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A NEUROPSICOLOGIA E AS DOENAS DA MENTE:


SINDROME DO MEMBRO FANTASMA

Debora Amador
*Jessica Tejada
*Leticia Stropper
*Thiago Michels

Luciana S. Azambuja
Resumo: O presente artigo tem como objetivo analisar os fenmenos do membro fantasma a partir
do enfoque da Neuropsicologia. O mesmo abordar um breve histrico de todo o processo do
membro fantasma, sua relao com o homnculo de Penfield e a plasticidade neural recorrente,
juntamente com os sintomas e tratamento. Trata-se de um estudo bibliogrfico, com a utilizao de
livros e artigos cientficos. A sensao do membro fantasma um fenmeno que acomete pacientes
submetidos amputao de qualquer um dos membros. Atravs deste trabalho, conclui-se que o
ndice das pessoas que vivenciam o membro fantasma aps perderem alguma parte do corpo
elevado: entre 90 e 98%. Trata-se, pois, de uma patologia perturbadora e de difcil tratamento, as
tcnicas utilizadas no removem totalmente os sintomas, apenas os diminuem, bastando ao doente
apenas esperar que o seu fantasma o abandone.
Palavras-chave: Membro fantasma; homnculo de Penfield; plasticidade neural.

INTRODUO
Pode-se definir como membro fantasma a experincia de possuir um
membro ausente que se comporta similarmente ao membro real, assim como
sensaes de membro fantasma a vrios tipos de sensaes referidas ao membro
ausente, segundo Rohkfs e Zaz (apud DEMIDOFF, PACHECO E SHOLLFRANCO, 2007). A sensao da presena do membro ou do rgo aps a sua
extirpao descrita por quase todos os doentes que sofreram amputao e muitas
vezes vm associadas dor que varia em intensidade e durao de caso para caso.
A dor fantasma uma sensao dolorosa referente ao membro (ou parte
dele) perdido que pode se apresentar de diversas formas tais como ardor, aperto,
compresso ou at mesmo uma dor intensa e frequente. O fenmeno dos membros
fantasmas, como sabemos, surge aps a seco de um membro do corpo: pernas,
ps, mos, braos, dedos, ou de ainda rgos internos, e persistir na mente de um
sujeito mesmo depois de removido, possivelmente porque ele no aceita a perda.

Embora mais comumente relatados depois da amputao de um brao ou perna,


tambm tem havido relatos de casos de fantasmas aps extrao de uma mama, de
partes do rosto ou de vsceras. Por exemplo, algum pode ter sensao de
movimento do intestino, de flatulncia depois de uma completa remoo do clon
sigmoide e do reto, e ainda dores de lcera fantasma aps gastrectomia parcial
(RAMACHANDRAN; HIRSTEIN, 1998 apud SILVA, 2013).
Acadmico da disciplina Neuropsicologia do Curso de Psicologia da Universidade Luterana do Brasil.
Docente do Curso de Psicologia da Universidade Luterana do Brasil e orientadora deste trabalho.

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Dentre os sintomas descritos por pacientes com sensao de membro


fantasma, os que se apresentam com maior frequncia so: a dor fantasma;
dormncia; queimao; cimbra; pontadas; iluso vvida do movimento do membro
fantasma, ou at mesmo, apenas a sensao de sua existncia. Em casos de leso
do plexo braquial, so relatados tambm: estiramento da mo inteira que irradia para
o cotovelo; constrio do pulso; espasmos da mo e descargas eltricas na mo e
cotovelo (GIRAUX e SIRIGU, 2003 apud DEMIDOFF, PACHECO E SHOLLFRANCO, 2007).
Outra sensao de membro fantasma j observada consiste no desaparecimento de
partes do membro, permanecendo apenas, a extremidade distal do membro, o que
pode ser explicado com base no fato de que o modelo postural do corpo se
desenvolve especialmente em contato com o mundo externo. Sendo assim, as
extremidades corporais que mantm um contato mais estreito e variado com a
realidade tendem a ser mais presente que as demais (Schilder, 1989 apud
DEMIDOFF, PACHECO E SHOLL-FRANCO, 2007).

