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Trastornos de
Estrs Post-traumtico
en los nios
Una Introduccin
Introduccin
Cada ao, en Estados Unidos ms de cinco millones de nios experimentan algn suceso
traumtico extremo. Estos incluyen los desastres naturales (por ejemplo, tornados,
inundaciones, huracanes), los accidentes automovilsticos, enfermedades potencialmente
mortales y procedimientos mdicos dolorosos asociados (por ejemplo, quemaduras graves,
cncer), abuso fsico, asalto sexual, presenciar violencia domstica o en la comunidad, el
1secuestro y la repentina muerte de un padre. Ms del 40% de estos nios desarrollar
alguna forma de problema neuropsiquitrico crnico que puede afectar significativamente su
funcionamiento emocional, acadmico y social. La mayora de estos problemas
neuropsiquitricos se clasifican como trastornos de ansiedad, siendo los ms comunes el
trastorno de estrs postraumtico (TEPT).
El propsito de este manual es proporcionar
una visin general del trastorno de estrs
postraumtico en los nios. Si bien dirigida a
un pblico interdisciplinario, partes pueden ser
de ayuda a los padres y cuidadores que
viven con los nios que sufren de
trastorno de estrs postraumtico.
Estrs y Adaptacin
El trastorno de estrs postraumtico y otros
sntomas neuropsiquitricos que se ven
despus de eventos traumticos, estn
relacionados con los sntomas que se
presentan durante la respuesta aguda a la
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Incidencia y prevalencia
Cuando se examina cmo el TEPT es generalizado en la poblacin adulta, los estudios
encuentran una incidencia de por vida de TEPT que van del 3 al 14 %. Esta incidencia es una
estimacin de la poblacin total. Estudios similares en los adolescentes encuentran las cifras
de incidencia entre el 2 y 5%. Estas cifras se refieren a las estimaciones de la poblacin total.
Cuando se examina una muestra de los nios expuestos al trauma, sin embargo, estas cifras
se disparan.
Estudios controlados documentan que entre el 15 y el 90% de los nios expuestos a eventos
traumticos desarrollan el TEPT. El porcentaje vara dependiendo de la naturaleza del evento.
Universalmente, sin embargo, las tasas de nios que desarrollan trastorno de estrs
postraumtico despus de eventos traumticos son ms altos que los reportados para
adultos. Esto es consistente con el creciente reconocimiento de que los nios son, en todo
caso, ms vulnerables a las experiencias traumticas que los adultos.
Una breve muestra de los estudios recientes da una idea de la incidencia del trastorno de
estrs postraumtico despus de un evento traumtico. Treinta y cinco por ciento de una
muestra de adolescentes diagnosticados con cncer cumpli los criterios para TEPT para toda
la vida. El quince por ciento de los nios que sobreviven el cncer tena moderado a severo
TEPT. Noventa y tres por ciento de una muestra de nios que presencian violencia domstica
tena TEPT [19]; ms del 80% de los nios kuwaites expuestos a la violencia de la crisis del
Golfo tuvo TEPT [20]; ms del 68% de los nios que sobrevivieron al evento de la Secta de
los Davidianos en Waco cumplieron con los criterios para el TEPT. Setenta y tres por ciento de
los hombres adolescentes vctimas de violacin desarrollaron trastorno de estrs
postraumtico; 34% de una muestra de nios que sufrieron abuso sexual o fsico y el 58% de
los nios que experimentan abuso fsico y sexual cumplieron con los criterios para el TEPT. En
todos estos estudios, sntomas clnicamente significativos, aunque no completamente TEPT,
fueron observados en prcticamente la totalidad de los nios y adolescentes luego de las
experiencias traumticas.
