A

RTIGO DE REVISO

Estabilizao Segmentar lombar

Lumbar segmental stability
Rogrio M. dos Santos1, Diego Galace de Freitas2, ris Camila Oliveira Pinheiro3, Karen Vantin4, Heitor Donizetti Gualberto5,
Nilza Aparecida Almeida de Carvalho6

Data de recebimento: 18/01/2010

Data da aprovao: 01/06/2010

1. Fisioterapeuta Especialista pelo curso

de Fisioterapia Musculoesqueltica da
Irmandade da Santa Casa de Misericrdia
de So Paulo
2. Fisioterapeuta Supervisor do Curso de
Ps-graduao em Fisioterapia Musculoesqueltica da Irmandade da Santa Casa de
Misericrdia de So Paulo
3. Fisioterapeuta Especialista pelo curso
de Fisioterapia Musculoesqueltica da
Irmandade da Santa Casa de Misericrdia
de So Paulo
4. Fisioterapeuta Especialista pelo curso
de Fisioterapia Musculoesqueltica da
Irmandade da Santa Casa de Misericrdia
de So Paulo
5. Fisioterapeuta supervisor do Curso de
Fisioterapia Msculoesqueltica da Irmandade da Santa Casa de Misericrdia de So
Paulo, Mestre em Distrbio do Movimento
pela Universidade Presbiteriana Mackenzie
So Paulo e Doutorando em Cincias da
Sade pela Faculdade de Cincias Mdicas
da Santa Casa de So Paulo
6. Fisioterapeuta Chefe do Curso de Fisioterapia Msculoesqueltica da Irmandade da
Santa Casa de Misericrdia de So Paulo ,
mestre em Gerontologia pela Pontifica Universidade Catlica de So Paulo (PUCSP)
e doutoranda em Cincias da Sade pela
Faculdade de Cincias Mdicas da Santa
Casa de So Paulo
14

Resumo

Abstract

A dor lombar devida instabilidade

do tronco tem se revelado um problema
de sade pblica mundial, pois a instabilidade lombar considerada representante significativa de um subgrupo dentro da
populao com dores lombares crnicas,
programas de exerccios para estabilizao do tronco tem se tornado popular no
tratamento das dores e complicaes da
coluna vertebral. O objetivo deste artigo
discutir os conceitos bsicos sobre estabilizao segmentar, assim como referncias que mostram eficincia da tcnica.

Low back pain due to instability of

the trunk has been a public health problem worldwide, since the lumbar instability is considered as representing a significant subgroup within the population
with chronic low back pain, exercise
programs for trunk stabilization has become popular in the treatment the pain
and complications of the spine. The aim
of this paper is to discuss the basics of
segmental stabilization, as well as references that show efficiency of the technique.

Palavras chave: Dor lombar, Coluna vertebral, Exerccio, Estabilizao

Keywords: Low back pain, Spine,

Exercise, Stabilization

Introduo

Os relatos de injuria na coluna vertebral tem sido um crescente problema no

mundo ocidental industrializado, aumentando e sobrecarregando os oramentos
da sade pblica5. Segundo a Organizao Mundial da Sade, cerca de 80% dos
adultos tero pelo menos uma crise de
dor lombar durante a sua vida e 90% destes, apresentaro mais de um episdio6. A
maior preocupao est em 5 a 10 % da
populao que evolui com incapacidade
resultante da dor lombar crnica5. A despeito do grande numero de condies patolgicas que podem dar origem a dor na
coluna, 85% da populao classificada
como tendo uma dor lombar no especfica7. Estudos da biomecnica desta regio
so realizados em todo mundo para melhor compreenso do problema e eficcia
na resoluo e na preveno das leses.
Diversos estudos tm evidenciado
o papel fundamental dos msculos que
proporcionam a estabilidade segmentar
vertebral. Foi observado que o msculo