O membro fantasma extremamente real para o paciente, de maneira que


este pode tentar pegar um objeto com a mo fantasma ou tentar apoiar-se sobre
uma perna fantasma, alm da dor pode sentir calor, frio, etc.
Para se estudar pessoas que dizem ter essa experincia so necessrias distinguir trs
tipos diferentes de fantasmas ou fenmenos fantasmas: a) o primeiro a falsa
experincia do fantasma nesse caso, as pessoas tm conscincia de que o
membro fantasma no existe e esto experimentando uma alucinao, como se o
crebro pregasse uma pea na conscincia do paciente; b) o segundo a sensao
do membro fantasma propriamente dito, mas sobre o qual os sujeitos no possuem
domnio o crebro no reconhece que a imagem corporal mudou e o membro tem
autonomia sobre o corpo do sujeito, ou seja, ganha vida prpria, pode segurar um
objeto com as mos ou os dedos, fazer gestos ou afagar um animal ou um ente
querido; c) por fim, os fenmenos decorrentes do membro fantasma coceira,
cimbra e dor fantasma , que tornam a experincia quase insuportvel para quem os
sente. (SILVA, 2013)

A sndrome do membro fantasma pode ser percebida instantes aps a perda


do membro real. Relatos mdicos demonstram que em mais de 90% dos casos em
que ocorre a amputao, as pessoas vivenciam o membro fantasma, principalmente
se houver dor local antes da cirurgia ou se a perda se der de modo traumtico. Os
fantasmas so percebidos com menos incidncia em crianas muito novas, talvez
porque elas ainda no tenham construdo totalmente uma imagem concreta do
corpo. Observemos a progresso das ocorrncias:
(...) os membros fantasmas foram encontrados na ordem de 20% em crianas
amputadas com dois anos de idade, 25% de crianas de dois a quatro anos, 61%
naquelas entre quatro e seis anos, 75% em crianas entre seis e oito anos, e em 100%
das crianas acima dos oito anos. (SIMMEL, 1962 apud SILVA, 2013)

Tanto a incidncia da dor como da sensao fantasma maior logo aps a


amputao, diminuindo com o tempo. Tambm o surgimento mais frequente

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imediatamente aps a amputao, mas pode surgir at um ano aps. Geralmente a


sensao fantasma desaparece em 2-3 anos. A sensao mais intensa corresponde
a regies do corpo com maior representao cortical. Em menos de 10%, a dor
fantasma inicia aps um ano.
A imagem corporal construda de acordo com as percepes, ideias e
emoes sobre o corpo e suas experincias, podendo ser, constantemente, mudada.
Sendo assim, o fantasma de uma pessoa amputada seria a reativao de um padro
perceptivo dado pelas foras emocionais.
Est claro que o quadro final de um fantasma depende grandemente de fatores
emocionais e da situao de vida do indivduo. Depois da amputao, o indivduo
sofre um grande impacto psicolgico e vrios distrbios emocionais surgem na
adaptao fsica e social, o que lhe faz enfrentar uma nova situao, mas como reluta
em aceit-la, acaba tentando, inconscientemente, manter a integridade de seu corpo
(SCHILDER, 1989 apud DEMIDOFF, PACHECO E SHOLL-FRANCO, 2007).

HISTRICO DO MEMBRO FANTASMA


O fenmeno do membro fantasma conhecido desde a Antiguidade, mas sua
primeira percepo, na literatura mdica, foi observada no sculo XVI pelo cirurgio
francs Ambroise Pare.
A partir da perda do brao direito de um combatente em guerra, Pare foi levado a
crer que a sensao do fantasma seria a prova mais do que definitiva da existncia
da alma humana no nosso corpo, pois, se um brao pode existir mesmo aps ter
sido retirado, por que a pessoa inteira no poderia sobreviver aniquilao fsica do
corpo? No seria essa a prova definitiva de que o esprito continuava existindo
muito tempo aps de ter-se livrado de sua carcaa? (RAMACHANDRAN, 2004;
RAMACHANDRAN; ROGERS-RAMACHANDRAN, 2000 apud SILVA, 2013).

