Como abordar a criana com infeco respiratria de repetio

As infeces respiratrias de repetio (IRR) acometem um nmero significativo de crianas

com menos de seis anos de idade. Os critrios mais utilizados para definio de IRR so:
ausncia de quaisquer doenas de base que justifiquem as infeces de repetio
(imunodeficincia primria ou secundria, fibrose cstica, malformaes das vias areas,
sndrome dos clios imveis), alm da presena de, no mnimo, uma das seguintes condies:
1) seis ou mais infeces respiratrias por ano; 2) uma ou mais infeces respiratrias
mensais; 3) trs ou mais infeces anuais do trato respiratrio inferior. De uma maneira geral,
os pacientes geralmente no apresentam infeces graves, mas sim, devido ao aumento da
exposio a agentes infecciosos do meio ambiente nos primeiros anos de vida, especialmente
durante o outono e inverno. Desta forma, as caractersticas, gravidade e durao das
infeces so semelhantes quelas apresentadas por crianas normais, no havendo
acometimento de outros sistemas como gastrintestinal, nervoso e pele.

Alguns aspectos so importantes para o pediatra:

1. Identificar se a criana apresenta alguma doena de base. A presena de infeces com
caractersticas similares, como pouca gravidade e de curta durao bem diferente das
infeces graves com curso prolongado e complicaes, s vezes causadas por agentes
oportunistas, crescimento inadequado e, no raro, uma histria familiar com morte precoce
na famlia. Uma histria clnica e exame fsico detalhados so, na maioria das vezes,
suficientes para excluir doenas mais graves.
2. Dar ateno aos fatores de risco que contribuem para causar IRR em crianas (Tabela I) e
tentar remov-los.
3. Reconhecer a existncia de imaturidade do sistema imunolgico, que predispe a infeces
de repetio nos primeiros anos de vida, sem que necessariamente a criana tenha alguma
doena de base. O nmero destas infeces reduz com a idade, medida que o sistema
imunolgico se torna mais maduro.
4. Identificar atopia. Os sintomas de rinite alrgica se confundem com os de infeces das vias
areas e a criana freqentemente diagnosticada erroneamente como apresentando viroses
de repetio e no realiza tratamento adequado da alergia. Crises de asma so muitas vezes
equivocadamente diagnosticadas como broncopneumonias de repetio.
5. Presena de refluxo gastresofgico, que com freqncia causa tosse noturna, sendo
confundido com infeces.

Tabela I. Fatores de Risco para aumento de Infeces Respiratrias em Crianas Saudveis.

Freqentar creche ou escolinha;
Irmos mais velhos;
Exposio fumaa de cigarro;
Poluio atmosfrica;
Casa com muitas pessoas;
Baixo nvel scio-econmico.
(Adaptado de Towns S & Wong M, 2000)

As infeces do trato respiratrio inferior so mais graves, requerendo maior ateno do

pediatra. Pneumonia de repetio definida como dois ou mais episdios no ltimo ano ou
mais que trs episdios em qualquer poca da vida, com melhora radiolgica entre os
episdios. Muitas so as causas de pneumonia na infncia (Tabela II), que devem fazer parte
da avaliao do paciente.
Tabela II. Causas de Pneumonia de Repetio na Criana.
Prematuridade, ventilao mecnica;
Asma;
Sndromes aspirativas:
- Incoordenao deglutio
- Refluxo gastresofgico
- Fstula traqueoesofgica
- Corpo estranho
- Fenda laringotraqueal
Doena metablica hereditria:
- Fibrose cstica
- Deficincia de alfa 1 anti-tripsina
Compresso de vias areas:
- Anel vascular
- Anomalias brnquicas
- Seqestro pulmonar
- Cisto congnito
- Neoplasia
Alteraes da imunidade (imunodeficincias):
- Sndrome de Hiper-IgE

- Sndrome de DiGeorge
- Doena Granulomatosa Crnica
- Hipogamaglobulinemia
- Imunodeficincia Combinada Grave
- Infeco pelo HIV
(Adaptado de Towns S & Wong M, 2000)

