MARCO TERICO

El Psiclogo y la Salud Mental

EL hombre se ha ocupado de la salud mental segn los criterios que sobre el
concepto de salud y enfermedad han predominado en cada momento histrico.
El desarrollo actual de los conocimientos psicolgicos y sociales ha cuestionado
las prcticas asistenciales llevadas a cabo en las instituciones psiquitricas y ha
centrado la atencin en programas de actuacin que posibiliten el desarrollo de la
personalidad del individuo teniendo en cuenta el ambiente en que se desenvuelve.
Desde este punto de vista, el psiclogo como profesional de la salud mental
adquiere un papel cada vez ms importante en los problemas de salud.
Histricamente la Psiquiatra y su correlato, el sistema psiquitrico, se
constituyeron en guardianes del orden establecido aplicando la ideologa de la
desviacin, negando en la prctica el carcter relativo, convencional, no universal,
de la propia desviacin e ignorando los factores sociales intervinientes en la
acusacin de la enfermedad mental.
Posteriormente, se abren paso lenta y dificultosamente otros modelos, cuya
trascendencia innovadora queremos subrayar y que ya hemos analizado con
cierta amplitud en otro lugar.
Nos referimos, por una parte, al modelo de Psicoterapia Institucional, que se
plante la necesidad de un cambio fundamental en la estructura de las
instituciones asistenciales (fundamentalmente psiquitrico) para conseguir la
personalizacin de los individuos en ellas internados y su participacin
responsable al ms alto nivel posible, concibiendo la enfermedad mental como un
fenmeno claramente social.
Por otro lado, tenemos el modelo de Psiquiatra Alternativa, que tambin plantea la
enfermedad mental como algo fundamentalmente social y comienza denunciando
la forma represiva en que se aborda la situacin patolgica, tanto por lo que
respecta a la reclusin, como por lo que se refiere a las tcnicas de tratamiento.
En la accin preventiva y teraputica basada en estos dos ltimos modelos, el
psiclogo va teniendo, cada vez ms, una presencia profesional que nos obliga a
una constante reflexin y revisin de las funciones de un ejercicio profesional que
debe tener la consideracin de servicio social. Y esto es lo que aqu nos
proponemos, s bien muy brevemente por razones de espacio.
Las dos perspectivas del rol del psiclogo

El psiclogo como profesional evaluador, "testmetra", a quien le corresponde la

aplicacin de instrumentos psicomtricos de diversa ndole para precisar el
diagnstico psiquitrico y suministrar informacin complementaria, y el psiclogo
como un profesional ms activo dentro de la dinmica preventiva y de tratamiento
de los problemas psicolgicos.
En relacin a la primera perspectiva, el psiclogo suministra tests psicolgicos a
pacientes, derivados por el psiquiatra, siendo esto parte del proceso evaluativo y
diagnstico psiquitrico. Estos generalmente se refieren a test de inteligencia
(WAIS o WISC), tests proyectivos de personalidad (como Rorschach, TAT) u otras
escalas psiquitricas como el MMPI. La finalidad de la aplicacin es de tipo
diagnstico y tambin para controlar la eficacia de los esfuerzos teraputicos.
En cuanto a la segunda perspectiva el psiclogo es visto como el profesional ms
competente para realizar la psicoterapia y como un importante agente de apoyo
para las familias de los pacientes. Es as como el psiclogo formando parte de un
equipo multidisciplinario realiza adiestramiento en habilidades interpersonales en
distintos tipos de pacientes. Dentro de esta misma perspectiva, el psiclogo juega
un rol importante dentro del hospital psiquitrico cuando existe la intencin de
mejorar el ambiente del hospital, ya que puede cooperar en la consecucin de una
mayor interaccin espontnea entre los pacientes y el personal, una mayor
participacin de los pacientes en su tratamiento, y una mayor libertad de stos
para deambular por la sala o el hospital.
La Labor del Psiclogo dentro del enfoque de Enfermedad Mental
Desde el punto de vista psiquitrico, los comportamientos desviados son
considerados como "enfermedades mentales", o sea, como entidades con una
evidente etiologa biolgica con factores causales necesarios y suficientes, de los
cuales dependen, sin duda, los sntomas y signos. Una enfermedad se caracteriza
porque, sin tratamiento, presenta un desarrollo invariante, predecible y responde
tambin de un modo previsto a los tratamientos del caso.
Como postulado bsico de este modelo, se considera que un importante nmero
de problemas psicolgicos deben ser calificados como enfermedades mentales,
sosteniendo que cada trastorno mental constituye una entidad claramente
delimitada, con caractersticas clnicas que constituyen sndromes diferenciados
cualitativamente del funcionamiento sano (Martnez, 1998b).
Con el fin de generar diagnsticos confiables y vlidos, se han creado diversos
sistemas clasificatorios, entre los cuales destaca el CIE-10 y el DSM-IV. Este
ltimo, aparecido el ao 1994, se caracteriza por su el uso de criterios
operacionales, un sistema multiaxial de diagnstico y una fuerte base emprica
(Martnez, 1998a).

