ACTA DE VALIDACIN DE RESULTADOS DE LA AUDITORIA

Simn Oolvar

Proceso / Auditora:
Fecha de la Auditoria:
Fecha del Acta:
Asistentas a la reunin:
Auditor:

GESTIN DE GESTIN INSTITUCIONAL

GESTIN PUBLICA Y AUTOCONTROL

GCI-FO-140-002

65,"*% w"^ f

K3F

Versin 1

Proceso de Ambiente Fsico y Tecnolgico - Servicios Generales

Del 2 al 24 de Octubre de 2014
29 de abril de 201 5
Mara Ramos Garca, Zoraida Bejarano, Ludivia Castro y Mary Luz Muoz
Ludivia Castro G,

Objetivo:
El objetivos de la actividad de auditoria es evaluar si son adecuados los controles que se identifiquen en el proceso de Gestin del Ambiente Fsico y Tecnolgico - Servicios
Generales -, que se cumpla con lo correspondiente del SIG respecto a la documentacin que soporta el sistema en el proceso y evaluar si son efectivos los controles respecto a
la muestra seleccionada.
Alcance:
Para el desarrollo de la presente auditoria se realizan observacin en diferentes servicios del HSB y Clnica Fray Bartolom de Las Casas.
Se elaboraran actas las cuales se llevan a cabo en conjunto con los lderes de los diferentes servicios seleccionados en la auditoria y con los funcionarios encargados por parte
de las empresas externas que prestan el servicio de Vigilancia, Aseo, y Lavandera para el ao 2014.
Temas a tratar en la reunin:
1. Los auditores le explican a los asistentes de la reunin que las observaciones a discutir corresponden a hallazgos de auditoria y/u oportunidades de mejora detectados.
2. Los auditores hacen la presentacin de los resultados de las pruebas de auditorias realizadas en el mes de Octubre de 2014 a los servidores implicados directamente con el
rea/proceso/actividades auditadas.
3. Los auditores exponen las recomendaciones generadas producto de la auditoria, a ser consideradas por la administracin.
4. Los servidores pblicos implicados directamente identifican y se comprometen a realizar los planes de accin necesarios para prevenir y/o corregir las observaciones
generadas producto de las auditorias, estableciendo las fecha limite de remediacin.

Observacin

1. En visita de auditoria realizada en el piso 3 en el horario de las 4 pm del da 07 de octubre del ao 2014:
1.1. Se observ ropa sucia y contaminada con fluidos color amarillo dentro del respectivo dispensador la cual no estaba contenida en la bolsa roja
debidamente anulada y rotulada con el numero de prendas y nombre del servicio, de acuerdo con la actividad 9 de la Matriz (Cuadro de actividades
y responsabilidades) del procedimiento GFT-PR-240-001 Entrega y recoleccin de ropa.
1.2. Se evidenci que las empleadas cuentan con los elementos de proteccin personal (guantes, bata, filtro y gorro); sin embargo, los guantes
usados son negros, pero de acuerdo al contrato 1378/2014, tem No. 1. para manejo de ropa sucia se deben usar Guantes Largos Rojos,
industriales calibre 35.
2. Durante el recorrido de observacin en la sede Clnica Fray Bartolom de las Casas del da 14 de octubre del ao 2014, en el cuarto de ropa
sucia no se evidenci caneca para almacenar y separar adecuadamente la ropa sucia de la ropa contaminada.

Criterio

1. Procedimiento: Cdigo: GFT-PR-240-001 :Versin:5: Entrega y recoleccin de ropa: Numeral 7.3: Matriz(cuadro de actividades y
responsabilidades) Actividad 9; Numeral 7.1: Generalidades.
2. Contrato 1378/2014, tem No. 1. dice Guantes largos rojos, industriales calibre 35, para manejo de ropa sucia.
3. Cdigo: GFT- MA- 002-Versin 0: Manual de Bioseguridad: Manejo de Ropa

Tipo de Observacin

Hallazgo

Recomendacin

Se recomienda identificar, analizar, evaluar y valorar los posibles riesgos que se puedan ocasionar por manejo inadecuado de ropa sucia y
contaminada, y por la falta de adherencia a procedimiento, protocolos, y dems documentacin del proceso.

