23/06/2015

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Hemostasiaendoscpicanahemorragiadigestivaaltanovaricosa

Ahemorragiadigestivaaltaumaemergnciaclnicarelativamentefreqente,comgravidade
quevariadeepisdiosdiscretosatsangramentosqueameaamavida.Estimaseque,porano,
nosEstadosUnidosdaAmricadoNorte,sejaminternadosaproximadamente100doentescom
sangramentodigestivoalto,paracada100.000habitantes(1,2).Namaioriadasvezesexterioriza
secomohematmese(vmitodesangue"vivo"ouborradecaf)e/oumelena(fezesenegrecidas
eextremamenteftidas,decorrentesdaaodasenzimasdigestivassobreahemoglobina,
transformandoaemhematina).Noraro,osangramentodigestivoaltoexpressaseatravsda
enterorragia(sangramento"vivo"pelonus,isoladooumisturadocomasfezes),eistopode
decorrerdetrnsitointestinalacelerado,emcasosdehemorragiasvolumosasou,maisraramente,
defstulasgastroclicas.Empequenaporcentagemdecasosopacientenoapresenta
exteriorizaodahemorragiaeasmanifestaeshemodinmicasdeperdavolmicanosinduzir
suspeitadiagnstica.
Dados recentes tm mostrado que apesar dos progressos obtidos no diagnstico etiolgico das
hemorragiasdigestivas,damelhorcompreensodosmecanismospatogenticosdossangramentos
e do avano das teraputicas de suporte, especialmente nos campos da Endoscopia Digestiva,
TerapiaIntensiva,AnestesiaeCirurgia,ataxademortalidadedestaentidadetempermanecidoao
redor de 10%, com uma variao entre 2 e 17% (2,47). Os pacientes que esto internados por
outradoenaeapresentamhemorragiadigestivacomocomplicao,ataxademortalidadeainda
maior, sendo de at 70% dependendo da doena subjacente (5). As razes para a manuteno do
atual ndice de mortalidade se deve especialmente maior exposio da populao a inmeros
fatoresderisco,quandocomparadaaalgumasdcadaspassadas(10).
As causas de sangramento digestivo alto variam de acordo com a natureza do hospital, com a
regio geogrfica e a populao de pacientes atendida. De uma forma geral, a doena ulcerosa
ppticaresponsvelpor40a50%doscasosdesangramentoaserosesgastroduodenaispor20
a 30% e as varizes esofgicas por 10 a 20%. As outras causas (sndrome de MalloryWeiss,
esofagite, duodenite, neoplasia gstrica, gastropatia congestiva, hemobilia, fstula aortoentrica,
lesodeDieulafoy,ectasiavascularantraleoutras)soresponsveispelopercentualrestante(4
6). Estudo realizado em nosso servio mostrou que 29,25% dos casos tiveram sangramento
decorrente da doena ulcerosa pptica, 25,45% por leses agudas da mucosa gastroduodenal e
21,26%porvarizesesofgicas,outrasetiologiasforamresponsveispor24,04%(13).
Tendoemvistaaimportnciadadoenaulcerosappticanoconjuntodasdoenasnovaricosas
que levam a hemorragia digestiva alta e o fato de que a conduta frente as demais causas ser
semelhante,abordaremosaquiasuaconduta.
A associao com drogas antiinflamatrias no hormonais (AINHS) de aproximadamente 55%
dos casos de lceras sangrantes, dose dependente e ocorre geralmente no primeiro ms de uso
domedicamento,sendoagrandecurvaturadoestmagoolocalmaisfreqente.AlmdosAINHS,
a associao de lceras gstricas e duodenais com Helicobacter pylori est bem estabelecida.
Aproximadamente 90 a 100% dos pacientes com lcera duodenal, e 70 a 90% dos pacientes com
lceragstricaapresentamHelicobacterpylori no estmago. Est comprovado que o paciente com
infecoporHelicobacterpylorinotratadoecomantecedentedelcerappticahemorrgicatem
maiorriscoderessangramentodoqueopacientetratadoecomerradicaodabactria.
O sangramento pela doena ulcerosa pptica cessa espontaneamente em 70 a 90% dos casos.
Nos 20% de pacientes que continuam a sangrar e que ressangram durante a hospitalizao, a
mortalidadepodechegaraoredorde35%.Qualquerquesejaaetiologiadahemorragiadigestiva,
ela se deve a uma eroso da mucosa e lacerao excntrica na parede de um vaso calibroso. A
eroso quase sempre est associada hiperacidez ou a um distrbio na citoproteo gstrica.
Swain et al. demonstraram histologicamente que a artria que atravessa a base da lcera no
umvasoterminal,eseutrajetoabaixodalceramuitovariado(3).
AbordagemInicialeMedidasTeraputicasGerais
Devemos inicialmente excluir uma possvel fonte extradigestiva, bem como questionar a
possibilidade de uma falsa hemorragia digestiva, como ocorre na evacuao de fezes pretas por
ingesto de ferro, bismuto, carvo ou espinafre. Outra condio que pode ser confundida com
hematmeseovmitodesecreodeestase.
Confirmada a sua ocorrncia, a avaliao clnica inicial e aferio do grau de sangramento so
fundamentais na conduo do tratamento da hemorragia digestiva. Quanto mais rpido o
diagnstico e o adequado tratamento, menor a mortalidade. Pela imprevisibilidade da evoluo do
quadro hemorrgico, todo paciente com hemorragia digestiva e instabilidade hemodinmica deve
serconsideradocomotendoumadoenaderiscoaltoehospitalizadoemregimedeurgncia.
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O primeiro passo e o mais importante na hemorragia digestiva aguda equilibrar

