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Curso de Psicopatologia
INTRODUO
O que Psicopatologia?
O termo Psicopatologia de origem grega psykh, alma, e patologia. Literalmente seria uma
patologia do esprito. Essa concepo poderia levar a uma conceituao errnea do problema. A
alma, o psquico, no sentido de esprito, no pode adoecer e, desse modo, imprprio falar de
enfermidades da alma, o que constituiria uma "metfora inaudita", conforme a enigmtica
expresso de Kronfeld. S existe enfermidade no biolgico, ou melhor, no antropolgico. Por
essa razo, Binswanger nos fala de uma "antropose", com o objetivo de indicar a
preponderncia dos sintomas psquicos. mais ou menos o conceito de Kurt Schneider, quando
afirma que s existe enfermidade no corporal: "Os fenmenos psquicos so patolgicos
somente quando sua existncia est condicionada por alteraes patolgicas do corpo".
Jaspers fez a primeira tentativa de conceituar a Psicopatologia. Desde a primeira edio de sua
famosa Allgemeine Psychopatologie que procurou conceitu-la como cincia pura que visa
exclusivamente o conhecimento. Com essa orientao, a Psicopatologia tem por objetivo
estudar a vida psquica anormal independentemente dos problemas clnicos. Para Jaspers, a
Psicopatologia "no tem a misso de recapitular todos os resultados, seno de formar um todo,
sua funo visa o esclarecimento, a ordenao, a cultura. Tem de esclarecer o saber nos tipos
bsicos dos fatos e na multiplicidade dos mtodos, resumi-los numa ordenao natural e,
finalmente, lev-los autoconscincia no todo cultural do homem. Cumpre uma tarefa
especfica que vai alm da investigao especial do conhecimento".
No sentido de completar o pensamento de Jaspers, diz Gabriel Deshaies que, na medida em que
aspira ao conhecimento cientfico, "a Psicopatologia no se define por dogmas consagrados,
seno pelo objetivo de certa investigao sobre o homem enfermo". A psiquiatria clnica
constitui uma cincia aplicada s alteraes psquicas e seus problemas correlatos, como o
diagnstico, o tratamento e a profilaxia das doenas mentais. Enquanto a Psicopatologia tem um
mbito mais restrito, visando conhecer os fenmenos psquicos patolgicos e, assim, oferecer
psiquiatria as bases para a compreenso de sua origem, mecanismo ntimo e futuro
desenvolvimento. Compete Psicopatologia reunir os materiais para a elaborao -da teoria do
conhecimento dos fenmenos com os quais a psiquiatria possa coordenar sua ao curativa e
preventiva.
Segundo Eugen Minkowski, o termo psicopatologia corresponde mais a uma "psicologia do
patolgico" do que a uma "patologia do psicolgico". Em sua opinio, a psicologia do
patolgico se refere descrio global da experincia vivida pelo enfermo, como expresso
original da vida interior tal como o doente a constitui. Minkowski admite que uma parte das
pesquisas de L. Binswanger e de V. von Gebsattel representam um exemplo desse tipo, como
tambm as concepes de Blealer quando estuda o conjunto da existncia do paciente como
forma de adaptao original enfermidade. Neste sentido, a psicopatologia procura
compreender os elementos especficos do Erlebnisse patolgico do enfermo psquico,
permanecendo aberta a questo de determinar qual o tipo de compreenso que se torna
pertinente.
A preocupao por esses problemas data de mais de meio sculo. J em 1914, o psiclogo e
mdico francs Charles Blondel, em sua obra "La conscience morbide" chamava a ateno para
o fato de que, em sua opinio, os psiquiatras no compreendiam o que se passava com os
doentes mentais. Considerava que, quando se define a alucinao como "uma percepo sem
objeto" ou quando se diz que "o delrio um juzo falso ao qual se aferra o enfermo apesar de
todas as provas em contrrio", recorre-se a frmulas verbais que, sem serem tecnicamente
falsas, no levam compreenso do que significa de fato, para o paciente, a experincia
alucinatria ou delirante e o que realmente experimenta no curso de tais experincias. Blondel
mostra que o enfermo psquico vive em um mundo diferente, inacessvel aos mtodos de
experimentao e introspeco. Considerava ainda que isto se aplica no s s psicoses maiores,
como tambm aos sutis sentimentos de vagas ameaas e de desperpersonalizao que ocorrem
nos estados iniciais da esquizofrenia.
Foram essas dificuldades que levaram os psiquiatras a procurar apoio na fenomenologia,
mtodo de investigao que possibilita penetrar no mundo subjetivo dos enfermos psquicos.
Para Jaspers, por exemplo, as vias de acesso ao fato psicopatolgico so a compreenso e a
explicao: a primeira um mtodo subjetivo; a segunda, um procedimento objetivo. A
compreenso consiste num esforo de penetrao e de intuio do fenmeno mrbido com seu
significado, tal como o considera o enfermo. A explicao uma ao intelectual que completa
a compreenso, por sua interpretao e ao estabelecer laos de causalidade entre os diferentes
dados proporcionados pela observao. Jaspers centraliza a sua ateno no estudo do fenmeno
psquico fundamental: a vivncia. Para alcanar a vivncia, necessrio fazer uma descrio
minuciosa das experincias subjetivas do enfermo e classific-las, depois do examinador ter
interpretado os fenmenos observados. Como as vivncias do paciente so subjetivas e
inacessveis observao direta, o observador procura estudar "diretamente as suas prprias
vivncias". atravs da comparao entre as prprias vivncias e aquelas captadas no indivduo
examinado que se pode chegar a uma verdadeira investigao fenomenolgica. A essa
metodologia, Jaspers denomina "penetrao emptica".
Para isso, necessrio interpretar os gestos, e comportamento, as expresses do enfermo. No
se trata de registr-los, de maneira objetiva, mas de ensai-los, como faz um ator. Alm disso, o
interrogatrio dirigido pelo examinador conduz captao de confidncias, autodescries,
atravs das quais se revelam as suas vivncias.
O estudo desses elementos contribui para o conhecimento de trs espcies de fenmenos: a)
aqueles que conhecemos por nossa prpria experincia; b) fenmenos que so acentuaes,
diminuies ou contaminaes de experincias pessoais; c), fenmenos que se caracterizam
pelo fato de no poderem ser representados no esprito de maneira compreensiva. S podem ser
abordados, no mximo, por analogia. A esse grupo pertencem as experincias que se
denominam de "primrias", em que se podem incluir muitos dos fenmenos psicopatolgicos
aqui estudados.
Resumo A sade mental, antes focada principalmente na patologia psiquitrica, tem como
objeto de estudo todo o contexto biopsicossocial no qual o sujeito est inserido. Alm disso,
mais recentemente, tem surgido maior interesse na investigao das possveis diferenas entre
gneros. Sobre a mente feminina, imprescindvel que os profissionais da sade tenham a
ateno e o conhecimento necessrios sobre os transtornos psquicos associados ao ciclo
reprodutivo, devido tamanha repercusso que causam no somente paciente. Diversas
questes ainda esto em aberto no que se refere a um tema to amplo quanto sade mental da
mulher. Neste artigo traremos um breve panorama histrico, atualidades e perspectivas.
Palavras-chave: Mulher; Cuidado; Sade Mental. Abstract Mental health, formerly focused on
the psychiatric pathology, has as main goal of study the biopsychosocial context in which the
patient lives. Also, more recently, there has been a greater interest in the investigation of the
possible implications of the gender in mental health. Regarding the womens mind, its crucial
that health carers pay attention to the mental disorders related to the reproductive cycle, and its
repercussions over the patients and those near her. Several issues regarding womens mental
health remain open to discussion and studies. In this article a brief introduction is made on its
historical facts, current concepts and future perspectives Keywords: Woman; Care; Mental
Health.
Psicopatologia e classificaes em Psiquiatria
No se poderia imaginar o desenvolvimento da Qumica e da Biologia sem as classificaes
fundadoras de Lineu e Mendeleiev. Poucas pessoas sabem, porm, que Lineu era mdico e foi
influenciado por um outro mdico, outro mdico, seu contemporneo, o francs Boissier de
Savages. Na verdade, Savages tinha publicado uma classificao sistemtica das doenas de
acordo com os princpios enumerados por Thomas Sydenham, outro mdico ingls do sculo
XVII. Desde Hipcrates que as doenas eram nomeadas e, de certo modo, agrupadas. Os
taxonomistas dos sculos XVII e XVIII, como Sydenham e Boissier de Savages, entendiam que
haveria lugar para uma classificao sistemtica das doenas, tal como elas apareciam na
natureza. Para tal seria preciso distinguir as suas caractersticas essenciais, ou seja, aquelas que
permaneciam independentemente das variaes acidentais. Por exemplo, Boissier de Sauvages
considerou a existncia de 10 classes mrbidas: doenas superficiais, febris, inflamatrias,
convulsivas, paralisantes, dolorosas, dispneicas, vesnicas, evacuatrias e caquexiantes. Uma
segunda qualificao era definida em funo da localizao, da funo ou da evoluo. As
doenas vesnicas, que correspondiam s doenas mentais, dividir-se-iam em delirantes,
imaginantes e apetitivas. As regras de Sydenham ainda informam as classificaes atuais,
embora em muitos casos se tenha dado realce etiologia, mais do que sua natureza. Contudo,
isso aconteceu porque, a partir da natureza das doenas, se foi descobrindo a sua etiologia. Por
exemplo, descobriu-se que a maioria das doenas febris era causada por agentes infecciosos ou
parasitrios, pelo que o agrupamento natural, caracterizado essencialmente pela febre, foi
substitudo pelo conjunto das doenas infecciosas e parasitrias.
caso das demncias), acabou por estabelecer uma classificao baseada na apresentao
sintomtica. Freud, pelo contrrio, foi distinguindo e nomeando quadros sintomticos
uniformes, mas atribuindo lhes uma etiologia especfica, neste caso sexual, que mais tarde
informaria a teoria da libido. A dupla origem da nosologia psiquitrica manter-se-ia na sexta e
posteriores revises da Classificao Internacional das Doenas, bem como nas classificaes
americanas, sob a dicotomia entre psicoses e neuroses (ou psiconeuroses). Na reviso de 1948,
quando os psicofrmacos no eram ainda conhecidos, os quadros neurticos (ansiosos, fbicos,
obsessivos, histricos e um sem nmero de patologias somticas e orgnicas que, supostamente,
teriam uma origem psicolgica) eram designados por reaes, supondo-se assim que eles
resultavam de uma resposta da mente a certos tipos de vivncias. A teoria de Freud no era
universalmente aceite, mas a ideia de que certas patologias podiam ser entendidas em funo
dos acontecimentos que lhes davam origem, estava estabelecida na prpria designao. As
vivncias traumticas, por exemplo, estavam frequentemente ligadas patologia histrica
(dissociativa e conversiva). J na oitava reviso 4 , em 1965, as neuroses deixam de ser
entendidas como reao. Tal mudana pode ser explicada pelo fato de se viver ento em plena
poca dos psicofrmacos, com a esperana de que estas patologias fossem tratadas com
medicamentos especficos, tal como ia acontecendo noutras reas da medicina. Em
compensao, apareciam, no captulo das neuroses, as perturbaes situacionais transitrias,
conhecidas posteriormente como perturbaes de ajustamento, que implicavam a ideia de
reao mas se desvinculavam das formas neurticas clssicas. Por seu turno, algumas psicoses
(paranides, com excitao ou depresso, confusionais) poderiam ser classificadas como
reaes. De qualquer modo, a lista de doenas alargava-se e os diagnsticos eram muito vagos e
subjetivos, ao sabor do psiquiatra e das teorias que o informavam que fazia o diagnstico.
Em 1973, um estudo patrocinado pela Organizao Mundial de Sade detectou enormes
discrepncias no diagnstico de esquizofrenia, sobretudo nos Estados Unidos e Unio Sovitica
5 . A situao era grave, pois este diagnstico podia inibir os cuidados maternos das mes
americanas. Por outro lado, a investigao emprica, que ento se iniciava para a avaliao do
efeito dos psicofrmacos, necessitava de diagnsticos vlidos. Um psiquiatra americano, John
Feigner 6 , dedicou-se a recolher, junto dos seus colegas, os critrios que os levavam a
diagnosticar as principais patologias psiquitricas. Estes critrios, inicialmente intencionados
para a investigao, acabaram por incorporar a DSM-III. A DSM-III e a crise atual da nosologia
psiquitrica. No fim dos anos 70 aparecem a ICD-9 e a DSM-III, em estreita relao uma com a
outra. Pela primeira vez, so introduzidos na classificao americana, em 1980 os critrios
operacionais para a classificao das doenas, entretanto chamadas disorders (perturbaes,
transtornos ou distrbios), embora este termo fosse equivalente a sndrome. As classificaes
psiquitricas atingiam ento uma dimenso pblica, pelo que a atividade dos lobbies (minorias
sexuais, veteranos da guerra e empresas farmacuticas) 7 se fazia ento notar. Por outro lado,
assistiam-se, sobretudo nos Estados Unidos, ao declnio da psicanlise em favor da psiquiatria
biolgica. Em consequncia, a DSM-III introduziu a figura do ataque de pnico, ligado a vrias
patologias ansiosas e fbicas, e desmembrou a neurose histrica, cujas patologias passaram a ser
designadas por perturbaes dissociativas e conversivas, perturbaes de somatizao e
personalidade histrinica.