Outra prova pde ser encontrada nos relatos de Lord Nelson, que, aps ter
perdido um brao durante um ataque a Santa Cruz de Tenerife, experienciou dor no
membro fantasma, incluindo uma estranha sensao de dedos tateando a palma da
sua mo. A emergncia dessas sensaes o levou a proclamar que tinha a prova
direta da existncia da alma, pois, se um brao pode resistir fisicamente sua
aniquilao, por que no toda a pessoa?
A primeira descrio clnica do membro fantasma foi feita por Silas Weir
Mitchell no artigo Injuries of Nerve sand Their Consequences, publicado em 1872.
A expresso membro fantasma foi introduzida por Weir Mitchell ao verificar a
experincia de sensao do membro perdido em alguns pacientes que tiveram uma
extremidade amputada. Em alguns casos, tambm podia ser experimentada dor ou
cimbra. O termo tambm usado para designar uma associao entre a posio
perdida do membro e sua atual posio, tal como ocorre durante uma obstruo

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espinhal ou do plexo braquial. Para Ramachandran (1998 apud SILVA, 2013)


importante notar que em todos esses casos os pacientes reconhecem que as
sensaes no so verdicas: eles experimentam uma iluso, e no um engano.
Quinze anos depois, William James (1887) tambm publicava um artigo cientfico
intitulado The Consciousness of Lost Limbs no peridico Proceeding of the
American Society for Psychical Research, reafirmando a demanda da existncia de
membros fantasmas e fazendo algumas observaes e crticas ao trabalho de Weir
Mitchell.
as principais questes que se precisavam pontuar eram as de que (1) alguns
pacientes preservam a conscincia do membro depois de t-lo perdido, outros no;
(2) em alguns casos, a sensao sempre aparece em uma posio fixa, em outros, sua
aparente posio muda; (3) a posio pode mudar de acordo com algum esforo ou a
prpria vontade do sujeito, mas, em outros casos, nenhum esforo ou vontade causa
essa mudana, e em rarssimos casos o desejo de mudar pareceria cada vez mais
impossvel. Porm, a conscincia do membro perdido varia de acordo com a dor,
picada, coceira, queimao, cimbra, preocupao, torpor, etc., no calcanhar ou em
outro lugar, sentidos que so duramente perceptveis, ou que se tornaram
perceptveis apenas depois de se pensar sobre eles. O sentimento no est presente
na condio do coto, e cotos saudveis e dolorosos podem estar presentes ou
ausentes (JAMES, 1887, p. 250 apud SILVA, 2013).

A neurologia s veio dar mais alguns passos adiante aps a dcada de 1930,
sobretudo na Unio Sovitica, com os estudos de A. R. Lria, e com a criao da
neuropsicolgica (SACKS, 1997, 2003). Entretanto, os estudos contemporneos
dos membros fantasmas tm se dado sistematicamente a partir dos primeiros anos
da dcada de 90, atravs de achados cientficos que comprovam mudanas nos
mapas somatotpicos do crebro (RAMACHANDRAN; ROGERSRAMACHANDRAN,
2000 apud SILVA, 2013).
Ora, a neurologia clnica tem sido uma cincia mais descritiva do que
experimental. Ela avanou aps os estudos desses fantasmas e pde corroborar
(ou no) alguns pressupostos entre os dualismos mente-corpo/mente-crebro,
reforados nos ltimos anos pelos estudos das neurocincias e pelas tcnicas de
imageamento do crebro. Para tanto, o ponto bsico estava na investigao da
relao entre a anatomia do crebro e as vrias partes do corpo distribudas e
mapeadas no crtex cerebral pelo grande revestimento convoluto da superfcie
externa do crebro (RAMACHANDRAN; BLAKESLEE, 2004, p. 51 apud SILVA,
2013). Os estudos sobre os fantasmas no corpo ou membros fantasmas s
vieram a tomar forma a partir dos experimentos laboratoriais, por meio dos quais foi

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possvel mostrar como os mapas sensrio-motores poderiam mudar no crtex


cerebral.

