Sunteți pe pagina 1din 199
DUMITRU CRISTEA oT0- RINO- LARINGOLOGIA pentru » STUDENTI » REZIDENTI = MEDICI DE FAMILIE Costeng Ewe ne a at at tod Editura #@ADEMICA Galati, 2002 DR. CRISTEA DUMITRU 5 CUR: TORINOLARINGOLOGIE CAPITOLUL I RINOLOGIA_ “Nasul este primul segment al cdilor respiratorii, situat in mijlocul fetei, adapostind o parte a cavititii nazale, dar aceasta din urma depaseste nasul extern si se intinde in profunzimea maxilarului superior, pana la nivelul portiunii nazale a faringelui Nasul extern este formatiunea care imprima in cea mai mare masura fizionomia, Uieon caracteristicA a oamenilor. Limitele regiunii_nazale sunt: superior - glabela, inferior - buza_ bucale, de care e despartit prin care il separa de ae Ca aspect exterior, el are forma unei piramide triunghiulare care prezinté o portiune superioard fix’ si o portiune ~ numite aripa nasului. Prezint& dou’ ma ferale (Corespund santurilor nazopalpebral si nazogenian) si una anterioara, care formeazA dorsum nasi — se intinde de la radacina pana la varful nasului. © Structura nasului Dinspre suprafara inspre profunzime nasul este alcdtuit din patru planuri: piele, tesut subcutanat, stratul muscular si scheletul; acesta din urma_ find cptusit cu o mucoasa ~ care va fi descrisi la cavitatea nazala. Piclea_— subfire si mobili in partea superioara, devine groas& si aderenta in partea inferioara.’ Este bine vascularizata si confine numeroase DR. CRISTEA DUMITRU 6 CURS DE OTORINOLARINGOLOGIE, glande sebaceg, In portiunea superioari se desprinde cu usurin{d; in “jumatatea inferioar& aderi strains de planul subiacent. ~4# Tesutul subcutanat este slab reprezentat, find alcatuit din fesut conjunetiv lax.” ~B Planul muscular este format din patru muschi pielogi: sso. mugehiul procerus (sau piramidal al nasului), mugchiul__ ow’ cele 2 fascicule (compresor si dilatator, al nari), mugchiul_ ridicétor al buzei superioare. gi mugchiul ridic&tor al aripei nasului. “PScheletul osteocartilaginos este format din oase, cartilaje si o lama fibroasa. In scheletul osos intr cele 2 oase nazale si ramurile ascendente ale caselor maxilare. Scheletul cartilaginos, este constituit din urmatoarele” cartilaje: cartilajul septului”nasulu', cartilajele Jaterale ale nasului, si cartilajele alare (rari $i mici) _ Cartilajul septului “hasului impreund cu cele 2 cartilaje Jaterale alcdtuiesc o formafiune in forma de “T” care se articuleaza cu oasele nazaley” cu ramurile as¢eiidente’ale maxilarelor si cu osul vomer,. Cartilajele alare, in numar de doud, se gasesc in grosimea aripilor nasului, inconjuraind — ca o potcoava ~ narinele. Arterele regi uni nazale sunt reprezentate de artera dorsala a nasului (ramura tetminalé a arterei oftalmice) si artera aripii nasului — ramura colaterala a arterei faciale. _Nenele dreneaza sangele spre vena facial prin vena aripii nasului gi vena angulara. Limfaticele regiunii nazale sunt grupate in: ow" grupul superigr — aferent limfonodulilor parotidieni superior: $i preauriculari; - grupul mijlociy - aferent limfonodulilor parotidieni inferior’; + grupul inferior aferent limfonodulilor submandibulari. Inervatia motorie este asigurata de nervul facial. ‘Inervatia. ‘Senzitiva este data de nervul trigemen, prin ramurile: nervul infratrohlear, infraorbitar, samura nazala externa, nervul nazal inter. Cavitatea nazalit_este delimitata de oasele fetei (maxilare) si ale bazei cfaniului, Cavitatea nazala comuni¢a cu, sinusurile paranazale uate in jurul ei. Este divizata de septul nazai in doud fege nazale. _Fosele nazale sunt doud canale (coridvare) alungite antero-posterior relativ inalte gi turtite lateral. DR. CRISTEA DUMITRU_ z CURS DE OTORINOLARINGOLOGIE Fosele nazale sunt asezate la baza craniului, deasupra cavitatii bucale, inaintea faringelui si inauntrul orbitelor, La alcatuirea scheletelui_osos al acestora participa urmatoarele‘oase: maxilarul, etmoidul, palatinul, cometul nazal inferior, sfenoidul si vomerul Suprafata interna a foselor nazale este acoperita de mucoasa nazala. Fiecare fos’ nazala prezinti doua regiuni, ana interioara 1 Tumiti yestibul si alta posterioara, care alcdtuiesc fosele nazale proprit %_Vestibulul nazal — reprezinta portiunés anterioara a foselor nazale; este un conduct cu directie vertical, usor turtit lateral, inalt de circa 15mm. Se intinde de la ori iciul_narinar, situat la baza nasului extern, pana la o “Creasta cura, numit “pragul nazal (limen nasi). Vestibulul este_acoperit in parte de le piele (reprezifit continuarea Segmentului de la suprafata) prevazuta cu peri $i glande sebacee $i - in parte ~ de mucoasa nazala_ "SK Cavitifile nazale proptiu-zise sau fosele nazale propriu-zise — se _intind de Ta pragul n gui nazal (limen nasi) p pana la choane,_. ww Prin “Harine comunicd cu exteriorul iar prin choane - cu nazofaringele. Fosele nazale au o directie orizontala, spre deosebire de vestibul, care are direcfie verticald. Fiecare fosi nazald, din punct de vedere morfotogic, prezinta patru pereti, doua orificii si gio ‘cavitate. Peretel superior F (plafonul sau bolta fosei nazal le) este alcdtuit din osul nazal, lama ciuruita a etinoidului si Corpul osului sfenoid. In alc&tuirea