Dada a enorme discusso sobre a etiologia psicolgica das perturbaes psiquitricas, a DSMIII tentou ser aterica, inclinada aos consensos empricos. No o logrou de todo, acabando por
introduzir alguns diagnsticos ligados a etiologias especficas, como a perturbao de stress,
aguda e ps-traumtica, a par das perturbaes do ajustamento. No entanto, foi aceite uma
classificao axial, em que nos eixos secundrios se podia registrar alguns fatores de
vulnerabilidade e stress psicossocial. Finalmente, na sua busca de um estatuto aterico, a DSMIII assumiu-se como polittica, ou seja, todos os sintomas tinham uma importncia igual para o
diagnstico. Deixaram assim de ser considerados os sintomas patognomonicos, primrios e
fundamentais, que os psicopatologistas clssicos se tinham esforado por esclarecer. No mesmo
sentido tambm se tentou acabar com a clssica regra hierrquica. Esta regra implicava que a
patologia orgnica exclusse as patologias psicticas no orgnicas e que estas exclussem as
patologias neurticas, que tambm tinham uma hierarquia entre si. A alterao destas regras,
porm, s foi conseguida na reviso intercalar da classificao americana (DSM-III-R),
concluda em 1987. As revises seguintes das classificaes americanas e internacional (DSMIV, DSM-IV-TR e ICD-10) fizeram pequenos ajustamentos mas seguiram as opes da DSMIII-R. A investigao emprica, apoiada em diversas escalas e entrevistas-padro, e em processos
estatsticos complexos, acabou por se desenvolver em toda a linha. Contudo, novos problemas
comearam a surgir. Em primeiro lugar, a ausncia dos critrios hierrquicos levou ao estudo
das comorbilidades. Estas, porm, revelaram-se muito mais frequentes do que era esperado 8 , e
raras eram as patologias puras. Alm disso, os quadros nosolgicos, por muito bem definidos
que fossem, tinham limites esfumados com outras patologias. Verificava-se ainda que alguns
quadros, diferentes entre si, respondiam ao tratamento com os mesmos medicamentos.
Finalmente, cessavam as esperanas de encontrar marcadores biolgicos caractersticos de uma
patologia especfica. Os estudos genticos que, entretanto, comearam a aparecer, revelam ainda
que as patologias psiquitricas tm, em geral, uma hereditariedade polignica, e que muitas
alteraes genticas so comuns a vrias doenas. Os diagnsticos dimensionais Todas estas
constataes estavam e esto a pr em causa o diagnstico psiquitrico, pelo menos nos
termos em que ele est definido, e em contraste com os restantes diagnsticos mdicos.
Na transio para as novas classificaes (CID-11 e DSM-V), este problema tem estado na
ordem do dia. Sob influncia das escalas psicomtricas e entrevistas padronizadas, muitos
autores tm proposto a introduo de diagnsticos dimensionais, na presuno de que estes se
adaptariam melhor aos achados genticos e bioqumicos. Contudo, no est esclarecido o que se
pode entender por dimenso. Na verdade, as dimenses podem ser entendidas como: (1)
existindo no interior de uma entidade clnica; (2) correspondentes a cada entidade clnica; (3)
independentes das entidades clnicas; (4) existindo no exterior das entidades clnicas 10.
Dimenses interiores s entidades clnicas. As dimenses existentes no interior das entidades
clnicas j definidas tomam como modelo o autismo, que inclui trs critrios diagnsticos
aparentemente independentes: perturbao da interao social, prejuzo da comunicao e
interesses restritos com padres repetitivos de comportamento. Cada uma destas reas poderia
ser medida por diversas escalas que se tm elaborado, embora subsista a discusso sobre o
nmero e a independncia das dimenses consideradas 11. Noutras entidades clnicas, como as
psicoses ou perturbaes obsessivas 12, a anlise fatorial tem definido uma estrutura latente
composta de algumas dimenses.
Dimenses correspondentes s entidades clnicas
Mas as dimenses podem tambm corresponder s prprias entidades clnicas, medidas pelas
escalas psicomtricas, como se faz frequentemente no caso das depresses. Esta estratgia,
frequentemente usada nos ensaios clnicos, tem a suposta vantagem de incluir informao sobre
a gravidade da doena e de no desprezar os casos subliminares. Alis, a deficincia mental, a
primeira entidade clnica a beneficiar de testes psicomtricos, foi sempre classificada em termos
dimensionais.
cada vez mais de espectro 17, que, como vimos, pode convergir com a noo de dimenso
exterior s entidades clnicas.
O conceito de espectro
A ideia de um espectro de doenas estava implcita na definio das entidades psicticas pelos
psicopatologistas clssicos, desde Kraepelin at Bleuler e Jaspers. De fato, existia a noo de
que, tanto as esquizofrenias (Bleuler chamava-lhes o grupo das esquizofrenias) como as
psicoses manaco-depressivas podiam adquirir formas distintas umas das outras, e s vezes
atpicas em relao ao prottipo, ou mesmo em formas de transio. Este fato tem sido omitido
pela recente homogeneizao provocada pelas escalas de avaliao, frequentemente aplicadas
por no-psiquiatras, e da necessidade de grandes casusticas. Porm, a designao de espectro
presentemente assumida na definio do autismo, um pouco por causa da dupla descrio de
Kanner e Asperger. O espectro obsessivo tem sido tambm muito referido, discutindo-se a
possibilidade dele integrar as novas classificaes 18,19. Curiosamente, a ideia de espectro tem
sido cada vez mais referida na literatura psiquitrica, e no s em relao ao espectro do
autismo. Por exemplo, numa pesquisa recente de uma base de dados referente ao ltimo ano, a
expresso bipolar spectrum era referida um milhar de vezes, mas tambm eram frequentemente
referidas, por ordem de frequncia, obsessive-compulsive spectrum, anxiety spectrum,
externalizing spectrum e schizophrenic spectrum. Estas referncias vm a propsito de estudos
genticos, familiares, fatores de risco e muitos outros, onde, em vez de uma perturbao
especfica, se considera o espectro que essa perturbao define. Assim, a definio autoevidente e poucas vezes se esclarece. Acontece que os estudos no interior de cada um destes
espectros levam a incluir neles certas perturbaes que, partida, foram definidas como
independentes, bem como algumas perturbaes da personalidade ou prprias da infncia e da
adolescncia. Na verdade, esta incluso ditada pela semelhana de alguns sintomas que,
portanto, se apresentam como nucleares para o espectro em causa. Como, porm, as
classificaes atuais so politticas, ou seja, todos os sintomas tm um valor igual, os critrios
de incluso mantm-se vagos ou indefinidos. Mas o que ser que, sem ter sido definido
explicitamente, leva a constituir espectros que, cada vez mais, e convergentemente, se tornam
auto-evidentes? Os mecanismos psicopatolgicos como base de cada espectro Quanto a ns,
aquilo que se torna subjacente a cada espectro, so os mecanismos psicopatolgicos que levam a
certos sintomas nucleares 20. Tais mecanismos foram amplamente estudados pelos
psicopatologistas clssicos, mas resistem a fazer parte da cincia atual que se pretende aterica,
e muito mais das classificaes que se querem empricas. Porm, a considerao destes
espectros uma boa oportunidade para reintroduzir a psicopatologia clssica no conhecimento
atual. Um fato curioso que os espectros que tm sido considerados so relativamente poucos,
embora possam abranger os aspectos nucleares de todos os mecanismos psicopatolgicos
conhecidos e, por consequncia, todas as entidades clnicas. Este fato contrasta com a
diversidade etiolgica que se vai conhecendo, sobretudo no que respeita aos genes e disfunes
cerebrais. Para ser mais claro, uma quantidade grande e, s vezes, desigual de genes alterados e
disfunes cerebrais acaba por convergir num nmero limitado de prottipos mrbidos. Uma
possibilidade de explicao deste fato admitir que, para alm do efeito dos genes, que se
considera bottom-up (da base para cima), pode existir uma reao top-down (do topo para
baixo), como se o crebro tivesse respostas limitadas s diversas perturbaes que vm dos
genes ou de outra alterao biolgica. No fim de contas, ser essa resposta que, orientada por
diversos mecanismos psicopatolgicos, determina as doenas que se incluem em cada espectro.
Cada espectro psicopatolgico seria, assim, o caminho final das diversas e diferentes alteraes
biolgicas que esto na base das perturbaes psiquitricas.
Neurocincias
Com os conhecimentos neurocientficos atuais, seria desajustado falar de mecanismos
psicopatolgicos que no tivessem em conta a organizao cerebral 21 e aquilo que conhecido
em relao s perturbaes prototpicas de cada espectro. Aqui, porm, a tradicional diviso do
crebro entre sistema lmbico e crtex cerebral, ou entre arqui, paleo e neocrtex, ajudam
pouco. Alis, como Nauta 22 tentou demonstrar h umas dezenas de anos, mais frutuosa a
considerao dos andares que, do ponto de vista embriolgico e filogentico, constituem o
encfalo: telencfalo, diencfalo, mesencfalo, metencfalo e mielencfalo 23.
Telencfalo
O telencfalo o andar superior do encfalo que, nos vertebrados inferiores, est ligado s vias
olfativas. No mundo aqutico, as informaes olfativas so decisivas para o reconhecimento do
territrio 24, funo esta que continua a ser desempenhada nalguns mamferos mais evoludos. A
zona que processa estas informaes o hipocampo, relativamente desenvolvido nos prprios
mamferos, apesar das informaes auditivas e visuais j terem, nestes, ascendido ao
telencfalo. No homem, as informaes auditivas e visuais, mais importantes no
reconhecimento do territrio, dominam as olfativas. No entanto, qualquer leso que envolva o
hipocampo e estruturas adjacentes leva desorientao e perda da memria. Alis, a
linguagem humana, organizada custa das informaes visuais e auditivas, foca-se nos signos,
que se podem equivaler aos marcadores territoriais (olfativos, visuais, acsticos) e, assim,
alargar o territrio humano at ao Universo. As capacidades cognitivas equivalem ento
aptido para reconhecer o territrio. Qualquer processo que afete globalmente o telencfalo,
incluindo o hipocampo e as estruturas mais antigas (o paleoencfalo), provoca desorientao e
atinge a memria e as capacidades cognitivas. Estamos, portanto, a abordar o espectro das
demncias, se a evoluo for crnica e localizada nas estruturas mais profundas, e do delirium,
quando os processos so agudos e globais. Uma notvel diferena entre os humanos e os
primatas mais evoludos consiste na evoluo do telencfalo que mais do que triplica em
volume e peso, sobretudo custa das interligaes pelos axnios longos que formam a massa
branca neo-enceflica. Esta evoluo tem, naturalmente, a ver com as complexas atividades
cognitivas humanas. A maior parte delas aparece com o desenvolvimento da linguagem e da
complexa relao entre significante e significado. Uma outra diferena tambm decisiva e
bastante complexa: a capacidade de reconhecer e distinguir cada uma das outras pessoas e de se
reconhecer a si prprio. O reconhecimento do eu e dos outros tem sido investigado nos ltimos
anos, parecendo um processo bastante complexo em termos de mobilizao da atividade
cerebral, em parte dependente da aprendizagem com a experincia, e nunca completamente
acabado. O mau funcionamento da parte mais recente do telencfalo (neocrtex), custa das
suas vias longas, pode perturbar estas tarefas. Neste sentido, o espectro do autismo, que implica
a incapacidade de reconhecer os outros, bem como o espectro da esquizofrenia, que se
caracteriza pela dificuldade de reconhecer os limites entre o eu e o outro, podem resultar da
adaptao do neo-telencfalo s dificuldades resultantes de certas exigncias cognitivas num
terreno biologicamente perturbado.
Diencfalo
Intercalado entre o telencfalo e os andares inferiores, o diencfalo controla, atravs do tlamo,
todas as informaes ascendentes. Porm, o diencfalo est ligado a duas glndulas a pineal e
a hipfise que regulam todos os ritmos metablicos e energticos. O hipotlamo e, em
especial, o seu ncleo supraquiasmtico marcam estes ritmos, que tendem a sincronizar-se com
os ritmos naturais e interpessoais. conhecida a tendncia para a sincronizao fisiolgica das
pessoas que se relacionam entre si (por exemplo, a tendncia para a sincronizao do perodo
menstrual das mulheres que coabitam). A perturbao dos ritmos tpica das manias e
depresses. muito plausvel que estas patologias sejam determinadas neste andar enceflico.