HOMNCULO E A RELAO COM O MEMBRO FANTASMA


O homnculo de Penfield uma representao artstica de como diferentes
pontos da superfcie do corpo esto mapeados nos dois hemisfrios do crebro,
algumas vezes, por meio de traos deformados para indicar que tais partes do corpo
tm localizao especfica em alguma das regies. A ideia a de que o crebro
corresponde a um mapa genrico de vrias partes do nosso corpo, sendo o
homnculo, portanto, um mapa neural. O mapa somatossensorial, representado pelo
homnculo, reflete a capacidade que o crebro tem de discriminao sensorial,
bem como a importncia motriz referente a cada uma das partes de nosso corpo,
visto que ele est distribudo ao longo de todo o crtex cerebral nos dois
hemisfrios.
De acordo com Ramachandran (1994; 1998; 2004 apud SILVA, 2013), o
mapa foi construdo a partir de experimentos feitos com seres humanos durante
cirurgias realizadas por Penfield. Nessas cirurgias, os sujeitos respondiam a
perguntas sobre o que sentiam enquanto seus crebros ficavam expostos, sob
anestesia local, e determinadas regies eram estimuladas pelo cirurgio com um
eletrodo. O resultado era a produo de imagens, sensaes corpreas ou
lembranas e memrias. A partir disso, vrias reas do crebro puderam ser
relacionadas a partes do corpo.
interessante notar que diferentes reas do corpo representadas no
homnculo de Penfield esto muito prximas uma das outras, embora correspondam
a superfcies diametralmente opostas do corpo humano. Assim, o tronco encontra-se
prximo mo e ao polegar, que por sua vez encontra-se prximo rea da face,
seguido da rea dos dentes, lngua, faringe e do abdmen, do mesmo modo que o
p encontra-se prximo aos rgos genitais, ao passo que os lbios e a face
encontram-se prximas s reas dos dedos da mo no hemisfrio direito do crebro.
Quando algum perde uma perna, uma mo ou um brao, as mensagens do
crtex motor na parte frontal do crebro continuam a enviar sinais para os msculos
do membro ausente. Posteriormente, uma parte do crebro que controla os
movimentos no sabe que o membro se foi. Muito provavelmente esses comandos

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do movimento so simultaneamente monitorados pelos lobos parietais que afetam a


imagem do corpo. Em pessoas normais, mensagens do lobo frontal so enviadas
em conjunto ou pelo cerebelo para o lobo parietal, que monitora os comandos e
recebe o feedback do membro sobre a sua posio e velocidade do movimento. No
caso do membro ausente, no h feedback do membro fantasma, claro, mas a
monitorao dos comandos motores pode continuar a ocorrer no lobo parietal, e
assim o paciente tem a vvida sensao de movimento do membro fantasma
(RAMACHANDRAN, 1996, p. 30 apud SILVA, 2013). importante que se diga que o
crebro demora a reconhecer a perda de uma parte do corpo, passando a organizar,
na tentativa de se readaptar, uma nova imagem corporal (RAMACHANDRAN, et al.,
1996 apud SILVA, 2013).
Como o ser humano est acostumado a ter um corpo por completo, o fantasma acaba
sendo a expresso de uma dificuldade de adaptao a um defeito sbito de uma parte
perifrica importante do corpo. Alm desse fator, o crtex cerebral, que possui um
mapa sensorial das partes do corpo, ainda possui uma rea de representao da
regio amputada, o que dificulta o cessar das sensaes corporais. Assim, as
sensaes de membro fantasma so caracterizadas por fatores psquicos e
fisiolgicos, que agem, conjuntamente para expressar tal fator. Desse modo, o
membro-fantasma pode ser entendido como a interao entre o que se detecta ao
nvel perifrico (corpo) e o que se integra ao nvel central (mente), sendo criada
ento, a aparncia final do corpo no sistema nervoso. Para essas e outras questes,
Ramachandran afirma haver uma espcie de plasticidade neuronal, plasticidade
cortical ou ainda plasticidade neural no crebro, de modo que este possa se
readaptar as mudanas sofridas pela imagem do prprio corpo, dada sua
maleabilidade
de
se
reorganizar
(RAMACHANDRAN;
ROGERSRAMACHANDRAN,
2000;
RAMACHANDRAN;
HIRSTEIN,
1998;
RAMACHANDRAN et al., 1996; RAMACHANDRAN, 1994; NORTHOFF, 2001;
XERRI, 2003 apud SILVA, 2013).