peretelui inferior sau a plangeului fosei nazale intra apofiza palatina a osului maxilar si lama orizontali a osului palatin. El separa cavitatile nazale de portiunea cavitatii bucale ce corespunde palatului dur. Peretele medial sau septul nazal este comun ambelor fose nazale. In constitutia lui anatomica intra lama perpendiculara a etmoidului $i vomerul, care alc&tuiesc septul osos, cartilajul septului nazal (septul cartilaginos) si o membrana fibroasa situata intre cele doua narine (septul membranos). Peretele lateral este compus din corpul maxilarului (fata nazala), masa faterala a eimordului, lama verticala a palatinului, osul lacrimal si cometul nazal inferior. Pe peretele lateral se afl niste Jame osoase curbate care proemina spre cavitatea nazala, numite comete. Sunt di dispuse etajat, alungite antero-posterior. prezinté un cap mai ¥olumminos (anterior) si coada (posterior). meee = Acestea sunt in numéar de‘trei: comet nazal. superior, cornet nazal_ mijlociu ~ sunt prelungiri ale masei laterale a etmoidului; si cornet nazal inferior. reprezentat de un os independent al masivului facial. DR. CRISTEA DUMITRU CURS DE OTORINOLARINGOLOGIE Fiecdrui comet ii corespunde un meat=spatiu existent intre fata concava a fiecirui comet si peretele lateral al cavitatii nazale 4 Cometul_naza erior in Care se deschid sinusurile etmoidale. sae Comet! nazal mijlociu este mai mic decat cornetul nazal inferior, delimiteaza impreuna cu peretéle lateral meatul mijlociu_in care se deschid sinusul frontal, o parte din sinusurile etmoidale $i sinusul maxilar. Cometul naval inferior este cel mai voluminos. La extremitatea inferioara@ meatului inferior sé deschide canakul nazolacrimal care conduce lacrimile in fosa nazala Cavitatea _nazala poate fi subimpartité, din punct de vedere functional, in doui ¢ ciaje, si anume unul superior sau olfaetiy, ce corespunde __meatulit Superior si “Portiunii situate, __deasupra lui, invelit de mugoasa,_ olfactiva; i altul inferior sau respirator, ce corespunde meatului inferior gi mijlociu si care este invelit de mucoasa nazala de tip. respirator, Mucoasa nazala olfactivi are o intindere redus’ (2-3 cm patrati). acoperind Tamia Citiruit’ a étoidului, suprafata cornetului superior gi o mic& parte din septul nazai, este de culoare galbuie si este alcatuita din epiteliu cu celule prismatice, printre care se gasesc celule olfactive. Celulele olfactive reprezintA segmentul periferic sau receptor al analizatorului olfactiv. Mucoasa nazaia respiratorie are o intindere mult mai mare, acoperind restul perctilor Cavitatit tazale, este de culoare rozA vie datoriti vascularizatiei bogate din corion; prezinta epiteliu stratificat gi corion. Epiteliul este alc&tuit din celule cilindrice prevazute cu cili vibratili. Printre celulele epiteliale se gasesc celule mucoase, al ciror produs de secretie — mucusul, mentine umeda mucoasa si umezeste aerul. Corionul contine vase, fibre nervoase gi glande seromucoase. Vascularizatia arterial a cavititii nazale este dati de ramurile terminale ale arterei maxilare (arterele nazale posierioare, laterale gi septale), de arterele etmoidale anterioare si posterioare din artera carotida interna. Venele, dreneazi in venele orbitei, in plexul pterigoidian si in sinusurile venoase craniene. Limfa dreneazA in ganglionii de la nivelul regiunii hioidiene si parotidiene. Inervatia_senzitiva este realizaté de nervul trigemen, ganglionul sfenopalatin (fibre “PoStganglionare parasimpatice secretorii), plexul carotidian (fibre simpatice). . superior este cel mai mic, fi corespunde meatul, DR. CRISTEA DUMITRU CURS DE OTORINOLARINGOLOGIE 2 Anatomia sinusurilor paranazale Sinusurile sunt cavit&ti serice situate in jurul foselor nazale. PSinusul maxilar este pereche si deseori esté dézvoltat asimetric. Este cel mai mare $i are o capacitate de pana la 15 ml. Este prezent sub forma rudimentara de la nastere si este constituit de obicei dintr-o singura cavitate. Ostiumul sinusal se aflé in portiunea superioara a peretelui medial si se deschide in meatul mijlociu. Aceasta situatie nu permite evacuarea spontana a sinusului, intrucat orificiul de drenaj nu este in punctul cel mai decliv, dar intr-un sinus sanatos eliminarea secretiilor se face datorité migcarilor cililor vibratili. Sinusul maxilar se invecineaza superior cu etmoidul si orbita, aici afléndu-se ostiumul maxilar, anterior este peretele jugal cu orificiul nervului infraorbitar, peretele posterior separa sinusul de fosa pterigopalatina, unde se afl artera maxilard interna, ganglionul pterigopalatin si ramuri din trigemen. Plangeul se afla in vecinatatea dintilor, mai ales a celui de al doilea premolar si primul molar, aici fiind sediul de origine al sinuzitelor odontogene. Sinusul se dezvolté complet numai dupa aparitia dentitiei definitive by Sinusul frontal este 0 cavitate in grosimea osului frontal, de forma si marime variabila, Are o capacitate de aproximativ 4 ml. Exist diferenti intre sinusul stang si drept, chiar gi la aceeasi persoana. Apare in jurul varstei de 6-7 ani si este complet dezvoltat in jurul varstei de 10-12 ani. Poate fi absent uni- sau bilateral in 3-5% din cazuri. Canalul nazofrontal osos are 0 directie sinuoasa pana la deschiderea sa !a nivelul hiatului semilunar, ce se afla in meatul mijlociu. Prezinta un perete anterior gros de 4-5 mm, in raport cu tegumentul, un perete inferior in raport cu orbita $i care in treimea interna, prezint orificiul de drenaj al sinusului. 