Mesencfalo
O mesencfalo representado pelos pednculos cerebrais e pelos colculos (ou tubrculos
quadrigmios) que constituem a primeira estao das informaes auditivas e visuais que
ascendem ao crtex. Nos vertebrados inferiores, estas informaes no ascendiam ao telencfalo
e processavam-se exclusivamente neste andar cerebral, desempenhando um papel importante na
predao e defesa. a partir dos mamferos que o audiovisual se processa no crtex cerebral e
passa a contribuir para o reconhecimento do territrio 24. A fuga e a luta em resposta s
ameaas, primitivamente organizadas no mesencfalo, tambm ascendem ao telencfalo e
passam a ser processadas na amgdala e noutras estruturas lmbicas. Mas do mesencfalo e das
zonas adjacentes que partem as vias dopaminrgicas, noradrenrgicas e serotonrgicas que
regulam estes comportamentos. Os comportamentos de fuga e luta tm a ver com as situaes
ameaadoras e so decisivos para a sobrevivncia das espcies. As necessidades de segurana
so prioritrias em relao a quaisquer outras, com exceo das necessidades bsicas para a
sobrevivncia. As respostas patolgicas s ameaas so constitudas pelas fobias (fuga
patolgica) e pelas paranias (luta patolgica). plausvel que estes comportamentos sejam
geridos com alguma autonomia, relacionada com este andar cerebral e suas projees, e que
possam definir dois espectros patolgicos.
Mielencfalo
O andar mais inferior do encfalo, que inclui o bolbo raquidiano, relaciona-se com os reflexos
relacionados com a manuteno da homeostase interna. Estes reflexos, que incluem atividades
ligadas alimentao e respirao, mantm-se ativos nos mamferos e nos humanos, mas sob
dependncia do telencfalo lmbico, atravs das vias que percorrem o feixe longitudinal
posterior de Schultz, bem como o feixe mdio do telencfalo. A homeostase interna pode ser
ligada, ao nvel psicolgico, sensao de prazer ou desprazer. O fato de estas funes estarem
agora desligadas dos simples reflexos e terem ascendido ao telencfalo tambm pode explicar
que elas possam ser modificadas ou inibidas temporariamente. Por outras palavras, o desgnio
reflexo da homeostase interna transforma-se, nos mamferos e humanos, na procura do prazer
atravs da atividade consumptiva. A atividade consumptiva (ou apetitiva) pode ser inibida
voluntariamente nos humanos. Essa inibio ocorre devido ao conhecimento consciente das
consequncias do consumo. E, quando isso acontece, pode ocorrer um conflito entre prazer e
dever, entre impulsos e conscincia. A psicopatologia tem estudado amplamente estes conflitos,
a partir dos trabalhos seminais de Freud. Os chamados mecanismos de defesa e de copyng
constituem uma codificao recente das vrias formas de resolver estes conflitos. Podemos,
entretanto, sistematizar estes mecanismos em duas formas genricas: aquelas em que vence a
conscincia, tentando anular os impulsos (represso, deslocamento, formao reativa), e aquelas
em que vencem os impulsos, tentando anular a conscincia (acting-out, racionalizao,
regresso, dissociao). As primeiras esto na base do espectro de perturbaes obsessivas; as
segundas esto na base das perturbaes dissociativas e psicopticas, ou seja, as que podem ser
consideradas sob o nome de espectro externalizante. A pirmide das necessidades humanas. A
organizao do sistema nervoso por andares enceflicos no ser uma mera curiosidade, mas
pode ser uma consequncia daquilo que se torna necessrio sobrevivncia de um organismo
autnomo. A um nvel emprico, estas necessidades tm sido consideradas num modelo
bastante popular e com ampla aplicao: a pirmide das necessidades humanas de Maslow 25.
Para este autor, existem necessidades prioritrias, que ocupam a base de uma pirmide, e cuja
realizao um pressuposto para que as outras necessidades sejam satisfeitas. Logo acima das
necessidades bsicas, que assinalamos como originrias do mielencfalo encontram-se as
necessidades de segurana que se podem originar a partir do mesencfalo. Curiosamente, uma
profissional de enfermagem, Virgnia Henderson, acrescentou lista as necessidades posturais
26. O estabelecimento de uma postura adequada processado no cerebelo, ligado a outro andar
enceflico, o metencfalo (protuberncia ou ponte), que se intercala entre o mielencfalo e o
mesencfalo. Estes trs andares, que ocupam a base do encfalo, correspondem assim, ponto por
ponto, a uma hierarquia de necessidades prioritrias: bsicas (mielencfalo), posturais
(metencfalo) e de segurana (mesencfalo). auto-evidente que um organismo nada poder
fazer (nem satisfazer outras necessidades) se no mantiver os seus nutrientes e componentes
essenciais. S depois de estes estarem assegurados poder equilibrar-se e movimentar-se,
apelando ao metencfalo e ao cerebelo. Mas, sem esta ltima funo garantida, tambm nada
mais poder fazer, to pouco fugir ou lutar para assegurar a sua sobrevivncia. Acima das
necessidades de segurana, Maslow coloca as necessidades de pertena, amor e intimidade.
Estas, por sua vez, apontam para a relao interpessoal. Ora, um relacionamento interpessoal
consiste sempre numa sincronizao de ritmos. Para que duas ou mais pessoas se encontrem,
seja para o que for, tm de assegurar a co-presena num espao comum em dado tempo. Os
relacionamentos ntimos implicam uma maior sincronizao de ritmos, pois se supe o
adormecer e acordar simultneos, o mesmo se passando com as refeies e outros marcadores
de ritmos. Os ritmos energticos e fisiolgicos podem tambm sincronizar-se, tanto mais quanto
mais profundo for o relacionamento. Todos estes ritmos podem ser sincronizados atravs do
diencfalo, que o andar que se encontra logo acima do mesencfalo. O andar superior o
telencfalo, onde se processam as atividades cognitivas, que esto na continuidade do
reconhecimento do territrio, e ainda essa capacidade de reconhecer o eu e os outros. Maslow
coloca, logo acima das necessidades de pertena, as necessidades ligadas auto-estima e
realizao pessoal, qualquer delas relacionadas com o reconhecimento da expanso do eu. Estas
necessidades so abrangentes e complexas, mas s se podem cumprir depois de asseguradas as
anteriores. Porm, elas podem ser perturbadas quando, por um lado, os sujeitos no conseguem
reconhecer o outro ou distinguir o eu, como acontece nos espectros do autismo e da
esquizofrenia, ou, por outro lado, quando esto afetadas as capacidades mnsicas e cognitivas,
como no delirium e nas demncias.
As perguntas de partida
Existe assim uma convergncia entre a estruturao anatmica e funcional dos andares cerebrais
e diversas constataes empricas relacionadas com a motivao humana, como as de Maslow.
O mais interessante que esta estruturao permite englobar os principais espectros das
perturbaes mentais, tal como tm sido considerados na literatura recente. Para os definir,
podemos ento considerar seis perguntas de partida, cujas respostas podem sintetizar os
mecanismos psicopatolgicos implicados em cada um dos espectros: 1. O sujeito orienta-se nos
seus territrios? Uma desorientao sbita com prejuzo global das funes cognitivas define o
delirium. So conhecidas vrias etiologias para esta sndrome, parecendo que o encfalo, neste
caso o telencfalo, incluindo as suas partes mais arcaicas, reage a todas da mesma maneira.
Pode ento falar-se do espectro do delirium. Alguns quadros semelhantes, como o delirium
excitado, a psicose de Korsakoff ou mesmo algumas psicoses que ocorrem no decurso da
epilepsia, podem incluir-se ainda neste espectro. Noutras situaes, a perturbao crnica,
afetando progressivamente as capacidades mnsicas e cognitivas, mas levando a uma
progressiva incapacidade de reconhecimento do territrio. Apesar de diferentes etiologias,
alguns autores preferem falar do espectro das demncias 27, pois a delimitao entre elas cada
vez mais frouxa medida que os quadros evoluem para uma situao terminal. 2. O sujeito
reconhece e distingue o eu e o outro? Existem vrios pormenores que levam a supor que o
autismo e a esquizofrenia ocupem os extremos de uma mesma dimenso 28. De fato, pode hoje
perceber-se que o grande problema das perturbaes que pertencem ao espectro do autismo
(autismo, sndrome de Asperger, perturbao global do desenvolvimento e personalidade
esquizide) consiste na incapacidade de compreender os outros, enquanto os sintomas nucleares
da esquizofrenia correspondem perturbao da unidade e dos limites do eu. No espectro da
esquizofrenia esto geralmente includas, para alm da entidade paradigmtica, a personalidade
esquizotpica, a perturbao esquizofreniforme, a parafrenia (por muitos considerada
esquizofrenia de incio tardio) e a perturbao esquizo-afetiva, embora por vezes tambm
incluam as personalidades paranides e as psicoses delirantes 29,30. Existem, porm, argumentos
para no incluir estas ltimas 31, sobretudo se considerarmos o espectro esquizofrenico baseado
nas perturbaes do eu 32. Tanto a personalidade paranide como as psicoses delirantes
podem ser entendidas, no como uma perturbao da unidade do eu, mas como um modo
especial de reagir s ameaas. 3. O sujeito est sincronizado com o ambiente e outras pessoas?
A sincronizao fisiolgica com os ritmos ambientais, como os circadianos, decisiva para o
bem-estar e encontra-se perturbada nas depresses e manias. Por outro lado, os relacionamentos
pessoais tambm subentendem uma sincronizao interpessoal que, nas relaes mais
significativas, chega a uma sincronizao fisiolgica. A perda de uma pessoa significativa o
luto o prottipo das depresses, as quais levam ao isolamento social e a alteraes dos
ritmos circadianos. Recentemente, alguns autores 33 tm entendido a paixo romntica como
prottipo de uma mania. Na verdade, os indivduos apaixonados lutam pelo incio de uma
relao, ou seja, por uma sincronizao interpessoal. A coordenao dos ritmos processada no
diencfalo, e as suas perturbaes determinam o espectro bipolar, nele includas as depresses e
manias. 4. Como responde o sujeito s vivncias ameaadoras? J vimos como o mesencfalo e
as estruturas adjacentes so importantes no processamento das respostas de fuga ou luta perante
uma ameaa, e como elas so prioritrias na sobrevivncia competitiva das espcies.
Naturalmente, a deciso por uma ou outra das respostas pode depender de uma avaliao dos
recursos do ser ameaado e da importncia da ameaa. Desta avaliao pode depender a
sobrevivncia de um animal. Porm, numa sociedade civilizada, a sobrevivncia no fica
geralmente em risco quando essa avaliao no adequada. Mesmo que exista, objetivamente,
uma grande desproporo entre a ameaa e os seus recursos para a enfrentar, nunca se chegar a
uma derrota definitiva. Ainda perdendo, ele continuar a lutar de um modo pattico, mas s o
pode lograr por um enviesamento da realidade e por um conceito de si demasiado elevado.
Neste caso, ele estar com um comportamento paranide. Pode assim considerar-se um espectro
das paranias, distinto das esquizofrenias, que inclui as perturbaes delirantes relacionadas
com as paranias, como os delrios grandiosos, msticos, erotomanacos, de cimes. uma
questo discutvel se os delrios hipocondracos se podem incluir aqui ou se estaro mais
prximos dos mecanismos obsessivos. Noutro extremo das respostas ameaa, podemos
considerar as situaes em que, apesar de a ameaa ser menor e os recursos individuais
razoveis, o indivduo no os avaliar assim e acabar por fugir quando deveria enfrentar a
situao ameaadora e, eventualmente, lutar contra ela. Estamos aqui no campo da patologia
fbica. Depois da sua definio em 1980, o ataque de pnico tem-se tornado central nas
perturbaes fbicas, fazendo com que a delimitao entre os vrios tipos de fobia e a prpria
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a) Identificao: nome, data de nascimento, sexo, estado civil, naturalidade, nvel de instruo,
profisso e/ou vocao, etnia, religio, residncia, procedncia, filiao.
b) Queixa Principal (QP): constitui o foco da histria da doena atual. redigida com as
palavras do paciente (entre aspas), devendo ser registrada mesmo que absurda. Caso o paciente
no formule nenhuma queixa, isso tambm tem que ser apontado.
c) Motivo do Atendimento: necessrio quando no h conscincia de morbidade por parte do
paciente, sendo seu contedo fornecido outra pessoa.
d) Histria da Doena Atual (HDA): Consta de um relato sobre a poca e modo de incio da
doena. A presena de fatores desencadeantes, tratamentos efetuados e o modo de evoluo, o
impacto sobre a vida do paciente, intercorrncia de outros sintomas e as queixas atuais.
e) Histria Patolgica Pregressa (HPP): refere-se a estados mrbidos passados, sendo
investigadas principalmente as seguintes ocorrncias: enurese 1 , sonilquio 2 , pesadelos
freqentes, terror noturno, sonambulismo, asma, tartamudez, fobia escolar na infncia,
convulses ou desmaios, doenas venreas, doenas infecciosas, txicas ou degenerativas,
traumatismo cranianos, alergias, intervenes cirrgicas, vcios e uso de medicamentos.
f) Histria Social: Informaes relativas moradia condies sanitrias, pessoas com quem
convive, nmeros de cmodos, privacidade, caractersticas scio-demogrficas.
g) Histria Fisiolgica: gesto (da me), nascimento, aleitamento, desenvolvimento psicomotor
(andar, falar, controle esfincteriano), menarca, atividade sexual, gestaes, partos, abortamentos,
menopausa, padres de sono e de alimentao.