Essa tese defendida tambm por outros autores, os quais afirmam que a
representao cortical do membro sofre alterao aps a amputao, de modo que
o crebro aprende a lidar com a nova imagem do corpo devido a uma reorganizao
da rede neuronal.
Alguns rearranjos cerebrais, corticais ou neuronais se do logo em seguida
amputao do membro, trazendo como consequncia uma readaptao do crebro
nova imagem do corpo.
As reas de representao cortical, denominadas mapas corticais (homnculo de
Penfield) podem ser modificadas atravs da plasticidade neural a partir de alteraes
estruturais (adaptativas) por estmulos sensoriais, experincia, aprendizado, e aps
leses cerebrais (LUNDY-EKMAN, 2004 apud DEMIDOFF, PACHECO E SHOLLFRANCO, 2007).

A organizao cortical alterada aps alguma perda sensorial, sendo assim,


reas que antes eram ativadas pelo membro amputado passam a ser invadidas por

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neurnios de reas no alteradas cujas representaes tenham localizaes


prximas no crtex.
Na amputao de mos a rea da face invade a rea da mo, consistente com os
relatos de estimulao ttil da face induzindo sensaes de mo fantasma em
amputados. O sistema motor mostra, portanto uma capacidade substancial de
plasticidade (FARN et al., 2002 apud DEMIDOFF, PACHECO E SHOLLFRANCO, 2007).

FATORES DESENCADEANTES
Os fatores que predispem ao surgimento da dor fantasma so a idade
avanada e a existncia da dor antes da amputao.
A probabilidade de existir DFa ps-amputao de um membro maior,
quando o membro era cronicamente doloroso e muitas vezes tambm semelhante
dor no membro pr-amputao.
A dor que ocorre no coto surge, geralmente, em decorrncia da formao de
neuroma no local de seco do nervo, mas pode ser provocada por isquemia ou
infeco do local. um fator para aumentar a incidncia de dor fantasma.
aceite que na amputao podem coexistir diversos tipos de dor que vo
desde uma dor somtica correlacionada com as alteraes do coto de amputao
e/ou do ato cirrgico verdadeira dor fantasma. Curiosamente, a primeira pode
desencadear a segunda.
Durante a amputao, os nervos perifricos so seccionados. Isto leva a uma
massiva destruio de tecido neuronal, causando rotura do padro normal de
aferncia do nervo para a medula espinhal. De seguida d-se um processo de
desaferenciao e a poro proximal dos nervos seccionados pode formar
neuromas. H um aumento da acumulao de molculas que reforam a expresso
de canais de sdio nestes neuromas, que resulta em hiperexcitabilidade e descargas
espontneas. Assim, em geral, h um aumento na atividade ectpica e uma perda
de controlo inibitrio no corno dorsal.
A grande diversidade de dados relativamente DFa tambm pode ser
atribuda a vrios fatores como o tempo decorrido aps a amputao, o tipo de
amputao (cirrgica ou traumtica), a presena preexistente de condies
dolorosas, de diabetes ou doenas vasculares oclusivas e tambm ao tipo de
escalas utilizadas para avaliar as caractersticas da dor.
A suposio de que a DFa de origem psicognica no tem sido suportada
pela literatura recente, embora se pense que o stress, ansiedade, cansao,

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depresso possam exacerbar a DFa. Um estudo transversal demonstrou que


pessoas com comportamento catastrfico e personalidade influencivel tm um
maior desenvolvimento de DFa independente da ansiedade e da depresso.
Parece que a analgesia com anestsico local e/ou opiide por via peridural,
antes da amputao, diminui a incidncia de dor fantasma. Qualquer mtodo de
analgesia adequada importante para que no ocorra sensibilizao central. A
colocao precoce de prtese tambm pode ter efeito benfico.
O uso preventivo de analgsicos e anestsicos durante o perodo properatrio tem como objetivo evitar que o estmulo nocivo do local amputado,
desencadeie alteraes hiperplsicas e sensibilizao neural central que possam
impedir a amplificao de impulsos futuros a partir do local da amputao. No
entanto, os resultados dos estudos nesta rea no so definitivos.