1. De la observacin 1.1 sobre el manejo adecuado de la ropa contaminada, se reportara a calidad servicio no conforme del rea que no cumpla con
los principios para el manejo de ropa estipulados en el manual de bioseguridad, con copia a comit de infecciones para que refuercen la
capacitacin al personal sobre el riesgo biolgico.
Plan de Accin
2. De la observacin 1.2. se solicitar a la firma Lavanser que realice la entrega de guantes con las caractersticas sealadas en el contrato 13782014. tem 1, o se realicen las modificaciones a que haya lugar en el contrato.
15 de junio de 2015
Fecha de remediacin
Jefe de Enfermera; Profesional Especializado del Grupo Funcional Servicios Generales (Lder), Profesional Especializada del Grupo Funcional de
Responsable de la remediac
Calidad (Lder), Comit de Infecciones.

Observacin

La Jefe del Servicio de Pediatra piso 5 del Hospital Simn Bolvar III Nivel ESE manifiesta que en algunos casos la ropa de uso hospitalario es
insuficiente y no es entregada en los horarios establecidos, en ocasiones es recibida a las 11 am, siendo el horario de entrega a las 7:30 hasta las
8:00 am; de igual forma manifiestan los Jefes de los pisos 2 y 3 de la sede Clnica Fray Bartolom de las Casas, que la ropa es insuficiente. Al
respecto el da 14 de octubre de 2014, en prueba de observacin se evidenci que en el piso 3 contando con 48 camas ocupadas se entregaron 19
colchas y en el piso 2 contando con 43 camas ocupadas se entregaron 13 colchas.
La Ing. Zoraida Bejarano manifiesta que: "No se acepta la observacin con respecto a que la ropa no se esta entregando en los horarios
establecidos, toda vez que se cuentan con los registros de entrega en los horarios programados. La insuficiencia de ropa se esta subsanando con la
reposicin de ropa nueva confeccionada en la medida que se contrata la compra de telas. Con respecto a las colchas se considera que la cantidad
es suficiente ya que esta no se cambia diariamente. Se considera que el stock de ropa es suficiente".

Criterio

Procedimiento GFT-PR-240-001 Versin:5: Entrega y recoleccin de ropa:

Nm.. 6. Polticas Generales de Autocontrol. El personal de enfermera ser responsable de mantener el abastecimiento de ropa de uso
hospitalario, de acuerdo a la cantidad de ropa entregada y recibida.
Nm.. 7.1. Generalidades. Coordinador y Personal de Enfermera y Personal de Lavandera: Controlar y mantener el abastecimiento de la ropa de
uso hospitalario de cada servicio.

Tipo de Observacin

Hallazgo

Recomendacin

Se recomienda identificar, analizar, evaluar y valorar los posibles riesgos que se pueda ocasionar por la entrega tarda y/o insuficiente de ropa limpia
a los servicios, y por la falta de adherencia a procedimiento, protocolos, y dems documentacin del proceso.

No se realiza plan de accin respecto a la cantidad de ropa entregada. En los casos en que no sea suficiente la ropa en el servicio, se puede
solicitar a lavandera para coordinar la entrega de acuerdo con la necesidad del servicio.
No aplica.
Fecha de remediacin
Responsable de la remediac No aplica.

Plan de Accin

Observacin

1. En prueba de observacin del da 07 de octubre de 2014 en el horario de recoleccin de ropa sucia y contaminada, se observ que el ascensor
no fue desinfectado posteriormente de acuerdo con el procedimiento y al cronograma establecido de desinfeccin en el que se establece que se
realiza inmediatamente se baje la ropa sucia y contaminada.
2. Se observo que no se esta llevando el control de la cantidad de desechos por servicio y la persona encargada del aseo por parte de la empresa
contratista N&R Integral Service Company Ltda., Sra. Maria manifiesta que en este momento no se esta llevando el control de la cantidad de
desechos generados por servicio dado que no se cuenta con el elemento indicado (peso) para realizar dicha labor
3. No se observo la clasificacin adecuada de los residuos orgnicos e inorgnicos, estos residuos son mezclados y posteriormente depositados en
el cuarto de residuos en donde cada tercer da pasa el vehculo recolector de basura, lo anterior ocasiona que al tercer da cuando pasa el vehculo
estos residuos estn descompuestos, al consultar con la persona encargada del aseo de la empresa contratista N&R Integral Service Company
Ltda., Sra. Marin manifiesta que esta situacin es repetitiva y que estos residuos son depositados de esta manera por quienes manejan el servicio
de alimentos del Hospital Simn Bolvar.