4 Labirintul ermoidal consta din 6-10 celule cu o capacitate de 2-3 ml. Din punct de vedere Glinic deosebim celule etmoidale anterioare si posterioare care sunt dezvoltate de la nastere si se comport& ca o singura celula, intrucdt existé un singur ostium pentru ceiulele anterioare care se deschide in meatul superior. Superior, labirimtul etmoidal se margineste cu fosa cerebrala anterioara si poate constitui o cale de propagare a infectiilor rinogene. Lateral, lamina papyraceea desparte celulele etmoidale de orbita, iar posterior se invecineazA cu sinusul sfenoidal Nervul optic se afla foarte aproape de acest perete sau poate patrunde in ultima ceiula pe care o parcurge posterior gi astfel se explica numeroasele cazuri de nevrite retrobulbare. Medial, etmoidul se invecineaza cu cornetele mijlociu si superior. a CRISTEA DUMITRU_ 0 CURS DE OTORINOLARINGOLOGIF. te Sinusul sfenoidal_ este situat posterior, in corpul osului sfenoid la unirea fosei'cerebrale anterioare cu cea mijlocie, Incepe sa se dezvolte in a doua decada de viati si are o capacitate intre 0,5-3 ml. in 3-5% din cazuri poate si nu se dezvolte. Orificiul de drenaj se afl la nivelul peretelui anterior in recesului sfenoetmoidal si se deschide in spatele cornetului superior. Peretele superior corespunde fosei cerebrale mijlocii, invecinandu- se cu hipofiza si fiind foarte aproape de orificiu! nervului optic si de chiasma optica. Peretele lateral se invecineaza cu sinusul cavernos, cu artera carotida intern si cu nervii cranieni Il, HI, [V, V, VL. Peretele inferior corespunde rinofaringelui, iar peretele, posterior corespunde fosei cerebrale posterioare. Mucoasa sinusurilor este aseminatoare cu cea din fosele nazale, fiind un epiteliu cilindric ciliat, migcarea cililor vibratili fiind orientati spre orificiile de drenaj. Vascuiarizatia arteriala este asigurat& de ramuri din sistemul carotidian extem, via ‘artera 1 maxilari interna si artera facial gi de artera carotida interna prin arterele etmoidale anterioare i posterioare, via artera oftalmica. Drenajul venos este asigurat de vena oftalmica si facial, precum si de plexul pterigoidian si faringian Jnervatia senzitiva este asiguraté de ramura maxilara a trigemenului $1 © inervatie autonoma a complexului nazosinusal, care este asigurat de ganglionu! sfenopalatin, ce contine atat fibre parasimpatice Cu rol secretor si vasodilatator, precum yi fibre simpatice cu rol inhibitor si vasoconstrictor. +3.) Fiziologia nazo-sinusala Functia_olfactiya este slab dezvoltaté, in comparatie cu celelalte vietuitoare. Cu toate acestea ea este indispensabild vietii intrucat, de exemplu, gustul este in stransa legaturé cu mirosu!, aroma alimentelor fiind mediata olfactiv. De asemenea mirosul are un rol important in diferite profesiuni precum: bucatari, degustatori de vinuri, producatori de parfumuri, in chimia alimentara, si uneori in medicina unde deseori efectuarea unui diagnostic clinic necesita un miros “clinic”. Aria olfactiva este impresionati de substantele volatile care trebuie sa fie solubile in apa si grasimi, Este suficient pentru miros 10-15 gr pentru a stimula zona olfactiva. In atmosfera inconjuratoare sunt aproximativ 30.000 substantele olfactive dintre care omul percepe 10.000 si este capabil sa distinga 200. Prin exercitiu sensibilitatea olfactiva se poate adapta dar trebuie gtiut cd aceasta sensibilitate depinde gi de starea de satietate sau de foame a omului DR. CRISTEA DUMITRU a CURS DE OTORINOLARINGOLOGIE Functia respirator rie & nasului consti in faptul cd respiratia fiziologica se poaté “eféctiia numai pe cale nazala gi in condiii normale este de 6 /min iar in ventilatie maxima de 50-70 I/min. intre sept si comete aerul are o scurgere laminara si una turbulent’, astfel influentindu-se considerabil conditia i functia mucoasei pituitare. In timpul unei respiratii normale aerul atmosferic inspirat suferi 3 modificari: incdlzire, umidificare gi purificare. Functia de protectie a nasului se datoreazd mucoasei pituitare, a sistemului mucociliar care pentru o buna functionare necesita un pH adecvat temperatura si umiditate corespunzatoare dar pe langa aceastA functie fizica de aparare mucoasa pituitara mai prezinti posibilitatea de aparare nespecifica datorita continutului bogat in lizozim, proteaze inhibitorii, interferon, glucozilaze precum si un sistem de aparare specific reprezentat de prezenta in secretia nazalé a imunoglobulinelor A, M si G. Functia reflexd a nasului_este demonstrati de efectul pe care il are asupra Oi@aiiismului sau organismul asupra sa, exemplul cel mai clasic fiind reflexul nasopedal, cfnd raceala de la extremitati modificd rezistenta respiratorie. Nasul este un organ reflex important avand legaturi cu plamanii, cu inima, cu metabolismul organelor, cu aparatul genital. Functia fonatorie a nasului este demonstrat in alcdtuirea consoanelor: