ACTA DE VALIDACiN

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Proceso I Auditora:
Fecha de la Auditora:
Fecha del Acta:
Asistentes
a la reunin:
Auditor:

DE RESULTADOS

fdi90:

DE LA AUDITORIA

GESTiN DE CONTROL INSTITUCIONAL

GESTiN PBLICA Y AUTOCONTROL

GCI-F()"140-002

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Gerencia
Del 21-Nov-2014 al 18-Dic-2014
25-mar-2015
Isabel Victoria Pineda, Ludivia Castro y Mary Luz Muoz
Ludivia Castro Guerrero

Objetivo:
El objetivos de la actividad de auditoria es evaluar si son adecuados los controles que se identifiquen en el proceso de Gerencia, que se cumpla con lo correspondiente
a la documentacin que soporta el sistema en el proceso y evaluar si son efectivos los controles respecto a la muestra seleccionada.

del SGI respecto

Alcance:
Para el desarrollo de la presente auditoria se tuvo en cuenta el cdigo de tica y buen gobierno y su aplicacin al interior de la Institucin, as mismo el seguimiento a la elaboracin
los acuerdos de gestin de los Gerentes pbliCOS de la institucin en la fase de seguimiento de julio de 30 de 2014 y el listado maestro de documentos correspondiente al Grupo
Funcional de Direccionamiento
estratgico.

de

Temas a tratar en la reunin:

1. Los auditores

le explican a los asistentes

2. Los auditores hacen la presentacin

rea/proceso/actividades
auditadas.
3. Los auditores

exponen

de la reunin que las observaciones

de las pruebas de auditorias

la recomendaciones

generadas

producto

a discutir corresponden

realizadas entre el mes de Noviembre

de la auditora a ser consideradas

4. Los serv'corestas) pblicos implicados directamente identifican y se comprometen

producto de las auditorias, estableciendo las fecha limite de remediacin.

a hallazgos

de auditora y/u oportunidades

y Diciembre de 2014 a los servidores(as)

de mejora detectados.
implicados

directamente

con el

por la administracin.

a realizar los planes de accin necesarios

para prevenir y/o corregir las observaciones

generadas

En los acuerdos de Gestin de cada Gerente Pblico suministrados por la Oficina Asesora de Planeacin en el desarrollo de la auditoria, respecto
a la fase de seguimiento realizada a 30-Jun-2014 se observa lo siguiente:
1. Acuerdo de Gestin con Gerente Pblico de la Subgerencia Administrativa suscrito el 15-Ene-2014:
en la fase de seguimiento de 30-Jul-2014
no se incluyeron dos compromisos establecidos en el acuerdo de gestin ni la correspondiente evaluacin, y corresponden al objetivo No. 3 y 4: ~
Gestionar adecuadamente
las necesidades y expectativas racionales de los usuarios, -Desarrolar un modelo de prestacin nico integral y
humanizado que permita desarrollar un modelo de contratacin que garantice la sostenibilidad financiera.
2. Acuerdo de Gestin con Gerente Pblico de la Subgerencia Financiera y Comercial suscrito el 15-Ene-2014: en la fase de seguimiento de 30Jul-2014 no se incluyeron los compromisos institucionales correspondientes
al objetivo 1 ni la correspondiente evaluacin, as mismo tampoco se
observan tres (3) actividades del objetivo 2.

3. En algunos casos el resultado esperado es diferente en el Acuerdo de Gestin suscrito al incluido en el seguimiento 30..Jul-2014, lo que puede
ocasionar diferencias en el porcentaje de cumplimento de los indicadores que se evalan:

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Criterio

ARTicULO 50. ACUERDOS DE GESTiN.

1. Una vez nombrado el gerente pblico, de manera concertada con su superior jerrquico, determinar los objetivos a cumplir.
2. El acuerdo de gestin concretar los compromisos adoptados por el gerente pblico con su superior y describir los resultados esperados en
trminos de cantidad y calidad. En el acuerdo de gestin se identificarn los indicadores y los medios de vericacin de estos indicadores.
3. El acuerdo de gestin ser evaluado por el superior jerrquico en el trmino mximo de tres (3) meses despus de acabar el ejercicio, segn el
grado de cumplimiento de objetivos. La evaluacin se har por escrito y se dejar constancia del grado de cumplimiento de los
objetivos.
4. El Departamento Administrativo de la Funcin Pblica apoyar a las distintas autoridades de las respectivas entidades pblicas para garantizar
la implantacin de! sistema. A tal efecto, podr disear las metodologas e instrumentos que considere oportunos.
PARGRAFO. Es deber de los Gerentes Pblicos cumplir los acuerdos de gestin, sin que esto afecte la discrecionalidad para su retiro.