As Imunodeficincias Primrias (IDP), que at h alguns anos eram consideradas como meras
curiosidades mdicas, atualmente, devem ser encaradas como qualquer outra doena
diagnosticada na rotina ambulatorial. Trata-se de distrbios de um ou mais componentes do
sistema imunolgico, sendo a quase totalidade dos casos de carter congnito e hereditrio.
H uma notvel preponderncia no sexo masculino (5:1) j que algumas IDP so ligadas ao
cromossomo X. Os sintomas clnicos iniciam-se predominantemente em crianas, embora
alguns pacientes sejam diagnosticados em idade adulta. As formas de herana conhecidas so
recessiva ligada ao X, autossmica recessiva e autossmica dominante. H IDP de padro no
definido, mas com ocorrncia familiar. Na prtica, muito importante a definio do tipo de
herana para que o aconselhamento gentico seja institudo o mais precocemente possvel.
Estima-se que a prevalncia das IDP seja de 1:10.000, mas varia de acordo com o tipo de IDP.
Na maioria das casusticas nacionais e internacionais, as IDP humorais (envolvendo defeitos de
linfcitos B e anticorpos) so as mais freqentes e as IDP do sistema complemento as mais
raras. A deficincia seletiva de IgA a mais freqente (1:333 a 1:700), enquanto h outras IDP
muito mais raras, como a imunodeficincia comum varivel (1:75,000), a doena
granulomatosa crnica (1:200,000) e a imunodeficincia combinada grave (1:30,000).
As manifestaes clnicas mais freqentemente observadas nas IDP so infeces de
repetio por microorganismos especficos ou por germes de baixa virulncia. Embora as
infeces possam ser de pequena gravidade, na maioria das vezes os quadros infecciosos
apresentam evoluo prolongada, resposta inadequada antibioticoterapia habitualmente
utilizada e elevados riscos de complicaes e hospitalizaes. Pacientes com IDP podem
apresentar, tambm, reaes adversas graves aps administrao de vacinas constitudas de
patgenos vivos, como por exemplo BCGite em pacientes com imunodeficincia combinada
grave ou desenvolvimento de poliomielite vacinal em pacientes com agamaglobulinemia.
O tipo de patgeno e a localizao das infeces podem sugerir a natureza do distrbio
imunolgico (Tabela III). Imunodeficincias humorais cursam com infeces respiratrias e
gastrintestinais por bactrias encapsuladas e enterovrus. Deficincias da imunidade celular
ocasionam infeces graves por vrus, fungos e micobactrias. Indivduos portadores de
deficincias de componentes do sistema complemento geralmente apresentam infeces por
bactrias piognicas, sendo freqentes as do tipo Neisseria, alm de doenas auto-imunes.
Deficincias fagocticas cursam com infeces cutneas, respiratrias, neurolgicas e do
sistema retculo-endotelial por estafilococos, bactrias gram-negativas e fungos.

Por outro lado, outras condies podem, tambm, estar associadas s IDP, como quadros
alrgicos graves, asma, neoplasias do sistema linfo-hematopoitico, auto-imunidade, doena
inflamatria crnica intestinal e endocrinopatias.
Quatro aspectos importantes para que o pediatra possa suspeitar de IDP:
Histria e exame fsico compatveis;
Infeces por patgenos especficos e/ou de baixa virulncia;
Concomitncia de sndromes genticas;
Histria familiar positiva.
Com relao histria clnica importante se questionar sobre os aspectos j comentados
neste texto, no tocante ao padro das infeces. Com relao ao exame fsico, o pediatra deve
estar atento evoluo pndero-estatural e presena de caracteres fenotpicos anormais
(facies, tipo de cabelo, presena de alteraes cutneas). Ausncia de tonsilas palatinas (na
ausncia de cirurgia) ou de gnglios linfticos um forte indcio de deficincia de anticorpos.
No tocante histria familiar, importante se questionar sobre consanginidade entre os
pais, antecedentes de infeces recorrentes, morte por infeces graves, neoplasias ou autoimunidade em outros membros da famlia, e abortamento espontneo na me, sem causa
conhecida.
Com o intuito de facilitar o raciocnio clnico acerca dos pacientes que carecem de
investigao, a fundao Jeffrey Modell (www.info4.org) juntamente com a Cruz Vermelha
Americana publicaram, em 1999, os Dez Sinais de Alerta para IDP, que sero listados abaixo. A
presena de 1 ou mais destes 10 sinais de alerta torna obrigatria a investigao para uma
possvel IDP. Esses sinais foram adaptados ao nosso meio pelo Grupo Brasileiro de
Imunodeficincia (BRAGID www.bragid.org.br).
Os 10 Sinais de Alerta para Imunodeficincia Primria na Criana
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