hemodinamicamenteopacienteesentodevemosnospreocuparcomodiagnsticoeteraputica
especfica(47,10).
QuadroI.
AvaliaoHemodinmica
Perda
volmica
(%)

Pulsoefreqncia
cardaca

Pressoarterial
Sistlica

Hematcrito(%)

Leve

<10

<100bpm

>100mmHg

>30

Moderada

10e20

100e120bpm

80e100mmHg

20e30

Grave

>25

>120bpm

<80mmHg

<20

Aperdasbitaemaciadesanguetemcomoconseqnciasamperfusoeabaixaoxigenao
tecidual, o que carreia alto risco de isquemia, agravada muitas vezes pelas doenas anteriores do
paciente.Aavaliaohemodinmica(quadroI.)sefazatravsdamedidadapressoarterial,com
o paciente em p e deitado, freqncia cardaca, diurese horria e hematcrito seriado (lembrar
que em sangramentos agudos a concentrao de hemoglobina e hematcrito podem permanecer
inalterados por at duas horas). O volume intravascular calculado multiplicandose o peso do
paciente por 70 ml, por exemplo, um paciente com 70 Kg tem aproximadamente 4.900 ml de
sangue.
O doente que se apresenta em choque (palidez cutneomucosa, sudorese fria, presso arterial
sistlica menor que 80 mmHg, freqncia cardaca maior que 120 bpm) teve uma perda volmica
maior que 30% e a conduta imediata deve incluir a puno de uma veia calibrosa, infuso de
soluocristalide(sorofisiolgicoouRingerlactato)ecolocaoemposiodeTrendelenburg,na
tentativa de manter boa perfuso cerebral. Nestes casos, devese administrar fluidos at que seja
atingidapressosistlicade100mmHg.Seahipotensopersistiraps2litrosdesoluosalina,a
transfuso sangnea deve ser imediatamente considerada. A restaurao da presso sangnea
no necessariamente implica na correo do choque, podendo persistir a m perfuso tecidual.
Sinaisdevasoconstricoperifricadevemserpesquisados.
Quando o sangramento for grave ou o paciente for portador de outras patologias de risco
(insuficincia renal crnica, insuficincia coronariana, etc.) devemos j de incio repor sangue
atravs de concentrado de hemcias. Na ausncia de sangramento ativo, cada 300 ml de
concentradodehemcias(umaunidade)deverelevarcercade3%ohematcrito,ecasoistono
ocorra possivelmente o sangramento permanece. O objetivo manter o paciente clinicamente
estvel e o hematcrito entre 25 e 30%, tendo em mente que nem sempre este valor traduzir a
perdasangneareal,aomenosnasprimeiras24horas(devidohemoconcentraoassociada).
Seguindose manuteno hemodinmica do paciente, devemos avaliar a presena de
hemorragia ativa, pois quando presente, alm de traduzir estado de maior gravidade, com
elevao da mortalidade de duas a trs vezes, obriganos a uma interveno teraputica mais
rpida. Do ponto de vista clnico os achados preditivos de gravidade do sangramento
compreenderiam aquela populao que apresenta instabilidade hemodinmica necessidade de