Tipo de ocservacicn

Oportunidad de Mejora

Recomendacin

Se recomienda definir y ejecutar un control de revisin y seguimiento donde se asegure la confiabilidad de la informacin a la que se le hace
seguimiento con respecto a los compromisos adquiridos en los Acuerdos de Gestin suscritos.
o

Plan de Accin
Fecha de remediaci6n
Responsable de la remediacin

- Realizar los cruces correspondientes entre lo programado en los planes de accin y lo suscrito en los Acuerdos de Gestin.
- Realizar el seguimiento acorde a lo suscrito en los acuerdos de gestin.
15 de abril de 2015 respecto a la evaluacin 2014
Jefe Oficina de Planeacin

No se evidencia el "Manual de Imagen Institucionar' mencionado en el documento GGD-DO-100-001

mismo, dicho manual no est incluido en el Listado Maestro de Documentos y Registros.

Cdigo de tica

Criterio

GGD-OO-100-001
Cdigo de :tica y Buen Gobierno vi. Numeral 4.4: Pactos para la autorregulacin:
adecuada, acorde con el Manual de Imagen institucional.

7) Mantener

Tipo de Observacin

Oportunidad

Recomendacin

1. Se recomienda establecer un control preventivo de revisin y seguimiento que asegure que todos los manuales y dems documentos exigidos
para el cumplimiento de los procesos al interior de la institucin se encuentren debidamente elaborados, socializados y publicados en la intranet.
2. Se recomienda revisar el1 00% de la documentacin del proceso asegurando que los formatos incluidos en los procedimientos, instructivos,
manuales y dems, estn vigentes y actualizados, y que los formatos diseados estn siendo considerados dentro de la documentacin del
proceso soportando su utilidad e importancia.

Plan de Accin

1. Revisin y depuracin de documentos de! proceso.

2. ActualiZacin y unificacin de los documentos que le competen
correspondientes.

Fecha de remediacin
RePOnsable de la remediacin

15 de mayo de 2015
Jefe Oficina de Planeaci6n

Observacin

Ustado

al proceso, con la respectiva socializacion

y publicacin

y Registros

Maestro

y con

los documentos

publicados

GGD-F0-130-006

MAlRIZ DE PlAN
TERCER NIVEL

GGD-F0-130-018

CRONOGRAMA

GGD-DO-130-002

TALLER

GGD-DO-1.30-00S

TAlLER

GGD-DO-130-0
Criterio

GMC-PR-160-001
GMC-F0-160-007

Tipo de Observacin

Oportunidad

Recomendaci

1. Se
Mes2. Se
en el

Responsable

4 Observacin

de la remediacin

06 TALLER

DE ACCiN

HOSprrAL

Mapa de Procesos

Slr.ION

BOLNAA

tntranet

VERSiN

VERSIN
ESE

3
O No

2
se observa

publicado

No 1 SOPA DE LETRAS

O' No se observa

publicado

No 2 DIFERENCIAS

No se observa

publicado

O No se observa

publicado

DE SEGUIr.lIENTO

No 3 DEFINICIONES

en los medios

en Intranet que hacen parte del mapa de

de Documente

DESCRIPCiN

CODlGO

Fecha de remediacin

personal

y Control de Documentos y Registros v7 no se documenta el plazo en el que un documento,

en Intranet para el conocimiento y consulta de los servidores pblicos. Por ejemplo, en el
fecha de aprobacin de Diciembre 2011 pero su publicacin en Intranet fue en Marzo 6 del
lo que deja un vaco respecto al da en el que comienzan en vigencia los documentos,

3 Observacin

Plan de Accin

una presentacin

de Mejora

1. En el procedimiento GMC-PR-160-001
Elaboracin
formato, entre otros, actualizado debe estar publicado
caso del procedimiento GMC-PR-160-001
se observa
2012. As mismo, se deja como fecha el Mes y el Ao,
formatos y dems.
2. De acuerdo con el Listado Maestro de Documentos
procesos de la Institucin. se evidencia lo siauiente:

Buen Gobierno v1. As

AL MAPA

MECI

DE RIESGOS

Elaboracin y Control de Documentos y Registros v7

Listado Maestro de Documentos y Registros v4

de Mejora

recomienda que las fechas de elaboracin, revisin y aprobacin de la documentacin del los procesos se presente en trminos de oraMo con la finalidad de delimitar exactamente desde cuando .entran en vigencia las directrices y controles incluidas en dicha documentacin.
recomienda establecer y documentar un control preventivo de revisin y seguimiento que garantice que todos los documentos identificados
listado maestro de documentos se encuentren igualmente actualizados en el mapa de procesos de la institucin y publicados en la intranet.