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Evento
Aumento de Riesgo
(Prolonga la intensidad
o la duracin de la
respuesta de estrs
agudo)
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Individual
Mltiple o
acontecimiento
repetido (por
ejemplo, la violencia
domstica o abuso
fsico)
Lesiones fsicas en
los nios
Incluye lesiones
fsicas o la muerte
al ser querido, sobre
todo la madre
Observacin de
cuerpos
desmembrados o
desfigurados
Destruccin del
hogar, escuela o
comunidad
Destruccin de la
infraestructura
comunitaria (por
ejemplo,
terremotos)
El abusador es
miembro de la
familia
Larga duracin (por
ejemplo,
inundaciones)
Evento solo
Autor desconocido
No alteracin de la
estructura de la
familia o de la
comunidad
Corta duracin (por
ejemplo, tornado)
Familiar y Social
Mujer
Edad (ms joven
ms vulnerable)
Percepcin
subjetiva de dao
fsico
Historia de la
exposicin previa a
un trauma
No hay anclajes
culturales o
religiosos
Sin experiencia
compartida con los
compaeros
(aislamiento
experiencial)
Bajo nivel
intelectual
trastorno
neuropsiquitrico
preexistentes
(sobre todo
relacionados con la
ansiedad )
Cognitivamente
capaces de
entender conceptos
abstractos
Habilidades
saludables para
hacerle frente al
evento traumatico
Educacin sobre
normativas y
respuestas
postraumticas
Intervenciones
post-traumticas
inmediatas
Fuertes lazos con el
sistema de
creencias cultural y
religioso
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El trauma afecta
directamente a los
cuidadores
Ansiedad en los
cuidadores
primarios
Persistencia de
riesgos e amenaza
a la familia
Familia caotica y
abrumada
Aislamiento fsico
Cuidador distante
Cuidadores
ausentes
Familia
contenedora
Cuidadores no
traumatizados
Educadores
educados con
respecto al Estres
postraumatico
Creencias
familiares fuertes
Padres maduros
con habilidades de
padres.
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Vulnerabilidady la resistencia
No todos los nios expuestos a eventos traumticos desarrollan TEPT y los que lo hacen, no
todos tienen la misma gravedad de sntomas. Un foco importante de investigacin ha sido
identificar los factores (factores mediadores) que se asocian con un mayor (vulnerabilidad) o
disminucin (resiliencia) riesgo de desarrollar TEPT siguiendo la tabla anterior. En resumen,
estos factores se pueden dividir en tres grandes categoras: 1) caractersticas del nio; 2) las
caractersticas del evento y 3) las caractersticas de la familia / sistema social (vase el
cuadro anterior).
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Cada uno de estos factores de mediacin se pueden relacionar con el grado en que se a
prolongado o reducido la activacin de la respuesta de estrs del nio como resultado de la
experiencia traumtica . Los factores que aumentan la reactividad relacionada con el estrs
(por ejemplo, el caos familiar) harn que los nios sean ms vulnerables, mientras que los
factores que proporcionan la estructura, la previsibilidad, la crianza y la sensacin de
seguridad reducirn la vulnerabilidad. Persistentemente activando la respuesta neurofisiologa
al estrs en el, el nio temeroso dependiente se predisponen a esos cambios "usodependiente" en los sistemas neuronales mediados por la respuesta de estrs que subyacen
en los sntomas de estrs postraumtico.
Existen diferencias entre los sexos observadas en la expresin y el desarrollo de trastorno de
estrs postraumtico. La experiencia clnica y los estudios recientes sugieren que las mujeres
tienden a mostrar ms de internalizacin (es decir, la ansiedad, disforia, la disociacin, la
evitacin) y los varones ms sntomas post-traumaticos de externalizacin (es decir,
impulsividad, agresividad, falta de atencin, hiperactividad). En estudios epidemiolgicos de
trastorno de estrs postraumtico en la poblacin adulta en general, las mujeres tienen
mayores tasas de TEPT que los hombres. Aunque carece de los numerosos datos
epidemiolgicos de estos estudios en adultos, una diferencia de gnero se ha observado en
varios estudios con nios y adolescentes. Parece que hay diferencias de gnero en la
respuesta adaptativa en el evento agudo (las mujeres se disocian ms que los hombres), que
puede estar relacionado con la diferencia observada en el desarrollo y la expresin de los
sntomas relacionados con el trauma.
