamiento de Depresin en el Primer y Segundo Nivel de Atencin. Criterios Tcnicos y
Recomendaciones Basadas en Evidencia para la Construccin de Guas de Prctica Clnica para el
Primer y Segundo Nivel de Atencin. Costa Rica 2005
6. Gua Clnica para el Tratamiento del Trastorno Depresivo Mayor. American Psychiatric Association.
(APA). 2002
7. Gua de la Asociacin Psiquitrica de Amrica Latina para el Tratamiento de las Personas con
Depresin. (APAL) 2008
8. Actualizacin de la Gua Prctica Manejo del Espectro Depresin-Ansiedad. 2007
De estas guas se tomaron gran parte de las recomendaciones. Para las recomendaciones no incluidas en las
guas de referencia el proceso de bsqueda se llevo a cabo en Pubmed y Cochrane Library Plus utilizando
los trminos y palabras claves: prevention, depression, diagnosis, management, treatment, depresin,
diagnstico, tratamiento
La bsqueda se limit a revisiones sistemticas, meta-anlisis y ensayos clnicos controlados en idioma
ingls y espaol, publicados a partir del 2000.
28
Sin embargo, ninguna informacin de las referencias ms actualizadas fue necesario incluir para cambiar
algunas de las recomendaciones de las versiones actuales de las guas.
En caso de controversia de la informacin y resultados reportados en los estudios, las diferencias se
discutieron en consenso y se empleo el formato de juicio razonado para la formulacin de
recomendaciones. Se marcaron con el signo y recibieron la consideracin de prctica recomendada u
opinin basada en la experiencia clnica y alcanzada mediante consenso.
5.2. Sistemas de clasificacin de la evidencia y fuerza de la

recomendacin
El concepto de Medicina Basada en la Evidencia (MBE) fue desarrollado por un grupo de internistas y
epidemilogos clnicos, liderados por Guyatt, de la Escuela de Medicina de la Universidad McMaster en
Canad. En palabras de Sackett, la MBE es la utilizacin consciente, explcita y juiciosa de la mejor
evidencia clnica disponible para tomar decisiones sobre el cuidado de los pacientes individuales
(Evidence-Based Medicine Working Group 1992, Sackett et al, 1996).
En esencia, la MBE pretende aportar ms ciencia al arte de la medicina, siendo su objetivo disponer de la
mejor informacin cientfica disponible -la evidencia- para aplicarla a la prctica clnica (Guerra Romero et
al, 1996)
La fase de presentacin de la evidencia consiste en la organizacin de la informacin disponible segn
criterios relacionados con las caractersticas cualitativas, diseo y tipo de resultados de los estudios
disponibles. La clasificacin de la evidencia permite emitir recomendaciones sobre la inclusin o no de una
intervencin dentro de la GPC (Jovell AJ et al, 2006)
Existen diferentes formas de gradar la evidencia (Harbour R et al, 2001) en funcin del rigor cientfico del
diseo de los estudios pueden construirse escalas de clasificacin jerrquica de la evidencia, a partir de las
cuales pueden establecerse recomendaciones respecto a la adopcin de un determinado procedimiento
mdico o intervencin sanitaria (Guyatt GH et al, 1993). Aunque hay diferentes escalas de gradacin de la
calidad de la evidencia cientfica, todas ellas son muy similares entre s.
A continuacin se describen las escalas de evidencia para las referencias utilizadas en esta gua y de las GPC
utilizadas como referencia para la adopcin y adaptacin de las recomendaciones.
29
CUADRO I. LA ESCALA MODIFICADA DE SHEKELLE Y COLABORADORES
Clasifica la evidencia en niveles (categoras) e indica el origen de las recomendaciones emitidas por medio
del grado de fuerza. Para establecer la categora de la evidencia utiliza nmeros romanos de I a IV y las
letras a y b (minsculas). En la fuerza de recomendacin letras maysculas de la A a la D.
Categora de la evidencia
Fuerza de la recomendacin
Ia. Evidencia para meta-anlisis de los estudios clnicos A. Directamente basada en evidencia categora I
aleatorios
Ib. Evidencia de por lo menos un estudio clnico
controlado aleatorios
IIa. Evidencia de por lo menos un estudio controlado B. Directamente basada en evidencia categora II
sin aleatoriedad
o recomendaciones extrapoladas de evidencia I
IIb. Al menos otro tipo de estudio cuasiexperimental o
estudios de cohorte
III. Evidencia de un estudio descriptivo no
experimental, tal como estudios comparativos,
estudios de correlacin, casos y controles y revisiones
clnicas
IV. Evidencia de comit de expertos, reportes
opiniones o experiencia clnica de autoridades en la
materia o ambas
C. Directamente basada en evidencia categora

III o en recomendaciones extrapoladas de
evidencias categoras I o II
D. Directamente basadas en evidencia categora
IV o de recomendaciones extrapoladas de
evidencias categoras II, III
Modificado de: Shekelle P, Wolf S, Eccles M, Grimshaw J. Clinical guidelines. Developing guidelines. BMJ 1999; 3:18:593-59
30
CUADRO II. Guia de Prctica Clnica Sobre el Manejo de la Depresin Mayor en el Adulto. Madrid 2008.
NIVEL DE EVIDENCIA Y GRADOS DE RECOMENDACIN
1++
1+
12++
2+
23
4
Niveles de Evidencia
Meta-anlisis, revisiones sistemticas de ensayos clnicos de alta calidad con muy poco riesgo de
sesgo
Metaanlisis, revisiones sistemticas de ensayos clnicos o ensayos clnicos bien realizados con
poco riesgo de sesgo
Metaanlisis, revisiones sistemticas de ensayos clnicos o ensayos clnicos con alto riesgo de
sesgo
Revisiones sistemticas de estudios de cohortes o de casos y controles o estudios de pruebas
diagnsticas de alta calidad; estudios de cohortes o de casos y controles de pruebas diagnsticas
de alta calidad con riesgo muy bajo de sesgo y con alta probabilidad de establecer una relacin
causal
Estudios de cohortes o de casos y controles o estudios de pruebas diagnsticas bien realizados
con bajo riesgo de sesgo y con una moderada probabilidad de establecer una relacin causal
Estudios de cohortes o de casos y controles con alto riesgo de sesgo
Estudios no analticos, como informes de casos y series de casos
Opinin de expertos
Fuerza de las recomendaciones

Al menos un metaanlisis, revisin sistemtica de ECA o ECA nivel 1++, directamente aplicable a
la poblacin diana o evidencia suficiente derivada de estudios de nivel 1+ directamente aplicable a
la poblacin diana y que demuestre consistencia global en los estudios.
Evidencia suficiente derivada de estudios de nivel 2 ++, directamente aplicable a la poblacin
diana y que demuestren consistencia global en los resultados. Evidencia extrapolada de estudios
de nivel 1 ++ 1+
Evidencia suficiente derivada de estudios de nivel 2 + directamente aplicable a la poblacin diana
y que demuestren consistencia global en los resultados. Evidencia extrapolada de estudios nivel 2
++
Evidencia de nivel 3 4. Evidencia extrapolada de estudios de nivel 2+
Buena prctica clnica

Prctica recomendacin basada en la experiencia clnica y el consenso del grupo redactor
Fuente: Scottish Intercolegiate Guidelines Network SIGN 50: A guideline developers hadbook (section 6:Forming guideline
recommendations). SIGN publication n 50.2001
31
CUADRO III. Institute For Clinical Systems Improvement (ICSI) MAJOR DEPRESSION IN ADULTS IN PRIMARY
CARE. 2008
Clases
CLASE A
CLASE B
CLASE C
CLASE D
Clases
CLASE M
CLASE R
CLASE X
Reportes primarios de informacin de nueva coleccin