1 Emisso involuntria de urina, freq. noite; enuresia
2 a fala que ocorre durante o sono 5
h) Histria Familiar: pesquisa sobre ter sido a gravidez desejada ou no pelos pais do paciente,
separao dos pais, quem criou o paciente, ordem de nascimento entre os irmos, diferenas de
idade, caractersticas de personalidade dos familiares, o relacionamento entre estes e destes com
o paciente, atitude da famlia diante da doena do paciente, relacionamento com o cnjuge e
filhos.
3.0 O EXAME PSQUICO
comparvel ao exame fsico na medicina geral. Assim, na avaliao psiquitrica, o que
relatado pelo paciente deve ser includo na anamnese, enquanto o que observado pelo
examinador representa o exame psquico. Na redao conveniente a descrio das condies
nas quais se realizou o exame: se no domiclio do paciente, em consultrio ou ambulatrio e se
havia mais algum presente. A smula psicopatolgica e o exame psquico possuem o mesmo
contedo. Assim, os principais itens que compem a smula so:
a) Exame Fsico: deve ser dada nfase ao exame neurolgico e ao do sistema endcrino.
b) Exames Complementares: de acordo com os exames fsico e psquico, podem ser requisitados
exames considerados principais, tais como: hemograma, sorologia e bioqumica, exame de
lquor, neuroimagem cerebral. Eletroencefalograma, estudos genticos, dosagens hormonais,
testagem neuropsicolgica e psicodiagnstico.
Captulo IV Atitude
Captulo VI Ateno
1.0 INTRODUO Ateno o processo atravs do qual a conscincia direcionada para
determinado estmulo, que selecionado (focalizado) em detrimento dos outros objetos. H
uma concentrao da atividade mental sobre um objeto. Ateno e conscincia so funes
psquicas muito prximas e conectadas, mas no so a mesma coisa, pois se no h lucidez
de conscincia, a ateno no pode funcionar adequadamente. Ateno Voluntria X
Ateno Espontnea A ateno voluntria (ou ativa) est relacionada a um esforo
intencional, consciente, por parte do indivduo na direo do objeto. A ateno espontnea
(ou passiva, involuntria) consiste numa reao automtica, no-consciente e no
intencional, do indivduo aos estmulos. Tenacidade X Mobilidade da Ateno Tenacidade
(ou capacidade de concentrao) a capacidade de manter a ateno em determinado objeto
por certo tempo. Mobilidade da ateno a capacidade de, a qualquer momento, desviar-se
a ateno de um objeto para outro.
2.0 ALTERAES QUANTITATIVAS Na prtica, um aumento global da ateno no
possvel. Embora tenacidade e mobilidade possam diminuir ao mesmo tempo, como o
caso da sonolncia, no h situao em que ambas estejam aumentadas. Hipoprosexia
Consiste numa diminuio global da atividade da ateno, afetando tanto a tenacidade como
a mobilidade. Nela ocorre um aumento do limiar de estimulao, isto , so necessrios
estmulos mais intensos para atrair a ateno do individuo. Fisiologicamente, observa-se
hipoprosexia nos estados de fadiga, tdio e sonolncia. Patologicamente observada na
esquizofrenia, na depresso e na demncia. 13 Aprosexia Consiste na abolio da ateno,
fenmeno que ocorre no indivduo normal durante o sono sem sonhos e nos indivduos com
estados de rebaixamento da conscincia (coma e demncia avanada).
3.0 ALTERAES QUALITATIVAS Rigidez da Ateno Constitui um estado de
hipertenacidade com hipomobilidade da ateno. Nela h uma exacerbao ou da ateno
voluntria, ou da espontnea. No indivduo normal, ocorre quando o mesmo l um livro e o
julga muito interessante. J no indivduo doente, a ateno se volta exclusivamente para
determinada vivncia interna, o que acontece na depresso, no transtorno obsessivocompulsivo, na hipocondria e na esquizofrenia. Labilidade da Ateno Constitui um estado
de hipotenacidade com hipermobilidade da ateno. Nela h predomnio da ateno
espontnea. Ela ocorre na mania, nas intoxicaes por lcool, anfetamina ou alucingenos,
nas sndromes de ansiedade e em indivduos com retardo mental ou demncia
O que voc comeu ontem no almoo?. J nos testes de evocao de dados remotos, so
realizadas as seguintes perguntas relativas a informaes autobiogrficas, cujas respostas devem
ser confirmadas por algum familiar ou pelos registros de pronturio: Quais so os nomes dos
seus filhos?, Em que data o senhor se casou?. importante ressaltar que, na interpretao
dos resultados dos testes, devem ser considerados fatores como ansiedade e desinteresse, que
podem prejudicar o desempenho do paciente.
Captulo IX Linguagem
A linguagem possui as seguintes finalidades: comunicao social, expresso de vivncias
internas (pensamentos, sentimentos), organizao da experincia sensorial e dos processos
mentais, traduo dos estmulos externos indicao das coisas, transmisso de conhecimentos e
regulao da conduta. A prosrdia constitui o componente afetivo da linguagem, o qual
constitudo pela musicalidade, entonao e inflexes da fala, alm da gesticulao.
Hiperprosdia: caracteriza-se por uma acentuao da inflexo verbal, uma fala enftica,
loquaz;
Mutismo: significa ausncia de fala;
Logorria: refere-se a um expresso verbal aumentada, sendo difcil interromper o paciente;
Oligolalia: refere-se a uma expresso verbal diminuda, mas no abolida;
Hiperfonia: representa uma elevao do volume da voz (falar excessivamente alto);
Hipofonia: representa uma reduo do volume da voz, (falar excessivamente baixo);
Taquilalia e Bradilalia: referem-se, respectivamente, a um aumento e a uma diminuio da
velocidade da expresso verbal. Correspondem s alteraes do curso do pensamento.
Latncia da Reposta: refere-se ao tempo que o paciente demora a responder s perguntas do
examinador, podendo estar aumentada ou diminuda.
2.0 ALTERAES QUALITATIVAS
Ecolalia: consiste na repetio, como um eco, da ltima ou ltimas palavras faladas pelo
entrevistador, dirigidas ou no ao paciente;
Palilalia: consiste na repetio involuntria da ltima ou ltimas palavras que o prprio
paciente falou;
Logoclonia: semelhante palilalia, s que a repetio apenas das ltimas slabas.
Estereotipia Verbal: consiste numa repetio montona, inadequada e sem sentido
comunicativo de palavras ou frases. Um paciente ficava o dia interior gritando uma coisa!
uma coisa!. No pronunciava praticamente nenhuma outra palavra;
Mussitao: o paciente fala com uma voz sussurrada, em volume muito baixo e tom
montono, quase sem mover os lbios; fala para si prprio e de forma incompreensvel;
Neologismos: consistem em palavras novas, criadas pelos pacientes, ou palavras j existentes
s quais atribudo um novo significado. Pode se origina de fuso de conceitos;
Jargonofasia: representa uma completa desorganizao da linguagem, cuja sintaxe se torna
inteiramente incoerente. Palavras reconhecveis, em geral articuladas corretamente, so emitidas
numa ordem catica e ilgica.
Parafasias: caracteriza-se pela substituio de uma palavra por outra de som semelhante,
como faca por vaca.
Solilqui: refere-se ao comportamento de falar sozinho;
Coprolalia: caracterizado pelo uso de palavras obscenas, vulgares e relativas a fezes;
Glossolalia: como se o indivduo estivesse falando outra lngua;
Maneirismo: caracteriza-se por uma fala pouco natural, afetada, seja quanto escolha das
palavras, pronncia, ao sotaque ou inflexo verbal;
Pedolalia: o paciente fala com voz infantilizada
Captulo XI Delrio
Segundo Jaspers, idias delirantes (ou delrios) so juzos patologicamente falsos, que possuem
as seguintes caractersticas externas: acompanham-se de uma convico extraordinria, no so
susceptveis influncia e possuem um contedo impossvel. O delrio caracteriza-se por uma
certeza subjetiva absoluta, por uma firmeza irremovvel da convico, por uma impossibilidade
de modificao diante do desmentir dos fatos ou da refutao rigorosa: incorrigvel. O delrio
constitui uma vivncia individual, idiossincrtica. Todo delrio de certa forma auto-referente,
no sentido que o seu contedo est direta ou indiretamente relacionado ao enfermo. O delrio se
transforma no eixo em torno do qual passa a girar a vida do indivduo. O delrio constitui uma
alterao relacionada formao de juzos, atravs dos quais discernimos a verdade do erro e o
que real do que fruto de nossa imaginao.Todavia, nem todos os juzos falsos so
patolgicos, j que o erro distingui-se do delrio por originar-se a ignorncia. H tambm juzos
que so considerados delirantes mesmo no sendo falsos, desde que haja incoerncia entre a
crena e as evidncias apresentadas para justificadas (Ex.: o indivduo que realmente est sendo
trado descobre que a mulher lhe infiel ao ouvir um cachorro latindo). Delrio Primrio a
ideia delirante autntica. Ele autctone, isto , no deriva de nenhuma outra manifestao
psquica patolgica. incompreensvel: no pode ser seguido psicologicamente at a sua
origem. A percepo delirante consiste na atribuio de um significado novo, anormal, a uma
percepo normal de um objeto real. O significado para o observador algo ilgico, absurdo e
incompreensvel. Para o doente, o significado em geral autorreferente; tem o carter de um
aviso; mensagem ou revelao; algo especial, de grande importncia, que sentido como
imposto (Ex.: o indivduo v um cachorro urinando na rua e sabe que o mundo vai acabar). Na
representao delirante, um significado anormal dado a uma recordao normal (Ex.: eu podia
muito bem ser o filho do rei Lus). A cognio delirante consiste em uma convico patolgica
intuitiva, uma certeza sbita, uma revelao imediata, que prescinde por completo de conexes
significativas com quaisquer dados perceptivos ou representativos. Delrio Secundrio Tambm
chamado ideia deliride. Ele se origina de outras manifestaes psquicas patolgicas, tais
como alteraes do humor, da senso percepo e da conscincia. So exemplo dede delrios
secundrios: as ideias de culpa na depresso, as ideias de grandeza na mania, as ideias de
influncia relacionadas a alucinaes cenestsicas, etc. Ideia Sobrevalorada (supervalorizada) A
idia sobrevalorada uma idia errnea por superestimao afetiva. O erro decorre do fato de a
idia estar relacionada a uma carga afetiva muito intensa, que influencia o julgamento da
realidade, tornando-o pouco racional. A convico menor do que no delrio e pode ocorrer em
pessoas normais (Ex.: convices apaixonadas em relao a questes cientficas, filosficas).
Ocorre ainda em alguns transtornos mentais, como na hipocondria, no transtorno dismrfico
corporal, etc.
CLASSIFICAO
Delrios Sistematizados: h uma maior coerncia interna entre as idias, uma maior
organizao e consistncia. (Ex.: o delirante com idias de perseguio capaz de dizer quem,
como e porque o perseguem);
Delrios No-Sistematizados: so fragmentrios, caticos, desarticulados e sem concatenao.
O Tema do Delrio O contedo ou tema do delrio est relacionado ao contexto sociocultural do
paciente: hoje em dia, Napolees so raros; na Idade Mdia, ningum dizia que a televiso
controlava seus pensamentos.
Delrio de Perseguio: o mais comum; nele o doente acredita que o esto vigiando, querem
prejudic-lo ou mesmo mat-lo;
Delrio de reivindicao: o paciente se julga vtima de terrveis injustias ou discriminaes;
Delrio de Influncia: o paciente acredita que algum ou alguma fora externa controla sua
mente ou seu corpo;
Delrio de Grandeza: o doente acredita se muito rico e poderoso ou ter talentos especiais;
Delrio de Cimes: indivduo acredita que seu cnjuge est sendo infiel;
Delrio Erotomanaco: o doente cr ser amado, distncia, por outra pessoa que tipicamente
mais velha e possui uma situao socioeconmica mais elevada;
Delrio Somtico (ou hipocondraco): o paciente acredita estar sofrendo de uma doena muito
grave ou incurvel, como AIDS, cncer, etc.