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los problemas sociales o acadmicos que han resultado de los sntomas de TEPT). La mejor
recomendacin que podemos dar de esto es tratar de encontrar un equipo profesional que
tenga experiencia con los nios traumatizados. Y un equipo mdico o clnico dispuesto a
escucharlo y aprender de los recursos que usted puede traer a la situacin. En algunos casos,
los
mdicos
u
otros
profesionales
que
trabajan
rutinariamente con los nios
traumatizados pueden estar
ms familiarizados con los
avances clnicos en esta rea
que un clnico de salud mental
con experiencia limitada con
trauma.
A
pesar
de
estos
inconvenientes, la naturaleza y
gravedad de los sntomas
especficos (por ejemplo, la
impulsividad,
aislamiento,
hipervigilancia,
disociacin,
disforia, y la agresin) definir
el enfoque de tratamiento en
lugar de el diagnostico. Una
consideracin importante en el
tratamiento es la de distinguir entre un solo evento discreto traumtico (por ejemplo,
accidente de trfico o ser testigo de un asalto) y el trauma crnico o dominante (por ejemplo,
el abuso crnico). Los sntomas despus de un solo evento (por ejemplo, accidente
automovilstico) tienden a ser menores y menos resistentes al tratamiento en comparacin
con los grupos de sntomas ms complejos asociados con el estrs traumtico crnico o
penetrante (por ejemplo, una combinacin de abuso fsico y sexual). Hay una gran cantidad
de tratamientos clnicos que se utilizan con los nios traumatizados, incluyendo la terapia
familiar, terapia de grupo, EMDR (movimientos oculares de desensibilizacin y
reprogramacin), msica y terapias de movimiento, la terapia de "juego" y la terapia de arte,
entre muchos otros. Cuatro de los principales enfoques teraputicos utilizados solos o en
combinacin se discuten a continuacin:
Intervenciones agudas luego del trauma. Prevencin secundaria
En el perodo post-traumtico inmediato, se han utilizado varios modelos de intervencin para
disminuir la angustia aguda y mejorar el resultado post-traumtico. Uno de los ms
importantes es la educacin. Informar a la familia y al nio acerca de cules son los signos y
sntomas esperados luego de un evento traumtico puede ayudar a disminuir la ansiedad,
aumentar el sentido de la fortaleza y proporcionar una lnea de base a partir de la cual los
padres y los nios puedan estar al tanto de los sntomas anormalmente intensos o
prolongados que requieren mayor atencin clnica. Varias modificaciones de como abordar un
incidente traumtico se han reportado, sin embargo, la eficacia de stas an no se ha
determinado. En algunos casos, los mdicos han utilizado agentes contra la ansiedad o el
clonidine para disminuir el nivel de hiperactivacin fisiolgica y la angustia en el perodo posttraumtico agudo. Aunque clnicamente til durante este perodo, sin embargo, no est claro
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Psicoterapia individual
Muchos de los sntomas de hiperactivacin pueden ser seguidos hasta el ncleo como
resultado de una cascada de problemas secundarios, relacionados entre s. La incapacidad
para tener intimidad adecuada conduce a dificultades en las relaciones entre pares y adultos,
la incapacidad para desembolverse de manera adecuada en la escuela conduce a una baja
autoestima, lo que resulta en una variedad de conductas aprendidas que sirve de mascara y
sirve para defenderse de estos dficits fundamentales impulsados por su reactividad hiperfisiolgica. El ciclo vicioso resultante de bajo rendimiento, la baja autoestima, el desarrollo de
estilos de resolucin de problemas de mala adaptacin, a su vez, son difciles de tratar,
mientras la hiperreactividad fisiolgica subyacente este afectando la capacidad de modular la
ansiedad, la concentracin en el aprendizaje acadmico o tareas que impliquen ambientes
sociales, y la impulsividad conductual. El xito del tratamiento, por lo tanto, a menudo
requiere 'contener' o modificar el ncleo de esta des-regulacin fisiolgica con medicamentos
y el uso de otras intervenciones psicoteraputicas para tratar temas relacionados con la
autoestima, las habilidades sociales y el dominio de miedos especficos.
Terapias cognitivo-conductuales
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Recursos
Hay muchos otros lugares para aprender ms sobre el impacto de eventos traumticos en la
infancia. Algunos puntos de partida se detallan a continuacin.