A estabilidade da cintura plvica

e da coluna lombar tem grande importncia no equilbrio do corpo como um
todo. A pelve o bero do centro de gravidade corporal e todo o peso dos membros superiores, tronco e cabea transmitido para os segmentos inferiores por
meio desta regio. E junto a ela a coluna
lombar que a principal regio do corpo
responsvel pela sustentao das cargas
ascendentes,,. Sendo assim, podemos
pensar que a sobrecargas impostas nesta
regio, propicia micro leses e at mesmo desgaste articular.
A excessiva fadiga da musculatura
eretora a preditora do primeiro episdio
de dor lombar e muitas vezes associado
dor crnica4. Hipoteticamente isto pode
ser provocado por diversos fatores, como:
obesidade, m-postura, alteraes ortopdicas e acidentes, que causam alteraes
na atividade da musculatura profunda.

Med Reabil 2011; 30(1); 14-7

Estabilizao Segmentar lombar

transverso abdominal e as fibras profundas do multfido (MF) so responsveis

pela estabilizao segmentar2,6,8. Alm
disso, vrios estudos demonstraram correlao entre a disfuno destes msculos
com desenvolvimento de lombalgias9.
Em um estudo onde foi utilizado o
ultra-som para comparar o tamanho do
multfido em pacientes com dores lombares agudas e subagudas unilateral e
pacientes sem dores, foi observado que
a diferena de tamanho do multfido de
um lado comparado a outro lado de indivduos normais foi de 3% a 4%, j nos
indivduos com dores lombares a diferena foi de 31%. Esta atrofia foi encontrada
do mesmo lado do sintoma e usualmente
confinada a um nvel vertebral10.
A compreenso para um trabalho
de resistncia e fora dos msculos estabilizadores tem sido defendida como
modo de prevenir e reabilitar varias desordens da coluna e tambm melhorar a
performance de atletas11.
Um estudo desenvolvido por McGill,
2002, hipotetiza que resistncia da musculatura tem mais importncia do que
fora para a estabilidade, sendo que apenas 10% da contrao muscular mxima
suficiente para manter a estabilizao12.
Entre as tcnicas utilizadas para correo
destas alteraes, encontra-se o conceito da estabilizao segmentar lombar
(ESL), que recebe vrias definies na
literatura, como: fortalecimento do core,
estabilizao dinmica, treinamento neuromuscular do tronco, entre outros11. O
treinamento da estabilizao segmentar
caracterizado por isometria de baixa intensidade e sincronia dos msculos profundos do tronco.7,8Programas que visam
a resistncia dos msculos profundos
abdominais so projetados para melhorar
o controle motor e a fora da regio do
tronco, contribuindo para a reduo da
dor lombar13.
Segundo Gouveia6 o msculo transverso abdominal deve ser treinado separadamente dos outros msculos pelo fato
dele ser o principal msculo afetado na
lombalgia, perdendo sua funo tnica.
A contrao do transverso abdominal,
por meio de exerccio especfico, reduz
significantemente a frouxido da articulao sacrilaca. Este achado, segundo o
autor, confirma que o uso de contraes
independentes deste msculo til para
Med Reabil 2011; 30(1); 14-7

a melhora da lombalgia.
Os testes clnicos de medida de ativao do msculo transverso abdominal
j obtiveram resultados satisfatrios9.
A Unidade de Biofeedback Pressrico (UBP), conhecido como Stabilizer,
um aparelho de baixo custo, apresenta
a vantagem de ser uma tcnica no invasiva, de fcil utilizao, uma forma
de avaliar e treinar o msculo transverso
abdominal. O teste UBP j foi previamente correlacionado com exames por
imagem e por eletromiografia, que so
exames de padres-ouro na anlise do
comportamento do msculo. Estes mesmos estudos confirmam que pacientes
portadores de dor lombar crnica, apresentam muita dificuldade em realizar a
manobra de depresso da parede abdominal, aumentando os valores pressricos da Unidade de Biofeedback Pressrico (UBP). Atravs do estudo de Costa
et al9 pode-se observar que os ndices
pressricos da UBP se correlacionavam
com a contrao correta deste msculo.
Estudos comprovam que h efetividades da tcnica de estabilizao sobre o
equilbrio muscular e conseqentemente
diminuio das injurias a regio lombar da
coluna vertebral, melhorando a qualidade
de vida, tornando desnecessrio o uso adicional de drogas ou terapias analgsicas14.
Os requisitos essenciais para o sucesso
do tratamento so: avaliao dos dficits,
seleo dos exerccios, perfeita compreenso e adeso do paciente ao tratamento.
O presente trabalho tem como objetivo revisar a literatura abordando conceitos atuais de estabilizao segmentar.