Criterio

1 . Procedimiento GFT.PR-240-002 Aseo v3:

Numeral 7.1: Generalidades
Numeral 7.3: (Cuadro de actividades y responsabilidades) actividad 25 y 26.
2. GFT-MA-002 Manual de Bioseguridad v2: Limpieza y desinfeccin de ascensores.
3. GFT-PR-560-002 Capacitacin y comunicacin. Numeral 7.3. Matriz: (cuadro de actividades y responsabilidades) actividades 1, 2, 3 y 4.

Hallazgo
Se recomienda identificar, analizar, evaluar y valorar los posibles riesgos que pueda ocasionar por:
- Incumplimiento a los protocolos de limpieza y desinfeccin establecidos para los ascensores en el momento de ser utilizado para el transporte de
Recomendacin
ropa sucia y contaminada,
- Falta de control de los desechos generados por servicio y/o por segregacin inadecuada de residuos.
Revisar y actualizar el mapa de riesgos respecto a lo contenido en esta acta.
Plan de Accin
15 de junio de 2015
Fecha de remediacin
Responsable de la remediac Profesional Especializado del Grupo Funcional Servicios Generales (Lder), Supervisor del Contrato de Aseo.

Tipo de Observacin

Observacin

1. En prueba de observacin a la oficina de CCTV Cmaras en el Hospital Simn Bolvar III Nivel ESE a las 7:30 am del 7-Oct-2014 y en la sede de
la Clnica Fray Bartolom de las Casas en el horario de 11:15 am a 3:10 pm del 14-Oct-2014, se encontr sin personal y con la cerrada la puerta de
la Oficina CCTV donde se realiza el control de Cmara. Sin embargo, en el cronograma de turnos se establece: "Cmaras: CCTV: Servicio de
vigilancia 12h Diurnas y 12h nocturnas permanente con personal femenino sin arma y con equipo de comunicacin".
2. En prueba de observacin del da 07 de octubre en el horario de 8 am 11:10 am en el servicio de Pediatra y de 11:30 am a 12:25 pm en el
servicio de Ginecologa, no se evidenci la realizacin de revista o ronda de seguridad en el servicio de pediatra del 5to Piso y servicio de
Ginecologa del 4to piso del HSB.
2.1. Las Jefes de Enfermera de los servicios manifiestan que en los casos que se necesita apoyo de Vigilancia por situaciones especiales, la
respuesta es demorada y en algunos casos no hay respuesta.
2.2. Las Jefes de Enfermera de los servicios manifiestan que hay poco control en el ingreso de-visitantes en los horarios no establecidos, ingresos
sin autorizacin y que en algunas ocasiones el control de ingreso de comidas no es estricto.
3. En el Informe Racionalizacin del Gasto Rubros de Apoyo presentado por la Subgerencia Administrativa, no se incluye el anlisis de gastos
correspondiente al rubro de Vigilancia y Aseo, solamente se indica que se mantienen estables. Al respecto, se observa en el Contrato inicial 1114
de 2014 con periodo de ejecucin de 3 meses tuvo una propuesta de: 36 personas por $109.418 mensual (miles) en la Sede Principal y 15 personas
por $47.330.149 mensual en la Sede Fray Bartolom de las Casas -incluido iva-. Por lo anterior, el costo promedio mensual de Vigilancia hasta
Agosto era de $156.748 (miles). Adicionalmente, el 25-Ago-2014 se suscribi la adicin 3 mediante la cual se incrementa el numero de vigilantes de
la Sede Fray Bartolom de las Casas en cinco personas por $14.559 (miles).
4. Se observan las siguientes estadsticas, en las que es mayor el porcentaje de personal de vigilancia asignado a la Clnica Fray Bartolom de las
Casas que el porcentaje de los respectivos egresos y cama disponibles:
Sede
Hospital Simn Bolvar
Fray Bartolom de las Casas
Total personal

%
Costo Unit. (miles)
Personal
64%
$ 3,039.39
0
36%
$ 3,094.45
5
56

Cant. Personal Adicin Sep-2015

36
15

Egresos SepCamas disponibles

%
%
2015
Sep-2014
1,534 95%
314 82%
88 5%
68 18%

La Ing. Zoraida Bejarano manifiesta que: "1. de la observacin 1 se subsano ya que se tiene dispuesto el personal para el monitoreo de CCTV, solo
se ausentan por imprevistos, almuerzo o break y la empresa enva el relevo. As mismo se verifica por lista de chequeo que el personal de
vigilancia este en el puesto asignado. Los recorredores como su nombre lo indican realizan el recorrido por todos los servicios apoyando
imprevistos. 2. De la observacin 2 se tuvo el criterio de numero de vigilantes por cobertura de servicios, El hospital en la actualidad cuenta con 36
servicios y la fray con 18 servicios, con los que se cubren las necesidades del hospital y fray sujeto al presupuesto disponible para contratar el
servicio de vigilancia y seguridad privada. La empresa de vigilancia cuenta con las actas de induccin del personal que llega nuevo".