Estudios aleatorizados y controlados
Estudio de cohorte
Ensayo clnico controlado no aleatorizado con un estudio concurrente o estudio de casos
y controles.
Estudio con sensibilidad y especificidad de una prueba diagnstica
Estudio descriptivo de base poblacional.
Estudio seccional
Serie de casos
Reporte de casos
Reportes que sintetizan o reflejan colecciones de reportes primarios
Meta-anlisis
Decisin-anlisis
Anlisis de costo-beneficio
Anlisis de costo-efectividad.
Articulo de Revisin
Reporte de consenso
Consenso de comit de expertos
Opinin mdica
Grados de Recomendacin
GRADO I
GRADO II
GRADO III
GRADO IV
La evidencia es obtenida del resultado de estudios de diseo slido que responden a la

preguntan de investigacin.
Los resultados son clnicamente importantes y consistentes con excepciones menores.
Los resultados se encuentran libres de dudas serias acerca de la generalizacin, sesgos y
fuga de informacin en el diseo de investigacin. Los estudios con resultados negativos
tienen ejemplos suficientemente extensos para tener poder estadstico adecuado.
La evidencia es obtenida del resultado de estudios de diseo slido que responden a la
preguntan de investigacin pero con inconsistencias entre los resultados de diferentes
estudios o debido a las dudas de generalizacin, sesgos y dudas de informacin en el
diseo o tamao de la muestra inadecuado. Alternativamente la evidencia es obtenida
de estudios con diseo dbil, y cuyos resultados han sido confirmados en otros estudios
consistentes.
La evidencia es obtenida del resultado de un nmero limitado de estudios de diseo
dbil para responder a la pregunta de investigacin.
La evidencia obtenida de estudios de diseo slido no esta disponible, debido a que no
se han realizado estudios de diseo adecuado o los estudios que se han realizado no son
concluyentes debido a la falta de generalizacin, sesgos o tamao de la muestra
inadecuado.
La evidencia consiste nicamente en los argumentos en experiencia clnica, no
sustentable, por ningn estudio de investigacin.
CUADRO IV. National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE). Depression: management of depression in
primary and secondary care 2007
32
Categora de la evidencia
Fuerza de la recomendacin
I Evidencia obtenida de un ensayo clnico aleatorizado A. Directamente basada en evidencia categora I
o un meta-anlisis de ensayos clnicos controlados.
IIa. Evidencia obtenida de por lo menos un estudio
controlado sin aleatoriedad
B. Directamente basada en evidencia categora II
IIb. Al menos otro tipo de estudio cuasiexperimental
o III o recomendaciones extrapoladas de
evidencia I
III. Evidencia de un estudio descriptivo no
experimental, tal como estudios comparativos,
estudios de correlacin, casos y controles y revisiones
clnicas
IV. Evidencia obtenido de comit de expertos, reportes C. Directamente basadas en evidencia categora
opiniones o experiencia clnica de autoridades en la IV o de recomendaciones extrapoladas de
materia o ambas
evidencias categoras I o II
GPP. Recomendaciones de buena prctica
basadas en la experiencia clnica y consenso del
grupo redactor.
NICE. Evidencia de gua NICE
NICE. Recomendacin de gua NICE
Adapted from Eccles, M. & Mason, J. (2001), How to develop cost-conscious guideline. Health Technology Assessment, 5(16);
Department of Health (1996),Clinical Guidelines: Using clinical guidelines to improve patient care within the NHS.Leeds: NHS
Executive.
CUADRO V. MAJOR DEPRESSIVE DISORDER DIAGNOSIS AND MANAGEMENT. GUIDELINE &

PROTOCOLS. CANADIAN 2007
Nivel
1
2
3
EVIDENCIAS
Basado en meta-anlisis o estudio clnico aleatorizado con muestras grandes
Basado en por lo menos un estudio clnico aleatorizado
Basado en estudios no aleatorizados u opinin de expertos
33
Cuadro VI. Tratamiento de Depresin en el Primer y Segundo Nivel de Atencin. Criterios Tcnicos y
Recomendaciones Basadas en Evidencia para la Construccin de Guas de Prctica Clnica para el Primer y Segundo
Nivel de Atencin. Costa Rica 2005
Grado de
Recomendacin
A
(extremadamente
recomendable)
B
(recomendacin favorable)
C
(recomendacin favorable,
pero no concluyente)
D
(corresponde a consenso
de expertos, sin evidencia
adecuada de investigacin)
Niveles de Evidencia para tratamiento

Nivel de
Fuente
Evidencia
1a
Revisin sistemtica de ensayos clnicos aleatorios.
1b
Ensayo clnico aleatorio individual.
Eficacia demostrada por los estudios de prctica clnica y no
1c
por la experimentacin. (All or none*)
2a
Revisin sistemtica de estudios de cohortes.
2b
Estudio de cohorte individual y ensayos clnicos aleatorios de
baja calidad.
2c
Investigacin de resultados en salud, estudios ecolgicos.
3a
Revisin sistmica de estudios caso-control, con
homogeneidad.
3b
Estudios de caso-control individuales.
4
Series de casos, estudios de cohortes y caso-control de baja
calidad.
5
Opinin de expertos sin valoracin crtica explcita.
*Todos
o ninguno: se cumple cuando todos los pacientes mueren antes de que el medicamento este
disponible, pero algunos ahora sobreviven; o cuando algunos pacientes mueren antes de que el
medicamentos este disponible, pero ahora ninguno muere con el medicamento.
Cuadro VII. GUA CLNICA PARA EL TRATAMIENTO DEL TRASTORNO DEPRESIVO MAYOR. AMERICAN
PSYCHIATRIC ASSOCIATION
Nivel
I
II
III
RECOMENDACIONES
Recomendado con una confianza clnica considerable

Recomendado con una confianza clnica moderada
Puede recomendarse en funcin de las circunstancias individuales.
34
5.3 Clasificacin o Escalas de la Enfermedad

DIAGNOSTICO DEL EPISODIO DEPRESIVO.
CUADRO I. PSICACES (Nemotecnia de sntomas depresivos relevantes para el diagnstico)
P
S
I
C
A
C
E
S
Psicomotricidad disminuida o aumentada

Sueo alterado (aumento o disminucin)
Inters reducido (prdida de la capacidad para disfrutar)
Concentracin disminuida
Apetito y peso (disminucin o aumento)
Culpa y autorreproche
Energa disminuida y fatiga
Suicidio (pensamientos)
CUADRO II CRITERIO A.
En este ltimo mes durante 2 semanas o ms, casi todos los das (se valora con las respuestas positivas de
cada una de las preguntas, no de los sntomas):
Sntomas
Preguntas
Se
ha
sentido
triste,
desanimado, sin ilusiones, sin
Estado de nimo bajo con presencia de
consternacin, tristeza, melancola y pesadumbre, esperanza o deprimido?
desesperanza y desamparo, apata, falta de iniciativa
y/o irritabilidad.
Prdida de capacidad para disfrutar actividades
Ha perdido el inters en las actividades que antes le

ocasionaban placer, como escuchar msica, trabajar
pasear, el sexo, convivir con las personas o sus
pasatiempos?
Se ha sentido con falta de energa o cansado todo e
tiempo, an cuando no haya trabajado todo el
tiempo?
previamente placenteras (Anhedonia).
Prdida de energa o fatiga; con una reduccin

significativa del nivel de actividad.
-
Si al menos una de las tres preguntas anteriores es contestada afirmativamente, el paciente se considera
con posible depresin, y est indicado pasar a las preguntas siguientes del criterio B para diagnosticar
depresin menor o mayor, y el grado de esta ltima.
Si todas las respuestas son negativas, no continuar con la entrevista en busca de depresin.
35
CUADRO III CRITERIO B.