Materiais e Mtodo
Para reviso e atualizao da literatura procedeu-se busca de artigos
cientficos nas bases de dados Mediline, Lilacs, Pubmed, Ibecs, e livros que
abordavam o tema descrito. Os artigos e
livros foram selecionados a partir do ano
de 1987 at 2009.
Teoria da Estabilizao segmentar
A partir de 1970, pesquisas comearam a descrever um conceito de estabilizao segmentar da coluna vertebral.
Eles teorizavam que a injuria na coluna
lombar e por isso dor, seria causado por

uma degenerao gradual das articulaes e dos tecidos, provindo da instabilidade nos segmentos vertebrais. Panjabi,
199214, redefiniu instabilidade espinal
em termos da lassido ao redor da posio neutra do segmento espinal, chamada de zona neutra determinada pela
regio onde h pouca ou nenhuma resistncia ao movimento pelo sistema passivo, normalmente se encontra no meio da
amplitude de movimento da articulao
intervertebral, esta zona se mostra aumentada quando h injuria e degenerao do disco intervertebral, e diminuda
quando h adio de foras musculares
na movimentao espinal. Isto tem resultado na maior compreenso sobre a
estabilizao em um processo dinmico,
que incluem posies estticas e controle do movimento.
O modelo biomecnico da coluna
descrito, similar aos outros sistemas, a
longevidade e a eficincia deles depende
da preciso da funo de cada segmento,
isto inclui o alinhamento e sustentao
da postura e um padro de movimento
que reduza a tenso nos tecidos, zona
neutra evitando as causas dos micro
traumas nos tecidos articulares e permitindo a eficiente ativao muscular.
Segundo o modelo de Panjabi, 1992,
a estabilidade vertebral depende da integrao entre trs subsistemas14:
1. O sistema passivo, que consiste dos corpos vertebrais, articulaes
facetarias, cpsulas articulares, ligamentos espinhais e discos intervertebrais que
fornecem a maior parte da estabilizao
e dela participam por meio das propriedades visco elsticas; este sistema tem
maior funo em amplitudes que esto
fora da zona neutra6,15,16,17.
2. O sistema ativo, constitui-se
dos msculos espinhais, multfidos e
msculo transverso do abdmen que
tem ligao com a fascia traco-lombar
que quando ativado promove um mecanismo que se assemelha a uma cintaliga estabilizando as vrtebras, musculatura do assoalho plvico e diafragma.
Este componente tem maior atividade
em amplitudes dentro da zona neutra
e fornecem suporte e rigidez no nvel
intervertebral para sustentar as foras
compressivas6,15,16,17 .
3. O sistema de controle neural
recebe informaes dos sistemas passivo
15