Lecturas recomendadas:
Estrs en los nios. Pfefferbaum, B. 7 [1]. 1998. Philadelphia, WB Saunders Company.
Nios y Adolescentes Clnicas Psiquitricas de Norteamrica. Lewis, M.
Este volumen resume el estado actual de la clnica, la investigacin y las cuestiones
relacionadas con la poltica en materia de estrs traumtico infantil. Varias de las
construcciones tericas principales que guan la investigacin y el tratamiento se describen.
Se incluyen excelentes resmenes de la experiencia clnica y revisiones de la investigacin
clnica actual.
Demasiado asustado para llorar. Terr, L. 1992 Harper Collins, New York
Ganador del Premio Ittleson Blanche por sus investigaciones sobre el trauma infantil, Dr. Terr
no tiene rival en su experiencia y conocimiento en relacin con el trauma infantil. Este libro es
un clsico. Ella ofrece esperanza para todas las familias y los mdicos que trabajan con los
nios traumatizados. Este libro es muy recomendable.
Manual Diagnstico y Estadstico de los Trastornos.
Washington, DC, la Asociacin Americana de Psiquiatra.
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nios maltratados. Este estudio utiliz excelentes entrevistas estructuradas como mtodo
para la evaluacin diagnstica. Mientras que el total de la muestra era pequeo, este estudio
es importante por el rigor utilizado en la determinacin de diagnsticos co-mrbidos. De
inters es la manifestacin de los sntomas y las diferencias de resultados entre el abuso
fsico y sexual, el aumento del riesgo con ambos tipos de abuso y las diferencias de gnero en
los resultados relacionados con el trauma.
Cuffe, S. P, Addy, CL, Garrison, CZ, Waller , JL, Jackson, KL, McKeown, RE, y Chilappagari, S.
Prevalencia de TEPT en una muestra comunitaria de adolescentes de mayores de
edad. J.Am.Acad.Child Adolesc.Psychiatry 37[2], 147-154. 1998.
Este estudio es el segundo ciclo de un estudio epidemiolgico longitudinal. En este
ciclo los autores examinaron una muestra de poblacin de 490 adolescentes (16-22 aos de
edad) y se utilizan de una entrevista semi-estructurada para provocar sntomas de TEPT y
factores relacionados. De inters fue la demostracin de una diferencia de gnero (mujeres
3% vs 1% varones) en la prevalencia del trastorno de estrs postraumtico. Ser violado,
siendo testigo de una emergencia mdica y ser testigo de un accidente se asociaron con
mayor riesgo de desarrollar TEPT. En este estudio, la mayoria de los nios que
experimentaron un evento traumatico desarrollaron TEPT.
Felitti, VJ, Anda, RF, Nordenberg, D. Williamson, DF, Spitz, AM, Edwards, V., Koss, MP, y
Marks, JS Estudio de la relacin del abuso infantil y la disfuncin de los hogares con
muchas de las principales causas de muerte en adultos: Las experiencias adversas
en la infancia (Adverse Childhood Experiences) 245-258.. American Journal of Medicina
Preventiva 14[4], 1998.
Este estudio se llev a cabo mediante el envo de cuestionarios sobre experiencias
adversas en la infancia a 13.494 adultos en una gran HMO (Health Insurance). La tasa de
respuesta fue del 70,5%. Las respuestas fueron estudiadas junto con los resultados de una
evaluacin mdica estndar y medidas de comportamiento de riesgo para adultos, el estado
de salud y temas relacionados. Al menos la mitad de los encuestados informaron al menos
uno, y ms de una cuarta parte report ms de dos categoras de experiencias adversas en la
niez. Se demostr una relacin gradual entre el nmero de categoras de exposicin de los
nios y de los comportamientos de alto riesgo y las enfermedades. Este estudio refuerza las
observaciones de muchos otros estudios que utilizan diferentes mtodos y de dibujo en
diferentes factores estresantes especficos de la infancia. Las relaciones entre la "salud" a lo
largo del ciclo de vida y el estrs / malestar durante el desarrollo son muy fuertes.
Fergusson, D. M y Horwood, LJ La exposicin a la violencia entre los padres en la
infancia y el ajuste psicolgico en la edad adulta joven. Abuso Infantil y Negligencia
22[5], 339-357. 1998.
