Sunteți pe pagina 1din 146

Pacientii cu insuficienta cardiaca acuta

dezvolta frecvent insuficienta cardiaca


cronica
Pacientii cu insuficienta cardiaca
cronica se decompenseaza frecvent
(devin acuti)

Clasa de
Definitie
recomandare

Cuvinte de utilizat

Clasa I

Evidenta si/sau agreement general


Este
ca un tratament sau procedura este recomandat/indi
benefic, folositor si efectiv
cat

Clasa II

Evidenta conflictuala si/sau


divergenta de opinii despre
utilitatea/eficienta unui tratament
sau procedura

clasa IIa

Greutatea evidentei/opiniei este in


favoarea eficientei

clasa IIb

Eficienta este mai putin bine stabilita Poate fi luat in


considerare

Clasa III

Evidenta sau agreement general ca


tratamentul sau procedura nu sunt
eficiente sau chiar daunatoare in
unele cazuri

De luat in
considerare

Nu se recomanda

Nivel de evidenta A

Date derivate din studii clinice multiple sau


meta-analize

Nivel de evidenta B

Date derivate dintr-un singur studiu clinic sau din


studii mari ne-randomizate

Nivel de evidenta C

Consens de opinii ale expertilor si/sau studii mici,


studii retrospective, registre

Un raspuns clinic la un tratament strict


pentru insuficienta cardiaca nu este
suficient pentru diagnostic, dar este util
cand diagnosticul ramane neclar dupa
investigatii diagnostice corespunzatoare.

IC este un sindrom clinic in care pacientii au:

Simptome tipice de IC (dispnee de efort sau repaus,


fatigabilitate, lentoare, edeme ale memebrelor inferioare)
si

Semne tipice de IC (tahicardie, tahipnee, raluri pulmonare, revarsat


pleural, jugulare turgescente, edeme periferice, hepatomegalie)
si

Evidenta obiectiva de modificari structurale si functionale ale inimii in


repaus (cardiomegalie, zgomot 3, sufluri cardiace, anomalii
echocardiografice, cresterea peptidelor natriuretice)

Aspect clinic dominant

Simptome

Semne

Edeme
periferice/congestie

Dispnee, fatigabilitate,
anorexie

Edeme periferice,
jugulare turgescente,
edem pulmonar,
hepatomegalie, ascita,
incarcare cu lichide,
casexie

Edem pulmonar

Dispnee severa in repaus

Raluri, revarsat pleural,


tahicardie, tahipnee

Soc cardiogen (sindrom


de debit mic)

Confuzie, slabiciune,
extremitati reci)

Perfuzie periferica
proasta, TAs < 90mmHg,
Anurie sau oligurie

TA crescuta (IC
hipertensiva)

Dispnee

De obicei TA crescuta,
HVS si FE pastrata

IC dreapta

Dispnee, fatigabilitate

Evidenta de disfunctie de
VD, jugulare turgescente,
edeme periferice,

Cei mai multi pacienti cu IC au evidenta


atat de disfunctie sistolica cat si
diastolica in repaus sau la efort.
Pacientii cu IC diastolica au simptome
si/sau semne de IC dar au pastrata FE
peste 45-50%.
IC cu fractie de ejectie pastrata este
prezenta la jumatate din pacientii cu IC.

Nou diagnosticata
La prima prezentare
Acuta sau cu debut lent

Tranzitorie
Cronica

Persistenta
Stabila, agravata sau decompensata

Severitate bazata pe simptome si


activitate fizica
Clasa I

Nici o limitare a activitatii fizice. Activitatea


fizica obisnuita nu produce fatigabilitate,
palpitatii sau dispnee

Clasa II

Usoara limitare a activitatii fizice. Confortabil


in repaus dar activitatea obisnuita poate da
fatigabilitate, palpitatii ,dispnee

Clasa III

Limitare marcata a activitatii fizice.


Confortabil in repaus dar activitati mai mici
decat cele obisnuite duc la fatigabilitate,
palpitatii, dispnee

Clasa IV

Incapabil de orice activitate fizica fara


disconfort. Simptome prezente in repaus. La
orice incercare de activitate, disconfortul

Stadii de IC bazate pe structura si


alterarea miocardului
Stadiul A

La risc inalt pentru aparitia IC. Nici o


anomalie structurala sau functionala
identificata. Fara semne sau simptome

Stadiul B

Boala cardiaca dezvoltata structural


care este puternic asociata cu aparitia
IC dar fara semne si simptome

Stadiul C

IC simptomatica asociata cu boala


cardiaca structurala

Stadiul D

Boala cardiaca structurala avansata si


simptome marcate de IC la repaus in
ciuda unui tratament maximal.

Boala coronariana

Multiple manifestari

HTA

Adesea asociata cu HVS si FE pastrata

Cardiomiopatii

Familiale/genetice sau nu (inclusiv miocardite)


Hipertrofice, dilatative, restrictive, distrofia aritmogena
de VD

Droguri

Beta-blocante, antagonisti de calciu, antiaritmice,


citotoxice

Toxice

Alcool, medicatie, cocaina, mercur, cobalt, arsenic

Endocrine

Diabet zaharat, hipo/hipertiroidism, sindrom Cushing,


insuficienta adrenala, exces de hormon de crestere,
feocromocitom

Nutritionale

Deficiente de tiamina, seleniu, carnitina. Obezitate,


casexie

Infiltrative

Sarcoidoza, amiloidoza, hemocromatoza, boli de tesut


conjunctiv

Simptome

Dispnee
fatigabilitate

Ortopnee, dispnee
paroxistica nocturna
Fatigabilitate, lentoare

Evenimente CV

BCI

Tromboliza
PTCA
CABG

Profil de risc

Istorie familiala, fumat,


hiperlipemie, HTA,
diabet

Raspuns la terapia
curenta sau anterioara

IM
Interventie
Alte chirurgii
Stroke sau boala
vasculara periferica
Boli valvulare sau
disfunctii

Aparenta

Stare de alerta, nutritionala, greutate

Puls

Frecventa, ritm, caracter

TA

Sistolica, diastolica, presiunea pulsului

Incarcare cu lichide

Jugulare
Edeme periferice (tibiale si sacrate),
hepatomegalie, ascita,

Plaman

Frecventa respiratorie
Raluri
Revarsat pleural

Inima

Deplasarea apexului
Ritm de galop
Sufluri sugerand disfunctii valvulare

Destinata unui estimat clinic privind


severitatea afectarii circulatorii in tratamentul
IMA

Stadiul I

Fara IC. Fara semne clinice de decompensare cardiaca.

Stadiul II

IC. Criterii de diagnostic inclusiv raluri, galop, hipertensiune


pulmonara venoasa. Congestie pulmonara cu raluri umede
in jumatatea inferioara a campurilor pulmonare.

Stadiul III

IC severa. Edem pulmonar franc cu raluri diseminate.

Stadiul IV

Soc cardiogen. HipoTA (TAs<90mmHg) si evidenta de


vasoconstrictie periferica precum oligurie, cianoza si
transpiratii.