transfuso continuada hematmese com sangue "vivo" e enterorragia. Outros achados de
gravidadeimplicamhemorragiaqueiniciouduranteahospitalizao,queocorreempacientescom
maisde60anos,acometepacientescomdoenasassociadasecasosderessangramentodurantea
hospitalizao(4,6,10).
Achadospreditivosdegravidadedahemorragiadigestivaalta
Instabilidadehemodinmica
Hemorragiaqueiniciouduranteahospitalizao
Necessi/edetransfusocontinuada
Pacientescommaisde60anos
Hematmesecomsangue"vivo"
Pacientescomdoenasassociadas
Enterorragia
Casosderessangramentoduranteahospitalizao
EndoscopiaDigestivadeEmergncia
o mtodo de escolha para a avaliao do sangramento do trato digestivo superior. Permite
determinarapresenaouaausnciadesangramentoativoourecente.Aendoscopiaestindicada
em todos os casos de hemorragia digestiva e deve ser realizada o mais rpido possvel nos
pacientes com sinais de sangramento ativo e naqueles que no podem tolerar grande perda
sangnea, como por exemplo, os com insuficincia coronariana. A realizao da endoscopia nas
primeiras horas tambm pode evitar sobrecarga de volume associado com excesso de transfuso
sangnea.
Os benefcios da endoscopia digestiva alta superam em muito os riscos associados com este
procedimento,comodepressorespiratria,broncoaspiraoearritmiacardaca.
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Os achados endoscpicos preditivos de prognstico ruim incluem as lceras gstricas de

localizaoproximalnapequenacurvatura,principalmenteasmaioresquedoisatrscentmetros,
easdaparedeposteriordobulboduodenal,comdimetrosuperioraumcentmetro,porexistirem
nesteslocaisvasoscalibrosos.Aslcerascomdimetromaioresquedoiscentmetroseprofundas
tambm esto associadas a maior ressangramento e mortalidade. Estes casos devem ser tratados
preferencialmente por cirurgia, mesmo sem presena de sangramento ativo quando da realizao
daendoscopia(12).
O aspecto da base da lcera permite identificar subgrupos de pacientes com maior risco de
ressangramento. Estes achados baseiamse na classificao de Forrest (quadro 2). Estudos
prospectivosprviosmostraramquenospacientestratadosapenasclinicamente,apossibilidadede
lceras com sangramento Forrest Ia/Ib apresentarem persistncia ou recidiva do sangramento foi
de 75 a 85%. Naqueles pacientes Forrest IIa/IIb, risco de ressangramento entre 38 e 50% e nos
casosForrestIIc/III,entre0e10%(2,5).
Recentemente, o Doppler endoscpico tem sido utilizado para prever a ocorrncia de
ressangramento. Nos casos em que o Doppler negativo (sem evidncias de fluxo sangneo na
basedalcerasangrante)ataxaderessangramentomuitobaixa(10,11).
Quadro2.
ClassificaodeForrest
SANGRAMENTO

