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Etiologic Evaluation and Investigation of Global Development Delay and Intellectual Disability
Introduo
O atraso global do desenvolvimento psicomotor (AGDPM) e o dfice
intelectual (DI), estabelecidos como incapacidades de incio precoce, resultam de um funcionamento intelectual subnormal com origem durante
o perodo de desenvolvimento como consequncia de mltiplas causas,
incluindo agresso perinatal ou erros genticos. Estes distrbios do neurodesenvolvimento tm uma prevalncia de aproximadamente 3% no
mundo ocidental, variando consoante a gravidade (avaliado em termos
de quociente de inteligncia (QI), 2,5% para um QI <70 e 0,5% para um
QI <50). Esta patologia constitui um problema de sade no resolvido
com um grande impacto socioeconmico, bem como na vida da pessoa
afetada e respetiva famlia.(1, 2) Para alm do custo financeiro inerente
problemtica h ainda o impacto emocional e social na vida familiar
pais e irmos sujeitos a um stress crnico tanto pela estigmatizao
social, como pela dependncia constante a longo prazo e necessidade
de adaptao a uma realidade diferente da imaginada.(3)
Estudos populacionais revelam um predomnio do sexo masculino,
principalmente devido ao grande nmero de casos de dfice intelectual ligado ao cromossoma X.
(1) Servio de Gentica Mdica; (2) Centro de Desenvolvimento Lus Borges - Hospital Peditrico Carmona da Mota, CHUC EPE; (3) Faculdade de Medicina
da Universidade de Coimbra, Coimbra Portugal.
Correspondncia: Renata DOliveira - renata.ro@chc.min-saude.pt
Abstract
SADE INFANTIL
Resumo
DEZEMBRO
SADE INFANTIL
DEZEMBRO
1 Critrios de Diagnstico
Do ponto de vista clnico, o AGDPM caracteriza-se por um atraso significativo em dois ou mais domnios do desenvolvimento infantil, sendo
o seu diagnstico um processo que implica mltiplas avaliaes ao
longo do tempo.
O DI, previamente denominado por Atraso Mental, tem os seus critrios de diagnstico atualmente definidos pela DSM IV (Diagnostic and
Statistical Manual of Mental Disorders 4th Ed.) Intellectual Developmental Disorder Mental Retardation.(5) Este termo, Atraso Mental,
encontra-se em desuso, apresentando os futuros critrios da DSM V Intellectual Developmental Disorder uma nova nomenclatura, Intellectual Disability/ Dfice Intelectual, de acordo com a terminologia MeSH
(Medical Subject Headings), implicando no s um dfice cognitivo
como tambm funcional.(5)
Os critrios de DI da DSM IV contemplam trs itens (abaixo indicados
por A, B, C) e assentam no grau de gravidade e na incapacidade intelectual revelada pelos valores de QI
Tabela 1 Quadro resumo da Classificao AGDPM e DI
(de acordo com os critrios da DSM-IV)
AGDPM
QI 5055 at 70
QI 3540 at 5055
QI 2025 at 3540
QI abaixo 20-25
A Funcionamento intelectual significativamente abaixo da mdia: valor de QI igual ou inferior a 70, num teste individual de avaliao
de inteligncia.
B Dfice ou incapacidade no funcionamento adaptativo (com nvel
abaixo da mdia do esperado para a sua idade cronolgica e grupo
cultural), em pelo menos duas das seguintes reas: comunicao,
autonomia, socializao / relao interpessoal, uso de recursos
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1.1. O
s testes de avaliao do desenvolvimento / testes
psicomtricos
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Defeitos de epigentica
Hereditariedade Mendeliana
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O termo epigentica refere-se a todas as mudanas funcionais, reversveis e herdveis, no genoma sem alterar a sequncia do ADN, estando
relacionada com toda a atividade reguladora do genoma sem envolver
mudanas no cdigo gentico. Mecanismos epigenticos (por exemplo,
erros de metilao do ADN) interferem na regulao da expresso dos
genes atravs da modulao da cromatina. Cada vez mais so identificados genes com mutaes que resultam em erros epigenticos com
influncia em mecanismos que contribuem para o DI.(10) So exemplo
os sndromes de Prader-Willi, Angelman e Beckwith-Wiedemann, como
acima referido, que tambm podem ter a sua origem em erros genticos.