Destinata sa descrie statusul clinic si


hemodinamic in IMA

1. Perfuzie si presiune pulmonara capilara (PPC) normale (PPC estimata


sau presiune in AS)
2. Perfuzie proasta si PPC scazuta (hipovolemie)
3. Presiune de perfuzie aproape normala si PPC crescuta (edem
pulmonar)
4. Perfuzie proasta si PPC crescuta (soc cardiogen)

ANOMALIE

CAUZE

IMPLICATII CLINICE

Tahicardie sinusala

IC decompensata, anemie,
febra, hipertiroidie

Evaluare clinica, laborator

Bradicardie sinusala

Beta-blocante, digitala,
antiaritmice, hipotiroidie,
boala de nod sinusal

Evaluarea terapiei,
laborator

Tahicardie
Hipertiroidie, infectie, IC
atriala/flutter/fibrilatie decompensata, infarct

Conducere AV incetinita,
conversie medicala,
electroconversie, ablatie,
anticoagulare

Aritmii ventriculare

Laborator, test de efort,


coronarografie,
electrofiziologie, ICD

Ischemie, infarct,
cardiomiopatii, miocardita,
hipoKemie, hipoMg-emie,
supradozaj digitalic

ANOMALIE

CAUZE

IMPLICATII CLINICE

Ischemie/infarct

Boala coronariana

Echo, troponina,
coronarografie,
revascularizare

HVS

HTA, boala de valva aortica,


CMH

Echo Doppler

Bloc AV

Infarct, toxicitate
medicamentoasa, miocardita,
sarcoidoza

Evaluarea terapiei, boala


sistemica, cardiostimulare

Microvoltaj

Obezitate, emfizem,
pericardita lichidiana,
amiloidoza

Echo, radiologie

Morfologie de
BRS cu
QRS>120msec

Dissincronism electric

Echo, resincronizare

Anomalie

Cauze

Implicatii clinice

Cardiomegalie

VS, VD, atrii dilatate


Revarsat pericardic

Echo/Doppler

HVS

HTA, stenoza Ao, CMH

Echo/Doppler

Aspect normal

Congestia pulmonara putin


probabila

De reconsiderat dg
(daca nu este tratat);
Boala pulmonara severa
putin probabila

Congestie venoasa
pulmonara

Presiune de umplere VS
crescuta

IC stanga confirmata

Edem interstitial

Presiune de umplere VS
crescuta

IC stanga confirmata

Anomalie

Cauze

Implicatii clinica

Revarsat pleural

Presiuni de umplere crescute


IC probabila daca este
bilateral
Infectie pulmonara, revarsat
postchirurgie sau malignitate

De considerat etiologia
noncardiaca
Daca este abundenta, de
considerat
toraconcenteza
diagnostica sau
terapeutica

Linii Kerley B

Presiune limfatica crescuta

Stenoza mitrala sau IC


cronica

Campuri
pulmonare clare

Emfizem sau embolism


pulmonar

CT spiral, spirometrie,
echo

Infectie
pulmonara

Pneumonia poate fi secundara Se trateaza atat infectia


stazei pulmonare
cat si IC

Infiltrate
pulmonare

Boala sistemica

De continuat investigatiile
diagnostice

Anomalie

Cauze

Implicatii clinice

Creatinina
crescuta>150mol/L

Boala renala
IEC, ARB,
antialdosteronice

De calculat FG
De considerat
schimbarea medicatiei
De cautat K si ureea

Anemia (<13g/dl la barbati, IC cronica,


<12g/dl la femei
hemodilutie, pierdere
de fier, IRC, boala
cronica

Investigatii diagnostice
Reconsiderare
terapeutica

Hipo natremie
(<135mmol/L)

IC cronica,
hemodilutie, diureza,
eliberare de
vasopresina

De considerat restrictie
de apa, restrictie de
diuretice
Ultrafiltrare, antagonisti
de vasopresina

Hipokaliemie (3,5mmol/L)

Diuretice,
hiperaldosteronism
secundar

Risc de aritmii
De considerat supliment
de K, IEC, ARB,
antialdosteronice

Anomalie

Cauze

Implicatii clinice

Hiperkaliemie (>5,5mmol/L)

IRC, supliment de K,
Modificarea
blocanti de sistem RAA tratamentului
Evaluare de functie
renala si pH
Risc de bradicardie

Hiperglicemie (>6,5mmol/L)

Diabet, rezistenta la
insulina

Evaluarea hidratarii,
tratamentul intolerantei
la glucoza

Hiperuricemie (>500mol/L)

Tratament diuretic,
guta, malignitate

Allopurinol, reducerea
dozei de diuretice

BNP>400pg/ml, NTproBNP>2000pg/ml

Cresterea stressului de
perete de VS

Posibila IC
Indicatie de echo
De considerat
tratamentul

Anomale

Cauze

Implicatii clinice

BNP<100pg/ml, NTproBNP<400pg/ml

Stress de perete normal

Reevaluare diagnostica
IC putin probabila daca
nu este tratat

Albumina crescuta
(>45g/L)

Deshidratare, mielom

Rehidratare

Albumina scazuta
(<30g/L)

Nutritie proasta, pierdere


renala

De continuat
investigatiile

Transaminaze crescute

Disfunctie hepatica
IC dreapta
Toxicitate
medicamentoasa

De continuat
investigatiile
Congestie hepatica
Reconsiderarea terapiei

Anomalie

Cauze

Implicatii clinice

Troponine crescute

Necroza miocitara
Ischemie prelungita, IC
severa, miocardita,
sepsis, IRC, embolism
pulmonar

De evaluat patternul
(usor crescute in IC
severa)
Coronarografie
Evaluare pentru
revascularizare

Teste tiroidiene anormale Hiper/hipo tiroidism


Amiodarona

Tratarea anomaliei
tiroidiene

Examen de urina

Proteinurie, glicozurie,
bacterii

Teste diagnostice
Tratamentul infectiei

INR>2,5

Supradoza de
anticoagulant
Disfunctie hepatica

Evaluare doza de
anticoagulant
Evaluare functie
hepatica

CRP>10mg/L, neutrofilie

Infectie, inflamatie

Evaluare diagnostica

Ex. Clinic, ECG, Rx


Peptide natriuretice
BNP<100pg/ml

BNP 100-400pg/ml

BNP>400pg/ml

NT-proBNP<400pg/ml

NT-proBNP
400-2000pg/ml

NTproBNP>2000pg/ml

IC cronica putin
probabila

Diagnostic incert

IC cronica probabila

Parametru

Anomalie

Implicatii clinice

FE a VS

<45-50%

Disfunctie sistolica

Functia VS globala Akinezie, hipokinezie, diskinezie


sau focala

IM, ischemie,
cardiomiopatie,
miocardita

Diametru end
diastolic

>55-60mm

Incarcare de volum IC
posibila

Diametru end
sistolic

>45mm

Incarcare de volum
posibila disfunctie
sistolica

Fractie de scurtare <25%

Disfunctie sistolica

AS

>40mm

Presiune de umplere
crescuta
Disfunctie de valva
mitrala
FiA

Grosimea VS

HVS (>11-12mm)

HTA, stenoza Ao, CMH

Parametru

Anomalie

Implicatii clinice

Structura si
functie
valvulara

Stenoze si regurgitari
valvulare (mai ales Stenoza
Ao si insuficienta Mi)

Pot fi cauze initiale de IC sau


cauze de complicatie
Evaluare de gradiente si fractie
de regurgitare, consecinte
hemodinamice
De considerat chirurgia

Profil de flux
diastolic mitral

Pattern de umplere
diastolica precoce si tardiva

Indica disfunctia diastolica

Regurgitare
tricuspidiana
(peak velocity)

>3m/sec

Presiune de VD crescutasuspect HT pulmonara

Pericard

Revarsat, hemopericard,
ingrosare

Tamponada, uremie, cancer,


boala sistemica, pericardita
(acuta, cronica, constrictiva)