TIPO

DESCRIO

IAtivo

ForrestIA
ForrestIB

Emjato
Em"babao"

IIRecente

ForrestIIA
ForrestIIB
ForrestIIC

Cotovascularvisvel
Cogulorecente
Fundohematnico

IIISemsangramento

ForrestIII

Semsinaldesangramento

TeraputicaFarmacolgica
O tratamento medicamentoso baseado fundamentalmente no uso de frmacos que provocam a
neutralizaodaacidezgstrica.Ofundamentotericodestadecisoclnicaresidenofatodequea
inibio da acidez gstrica ou seja a presena de valores de pH superiores a 6,0 facilitaria os
mecanismos de coagulao, os sistemas de reparao da mucosa, e impediria lise de um cogulo
recmformado. Diversos agentes farmacolgicos incluindo anticidos, antagonista dos receptores
H2dahistamina,sucralfato,inibidoresdabombadeprtonstmsidoavaliados,porm,nenhumat
agorafoiclaramenteefetivo,jquesempreestoassociadosaotratamentoendoscpico.
Seaescolhaforumanticido,deveseusar15a30mldeumapreparaopotenteadministrados
a cada hora ou de duas em duas horas. Se possvel, esta quantidade pode ser melhor definida
medindose o pH do suco gstrico imediatamente antes da prxima dose, devendose estar acima
de quatro. Os antagonistas dos receptores H2 da histamina tem a vantagem de possurem longa
durao de ao e serem disponveis na apresentao parenteral. Estas substncias diminuem a
secreo de cido pela clula parietal, porm, no inibem a secreo cida estimulada por
alimentosoupelapentagastrina.Temosrecomendadopreferencialmentearanitidinanadosede50
mg EV de 6/6 horas ou infuso contnua de 6,25 mg por hora, associado com anticidos. Mais
recentementetemseusadooomeprazoloupantoprazol,potentesinibidoresdabombadeprtons,
na tentativa de parada do sangramento ou para prevenir o ressangramento. Alguns estudos tem
mostradoqueousode80mgem"bolo",seguidosporinfusocontnuade8mg/horaou40mgEV
de 8 em 8 horas elevou o pH acima de 6 em todos os pacientes e conseguiu diminuir taxa de
sangramento,nmerodeprocedimentosendoscpicosecirurgia(8,14).
Sabemos que estes agentes so eficazes em aumentar a cicatrizao de leses ppticas
gastroduodenaisapsosangramento.Assim,umavezcontroladoosangramentoagudo,osdoentes
devem receber um destes medicamentos ou uma combinao, por via oral, por uma perodo
mnimode4a8semanasecontroleambulatorialnesteperodo.
A somatostatina e octreotida agem reduzindo o fluxo sangneo esplncnico, alm de diminuir a
secreo gstrica. Devem ser usadas em casos selecionados como teraputica alternativa, por
exemplo,empacientesnosquaisacirurgiaconstituigranderisco(9).Recomendaseousoporum
perodo de 4872 horas, aps "bolo" inicial de 250 g EV de somatostatina ou 50 g EV de
octreotida.Adosedemanutenode3mgdesomatostatinaou0,5mgdeoctreotidaem250ml
desorofisiolgicoacada12horas.
TeraputicaEndoscpica
A endoscopia oferece vrios mtodos para a realizao de hemostasia e constitui atualmente a
primeiraescolhaparaotratamentodelcerasangrante(47,10).Dividemseemmtodostrmicos
e no trmicos. Dentre os trmicos temos a Eletrocoagulao Monopolar ou Bipolar, a
Fotocoagulao com laser, Argon Plasma Coagulao, Microondas e o Heater Probe. Os mtodos
no trmicos so o tratamento por injeo, a aplicao de grampos hemostticos (hemoclips), o
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usodecolas,etc.
O mtodo de injeo endoscpica deve ser considerado atualmente como a teraputica inicial de
escolha, salvaguardando a experincia de cada Servio de Endoscopia no domnio das tcnicas