Criterio

1 . Prueba de observacin de auditoria realizada en el Hospital Simn Bolvar y en la sede Clnica Fray Bartolom de las Casas.
2. Contrato de prestacin de servicios de vigilancia No. 1 14 - 2014.
3. Indicadores de Produccin del Simn Bolvar y de la Fray Bartolom, Ao 2014, emitido por la Oficina Asesora de Planeacin.

Tipo de Observacin

Hallazgo

Recomendacin

1. Se recomienda identificar, analizar, evaluar y valorar los posibles riesgos que pueda ocasionar por inadecuada planeacin en la asignacin del
personal en los servicio de vigilancia entre los diferentes servicios, pisos y sedes del Hospital Simn Bolvar III Nivel ESE.
2. Se recomienda que se realice un anlisis costo - beneficio de la asignacin y ubicacin de personal de vigilancia en la Sede Fray Bartolom de
las Casas en comparacin con la asignacin y ubicacin de personal de vigilancia en la sede principal, considerando que en este ltimo hay algunos
pisos y/o servicios con falencias en el servicio (falta de adherencia a la documentacin del proceso, falta de induccin antes de iniciar labores o no
respuesta a los requerimientos).

1 . De la recomendacin 1 , revisar y actualizar el mapa de riesgos respecto a lo contenido en esta acta.

2. De la recomendacin 2, solicitar a la empresa de seguridad que realiz la empresa de vigilancia y revisar su conveniencia. Verificacin diaria de
los puestos asignados para evitar que se cobren servicios no prestados.
15 de junio de 2015
Fecha de remediacin
Responsable de la remediac Profesional Especializado del Grupo Funcional Servicios Generales (Lder)
Plan de Accin

El procedimiento GFT-PR-240-003 versin 4 Vigilancia tiene como objetivo "garantizar seguridad al cliente interno y externo y a los bienes de la
institucin, para dar cumplimiento a su objeto social". Sin embargo, no especifica los controles que debe ejecutar el personal de vigilancia para
garantizar la seguridad de la comunidad hospitalaria y la proteccin de los bienes de la institucin ante solicitudes de personal de la salud, personal
administrativo y de la ciudadana, considerando adems la responsabilidad de quien preste los servicios de seguridad en el Hospital conforme con
Observacin
lo definido en la Directiva 003 del 25 de Junio de 2013 de la Alcalda Mayor de Bogot D.C.: 1. Frente a la prdida de elementos y documentos. 1.1.
Frente a la prdida de elementos: "... Verificar que en los contratos de vigilancia que se suscriban queden claramente detalladas las obligaciones
relacionadas con la custodia de bienes y las responsabilidades del contratista estableciendo su rigurosa aplicacin en caso de prdida de
Elementos..."
Directiva uuj oei o ae junio ae u \. i. i-rente a la perdida ae eiememos y aocumentos. TTT. i-renie a la peraiaa ae elementos: ... veruicar que
en los contratos de vigilancia que se suscriban queden claramente detalladas las obligaciones relacionadas con la custodia de bienes y las
responsabilidades del contratista estableciendo su rigurosa aplicacin en caso de prdida de Elementos..."
2. Procedimiento GFT-PR-240-003 versin 4 Vigilancia.
Nm.. 6. Polticas Generales de Autocontrol. Prestar con calidad y eficacia los servicios de vigilancia y seguridad privada, de acuerdo a los
Criterio
requerimientos del cliente institucional y del comunitario.
Nm.. 7.3. Matriz (cuadro de actividades y responsabilidades). Actividad 6. Atender el llamado del vigilante en forma oportuna cuando este lo
solicite.
Actividad 10' Ornan7ar visitas a nar.ientes- nrnan7ar las visitas a Ins nacientes hnsnital7arlns segn horarios fiiarins pnr la administracin
Oportunidad de mejora
Tipo de Observacin
1. Se recomienda realizar la revisin y optimizacin del 100% de las Tablas, Formatos, Procedimientos, y dems que documentacin que compone
la estructura documental del proceso Gestin del Ambiente Fsico y Tecnolgico - Servicios Generales.
2. Se recomienda documentar el control de revisin y seguimiento de los contratos de vigilancia para que cumplan con lo contenido en la Directiva
Recomendacin
003 del 25 de Junio de 2013. 1. Frente a la prdida de elementos y documentos. 1.1. Frente a la prdida de elementos: "... Verificar que en los
contratos de vigilancia que se suscriban queden claramente detalladas las obligaciones relacionadas con la custodia de bienes y las
responsabilidades del contratista estableciendo su rigurosa aplicacin en caso de prdida de Elementos..."
1. Para la recomendacin 1, se revisaran y actualizaran los formatos, procedimientos y documentos que hacen parte de servicios generales en el
proceso gestin del ambiente fsico y tecnolgico para que sean publicados en la Intranet a travs del rea de calidad.
Plan de Accin
2. Para la recomendacin 2, no se realizar plan de mejora debido a que actualmente se incluye en las obligaciones del contrato y el control de
seguimiento se realiza mediante listas de chequeo diario y notificaciones.
*
15 de junio de 2015
Fecha de remediacin
Responsable de la remediac Profesional Especializado del Grupo Funcional Servicios Generales (Lder), Profesional Especializada del Grupo Funcional de Calidad (Lder).