Viteza de
fluxului Ao

<15cm

Scaderea volumului bataie

Vena cava

Dilatata, flux retrograd

Crestere de presiune in AS

Indice Doppler

Pattern

Consecinte

Raport E/A

Restrictiv (<2, timp de


decelerare<115 pana la
150msec)

Presiuni de umplere
crescute
Incarcare de volum

Relaxare intarziata <1

Presiuni de umplere
normale
Complianta redusa

Normal>1

Poate fi si pseudonormal

>30msec

Presiuni de umplere
normale

<30msec

Presiuni de umplere
crescute

Durata A mitral-A
pulmonar

ELEMENT DE DIAGNOSTIC

Sustine daca este


prezent

Infirma daca este


normal sau absent

Simptome compatibile

++

++

Semne compatibile

++

Disfunctie cardiaca la ECHO

+++

+++

Raspunsul simptomelor sau semnelor


la terapie

+++

++

ECG normal

++

ECG anormal

++

Aritmii

+++

ELEMENT DE DIAGNOSTIC

Sustine daca este


prezent

Infirma daca este


normal sau absent

BNP/NT-proBNP crescut

+++

BNP/NT-proBNP scazut/normal

+++

Hiponatremie

Disfunctie renala

Troponina moderat crescuta

Congestie pulmonara

+++

Reducerea capacitatii de efort

+++

++

Teste functionale pulmonare


anormale

Hemodinamica anormala in
repaus

+++

++

LABORATOR

RADIOLOGIE

Prezenta de semne si simptome de IC


Functie sistolica normala sau numai
moderat alterata (FE a VS > 45-50%)
Prezenta disfunctiei diastolice (relaxare
anormala de VS sau rigiditate diastolica)

Demografie Clinica

Electrofiziol
ogie

Functie

Laborator

Imagistic
a

Varsta

HipoTA

Tahicardie

Etiologia
ischemica

Reducerea
activitatii
fizice

Clasa NYHA Unde Q


III-IV
QRS largi
Peak de
Spitalizare
VO2 scazut
recenta
HVS
pentru IC
Aritmii
ventriculare
complexe

Crestere
mare de
BNP/NT
proBNP

FE a VS
scazuta

Moarte
subita
resuscitata

Hiponatremie
Troponine
crescute
Biomarkeri
crescuti,
activare
neurohormon
ala

Demografie Clinica

Electrofiziol
ogie

Functie

Laborator

Complianta Tahicardie
redusa
Raluri
Disfunctie
renala
Stenoza
Ao
Diabet
Index de
Anemie
masa
corporala
BPOC
scazut

Variabilitate
scazuta de
frecventa
cardiaca

Distanta
mica la
testul de 6
minute

Alternanta
de unda T

Respiratie
periodica

Crestere
Volum de VS
de
crescut
creatinina/
uree
Index cardiac
redus
Bilirubina
crescuta
Presiune de
umplere VS
Anemie
crescuta

Depresie

Apnee de
somn

FiA

Crestere
de acid
uric

Imagistica

HTP
Functie VD
redusa

ESC reprezinta o populatie de >900 mil si 51 de


tari
15 mil persoane au IC
Disfunctia de VS are aceeasi prevalenta
4% din populatie are IC simptomatica sau nu
Prevalenta este in Europa de 2-3% si creste
brusc peste 75 de ani
Intre 70-80 de ani prevalenta ajunge la 10-20%
La tineri IC este mai frecventa la barbati, la
varstnici prevalenta este egala intre sexe

Prevalenta IC creste
Imbatranirea populatiei
Succesul in tratarea BCI si profilaxiei

secundare a BCI
In unele tari EU, mortalitatea prin IC scade
datorita tratamentului modern
IC cu FE pastrata este mai frecventa la
varsnici, femei, HTA, diabet
IC este cauza de spitalizare acuta in 5% din
cazuri, ocupa 10% din paturi, si consuma 2%
din cheltuielile de sanatate

50% din pacienti mor in urmatorii 4 ani


40% din pacientii spitalizati pentru IC mor sau
sunt respitalizati in timpul unui an
IC cu FE pastrata este prezenta la jumatate
din pacientii cu IC
Prognosticul acestor pacienti este similar cu
cel al pacientilor cu disfunctie sistolica
Diagnosticul clinic este adesea gresit la
femei, batrani si obezi

Five-year survival following a first admission to any Scottish hospital in 1991 for heart
failure, myocardial infarction and the four most common sites of cancer specific to men
and women.

Stewart S et al. Eur J Heart Fail 2001;3:315-322

2001 European Society of Cardiology

Modelul hemodinamic al IC
Injurie
miocardica

Crestere de
postsarcina
Vasoconstrictie
periferica

Debit cardiac
scazut

Activaraea neurohormonala in IC
Scaderea
contractilitatii
ventriculare

Cresterea
rezistentei la flux

Cresterea
rezistentei
periferice

Reducerea debitului
cardiac

Activare
neurohormonala
compensatorie

Mecanisme fiziopatologice in IC
A. Mecanisme fiziopatologice in insuficienta miocardica
1. Alterarea cardiomiocitelor contractilitate,
complianta

Consecinte:
defect in productia si utilizarea de ATP
modificari ale proteinelor contractile

decuplarea procesului excitatie contractie


numarul de cardiomiocite
impiedicarea relaxarii cardiomiocitelor cu scaderea

compliantei miocardului
alterarea sistemului simpatico-adrenergic(SAS)
numarului de 1-receptori de pe suprafata cardiomiocitelor

2. Modificari in controlul neurohumoral al functiei inimii

Fiziologic: SNS contractilitate


FC
activitate de pacemakeri cardiaci
Mechanism: activitate simpatica cAMP
Ca ++i contractilitate
activitate simpatica influenta
parasimpatica asupra inimii
Fiziopatologic: controlul normal neurohumoral este
schimbat si este creat un mecanism
neurohumoral patologic

IC cronica este caracterizata printr-o imbalanta a mecanismelor


adaptative neurohumorale care rezulta intr-o excesiva vasoconstrictie
si retentie de sare si apa

Catecolaminele : - concentratie in sange :


- norepinephrina 2-3x mai mare in repaus decat la sanatosi
- norepinephrina circulanta este crescuta mult mai mult, pentru un
efort egal, la pacientii cu IC cronica fata de subiectii sanatosi

- numarul de beta 1 receptori adrenergici

sensibilitatea cardiomiocitelor la catecholamine


contractilitatea

Sistemul renina angiotensina aldosteron


IC perfuzia renala stim. sistemului RAA

Important:
Catecolaminele si sistemul RAA = mecanism compensator

Functia cardiaca si TA arteriala

Rolul angiotensinei II in dezvoltarea insuficientei


cardiace
vasoconstriction ( in vasele de rezizstenta)

retentie de Na volumului circulant

eliberare de arginin vasopresina (AVP )


din neurohipofiza

facilitarea eliberarii de norepinephrina din terminatiile


nervoase simpatice

sensibilitatea peretelui vascular la norepinephrina

efect mitogenic pe musculatura neteda din vase si pe


cardiomiocite hipertrofie
Constrictia arteriolei eferente ( in glomerul )

senzatie de sete
secretia de aldosteron din glanda adrenala

conctractie mezangiala rata filtrarii glomerulare

Modificari
structurale

Modificari
functionale

Inotropism crescut
Tahicardie
Vasoconstrictie
Retentie hidrosalina

Hipertrofie
Crestere de tesut
nonmuscular
Creste expresia genelor
cardiace adulte

Creste necesarul de energie


Alterarea conditiilor de umplere
Alterarea proprietatilor vasculare/diastolice
Efect proaritmic

Disfunctie miocardica

Reducerea perfuziei
sistemice

Activare RAA, SNS,


citokine

Alterarea
expresiei
genelor

Crestere si
remodelare

Apoptoza

Ishemie, depletie
de energie

Necroza

Moarte celulara

Toxicitate
directa

Definitia insuficientei cardiace diastolice


Procesul fiziopatologic caracterizat prin simptome si semne de
insuficienta cardiaca, care este produs prin cresterea rezistentei la
umplere a ventriculilor si cresterea presiunii diastolice intraventriculare

Insuficienta cardiaca diastolica primara


- fara semne si simptome de disfunctie sistolica
- ! pana la 40% din pacientii care sufera de IC!