TRATAMENTOS
Apesar de no se saber ao certo a origem da sensao do membro fantasma,
sabe-se que esta baseada tanto em fatores psquicos como em fatores
fisiolgicos. Sabe-se tambm que ainda no existe um tratamento especfico para tal
fenmeno. Entretanto, existem terapias e medicamentos que so utilizados para a
reduo da dor, sem, contudo terem se mostrado eficazes para a cura da dor
fantasma e de suas sensaes. Desse modo, como no existe, ainda, uma cura
para o fascinante fenmeno das sensaes fantasmas, muitos indivduos precisam
se adaptar com essa situao.
Dada a atual lacuna existente entre a pesquisa e a prtica clnica, na rea da
dor do membro fantasma, bem como a baixa evidncia dos diversos tratamentos
monoterpicos, a tendncia partir para um tratamento multi-farmacolgico.
O tratamento dessa sndrome dolorosa baseado no manuseio farmacolgico
e no tratamento dos aspectos fsico, psicolgico e comportamental do paciente.
Tratamento Farmacolgico
No que concerne o tratamento farmacolgico, so utilizados analgsicos no
opiides,

antidepressivos

tricclicos

(ou

inibidores

duais),

neurolpticos,

anticonvulsivantes, opiides, bloqueadores neuromusculares, cetamina e capsaicina.

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A eficcia de curto e longo prazo dos antagonistas dos receptores NMDA,


Antidepressivos,

anticonvulsivantes,

anestsicos

locais

(para

parmetros

clinicamente relevantes, incluindo a dor, funo, humor, sono, qualidade de vida,


satisfao e efeitos adversos) permanece obscuro. A gabapentina, amitriptilina,
opiides e cetamina demonstraram eficcia analgsica de curto prazo. A memantina
parece ser ineficaz na DFa. A calcitonina e anti-factor de necrose tumoral alfa
necessitam de estudos adicionais. So necessrios estudos randomizados e
controlados mais rigorosos para se fazerem recomendaes sobre os frmacos mais
teis na prtica clnica.
Tratamento no farmacolgico
Tendo em conta que o tratamento farmacolgico est associado, por vezes, a
resultados pouco satisfatrios e a uma relativa iatrogenia farmacolgica, a
combinao destas medidas com tratamento no farmacolgico uma mais-valia,
na tentativa de controlar a dor ps-amputao.
Tens (estimulao elctrica nervosa transcutnea)
A TENS tem sido usada com algum sucesso no tratamento da DFa. Os
princpios da sua aplicao baseiam-se na estimulao eltrica das fibras nervosas
sensitivas de grande calibre (A-beta), que a nvel medular, por um lado, bloqueiam a
transmisso do impulso nociceptivo atravs do mecanismo de gatecontrol, e por
outro promovem a libertao de substncias opioides endgenas. Este ltimo
mecanismo habitualmente conseguido com frequncias de estimulao baixas
(<20Hz) e altas intensidades, promovendo uma analgesia por perodos de tempo
maiores. Os aparelhos de TENS possuem a vantagem de serem pequenos,
portteis, de fcil aplicao e com poucos efeitos secundrios ou contraindicaes.
Estimulao medular e cerebral
A neuromodulao medular pode ser eltrica ou farmacolgica. No caso
especfico da DFa, esta realizada por estimulao eltrica dos cordes posteriores
da medula. Estudos realizados nas dcadas de 70 e 80 revelaram resultados pouco
promissores no tratamento da dor fantasma, com apenas 65% dos doentes a referir
uma melhoria da dor superior a 25%.