Duas ou mais Pneumonias no ltimo ano

Quatro ou mais novas Otites no ltimo ano
Estomatites de repetio ou Monilase por mais de dois meses
Abcessos de repetio ou ectima
Um episdio de infeco sistmica grave (meningite, osteoartrite, septicemia)
Infeces intestinais de repetio / diarria crnica
Asma grave, Doena do colgeno ou Doena auto-imune
Efeito adverso ao BCG e/ou infeco por Micobactria
Fentipo clnico sugestivo de sndrome associada Imunodeficincia
Histria familiar de imunodeficincia

Adaptado da Fundao Jeffrey Modell.

Finalizando, de extrema importncia que o pediatra esteja muito atento aos principais
pontos de alerta para se pensar em IDP, de tal forma que os casos suspeitos sejam
encaminhados para servios de referncia em Imunologia o mais precocemente possvel,

possibilitando a adequada investigao diagnstica e a adoo de medidas teraputicas

especficas, melhorando o prognstico e a qualidade de vida destes pacientes.
Bibliografia consultada:
1. Clinical Focus on Primary Immune Deficiencies. Issues and Information on Current
Topics, august 2000, volume 2, issue 1.
2. The Joint Council of Allergy, Asthma, and Immunology, 2002.
3. Roxo Jnior, P. Alergia e Imunodeficincias em Pediatria Abordagem Prtica. Ed.
Tecmedd, 2006.
4. de Martino M, Ballotti S. The child with recurrent respiratory infections: normal or
not? Pediatr Allergy Immunol. 2007; Suppl 18:13-8.
5. Howard F. The microbiologic and immunologic basis for recurrent otitis media in
children. Eur J pediatr 2001; 160(7):407-13.
6. Towns S & Wong M. Assessment of the child with recurrent respiratory infections.
Australian Family Physician, 2000; 29(8):741-45.
7. Schwartz B, Giebink GS, Henderson FW, Reichler MR, Jereb J, Collet JP. Respiratory
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8. Nafstad P,. Hagen J, Oie L, Magnus P, Jaakkola JJK. Day Care Centers and Respiratory
Health. Pediatrics, 1999;103(4 Pt 1):753-8.
9. Conley, ME & Stiehm, ER Immunodeficiency Disorders: General Considerations. In:
Stiehm, ER Immunologic Disorders in Infants and Children. W B Saunders, Philadelphia,
1996, 4th ed, p. 201-249.
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11. Woroniecka M & Ballow M, Pediatrics Clinics of North America, 2000; 47(6):1211-24
Texto elaborado por:
Beatriz Tavares Costa Carvalho
Profa Adjunto da Disciplina de Alergia, Imunologia Clnica e Reumatologia do Departamento
de Pediatria da UNIFESP-EPM
Prsio Roxo Jnior
Prof. do Departamento de Pediatria da Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto
Fabola Scanceti Tavares
Mdica do Setor de Alergia e Imunologia da Unidade de Pediatria do Hospital de Base do
Distrito Federal e do Hospital Universitrio da Universidade de Braslia