Santos RM, Freitas DG, Pinheiro ICO, Vantin K, Gualberto HD, Carvalho NAA

e ativo, por meio dos receptores, e tem o

papel de captar as alteraes de equilbrio
e determinar os ajustes especficos, por
meio da musculatura da coluna, restaurando a estabilidade6,15,16,17. Em situaes
normais, apenas uma pequena quantidade de co-ativao muscular, cerca de
10% da contrao mxima, necessria
para a estabilidade 16. Quando um desses
sistemas falha os outros dois se reorganizam para dar continuidade a homeostase.
Porm, muitas vezes, essa reorganizao
inadequada sobrecarregando os subsistemas, promovendo uma cronicidade da
disfuno-instabilidade vertebral 6,14.
Msculos responsveis pela estabilizao segmentar
O msculo mais mencionado nas pesquisas e na literatura clinica o multfido,
tem uma pequena insero intervertebral,
possui fibras profundas e superficiais,
sendo que as profundas so as primeiras a
ser ativadas durante o movimento de um
membro qualquer no corpo, tendo ento
maior importncia no processo da estabilizao segmentar, controla o movimento
vertebral durante as posturas, protege as
estruturas articulares, discos, ligamentos
das tenses e injurias excessivas8,18.
Outro msculo muito mencionado na
estabilizao segmentar o transverso do
abdmen, que por ter insero na fscia
toracolombar o maior responsvel pelo
aumento da presso intra-abdominal,
junto as fibras profundas do multfido
o primeiro a ser ativado no corpo durante
atividades dos membros inferiores6,8,18.
O assoalho plvico tambm tem importante papel na estabilizao, ele forma uma base para a capacidade abdominal, sua contrao auxilia no aumento da
presso intra-abdominal8.
O quadrado lombar um importante
estabilizador lateral da coluna lombar,
tem origem nos processos transversos
das vrtebras lombares e tambm na
fscia toracolombar, e por essa razo aumenta a rigidez no segmento8.
Como o teto de um cilindro, de todos os msculos que rodeiam a coluna
esta o diafragma, o maior contribuinte
para o aumento da presso intra-abdominal, ento deve agir em sincronia com
o transverso do abdmen para evitar o
deslocamento das vsceras18,19.
16

Exerccios especficos da estabilizao

segmentar
Em considerao a estabilizao
segmentar uma serie de reaes podem
ser alcanadas pelos exerccios, muitos
estudos se baseiam nas hipteses destas
reaes ao selecion-los, algumas hipteses esto descritas abaixo8:
1. Os exerccios podem inverter e
mudar as aparncias de massa muscular,
tipo de fibras, fora e rigidez?
2. Exerccios podem mudar a
sensao de padro neural em pacientes
com dor lombar e podem recrutar seus
msculos do mesmo modo que em pacientes sem historia de dor na lombar?
3. Exerccios podem mudar a propriocepo e o dficit de balano presente em pacientes com dores persistentes?
4. Pacientes podem sofrer dor ou
em alguns casos danificar a coluna neste
tipo de programa?
5. Se estas mudanas que ocorrem
fazem efeito e promovem resultados clnicos em pacientes com dor lombar?
Pesquisas nesta rea so de difcil
acesso devido a dificuldade de mensurao na prtica clinica, sendo que em sua
maioria nas avaliaes por meio de eletro
miografia, os eletrodos usados so superficiais e neste caso h necessidade de
avaliao profunda sendo assim invasiva,
ou a avaliao por imagem o que menos
acessvel no mbito ambulatorial11.
Os exerccios podem ser ordenados
didaticamente em 03 estgios:
Estgio I: Cognitivo, exerccios
para conscincia de co-contrao isolada dos msculos locais, separadamente
dos msculos globais e manuteno do
controle da pelve em posio neutra, ou
seja, sem realizar ante ou retroverso
durante as contraes15,20.
1. Treino independente do movimento da pelve, lombar inferior, coluna
torcica e quadril, para alcanar posio
neutra fora, com ativao da musculatura local20.
2. Treino com estmulos do gradil
costal, para controle da respirao com a
musculatura diafragmtica20.
3. Manuteno da posio neutra
da lordose, para ativao do assoalho