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A estimulao cerebral, embora apresente resultados um pouco mais


promissores que a estimulao medular, no uma tcnica muito difundida no
tratamento da DFa. Esta pode ser efetuada nvel do crtex motor

ou cerebral

profundo (substncia cinzenta periventricular ou tlamo). Uma reviso de 2007,


relata melhoria da dor superior a 50% em cerca de 53% dos doentes. Bittar et al,
relatam reduo da dor em 62% aps realizao de estimulao cerebral profunda.
Tendo em conta tratar-se de tcnicas invasivas, com necessidade de serem
realizadas por profissionais experientes, estas tcnicas devero estar reservadas
para os casos refratrios aos tratamentos conservadores/no invasivos.
Terapia electroconvulsiva
A terapia eletroconvulsiva, que habitualmente empregada em doentes com
patologia psiquitrica, como por exemplo, depresso major, demonstrou eficcia no
tratamento dum conjunto de pacientes com uma variedade de sndromes dolorosa
com patologia depressiva associada. Alguns estudos relatam o benefcio da terapia
eletroconvulsiva no tratamento da DFa refratria ao tratamento clssico. O
mecanismo de ao desta teraputica no se encontra totalmente esclarecido.
Acupuntura
A acupuntura tem sido usada de forma emprica no tratamento da DFa.
Especula-se que a sua ao se efetua a nvel espinhal e/ou enceflico (crtex
somatossensorial e motor, e sistema lmbico), regulando as vias responsveis pela
dor. Os dois estudos mais divulgados apresentam pouca qualidade metodolgica,
envolvendo amostras pequenas (3 e 9 pacientes, respectivamente), como tal os
resultados devero ser interpretados com alguma prudncia.
Treino de discriminao sensorial
Um dos poucos tratamentos no farmacolgicos com evidncia cientfica o
treino de discriminao sensorial. Este consiste em aprender a distinguir a
localizao e frequncia dos estmulos sensitivos aplicados ao nvel da extremidade
amputada. Estudos revelaram o seu benefcio na reduo da dor, no aumento da
acuidade sensitiva e normalizao da reorganizao cortical.

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Mirror box therapy


A terapia em espelho foi primeiramente descrita por Ramachandran e RogersRamachandran em 1996 e demonstra alguma eficcia teraputica no tratamento da
DFa, provavelmente atravs da reestruturao do esquema corporal. Neste mtodo,
o doente observa o reflexo do seu membro intacto num espelho colocado
parassagitalmente entre os seus membros superiores ou inferiores, de forma a que a
imagem visualizada corresponda ao membro fantasma/amputado.
O mecanismo exato que justifique o alvio da DFa com a terapia em espelho
permanece uma incgnita. Especula-se que possa ser atribudos ativao dos
neurnios espelho (mirrorneurons) localizados no hemisfrio contralateral
amputao, que so responsveis pela modulao dos inputs somatossensoriais.
Estes neurnios so ativados quando uma pessoa executa uma atividade ou
observa outra pessoa a efetuar essa atividade. Outro mecanismo proposto a
modulao do remapeamento cortical que habitualmente ocorre aps a amputao.
Nesta reorganizao cortical existe uma expanso de reas do homnculo
localizadas na periferia das reas correspondentes aos segmentos corporais
amputados e desta forma a representao cortical da regio amputada diminui. A
terapia em espelho, ao enviar imputs somatossensoriais, poder manter ou
aumentar a representao cortical destas reas e assim diminuir a dor.
Giraux e Sirigu mostraram que em pacientes com leso de plexo braquial onde eram
aplicados testes com exposio a movimentos virtuais do membro verificou-se que
h induo de mudanas plsticas na representao cortical do membro danificado e
que esta plasticidade estava relacionada a mudanas na sensao de dor fantasma. A
gravao dos movimentos da mo normal que eram refletidos por um espelho dava
ao paciente a iluso de que quando ele realizava determinado tipo de movimento era
o seu membro afetado que estava realizando, sendo ele instrudo a mexer com o
membro fantasma ao olhar para o espelho. Foi observada uma melhora significante
na avaliao da atividade do crtex entre o pr e ps-treinamento assim com a
diminuio da dor para esses pacientes sendo que dos 3 avaliados 2 reduziram sua
medicaes no final da pesquisa graas diminuio da dor. (2003 apud
DEMIDOFF, PACHECO E SHOLL-FRANCO, 2007)

Realidade virtual
A realidade virtual uma ferramenta teraputica com bastante potencial e em
crescimento em vrias reas da medicina. A sua aplicao no tratamento da DFa e
fenmeno de telescopagem tem vindo a ser explorada com resultados promissores.
Os princpios tericos que justificam a sua utilizao so semelhantes aos evocados
na terapia em espelho. Comparativamente com a terapia em espelho apresenta a