Atendiendo al modelo de la "enfermedad mental", podemos sealar distintas

tareas que les correspondern a las personas relacionadas con el ambiente de la
salud mental:

Diagnosticar o rotular los comportamientos inadecuados dentro de una

categora noseolgica determinada.

Tratar la enfermedad, especialmente los aspectos biolgicos.

Evaluar los resultados del tratamiento.

Dentro de esta perspectiva, el psiquiatra sera el encargado principal de realizar

estas tareas, siendo ayudado por otros especialistas en su labor. Al psiclogo,
entonces, le correspondera por un parte ayudar en el diagnstico sealando
caractersticas del paciente tales como inteligencia, personalidad, presencia de
organicidad, etc. - evaluacin psicomtrica - y, por otra, evaluar los resultados del
tratamiento a travs de las mismas pruebas psicomtricas. Como se ve, al
psiclogo no le corresponde directa responsabilidad en el tratamiento, sino que
slo evala determinadas caractersticas del paciente que pueden influir en el
tratamiento o algunos de los resultados que ste ha provocado en el paciente. A lo
ms, el psiclogo puede realizar tareas de "psicoterapeuta auxiliar", siempre
supeditado a la direccin del mdico (Mart-Tusquets, 1982)

La evaluacin psicomtrica: Es aquel tipo de evaluacin realizada en base

a test, escalas o cuestionarios, las cuales se caracterizan por ser
instrumentos sistemticos y tipificados que comparan la conducta de 2 o
ms personas, siendo su utilizacin estandarizada y para los cuales se han
elaborado normas, es decir, para sus resultados existen parmetros con los
cuales comparar.
Las pruebas proyectivas: Se caracterizan por la presentacin de estmulos
ambiguos, ante los cuales el individuo debe responder de acuerdo a su
criterio, lo que implicara la expresin de caractersticas personales en la
respuesta; de este modo, se supone que los tests proyectivos pueden
recoger informacin sobre la personalidad, motivaciones, formas de
percepcin, estado anmico, etc.

Acompaamiento Teraputico
Definicin
El Acompaamiento Teraputico (A.T.) surge para dar respuesta al problema que
plantean aquellas patologas mentales ms severas: qu hacemos con aquellos
pacientes graves que no son ingresados en instituciones pero que tampoco
pueden sostenerse por s mismos.
El A.T. est junto al paciente da a da en su entorno habitual, escuchando sus
preocupaciones, conteniendo su angustia, ayudndolo a desenvolverse en tareas

cotidianas, proporcionando una mayor adherencia al tratamiento. Es un agente de

salud capacitado para sostener a pacientes crnicos y agudos. La funcin del
Acompaante Teraputico siempre es complementaria a la actuacin de otros
profesionales como el psiclogo o el psiquiatra, formando parte de un abordaje
mltiple que se debe aplicar a pacientes graves con tendencia a interrumpir el
tratamiento.

Genricamente podra definirse el acompaamiento teraputico (AT) como una

prctica socio comunitaria con funciones rehabilitadoras que suele emplearse
como tcnica complementaria dentro de estrategias multidisciplinarias de
intervencin. En este sentido, su principal escenario es la calle, entendida como
contexto cotidiano y considerando que ah emergern menos resistencias, dado
que se intenta evitar cualquier tipo de artificialidad teraputica e
institucionalizacin como consecuencia del ingreso prolongado.
El AT surgi en la dcada de los sesenta en Argentina como una alternativa y
reaccin a la internacin cerrada y la marginacin social consecuente. Poco a
poco se ha ido expandiendo a otros mbitos (educativos, asistenciales,
judiciales...), buscando favorecer la integracin social, la resocializacin, la toma
de contacto con el exterior y potenciando el desarrollo de la autonoma del
paciente.