hemostticas. A introduo de um cateter injetor atravs do canal de bipsia permite injetar
substncias vasoconstritoras e/ou esclerosantes ao redor e no prprio local de sangramento. Esta
tcnicaconstituiummtododebaixocusto,fcilexecuoecomtaxapequenadecomplicao.
Os agentes mais empregados so a adrenalina e os esclerosantes, tais como lcool absoluto,
polidocanol e oleato de etanolamina. A adrenalina age atravs da vasoconstrio e do edema que
se forma ao redor do vaso sangrante. A leso tecidual pequena e geralmente no h trombose
vascular. Os esclerosantes causam desidratao e contrao dos tecidos vizinhos, bem como
inflamaodovasosangrante,levandoformaodetrombos.
Em nosso servio as indicaes para realizao da hemostasia endoscpica, so: a presena de
sangramentoativo,decotovascularvisvelealceracomcogulorecente.Otratamentoinicialde
escolhaousodasoluodeadrenalinaa1:20.000nasubmucosaaoredor,emdosesparciaisde
12mlatummximototalde1012mleoleatodeetalonaminaa5%nopontosangranteatum
total de 2,0 ml. Aps a realizao da teraputica hemosttica, a leso deve ser observada por
algunsminutos.Naausnciadehemorragiaevidenteconsiderasequehouvehemostasiainicial.
Aps a primeira sesso hemosttica, o paciente deve permanecer sob observao clnica e se
possvel o exame endoscpico dever ser repetido dentro de 2472 horas, ocasio na qual ser
definida a eficcia da hemostasia prvia ou a necessidade de nova sesso hemosttica. durante
este perodo em que na maioria dos casos, a persistncia ou recidiva da hemorragia ocorre.
Admitese que exista hemostasia definitiva desde que no se verifique nova hemorragia nos 710
diasapsateraputicaendoscpica.
Noscasosdepersistnciaourecorrnciadahemorragiaelevandoemcontaascondiesclnicas
ehemodinmicas,podeseconsiderarquealesohemorrgicasejapelasegundaveztratadacom
o mesmo tipo de hemostasia utilizada inicialmente. Entretanto, dependendo da experincia
particular de cada Servio de Endoscopia podese optar pela utilizao de outro mtodo
hemosttico, notadamente os de natureza trmica, como o Eletrocautrio Bipolar, Gs de Argnio,
Sonda Trmica, Laser, Colas ou o uso de Hemoclips. Em nossos casos, quando optamos por uma
segunda sesso de hemostasia, repetimos a teraputica inicial ou utilizamos hemoclips. O pr
requisitoparautilizaodohemoclipaidentificaodecotovascular(12).
Emanlisede27estudosprospectivosdepacientescomsangramentoativooucomvasovisvel,
houvepersistnciaourecorrnciadosangramentoemcercade20%dospacientesapsteraputica
hemostticainicialcomosvriosmtodosexistentes.Noscasosderessangramento,umasegunda
tentativadetratamentoendoscpicoconseguiuhemostasiapermanenteemcercade50%(5).
TratamentoCirrgico
Deformagenricaeobservandoasparticularidadesdecadacaso,acirurgiadeurgnciadeveser
considerada quando: a) hemorragia grave que no responde s medidas rpidas de ressuscitao
volmica b) sangramento persistente com perda de metade ou mais da volemia c) falha da
segunda hemostasia endoscpica d) nova hemorragia, aps controle inicial desta com medidas
clnicaseendoscpicase)necessidadessuperioresaquatrounidadesdesanguenasprimeiras24
horas para manter equilibrados os sinais vitais ou para estabilizar os indicadores laboratoriais
dentrodoslimitesadequadosf)perfuraoouobstruoassociada.
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4):A321a.
Autoria
CiroGarciaMontes

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