PENGKAJIAN KEPERAWATAN KRITIS

DEPARTEMEN GAWAT DARURAT

STIKES HANG TUAH SURABAYA

Nama Mahasiswa : Ajeng Kristia Ardini

Nama Pasien

: Tn. D

Tgl Pengkajian

: 01-06-2015

Umur Pasien

:60thn

Jam

: 09.00

Jenis Kelamin

:laki-laki

Tanggal MRS

No.Rekam Medik

Ruangan

: ICU

Diagnosa Medis :pneumonia, efusi pleura,

DM

Riwayat Keperawatan
Keluhan Utama Sesak Nafas
Riwayat
Pasien merasa sesak nafas kurang lebih 3 hari dan disertai dengan batuk
Kejadian
berdahak, lalu oleh istri pasien dibawa ke IGD RS PHC Surabaya dan
sempat untuk rawat inap di ruang Mutiara hingga akhirnya kondisi
pasien turun hingga diharuskan masuk ke ruang ICU RS PHC Surabaya.
Riwayat
Pasien memiliki riwayat penyakit diabetes melitus
Penyakit Dahulu
Riwayat Alergi
Pasien tidak memiliki riwayat alergi obat, makanan, minuman, udara
dan suhu.
Keadaan Umum Baik
Sedang
Lemah
BB:........Kg TB:.....c
m
Kesadaran
Compos

Sopor

Koma
mentis
Delirium
Somnolent
Alert
Verbal
Pain
Unrespon GCS:
E4
VX
M6
Vital Sign
Nadi: 81
Suhu: 36
RR:17
Tensi: 130/70.mmHg
x/menit
C
x/menit
AIRWAY
Paten

Jelaskan terpasang ETT dan ventilator

Obstruksi ASV
BREATHING
Pergerakan
Simetris asimetris
Jelaskan
Dada :
Pengggunaan Otot bantu
Ada
Tidak ada
napas :
Suara Napas Tambahan
Tidak ada
Ronchi
Rales
:
Stridor
Wheezing
Batuk
Tidak ada ada,
Produktif Tidak produktif
Keluhan sesak napas
Tidak ada
Ada

:
Irama Pernapasan
:
Alat Bantu Napas
:

Reguler
Ireguler
Ada Tidak ada

Jelaskan................................
....
Jenis :
Aliran:...... lpm
ventilator
ASV
100%

Masalah Keperawatan: Bersihan jalan nafas tidak efektif

SIRKULASI
Akral : Hangat
Kering

Basah
Merah
Dingin
CRT : < 2 detik
>2 detik
Edema Tidak ada Ada
Lokasi : (Gambarkan)
:
Pada kedua tangan kiri dan kanan
Irama Jantung :
Reguler
Irreguler
Perdarahan
:
Tidak ada ada, jenis :
Terpasang CVP :
Tidak
Ya
Nilai CVP
Normal
Meningkat Menurun
Masalah Keperawatan :
Tidak terdapat masalah keperawatan.
NEUROLOGI
Pupil
Isokor
Anisokor Reflek Cahaya : 2+/ 2+
Ukuran Pupil
Midriasis Pin point Meiosis
:
Normal
Lain-Lain,
Jelaskan.............................................................................
..........................................................................................
.................
Nyeri :
Tidak ada
ada, Jelaskan
(PQRST) : ..................................................................................................
....................................................................................................................
....................................................................................................................
....................................................................................................................
....................................................................................................................
.........................................................................
Reflek Patologi :
Kaku kuduk -/- brudunsky -/- brudunsky 2 -/- babinsky -/-.
Gangguan Neurologi Lain :
Tidak ada gangguan neurologi.
Masalah Keperawatan :
Tidak terdapat masalah keperawatan.
INTEGUMEN
Luka Bakar Tidak ada
Ada
Presentasi Luka bakar
Turgor
Baik
Sedang Jelek
Kulit
Warna Mukosa Kulit
Luka Dekubitus
Tidak ada Ada
Grade

Masalah Keperawatan :
Tidak terdapat masalah keperawatan.
ABDOMEN
Frekuensi Peristaltik Usus

Tidak ada

Normal

Meningkat

Menurun
Mual
Tidak ada
Ada
Emesis
Tidak ada
Ada
Gangguan Eliminasi Tidak ada ada,
Jelaskan :.......................................
....................
Masalah Perkemihan Tidak Ada Ada,
Jelaskan :.......................................
....................
Masalah Keperawatan :
Tidak terdapat masalah kepetawatan.
Tindak Lanjut
KRS
MRS DOA

Pindah
Lain-lain
Operasi

PEMERIKSAAN PENUNJANG
JENIS PEMERIKSAAN
JAM
LAB / FOTO / ECG / LAIN-LAIN

HASIL

Tgl 26-05-2015
jam 09.20
Tgl 31-05-2015
Jam 07.53

Tgl 01-06-2015
Jam 09.00

1. Foto thoraks

Kesan pneumonia
paru kanan
Efusi pleura kiri.