En este ltimo mes durante 2 semanas o ms, casi todos los das (se valora con las respuestas positivas de
cada una de las preguntas, no de los sntomas):
Sntomas
Preguntas
Se
ha
sentido
con
dificultad
para
concentrarse en actividades como leer,
Disminucin en la
atencin y concentracin conversar, ver la televisin, realizacin de tareas domsticas o de su trabajo
(escuela)?
Se
Ideas de culpa, pesimismo ha sentido culpable por todo lo que le pasa o todo lo que sucede a su
alrededor?
y sentimientos de
Se ha sentido inferior a otras personas?
inferioridad.
Ha perdido la confianza en usted mismo a un grado que no se atreve a
opinar acerca de nada?
Alteraciones en el apetito Ha notado que ha aumentado o disminuido su apetito?
Ha notado que ha perdido o ganado peso por lo menos un kilogramo por
y peso (disminucin o
semana o ms sin utilizar dieta alguna?
incremento).
Ha presentado dificultad para empezar a dormir en el momento de
Insomnio.
acostarse?
Ha presentado dificultad para permanecer dormido?
Se ha despertado ms temprano de lo habitual?
Ha notado que se encuentra ms intranquilo o inquieto de lo habitual?
Agitacin o retardo
Ha notado usted que ahora habla o se mueve ms lento de lo habitual?
psicomotor.
Pensamientos y actos Ha tenido usted ideas de que sera mejor estar muerto por que la vida ya no
tiene sentido?
suicidas.
Ha deseado usted morir o desaparecer?
Ha pensado usted en lesionarse o quitarse la vida?
36
CUADRO IV.
CRITERIOS DIAGNSTICOS DE LA CIE-10 (OMS)
A
o Duracin, al menos dos semanas
o No es atribuible a abuso de sustancias psicoactivas o trastorno mental orgnico
B
o Presencia de al menos dos de los siguientes sntomas:
o El episodio depresivo debe durar al menos dos semanas.
o Humor depresivo de un carcter claramente anormal para el sujeto presente durante la
mayor parte del da y casi todos los das, que se modifica muy poco por circunstancias
ambientales y que persiste durante al menos dos semanas.
o Marcada prdida de los intereses o de la capacidad de disfrutar de las actividades que
anteriormente eran placenteras
o Falta de vitalidad o aumento de la fatigabilidad
C
o Adems deben estar presentes uno o ms de los sntomas de la siguiente lista para que la
suma total sea al menos de 4
o Prdida de confianza y estimacin de si mismo y sentimientos de inferioridad
o Reproches hacia si mismo desproporcionados y sentimientos de culpa excesivos e
inadecuada
o Pensamientos recurrentes de muerte o suicidio o cualquier conducta suicida
o Quejas o disminucin de la capacidad de concentrarse y de pensar acompaadas de falta de
decisiones y vacilaciones
o Cambios de actividad psicomotriz con agitacin o inhibicin
o Alteraciones del sueo de cualquier tipo
o Cambios del apetito (disminucin o aumento) con la correspondiente modificacin del
peso.
D
o Puede haber o no sndrome somtico.
o Sndrome somtico: comnmente se considera que los sntomas somticos tienen un
significado clnico especial y en otras clasificaciones se les denomina melanclicos o
endogenomorfos.
o Prdida importante del inters o de la capacidad de disfrutar actividades que previamente
eran placenteras
o Ausencia de reacciones emocionales ante acontecimientos que habitualmente provocan
una respuesta.
o Despertarse por la maana dos o mas horas antes de la hora habitual
o Empeoramiento matutino del humor depresivo
o Presencia de enlentecimiento motor o agitacin
o Prdida marcada del apetito
o Prdida de peso del al menos 5% en el ltimo mes
o Notable disminucin del inters sexual
37
CUADRO V.
CRITERIOS DE GRAVEDAD DEL TRASTORNO DEPRESIVO
Leve: presencia de 2 a 3 sntomas del criterio B, la persona puede mantener sus actividades cotidianas.
Moderado: estn presentes al menos 2 sntomas del criterio B y sntomas del criterio C hasta sumar al menos 6
sntomas. La persona probablemente tenga dificultad para mantener sus actividades cotidianas.
Grave: deben estar presentes los 3 sntomas del criterio B y sntomas del criterio C con un mnimo de 8 sntomas. Las
personas presentan sntomas marcados y angustiantes, principalmente la prdida de autoestima y los sentimientos de
culpa e inutilidad. Son frecuentes los pensamientos y acciones suicidas y se presentan sntomas somticos
importantes, pueden aparecer sntomas psicticos tales como alucinaciones, delirios, retardo psicomotor o estupor
grave
CUADRO VI.
ESCALA HAD (HOSPITAL ANXIETY AND DEPRESSION SCALE)
Los mdicos conocen la importancia de los factores emocionales en la mayora de las enfermedades. Si el mdico
sabe cul es el estado emocional del paciente puede prestarle entonces mayor ayuda.
Este cuestionario ha sido diseado para ayudar a que su mdico sepa cmo se siente usted afectiva y
emocionalmente.
Lea cada pregunta y marque con una X la respuesta que usted considere que coincide con su propio estado
emocional en la ltima semana.
No es necesario que piense mucho tiempo cada respuesta; en este cuestionario las respuestas espontneas tienen
mayor valor que las que se piensan mucho.
5. He perdido el inters por mi aspecto personal:
1. Sigo disfrutando con las mismas cosas de
a. Me cuido como siempre lo he hecho
siempre.
b. Es posible que no me cuide como
a. Definitivamente igual que antes
debiera
b. No tanto como antes
c. No me cuido como debera hacerlo
c. Solamente un poco
d. Completamente
d. Ya no disfruto con nada
6. Espero las cosas con ilusin:
2. Soy capaz de rerme y ver el lado gracioso de las
a. Como siempre
cosas:
b. Algo menos que antes
a. Igual que siempre
c. Mucho menos que antes
b. Actualmente algo menos
d. No, en lo absoluto
c. Actualmente mucho menos
7. Soy capaz de disfrutar con un buen libro o un
d. Actualmente en absoluto
buen programa de radio o televisin:
3. Me siento alegre:
a. A menudo
a. Gran parte del da
b. Algunas veces
b. En algunas ocasiones
c. Muy pocas veces
c. Pocas veces
d. Nunca
d. Casi nunca
4. Me siento lento/a y torpe:
a. Nunca
b. A veces
c. A menudo
d. Gran parte del da
La Sub-escala de depresin del HAD forma parte de la escala de ansiedad y depresin para hospital (HAD). Es un cuestionario
auto-aplicable, publicada en 1983, compuesta por dos sub-escalas, una que mide ansiedad y la otra depresin, es una escala
corta, comprensible y fcil de contestar. Diseada especialmente para aplicarse en pacientes de hospitales no psiquitricos. En
ella los conceptos de ansiedad y depresin se encuentran separados, en enunciado que se alternan a lo largo de todo el
cuestionario, en donde por ejemplo, uno de ellos detecta ansiedad y el siguiente depresin. A cada enunciado se le asigna un
valor numrico del 0 al 3 de acuerdo con la gravedad del sntoma que mide.
Torres y cols., encontraron una buena sensibilidad para un punto de corte de 8 tanto para los tems de ansiedad como para los
de depresin. Tiene una correlacin entre las puntuaciones tales del IDB (Inventario para Depresin de Beck) y el HAD para
medir depresin de r=0.78 y una p>0.001. Sensibilidad de 0.97. Especificidad de 0.96
38
CUADRO VII.
CUESTIONARIO SOBRE LA SALUD DEL PACIENTE (PHQ-9)
Nunca Varios
das
a. Tener poco inters o placer hacer las cosas
b. Sentirse desanimad, deprimido, o sin esperanza
c. Con problemas para dormirse o mantenerse
dormido, o de dormir demasiado
d. Sentirse cansado o tener poca energa
e. Tener poco apetito, o comer en exceso
f. Sentir falta de amor propio, o que sea un fracaso, o
que se decepcionar a si mismo o a su familia
g. Tener dificultad para concentrarse en cosas tales
como: leer el peridico, o mirar la televisin
h. Se mueve o habla tan lentamente que otra gente
se podr dar cuenta, o de lo contrario, esta tan
agitado o inquieto que se mueve
mucho ms de lo acostumbrado
i. Se le han ocurrido pensamientos de que sera
mejor estar muerto o de que se hara dao de
alguna manera
Ms de la
Casi
mitad de los todos los
das
das
2
3
2
3
0
0
1
1
0
0
1
1
2
2
3
3
Para codificacin oficial: Calificacin total ____=___+____+______