Insuficienta cardiaca diastolica secundara


- disfunctia diastolica este consecinta unei disfunctii sistolice
initiale

Fiziopatologia insuficientei cardiace diastolice

IC sistolica = insuficienta functiei de ejectie a inimii


IC diastolica = insuficienta de umplere a ventriculilor,
resistenta la umplere a ventriculilor

Insuficienta diastolica este o entitate clinica larg


recunoscuta
Dar, care ciclu cardiac este diastola reala ?

Principalele mecanisme patologice ale IC diastolice

1. Dezordini structurale rigiditatea pasiva a camerelor


a) intramiocardic
e.g. fibroza miocardica, amiloidoza, hipertrofie,
ischemie miocardica...
b) extramiocardic e.g. pericardita constrictiva

2. Dezordini functionale relaxarea camerelor e. g. ischemie


ventriculilor,

miocardica , hipertrofie avansata a


asinchronism in functia miocardica

Cauze si mecanisme care participa la impidicarea


relaxarii ventriculare
a) Modificari fiziologice in relaxarea camerelor date de:
contractie ventriculara prelungita
Relaxarea ventriculilor nu este afectata !

b) Modificari patologice in relaxarea camerelor date de:


Impiedicarea procesului de relaxare
relaxare intarziata (retardata)
Relaxare incompleta (incetinita)

Consecintele

relaxarii ventriculare afectate

- umplerea ventriculilor este mai dependenta de diastaza


si de sistola atriilor decat la subiectii sanatosi

Simptome si semne:
Intoleranta la efort = semn precoce de insuficienta diastolica

fluxul coronar in diastola

Cauze si mecanisme implicate in dezvoltarea


rigiditatii ventriculare
Complianta ventriculara = proprietate pasiva a ventriculilor

Surse de complianta: cardiomiocitele si alt tesut cardiac care


se intinde

Complianta ventriculara este produsa de anomalii structurale


localizate in tesutul miocardic si extramiocardic

a) Cauze intramiocardice : fibroza miocardica, hipertrofia peretelui


ventricular, cardiomiopatia restrictiva
b. Cauze extramiocardice : pericardita constrictiva

Rolul remodelarii miocardice in geneza insuficientei


cardiace
remodelarea adaptativa a inimii
remodelarea patologica a inimii

Principalele cauze si mecanisme implicate in


remodelarea patologica a inimii
1.Cresterea cantitatii si marimii miocitelo = hipertrofia

Data de : - incarcare de volum si/sau presiune


(hipertrofie excentrica, concentrica )
- Stimulare hormonala a cardiomiocitelor prin
norepinephrina, angiotensina II
2. Cresterea % de celule non-miocitare in miocard
si influenta lor asupra structurii si functiei inimii
a. Celule endotheliale endotelinele : abilitate mitogenica
stimularea cresterii celulelor musculare netede din vase,
a fibroblastilor
b. fibroblastii - productie de colagen

Subiect de educatie

Competente si comportamente

Definitia si etiologia
IC

Sa inteleaga cauza IC si de ce apar simptomele

Simptome si semne
de IC

Sa monitorizeze si sa recunoasca semnele de IC


Sa se cantareasca zilnic si sa recunoasca cresterea
brusca in greutate
Sa stie cand sa apeleze la serviciile medicale
Sa foloseasca flexibil diureticele daca au indicatie

Tratament
farmacologic

Sa inteleaga indicatiile, dozele si efectele


medicamentelor
Sa recunoasca efectele secundare

Modificarea factorilor Sa inteleaga importanta opririi fumatului


de risc
Sa-si monitorizeze TA daca este hipertensiv
Sa-si mentina sub control glicemia daca este diabetic
Sa evite obezitatea
Dieta

Restrictie de sare, evitarea ingestiei de cantitati mari de


lichide, alcool cu moderatie, prevenirea malnutritiei

Subiect de educatie

Competente si comportamente

Efort fizic

Sa fie asigurat si confortabil cu activitatea


fizica
Sa inteleaga beneficiul activitatii fizice
Sa faca regulat exercitii fizice

Activitate sexuala

Sa fie asigurat cand se antreneaza intr-un act


sexual si sa discute problema cu personalul
medical
Sa inteleaga problemele sexuale si strategiile
de convietuire cu ele

Imunizarea

Sa se vaccineze antigripal si impotriva


infectiilor pneumococice

Somn si probleme de respiratie

Sa inteleaga comportamente preventive


cum ar fi scaderea in greutate daca este
obez, incetarea fumatului, alcoolului
(eventual sa invete terapii)

Subiect de educatie

Competente si comportamente

Aderenta

Sa inteleaga importanta urmarii tratamentului


recomandat si a mentinerii motivatiei de a-l urma

Aspecte psihosociale

Sa inteleaga ca simtomele depresive si disfunctiile


cognitive sunt comune in IC si importanta suportului
social. Sa invete despre tratamentul acestora daca
este cazul

Prognostic

Sa inteleaga factorii cei mai importanti de


prognostic si sa ia decizii realiste. Sa caute suportul
psihosocial daca are nevoie.

1. Prognostic

Reducerea mortalitatii

2. Morbiditate

Ameliorarea simptomelor si semnelor


Cresterea calitatii vietii
Eliminarea edemelor si retentiei hidrice
Cresterea capacitatii de efort
Reducerea fatigabilitatii si dispneei
Reducerea necesitatii de spitalizare
Oferirea de ingrijiri terminale

3. Profilaxie

Aparitiei de alterari miocardice


Progresiei alterarilor miocardice
Remodelarii
Reaparitiei simptomelor si retentiei de apa
Spitalizarii

IC simptomatica
Diuretic+IEC (BRA)
Titrare pentru stabilitate
clinica
Betablocant
DA

NYHA II-IV?

NU

+Antagonist de ALD
NYHA II-IV?

DA

NU

FE<35%

NU

RS FC>70b/min

DA

Ivabradina
QRS>120
msec?