2. Lab darah lengkap

HB: 13.9 g/dl

Jml leukosit: 8,22
Jml eritrosit: 4,32
Jml trombosit: 125
Hematokrit: 44,3%
Na: 142,2
K: 3,08
Cl: 102,2

3. Pemeriksaan mikrobiologi

Hasil kultur sputum :

streptopcoccus Alfa
haemolyticus

Darah: tidak ada

pertumbuahn kuman

Urine: tidak ada

pertumbuhan kuman

HBSAg, HIV dan

HCV screening : non
reaktif

Tgl 31-05-15
Jam 07.53

4. Pemeriksaan serologi

Tgl 03-06-15
Jam 07.04

5. Pemeriksaan BGA

Suhu : 37,2 C
- PH: 7,402
- PcO2: 71,6
- PO2: 504
- BEecf: 44,6
- SO2: 100%

PEMBERIAN TERAPI
JAM
TINDAKAN / MEDIKASI
06.00
Pasang ventilator kembali
06.00

Pemeriksaan GDA : 2 2 2

06.20

Inpepsa
4x15cc,
1000x/menit

infuse

KETERANGAN

RDS

08.00
ISDN 2x5 mg, novorapid 3x16 unit/SC,
lasik 2x1 amp, tim saring 1x200cc
08.15
Suction ETT dan suction oral.
10.00
Diabetasol 5x 200cc, inpepsa 4x15cc
11.00
Novorapid
3x16
unit/SC,
Lantus1x30unit/SC,
diabetasol
5x200cc, GG 3x100 IV, Raivas 100nano
14.00
Diabetasol 200cc, inpepsa 4x15cc, inf
RDS 1000/24jam, ISDN 2x5 mg.
15.00
Levofloxamin 1x500mg, novorapid
3x16 unit/SC, lasix 2x1 amp, nebul
fulmocord 0-0-1
PERAWATAN INTENSIF
Tensi
RR
Jam (mmHg
(x/menit)
)
06.00 109/60
20
07.00 118/60
22
08.00 128/60
22
09.00 110/50
24
10.00 100/50
25
11.00 130/55
25
12.00 110/52
23
13.00 110/50
17
14.00 120/60
24
14.00

110/80

25

HR
(x/menit)

Suh
u oC

78
76
70
70
80
79
86
87
89

36,2

80

36,5

SPO
CVP

Input
(cc)

Output
(cc)

100%
100%
100%
100%
100%
100%
100%
100%
100%

350
350
300
300
325
320
125
125
100

600
350
300
150
150
550
100
150
100

99%

350

220

(%)

Medikasi
Obat

15.00
16.00
17.00
18.00
19.00
20.00
21.00

120/70
108/57
150/74
110/50
110/60
128/70
110/60

25
25
25
25
24
24
24

91
86
95
95
93
92
107

14.00
15.00
16.00
17.00
18.00
19.00
20.00
21.00

97/56
84/60
100/60
140/70
110/60
120/60
130/71
120/60

11
19
20
21
11
17
12
12

94
90
90
100
80
78
89
70

37,5

97%
98%
97%
96%
99%
99%
98%

300
350
300
350
325
200
150

550
100
100
150
400
150
100

100%
100%
100%
100%
100%
100%
100%
100%

300
350
325
325
300
135
120
120

300
500
150
50
100
150
100
100

ANALISA DATA
Ruangan/kamar: ICU RS.PHC
Nama Pasien: Tn. D
Umur: 60 thn
No. Data (symptom)
1.
DS: DO:
- Pasien tampak
hipersalivasi
- Pasien menggunakan
alat bantu nafas
ventilator dengan
pola/mode: ASV
Ve:25 VT: 278 FiO2:
40 Peep: 7 PIP: 25 I:E:
50
- Terdengar ronkhi
- RR: 24x/mnt
- Terdapat secret/sputum
2.
pd mulut
DS: DO: hasil BGA dengan suhu
pasien 36,7 C
- PH: 7,408
- PCO2: 58,1
- PO2: 96 mmHg
- SO2: 98%
- BEe: -2
- HCO3: 20,1
- RR: 24x/mnt
- CRT : > 2dtk

Penyebab (Etiologi)
Peningkatan jumlah
secret/sputum pada jalan
nafas, hipersaliva.

