HISTORIA CLINICA INFANTO-JUVENIL

1.-DATOS DE IDENTIFICACIN
Nombres y Apellidos:____________________________________________________
Lugar y fecha de Nacimiento: _____________________________________________
Edad:______________
Sexo: _________ Escolaridad: ___________________
Nombre y Direccin de la Escuela:__________________________________________
Grado: ____________
Seccin: _______________________
Nombre del Docente de Aula: _____________________________________________
Direccin de Habitacin: _________________________________________________
Telfono de habitacin:__________________ Telfono de contacto
(Mvil):______________________
Religin: ___________________________
Fecha de Consulta: ______________
Profesional: __________________________
2.-DATOS DE IDENTIFICACIN DEL REPRESENTANTE
(Facilitador de la informacin, parentesco con el paciente)
Nombres y apellidos: ___________________________________________________
Lugar y fecha de Nacimiento:_____________________________________________
Edad: ___________________ Sexo: _________________ CI: _______________
Grado de escolaridad:________________ Ocupacin:_________________________
Direccin de Empleo: ___________________________ Direccin de Habitacin
________________________________ Telfono:
___________________Religin:______________________________
3.-IDENTIFICACION DE LOS PADRES
MADRE
Nombres y apellidos:__________________________________________________
Lugar y fecha de Nacimiento: __________________________________________
Edad: ______________ Sexo: ________________CI: _______________________
Nacionalidad:______________________ Grado de escolaridad:________________
Ocupacin: _______________________ Direccin Empleo: ___________________
__________________________Horario de trabajo: ___________________________
Direccin de Habitacin: __________________________________________________
Telfono de habitacin: _______________________ Telfono de contacto (Mvil):
__________________________Religin: ___________________________________
PADRE
Nombres y apellidos: ____________________________________________________
Lugar y fecha de Nacimiento:______________________________________________
Edad:____________ sexo:__________________________ C.I. : _________________
Nacionalidad: ___________________________________________________________
Grado de escolaridad: ________________________ Ocupacin: _________________
Direccin de Empleo: ___________________________________________________
Horario de trabajo: ______________________________________________________
Direccin de Habitacin: _________________________________________________
Telfono de habitacin: ______________Telfono de contacto (Mvil): ____________
Religin: _____________________________________________________________

4.-FUENTE DE REFERENCIA, CONTACTOS PREVIOS CON

INSTITUCIONES O PROFESIONALES
(Nombre de la institucin y profesionales, fecha, tratamiento, motivo de egreso,
resultado de tratamiento)
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
5.-MOTIVO DE CONSULTA EXPUESTO POR EL ACOMPAANTE
(Sntomas, inicio, por que busca tratamiento en este momento)
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
5.1-MOTIVO DE CONSULTA EXPUESTO POR EL PACIENTE
(Sntomas. Inicio, por que busca tratamiento en este momento)
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
6.-GENITOGRAMA Y DINMICA FAMILIAR (nombres, gnero, edad,
ocupacin de cada uno de los miembros, incluyendo el tipo de relacin y miembros
de la familia que viven juntos. Apoyo familiar)
Nombre

Edad

Sexo

Vinculo

Grado de
Ocupacin
instruccin

Otros familiares que vivan en la casa:______________________________________

Grupo familiar constituido por:
Matrimonio:_________ Padres Separados: _________Unin libre: __________
Concubinato: __________
Relaciones familiares: Adecuadas: _____ leves fallas ____ serias Fallas:______
Indiferente: __________ Otros: __________________
OBSERVACIONES DURANTE LA ENTREVISTA
Cuidadores mientras los padres trabajan: __________________________________

Condiciones socioeconmicas (ingreso familiar, tipo de vivienda, condiciones

generales): _____________________________________________________________
______________________________________________________________________
OBSERVACIONES:______________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
____________________________________________________________________
7.-ANTECEDENTES PERSONALES
Uso de mtodos anticonceptivos:_____________
Antecedentes peri-natales:
Embarazo: Deseado: _____No deseado: ______Inesperado pero deseado: ________
Controlado: _______ Medicado: __________________________________________
Sntomas de aborto: ___________ Enfermedades Infecciosas: __________________
Cadas: _______________ Operaciones: ________________Accidentes: __________
Anemia: _____________ Convulsiones: ________________ Vmitos: ____________
Intoxicaciones: ________Rx: _______ A
termino:________Prematuro:___________ermino:________Prematuro:_________
Otros: ________________________________________________________________
Enfermedades o complicaciones durante el embarazo de la madre y del
feto:___________________________________________________________________
______________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Sufri algn accidente o alguna enfermedad la madre durante el embarazo
Explique: _____________________________________________________________
Estado emocional de la madre: ____________________________________________
Actitud de la madre: ____________________________________________________
Mandatos parentales:___________________________________________________
ANTECEDENTES EN EL MOMENTO DEL NACIMIENTO.
Parto:
Rpido: ______Lento:______Normal:_____Cesrea:______Asistencial:____No
Asistencial: _______ Inducido: ________ Mecnico: _______Rup. Previa de
membrana:_________ Cesrea: ________ presentacin podlica nalgas: ________
Podlica de pie: ________ Transverso: __________ Circular de Cordn: ________
Llor al nacer: ________
A Trmino: _______Prematuro:_____Tiempo:______
Edad de la madre al momento del parto: __________
Alguna dificultad complicacin en el momento del
parto:__________________________________________________________________
______________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
ANTECEDENTES POSTNATALES.
Peso: _____ Kgs: _____grs. Talla: ______cms