EXAME DO DELRIO Os delrios, constituindo uma alterao do contedo do pensamento,
so, por conseguintes, detectados no discurso do paciente.
ALTERAES QUALITATIVAS
Atos Impulsivos: caracterizam-se por serem sbitos e incontrolveis. So atos desprovidos de
finalidade consciente. Pulam-se as etapas de deliberao e deciso do processo volitivo, indo-se
direto da inteno para a ao. Presumivelmente, os atos impulsivos ocorrem em funo de um
aumento da intensidade dos impulsos ou de um enfraquecimento dos mecanismos de inibio e
refreamento. Os comportamentos heteroagressivos impulsivos 31 ocorrem de forma nopremeditada, sendo muitas vezes imotivados. A frangofilia representa uma forma especial de
comportamento agressivo, na qual a ao a de destruir objetos. A dromomania consiste numa
necessidade de agastar-se, de mudar de lugar, que se manifesta como uma deambulao sem
finalidade ou como uma corrida sbita e imotivada. A dipsomania representa uma tendncia
peridica para a ingesto de grande quantidade de lcool, afetando pessoas que esto, em geral,
abstmias.
Atos Compulsivos (ou Compulses): as compulses so atos que o indivduo se sente
compelido a realizar. Toda via, ao contrrio do que ocorre nos atos impulsivos, a execuo no
se d de imediato, e sim somente aps alguma deliberao consciente, havendo, com freqncia,
luta u resistncia contra a sua execuo. Tambm diferentemente dos atos impulsivos, os atos
compulsivos nem sempre levam a uma sensao de prazer, muitas vezes produzem apenas certo
alvio, em geral temporrio, para uma vivncia disfrica. No transtorno obsessivo-compulsivo,
as compulses podem ser secundrias a idias obsessivas, uma forma de combater essas idias,
de reduzir a ansiedade provocada por elas; ou, ento, consistem em comportamentos repetitivos
que requerem um padro rgido de realizao, e que muitas vezes assumem a forma de
verdadeiros rituais (Ex.: vem mente do paciente a idia de que seu pai vai morrer, e ele se v
impelido a bater com a colher na xcara de caf cinco vezes para evitar que tal tragdia ocorra).
Comportamentos Desviantes em Relao aos Impulsos: os comportamentos de automutilao
e suicida podem ser considerados desvios dos impulsos de autopreservao. A alotriofagia
representa um desvio dos impulsos de nutrio, uma perverso do apetite que consiste na
ingesto de coisas estranhas ou inadequadas, como aranhas, minhocas, excrementos, substncias
novias e objetos perigosos. As parafilias consistem na preferncia por objetos ou situaes
sexuais no-usuais, que se tornam uma condio necessria par a excitao sexual e o orgasmo,
como fetichismo, voyeurismo, sadomasoquismo, coprofilia, pedofilia, gerontofilia, zoofilia e
necrofilia.
Ambitendncia (ambivalncia volitiva): consiste numa incapacidade para decidir, em funo
da presena na conscincia de tendncias volitivas opostas.
Negativismo: consiste numa resistncia no-deliberada, imotivada e incompreensvel
solicitaes externas. No negativismo passivo, o paciente simplesmente no faz o que lhe
pedido; no ativo, ele faz o oposto ao solicitado.
Reao do ltimo Momento: consiste no desaparecimento sbito de uma conduta negativista
justamente no momento em que o examinador desiste do seu empenho em fazer com que o
paciente atenda sua solicitao.
Sugestionabilidade Patolgica: um sintoma oposto ao negativismo. Consiste numa
tendncia exagerada a atender s solicitaes vindas do exterior.
Apraxia: para avaliar a presena de apraxia ideomotora, podem ser dadas ao paciente ordens
como as seguintes: mostre-me como voc faz um aceno de adeus ou mostre-me como voc
escovaria seus dentes com uma escova. Para avaliar a presena de apraxia ideativa, podem ser
dadas as seguintes ordens: eu vou lhe dar um pedao de papel. Quando eu fizer isso, pegue o
papel com a sua mo direita, dobre-o ao meio, com ambas as mos, e coloqueo no cho.
Perseverao Motora: esse distrbio pode se manifestar quando damos ordens ao paciente no
exame de praxia.
Ecopraxia: o examinador pode propositalmente realizar, durante a entrevista, determinados
gestos ou expresses faciais diante do paciente, para ver se este o imita.
Flexibilidade Cercea: a presena de flexibilidade cercea s deve ser testada em pacientes
estuporosos, catalpticos.
ALTERAES QUALITATIVA
Esto divididas em:
Distrbios de Modulao (ou Regulao):
Labilidade Afetiva (instabilidade ou volubilidade afetiva): constitui uma dificuldade no
controle dos afetos. Caracteriza-se por mudanas do humor freqentes e bruscas, que so
imotivadas ou inesperadas. Os afetos atingem grande intensidade, mas so de curta durao
(Ex.: o humor do paciente passa direto da alegria para a tristeza, logo aps passa para a
irritabilidade);
Incontinncia Afetiva: consiste num distrbio mais grave que a labilidade. H uma perda
completa da capacidade de controle da expresso afetiva, cujas reaes so produzidas com
grande facilidade (so exagerados), desproporcionais ao estmulo e prolongam-se em demasia.
(Ex.: risos seguidos por prantos convulsos, ou de raiva extrema);
Rigidez Afetiva: caracteriza-se por uma perda da capacidade de modular a resposta afetiva de
acordo com a situao de cada momento. Assim, independentemente dos acontecimentos
externos, o estado de humor do paciente ser mais ou menos o mesmo.
Distrbios de Contedo dos Afetos:
Paratimia: caracteriza-se por uma inadequao do afeto: uma incongruncia entre o afeto
expresso e a situao vivenciada. (Ex.: o paciente, rindo, conta que foi torturado na noite
anterior);
Ambitimia (Ambivalncia Afetiva): representa a presena de sentimentos opostos ou
contraditrios que so simultneos e que se referem ao mesmo objeto, pessoa ou situao. (Ex.:
o paciente, rindo, conta que foi torturado na noite anterior);
Neotimia: so afetos qualitativamente diferentes de todos os que o paciente havia
experimentado em sua vida. Podem ter esse carter de neotimia, alguns sentimentos msticos, de
xtase, de desolao e de terror.
EXAME DA AFETIVIDADE
Comunicao No-Verbal do Afeto: o afeto expresso atravs de mmica do olhar, dos
gestos, da postura e do tom de voz;
Empatia: como se o observador dissesse para si mesmo, por exemplo: se eu tivesse me
sentido com aquele indivduo aparenta estar pela sua expresso facial, gestos, etc. , eu me
sentiria muito alegre; portanto, ele est alegre.
Autopsquica: refere-se prpria pessoa, consiste num dos elementos da conscincia do eu;
Alopsquica:
Orientao no Tempo: significa saber o dia da semana, o ms e o ano em que est;
Orientao no Espao: consiste em saber exatamente onde est;
Orientao Quanto a Outras Pessoas: significa reconhecer as pessoas, sabendo identific-las
corretamente;
Orientao Situacional: consiste em saber a razo pela qual se est em determinado lugar e
que tipo de relao se tem com as pessoas ali presentes. Os componentes da orientao no so
necessariamente afetados de forma uniforme, j que a orientao autopsquica pode estar
alterada e a alopsquica preservada, e vice-versa. Alm disso, um distrbio da orientao pode
ser parcial ou total. Na orientao temporal, por exemplo, o paciente sabe o ano, mas no sabe o
ms nem o dia.
ALTERAES QUANTITATIVAS (Desorientaes)
Desorientao Confusional: relaciona-se a um rebaixamento do nvel da conscincia e,
conseqentemente, a um prejuzo da ateno e das demais funes cognitivas;
Desorientao Amnsica: relaciona-se a um prejuzo da memria, principalmente da
capacidade de fixao;
Desorientao Aptica: relaciona-se a um prejuzo quantitativo do afeto ou da vontade. O
paciente no se situa em relao ao mundo externo em funo de desinteresse;
Desorientao Delirante: a sndrome de Capgras um exemplo. Nela o paciente no
reconhece um familiar ou amigo como tal, acreditando que o mesmo foi substitudo por um
ssia (uma forma de jamais vu);
Desorientao por Dficit Intelectivo: um dficit intelectivo dificulta a apreenso do mundo
externo e pode causar desorientao;
Desorientao por Estreitamento da Conscincia: a alterao qualitativa da ateno prejudica
a apreenso do mundo externo.
ALTERAES QUALITATIVAS (Falsas Orientaes)
Falsa-Orientao Confuso-Oniride: alm do rebaixamento do nvel de conscincia, h
distrbios sensoperceptivos. Estes levam o paciente, por exemplo, a acreditar que est em casa,
quando na verdade se encontra no hospital, ou a confundir o mdico com um familiar;
Falsa-Orientao Paramnsica: alm de desorientao amnsica, h uma falsa-orientao, que
surge em funo de uma fabulao;
Falsa-Orientao Delirante: a orientao verdadeira substituda por uma falsa, de natureza
delirante. Por exemplo, o paciente desconhece que est no hospital, e afirma estar no cu;
Captulo XX Prospeco
Consiste no planejamento que o indivduo faz quanto prpria vida, e reflete a expectativa que
ele tem em relao ao seu futuro. Os planos para o futuro podem estar ausentes ou presentes.
Pacientes delirantes costuma formular planos absurdos e inexeqveis: por exemplo, eliminar
todas as doenas do mundo.
Subcortical: caracteriza-se por apresentar com maior freqncia amnsia, acalculia, afasia,
apraxia e agnosia. Ex.: D. Biswanger, D. Parkinson, D. Huntington e HIV. O tratamento da
demncia est diretamente relacionado ao fator causal. Se for uma causa reversvel, deve-se
iniciar a teraputica o mais rpido possvel para evitar a progresso da doena. No caso das
doenas degenerativas, deve-se tratar as alteraes de comportamento. Delirium, Demncia,
Histria, Doena aguda, Doena crnica, Incio Sbito Insidioso, Durao Dias a semanas
Meses a anos ,Curso Flutuante, Cronicamente progressivo, Nvel de conscincia, Flutuante,
Preservado, Orientao Prejudicada, Intacta inicialmente, Ateno Prejudicada de forma saliente
Menos prejudicada, Pensamento Freqentemente desorganizado, Quantidade diminuda
Memria M recente, acentuadamente prejudicada MM recente e remota prejudicadas,
Percepo, Alucinaes comuns, Alucinaes menos comuns, Sono, Perturbao do ciclo sonoviglia ,perturbao do ciclo sono-viglia, Reversibilidade, Freqentemente reversvel, Maioria
no reversvel.
SNDROME AMNSTICA Caracteriza-se pelo comprometimento exclusivo das memrias de
curto e longo prazos, sem outras alteraes cognitivas concomitantes. A forma mais comum
devida deficincia de vitamina B1 (tiamina) associada dependncia etlica. Pode ser devida
tambm a traumatismo craniano, cirurgia, hipxia, infarto e encefalite por herpes simples.
Tipicamente, qualquer outro processo que lese certas estruturas dienceflicas e temporais
mediais, por exemplo, os corpos mamilares e o hipocampo, pode causar esta sndrome.
um estado confusional breve, mas ocasionalmente com risco de morte, geralmente resultante
de uma abstinncia absoluta ou relativa de lcool em usurios gravemente dependentes, com
longa histria de uso. A clssica trade de sintomas inclui obnubilao da conscincia,
alucinao e tremores. O tratamento consiste na manuteno da abstinncia com auxlio de
grupos de apoio. A Sndrome de Wernick um transtorno neurolgico agudo caracterizado por
ataxia, confuso mental e nistagmo. H possibilidade de reverso do quadro com a
administrao de 48 100mg de tiamina, 2 a 3 vezes ao dia. Caso contrrio, h evoluo para a
Sndrome de Korsakoff, sndrome amnstica, com dficit da memria antergrada ou recente.
Portanto, tais pacientes perdem a capacidade de fixao de qualquer nova informao. O
tratamento tambm feito com tiamina, mas estendido de 2 meses a 1ano. A Sndrome
Alcolica Fetal o resultado da exposio do feto ao lcool intra tero. Como resultado,
verifica-se retardo mental, hipotonia, microcefalia, malformaes craniofaciais e defeitos nos
membros e corao so comuns.