Resincronizare

NU
ICD

Acelasi
tratament

Noncardiovasculare

Cardiovasculare

Anemie,

Ischemie

Boli pulmonare

HTA

Disfunctie renala

Disfunctie valvulara

Disfunctie tiroidiana

Disfunctie diastolica

Diabet

FiA
Aritmie ventriculara
Bradicardie

Un IEC este recomandat la toti pacientii


cu IC simptomatica si FE=<40%
Tratamentul cu IEC imbunatateste
functia VS, calitatea vietii, reduce
spitalizarile pentru agravarea IC si
prelungeste viata

Clasa de recomandare I, nivel de evidenta A

La pacientii spitalizati, tratamentul


trebuie initiat inaintea externarii

Un BRA este recomandat la toti pacientii cu


IC si FE=<40% care:
Raman simptomatici in ciuda unui tratament

optimal cu IEC si blocante


Ca alternativa pentru pacientii intoleranti la IEC

Indiferent daca pacientii sunt tratati cu un


inhibitor de ALD
Tratamentul cu BRA, imbunatateste functia
VS, calitatea vietii, reduce spitalizarile pentru
agravarea IC

Clasa de recomandare I, nivel de evidenta A

Tratamentul reduce riscul de moarte CV

Clasa de recomandare IIa, nivel de evidenta B

La pacientii spitalizati, tratamentul trebuie


initiat inaintea externarii

Un blocant va fi folosit la toti pacientii


cu IC simptomatica si FE=<40%
blocada imbunatateste functia VS,
calitatea vietii, reduce spitalizarile pentru
agravarea IC si prelungeste viata

Clasa de recomandare I, nivel de evidenta A

La pacientii spitalizati, tratamentul trebuie


initiat cu precautie inaintea externarii

Adaugarea unui antagonist de ALD este


recomandata la toti pacientii simptomatici,
fara hiper Kemie sau disfunctie renala severa
Antagonistii de ALD reduc spitalizarile pentru
agravarea IC si cresc supravietuirea cand
sunt adaugati la terapia existenta, incluzand
un IEC

Clasa de recomandare I, nivel de evidenta B

La asemenea pacienti spitalizati, tratamentul


trebuie inceput inaintea externarii

Diureticele sunt recomandate la


pacientii cu semne clinice sau simptome
de congestie
Diureticele duc la ameliorarea
simptomelor si semnelor de congestie
venoasa pulmonara sau sistemica
Diureticele duc la activarea sistemului
RAA si trebuie utilizate in combinatie cu
un IEC/BRA

Clasa de recomandare I, nivel de evidenta B

IEC

Toti pacientii*

Clasa I, Nivel A

BRA

Intoleranta la IEC/persistenta
semnelor sau simptomelor cu IEC/
blocada

Clasa I, Nivel A

blocant

Toti pacientii*

Clasa I, Nivel A

Antagonist
de ALD

Simptome de IC deja cu IEC*

Clasa I, Nivel A

Diuretic

Toti pacientii cu semne sau simptome Clasa I, Nivel B


de congestie

*in afara contraindicatiilor sau intolerantei

Doza initiala

Doza tinta

IEC
Captopril

6,25

t.i.d

50-100

t.i.d

Enalapril

2,5

b.i.d

10-20

b.i.d

Lisinopril

2,5-5,0

o.d

20-35

o.d

Ramipril

2,5

o.d

b.i.d

Trandolapril

0,5

o.d

o.d

Candesartan

4 sau 8

o.d

32

o.d

Valsartan

40

b.i.d

160

b.i.d

Eplerenona

25

o.d

50

o.d

Spironolactona

25

o.d

25-50

o.d

Bisoprolol

1,25

o.d

10

o.d

Carvedilol

3,125

b.i.d

25-50

b.i.d

Metoprolol succinat

12,5/25

o.d

200

o.d

BRA

Antagonisti de ALD

Beta-blocante

Diuretic

Doza initiala (mg)

Doza zilnica uzuala (mg)

Furosemid

20 - 40

40 - 240

Bumetanid

0,5 - 1.0

1-5

Torasemid

5 - 10

10 - 20

Bendroflumetiazida

2,5

2,5 - 10

Hidroclorotiazida

25

12,5 - 100

Metolazona

2,5

2,5 - 10

Indapamida

2,5

2,5 - 5

Diuretic de ansa*

Tiazide**

*Dozele terbuie ajustate la volum/greutate; dozele mari pot afecta functia


renala si pot produce ototoxicitate
**Nu se utilizeaza la FG<30%, cu exceptia cazului cand sunt prescrise cu
diuretice de ansa

Diuretic

Doza initiala
(mg)

Doza zilnica
(mg)

Diuretice care
economisesc
K***

+IEC/ARA

-IEC/ARA

+IEC/ARA

-IEC/ARA

Spironolactona/
Eplerenona

12,5 - 25

50

50

100 - 200

Amilorid

2,5

20

40

Triamteren

25

50

100

200

***Antagonistii de aldosteronvor fi intotdeauna preferati altor diuretice


economisitoare de K

Problema

Actiuni sugerate

HipoKemie/hipoMgemie

Cresterea dozelor de IEC/ARA


Adaugarea de antagonist de aldosteron
Supliment de K
Supliment de Mg

Hiponatremie

Restrictie de lichide
Stop tiazide sau schimb pe diuretic de ansa (daca
este posibil)
Reducerea dozei/stop diuretic de ansa (daca
este posibil)
De considerat antagonist de
vasopresina/Tolvaptan daca este disponibil
Suport inotrop i.v.

Problema

Actiuni sugerata

Hiperuricemia/guta

De considerat allopurinol
Pentru guta simptomatica-colchicina
De evitat AINS

Hipovolemia/
deshidratarea

Evaluarea statusului volumic

De considerat reducerea dozelor


Raspuns insuficient sau
rezistenta la diuretice

De cautat complianta si aportul de lichide


Cresterea dozei de diuretic
De considerat schimbarea furosemid cu alt diuretic
de ansa
Adaugare de antagonist de aldosteron

Combinare cu tiazida/metolazol

Problema

Actiuni sugerate

Insuficienta renala

De cautat hipovolemia/deshidratarea
Excluderea altor nefrotoxice (AINS,
trimetoprim)
De supravegheat antagonistul de aldosteron
Daca sunt utilzate diuretice de ansa cu tiazide,
stop tiazide
De considerat reducerea dozelor de IEC/ARA
De considerat ultrafiltrarea

La pacientii cu IC simptomatica si FiA,


digoxina poate fi utilizata pentru
scaderea frecventei cardiace
La pacientii cu FiA si FE<=40%, digoxina
va fi folosita pentru controlul frecventei
in plus, sau inainte de blocada

Clasa de recomandare I, nivel de evidenta C

La pacientii in RS cu simptome de IC si
FE<=40%, digoxina (adaugata la IEC),
imbunatateste functia ventriculara si starea
de bine, reduce spitalizarile dar nu are
efect pe supravietuire

Clasa de recomandare IIa, nivel de evidenta B

Nu sunt necesare doze de incarcare


Doza zilnica este de 0,25mg/zi la adultul cu
functie renala normala
La varstnici si la cei cu functie renala alterata,
doza trebuie redusa la 0,125mg sau
0,0625mg/zi
Cresc concentratia plasmatica de digoxin:
Amiodarona, Chinidina, Diltiazem, Verapamil
si unele antibiotice

La pacientii hipertensivi cu disfunctie


evidenta de VS
TA va fi atent controlata la tinta de

<=140/90mmHg si<=130/80mmHg la diabetici si la


cei cu risc inalt
Regimurile antihipertensive bazate pe antagonisti
de renina-angiotensina (IEC, ARA) sunt preferabile

La pacientii hipertensivi cu IC cu FE pastrata


Se recomanda tratament agresiv (adesea cu mai

multe droguri cu actiune complementara)