En cuanto al marco terico de referencia del AT hoy en da se mantiene cierta

precariedad. Parte de un enfoque psicoanaltico, de la teora de relaciones
objtales, concretamente algunos autores extrapolaron las ideas de Winnicott
respecto a la experiencia paradjica del infante de estar solo en presencia de la
madre; este concepto se retoma ya que se tratara de crear "un espacio en donde
el sujeto tenga la posibilidad de elegir, de planificar, de proponer, de decidir qu
hacer con esos momentos libres que tiene dentro de la institucin, estimulando el
deseo personal y grupal", aspectos que van desapareciendo con la rutina de la
institucin. En este sentido, se describe la tarea del acompaante y el vnculo
afectivo como la de "escuchar su palabra real o simblica para acompaarlo en su
deseo" y "mostrar al paciente, in situ, las diferentes formas de actuar y reaccionar
frente a las vicisitudes de la vida cotidiana". En definitiva, el apoyo, la contencin y
el sostn cobran gran relevancia en el presente contexto por lo que se hace
imprescindible la creacin de un espacio de confianza y clima de seguridad.
Adems de estos elementos, se debe hacer referencia a la importancia del
encuadre, configurado a su vez por "tres ejes organizadores: el espacio, el tiempo
y la actitud mental y conductual del acompaante".

Hemos pretendido dar unas pinceladas sobre el AT, sin olvidar que es una tcnica
que debe encuadrarse dentro del trabajo ms amplio de un equipo multiprofesional
que atienda todas las necesidades del paciente pero que, a su vez, pretende "des
institucionalizarlo". Se va a presentar un caso clnico abordado desde un programa
de AT llevado a cabo en una institucin psiquitrica pblica. Semanalmente y
durante doce meses se realizaron los sucesivos acompaamientos oscilando entre
hora y media y tres horas de duracin, y con unos objetivos fijados previamente
que variaban segn la evolucin observada.

Funciones del Acompaamiento Teraputico

Entre las funciones del Acompaante Teraputico se encuentran:

Contener al paciente: el A.T. se ofrece como sostn auxiliando al paciente,

acompandolo y amparndolo en su desvalimiento, su angustia, sus
miedos y su desesperanza.
Ofrecerse como referente: el A.T. trabaja en un nivel dramtico-vivencial, no
interpretativo, es decir muestra al paciente en cada situacin modos
diferentes de actuar y reaccionar frente a las dificultades de la vida
cotidiana.
El A.T. acta como un organizador psquico, ayudando al paciente a tomar
decisiones que l an no es capaz de tomar.
Alentar el desarrollo de las capacidades ms organizadas de la
personalidad del paciente, ayudando a desplegar sus capacidades
creativas y animndolo a probar y realizar tareas acordes a los intereses del
paciente.
Facilitar la autonoma del paciente, ayudando a sostener o restablecer los
vnculos de su entorno familiar, social y laboral. El objetivo es crear una red
normalizada de apoyos que puedan contener al paciente evitando la
cronificacin y posterior estigmatizacin del mismo.

El Acompaamiento Teraputico como intervencin complementaria en los

Trastornos Mentales
El padecimiento psquico es un tema que despliega innumerables esfuerzos a
favor de su comprensin. Sin duda, los avances que se logran desde las
diferentes disciplinas psi contribuyen a delinear un campo que an se observa
lleno de rincones oscuros y de insistentes preguntas sin resolver.

La diversidad de formas y modos en que se presenta el padecimiento en cada

persona, as como el sello que le imprimen las caractersticas de la sociedad

contempornea a cada caso, obliga a los profesionales de la salud mental a

asumir que los tratamientos dispuestos hasta ahora para muchos de los
padecimientos son insuficientes por s mismos, esto conduce a reconocer la
necesidad del intercambio y el trabajo en conjunto con otros profesionales para
ofrecer alternativas ms efectivas que surgen a travs de la historia, a partir del
contexto socio-cultural y los eventos que marcan a la humanidad.