2.0 TANSTORNOS RELACIONADOS COCANA um produto derivado das folhas de
coca (Erythroxylon coca), de onde tambm se extrais os seguintes subprodutos: crack, merla e
produto refinado (p). O consumo da substncia pode se dar por qualquer vida de
administrao, com rpida e eficaz absoro pelas mucosas oral, nasal e pulmonar. O
mecanismo de ao se d principalmente pela inibio da recaptao de dopamina, mas h
tambm bloqueio da recaptao da noradrenalina e da serotonina. Deve-se suspeitar de uso de
cocana em indivduos que apresentem mudanas em seu comportamento habitual, tais como
irritabilidade, capacidade comprometida para se concentrar, comportamento compulsivo,
insnia severa e perda de peso. A cocana possui mltiplas aes perifricas e centrais, ligadas
ao seu efeito estimulante. Geralmente, ocorre euforia, aumento do estado de viglia, aumento da
auto-estima, melhor desempenho em atividades fsicas e psquicas. Os efeitos fsicos esto
ligados hiperatividade autonmica: taquicardia, hipertenso arterial, taquipnia, hipertermia,
sudorese, tremor leve de extremidades, midrase e espasmos musculares. Altas doses de cocana
esto associadas a convulses, depresso respiratria, doenas cerebrovasculares e infarto do
miocrdio. A overdose pode ser definida como a falncia de um ou mais rgos decorrentes do
uso agudo da substncia, sendo que os principais sistemas afetados costumam ser o
cardiovascular e o nervoso central. Na sndrome de abstinncia, cuja durao pode ser de at 7
dias, os pacientes apresentam anedonia, disforia, ansiedade, irritabilidade, fadiga,
hipersonolncia e, ocasionalmente, agitao, alm de ideao suicida. Nas complicaes
psiquitricas agudas, deve-se evitar o uso de antipsicticos de baixa potncia, como
clorpromazina, pelo fato desta medicao provocar reduo no limiar convulsivo. O tratamento
consiste no auxlio de grupos de apoio e na abstinncia.
3.0 TRANSTORNOS RELACIONADOS CANNABIS Cannabis sativa, conhecida como
maconha, uma planta processada e consumida na forma de cigarros. Os efeitos euforizantes
so conhecidos h milhares de anos. Os potenciais efeitos 49 medicinais so analgsico,
anticonvulsivante e hipntico. Trata-se da droga ilcita mais consumida no mundo. Os efeitos
psicolgicos e comportamentais incluem: euforia, risos imotivados, comprometimento da
coordenao, sensao de lentificao do tempo, prejuzo na memria de curto prazo e
retraimento social. Os efeitos fsicos mais comuns so: hiperemia conjuntival, boca seca,
taquicardia e apetite aumentado podendo ocorrer tambm tontura, retardo psicomotor e
hipotenso ortosttica. Parece no haver risco de depresso respiratria, nem complicaes
cardiovasculares. Quadros temporrios de ansiedade, tais como reaes de pnico ou sintomas
psicticos, so complicaes agudas relacionadas ao uso da maconha. J as complicaes
convulses. No se justifica o uso de BZDs por longos perodos exceto em situaes especiais.
Desse modo, deve-se tentar sua suspenso reduzindo gradualmente a dose.
8.0 TRANSTORNOS RELACIONADOS NICOTINA O consumo de tabaco considerado
um dos maiores problemas em sade pblica, de propores internacionais. A expectativa de
vida de um indivduo que fuma muito 25% menor que a de um no fumante. O fumo ainda
causas de morte em doenas cardiovasculares, cncer, doenas respiratrias e outras. O
componente psicoativo do tabaco a nicotina que tem seus efeitos no SNC, agindo como um
agonista nicotnico de receptores de acetilcolina. Os sintomas de abstinncia so: Perturbaes
Psicolgicas: humor disfrico ou deprimido, insnia, irritabilidade, frustrao ou raiva,
ansiedade, inquietao, dificuldade para concentrar-se; Perturbaes Fsicas: freqncia
cardaca diminuda, aumento do apetite ou ganho de peso. Os mtodos de tratamento de
primeira linha so a terapia de reposio de nicotina e a terapia comportamental breve em
grupo.
Delrios;
Alucinaes;
Discurso desorganizado ou incoerente;
Comportamento amplamente desorganizado ou catatnico
Sintomas negativos (Ex.: embotamento afetivo, abulia, etc.); B. Disfuno Socio-ocupacional
C. Durao de pelo menos seis meses com sinais prodmicos ou residuais; D. Excluso de
transtorno esquizoafetivo e transtorno de humor; E. Excluso de uso de substncias qumicas.
Para alm do diagnstico, importante que o profissional identifique qual o subtipo de
esquizofrenia em que o doente se encontra. Atualmente, segundo o DSM-IV, existem cinco
tipos:
Esquizofrenia Paranide: com uma relativa preservao do funcionamento cognitivo e do
afeto, seu incio tende a ser mais tardio que o dos outros tipos. o tipo mais comum e de
tratamento com melhor prognstico, particularmente com relao ao funcionamento
ocupacional e capacidade para a vida independente. H predomnio de sintomas positivos,
como idias delirantes, de contedo principalmente persecutrio, de grandeza ou mstico,
acompanhadas de alucinaes auditivas e perturbaes da sensopercepo;
Esquizofrenia Hebefrnica: caracteriza-se pela inadequao e incongruncia do afeto, com
risos imotivados e maneirismos. O discurso desorganizado e h presena de sintomas
negativos como embotamento afetivo e perda da volio. O incio do quadro nesta forma
costuma ser antes dos 25 anos. o tipo que tem tratamento mais complicado, observando-se
tendncia ao isolamento social;
Esquizofrenia Catatnica: predomnio de distrbios da psicomotricidade, com presena de um
ou mais dos seguintes sintomas: estupor, postura bizarra, mutismo, flexibilidade cercea,
obedincia automtica, negativismo e estereotipias. Episdios de agitao violenta e
impulsividade podem ser observados. Necessita cuidadosa observao, pois existem riscos
potenciais de desnutrio, exausto, hiperpirexia ou ferimentos auto-infligidos;
Esquizofrenia Indiferenciada: se encaixa nos sintomas de esquizofrenia, mas no satisfaz
nenhum dos tipos citados anteriormente;
Esquizofrenia Residual: estgio tardio da evoluo de muitos casos, que se caracteriza pela
presena persistente de sintomas negativos, tais como retardo psicomotor, hipoatividade,
embotamento afetivo, falta de iniciativa, descuido pessoal, isolamento social e pobreza do
discurso. Tratamento As medicaes antipsicticas ou neurolpticos so o tratamento de escolha
para a esquizofrenia. Elas atuam diminuindo os sintomas (alucinaes e delrios) e procurando
restabelecer o contato do paciente com a realidade. Entretanto, no restabelecem completamente
o paciente. As medicaes antipsicticas controlam as crises e ajudam a evitar uma evoluo
mais desfavorvel da doena. Em crises especialmente graves, ou em que no houve resposta s
medicaes, pode-se fazer uso da eletroconvulsoterapia (ECT), mtodo bastante seguro e eficaz
para melhora dos sintomas, sendo realizado com anestesia. Uma outra possibilidade usar
antipsicticos mais modernos chamados de atpicos ou de ltima gerao. As abordagens
psicosociais, como acompanhamento psicoterpico, terapia ocupacional e familiar so tambm
muito importantes para diminuir as recadas e promover o ajustamento social dos portadores da
doena.
2.0 TRANSTORNO ESQUIZOFRENIFORME Os pacientes apresentam um quadro clnico
muito parecido com a esquizofrenia. A diferena deve-se ao tempo limitado em que os sintomas
persistem, ou seja, os sintomas devem estar presentes por mais de um ms, porm no devem
ultrapassar seis meses com o quadro. A melhora deve ocorrer durante esse perodo, sendo que
quanto mais curto for o episdio, melhor o prognstico. Prejuzo social ou ocupacional em
funo de seus sintomas podem estar presentes ou no. A persistncia dos sintomas psicticos
por um perodo superior a seis meses sugere diagnstico de esquizofrenia. O tratamento
similar ao da Esquizofrenia, geralmente necessitando de hospitalizao para a realizao de
diagnstico e tratamento mais adequados.
3.0 PSICOSE REATIVA BREVE um quadro clnico muito parecido com a esquizofrenia ou
com o transtorno esquizofreniforme, apresentando delrios, alucinaes, linguagem ou
comportamento desorganizado. Entretanto esses sintomas devero estar presentes por um curto
espao de tempo e persistir no mnimo por um dia, e no mximo por 1 ms, melhorando
completamente dentro desse perodo sem deixar sintomas residuais. Geralmente, so situaes
estressantes que precipitam o quadro esse quadro. O tratamento deve ser com medicaes
antipsicticas, eventualmente necessitando internao hospitalar. A evoluo desses quadros
costuma ser benigna com total remisso dos sintomas.
Episdio Depressivo Leve (EPL): requer a presena de pelo menos dois dos seguintes
sintomas: humor deprimido, perda de interesse e prazer e fatigabilidade aumentada, e mais dois
dos outros sintomas descritos acima. Tais sintomas no podem ser muito intensos, ou seja, no
impedem o indivduo de realizar as atividades habituais. Pode haver sintomas somticos;
Episdio Manaco Grave: a forma mais intensa da mania, com taquipsiquismo acentuado,
agitao psicomotora importante, heteroagressividade, fuga de idias e delrios de grandeza;
Episdio Manaco Irritado ou Disfrico: predomina a irritabilidade, o mau humor, a
hostilidade em relao s pessoas, podendo ocorrer heteroagressividade;
se por uma depresso leve, de intensidade duradoura e incio insidioso, cujas caractersticas so:
diminuio da auto-estima, fadiga, falta de apetite, problemas com o sono, mau humor crnico,
irritabilidade, falta de concentrao e dificuldade ara tomar decises. No incapacitante, mas
compromete o desempenho e o relacionamento interpessoal, trazendo sofrimento considervel.
O tratamento feito com antidepressivos. Transtorno Ciclotmico Caracteriza-se por
instabilidade persistente do humor com alternncia de inmeros perodos distmicos ou de falta
de interesse e prazer, com episdios hipomanacos. Tais episdios no so graves nem
duradouros o suficiente para serem considerados transtornos bipolares, e a condio crnica.
O incio geralmente insidioso e ocorre no final da adolescncia ou incio da idade adulta. As
mudanas de humor recorrentes podem provocar dificuldades sociais e profissionais.
Estabilizadores do humor podem ser utilizados, associados psicoterapia.
traumtico para o paciente. Assim, o indivduo passa a reviver a situao traumtica atravs de
sonhos ou flashbacks associados evitao persistente de situaes que relembrem o trauma. O
paciente pode apresentar sentimentos de culpa, rejeio e humilhao, comprometimento da
memria e ateno e comportamentos e at ideao suicida. O TEPT tem uma prevalncia ao
longo da vida estimada em 1-14% da populao, sendo mais freqente em adultos jovens. O
diagnstico diferencial deve incluir epilepsia, transtorno por uso de substncias, outros
transtornos ansiosos e transtorno de humor. O curso flutuante e pode haver recuperao
completa. O tratamento baseia-se no uso de ISRS e psicoterapia.
Captulo XXVII Transtornos Dissociativos, Factcios, Psicossomticos e Somatoformes
1.0 TRANSTORNO DISSOCIATIVOS Os transtornos dissociativos ou conversivos
caracterizam-se por uma perda parcial ou completa da integrao normal entre as memrias do
passado, da conscincia de identidade e sensao imediatas e controle dos movimentos
corporais. A dissociao surge como uma defesa contra os traumatismos. Esses transtornos
foram classificados outrora como histeria. Como diretriz diagnstica, deve-se excluir
quaisquer evidncias de transtorno fsico que possam explicar os sintomas, lembrando-se
sempre que no se tratam de simulaes. Amnsia Dissociativa Esse diagnstico dado quando
os fenmenos dissociativos esto limitados amnsia, j que esta comum nos demais
transtornos. As informaes esquecidas geralmente dizem respeito a um evento estressante ou
traumtico na vida da pessoa, sendo que a capacidade de aprender novas informaes
permanece mantida. A amnsia completa rara, quando ocorre geralmente parte de uma fuga
dissociativa. Seu trmino geralmente abrupto e a recuperao completa. O tratamento
baseia-se no uso de benzodiazepnicos e psicoterapia depois de retomada das memrias. Fuga
Dissociativa Neste caso o paciente tem todos os aspectos da amnsia dissociativa
acompanhados de um afastamento fsico de seus lares, locais de trabalho, mantendo os cuidados
consigo, e freqentemente assumindo nova identidade e ocupao. A fuga geralmente breve,
de horas a dias e o tratamento similar ao anterior. . necessrio lembrar que as identidades
antigas e recentes no se alteram (diferena do transtorno dissociativo de identidade).