IEC si/sau ARA vor fi considerati ca prima linie

Recomandari generale
Vor fi identificati factorii precipitanti si co-

morbiditatile
Tratamentul IC va fi optimizat

Controlul ritmului
Conversia electrica imediata este recomandata

pentru FiA nou debutata si ischemie miocardica,


hipoTA sau simptome de congestie pulmonara
sau raspuns ventricular rapid care nu este
controlat farmacologic

Controlul frecventei
Se recomanda Digoxina singura sau in

combinatie cu blocant

Profilaxia tromboembolismului
Terapia antitrombotica este indicata daca nu exista

C.I.
Abordarea optima trebuie bazata pe stratificarea
riscului

ICD (defibrilator implantabil)


Oprire cardiaca anterioara, resuscitata (nivel A)
Etiologie ischemica si >40 zile de la IMA (nivel A)

Etiologie non-ischemica (nivel B)

CRT (terapie de resincronizare)


Clasa III-IV NYHA si QRS>120msec (nivel A)
Pentru imbunatatirea simptomelor /reducerea

spitalizarii (nivel A)
Pentru reducerea mortalitatii (nivel A)

Definitie
Debut rapid sau schimbare de semne si

simptome de IC care duc la necesitatea unei


terapii de urgenta
Se poate prezenta ca o IC noua sau ca o
decompensare a unei IC cronice
Se poate prezenta ca o inrautatire a semnelor si
simptomelor sau ca o urgenta precum EPA
Multiple morbiditati cardiovasculare sau noncardiovasculare pot precipita ICA

Boala cardiaca ischemica


Sindroame coronariene acute
Complicatii mecanice ale IMA
Infarct de VD

Valvulare
Stenoze valvulare
Regurgitari valvulare

Endocardite
Disectie de aorta

Miopatii
Cardiomiopatia postpartum
Miocardita acuta

HTA/Aritmii
HTA
Aritmii acute

Insuficienta circulatorie

Septicemie
Tireotoxicoza
Anemie
Sunturi
Tamponada
Embolism pulmonar

Decompensari de IC cronica

Lipsa de aderenta la tratament


Incarcare de volum
Infectii, mai ales pneumonia
Afectari cerebrovasculare
Chirurgie
Disfunctie renala
Astm, BPOC
Abuz de droguri
Abuz de alcool

ICA prin HTA

Decompensare
de IC cronica

Edem pulmonar

SCA si ICA

IC dreapta
Soc cardiogen

Clasificarea clinica a ICA

Perfuzie tisulara

Clasificare clinica
Uscat si cald

Umed si cald

Uscat si rece

Umed si rece

Congestie pulmonara

Evaluare semne
si simptome
ECG anormal?
Gaze sanguine anormale?
Congestie Rx?
Peptide natriuretice
Boala cardiaca sau IC
cunoscute?
DA

Evaluare echo

Anormala

NU

Normal

De considerat boala
pulmonara

IC confirmata
Evaluare tip, severitate si etiologie
prin investigatii selectate

Planificare strategie
terapeutica

Imediate (UPU, TIC)

Ameliorarea simptomelor
Restabilirea oxigenarii
Imbunatatirea perfuziei si hemodinamicii
Minimalizarea sederii in reanimare

Intermediare
Stabilizarea pacientului si optimizarea strategiei

terpeutice
Initierea terapiei potrivite de salvare a vietii
De considerat utilizarea de device-uri
Minimalizarea spitalizarii

Management pe termen lung si externare


Plan strategic de urmarire
Educare si initiere a unui plan de ajustare a

stilului de viata
Acordarea de profilaxie secundara
corespunzatoare
Prevenirea re-spitalizarii precoce
Imbunatatirea calitatii vietii si supravieturirii

Tratament
simptomatic
imediat
Pacient panicat
sau in detresa
Congestie
pulmonara
Saturatie
<95%
AV si ritm
cardiac
normale

DA

DA

DA

NU

Analgezie,
sedare

Diuretic/vasodilatator
Crestere de FiO2
CPAP
Ventilatie mecanica
Pacing,
electroversie,
antiaritmice

Retentie hidrica Diuretic

Doza/zi (mg)

Comentarii

Moderata

Furosemid sau

20-40

Oral sau i.v. in raport cu


simptomele

Bumetanid sau

0,5-1

Titrarea dozei in raport cu


simptomele

Torasemid

10-20

Monitorizare de K, Na,
creatinina, TA

Furosemid

40-100

i.V in doze crescande mai


bine decat bolusuri in doze
foarte mari

Furosemid PEV

5-40mg/h

Bumetanid

1-4

Oral sau i.v

Torasemid

20-100

Oral

Acetazolamida

0,5

i.v

Severa

Cu alcaloza

Retentie hidrica

Diuretic

Doza/zi (mg)

Comentarii

Refractara la
diuretic de ansa

+ HCTZ sau

50-100

Mai bine combinatii decat


doze mari de diuretic de
ansa

Refractara la
diuretic de ansa
si tiazidice

metolazona sau 2,5-10

MTZ mai potenta daca Cl


la creatinina<30ml/min

spironolactona

SPL cea mai buna alegere


daca functia renala este
normala si K normal sau
scazut

+ Dopamina
(vasodilatatie
renala) sau
Dobutamina

25-50

De considerat ultrafiltrarea
sau hemodializa daca
asociaza IR sau
hipoNaemie

Vasodilatator

Indicatie

Doze

Efecte
nedorite

NTG

Congestie
pulmonara/edem
TA>90mmHg

Start 10HipoTA,
20g/min, cefalee
creste
pana la
200g/min

Toleranta

Isosorbid
dinitrate

Congestie
pulmonara/edem
TA>90mmHg

Start
1mg/h,
creste
pana la
10mg/h

Toleranta

HipoTA,
cefalee

Altele

Vasodilatator Indicatie

Doze

Efecte
nedorite

Nitroprusiat

IC cu HTA si
congestie/edem
TA>90mmHg

Start cu
HipoTA,
0,3g/kg/min intoxicatie cu
si creste la
hipocianat
5g/kg/min

Nesiritida

Bolus 2g/kg HipoTA


Congestie
pulmonara/edem + PEV 0,015
0,03g/kg/
TA>90mmHg
min

Altele
Sensibil la
lumina

Bolus

Rata perfuziei

Dobutamina

Nu

2 -20g/kg/min

Dopamina

Nu

<3g/kg/min: efect renal


3-5g/kg/min: inotrop
>5g/kg/min: vasopresor

Milrinona

25-75g/kg in 1020 min

0,375-0,75g/kg/min

Enoximona

0,25-0,75mg/kg

1,25-7,5g/kg/min

Bolus

Rata perfuziei

Levosimendan*

12g/kg in 10 min (optional)**

0,1g/kg/min care poate fi


scazut la 0,05g/kg/min
sau crescut la 0,2g/kg/min

Norepinefrina

Nu

0,2-1,0g/kg/min

Epinefrina

1mg poate fi dat i.v.in


timpul resuscitarii, repetat la
fiecare 3-5 min

0,05-0,5g/kg/min

*Are si actiune vasodilatatoare


**La pacienti hipotensivi (TA<100mmHg)este indicata initierea terapiei
fara bolus

Oxigen pe sonda
Diuretic de ansa+/-vasodilatator
Evaluare clinica
TAs>100mmHg

TAs 90-100mmHg

TAs<100mmHg

Vasodilatator
(NTG,
nitroprusiat,
nesiritida,
levosimendan

Vasodilatator
si/sau inotrop
(dobutamina,
levosimendan,
milrinona)

De considerat
corectia presarcinii
cu fluide
Inotrope
(dopamina)

Raspuns bun
Stabilizare si initiere
diuretic, IEC/ARA,
blocant

Raspuns prost
Inotrope,
Vasopresoare, suport
mecanic

Clinicienii care ingrijesc bolnavi cu IC


trebuie frecvent sa ia decizii fara a exista
o evidenta adecvata sau un consens al
expertilor.