plvico, fibras medias e inferiores do

transverso do abdmen, com uma gentil e controlada respirao diafragmtica, sem ativao de musculatura global.
Este exerccio facilitado na posio
sem descarga de peso, ou na posio de
quatro apoios, ou em supino20.
4. Facilitar a Ativao do multfido do segmento lombar em co-contrao
com o transverso do abdmen, controle
da respirao e manuteno da posio
neutra da coluna20.
5. Treino desta co-contrao em
sedestao e ortostatismo com a correo postural20.
Estagio 2: Nesta fase priorizado o
aprendizado motor, aqui so aplicados
exerccios de correo dos desequilbrios das foras e de treino da resistncia muscular. Aqui o objetivo encontrar dois ou trs pontos defeituosos do
movimento que so provocativos de dor
baseado no exame, e interromper dentro desta margem, movimentos de alta
repetio, e ao mesmo tempo co-ativar
a musculatura local. Orientaes de
exerccios aerbicos como caminhadas,
com posicionamento correto da coluna,
ativao da musculatura local direciona
o indivduo ao aprendizado motor e a
automatizao deste sistema, esta fase
dura de oito semanas a quatro meses dependendo da performance do indivduo,
do grau e da natureza da leso e da intensidade da prtica15,20,21
Estagio 3: Fase da automatizao,
este estgio requer um baixo grau de
ateno com uma correta performance,
o objetivo realizar os exerccios de maneira subjetiva dentro das atividades de
vida diria, o indivduo deve ser capaz
de manter a estabilizao durante toda
a demanda diria, evidencias desta mudana para um padro automtico de ativao muscular, podem ser alcanados
por interveno e assistidos por eletro
miografia de superfcie15,20,21.
Descrio de alguns exerccios
Curl-up
O indivduo posicionado em supino
com ambas as mos na regio da lombar
inferior, suportando a posio neutra da
coluna. O indivduo deve realizar um
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Estabilizao Segmentar lombar

movimento suave da elevao da cabea

sobre o eixo do externo, seguido do pescoo e das faces dos ombros, durante a
elevao o pescoo deve ser mantido na
posio neutra com o endurance do abdmen. Este exerccio evolui com alteraes da tcnica, que inclui elevar o cotovelo da mesa, enrijecimento da parede
abdominal e respirao profunda durante o exerccio. A maioria dos indivduos
sente facilidade de realizar este exerccio, e quando os indivduos parecem no
compreender o que significa, orientamos
endurecer o abdmen como se fosse ser
atingido na barriga22.
Dead bug
O indivduo posicionado em supino
e orientado a colocar a mo direita sob
a lombar direita baixa. Inicia-se o exerccio com os quadris, joelhos e ombros
flexionados a 90 e lentamente estende
o quadril D e ombro E, at que ambos
estejam completamente estendidos a nvel horizontal, mas ainda ligeiramente
elevada fora da mesa22.
Side- Bridge
Este exerccio apresenta uma serie
de variaes. A maneira mais simples de
execuo com o apoio dos joelhos. O
indivduo se posiciona com o lado direito suportado pelo quadril D e cotovelo
flexionado a 90, mantendo o neutro da
pelve e da cintura escapular, brao esquerdo enquanto isso pode se posicionar
na cintura plvica, no deltide D, ou
realizando movimento dependendo da
evoluo do indivduo, muito importante a precisa execuo para no haver
sobrecarga nas estruturas lombares22.
Birddog
O individuo inicia na posio de
quadrpede, posiciona a pelve no neutro
e mantm, na evoluo do exerccio o
individuo retira inicialmente a mo esquerda do apoio, e progride para retirada da perna contralateral, se no houver
preciso na execuo deste exerccio o
mesmo pode provocar uma agresso
importante na coluna, sendo assim im-

portante saber avaliar a hora de evoluir

para este exerccio22.

Concluso
Baseado no exposto podemos concluir que, o uso de programas com exerccios elaborados e especficos que resolvem ou controlam os dficits comuns
em pacientes com dores nas costas e com
riscos de recorrncias dos episdios de
dores, tem sido bem sucedida em estudos
atuais. Porem tendo em conta o numero
de pessoas portadoras de dores no especifica na coluna na sociedade industrializada, faz-se necessrio a realizao de
mais ensaios clnicos randomizados para
demonstrar a eficincia da tcnica de estabilizao segmentar, no tratamento das
disfunes da coluna vertebral.

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Instituio onde o trabalho foi realizado: Irmandade da Santa Casa de Misericrdia de So Paulo Servio de Reabilitao no Setor de
Fisioterapia
Endereo para correspondncia: Servio de Reabilitao Setor Fisioterapia. Diego Galace de Freitas. Rua Dr. Cesrio Mota Junior, n
112, Vila Buarque 01221-020 So Paulo SP Brasil

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