Present alguna complicacin das despus del parto que amerito hospitalizacin o
ciruga:________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Alimentacin al nacer: __________________________________________________
Sueo: ________________________________________________________________
Movilidad: ____________________________________________________________
HITOS EVOLUTIVOS. Desarrollo psicomotor: (edades)
Sostn ceflico: _________Sonrisa social: ______ gateo: ______Se sent:________
Se paro: ___________ camin apoyado: _________ Camin solo: ______________
Se visti solo:____________ control de esfnter vesical _______y anal: __________
Actividad motora: _________ Normal: _____ Hiperactivo: _______
Dificultades motoras actuales: ____________________________________________
Dificultad en el desarrollo del nio: ________________________
Lenguaje: primeras palabras: ____________________ Habl con claridad: ______
Dificultades observadas: _________________________________________________
Lateralidad dominante___________________________________________________
Control de nio sano: ________________________ Esquema de Vacunas completas:
____________
Observaciones___________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Antecedentes de salud:
Generales: sarampin: ____ Rubeola: ____ tos ferina: ____ Paperas: ____ asma:____
lechina: ____ alergias: _____ Otros: _____________________________
Especficos: meningitis: ____ encefalitis: _____ convulsiones: ____ epilepsia: ____
Otitis crnica: _____ Traumatismos: ____ Cardiopatas: ____
Otros:_________________________________________________________________
Presenta exmenes de laboratorio: EEG: ________________________ ECG: _____
___________ Rx: __________________________ RAC Y/o TAC : ______________
________________ Tratamiento por presentar: ______________________________
_____________________ Intervenciones quirrgicas: _________________________
______________________________________________________________________

Historia Emocional. Describir como han sido las expresiones emocionales de la

infancia, actuales, actitud, si los padres de separaron. Si el escolar tiene
inclinaciones o habilidades en relacin al arte, msica o culturales.
Sociable: ______ llora: ______ dependiente: _____ Aprensivo (a):_____
Sensible:_____ aptico: ____ destructivo: _____ tiene fobias o miedos
especficos:_______ tmido (a): ______ obsesivo (a) : _____ teme a la crtica: _____
Meticuloso (a): ______ se desanima fcilmente: _____ Quiere ir a la escuela: _____
Se concentra: ______ se mantiene atento: _____ practica deportes: _____________
Otros: ________________________________________________________________
______________________________________________________________________

8.- ANTECEDENTES DE MALTRATO Y ABUSO SEXUAL (pasados y presentes,

ltimo contacto con el perpetrador, si el abuso se ha detenido o continua)
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
9.-ANTECEDENTES FAMILIARES
(Antecedentes de enfermedades neurolgicas, epilepsia, cncer, coronarias,
psiquitricas y frmaco dependientes, traumticos, convulsivos o quirrgicos).
Deficiencias sensoriales, dificultad en el lenguaje, dificultad para leer, dificultades
Motrices, dificultades de aprendizaje. Personalidad de tipo conflictiva en la
familia.
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

10.-HISTORIA ACADEMICA INTELECTUAL

(Rendimiento escolar, actividades escolares, iniciacin y adaptacin escolar, record
acadmico, repitencia, dificultades, hbitos de estudio, ambiente, habilidades,
intereses, pensamiento, lenguaje, vocabulario). Evolucin de rendimiento.
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
11.- APARIENCIA DEL CONSULTANTE DURANTE LA ENTREVISTA (Higiene
y cuidado personal, aspectos fsicos, actitud durante la entrevista, discapacidades
fsicas.)
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
12.- HBITOS PSICOBIOLGICOS
(Ingesta de alcohol y/o sustancias txicas uso del tiempo libre, rutina diaria,
hbitos en general, juegos y distracciones.)

Hbitos de alimentacin:

Come solo: _____ Desayuna en casa: _______ Tiene buen apetito: _____ Falta de
apetito: _____ glotonera: _____ Pica: _____
Alimento que no pueda consumir por prescripcin mdica: ___________________
Hbitos de Sueo:
Hora de acostarse: ___________ levantarse: __________ Duerme solo: _________
Descripcin del sueo:
Tranquilo: _____________Agitado___________Insomnio:___________Se despierta
con frecuencia: ___________ Teme a la oscuridad__________Bruxismo:_________
Terrores nocturnos: ____________Pesadillas:________________
Hbitos de eliminacin:
Usa paal: ______Controla Esfnteres: _______Va al bao con ayuda: ___________
Da aviso para el uso del bao:__________ se baa solo: _______ enuresis: N__ D__
Encopresis: ______
Se queja a presenta:
Dolor de cabeza: ______ mareos: _____ se queja sin razn: _____ diarrea: ______
Constipacin: ______ cada del cabello: _____ curiosidad sexual: _______ dolor de
estomago: _______ teme a no tener amigos: ______ acepta su cuerpo: __________
Usa su tiempo libre: ___________________

13.-EXAMEN MENTAL
(Apariencia personal, actitud ante la entrevista, lenguaje, orientacin, afectividad,
motricidad, atencin y concentracin, memoria, senso-percepcin, pensamiento,
juicio, humor, inteligencia).

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____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
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14.- IMPRESIN DIAGNSTICA

Eje I._________________________________________________
Eje II. ________________________________________________
Eje III. _______________________________________________
Eje IV. _______________________________________________
Eje V. _______________________________________________
15.- DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
16.- PLAN DE TRATAMIENTO
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______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
17.-EXMENES COMPLEMENTARIOS
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
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