Esenta medicinei cardiovasculare este


recunoasterea precoce a insuficientei
cardiace.
Sir Thomas Lewis 1933

Purpose
To determine whether the ACE inhibitor enalapril reduces mortality
in patients with severe congestive heart failure
Reference
The CONSENSUS Trial Study Group. Effects of enalapril on
mortality in severe congestive heart failure. Results of the
Cooperative North Scandinavian Enalapril Survival Study
(CONSENSUS). N Engl J Med 1987; 316:142935.

Design
Multicenter, multinational, randomized, double-blind, placebocontrolled
Patients
253 patients with severe congestive heart failure (NYHA class IV)
and heart size >600 (men) or >500 mL/m2 (women), and receiving
a diuretic and digoxin; patients with MI in previous 2 months
excluded
Follow up and primary endpoint
Primary endpoint: all-cause mortality. Mean 188 days follow up
Treatment
Placebo or enalapril initiated at 5 mg twice daily; increased to 10 mg
twice daily after 1 week if no side effects, then to maximum 20 mg
twice daily according to clinical response

Trial halted early on recommendation of Ethical Review


Committee because of evident benefit of enalapril
Significant reduction in all-cause mortality in enalapril group
at 6 months and 1 year, with overall relative risk reduction of
27% (39 vs. 54%, P=0.003)
Reduction in mortality entirely attributed to reduction in death
due to progression of heart failure
No difference in incidence of sudden cardiac death within the
two groups
NYHA class improved in significantly higher proportion of
enalapril group (42 vs. 22%, P<0.001)

Withdrawal due to hypotension higher in enalapril group, but


overall withdrawal rate similar in the two groups

Cumulative probability of death


Probability 0.8
0.6
0.4
0.2

Placebo
Enalapril

0.0
0

10

12

Months after randomization


Placebo: 126
Enalapril: 127

78
98

59
82

47
73

34
59

24
42

17
26

CONSENSUS Trial Study Group. N Engl J Med 1987;316:142935.

In patients with severe congestive heart failure and increased heart


In patients with severe congestive heart failure and increased heart
size, enalapril:
Reduced all-cause mortality
Reduced death due to progression of heart failure
Did not change incidence of sudden cardiac death

Cardiac causes of death


No. of deaths
Placebo
(n=126)

Enalapril
(n=127)

Cardiac death within 24 h of


new symptoms

19

20

>0.25

Sudden cardiac death

14

14

>0.25

Progression of congestive heart failure

44

22

0.001

Other cardiac death

(within 1 h of new symptoms)

CONSENSUS Trial Study Group. N Engl J Med 1987;316:142935.

All-cause mortality
Placebo
(n=126)
No. (%)

Enalapril
(n=127)
No. (%)

Reduction in
relative risk
(%)

Mortality at 6 months
(180 days)

55

(44)

33 (26)

40

0.002

Mortality at 1 year
(360 days)

66

(52)

46 (36)

31

0.001

Total mortality

68

(54)

50 (39)

27

0.003

CONSENSUS Trial Study Group. N Engl J Med 1987;316:142935.

SOLVD
(Studies of Left Ventricular
Dysfunction)

Enalapril vs placebo in 6,794 patients


Ejection fraction < 35%
End points include:

Delaying the progression of heart failure


Improving signs and symptoms
Reducing mortality

Treatment arm - 2,568 symptomatic class II-III patients most on digitalis


and diuretics
Prevention arm - 4,226 asymptomatic class I-II patients, most on no
concomitant therapy

N Engl J Med 1991:325:293-302

SOLVD Treatment Trial


All Cause Mortality
50
Placebo
Enalapril

Mortality%

40

16% Risk Reduction


p = 0.0036

30
20
10
0
0

12

18

24
Months

N Engl J Med 1991;325:293-302

30

36

42

48

Benefits of Enalapril

Patients: Symptomatic HF patients with LVD (EF < 35%)


Increased Survival

32% at 3 months
28% at 6 months
21% at 12 months
18% at 24 months
12% at 36 months
12% at 48 months

11% reduction of overall mortality at end of study (P=0.0036)

The SOLVD Investigators, N Engl J Med. 1991;325:293

SOLVD Treatment Trial


Mortality or Hospitalization for CHF
70
Placebo
Enalapril

Events %

60
50
40
30

26% Risk Reduction


p<0.0001

20
10
0
0

12

18

N Engl J Med 1991;325:293-302

24
30
Months

36

42

48

SOLVD Treatment-Enalapril
Symptomatic HF Patients with LVD (EF < 35%)
(NYHA Class II-III)

30% Reduction
p<0.001

1000
800
600

Placebo + Conv TX
Enalapril + Conv TX

400
200
0

971

683

Number of Hospitalizations Due to Heart failure


The SOLVD Investigators, N Engl J Med, 1991

SOLVD Treatment Trial


Implications:
Treating 1,000 patients for 3
years
Prevents about 50 deaths
Prevents about 350
hospitalizations

SOLVD Treatment Trial


Conclusions
Hospitalizations:
Risk reduced by 20% (p<0.001)
Significant reduction in CHF
hospitalization by 1/3 (p<0.0001)
Sustained benefit over 4 years

N Engl J Med 1991;325:293-302

X SOLVD 14 ani dupa


incetarea studiului si
administrare de enalapril la
toti pacientii

Purpose
To determine whether metoprolol controlled/extended release
(CR/XL) once daily, in addition to standard therapy, can lower
mortality in patients with decreased ejection fraction and
symptoms of heart failure
Reference
MERIT-HF Study Group. Effect of metoprolol CR/XL in chronic
heart failure: Metoprolol CR/XL Randomised Intervention Trial in
Congestive Heart Failure (MERIT-HF). Lancet 1999;353:20017.

Design
Randomized, double-blind, placebo-controlled
Patients
3991 patients with left ventricular ejection fraction <0.40 and NYHA
class II-IV heart failure, stabilized by optimum standard therapy (any
combination of diuretics + ACE inhibitor)
Follow up and primary endpoint
Aim 2.4 years follow up. Primary endpoint all-cause mortality
Treatment
Patients assigned metoprolol received 12.5 (NYHA III-IV) or 25 mg
(NYHA II) once daily, increasing over 8 weeks to maximum target
dose 200 mg once daily

Study halted at mean follow up of 1 year on recommendation of


independent safety committee because predefined criteria met
and exceeded:

All-cause mortality significantly lower in metoprolol CR/XL


group (145 vs. 217, 34% risk reduction, P=0.0062)
Significantly fewer cardiovascular deaths (128 vs. 203),
sudden deaths (79 vs. 132) and death from worsening heart
failure (30 vs. 58)
Drug well tolerated, as defined by permanent early
discontinuation of treatment (13.9% of metoprolol CR/XL group
versus 15.3% placebo)

MERIT-HF trial profile


3991 patients
randomized

1990 patients
metoprolol CR/XL

2001 patients
placebo
217 patient
deaths

145 patient
deaths
1845 patients alive
1614 patients on treatment

1784 patients alive


1539 patients on treatment

No patients lost to follow up


MERIT-HF Study Group. Lancet 1999;353:2001 7.