m,n, ng, etc. §i if formarea timbrului vocii 4. } Examenul nasului si sinusurilor a eee = Motivele care il aduc la medic pe bolnavul implicat pot fi: - durerea: vom preciza data aparitiei (recent& sau mai veche), sediul daca este “spontand sau numai provocata, orarul;_ oe - senzatia de insuficienta respiratorie” nazala; poate fi uni- sau bilateral, partiala sau totala, recent’ si brusc instalati sau veche si instalati lent si progresiv, - tuiburdri_de_miros: pierderea mirosului (anosmie), caz in care descoperim.in antecedentele imediate ale bolnavului un traumatism, 0 boald infectocontagioasa, tulburari neurologice sau endocrine; - parosmie; - cacosmie (in ozena); - temperatura: ne vom interesa de aspectul curbei termice; -_sdngerared, masiva sau picatur& cu picitura, uni- sau bilaterala, recenta sau mal veche, legata de cresterea valorilor tensionale, de suferinta ficatului, de carenta de vitamina C; - secretiile nazale anormale; hidroree, licvoree, pioree, cruste; eee DR. ISTEA DUMITRI CURS DE OTORINOLARINGOLOGIE - modifictiri de ordin estetic ale piramidei: nas “in sa”, cocogat sau “ cioe de papagal”, naring ‘préa Targi sau prea stfamite, vi “art al lobului_cazut, iaferodeviatil, piramida prea mare, ww's"din discutia cu bolnavul, trebuie si aflim dac&_a_ficut vroun rratament inainte de a solicita prezenta consultatie si, in caz afirmativ, ce anume $i cum a reactionat. Examenul propriu-zis al nasului_, “Instruniginarul iecesar” Selinda frontala si specul nasal, sursi de lumina, doua stilete port- vata, | pensa “in baionet&”, solutie de adrenalina 1%0 side xilina 2-4% Positia de exavwinare: medic $i boinav stau in pozitie sezand, fata in fata, cll Gapetelé Ta aceeasi inaltime gi genunchii pacientului intre genunchii medicului. Sursa de lumina trebuie s& se afle in stinga si deasupra capului bolnavului Examinarea nasului gi a sinusurilog fetei comporta urmitoarele etape: inspectia, palparea, narimoscopia, rinoscopia anterioara $i posterioara, tuseul cavumului, o serie de examene suplimentare precum si examenul functiilor nazale Q)inspectia se face de obicei la tumina directi a zilei, care da imagini mai NieiedettTumina artificiala, Ce se poate constata: a) Lanivelul piramidei nazale malii deforms, Nas “in 3a" (sechele de lues), nas cocosat, nas “ an “anomaln ce forma, cioe dé papagal” (sechel de tuberculoza nazala), laterodeviatii ale piramidei (consecinte ale unor traumatisme cunoscute sau ignorate), JAtirea piramidei la baza asociat’ cu indepartarea globilor oculari (meningo-encefalocel, polipoza nazala deformanta si recidivanti - sindrom Woakes), aripi nazale colabate sau aspirate ori invers: nas cu vestibule foarte dilatate (1a populatia de culoare neagra, la ozenatosi) - modificari de volum: hipertrofia lobului nazal, asociata ou modifica de culgare. Lobu! rogu cu piele destins’ si hucioasa (furuncul), lobul rogu cu suprafata neregulata (la oamenii in varst’, de obicei la barbatii alcoolici), in care caz poate fi vorba de rinofima (acnee hipertroficd), tumori ale piramidei (chiste dermoide), fistule pe dosul nasului, pierderi de substanta (traumatisme), edem inflamator ori traumatic b) La nivelul segumentelor care acopera sinusurile craniofuciale, se poate constata inrosirea (proces inflamator) sau bombarea. Zonei (etmoidita cu complicatié Orbifaie sau cancer al maxilarului superior). Mai pot fi constatate fistule, mai ales la nivelu! sinusurilor frontale sau cicatrice consecutive unor operatii sau traumatisme i DR. CRISTEA DUMITRU 13. CURS DE OTORINOLARINGOLOGIE ( U}Palparea__ “a) Piramida se prinde intre police si index si se cerceteazi intai _mmobilitaied, Care poate fi normala sau patologica. in acest din urma caz se “Pot percepe crepitatii consecutive emfizemului subcutanat produs prin pitrunderea acrului sub tegumente dupa suflarea nasului (in unele traumatisme) si cracmente (senzatia tactild comparabila cu cea obtinut prin frecarea zApezii intre dou& degete). Sunt produse de frecarea a doud fragmente osteocartilaginoase intre ele (in traumatismele recente). Palparea piramidei mai poate genera o durere vie (in cazul traumatismelor sau a unui furuncul al vestibului nazal). “~~ b) Sinusurile craniofaciale au fiecare sedi caracteristice de palpare. Astfel. sinusurile frontale se palpeazA imediat deasupra sprancenii, la 1,5 cm in afara Tiniet median si imediat sub sprancean’, la nivelul ridacinii acesteia, Sinusurile etmoidale se palpeaza in unghiul superointern al orbitei, iar cele Haxilare deasupra primului premolar. Mai trebuie palpate si emergenfelé” férvor_supraorbitari_si_suborbitari (maxilari), pentru a s.gmements supraorbitari_ se palpeaza in grosimea sprancenii, in incizura ‘Suprasprancenoasa, iar cel suborbitar intr-un punct situat pe obraz la 1,5 cm distal de mijlocul pleoapei Thferioaré. Subliniem obligativitatea de a se palpa separat fiecare sinus gi nerv si nu doua sinusuri concomitente. ©) Nu trebuie omisa palparea ganglionilor cervicali sateliti ai nasului si sinusurilor — TE Narinoscopia (inspectia_vestibululuinazal) se face cu ajutorul luminii projectate de oglinda frontala in vestibul. Tehnica: cu policele mainii stangi (care st pe fruntea boinavului), medicul