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SOLICITUD DE IDENTIFICACIN DE NO INTENTAR

REANIMACIN PARA UN ADULTO


Informacin del paciente
(En letra de imprenta o a mquina)
Sexo

Nombre
Direccin

M F

Fecha de nacimiento _____/_____/_____

Ciudad _____________ Estado _____ Cdigo postal______ Telfono _______________

A. Declaracin del paciente


Yo, el paciente antes mencionado, tengo la capacidad de tomar una decisin informada y no deseo recibir medidas de
reanimacin en caso de sufrir un paro respiratorio o cardaco. Por consiguiente, indico al personal de Servicios
Mdicos de Urgencia que no proporcione medidas de reanimacin. Declaro que le he informado de mi decisin de
solicitar una identificacin de no intentar reanimacin a cada uno de mis familiares dentro del primer grado de
consanguinidad o afinidad, cuyos paraderos conozco o, en caso de que ninguno de dichos familiares viva y de que yo no
cuente con un tutor legal, a mi cuidador, de haberlo.
Firma del paciente:

Nmero del Seguro Social

Fecha ____/____/____

B. Declaracin del agente


Soy el agente del paciente antes mencionado (con un poder duradero para atencin de salud). El paciente no desea recibir
medidas de reanimacin en caso de sufrir un paro respiratorio o cardaco. Indico al personal de Servicios Mdicos de
Urgencia que no proporcione medidas de reanimacin en caso de un paro respiratorio o cardaco.
Nombre y direccin del agente (en letra de imprenta)
Firma del agente:

Telfono

Fecha ____/_____/_____

Declaracin del mdico tratante


Como lo exigen los Estatutos Modificados de Nevada (NRS, por sus siglas en ingls) 450B.520(2), certifico que soy el
mdico tratante del paciente antes mencionado quien tiene la principal responsabilidad del tratamiento y la atencin de
dicho paciente y que el paciente padece una enfermedad terminal. El paciente tiene la capacidad de tomar una decisin
informada, o mientras tena dicha capacidad, firm una instruccin escrita para que no se proporcionaran medidas de
reanimacin bajo ciertas circunstancias o un poder duradero para decisiones de atencin de salud conforme a NRS 449.800
al 449.860 inclusive, o se emiti para l una orden de no reanimar conforme a NRS 450B.510.
Nombre del mdico tratante (en letra de imprenta):
Firma del mdico tratante:

Telfono:
Nmero de licencia:

Slo para uso interno:


Recibida: __________ Emitida: __________ Por: __________ N DE IDENTIFICACIN DE DNR __________

INSTRUCCIONES PARA EL SOLICITANTE


1. Brindar la informacin solicitada en la
seccin Informacin del paciente de la
solicitud.

2. Firmar y fechar la seccin Declaracin


del paciente o Declaracin del agente
de la solicitud.
3. Hacer que su mdico tratante llene y firme
la Declaracin del mdico tratante en
la solicitud.
4. Enviar por correo la solicitud llena a:
Southern Nevada Health District
Office of EMS & Trauma System
P.O. Box 3902
Las Vegas, NV 89127
5. Enviar un cheque o giro postal por $5.00,
pagaderos a Southern Nevada Health
District, junto con la solicitud llena.
INSTRUCCIONES PARA EL MDICO
TRATANTE
Llene la Declaracin del mdico tratante:
1. Brindar su nombre, nmero de telfono,
nmero de licencia.
2. Firmar la Declaracin del mdico
tratante donde se indica.

solicitar una identificacin de no intentar reanimacin.


La identificacin de no intentar reanimacin (DNR, por
sus siglas en ingls) indica al personal de Servicios
Mdicos de Urgencia que no proporcione medidas de
reanimacin en caso de un paro respiratorio o cardaco.
El personal de Servicios Mdicos de Emergencia (EMS,
por sus siglas en ingls) proporcionar atencin mdica
y de apoyo a los pacientes con identificaciones de DNR
si el paciente no experimenta un paro respiratorio o
cardaco.
Un paciente que califica es quien ha firmado una
declaracin, conforme a NRS 449.600, que rige el retiro
o el rechazo del tratamiento para prolongar la vida, y a
quien su mdico tratante haya diagnosticado una
enfermedad terminal.
La identificacin de no intentar reanimacin ser una
tarjeta y un documento emitido por el Distrito de Salud
de Southern Nevada que significa que la persona es un
paciente calificado que no desea ser reanimado en caso
de un paro respiratorio o cardaco. NRS 450B.410.

IDENTIFICACIN DE

NO INTENTAR REANIMACIN

PARA ADULTOS
(18 AOS O MS)

Las medidas de reanimacin corresponden a


reanimacin cardiopulmonar (RCP) o cualquiera de sus
componentes, como compresiones de pecho,
desfribrilacin, cardioversin, ventilacin asistida,
intubacin de las vas respiratorias y administracin de
medicamentos para el corazn.
Los pacientes que solicitan la identificacin de no
intentar reanimacin deben analizarlo en detalle con sus
familiares o cuidadores. Los familiares o cuidadores,
por lo general, son quienes llaman a los Servicios
Mdicos de Emergencia cuando el paciente necesita
asistencia mdica. Tener presente y respaldar los deseos
del paciente en esta rea les permite informar de manera
adecuada al personal de los Servicios Mdicos de
Emergencia que responden para atender al paciente.
Para obtener informacin adicional, llame a:
Servicios Mdicos de Emergencia de Southern Nevada
Health District
(702) 759-1050

La Asamblea Legislativa de 1997 aprob el proyecto de


ley 29, que permite a los pacientes que califiquen

SOLICITUD DE

Southern Nevada Health District


Office of EMS & Trauma System
P.O. Box 3902
Las Vegas, NV 89127