1. Revisin y depuracin de documentos de! proceso; revisar e incluir fechas completa de elaboracin, revisin y aprobacin de documentos.
2. Actualizacin y unif~cin
de los documentos que le competen al proceso, con la respectiva socializacin y publicacin en los medios
correspondientes.
15 de mayo de 2015
Lder del Grupo Funcional

de Calidad - Jefe Oficina de Planeacin

Se observo el acto administrativo por el cual se encuentra conformado el Comit Biotico Asistencial (Resolucin 0314 de agosto 14 de 2000
\;
HSB; Resolucin 13437 de 1991); sin embargo, no se observan las actas de reunin correspondientes
al ao 2014. La Jefe de Oficina Asesora de
Planeacin manifiesta que no se realiz el comit en 2014 debido a que se esta replanteando su funcionamiento.

Criterio

Tipo de Observacin
Recomendacin

1. GGO-00-100-001 Cdigo deEtica vt. Art. 1,1. Generalidades de la institucin: ... EI Hospital Simn Bolvar cuenta con el Comit Independiente
de tica en Investigacin y Comit Bictico Asistencial al igual que con Gestores de tica.
2. Resolucin 0314 de agosto 14 de 2000 HSB: Articulo 9:-Funclones del presidente del comit de Biotica: ..Las reuniones del Comit de Biotico
se realizaran cada quince (15) cas en un da hbil, y deber ser convocada por 10 menos con tres (3) das de antelacin
3. Resolucin 13437 de 1991: Por la cual se constituyen los comits de tica Hospitalaria y se adoptan el Declogo de los Derechos de los
Pacientes.
Haflazgo
1. se recomienda estaOI!'lcer un control preventivo de ravision y sequnruento que garantice oportunamente el erectrvo runcronarmentc de toaos JOS
comits que se han conformado al interior de la institucin.
2. Se recomienda identificar, analizar, avaluar y valorar los posibles riesgos que se puedan generar por incumplimiento en los lineamientos
establecidos por el Hospital Simn Bolvar para el desarrollo de sus actividades, tales como el cumplimiento de las funciones del Comit Biotico
11'

Plan de Accin
Fecha de remediacin
Responsable de la remediacin
5 Observacin
Criterio
Tipo de Observacin
Recomendacin

Plan de Accin
Fecha de remediacin
Responsable de la remediacin

ial

1. Revisin de la resolucin 0314 de 2000 y puesta en funcionamiento del Comit Biotico Asistencial.
2. Actualizacin de los nesgas identificados incluyendo los que trae el incumplimiento de las actividades normativas (funcionamiento de comits).
15 de mayo de 2015
Lder del GruQ_oFuncional de Calidad - Jefe Oficina de Planeacin
Se observa que al interior de la institucin no se cuenta con gestores de tica; esta informacin es confirmada por la Jefe de Oficina Asesora de
Planeacin auien manifiesta oue en el momento no hav aestores de tica establecidos al interior de la oruanizacin.
GGD-00-100-001 Cdigo de tica vl. Art. 1,1. Generalidades de la institucin: ... El Hospital Simn Bolvar cuenta con el Comit Independiente
de tica en Investigacin y Comit Biotico Asistencial al igual que con Gestores de Etica.
Hallazgo
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de tica y Buen Gobiemo de la Institucin, y en general de todos los lineamientos con que cuenta el Hospital Simn Bolvar en el desarrollo de sus
funciones.
~e r~ienda
identificar, analizar, avaluar y valorar los posibles riesgos que pueda ocasionar la ausencia de gestores de tica al interior de la

1. Convocatoria de interesados en conformar el grupo de gestores de tica y retomar su funcionamiento.

2. Actualizacin de los riesgos identificados incluyendo los que trae el incumplimiento de las actividades normativas.
15 de mayo de 2015
Lder del Grupo Funcional de Calidad - Jefe Oficina de Planeacin

Los siguientes firman en seal de revisin, compromiso y aprobacin de lo contenido en el acta:

Firma del Dueo del Proceso

Firma de Auditores

Firma de Jefe OGPA

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