Si usted marc afirmativo cualquiera de los problemas en este cuestionario hasta aqu, cun difcil se le ha
hecho cumplir con su trabajo, atender su casa, o relacionarse con otras personas debido a estos problemas?
Nada en absoluto
Bastante dificultoso
Muy dificultoso
Extremadamente
dificultoso
Cuestionario de salud del paciente de la Evaluacin de Cuidados Primarios de Trastornos Mentales (PRIMEMDPHQ). El PHQ fue desarrollado por los Dres. Robert L. Spitzer, Jane B.W. Williams, Kurt Kroenke y cols.
Calificacin: Las preguntas se califican como 0 o 1
1. Si hay marcadas 4 casillas de las opciones Ms de la mitad de los das y Casi todos los das es
indicador de trastorno depresivo
2. Si hay por lo menos 5 casillas marcadas de las opciones Ms de la mitad de los das y Casi todos
los das y una de estas casillas corresponde a las preguntas 1 y 2, es indicador de trastorno
depresivo mayor.
3. Si hay de 2 a 4 casillas marcadas de las opciones Ms de la mitad de los das y Casi todos los
das y una de estas casillas corresponde a las preguntas 1 y 2, es indicador de otro trastorno
depresivo.
39
Los diagnsticos de trastorno depresivo mayor u otro trastorno depresivo requieren verificar, con la
dcima pregunta, otras reas importantes de funcionamiento.
Para monitorear la severidad a travs del tiempo en los pacientes diagnosticados
1. Aplicar el cuestionario a intervalos regulares (p.ej. cada dos semanas)
2. Se toman como puntajes los siguientes:
Varios das =1
Ms de la mitad de los das =2
Casi todos los das =3
3. Sumar los totales de cada columna.
Interpretacin:
Puntajes
0-4
5-9
10-14
15-19
20-27
Severidad
Ninguna
Leve
Moderada
Moderadamente severa
Severa
CUADRO VIII.
TRATAMIENTO ANTIDEPRESIVO
ANTIDEPRESIVO
DOSIS INICIAL
3 a 5 das
PRIMERA LNEA DE ELECCIN
Inhibidores Selectivos de la Recaptacin de
Serotonina (ISRS)
Citalopram
10 mg / da
Fluoxetina
10 mg / da
Paroxetina
10 mg / da
Sertralina
25 mg / da
Inhibidores no Selectivos de la Recaptacin de
Serotonina y Noradrenalina (IRSN)
Venlafaxina
75 mg / da
Otro mecanismo de Accin
Anfebutamona
150 mg/dia
Reboxetina
4 mg
SEGUNDA LNEA DE ELECCIN
Tricclicos
Amitriptilina
25 mg
Clorimipramina
25 mg
Imipramina
25 mg
CUADRO IX.
FACTORES DE RIESGO PARA SUICIDIO
40
DOSIS TERAPUTICA
20 40mg / da
20 - 60mg / da
20 - 60mg / da
50 -200 mg / da
75-225 mg / da
150-300 mg / dia
4 - 12mg / da
75 -300 mg/da
75 -250 mg/da
75 -225mg/da
Factores
Ideas de muerte
Perdida del sentido de la vida
Desesperanza
Intentos previos de suicidio
Antecedentes familiares de suicidio o intentos
Existencia de psicosis
Enfermedades crnicas o altamente disfuncionales, dolorosas o terminales
Rasgos impulsivos de la personalidad
Dificultad para adaptarse o manejar el estrs
Alcoholismo o abuso de otras sustancias
Vivir solo y no contar con redes de apoyo social
Edad avanzada
Sexo masculino
+Bajo ++Medio +++Alto
Intensidad del riesgo

++
+++
+++
+++
+++
+++
++
+++
+
+++
++
++
+
CUADRO X.
CRITERIOS DE SELECCIN PARA TERAPIA ELECTROCONVULSIVA EN PACIENTES CON
DEPRESIN
Pacientes con alto riesgo de suicidio (rumiacin suicida)
Pacientes con sntomas psicticos que no responden al tratamiento farmacolgico
Pacientes con depresin refractaria que no responden al tratamiento farmacolgico
Pacientes con antecedentes de respuesta previa a terapia electroconvulsiva
Pacientes con depresin y que presenten estados de agitacin psicomotora con alto riesgo de dao a
terceros y destructividad
CUADRO XI.
FASES DEL TRATAMIENTO FARMACOLGICO
Fases
Caractersticas
Aguda
Duracin de 3 a 4 semanas buscando la remisin clnica
Continuacin
Duracin de un ao con la finalidad de evitar la reaparicin de los sntomas
Mantenimiento No hay un consenso acerca de la duracin de esta fase considerndose como preventiva
y puede ir de un ao a tiempo indefinido
FIGURA I
41
42
5.4. Medicamentos
Cuadro I. Medicamentos indicados en el tratamiento de trastorno depresivo
Clave
3305
Principio
Activo
Amitriptilina
Dosis
recomendada
Presentacin
Mnimo de 8 semanas para

inicio de respuesta
Mnimo de 6 meses
Estreimiento,
retencin urinaria,
sequedad de boca,
visin borrosa,
somnolencia,
sedacin, debilidad,
cefalea, hipotensin
ortosttica.
Aumenta el efecto
hipertensivo con
adrenalina. Disminuye
su efecto con los
barbitricos. Con
inhibidores de la
monoaminooxidasa
puede
ocasionar excitacin
grave, y convulsiones.
Interacciona en
asociacin con litio
potencializando el
riesgo de convulsiones
Riesgo de toxicidad
asociada a risperidona
100 mg al da