Este es un informe de un estudio longitudinal de 18 aos de un grupo de nacimientos
de 1265 nios de Nueva Zelanda. Se obtuvieron informes retrospectivos de exposicin a la
violencia entre los padres, as como una serie de medidas de comportamiento mental, social,
fsico, antisocial y criminal. Los adolescentes y los adultos que sufrieron los mayores niveles
de exposicin estaban en mayor riesgo de problemas de salud mental, abuso de sustancias y
la delincuencia criminal. Este estudio est bien concebido y los mtodos son muy slidos. El
valor de este estudio es demostrar la secuelas adversas mltiples de la violencia domstica.
La naturaleza daina de la violencia domstica y los problemas recurrentes de "lo perjudicial"
que es la exposicin a la violencia entre los padres de los nios ser abordado por los
estudios de este tipo. La exposicin a la violencia domstica puede ser tan traumtico y
potencialmente abusivo como el abuso fsico o sexual.
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Marzo, JS, Amaya-Jackson, L. Murray, MC, y Schulte, A. Psicoterapia cognitivoconductual para nios y adolescentes con trastorno de estrs postraumtico
despus de un unico factor de estrs.. J.Am.Acad.Child Adolesc.Psychiatry 37[6], 585593. 1998.
Este estudio prob un protocolo de tratamiento cognitivo-conductual de grupo
administrado con un solo caso a travs del tiempo y el diseo de ajuste. Los nios (n = 17)
fueron seleccionados de dos primarias y dos escuelas secundarias y se seleccionaron para un
solo evento relacionado con trastorno de estrs postraumtico. Los sntomas
neuropsiquitricos se midieron con instrumentos de arte. Catorce de los diecisiete nios
completaron el tratamiento. Se observ una mejora significativa, de modo que el 57% ya no
cumpla los criterios diagnsticos para el TEPT. A pesar de los pequeos nmeros, este es uno
de los pocos estudios de resultados de tratamiento bien diseados y controlados en el rea de
la infancia y el trastorno de estrs postraumtico.
Pelcovitz, D., Libov, BG, Mandel, F. Kaplan, S., Weinblatt, M., y Septimus,A. El trastorno de
estrs postraumticoy funcionamiento de la familia en los adolescentes
diagnosticados con cncer. Journal of Traumatic Stress 11[2], 205-221. 1998.
Este estudio compar 23 adolescentes con cncer, contra 27 maltratados fsicamente y
23 adolescentes sanos, no maltratadas. De inters primario fue la tasa de TEPT de por vida
que fue del 35% en el grupo de cncer en comparacin con slo el 7% en el grupo abusado.
En el subgrupo TEPT positivo de nios el 85% de las madres desarrolaron TEPT. Este estudio
es muy importante para la prctica de los pediatras. La tasa de TEPT en la enfermedad
peditrica que amenaza la vida es alto tanto para el nio como para los cuidadores. Esto tiene
profundas implicaciones para la creacin de un enfoque clnico multi-dimensional para nios
con cncer.
Perry, BD y Pollard, R. Homeostasis, el estrs, el trauma y la adaptacin. Una vista del
desarrollo neurolgico del trauma infantil. Clnicas Psiquitricas de Norteamrica para
nios y adolescentesy 7[1], 33-51. 1998.
Esta revisin examina los estudios del desarrollo neurolgico y neurofisiolgicos
disponibles relacionados con el trauma infantil. Los autores revisan las construcciones tericas
del desarrollo neurolgico que han sido anteriormente utilizados para guiar la investigacin y
la prctica clnica. Esta sntesis se centra en la memoria y los sistemas neuronales implicados
en la respuesta al estrs.
Orr, SP, Lasko, NB, Metzger, LJ, Berry, NJ, Ahern, CE, y Pitman,RK Evaluacin
Psicofisiolgicos de mujeres con trastorno de estrs postraumtico como
consecuencia del abuso sexual en la infancia. Diario de Consultora y Psicologa Clnica
66[6], 906-913. 1998.