Cumulative all-cause mortality


20
Cumulative
mortality
(%) 15

Placebo
Metoprolol CR/XL

10

5
P = 0.0062 (adjusted for
interim analysis)
P = 0.00009 (nominal)

0
0

12

16

18

21

Follow up (months)
MERIT-HF Study Group. Lancet 1999;353:20017.

Relative risk for mortality


Mortality

Risk
reduction
(%)

Metoprolol CR/XL better

Total mortality

34

0.0062

Cardiovascular mortality

38

0.00003

Sudden death

41

0.0002

Death from worsening


heart failure

49

0.0023

0.5

1.0

1.5

Relative risk (95% CI)


MERIT-HF Study Group. Lancet 1999;353:2001 7.

Metoprololol CR/XL once daily in addition to optimum standard


therapy:
Was well tolerated and did not increase risk in any of subgroups
analyzed

Improved survival in clinically stable patients, equating to


prevention of 1 death per 27 patients treated per year

COMET Trial

Presented at
European Heart Failure Meeting 2003

3,029 patients with Class III-IV heart failure


Enrolled at 317 centers in 15 European countries

Metoprolol tartrate
Carvedilol
(target dose 50 mg twice
(target dose 25 mg twice
daily)
daily)
A beta-1 blockade agent
A multiple adrenergic
(n = 1,518)
inhibitor
(n = Endpoints
1,511)
(mean follow-up 58 months):

Primary 1) All-cause mortality and 2) All-cause mortality or allcause hospitalization


Secondary Composite of all cause mortality or cardiovascular
hospitalization; Composite of cardiovascular death, non-fatal
acute MI, or heart transplantation; Worsening of heart failure;
Cardiovascular death; NYHA class

European Heart Failure Meeting 2

All-cause mortality
50%

Carvedilol
Metoprolol

40%

HR 0.83
95% CI 0.74-0.93
p=0.0017

39.5%

33.9%

30%
20%
10%
0%

European Heart Failure Meeting 2

All-cause mortality or all-cause


hospitalization
HR 0.93
100%
80%

95% CI 0.86-1.10
p=0.1222

Carvedilol
Metoprolol
73.9%

76.4%

60%
40%
20%
0%

European Heart Failure Meeting 2

Metoprolol Succinate

Metoprolol Tartrate

Metoprolol-Tartrate (immediate release)

COMET

Target dose: 2 x 50 mg tartrate ~78 mg Metoprolol

Metoprolol-Succinate (CR/XR)

MERIT-HF

Target dose: 1 x 190 mg succinate ~155 mg Metoprolol


(achieved mean dose in MERIT-HF ~130 mg)

Slide Provided by: Dr. med. M. Elsner, Medizinische Klinik I, St. Josefs Hospital, Solmsstr. 15, 65189, Wiesbaden,
Germany, Tel./Fax: +49-611-177-1205. Dr. Elsner has no conflict of interest to declare.

First randomized mortality trial to compare 2 beta-blockers


in patients with CHF

Treatment with carvedilol was associated with rate of allcause mortality (primary endpoint) but was not associated
with difference in co-primary endpoint of all-cause mortality
or all-cause hospitalization in patients with CHF

Trial used immediate-release formulation of metoprolol


tartrate not controlled-release formulation of metoprolol
succinate used in MERIT HF trial, the main trial showing a
benefit of metoprolol compared with placebo in heart failure
patients

Purpose
To determine whether the aldosterone antagonist spironolactone
reduces mortality in patients with severe heart failure
Reference
Pitt B, Zannad F, Remme WJ et al. for the Randomized
Aldactone Evaluation Study Investigators. The effect of
spironolactone on morbidity and mortality in patients with severe
heart failure. N Engl J Med 1999; 341: 70917.

Design
Multicenter, multinational, randomized, double-blind, placebocontrolled
Patients
1663 patients in NYHA class III/IV who had been diagnosed with
severe heart failure (NYHA class IV) <6 months previously, having
left ventricular ejection fraction <35% and receiving an ACE inhibitor,
loop diuretic and (most patients) digoxin
Follow up and primary endpoint
Mean 24 months follow up. Primary endpoint all-cause mortality

Treatment
Placebo or spironolactone 25 mg daily

Trial stopped early because all-cause mortality significantly


reduced in spironolactone group compared with placebo (35 vs.
46%, relative risk reduction 30%, P<0.001)
Reduction in all-cause mortality:
attributed to significant reduction in sudden death and death
due to progression of heart failure
similar across subgroups
NYHA class improved (41 vs. 33%) or was unchanged (18 vs.
21%) in higher proportion of spironolactone group and worsened
in lower proportion (48 vs. 38%), compared with placebo
(P<0.001)
Significantly more men in spironolactone group reported
gynecomastia or breast pain, compared with placebo group
Drug well tolerated as defined by withdrawal rate from trial: only
marginally higher with spironolactone

Survival
Probability of
survival

1.00
Spironolactone

0.90

Placebo

0.80
0.70
0.60
0.50

P<0.001

0.40
0

12

18

24

30

36

Months after randomization

No. at risk
Placebo
Spironolactone

841
822

723
739

628
669

565
608

379
419

179
193

36
43

Pitt et al. N Eng J Med 1999; 341: 70917.

Relative risks and causes of death


Placebo
n=841
(%)

Spironolactone
n=822
(%)

Relative risk
(95% CI)

Total

45.9

34.6

0.70 (0.600.82)

<0.001

Cardiac causes
Progression of heart failure*
Sudden death
MI

37.3
22.5
13.1
1.8

27.5
15.5
10.0
2.1

0.69 (0.580.82)
0.64 (0.510.80)
0.71 (0.540.95)

<0.001
<0.001
0.02

Other cardiovascular causes

1.6

1.5

Stroke

1.3

6.6

Noncardiovascular causes

4.9

3.5

Unknown

0.8

1.1

Cause of death

* Including death due to worsening HF


(increasing symptoms/signs, requiring increase in treatment)

Pitt et al. N Eng J Med 1999; 341: 70917.

Effect of spironolactone on subgroups


Spironolactone better

Placebo better

Death from all causes


Median age:<67 years
>67 years
LV ejection fraction: <26%
>26%
Cause of heart failure: Nonischemic
Ischemic
NYHA class: III
IV
Digitalis: No
Yes
ACE inhibitor: No
Yes
Beta-blocker:No
Yes

0.2
0.4
0.6
Relative risk of death

0.8

1.0

1.2

1.4

Pitt et al. N Eng J Med 1999; 341: 70917.

Adverse events
Placebo
n=841
No. (%)

Spironolactone
n=822
No. (%)

Discontinuation because
of adverse event

40 (5)

62 (8)

Cardiovascular disorders
Angina
Heart failure

251 (30)

248 (30)

83 (10)
80 (10)

103 (13)
52 (6)

8 (1)
1 (0.1)

55 (9)
10 (2)

Endocrine disorders*
Gynecomastia in men
Breast pain in men

* 614 men in placebo group; 603 in spironolactone group.

<0.001
0.006

Pitt et al. N Eng J Med 1999; 341: 70917.

In patients with severe heart failure and left ejection fraction <35%,
spironolactone reduced:
All-cause mortality
Sudden death and death due to progression of heart failure

Benefit was independent of age, ejection fraction, cause of heart


failure and concurrent therapy