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vantagem de oferecer uma dimenso espacial mais alargada, com maior liberdade
de movimentos e uma grande variedade de ambientes interativos.
Mental imagery
A imaginao mental do movimento ou sensao da regio amputada poder
se praticado regularmente, conduzir ativao do crtex motor e sensitivo, e assim
modular o processo de reorganizao cortical aps amputao, promovendo um
alvio a dor.
demonstraram a reversibilidade das alteraes neuroplasticas aps amputao.
Verificaram num grupo de 13 amputados do membro superior, com recurso a fRMN,
que o treino de imaginao diminua significativamente a intensidade da dor e que
esta diminuio se encontrava relacionada com a reduo da reorganizao cortical.
A capacidade imaginativa de cada individuo pode contribuir para justificar as
diferenas individuais encontradas nos estudos. A observao da ao por um
perodo de tempo com o terapeuta, combinada com os exerccios de imaginao no
domicilio podem ser mais eficazes. Este mtodo imaginativo no s desempenha um
papel na reorganizao cortical, mas pode tambm ser relevante no controlo do
stress e na criao de estratgias de coping que possibilitem ao doente gerir o quadro
doloroso. (MACLVERET et al apud GRILO, 2012)

Tratamento psicolgico
Vrias modalidades psicoteraputicas tm sido aplicadas na tentativa de
controlar a dor ps-amputao. Algumas das terapias mais utilizadas so:
psicoterapia, hipnose, terapia cognitivo-comportamental, tcnicas de relaxamento
com ou sem biofeedback (EMG ou trmico, Eye Movement Desensitization and
Reprocessing tm se mostrado ser bem sucedidas nalgumas circunstncias).
Uso de prtese
A presena de DFa parece ser um dos fatores limitantes da utilizao da
prteses. Foi demonstrado que aqueles que usam a prtese mais do que 9h por dia
apresentam menos DFa. No entanto ainda faltam estudos que concluam se o uso de
prtese diminui a intensidade de DFa. Uma possvel justificao para que o uso de
prtese diminusse a DFa seria a ativao de fibras sensitivas de grande dimetro,
que modulariam a transmisso do impulsos nociceptivos a nvel medular
(gatecontrol) e enviariam estmulos exteroceptivos e proprioceptivos para a
neuromatrix que iriam repor o silncio sensitivo gerado pelo membro amputado.
Uma prtese funcional, que permite a realizao de mltiplos movimentos e
atividades, pode ser benfica na medida em que limita a reorganizao cortical, e

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desta forma diminui a dor e sensao fantasma. Foi demonstrado atravs de RMN
que uso de prtese mioelectrica do membro superior reduz a reorganizao cortical
e diminui a DFa. As prteses cosmticas no parecem exibir qualquer efeito a nvel
cortical e no fenmeno do membro fantasma.
Tratamento cirrgico
A interveno cirrgica pode ser utilizada, sendo geralmente direcionada para
o tratamento do neuroma do coto de amputao.
Durante dcadas tentou-se usar tratamento cirrgico da DFa, mas os
resultados tm sido geralmente desfavorvel. A reviso do coto ou neurectomia pode
ser eficaz se houver uma patologia especfica local no coto, mas, em cotos
adequadamente curados, quase nunca h indicao para extenso proximal da
amputao por causa da dor.
Outras

tcnicas

neurocirrgicas

como,

por

exemplo,

simpatectomia,

cordotomia, talamotomia, podem proporcionar alvio em curto prazo da dor, mas a


dor muitas vezes reaparece. Atualmente estes tratamentos tm sido mais
abandonados.

Concluso
Percebemos que apesar do longo histrico e esforo de diferentes reas do
conhecimento (psicologia, fisiologia, psiquiatria, etc.), ainda no se sabe ao certo
como funciona est sndrome, que acomete quase a totalidade dos recmamputados, podendo persistir por muitos anos em grande parte dos enfermos.
Tratamentos so sugeridos e geram bons resultados, mas nenhum consegue
eliminar completamente os sintomas nem mesmo explicar a mecnica de
funcionamento do crebro humano.

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REFERNCIAS
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