Este equipo de investigacin ha sido pionero en el estudio de los cambios
neurofisiolgicos relacionados con el trauma, utilizando mtodos psicofisiolgicos estndar. En
este estudio, 29 mujeres con trastorno de estrs postraumtico crnico luego de abuso sexual
en la infancia mostraron mayores respuestas fisiolgicas (frecuencia cardaca, sensores en la
piel, EMG) que las mujeres que sufren abusos sexuales, pero sin TEPT. Esta capacidad de
respuesta era especfica a las condiciones que involucran imgenes sexuales y no se observ
en la situacin estresante, no abusivo realcionada. Estos estudios preliminares ilustran
algunas de la hiper-reactividad fisiolgica que puede ser la base de algunos de los
documentados problemas mdicos y fsicos a largo plazo despus del trauma de la infancia.
Se requieren estudios de este tipo para la elaboracin de modelos de mecanismos
relacionados con los problemas neuropsiquitricos y mdicos relacionados con el trauma.
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Vocabulario
Disociacin: El proceso mental de desconectarse de los estmulos en el ambiente externo y
asistir a los estmulos internos. Este es un proceso mental graduado que va desde el soar
despierto normal a alteraciones patolgicas que pueden incluir enfoque exclusivo en un
mundo de fantasa interior, la prdida de identidad, desorientacin, alteraciones de la
percepcin o incluso interrupciones en la identidad.
Disforia:. El estado emocional subjetivo de tristeza, inquietud, malestar general.
Hiperexcitacin: Los cambios mentales y fsicos causados por alteraciones en la activacin
del sistema nervioso central y perifrico en relacin con la amenaza percibida o real. Esta
respuesta graduada incluye mayor enfoque sensorial y perceptual en la amenaza, la
activacin de los sistemas fisiolgicos necesarios para la supervivencia y correspondientes
cambios en el funcionamiento emocional y conductual.
Homeostasis: La tendencia a la estabilidad en los estados fisiolgicos normales obtenidos
por un sistema de mecanismos de control activado por diversos sistemas de feedback.
Hipervigilancia: El estado de aumento de la excitacin y la atencin a cualquier seal en el
ambiente externo que potencialmente pueden estar asociados con la amenaza. A menudo se
traduce en problemas de distraccin y la atencin cuando estn presentes en los nios con
trastorno de estrs postraumtico (TEPT).
Trastorno de estrs postraumtico Un trastorno neuropsiquitrico que puede desarrollarse
despus de un evento traumtico que incluye los cambios en el funcionamiento emocional,
conductual y fisiolgico.
Estrs: Cualquier desafo o condicin que obliga a los sistemas fisiolgicos y neurofisiolgicos
reguladores a desplazarse fuera de su dinmica, actividad normal. El estrs se produce
cuando se altera la homeostasis.
Trauma: Un evento psicolgicamente angustiante que est fuera de la gama de la
experiencia humana normal, a menudo con una sensacin de intenso miedo, el terror y la
impotencia.
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La ChildTrauma Academia
La Child Trauma Academy (CTA) es una organizacin sin fines de lucro con sede en
Houston, Texas que trabaja para mejorar las vidas de los nios de alto riesgo a travs de
servicios directos, la investigacin y la educacin. Una de las principales actividades de la CTA
es traducir los hallazgos emergentes sobre el cerebro humano y el desarrollo del nio en
implicaciones prcticas para las formas en que criamos, protegemos, enriquecemos,
educamos y curamos a los nios. La obra "traduccin de la neurociencia" de la CTA ha llevado
a la creacion de una serie de programas innovadores en terapia, proteccin de los nios y de
los sistemas educativos.
La misin de Child Trauma Academy es ayudar a mejorar las vidas de los nios
traumatizados y maltratados - mediante la mejora de los sistemas que educan, alimentan,
protegen y enriquecen estos nios. Centramos nuestros esfuerzos en la educacin, la
prestacin de servicios, consulta de programas, la investigacin y las innovaciones en la
evaluacin / tratamiento clnico.
Por favor visite nuestro sitio web (www.ChildTrauma.org) para aprender ms sobre
nuestro trabajo, nuestros vdeos educativos, materiales de capacitacin y otros productos.
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