inicio de respuesta
mnimo de 6 meses
Efectos
neurolgicos, como
temblores, crisis
epilpticas, cefalea,
insomnio y
alteracin,
gastrointestinal.
Tiempo
(perodo de
uso)
Efectos
adversos
4486
Anfebutamona
150 a 300mg da
Clave
Principio
Activo
Dosis
recomendada
Presentacin
Fluoxetina
Efectos
adversos
25 mgs/envase con
50 tabletas y de
50mg con 20
tabletas
150mgs/envase
con 15 y 30 tabletas
o grageas de
liberacin
prolongada
4483
Tiempo
(perodo de
uso)
20mg da
20 mg capsulas,
comprimidos,
solucin, envase con
10, 20 y 40 tabletas
o cpsulas
Capsula de 90 mg
de liberacin
prolongada (dosis
semanal)

inicio de respuesta
Mnimo de 6 meses
43
Nerviosismo,
ansiedad, insomnio,
bradicardia,
arritmias,
congestin nasal,
trastornos visuales,
malestar
respiratorio,
disfuncin sexual,
retencin urinaria,
reacciones de
hipersensibilidad
Interacciones
Interacciones
Con warfarina y
digitoxina se potencian
sus efectos adversos.
Incrementa el efecto de
los depresores del
sistema nervioso
central. Con
triptanos (eletriptn,
rizatriptn, sumatriptn
y zolmitriptano) se
presenta el Sndrome
Serotoninrgico grave
con riesgo para la vida.
Pueden bloquear el
efecto analgsico de la
codena e incrementar
los niveles de este
Contraindicaciones
Riesgo en el embarazo. Hipersensibilidad
al frmaco o a los antidepresivos
tricclicos.
Uso no aconsejado en pacientes con:
Retencin urinaria y estreimiento
Con alto riesgo suicida ( por toxicidad
en sobredosis)
Cardipatas
Mltiples medicaciones
al frmaco
Trastorno psicticos
No aconsejable en pacientes con crisis
convulsivas, Traumatismo de crneo,
Contraindicaciones

al frmaco.
frmaco, Pueden
incrementar niveles de
beta bloqueadores
Tienen efecto sobre el
sistema microsmico
heptico (citocromo
P450)
Interacciona con
hipoglucemiantes
orales, favorece
hipoglucemia por un
aumento del efecto de
hipoglucemiantes,
Clave
3302
Principio
Activo
Imipramina
Dosis
recomendada
100mg al dia
Presentacin
10mg, 25, 50
mg,/envase con 60
tabs. la de 10 mg y
de 20 tabs. para las
otras presentaciones
Tiempo
(perodo de
uso)
Efectos
adversos

inicio de respuesta
Mnimo de 6 meses
Insomnio, sedacin,
sequedad de
mucosas, mareo,
estreimiento,
visin borrosa,
hipotensin o
hipertensin arterial,
taquicardia, disuria.
44
Interacciones
Con inhibidores de la
MAO aumentan los
efectos adversos.
Puede bloquear el
efecto de la
guanetidina y clonidina;
potencia
la depresin producida
por el alcohol.
Contraindicaciones
Hipersensibilidad al frmaco o a los

antidepresivos tricclicos.
Uso no aconsejado en pacientes con:
Retencin urinaria y estreimiento
Con alto riesgo suicida ( por toxicidad
en sobredosis)
Cardipatas
Mltiples medicaciones
Clave
5481
4487
Principio
Activo
Paroxetina
Reboxetina
Dosis
recomendada
25 mg al dia
8 a12 mg da
Presentacin
20 mgs y 25 mg /
envase con 10 y 20
tabletas
Tabletas de 4 mg
envase con 30 y 60
tabletas
Tiempo
(perodo de
uso)

inicio de respuesta
Mnimo de 6 meses

inicio de respuesta
mnimo de 6 meses
45
Efectos
adversos
Nusea,
somnolencia,
cefalea,
estreimiento,
sudoracin, temblor,
astenia, disfuncin
sexual, hipotensin
postural.
Hipotensin leve
relacionada con la
dosis, insomnio,
sequedad de boca,
estreimiento,
sudoracin,
retencin urinaria,
taquicardia y vrtigo
Interacciones
Contraindicaciones
Incrementa el efecto de
los IMAO,
antidepresivos
tricclicos, fenotiacinas,
diurticos y anti
arrtmicos.
Aumenta los efectos
adversos de los
digitlicos. Con
triptanos (sumatriptn
y zolmitriptano) se
presenta el Sndrome
Tambin pueden
bloquear el efecto
analgesico de la
codeina e incrementar
los niveles de este
frmaco, incrementan
niveles de beta
bloqueadores
Aumento de niveles de
antipsicticos

al frmaco.
Ketoconazol
incrementa los niveles
en plasma de la
reboxetina
Hipersensibilidad al frmaco
Clave
4484
4488
Principio
Activo
Sertralina
Venlafaxina
Dosis
recomendada
100mg al dia
Presentacin
50 mgs y 100mg /
envase con 14
cpsulas o tabletas
37.5mg, 75
mg/envase con 10
cpsulas de
liberacin
prolongada
Comprimidos de
37.5mg, 75mg y
150mg con 20
tabletas
Tiempo
(perodo de
uso)
Efectos
adversos
Interacciones

inicio de respuesta.
Mnimo de 6 meses
Nusea, diarrea,
dolor abdominal,
mareo, hipotensin
arterial,
palpitaciones,
edema, disfuncin
sexual masculina.
Con warfarina aumenta

efectos anticoagulantes
por desplazamiento de
protenas plasmticas.
Disminuye la
eliminacin de
diazepam y
sulfonilureas. Con
triptanos (sumatriptn
y zolmitriptano) se
presenta el Sndrome
Serotoninrgico
Pueden bloquear el
efecto analgesico de la
codeina e incrementar
los niveles de este
farmaco, incrementan
niveles de beta
bloqueadores

inicio de respuesta.
Mnimo de 6 meses
Nauseas sudoracin,
transitorios, cefalea,
alteracin de la
acomodacin visual,
sequedad de boca e
insomnio, Astenia,
fatiga,
En algunos casos
con dosis de 200mg
al dia pueden
presentar HTA , y
de la FC
disminucin del
apetito nusea.
Con inhibidores de la
MAO, indinavir,
warfarina, etanol y
haloperidol. Con
triptanos (eletriptn,
rizatriptn, sumatriptn
y
zolmitriptano) se
presenta el Sndrome
46
Contraindicaciones

al frmaco, epilepsia,

al frmaco.
No aconsejable en pacientes en
pacientes con
Hipertensin limite o de difcil control
5.5 Algoritmos
Algoritmo 1. Diagnstico y manejo de la depresin por el mdico no psiquiatra en la

poblacin de 18 a 59 aos de edad en el primer nivel de atencin
47
Algoritmo 2 Diagnstico y Manejo de la depresin por el psiquiatra en la poblacin

de 18 a 59 aos de edad en un segundo nivel de atencin.
P aciente referido del
prim er nivel de atencin
o de un servicio
interconsultante
C um ple con los

criterios diagnsticos
de depresin ?
NO
P rocedim ientos para

diagnstico diferencial
S I D es ca rtar cau s as s o m tic as o farm aco l g icas d e d ep re si n