Hereditariedade No-Mendeliana
Autossmica Dominante
Cromossomopatias
Esclerose Tuberosa
Neurofibromatose tipo 1
Distrofia Miotnica
Autossmica Recessiva
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Ataxia telangiectasia
Sndrome de Smith-Magenis
Ligada-Cromossoma X
Sndrome de Sotos*
Sndrome do X-Frgil
Defeitos de Epigentica
Sndrome de Rett
Sndrome de Angelman
Sndrome de Prader-Willi
Sndrome de Beckwith-Wiedeman
* Cerca de 80-90% dos casos na populao ocidental tm origem em mutaes no gene NSD1.
3. Abordagem Diagnstica
Para a famlia de uma criana com AGDPM/ DI um diagnstico pode
contribuir para o restabelecimento do sentimento de controlo. Resposta a
perguntas como Qual a causa?, Porqu aconteceu?, Que complicaes mdicas?, O que esperar?, Poder acontecer novamente?,
Como prevenir numa futura gravidez?, Como aprender mais?, Que
apoios existem?, poder ser obtida. Assim, um diagnstico etiolgico tem
implicaes no risco de recorrncia, acompanhamento, teraputicas a instituir, antecipao de problemas e prognstico da situao.
Uma avaliao clnica otimizada implica uma boa histria clnica (com
informao pr e ps-natal), uma histria familiar com a construo do
heredograma (com pelo menos trs geraes), um exame fsico e neurolgico completo, focando e valorizando a avaliao de anomalias minor
(como dismorfismos) e de sinais comportamentais ou neurolgicos que
permitam ao clnico o reconhecimento de um sndrome ou diagnstico.(8)
Heredograma com trs geraes, questionando sobre consanguinidade e focando principal ateno em atrasos do desenvolvimento, dfices cognitivos, doena psiquitrica, malformaes congnitas, abortamentos espontneos, nados-mortos e mortes precoces.
b) Exame de Fsico (incluindo observao de sinais dismrficos)
O exame dismorfolgico, realizado por um geneticista experiente, juntamente com a histria clnica pode fazer diagnstico em cerca de 1/3
dos casos, pode ser orientador para a realizao de estudos adicionais, contribuindo para o diagnstico noutro 1/3. Pode ento, contribuir
ou ser essencial para o diagnstico na maioria dos casos. (8)
c) Exames complementares de Diagnstico
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Figura 1
Concluso
O AGDPM/ DI, definido de acordo com a idade cronolgica do indivduo e classificado de acordo com avaliaes com testes psicomtricos,
tem uma prevalncia de aproximadamente 3%, e um grande impacto
na vida da pessoa afetada bem como respetiva famlia e sociedade.
Esta condio clnica tem mltiplas causas etiolgicas, na sua maioria
de causa gentica.
A gentica do AGDPM/ DI tem sido difcil de desvendar e a sua principal razo reside na sua extensa heterogeneidade gentica e fenotpica. Famlias com mltiplos indivduos afetados so raras, seja porque
muitos casos so espordicos, causados por mutaes de novo ou
porque ocorre uma limitao deliberada no tamanho da famlia aps
nascimento de uma criana com problemas.(3)
Cada vez mais, a anlise cromossmica submicroscpica (aCGH) solicitada na investigao diagnstica de doentes com AGDPM/ DI, Perturbao do Espectro do Autismo e anomalias congnitas mltiplas de causa
desconhecida, deixando ainda muitas situaes de difcil interpretao. O
conhecimento da origem do problema pode ser confortante para a famlia,
permitir uma antecipao e tratamento das situaes clnicas associadas,
assim como facilitar o aconselhamento gentico adequado.(8, 3)
Apesar do protocolo apresentado ser o mais consensual e orientador
na investigao etiolgica nestes doentes, tal como em muitas outras
situaes em medicina no ser aplicvel a todos. Cada caso um
caso e por vezes necessrio adaptar a norma de orientao diagnstica em benefcio do doente ou da famlia.
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