Tras la desmanicomializacin de los enfermos mentales, emerge un movimiento

de gran importancia que permite el surgimiento de un nuevo paradigma para el
entendimiento y el tratamiento de los padecimientos psquicos y emocionales de
mediados del siglo XX hasta la actualidad.

La anti psiquiatra, plantea un nuevo acercamiento al tratamiento de los trastornos

mentales, cuestionando a la psiquiatra tradicional y colocando a los pacientes en
la posicin de seres humanos que les corresponda desde su internamiento y
diagnostico hasta su inclusin en instituciones psiquitricas.

Como movimiento subversivo y radical, se caracteriz por cuestionar las prcticas

psiquitricas ortodoxas, argumentando que las enfermedades mentales tienen un
origen de carcter social. Tericos como Tomas Szasz, David Cooper y Robert
Laing, ponen en tela de juicio las practicas, no solo psiquitricas, sino tambin
conductistas, resaltando que CITO la solucin se encontraba en el compromiso
con los pacientes; la praxis poltica en relacin con la desmitificacin de las
concepciones sociales sobre los padecimientos psquicos y el desmantelamiento
de la psiquiatra ortodoxa (J. Vallejo 2011).

Esta iniciativa contracultural, empez a tener auge a nivel mundial ya que en las
instituciones psiquitricas clsicas de principios de los 60, comnmente se
perciba a los internos como objetos y no como sujetos. Mientras que en
Estados Unidos, el pensamiento del hngaro Tomas Szasz se caracteriz por
cuestionar la enfermedad mental y plantearla como un mito social, en Italia
Franco Basaglia abri el camino en materia de leyes para asegurarse de que
existieran reformas en la atencin psiquitrica. En sus palabras el objetivo de
nuestra accin no debe ser la lucha contra la enfermedad mental, ni tampoco la
esquemtica afirmacin segn la cual la enfermedad mental no existe sino como
producto social (lo cual no hara ms que diferir el problema a un momento
organizativo en el que todas las necesidades se vieran satisfechas). La verdadera
lucha debera ahora dirigirse contra la ideologa que tiende a cubrir toda
contradiccin natural convirtindola en una modalidad adaptada a los instrumentos

de gestin y de control, de que progresivamente disponemos. Es decir, adaptada

para ser instrumentalizada segn los fines deseados.

Mientras la teorizacin y la lucha por un lugar en el aparato institucional tomaban

fuerza para la anti psiquiatra, pensadores como Cooper y Laing en Inglaterra se
encargaron de fomentar alternativas reales al internamiento. Uno de los ejemplos
ms claros fue la casa Kingsley Hall en Londres, en donde la experiencia dentro
del lugar ocurra sin personal mdico ni medicinas, de tal manera que los
pacientes ms estables estaban a cargo de aquellos con afecciones ms graves.

A la par y como efecto de lo que suceda en Europa, en 1962 en la Repblica

Argentina, el Dr. Eduardo Kalina introduce a un colega al que ms adelante
llamar amigo calificado, para el tratamiento de un paciente con alcoholismo.
ste nombre se designa, como dice Mara Laura Frank, para evitar el
cliniquismo que era consecuencia de la simbiosis patolgica que haca el
paciente con la institucin
De acuerdo con los resultados, Kalina empez a introducir esta dinmica en el
proceso de diferentes pacientes con patologas muy diversas; la cual tom el
nombre de Acompaamiento Teraputico (AT) de acuerdo con la funcin que se
cubra.
Poco a poco se fue implementando en instituciones psiquitricas, con
psicoanalistas que adoptaron el modelo y como alternativa al internamiento.

La herramienta del AT se convirti cada vez ms en un recurso de soporte de los

tratamientos emocionales para personas que requeran de un respaldo sostenido y
prolongado incluso fuera del espacio analtico o teraputico debido a situaciones
de vulnerabilidad y riesgo, entre otras.

Este modelo de intervencin clnica fue creciendo a partir de la fundamentacin

terica del psicoanlisis, armndose como un dispositivo de trabajo artesanal,
debido a que responde a las particularidades del caso, como dice Gustavo Pablo
Rossi Aunque hablemos de un dispositivo artesanal, hecho a medida en tanto
su funcin se define caso por caso, resulta necesario establecer coordenadas que
tengan algn grado de estabilidad, y que sostengan una coherencia.