Tidic& ugor varful lobului, imprimandu-se in acelasi timp migcari de lateralitate, Cu ajutorul luminii proiectate, poate fi descoperit sediul unui furuncul nazal, existenta unei foliculite vestibulare, a unei eczeme (reaminiim ca vestibulul este ciptusit cu ‘pielé, susceptibila deci a face afectiuni tegumentare), fisuri_si ragade, existenfa unui papilom comos sau cobordrea din fosa in vestibul a polipilor au a unui fibrom nazofaringian, : TV) Rinoscopia. ante in privirea fosei_nazale dinainte inapgi pentru a objine informatii asupra st§rii jumatatit anterioare a fosei, a boltii si a planseului acesteia. Se face cu aSpéctul Tazal care se introduce inchis si se deschide vertical numai dupa ce a patruns in vestibul. Se inclind capul boinavului in diverse planuri verticale si orizontale pentru a se putea prinde ct mai multe aspecte ale fosei, La copiii mici, in locul speculului nazal se poate folosi_speculul_auricular. Dup& efectuarea rinoscopici anterioare, speculul se retrage deschis. Ce se poate constata patologic: fose diferentia o durére sinusala de o algie a unei ramuri trigemimale. Nervi DR. CRISTEA DUMITRU, 14 CURS DE OTORINOLARINGOLOGIE largi_cu mucoasa_palida si ou cruste (ozeni); fose stramte (hipertrofie de “Tomete, selerom), fose blocate, astupate (polipi, tumor, cheag de sange, corp strain); fose inegale prin deviatit de sept; seoretii apoase (alergie, faza incipienti. a’ guturatului, scurgere de lichid cefalorahidian dintr-un meningocel sau din cauza unui traumatism); sdnge proaspat (sediul sAngerarii este de obicei in portiunea anteroinferioara a mucoasei septale unde se afla pata vasculara;_secretii_purulente (in rinite coapte, sinuzite, prezenta de corpi straini). Sediul secretitlor poate fi important pentru stabilirea diagnosticului: pe plangeul fosei nazale semnificd o afectiune de cavum (de obicei vegeratii adenoide); situate in meatul mijlociu tradeazi existenta unei sinuzite anterioare supurate. Secretiile crustoase si fetide pot tine de ozeni, de sclerom sau de un neoplasm. @Rinoscopia _posterigaré consta in examinarea fosei nazale dinapai. inainte, Este o privire indirect, deoarece se face prin micuta,_o: oglindé de_ de, Tinoscopie posterigara care arata mai ales portiunea posterioara a fosei. Este un examen foarte delicat pentru bolnav, cAci provoaca reflexul de greatA si voma; trebuie facut pe nemancate si cu anestezie gi este greu de interpretat, de asamblat aspectele fragmentare pe care le reflectd oglinda. Rinofaringele fiind deseori sediul cancerului de cavum, consideram c4 nu gresim atunci cand sugeriim ca acest examen sa nu fie facut de medicul generalist care nu are ochiul format pentru interpretarea imaginilor. Existé riscul de a se pierde un timp pretios in depistarea si tratamentul unui cancer incipient. De aceea, in asemenea situafii, sfatuim pe medicul generalist sa dirijeze bolnavul catre un specialist O.R.L. avizat. (vn ti Tugeul cayumyului este, in schimb, 0 manevra care poate fi ficuta cu usurin®, atuner cand se banuieste existenta unei tumori la acest nivel. Tehnica: bolnavul sade pe un taburet cu capul in axila stanga, il invita sé deschida gura si introduce policele sténg in gura bolnavului prin obraz printre arcade. in aceasta pozitie, medicul introduce indexul mainii drepte in cavum si palpeaz& continutul acestuia (poate fi norma! sau tumoral). Prin palpare, medicul isi di seama de existenta, sediu, marime, consistenta, sAngerare. Bolnavul nu poate inchide yura ca reflex de aparare, cAci isi musca obrazul impins intre arcade de policele sting al medicului WViMExamene suplimentare_ aV Radiografierea piramidei nazale (de fath gi de profil), se indicé mai ales in cazul traumatismelor. Filmiul arata existenta unei fracturi cu sau fird deplasare. Se va face mentiunea ca radiografierea si se execute cu raze moi. Este bine si se ceara sistematic acest examen in caz de traumatisme, deoarece radiografia poate deveni un act medico-legal. DR. CRISTEA DUMITRU. is. CURS DE OTORINOLARINGOLOGIE b) Radiografierea sinusurilor anterioare si posterioare ale fetei. (Computeral tomograf si RMN) _ == c) Punctia-spalatura a sinusului maxilar poate scoate la iveali un continut patologic: lichid citrin clar (chist dentar evoluat in sinus si golit cu ocazia punctiei); secretie purulent nefetida (sinuziti supurati de origine nazala), secretie purulent& fetid’, cu miros de zeam& de varzi murati (sinuzit’ supurati de origine dentard); secretie sanguinolenté (cu mare probabilitate semn de neoplasm al sinusului respectiv). Consideram cA acest examen trebuie facut numai de citre medicul specialist O.R.L. si nu de cel de medicina general, din cauza posibilelor incidente sau accidente pe care manevra respectiva le poate genera. d). Examenul sinusoscopic (endoscopic) moder si foarte eficient atat ca diagnostic Cat §i Ca trataitient. ~~ VIM! Examenul functiilor nazale a) Examenul respirafiei. se invitS bolnavul s& expire pe o suprafati neteda, lucioasa si rece, plasati sub narine: capac de cutie de sering’, apasator de limba metalic, oglinda. Aerul cald expirat se va condensa pe suprafata rece sub forma a doua pete, cate una de fiecare nara. Se apreciaza