Transtorno Dissociativo de Identidade (Personalidade Mltipla) um transtorno crnico, cuja
causa envolve evento traumtico e abuso fsico ou sexual na infncia. Neste quadro, a pessoa
possui duas ou mais identidades, e cada uma determina o comportamento e as atividades
durante o perodo em que predomina. o mais grave dos transtornos dissociativos, podendo
ocorrer at em crianas com 3 anos de idade, sendo a recuperao geralmente incompleta. O
tratamento realizado com hipnose e psicoterapia. Estupor Dissociativo Ocorre diminuio
extrema ou ausncia de movimentos voluntrios e de responsividade normal a estmulos
extremos como luz, rudo e toque. O paciente pode ficar imvel por longos perodos de tempo, a
fala e os movimentos ficam quase ou completamente abolidos. Geralmente o paciente encontrase com olhos abertos, ficando claro que ele no est adormecido ou inconsciente. Transtorno
Dissociativo de Movimento e Sensao Ocorre uma perda ou interferncia nos movimentos
acompanhada ou no de diminuio sensitivas, quase sempre cutneas. Devem-se descartar
fatores fisiolgicos ou anatmicos.
2.0 TRANSTORNO FACTCIOS E SIMULAES Os transtornos factcios caracterizam-se
por sintomas fsicos ou psicolgicos intencionalmente produzidos ou simulados com o fim de
assumir o papel de doente, evidenciada por uma ausncia de incentivos externos para o
comportamento. Diferenciam-se da simulao, porque nesta a produo dos sintomas tem um
objetivo obviamente perceptvel, como: aposentadoria, no ser julgado por crime, etc. A
sndrome de Munchausen a expresso mxima do transtorno factcio, pois nesta o principal
sofrimento significativo e/ou estar associado a um prejuzo na vida pessoal. O curso geralmente
crnico e o tratamento feito com psicoterapia e uso de drogas serotoninrgicas.
67
Resumo
Algumas das principais mudanas introduzidas na nova classificao diagnstica norte
americana so apresentadas de modo sinttico comunidade behaviorista. Fruto de estudos de
campo que investigaram a validade dos diagnsticos anteriores possui vantagens, mas mostra as
falhas que temos ainda no conhecimento dos transtornos mentais. Algumas das principais
crticas tambm so apresentadas.
Palavras-chave: Classificao Diagnstica, Psiquiatria, Transtornos Mentais, DSM-5
ISSN 1982-3541
2014, Vol. XVI, no. 1, 67 - 82
Revista Brasileira de Terapia Comportamental e Cognitiva
Summary
Some of the main changes introduced in the new North American diagnostic classification are
presented in
a synthetic way to the bahaviour analysis community. Result of field studies that investigated
the validity of
previous diagnoses has advantages, but gaps in the present knowledge of mental disorders are
still there.
Some of the main criticisms are also presented.
Keywords: Diagnostic Classification, Psychiatry, Mental Disorders, DSM-5
Rev. Bras. de Ter. Comp. Cogn., 2014, Vol. XVI, no. 1, 67 - 82
* alvaroaraujo@yahoo.com.br
68
Psiquiatria e Anlise do Comportamento: Diferentes Paradigmas
Diagnsticos
A psiquiatria e a anlise do comportamento lanam olhares prprios sobre os transtornos
mentais, no entanto as diferenas entre os paradigmas no refletem um conflito entre esses dois
campos da cincia. Existem importantes similaridades entre os dois modelos e um bom clnico
deve saber extrair o que h de proveitoso na viso de outras reas do conhecimento. A viso da
psiquiatria traduzida atravs da psicopatologia segue o modelo mdico institudo desde os
tempos hipocrticos, nos quais o diagnstico era fundamentalmente emprico. A observao,
descrio e categorizao de enfermidades que compartilham sinais e sintomas permite a
formulao de diagnsticos que, por sua vez, auxiliam na identificao da causa de uma
determinada patologia, na previso de sua evoluo e no planejamento teraputico. Para a
anlise do comportamento, a formulao de um diagnstico passa pela compreenso dos
comportamentos que so tidos como inadequados e isso requer a anlise das contingncias que
osinstalaram e que os mantm. Nesse sentido o uso de classificaes categoriais limitante pois
a topografia de um comportamento no suficiente para a compreenso da sua funo para um
determinado indivduo. A anlise funcional do comportamento imprescindvel para o
planejamento da interveno clnica.
O constructo terico do Behaviorismo rejeita a ideia de que um comportamento tenha
justificativas em si mesmo ou que possa ser analisado fora do contexto em que ocorre. Diante
disso o uso de um diagnstico elaborado atravs da observao topogrfica de comportamentos
no pode ser aceito como causal, pois no fornece informaes acerca das variveis
controladoras desses comportamentos. Dadas as ressalvas, importante salientar que a
identificao de aspectos ou traos do comportamento humano pode ser til e preditiva ainda
que no se tenha plena compreenso das contingncias envolvidas. Em sua obra Cincia e
Comportamento Humano, Skinner deliberou sobre as diferenas entre funo e aspecto: H
circunstncias prticas sob as quais til saber que uma pessoa se comportar de uma dada
maneira mesmo que no precisemos saber o que ela ir fazer. Ser capaz de prever, por exemplo,
que uma proposta ser recebida favoravelmente til, mesmo que a forma especfica de
recepo permanea desconhecida. Sob certas circunstncias tudo
o mais acerca do comportamento pode ser irrelevante, e assim uma descrio em termos de
traos altamente econmica. (Skinner, 1953, p.212)
A aplicao de mtodos de classificao tem utilidades distintas de acordo com o foco que se d
ao objeto estudado podendo servir aplicao clnica, cientfica ou estatstica. Independente da
cincia fundamental que se tenha clareza sobre o tipo de informao que se pode obter com
cada ferramenta, fugindo assim da formulao de juzos
distorcidos.
Em uma viso mais ampla possvel aceitar que, apesar das muitas limitaes, o uso do DSM-5
permite obter informaes importantes sobre indi vduos diagnosticados com determinado
transtorno mental. possvel inferir que pacientes com o mesmo transtorno, dividindo
A histria DO DSM
Em 1840, os EUA empreenderam um censo que contava com a categoria
idiotia/loucura, procurando registrar a frequncia de doenas mentais. J
no censo de 1880, as doenas mentais eram divididas em sete categorias distintas
(mania, melancolia, monomania, paresia, demncia, dipsomania e epilepsia). Observase assim que as primeiras classificaes norte-americanas de transtornos mentais
aplicadas em larga escala, tinham objetivo primordialmente estatstico. No incio do
sculo XX o Exrcito norte-americano, juntamente com a Associao de Veteranos,
desenvolveu uma das mais completas categorizaes para aplicao nos ambulatrios
que prestavam atendimento a ex-combatentes. Em 1948, sobre forte influncia desse
instrumento, a Organizao Mundial da Sade (OMS) incluiu pela primeira vez uma
sesso destinada aos Transtornos Mentais na sexta edio de seu sistema de
Classificao Internacional de Doenas CID-6. A primeira edio do Manual
Diagnstico e Estatstico de Transtornos Mentais (DSM) foi publicada pela Associao
Psiquitrica Americana (APA) em 1953, sendo o primeiro manual de transtornos
mentais focado na aplicao clnica. O DSM-I consistia basicamente em uma lista de
diagnsticos categorizados, com um glossrio que trazia a descrio clnica de cada
categoria diagnstica. Apesar de rudimentar, o manual serviu para motivar uma srie de
revises sobre questes relacionadas s doenas mentais. O DSM-II, desenvolvido
paralelamente com a CID-8, foi publicado em 1968 e era bastante similar ao DSM-I,
trazendo discretas alteraes na terminologia. Em 1980, a APA publicou a terceira
edio do seu manual introduzindo importantes modificaes metodolgicas e
estruturais que, em parte, se mantiveram at a recente edio. Sua publicao
representou um importante avano em termos do diagnstico de transtornos mentais,
alm de facilitar a realizao de pesquisas empricas. O DSM-III apresentou um
enfoque mais descritivo, com critrios explcitos de diagnstico organizados em um
sistema multiaxial, com o objetivo de oferecer ferramentas para clnicos e
pesquisadores, alm de facilitar a coleta de dados estatsticos. Revises e correes
foram promovidas sobre o manual, levando publicao do DSM-III-R, em
1987. A proliferao de pesquisas, revises bibliogrficas e testes de campo permitiram
que, em 1994, a APA lanasse o DSM-IV. A evoluo do manual representava um
aumento significativo de dados, com a incluso de diversos novos diagnsticos descritos
com critrios mais claros e precisos. Uma reviso dessa edio foi publicada em 2000
como DSM-IV-TR e foi formalmente utilizada at o incio de 2013.
70
As mudanas do DSM-5
O DSM-5, oficialmente publicado em 18 de maio de 2013, a mais nova edio do
Manual Diagnstico e Estatstico de Transtornos Mentais Da Associao Psiquitrica
Americana. A publicao o resultado de um processo de doze anos de estudos,
revises e pesquisas de campo realizados por centenas de profissionais divididos em
diferentes grupos de trabalho. O objetivo final foi o de garantir que a nova classificao,
com a incluso, reformulao e excluso de diagnsticos, fornecesse uma fonte segura e
cientificamente embasada para aplicao em pesquisa e na prtica clnica. Em seu
aspecto estrutural o DSM-5 rompeu com o modelo multiaxial introduzido na terceira
edio do manual. Os transtornos de personalidade e o retardo mental, anteriormente
apontados como transtornos do Eixo II, deixaram de ser condies subjacentes e se
uniram aos demais transtornos psiquitricos no Eixo I. Outros diagnsticos mdicos,
costumeiramente listados no Eixo III, tambm receberam o mesmo tratamento.
Conceitualmente no existem diferenas fundamentais que sustentem a diviso dos
diagnsticos em Eixos I, II e III. O objetivo da distino era apenas o de estimular uma
avaliao completa e detalhada do paciente. Fatores psicossociais e ambientais (Eixo
IV) continuam sendo foco de ateno, mas o DSM-5 recomendou que a codificao
dessas condies fosse realizada com base no Captulo da CID- 10-CM, Fatores que
Influenciam o Estado de Sade e o Contato com os Servios de Sade (cdigos Z00Z99). Por fim, a Escala de Avaliao Global do Funcionamento, anteriormente
empregada no Eixo V, foi retirada do manual. Por diversos motivos entendeu-se que a
nota de uma nica escala no transmite informaes suficientes e adequadas para a
compreenso global do paciente. A APA continua recomendando a aplicao das
diversas escalas que possam contribuir com cada caso e apresenta algumas medidas de
avaliao na Seo
III do DSM-5.
Para uma melhor explanao os prximos tpicos apresentaro as principais
modificaes observadas do DSM-IV-TR para o DSM-5 em alguns dos principais
captulos do manual:
Transtornos do Neurodesenvolvimento
Seguindo a proposta de lanar um olhar longitudinal sobre o curso dos transtornos
mentais, o DSM-5 excluiu o captulo Transtornos Geralmente Diagnosticados pela
Primeira Vez na Infncia ou na Adolescncia. Parte dos diagnsticos do extinto captulo
qualquer transtorno de humor para o espectro bipolar. No entanto, a APA argumenta que
o objetivo da mudana auxiliar o clnico para melhor adaptar seu tratamento, visto que
os indivduos com sintomas mistos podem apresentar diferenas no curso da doena e
na resposta aos psicofrmacos.
O captulo do DSM-5 incluiu outro novo especificador, com Ansiedade, empregado
para descrever a presena de sintomas ansiosos que no fazem parte dos critrios
diagnsticos do Transtorno Bipolar.
O especificador com Ansiedade tambm pode ser aplicado nos Transtornos
Depressivos e descreve sintomas como tenso, inquietao, dificuldade de concentrao
devido a uma preocupao, medo de que algo terrvel possa acontecer e sensao de
perda de controle sobre si mesmo.
Transtornos Depressivos
O captulo dos Transtornos Depressivos ganhou novos diagnsticos no DSM-5,
levantando discusses sobre a patologizao de reaes normais e a superestimativa
do nmero de casos de depresso.
O Transtorno Disruptivo de Desregulao do Humor um novo diagnstico
caracterizado por um temperamento explosivo com graves e recorrentes manifestaes
verbais ou fsicas de agressividade desproporcionais, em intensidade ou durao,
situao ou provocao. Os sintomas devem se manifestar ao menos trs vezes por
semana, em dois ou mais ambientes, persistir por no mnimo um ano e o transtorno deve
ser primeiramente identificado entre os seis e os dezoito anos de idade. O detalhamento
desse quadro clnico busca ser suficiente para impedir que o diagnstico seja aplicado a
crianas saudveis com comportamento de birra.
Um dos pontos de maior polmica, no que diz respeito depresso, foi a retirada do luto
como critrio de excluso do Transtorno Depressivo Maior. No DSM-5 possvel
aplicar esse diagnstico mesmo queles que passaram pela perda de um ente querido h
menos de dois anos. Apesar da preocupao com a possvel abordagem mdica de
estados no patolgicos, importante atentar para a gravidade que estes quadros podem
alcanar. O luto um forte fator estressor e, como tal, pode desencadear transtornos
mentais graves, portanto no se pode assumir que, por tratar-se de reao comum, no
possa ser experimentado de forma patolgica. Desta forma, o objetivo desta mudana
permitir que indivduos que estejam passando por um sofrimento psquico grave
recebam ateno adequada, incluindo a farmacoterapia quando esta se fizer necessria.