C riterios para
riesgo de suicidio
(A nexo 3 . C uadro
IX )
E xisten criterios de riesgo

alto para suicidio?
R eferir al tercer nivel

para hospitalizacin
SI
NO
R ecibi tratam iento

adecuado en cuanto a
tiem po, dosis?
C om orbilidad :
D epresin con
sntom as psicticos
P sicosis
T rastorno bipolar
D iabetes m ellitus
Lupus E ritem atoso S
E nferm edades
neurolgicas etc .
NO
H acer correcciones
pertinentes en el
tratam iento
SI
E xiste com orbilidad

psquitrica o la presencia
de otra enferm edad no
psiquitrica?
SI
T ratar la com orbilidad y

la intercurrencia
NO
C am biar
antidepresivo de
preferencia por
uno de perfil
bioqum ico
diferente com o por
ejem plo: IS R S N ,
NASSA o ADT
R espuesta al
tratam iento?
C ontinuar con el
tratam iento por el
tiem po establecido de
acuerdo a criterios
vigentes
(A nexo 3. C uadro X I)
NO
C riterios de
depresin
refractaria:
F alta de respuesta a
por lo m enos dos
antidepresivos
distintos
adm inistrados a
dosis teraputicas y
por tiem po adecuado
Iniciar tratam iento

para la depresin
resistente
A lgoritm o
correspondiente
R espuesta al
tratam iento
?
SI
NO
48
SI
R eferir al tercer nivel

de atencin
Algoritmo 3. Diagnstico y Tratamiento del paciente de 18 a 59 aos de edad con en

el tercer nivel de atencin
Hospitalizacin de paciente
con depresin severa
Valorar terapia
electroconvulsiva
(TEC) de acuerdo a
criterios de
seleccin (Anexo 3.
Cuadro X)
NO
Existe riesgo
alto de suicidio?
SI
Iniciar tratamiento
farmacolgico
Hay respuesta a
tratamiento?
Valorar su alta
Y continuar con
tratamiento de
mantenimiento de
acuerdo a criterios
establecidos. (Anexo
3. Cuadro XI)
SI
NO
SI
Hay
respuesta a
tratamiento?
NO
Se trata de una
depresin con
sntomas psicticos u
otra comorbilidad?
NO
Cambiar
antidepresivo de
preferencia por
uno de perfil
bioqumico
diferente
Iniciar el o los
tratamientos
especficos
Respuesta al
tratamiento?
SI
no
Valorar su alta
Continuar con el
tratamiento por el
tiempo establecido de
acuerdo a criterios
vigentes
(Anexo 3,Cuadro XI)
Iniciar tratamiento
para la depresin
resistente
Algoritmo
correspondiente
SI
NO
Respuesta al
tratamiento?
49
Valorar su alta
Continuar con el
tratamiento por el
tiempo establecido de
acuerdo a criterios
vigentes
(Anexo 3,Cuadro XI)
si
Algoritmo 4. Tratamiento farmacolgico para la depresin en poblacin de 18 a 59

aos de edad en el primer nivel de atencin
P a c ie n te c o n d e p re s i n le v e
o m o d e ra d a
IS R S ( in h ib id o r
s e le c tiv o d e la
r e c a p tu ra d e
s e ro to n in a ) ta le s
com o:
P a r o x e tin a
F lu o x e tin a
S e r tra lin a e tc .
E v a lu a r a n te c e d e n te d e re s p u e s ta p re v ia
a a n tid e p re s iv o s e n e l p a c ie n te o e n
fa m ilia r e s d e p rim e r g ra d o , e n s u c a s o
e le g ir d ic h o f rm a c o o
In ic ia r m a n e jo c o n a n tid e p re s iv o d e
p r im e ra ln e a c o m o u n IS R S a d o s is
te ra p u tic a s y tie m p o s u fic ie n te
R e s p u e s ta a l
tr a ta m ie n to ?
SI
S e s u g ie r e q u e e l a n t id e p r e s iv o d e
p r im e r a e le c c i n e n c a s o s d e
p a c ie n te c o n o t r a s p a t o lo g a s n o
p s iq u i tr ic a s o b ie n q u e te n g a n
in g e s ta c r n ic a d e v a r io s f r m a c o s
s e a la s e rt ra lin a o e l e l c ita lo p r a m .
S e a c a u te lo s o e n e le g ir
a n fe b u ta b o n a , r e b o x e tin a ,
p a r o x e tin a e n p a c ie n te s c o n
e p ile p s ia c o n v u ls iv a
C o n tin u a r c o n e l
tr a ta m ie n to p o r e l
tie m p o e s ta b le c id o d e
a c u e rd o a c rite rio s
v ig e n te s
( A n e x o 3 ,C u a d r o X I)
NO
R e v a lo ra r e l
d ia g n s tic o s
NO
P ro c e d im ie n to s
c o r re s p o n d ie n te s a l
d ia g n s tic o d ife r e n c ia l
S e c o rr o b o ra e l
d ia g n s tic o ?
A n tid e p re s iv o s d e
s e g u n d a ln e a :
D u a le s c o m o :
V e n la fa x in a ,
A n fe b u ta m o n a ,
Im ip ra m in a
En caso de que el
p a c ie n te r e q u ie r a e l
u s o d e u n a n s io ltic o
(b e n z o d ia c e p in a ) y a
c r ite r io m d ic o s e
s u g ie r e u tiliz a r
c o n ju n ta m e n te a l
a n tid e p re s iv o u n
a n s io ltic o a d o s is
m n im a t e ra p u t ic a y
p o r u n p e ro d o d e n o
m s d e tr e s s e m a n a s
SI
C a m b ia r
a n tid e p re s iv o d e
p re fe re n c ia p o r
u n o d e p e rfil
b io q u m ic o
d ife r e n te
R e fe r ir a l s e g u n d o n iv e l
d e a te n c i n
NO
R e s p u e s ta a l
tra ta m ie n to ?
50
SI
Algoritmo 5. Tratamiento de la depresin refractaria
Paciente con depresin

refractaria
Adicionar al esquema antidepresivo

frmacos como por ejemplo:
carbonato de litio, metilfenidato,
hormona tiroidea, anticonvulsivantes,
antipsicticos o manejar dos
antidepresivos simultnemente
Valorar su alta
Continuar con el
tratamiento por el tiempo
establecido de acuerdo a
criterios vigentes
(Anexo 3. Cuadro XI)
Referir al tercer
nivel de atencin si
el paciente esta
manejado en el
segundo nivel
SI
Hay respuesta
al tratamiento?
NO
Valorar terapia
electroconvulsiva
(TEC) de acuerdo a
criterios de seleccin
(Anexo 3. Cuadro X)
51
5. Glosario de Trminos y Abreviaturas