existenta si egalitatea dintre pete. Este manevra numita: rinchigrometrie, care ne da informatii asupra permeabilititii respiratorii a fiecarei fose nazale~ b) Examenul olfactiei (olfactometria) este mai putin bine pus la punct, neexistind inca o metoda de apreciere obiectiva a functiei mirosului. Practic, pentru investigarea corecta a functiei olfactive, i se da bolnavului cu ochii acoperiti sé miroasa, pe rand, pe fiecare nara, cateva substante fin mirositoare (lori, parfumuri, etc.), iar bolnavul trebuie sa le identifice. Se vor evita substantele puternic mirositoare (benzini, eter, carp arsi, amoniac etc.) care excit& terminatiile senzitive (trigeminale) si bolnavul le va percepe prin trigemen, ceea ce nu este functie olfactiva. [5] Sindroamele rino-sinusale Sunt grupate in urmatoarele manifestari patologice }Sindromul de obstructie nazaié sau sindromul res} de Hire “caiize organice (iaiformatii congehitile”alé foselot nazale si rinofaringelit7deviatii de sept. compi straini nazali, rinosinuzite si adenoidite, polipoz’ nazali, tumor nazale si rinofaringiene) sau functionale [insuficienta respiratorie nazala datorita unor dereglari ale respirafiei nazale normale, ca urmare a unei obstructii inliturate tardiv sau o insuficientA a DR. CRISTEA DUMITRU 16 CURS DE OTORINOLARINGOLOGIE mecanismelor nervoase ce regleazi respiratia nazali (tulburari_neuro- psihice)], Clinic, local, pacientul acuza insuficienta respiratiei nazale, este obligat sa respire pe gura, sfordie in somn, acuza o senzatie de usciciune in gat, are o vorbire nazonata (rinolalie inchisd), o scddere a mirosului si a gustului (hiposmie si hipoguezie), deseori are o scddere a auzului prin tulburarile de ventilatie ale urechii medii, intretinute de obstructia nazala. La ~examenul obiectiy se constaté imposibilitatea respiratiei exclusiv nazale, paciéniill find obiigar la un timp si intredeschid& buzele pentru a respira, iar la copiii la care sindromul de obstructie nazala dureazA de mai mult timp, se constaté dismorfia maxilofaciali ce caracterizeazé faciesul adenoidian (facies ingust in lam& de cutit, nasul subtire, maxilarul superior impins inainte prognatismul maxilarului superior), implantare vicioasa a danturii (dinti incalecati), buza superioara scurta, dezvelind incisivii, bolta palatina adanca, ogivala. La examenul foselor nazale si al cavumului se constaté cauza obstructiei nazale. Simptomele generale se datoresc influentelor nefaste ale obstructiei nazale asupra procesului de-hematoz si asupra metabolismului intregului organism (obosealé permanenti, randament intelectual scAzut, hipotonie musculara, tulburari digestive, dismorfii toracige de tipul celor rahitice, hipotrofie staturala i ponderala la copil). DS: indroimul olfactiv este realizat de tulburarea functiei olfactive care, din punct dé Vedere patogénic, poate fi de origine respiratorie (anosmia sau hiposmia mecanica sau respiratorie, datorita obstructiei nazale ce impiedica accesul particulelor odorivectoare la nivelul maculei olfatcive), sau de origine nervoasa (hiposmia sau anosmia nervoasa) datorité degenerescentei fibrelor olfactive de la nivelul mucoasei produse de un agent biologic (virus), chimic (substan{a toxicd) sau compresiunea tumorala. Tulburarea functiei olfactive poate fi si de ordin calitativ, situatie in care are loc o percepere falsé a mirosurilor (parosmii sau halucinatii olfactive intalnite in afectiunile neuropsihice). Hiperosmiile (exagerarea functiei olfactive) poate fi intdlnita fiziologic (la gravide) sau patologic (la nevropati, bolnavi cu afectiuni neuropsihice). B Sindromul senzitiv grapeazi 0 serie de acuze algice in regiunea cranidfaciali, sub forma “Unor nevralgii, sau sub forma cefaleei si au mecanisme diverse de producere. Asifel, nevralgiile pot interesa teritoriul trigemenului, glosofaringianului si nervului occipital Arnold. Cefaleea poate avea mecanisme patogenice diverse. Dintre acestea, unele sunt asociate cu 0 serie de suferinte nazale, fiind grupate in sindroame caracteristice (sindromul ganglignului sienopalatin Sluder, sindromul ganglionul ciliar Charlin), < “ay ‘Sindromul reflex are ca substrat alterarea mecanismelor reflexe cu punct de plecare in mucoasa nazali, ca urmare a iritatiei prin agenti DR. CRISTEA DUMITRU 1 CURS DE OTORINOLARINGOLOGIE nociceptivi in teritoriu! nervuiui trigemen, al ganglionului sfenopalatin si se traduce prin | lacrimare, rinoree apoasa, stranut (deseori in salve subintrante), tuse, congestia fetei, c ntractia pupilei (mioza), “<3 Sindromul secretor intereseaza modificarea in plus sau in minus a functiei se¢retomi normale a mucoasei nazale. Hipersecretia_nazala. are cauze multiple (abuzul de substanfe dézinfectante rinofaringiene, stationarea intr-o atmosferi cu substante iritante toxice, rinitele vasomotorii si alergia nazala). Hiposecretia nazala este rezultatul unei insuficiente a aparatului secretor nazal, ca urmare a proceselor atrofice de la nivelul mucoasei nazale (rinita atrofica simpla sau ozenoasi, atrofiile nazale postoperatorii (rezectii abuzive ale cornetelor care reduc suprafata pituitarei inlocuind-o printr-un tesut cicatriceal lipsit de glande secretorii), ca