Transtornos de Ansiedade
O captulo dos Transtornos de Ansiedade foi reformulado nesta nova edio do manual
e os diagnsticos de Transtorno Obsessivo Compulsivo, Transtorno de Estresse Agudo e
Transtorno de Estresse Ps-Traumtico foram realocados em novos captulos.
O diagnstico de quadros fbicos (Agorafobia, Fobia Especfica e Transtorno de
Ansiedade Social) deixou de exigir que o indivduo com mais de dezoito anos
reconhea seu medo como excessivo ou irracional, visto que muitos pacientes tendem a
superestimar o perigo oferecido pelo objeto ou evento fbico em questo. A durao
mnima para o diagnstico desses transtornos passa a ser de seis meses para todas as
idades.
O Transtorno de Pnico e a Agorafobia foram separados como diagnsticos
independentes, reconhecendo a existncia de casos nos quais a Agorafobia ocorre sem a
presena de sintomas de pnico. Alm disso, a observao de que o Ataque de Pnico
pode ocorrer como comorbidade em outros transtornos mentais alm da ansiedade fez
com que o DSM-5 inclusse o Ataque de Pnico como especificador para todos os
demais transtornos.
O Transtorno de Ansiedade de Separao e o Mutismo seletivo saram do extinto
captulo dos Transtornos Geralmente Diagnosticados pela Primeira Vez na Infncia ou
na Adolescncia e passaram a compor os Transtornos de Ansiedade.
Os critrios diagnsticos para o Transtorno de Ansiedade de Separao so semelhantes
aos do antigo manual, mas aceitam que os sintomas tenham incio em indivduos com
mais de dezoito anos. Os critrios para o diagnstico de Mutismo Seletivo foram
praticamente inalterados.
A Nova Classificao Americana Para os Transtornos Mentais o dsm-5
75
O DSM-5 conta com um captulo exclusivamente destinado ao Transtorno ObsessivoCompulsivo (TOC) e Outros Transtornos Relacionados, incluindo novos diagnsticos
como o Transtorno de Acumulao e o Transtorno de Escoriao (Skin-Picking).
Os critrios diagnsticos para o TOC no sofreram modificaes significativas, mas
novos especificadores foram introduzidos para melhor caracterizar os transtornos desse
grupo. O DSM-IV-TR usava o especificador com Insight Pobre para descrever os
casos em que o paciente tinha pouca crtica sobre os seus sintomas, no DSM-5 foram
acrescentados Bom Insight para pacientes com autocrtica preservada e Ausncia de
Insight/Sintomas Delirantes nos casos em que o paciente no identifica os pensamentos
obsessivos como sintomas de um transtorno mental, situao em que a convico na
veracidade dos sintomas pode alcanar caractersticaspsicticas. A presena ou a
histria de tiques tambm ressaltada com um especificador.
O Transtorno Dismrfico Corporal foi removido do captulo dos Transtornos
Somatoformes, passando a incluir dentre seus critrios a exigncia da presena de
comportamentos repetitivos ou atos mentais em resposta preocupao com a
aparncia. A preocupao excessiva do paciente com a constituio de sua musculatura
deve ser especificada como com Dismorfismo Muscular.
O diagnstico de Transtorno de Acumulao foi criado para descrever indivduos que
acumulam objetos e experimentam sofrimento e prejuzo pela persistente dificuldade de
se desfazerem ou se separarem de determinados bens (independente do real valor deles),
devido percepo de que necessitam guardar esses itens, apresentando angstia frente
ideia de descart-los. Os especificadores que descrevem o insight tambm so
aplicados ao Transtorno Dismrfico Corporal e ao Transtorno de Acumulao.
A Tricotilomania saiu do captulo Transtorno do Controle dos Impulsos No
Classificados em Outro Local, mas seus critrios foram preservados.
O DSM-5 incluiu o diagnstico de Transtorno de Escoriao (Skin-Picking) para
descrever casos em que o indivduo faz escoriaes em sua prpria pele provocando
leses, mas apesar do sofrimento causado por essa ao no consegue parar de repeti-la.
Encerrando o captulo, o DSM-5 acrescentou diagnsticos em que TOC e Outros
Transtornos Relacionados so atribudos a medicaes/substncias, ou outras condies
mdicas, reconhecendo que drogas e patologias clnicas podem resultar em quadros
semelhantes ao TOC.
Transtornos Dissociativos
somtico sem explicao mdica descartada dos critrios desse transtorno, pois o
termo refora a ideia de um dualismo mente-corpo.
O diagnstico do Transtorno com Sintomas Somticos aplicado a indivduos que
apresentam qualquer nmero de sintomas somticos, desde que esses sintomas sejam
acompanhados por pensamentos, sentimentos ou comportamentos excessivos
relacionados aos sintomas somticos ou preocupaes associadas com a sade. Algumas
caractersticas so: pensamentos desproporcionais e persistentes sobre a gravidade dos
prprios sintomas; nvel persistentemente elevado de ansiedade sobre a sade ou
sintomas; excesso de tempo e energia dedicados a estes sintomas ou problemas de
sade. A nfase dada aos pensamentos e comportamentos que acompanham o sintoma
permite que o diagnstico seja aplicvel, ainda que na presena de uma doena clnica.
No DSM-5, o diagnstico de Transtorno de Ansiedade de Doena representa os
indivduos que experimentam um alto nvel de ansiedade, mas o temor de estar doente
no acompanhado por sintomas somticos.
O Transtorno Conversivo mantm critrios semelhantes, descrevendo a presena de um
ou mais sintomas de alteraes da funo motora e sensorial voluntria, enfatizando a
importncia essencial de um exame neurolgico que descarte outras causas
para a sintomatologia apresentada.
lvaro Cabral Arajo-Francisco Lotufo Neto
Rev. Bras. de Ter. Comp. Cogn., 2014, Vol. XVI, no. 1, 67 - 82
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Disfunes Sexuais
O DSM-5 fragmentou o antigo captulo Transtornos Sexuais e da Identidade de Gnero
que deram origem a trs novos captulos: Disfunes Sexuais,
Disforia de Gnero e Transtornos Paraflicos.
A Nova Classificao Americana Para os Transtornos Mentais o dsm-5
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Disforia de Gnero
A Disforia de Gnero um diagnstico que descreve os indivduos que apresentam uma
diferena marcante entre o gnero experimentado/expresso e o gnero atribudo. A
mudana na nomenclatura do DSM-5 enfatiza o conceito de incongruncia de gnero
como algo a mais do que a simples identificao com o gnero oposto apresentada no
DSM-IV-TR como Transtorno da Identidade de Gnero.
O DSM-5 trouxe maior detalhamento aos critrios diagnsticos, alm de utilizar
critrios especficos para identificar a Disforia de Gnero na Infncia. No que diz
respeito aos subtipos, o manual aboliuo uso dos especificadores que descreviam a
orientao sexual destes indivduos, especialmente porque a diferenciao no se
mostrou clinicamente til.
Novos especificadores foram introduzidos ao diagnstico: a presena de condies
mdicas que interferem no desenvolvimento de caracteres sexuais (ex.: sndrome de
insensibilidade a andrgenos, hiperplasia adrenal) deve ser descrita como com um
Transtorno do Desenvolvimento Sexual; a condio de indivduos que realizaram a
transio para o gnero desejado passou a ser listada como Ps-Transio.
Transtornos Paraflicos
O DSM-5 incluiu um captulo para tratar especificamente dos Transtornos Paraflicos,
distinguindo-os conceitualmente das Parafilias que eram apresentadas entre os
Transtornos Sexuais e da Identidade de Gnero no DSM-IV-TR. A atual verso do
manual reconhece as Parafilias como interesses erticos atpicos, mas evita rotular os
comportamentos sexuais no-normativos como necessariamente patolgicos. Para esse
fim o DSM-5 utiliza o termo transtorno antes de cada uma das parafilias apresentadas
nesse captulo.
A distino entre Parafilias e Transtornos Paraflicos no gerou mudanas estruturais
dos critrios diagnsticos estabelecidos para cada um dos transtornos listados.
lvaro Cabral Arajo-Francisco Lotufo Neto
Rev. Bras. de Ter. Comp. Cogn., 2014, Vol. XVI, no. 1, 67 - 82
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Transtornos Neurocognitivos
Os Transtornos Neurocognitivos incluem condies neurolgicas e psiquitricas
refereridas no DSM-IV-TR em Delirium, Demncia, Transtorno Amnstico e Outros
Transtornos Cognitivos. No DSM-5, o captulo rene os diagnsticos de Delirium,
Transtorno Neurocognitivo Leve e Transtorno Neurocognitivo Maior. O termo
demncia ainda pode ser aplicado aos subtipos especficos de Trantornos
Neurocognitivos. O texto incluiu uma lista atualizada sobre domnios neurocognitivos,
com exemplos teis prtica clnica. O diagnstico de Delirium foi atualizado incluindo
maiores esclarecimentos de acordo com as evidncias atualmente disponveis. Os
critrios continuam baseados em alteraes da ateno, conscincia e cognio que se
desenvolvem no decorrer de um curto perodo de tempo.
Os quadros de Demncia e Transtorno Amnstico, apresentados no DSM-IV-TR, foram
absorvidos por um novo transtorno apresentado no DSM-5 como Transtornos
Neurocognitivos (NCD, pela sigla inglesa). Os critrios para o diagnstico de
Transtornos Neurocogniticos so baseados na evidncia de um declnio de uma ou mais
reas de domnio cognitivo relatado e documentado atravs de testes padronizados,
causando prejuzo na independncia do indivduo para as suas atividades da vida diria.
No DSM-5, so apresentados critrios para a diviso dos quadros de demncia vascular,
doena de Alzheimer, frontotemporal, corpos de Lewy, leso cerebral traumtica,
doena de Parkinson, infeco por HIV, doena de Huntington, doenas por pron, por
outra condio mdica, e mltiplas etiologias. Transtorno Neurocognitivo Induzido por
Medicao/Substncia e Transtorno Neurocognitivo Indeterminado tambm so
includos como diagnsticos.
Transtornos de Personalidade
Os critrios diagnsticos para os Transtornos de Personalidade no sofreram mudanas
em relao aos apresentados no DSM-IV-TR, o captulo apresentado na Seo II do
novo manual continua reunindo os mesmos transtornos divididos em trs grupos: Grupo
A Transtornos de Personalidade Paranide, Esquizide e Esquizotpica; Grupo B
Consideraes finais
As mudanas no DSM-5 suscitaram polmicas que dividiram a opinio de especialistas,
recebendo crticas de profissionais renomados como o caso do psiquiatra americano
Allen Frances que coordenou a elaborao do DSM-IV. Os autores da atual verso
apontam que as modificaes realizadas foram baseadas na melhor evidncia cientfica
disponvel.
Os critrios diagnsticos foram exaustivamente avaliados em estudos de campo
buscando verificar a utilidade, validade e confiabilidade de cada um deles e os sintomas
que suscitavam dvidas foram trabalhados novamente de forma mais precisa.
O DSM um instrumento desenvolvido para ser aplicado por profissionais habilitados,
com experincia clnica e slido conhecimento da psicopatologia.
A principal crtica acerca do DSM-5 de que esta classificao tornou-se pouco
criteriosa fazendo aumentar o nmero de pessoas que podem ser diagnosticados com
algum transtorno mental.
No entanto, preciso notar que o manual no deve ser usado como uma simples lista de
sintomas para serem assinalados por indivduos no habilitados, pois isso implicaria em
falsos diagnsticos positivos. Quanto incluso de novos transtornos mentais na
classificao importante reconhecer que eles representam problemas graves que
trazem sofrimento e prejuzo a pessoas que, at ento, poderiam no receber diagnstico
e tratamento adequados.
Referncias
American Psychiatry Association. Diagnostic and Statistical
Manual of Mental disorders - DSM-5. 5th.ed. Washington:
American Psychiatric Association, 2013.
DSM-IV-TRTM Manual diagnstico e estatstico de transtornos
mentais. trad. Cludia Dornelles; 4.ed. rev. Porto
Alegre: Artmed,2002.
Home | APA DSM-5. Developed by 2012 American Psychiatric
Association. Disponvel em <http://www.dsm5.org/>.
Acesso em: 04 nov. 2013.
Frances A. DSM-5 badly flunks the writing test. www.psychiatrictimes.
com/dsm-5-badly-flunks-writing-test. 10 de fevereiro
de 2014.
Skinner, B. F. Cincia e Comportamento Humano, 11 ed. So Paulo:
Martins Fontes, 2003. (obra original publicada em 1953) .
Recebido em 13 de novembro de 2013
Revisado em 16 de dezembro de 2013
Aceito em 29 de janeiro de 2014