UNIVERSIDAD NACIONAL FEDERICO VILLARREAL

FACULTAD DE MEDICINA HIPLITO UNANUE

Escuela de Medicina

HISTORIA CLNICA N 1
CURSO:

Psicopatologa
DOCENTE:

Dra. Juana Elena Kanashiro Higa

ALUMNO:

Villalobos Silva, Robin Willians

2015
HISTORIA CLNICA

PSIQUIATRA
1

ANAMNESIS
DATOS DE FILIACIN
Nombre: C.M.G.S.
Edad: 16
Sexo: Femenino
Lugar de Nacimiento: Lima
Domicilio: San Miguel
Estado Civil: Soltera
Profesin: Estudiante
Situacin Laboral: No labora
Fecha de ingreso al servicio: 28 de mayo del 2015
Fecha de elaboracin de historia clnica: 13 de junio del 2015
ENFERMEDAD ACTUAL.
T.E: 3 aos Forma de inicio: Insidioso Curso: Progresivo
Sntomas y Signos Principales:
-

Ansiedad
Desnutricin
Baja severa de peso
Autolesiones

Relato cronolgico:
Paciente sexo femenino de 16 aos. Inicia su enfermedad hace 3 aos con
preocupacin por su peso, as como por su imagen corporal, ya que ella refiere
que no quiere estar subida de peso. Refiere tambin "ansiedad", por lo que
2

comienza a realizar episodios de comer en demasa, posterior a ello se provoca

el vmito, mediante los cuales ella trata de regular su peso as como la esttica
de su cuerpo. Los episodios de ansiedad y sobreingesta de alimentos, as como
el posterior vmito sucedan, segn la propia paciente, menos de una vez al
mes. Los alimentos que prefera eran las comidas de la casa. Aparentemente
todos estos hechos se mantenan en secreto para sus familiares cercanos.
Cabe mencionar que posteriormente a los hechos se produce la muerte de la
madre de la paciente, por cncer, luego de un desarrollo rpido. De todas sus
familiares, la nica que va a mostrar preocupacin por su salud es su abuela
.
Es internada en agosto del 2014 al rea de Hospitalizacin de Servicio de Salud
Mental del HERM por bajo peso 36 kg. Talla 1.63m IMC: 13.55 (Delgadez
severa) dnde permanece por el tiempo de un mes. Aparentemente recupera
algo de peso. Luego de su salida, empieza a auto agredirse intentndose cortar
las venas de las muecas, que unido a sus trastornos alimentarios justifican el
segundo internamiento.
FUNCIONES BIOLGICAS
Apetito: Aumentado Sed: Aumentada Orina: Aumentada
Deposiciones: Disminuidas Sueo: Aumentado
HISTORIA PERSONAL.
Madre de la paciente fallecida por cncer hace 2 aos.
Antecedentes de tabaquismo, espordico

EXAMEN MENTAL

Paciente de sexo femenino de edad aparente a la cronolgica, se encuentra en

posicin libremente escogida sin facies caractersticas, higiene y alio adecuado.
Alerta, atenta al entrevistador, su actitud es cooperadora logrando hacer contacto
visual con los interlocutores. Complexin leptosmica, integra, marcha adecuada. Se
encuentra, orientada en la esfera del tiempo, orientado en lugar, persona y
circunstancia.
Su lenguaje es fluido, con volumen normal y tono, sin inflexiones en la voz, su discurso
es coherente y congruente llegando a metas y centrado en la patologa mdica.
No se identifican ideas suicidas, de muerte o delirantes. Niega alucinaciones .Su
inteligencia aparenta un nivel promedio de acuerdo a su escolaridad, presenta una
memoria inmediata alterada con conservacin de la memoria reciente y remota.
Pensamiento es organizado con capacidad de anlisis y sntesis adecuados. La
paciente es consciente de su enfermedad psiquitrica.