urmare a roentgenterapiei ce duce la scleroza clementelor glandulare. {6Sindromul circulator este realizat in conditiile in care are loc o modificare a vascularizatiei nasului si cavititilor paranazale , fie in sensul unei diminuari (anemia mucoasei nazale), fie in sensul unei exagerari (hiperemia’ Wiucoasei nazale), Cauzele acestor modificari ale regimului circulator nazal pot fi locale (rinitele acute, caracterizate prin congestie nazal4, cele cronice atrofice caracterizate prin anemia mucoasei nazale), sau generale (anemiile, dereglarile hormonale intalnite la pubertate, insuficientele parenchimatoase hepatorenaie, hipertensiunea arteriala, hipervolemiile de diverse cauze). Hiperemiile accentuate nazale pot duce la aparitia hemoragiilor nazale (epistaisuri), Epistaxisul poate fi din punct de vedere etiologic: esential (fiziologic) produs cu ocazia ciclului menstrual la fetite gi tinerele fete, sau simptomatic (patologic) de cauzi locali sau generala. intre cauzele localé sunt de mentionattraumatismele nazale (inclusiv cele opefatérii),_inflamatiile acute (rinitele, _bolile infectocontagioase, precum si cele specifice), tumorile nazale si unele anomalii vasculare (telangiectazia congenitalé Ossler-Rendu). Cauzele generale sunt reprezentate de discraziile sanguine, hipertensiunea arteriala, “insuficientele hepatorenale grave, infectitie grave. (6.| Halformatile nazale Sunt modificari de forma, volum sau aspect ale piramidei nazale in totalitate sau “ale componentelor acesteia. Unele malformatii Sunt insa cele mai multe sunt dobandite. congenital DR. CRISTEA DUMITRU 8 CURS DE OTORINOLARINGOLOGEE Le vom nota pe cele mai frecvente cu care poate fi confruntat medicul generalist: - Atrezia narinaré unilaterald consta in prezenta, la nivelul unuia din vestibulé @ unui_diafragm care” Obstrueazi complet sau lasi un orificiu punctiform prin care si se poat& respira. Nu are o importanta patologic’ deosebité, deoarece nu produce tulburari functionale, respiratia desfagurandu-se prin cealalti fosa. Acest tip de atrezie mai poate fi localizat la nivelul coanelar sau la mijlocul fosei nazale. Diafragmul obstruant este fibros in localizarea narinaré $i condroosos in cea coanala sau mijlocie. Tratamentul este numai chirurgical si trebuie facut cat mai rapid posibil numai de catre specialistul ORL. - Atrezia_narinara_ bilateralé, este in schimb foarte periculoasa, deoarecé’fiu: permite sugarului si-si adapteze gi sa-si coordoneze respiratia cu alimentatia ceea ce duce la moarte in cateva zile. Daca atrezia este complet (nu exist nici un orificiu cat de mic pentru respiratie), trebuie intervenit de urgenta de catre specialistul otorinolaringolog. Diagnosticul se pune usor, instiland pe rand, in fiecare nara, cdteva picaturi dintr-o substanti. coloraté (albastru de metil sau protargol) si urmarind dac apare in faringe. - Displastiile pircmidei nazale nu sunt proptiu-zis afectiuni, ci modificdti; abatéri de la normal ale formei piramidei nazale, fapt ce modifica aspectul fetei purtitorutu’, il deranjeaza si il poate impinge pana la nevroza. Exist& un asa-zis “normai” al piramidei nazale. care codifica inaltimea, grosimea varfului gia bazei, precum si forma din profil. De aici s-au descris mai multe tipuri de nasuri aga~zise clasice. Indiscutabil v4 mai aies la femei, obsesia unui nas “mai putin frumos” poate imbraca forme de psikoze. in aceste cazuri, se impune trimiterea acestor aga-zise paciente la un chirurg rinolog estetician pentru evaluarea cportunititii operatiei de corectare Anomaliile care tulburd estetica unei piramide nazale pot fi 1. Displastii prin Aiperplastie intr-unul din cele wei etaje: nas gros, la baza sau la varf si nas cocogat, cu varful cazut pe buza superioara; 2. Displastii prin hipoplastie: was “in ga”, nas “in picior de marmita”. Cotéctia acestordisplastii se face prin completarea lipsei de substanté cu greffi de acrilat sau de os; 3. Displastii prin /aterodeviatii ale piramidei nazale; pot fi congenitale ori dobandite, consecutive unui traumatism. Tratamentul consta in repunerea pitamidei pe linia mediana, prin fracturare. Toate operatiile pentru corectarea displastiilor nazale trebuie facute numai dupa varsta de 18 ani ~ Deviagiile seprilui nazal. in formula anatomica ideala, septul nazal trebuie 54 fie un perete absolut vertical si median care sa impart continutul DR. CRISTEA DUMITRU 49 CURS DE OTORINOLARINGOLOGIE piramidei nazale in doua jumatafi simetrice. De cele mai multe ori, insa, septul nazal este deviat. Deviatiile imbracd numeroase forme: oblica, unghiularé, sinusoidala, creste, pinteni etc. Aceste deviatii nu sunt intotdeauna sup&ratoare pentru bolnav, respiratia putandu-se desfasura bine pe nas. De obicei deviatia este descoperité intémplator cu ocazia unui examen O.R.L. de rutina. Alteori, insa, bolnavii cu septul deviat acuza sindromul de insuficienf& respiratorie nazala. in aceste cazuri, se impune corectarea deviatiei, care se poate face prin mai multe procedee, in functie de situatia fiecdrui caz in parte, si de preferintele chirurgului. Atragem atentia cA operatia trebuie facuta, in mod obisnuit, numai dupa varsta de 17-18 ani. Doar in cazuri