Masalah (problem)
Bersihan jalan nafas
tidak efektif.

Penurunan difusi O2,

hipoventilasi

Gangguan pertukaran
gas.

RENCANA KEPERAWATAN
NO.
1.

Diagnosa
Keperawatan
Bersihan jalan nafas
tidak
efektif
b.d
peningkatan jumlah
secret/sputum
pada
jalan nafas.

Tujuan dan Kriteria

Hasil
Setelah
dilakukan
tindakan
keperawatan selama
3x24 jam diharapkan
jalan nafas efektif
dengan KH:
- Mempertahanka
n jalan nafas
paten
dengan
bunyi
nafas
bersih.
- Mengeluarkan
secret
tanpa
kesulitan
- TTV
dalam
batas normal

Intervensi

Rasional

1. Observasi
pergerakan
dada
2. Observasi dan
kaji
bersihan
jalan nafas : ada
sputum, ronchi.
3. Pemenuhan
oksigen hingga
100% sebelum
pemberian
suction
4. Berikan posisi
semi
fowler
kepada px dan
berikan posisi
yang nyaman
kepada pasien.
5. Dilakukan
nebulizer dan
penghisapan
lender
secara
berkala.
6. Kolaborasi
pemberian
terapi
oral
maupun
intravena
maupun
bronkodilator.

1. Pergerakan dada
yg tdk sama
sehubungan dgn
akumulasi
cairan
secret
dlm lobus.
2. Pemantauan
kepatenan jalan
nafas
penting
utk menentukan
tindakan
yg
perlu diambil
3. Pemberian
suction jg bukan
hanya
menghisap
lender tetapi jg
menghisap
oksigen
dlm
tubuh.
4. Memudahkan
memelihara
jalan nafas atas
paten bila jalan
nafas
px
dipengaruhi.
5. Eliminasi lender
dan
suction
sebaiknya
dilakukan

6.

2.

Gangguan pertukaran
gas b.d penurunan
difusi
O2,
hipoventilasi.

Setelah
dilakukan
tindakan
keperawatan selama
2x24jam diharapkan
pasien bebas gejala
distress pernafasan
dgn KH:
- Menunjukkan
perbaikan
ventilasi
dan
oksigenasi
yg
adekuat.
- TTV
dalam
batas normal.
- SPO2 100%
- Hasil BGA dlm
batas normal
PH: 7,35-7,45
Pco2: 35-45
Hc03: 22-26
Bee: -2 - +2

1. Observasi dan
kaji
status
pernafasan dgn
sering,
catat
peningkatan
frekuensi/upaya
pernafasan
perubahan pola
nafas.
2. Kaji
ada
tidaknya bunyi
nafas tambahan
misalnya:
ronchi,
wheezing
3. Kaji
adanya
sianosis
4. Kolaborasi
pemberian
oksigen sesuai
indikasi
5. Observasi TTV
dan hasil BGA
sesuai
advis
BGA.

1.

2.

3.

4.

5.

kurang dari 15
detik
dengn
pengawasan
efek
samping
suction.
Untuk
menurunkan
viskositas
secret.
Dispnea
merupakan
mekanisme
kompensasi
adanya tahanan
jalan nafas.
Bunyi nafas dpt
menurun, tidak
sama atau tidak
ada pada area
yang sakit.
Penurunan
oksigenasi
bermaknaterjadi
sebelum
sianosis.
Memaksimalka
n
sediaan
oksigen untuk
pertukaran
Untuk
mengevaluasi
pemberian 02
pd
pasien
tingkat tinggi.

TINDAKAN KEPERAWATAN DAN CATATAN PERKEMBANGAN

No.