Observacin

En cuanto al uso de formatos del Proceso de Ambiente Fsico y Tecnolgico - Servicios Generales:
1. Se observa la utilizacin de formatos que no se encuentran publicados en la intranet, por ejemplo el formato Cdigo: GFT-240-012 Kilos de ropa
lavada, versin 1.
2. En recorrido de observacin realizado el da 14 de octubre de 2014 en la Clnica Fray Bartolom de las Casas, la persona de servicios generales
manifiesta que se realiz el cambio del formato GFT-240-002 Control de recoleccin y entrega de ropa clnica Fray, versin 4, que fue modificado
por la versin 5, en donde se realizaron algunos cambios que no permiten la diferenciacin de la clasificacin de la ropa sucia de la limpia y no
contempla la entrega o recoleccin por piso, pero estos controles si estaban incluidos en la versin 4.
3. Se evidenci que en el servicio de vigilancia en la Clnica Fray Bartolom de las Casas, entre sus actividades se encuentra llevar el control diario
de hora y nombre de los servidores pblicos que ingresan a las oficinas; sin embargo, esta actividad de control no se realiza en la sede principal del
Hospital Simn Bolvar III Nivel ESE, ni est documentado en ningn procedimiento del proceso.

Criterio

ISO-9001-2008: Numeral: 4,2,3, Control de Documentos y 4,2,4, Control de Registros de la calidad.

Tipo de Observacin

Hallazgo

Recomendacin

Se recomienda realizar la revisin, actualizacin, optimizacin y socializacin del 100% de las Tablas, Formatos, Procedimientos, y dems que
documentacin que compone la estructura documental del proceso Gestin del Ambiente Fsico y Tecnolgico - Servicios Generales, considerando
la estandarizacin de los controles realizados a las dos sedes del hospital.

Para la observacin 1 y 2, se revisaran y actualizaran los formatos, procedimientos y documentos que hacen parte de servicios generales en el
proceso gestin del ambiente fsico y tecnolgico para que sean publicados en la intranet a travs del rea de calidad.
Para la observacin 3 se indicara al coordinador de seguridad de la Fray que no se realice la actividad de registro de ingreso de funcionarios a las
Plan de Accin
oficinas, ya que dicha actividad no esta documentada en ningn procedimiento ni es de competencia de la empresa de vigilancia. Este control de
registro diario de entrada de servidores pblicos no es competencia de vigilancia.
15 de junio de 2015
Fecha de remediacin
Responsable de la remediac Profesional Especializado del Grupo Funcional Servicios Generales (Lder), Profesional Especializada del Grupo Funcional de Calidad (Lder).
Los siguientes firman en seal de revisin, compromiso y aprobacin de lo contenido en e! acta:

Firma del Dueo del Proceso

Firma de los responsables de remediador!

Los siguientes firman en sefeal de entrega de fcs\esuitados de la auditoria:

Firma de Auditores

Firma de Jefe OGPA