Depresin crnica: aquella depresin mayor en la que se cumplen criterios diagnsticos durante dos
o ms aos.
Depresin mayor: sndrome o agrupacin de sntomas en el que predominan los sntomas afectivos
(tristeza patolgica, decaimiento, irritabilidad, sensacin subjetiva de malestar e impotencia frente a
las exigencias de la vida) aunque, en mayor o menor grado, tambin estn presentes sntomas de
tipo cognitivo, volitivo o incluso somtico, por lo que podra hablarse de una afectacin global de la
vida psquica, haciendo especial nfasis en la esfera.
Depresin resistente o refractaria: NICE la define como aquella cuyos sntomas se mantienen tras
dos o ms ensayos con antidepresivos y considera no respondedores en tratamiento agudo a
aquellos pacientes que no responden a un nico ensayo de tratamiento. Con criterios ms
restrictivos, otros autores definen depresin resistente como el fracaso para alcanzar la remisin tras
un ensayo adecuado de tratamiento de tres clases de antidepresivos diferentes en dosis y tiempo
adecuados.
Distimia. Se caracteriza por al menos 2 aos en los que ha habido ms das con un estado de nimo
depresivo que sin l, acompaado de otros sntomas depresivos que no cumplen los criterios para un
episodio depresivo.
Duelo: Reaccin emocional y del comportamiento que es normal, y suele ser desencadenado por
prdidas significativas reconocidas por el paciente como relacionadas. Representa un proceso
adaptativo y consta de las siguientes fases: Negacin, Ira, Negociacin, Depresin, Aceptacin
(estas fases pueden ser nombradas de diferente manera por otros autores, pero son coincidentes en
lo referente. El orden de ellas es solo ilustrativo).
Se considera un duelo complicado o patolgico cuando este se acompaa de sntomas que
cumplen criterios diagnsticos para un episodio depresivo o bien la presencia de sntomas psicticos.
Eutimia. Estado de nimo dentro de la gama normal, que implica la ausencia de nimo deprimido
o elevado.
Idea delirante. Falsa creencia basada en una inferencia incorrecta relativa a la realidad externa que
es firmemente sostenida, a pesar de lo que casi todo el mundo cree y a pesar de cuanto constituye
una prueba o evidencia incontrovertible y obvia de lo contrario. La creencia no est aceptada
ordinariamente por otros miembros de la subcultura o cultura a la que pertenece el sujeto (p. ej., no
es un artculo de fe religiosa). Cuando una creencia errnea implica un juicio de valor, slo se
considera idea delirante cuando el juicio es tan extremo que desafa toda credibilidad. La conviccin
delirante se produce a lo largo de un continuum y a veces puede inferirse del comportamiento del
individuo. Con frecuencia es difcil distinguir entre una idea delirante y una idea sobrevalorada (en
cuyo caso el individuo tiene una creencia o idea no razonable, pero no la sostiene tan firmemente
como en el caso de una idea delirante).
Ideacin suicida: pensamientos recurrentes de autodao con fines de muerte.
Intento suicida: conducta deliberada de autodao.
Psicosis: estado clnico grave con alteracin en el juicio (prdida del sentido de la realidad) con
estado de conciencia clara y alteraciones especficas en el pensamiento (ideas delirantes). Adems
puede cursar con alteraciones en la sensopercepcin (alucinaciones), conducta y afecto.
Recada: empeoramiento de un episodio controlado, hasta alcanzar de nuevo criterios de nivel
diagnstico, que ocurre durante la remisin y antes de la recuperacin.
52
Recuperacin: remisin superior a 6 meses, en la que el paciente est asintomtico o slo tiene uno
o dos sntomas leves. El trmino suele usarse para designar la recuperacin del episodio, no de la
enfermedad.
Recurrencia: aparicin de un nuevo episodio en un paciente recuperado.
Remisin: estado en que el paciente est prcticamente asintomtico y ha recuperado su patrn
funcional previo teniendo en cuenta que no implica ausencia total de sntomas.
Respuesta al tratamiento: disminucin igual o mayor del 50% en la puntuacin base de la
depresin medida por escalas de depresin estandarizadas. Si la reduccin es entre el 25 y 49% de
la puntuacin inicial se hablara de respuesta parcial y si es menor del 25%, de no respuesta.
Suicidio: Dao auto infligido deliberado
Terapia electroconvulsiva: tcnica consistente en provocar, con finalidad teraputica, una crisis
convulsiva generalizada, la cual deber de repetirse en varias ocasiones de acuerdo a un patrn y
mtodo estandarizado. Lo anterior de logra a travs de una estimulacin elctrica del sistema
nervioso central.
Tristeza: emocin bsica de carcter no patolgico y reactiva a un estmulo, que se caracteriza por
decaimiento del estado del nimo y es transitoria.
Psicoeducacin: Es una aproximacin teraputica en la cual se proporciona a los familiares de un
paciente informacin especfica acerca de la enfermedad y entrenamiento en tcnicas para afrontar
el problema.
Terapia cognitivo-conductual: Tcnica psicoteraputica que consiste en identificacin de las
creencias irracionales y actitudes distorsionadas hacia uno mismo, el entorno y el futuro que
perpetun los estados de nimo depresivos.
Terapia interpersonal: Tcnica psicoteraputica centrada en el duelo, conflictos en la funcin
desempeada, transicin a nuevas funciones, aislamiento social, dficit en habilidades sociales y
otros factores interpersonales que pueden influir en el desarrollo de la depresin.
Terapia de resolucin de problemas: Es una forma de intervencin estructurada, breve y centrada
en el aprendizaje de afrontar problemas especficos frecuentemente asociados a la depresin.
53
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55
8. Agradecimientos
El grupo de trabajo manifiesta su sincero agradecimiento a quienes hicieron posible la elaboracin de

esta gua, por contribuir en la planeacin, la movilizacin de los profesionales de salud, la
organizacin de las reuniones y talleres, la integracin del grupo de trabajo, la realizacin del
protocolo de bsqueda y la concepcin del documento, as como su solidaridad institucional.
Instituto Mexicano de Seguro Social / IMSS
NOMBRE
Sr. Carlos Hernndez Bautista
CARGO/ADSCRIPCIN
Mensajera
Divisin de Excelencia Clnica. Coordinacin de UMAE
56
9. Comit acadmico.
Instituto Mexicano del Seguro Social, Divisin de Excelencia Clnica Coordinacin de Unidades
Mdicas de Alta Especialidad / CUMAE
Dr. Jos de Jess Gonzlez Izquierdo
Coordinador de Unidades Mdicas de Alta Especialidad
Dr. Arturo Viniegra Osorio
Jefe de Divisin
Jefa de rea de Desarrollo de Guas de Prctica Clnica
Dra. Adriana Abigail Valenzuela Flores

Dra. Mara del Roco Rbago Rodrguez
Jefa del rea de Implantacin y Evaluacin de Guas de

Prctica Clnica Clnicos
Jefa de rea de Innovacin de Procesos
Dra. Rita Delia Daz Ramos
Jefa de rea de Proyectos y Programas Clnicos
Dr. Rodolfo de Jess Castao Guerra
Je fe de rea
Dra. Mara Luisa Peralta Pedrero
Coordinadora de Programas Mdicos
Dr. Antonio Barrera Cruz
Coordinador de Programas Mdicos
Dra. Virginia Rosario Corts Casimiro
Dra. Aid Mara Sandoval Mex
Dra. Yuribia Karina Milln Gmez
Dr. Carlos Martnez Murillo
Dra. Mara Antonia Basavilvazo Rodrguez
Dr. Juan Humberto Medina Chvez
Dra. Gloria Concepcin Huerta Garca
Comisionada a la Divisin de Excelencia Clnica
Lic. Mara Eugenia Mancilla Garca
Coordinadora de Programas de Enfermera
Lic. Hctor Dorantes Delgado
Analista Coordinador
Lic. Abraham Ruiz Lpez
Analista Coordinador
57
10. Directorio Sectorial y del Centro Desarrollador

Directorio institucional.
Directorio sectorial.
Secretara de Salud
Dr. Jos ngel Crdova Villalobos
Secretario de Salud

Dr. Santiago Echevarra Zuno
Director de Prestaciones Mdicas
Instituto Mexicano del Seguro Social / IMSS

Mtro. Daniel Karam Toumeh
Director General
Dr. Fernando Jos Sandoval Castellanos

Titular de la Unidad de Atencin Mdica
Instituto de Seguridad y Servicios Sociales para los Trabajadores

del Estado / ISSSTE
Lic. Jess Villalobos Lpez
Director General
Dr. Jos de Jess Gonzlez Izquierdo

Coordinador de Unidades Mdicas de Alta Especialidad
Sistema Nacional para el Desarrollo Integral de la Familia / DIF