Waktu/tgl/ja
m

Tindakan

T
T

Waktu/
tgl/jam

1,2

Tgl 01-06-15
07.00

01-0615
14.00

1,2

08.00

Melakukan bina
hubungan saling
percaya dengan
pasien.
Obs penurunan

Catatan
perkembangan
(SOAP)
DX 1:
S: O: px tampak
hipersaliva dan batuk,
pasien terpasang

TT
A

1,2

08.20

08.30

09.00

09.40

10.10

11.00

11.15

1,2

12.00

1,2

Tgl 02-06-15
14.20

14.30

14.45

1,2
1,2

15.00
15.25

1,2
1,2

16.00
16.10

ekspansi dada dan

catat peningkatan
frekuensi/upaya
perubahan pola nafas.
Kaji ada tidaknya
bunyi nafas tambahan
seperti ronkhi.
Memberikan posisi
semi fowler kepada
pasien.
Lakukan penghisapan
lender berkala.
Kolaborasi pemberian
oksigen sesuai
indikasi.
Pemeriksaan GDA:
141g/dl dan
pemeriksaan BGA.
Obs TTV dan lakukan
suction berkala.
Berikan diabetasol
200cc.
Kolaborasi pemberian
bronkodilator dan
pemberian oksigen,
obat-obatan, inpepsa
4x15cc, GG 3x100,
raivas 100 nn,
novorapid 3x16 unit.
Observasi penurunan
ekspansi dinding dada
dan catat
peningkatanfrekuensi /
upaya perubahan pola
nafas.
Memberikan posisi
semi fowler kepada
pasien.
Lakukan penghisapan
lender secara berkala.
Observasi TTV
Berikan diabetasol
5x200cc
Observasi TTV

A
A
A
A

A
A
A
A

ventilator, terdengar
suara ronkhi, di mulut
pasien sesekali
meskipun setelah di
suction masih tampak
ada secret keluar.
A: masalah bersihan
jalan nafas tidak efektif
belum teratasi.
P: intervensi
dilanjutkan no:
1.2.3.4.5 dan 6.
DX II:
S: O: pasien terpasang
ventilator
Hasil BGA dgn suhu
36,7 C adalah PH: 7,4
PCo2: 58,1 Po2: 96
So2: 98% menandakan
pasien hipoksia.
A: masalah gangguan
pertukaran gas belum
teratasi
P: Lanjutkan intervensi
no 1,2,3,4 dan 5

Tgl 02- DX 1:
06-15
S: A
20.00
O: - masih terdengar
suara ronkhi.
- Pasien tampak
hipersaliva
- Batuk
mulai
berkurang.
- Pasien terpasang
ventilator
A: masalah bersihan
jalan nafas tidak efektif
teratasi sebagian.
P:
Intervensi
di
lanjutkan no 1,2,3,4,5
dan 6

1,2

16.30

17.00

1,2
1

18.20
19.00

1,2

TGL 03-0615
14.30

1
15.10
1,2
15.30
2
16.00
2
1,2
1,2
1,2
1,2

16.20
16.40
17.00
17.30
18.00

1
18.20
1
19.00

Berikan Raivas 100nn

Kaji ada tidaknya
bunyi nafas tambahan.
Observasi adanya
sianosis
Observasi TTV
Berikan posisi semi
fowler dan lakukan
penghisapan lender
secara berkala.

Obs TTV TD: 110/71

S: 36,3 N: 93 RR: 18
Lakukan penghisapan
lender secara berkala.
Berikan
diabetasol
5x200cc
Kaji ada tidaknya
bunyi napas tambahan
misalnya ronchi.
Kaji adanya sianosis.
Berikan
nebul
pulmicort 2x1 dan
combivent 3x1
Observasi TTV
Berika raivas 100
nano
Menghitung balance
cairan tiap 3 jam.
Lakukan penghisapan
lender secara berkala.
Berikan novorapid 3x
16
unit/SC,
GG
3X100,
Inf
RDS
1000/24 jam.

A
A

DX II:
S: O: Pasien terpasang A
ventilator.
Pasien diberikan nebul
pulmicord 2x1 dan
combivent 3x1.
A: masalah gangguan
pertukaran gas teratasi
sebagian
P:
Imtervensi
dilanjutkan no 1,2,3,4,5

A
A
A

A
A
A
A

TGL
03-0615
20.00

DX 1:
S: O: - pasien tampak
A
hipersaliva.
- Sesekali pasien
batuk.
- Pasien terpasang
ventilator
- Dilakukan
penghisapan
lender secara
berkala.
A: masalah bersihan
jalan nafas tidak efektif
teratasi sebagian
P: intervensi
dilanjutkan no 1,2,3,4
dan 5, 6
DX II :
S: O: Pasien terpasang
ventilator dan hasil
BGA tgl 02-06-15
adalah PH: 7,40 PCo2:
35 HCo3: 22 SO2: 99%
Bee: +1
A: masalah gangguan
pertukaran gas teratasi.
P: intervensi dihentikan