Lic. Mara Cecilia Landerreche Gmez Morn
Titular del organismo SNDIF
Petrleos Mexicanos / PEMEX
Dr. Juan Jos Surez Coppel
Director General
Secretara de Marina
Almirante Mariano Francisco Saynez Mendoza
Secretario de Marina
Secretara de la Defensa Nacional
General Guillermo Galvn Galvn
Secretario de la Defensa Nacional
Consejo de Salubridad General
Dr. Enrique Ruelas Barajas
Secretario del Consejo de Salubridad General
58
Dra. Leticia Aguilar Snchez

Coordinadora de reas Mdicas
Dr. Arturo Viniegra Osorio
Divisin de Excelencia Clnica
11. Comit Nacional de Guas de Prctica Clnica

Dra. Maki Esther Ortiz Domnguez
Subsecretaria de Integracin y Desarrollo del Sector Salud
M en A Mara Luisa Gonzlez Rtiz
Directora General del Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud
Dr. Esteban Hernndez San Romn
Director de Evaluacin de Tecnologas en Salud, CENETEC
Dr. Mauricio Hernndez vila
Subsecretario de Prevencin y Promocin de la Salud
Dr. Romeo Rodrguez Surez
Titular de la Comisin Coordinadora de Institutos Nacionales de Salud y Hospitales de Alta Especialidad
Mtro. Salomn Chertorivski Woldenberg
Comisionado Nacional de Proteccin Social en Salud
Dr. Jorge Manuel Snchez Gonzlez
Secretario Tcnico del Consejo Nacional de Salud
Dr. Pedro Rizo Ros
Director General Adjunto de Priorizacin del Consejo de Salubridad General
General de Brigada M. C. ngel Sergio Olivares Morales
Director General de Sanidad Militar de la Secretara de la Defensa Nacional
Vicealmirante Servicio de Sanidad Naval, M. C. Rafael ngel Delgado Nieto
Director General Adjunto de Sanidad Naval de la Secretara de Marina, Armada de Mxico
Dr. Santiago Echevarra Zuno
Director de Prestaciones Mdicas del Instituto Mexicano del Seguro Social
Dr. Gabriel Ricardo Manuell Lee
Director Mdico del Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado
Dr. Vctor Manuel Vzquez Zrate
Subdirector de Servicios de Salud de Petrleos Mexicanos
Lic. Guadalupe Fernndez Vega Albafull
Directora General de Rehabilitacin y Asistencia Social del Sistema Nacional para el Desarrollo Integral de la Familia
Dr. Germn Enrique Fajardo Dolci
Comisionado Nacional de Arbitraje Mdico
Dr. Rafael A. L. Santana Mondragn
Director General de Calidad y Educacin en Salud
Dr. Francisco Garrido Latorre
Director General de Evaluacin del Desempeo
Dra. Gabriela Villarreal Levy
Directora General de Informacin en Salud
Dr. James Gmez Montes
Director General de los Servicios de Salud y Director General del Instituto de Salud en el Estado de Chiapas
Dr. Jos Armando Ahued Ortega
Secretario de Salud del Gobierno del Distrito Federal
Dr. Jos Jess Bernardo Campillo Garca
Secretario de Salud Pblica y Presidente Ejecutivo de los Servicios de Salud en el Estado de Sonora
Dr. David Kershenobich Stalnikowitz
Presidente de la Academia Nacional de Medicina
Acad. Dr. Francisco Javier Ochoa Carrillo
Presidente de la Academia Mexicana de Ciruga
Dra. Mercedes Juan Lpez
Presidente Ejecutivo de la Fundacin Mexicana para la Salud
Dr. Jess Eduardo Noyola Bernal
Presidente de la Asociacin Mexicana de Facultades y Escuelas de Medicina
Dr. Francisco Bauelos Tllez
Presidente de la Asociacin Mexicana de Hospitales
Dr. Sigfrido Rangel Fraustro
Presidente de la Sociedad Mexicana de Calidad de Atencin a la Salud
59
Presidenta
Titular y Suplente del
presidente del CNGPC
Secretario Tcnico
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular 2011-2012
Titular 2011-2012
Titular 2011-2012
Titular
Titular
Asesor Permanente
Asesor Permanente
Asesor Permanente
Asesor Permanente

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GUA DE PRCTICA CLNICA

Diagnstico y Tratamiento del

Diagnstico y Tratamiento del Trastorno Depresivo

Av. Paseo de La Reforma #450, piso 13,

Esta gua puede ser descargada de Internet en: www.cenetec.salud.gob.mx/interior/gpc.html

Diagnstico y Tratamiento del Trastorno Depresivo

F32 Episodio Depresivo

Instituto Mexicano del

Jefa de rea de Desarrollo do Guas de Prctica

Dra. Araceli Garca Amrica

Dr. Eduardo Cuauhtmoc Platas Vargas

Lic. Dulce Mara Rodrguez Galindo

Consulta especializada e interconsultante/HGZ 24 Delegacin

Dra. Sonia Patricia de Santillana Hernndez

Dra. Laura del Pilar Torres Arreola

Consulta especializada e interconsultante /Hospital de

Dr. Alejandro Crdoba

Hospital General de Zona 25 Tlatelolco. Delegacin Norte DF

UMAE Hospital Psiquitrico San Fernando Delegacin Sur DF

Academia Mexicana de Medicina

Dra. Guadalupe del Carmen Rojas Casas

Consejo Mexicano de Psiquiatra AC

Diagnstico y Tratamiento del Trastorno Depresivo

Diagnstico y Tratamiento del Trastorno Depresivo

Catlogo Maestro: IMSS-161-09

Primero, Segundo y Tercer Nivel de Atencin

Instituto Mexicano del Seguro Social

Diagnstico y Tratamiento del Trastorno Depresivo

2. Preguntas a responder por esta Gua

Diagnstico y Tratamiento del Trastorno Depresivo

Diagnstico y Tratamiento del Trastorno Depresivo

3.2 Objetivo de esta Gua

Diagnstico y Tratamiento del Trastorno Depresivo

La presentacin de la evidencia y recomendaciones en la presente gua corresponde a la informacin

Diagnstico y Tratamiento del Trastorno Depresivo

Tabla de referencia de smbolos empleados en esta gua

4.1 Prevencin Primaria

Las actividades recreativas, relajantes, deportivas y el

Diagnstico y Tratamiento del Trastorno Depresivo

4.2 Prevencin Secundaria

Entre las variables que incrementan el riesgo de depresin

El insomnio es una queja frecuente en el primer nivel de

Diagnstico y Tratamiento del Trastorno Depresivo

En todo paciente con insomnio deber investigarse la

Punto de Buena Prctica

Son sntomas relevantes para establecer el diagnstico de

Si el paciente responde a una o ambas preguntas de

Diagnstico y Tratamiento del Trastorno Depresivo

En todo paciente deprimido se deber investigar riesgo

Cuestionar sobre ideas de muerte o suicidas, si presenta

Se considerar como urgencia psiquitrica:

Diagnstico y Tratamiento del Trastorno Depresivo

4.3.2 Pruebas Diagnsticas

Las escalas se utilizarn con cautela para establecer el

Diagnstico y Tratamiento del Trastorno Depresivo

El tratamiento farmacolgico esta indicado en todos los

Diagnstico y Tratamiento del Trastorno Depresivo

Diagnstico y Tratamiento del Trastorno Depresivo

La respuesta antidepresiva se inicia posterior a la tercera

Se debe mantener la misma dosis con la que se obtuvo la

Diagnstico y Tratamiento del Trastorno Depresivo

La duracin del tratamiento debe ser de 8 a 12 meses

Diagnstico y Tratamiento del Trastorno Depresivo

Para codificacin oficial: Calificacin total __=_++__