exceptionale, cdnd tulburarile respiratorii sunt mai mari, se poate opera mai devreme. Jn.insuficienta aripilor nasului, acestea sunt foarte apropiate de sept si, in inspiratie, in loc s& se departeze pentru a face loc aerului, ele se apropie si mai mult de sept. in schimb, aerul expirator le indeparteaz3. S-au descris numeroase tratamente chirurgicale, dar toate sunt deceptionante. - Meningocelul este o afectiune congenitala, o dismorfie produsa prin lipsa de coalescent a oaselor craniene in regiunea nazoetmoidala. Prin bresa ramasa liber’ herniazA dura formand sacul herniar (celul), care se poate umple si cu substanta cerebrala (meningocel sau meningcencefalocel). Malformatia se observa de la exterior, cici produce o departare a globilor ocuiari si se lateralizeazi pe dreapta sau pe stanga piramidei. Este acoperit de pieie normala ca aspect, iar la palpare este foarte depresibil. Se poate observa si in fosa nazala, in cazul in care se dezvolti endonazal. in sfarsit, mai poate cobori in cavum. Tratamentul este neurochirurgical. \, Insuficienta respiratorie nazaia see Funcfia_respiratorie 2 nasului, desi foarte important’, au este dispensabila, deoarece in cazul obstructiei nazale, gura si faringele aturala de acces a aerului, in schimb, aerul care, in drumul ecut prin nas, ci doar pe ctlea bucalé, cars am vazut supleeazi calea Putem aprecia avamajele trecerii zervlui prin nas atunci cand suntem: confruntati ov consecintle inswficiente: respiraterii nazale. Pentru aceasta trebuie sa avem in vedere paruciparea nasului in indepiinirea aitor functii (miros, fonatie, auditie), precum s1 la mortologia scheleticd cranofaciala si corporala. Aceste consecinte sunt: DR. CRISTEA DUMITRU 20. CURS DE OTORINOLARINGOLOGIE ~respiratia cu gura deschisa in somn, si, consecutiv, sforaitul; Jreziféa din somn cu gurauscati; “sfagnarea secrejiilor in nas, fapt ce conduce la iritarea mucoasei nazale, tradusi prin congestie gi hipertrofie, care, la randul lor, vor usura instalarea rinitelor acute; -consécinjele descendente: iritatia cronict a faringeluisi laringelui_ (faringite si laringite cronice) care, pe de o parte, se pot acutiza cu usurin{a, iar pe de alta parte, creeaza o stare de disconfort manifestata cu precddere la cei ce fac eforturi fizice sau vocale; -in sfargit, laringita cronica transforma laringele intr-o cale infectatd pentru aerul ce va'ajunge in trahee, bronhii si plamfni, de unde usurinta instalrii bolilor traheobronhopulmonare. -tulburarile de miros sunt datorate lipsei antrenarii particulelor odorivectoare de catré curentul inspirator la placa olfatciv, situati in portiunea inalta a foselor nazale. De aici, senzatia de disconfort pe care o au bolnavii cu tulburari de miros, la care se adauga si pierderea partiald sau totala a gustului. -fonatia poate fi $i ea tulburata cu att mai puternic cu cat insuficienta respiratétié este mai pronuntati. Aerul expirator care antreneazA sunetul emis de laringe nemaitrecand prin nas, acesta nu mai constituie o cavitate de rezonanti, fapt ce se traduce prin modificarea unor foneme. Se produce tulburarea denumitd rinolalie inchisa sau stomatolalie;, tulburarile de auz sunt” Consecinta iMflémani mucoasei trompei Eustachio, ca urmare a neaerisirii orificiului faringian al trompei. Pe de alté parte, se produce un grad de hipoacuzie, iar, pe de alta parte, se creeaza patul infect&rii cu ugurinté a urechii medii, de unde si frecventele otite ale insuficientelor respiratorii nazale; ctarea_retrograda a cailor lacrimale este* favorizata de stagnarea secretiilor in fose, in special in meatul inferior, adica acolo unde se deschid canalele lacrimale; calgiile nazosinuzale sunt, la randul lor, tot 0 manifestare clinici a insuficientéi respiratorii "nazale, care determina gi o oxigenare redusi a nervilor si a substantei cerebrale. Astfel, multi bolnavi acuzi durer! craniofaciale care dispar ca prin farmec dupa ce se restabileste respiratia nazala prin diverse tratamente specifice: rezectii-repozitionari de sept, extirparea vegetatiilor adenoide, rezectii sau cauterizari de comete, indepartari de tumori, etc.; -tulburari morfologice craniofaciale sunt, conform opiniei multor rinoldgi,” consecinta insuficien(ei respiratofii nazale. La fel si hipotrofia staturala si ponderala, preum gi tulburarile scheletice toracice. DR. CRISTEA DUMITRU 21 CURS DE OTORINOLARINGOLOGIE, Diagnosticul insuficientei sau wobstructiei re respiratorii nazale se face pe baza déficituiui respirator hazal care prezinti céteva semne caracteristice: -atit in repaus, cat gi in migcare, bolnavul respiré cu gura intredeschisa; -la unii bolnavi, in timp ce inspira, aripile nazale se apropie mult de sept, (sunt “aspirate”) si, consecutiv, fosele se ingusteaza; -senzatia de “gat uscat”, mai ales dimineafa, la sculare, gi nevoia de a- si racla fundul gatului, spre a elimina o secretie ce pare lipit& de mucoasa, -bolnavul sfordie in timpul somnului, simptom relatat de anturaj (parinti sau parteneri de viata); -face cu usurint& guturaiuri, faringite, laringite, brongite; -prezinti malformatii scheletice craniofaciale si toracice; -are senzatia de oboseala fizica si intelectuala. Diagnosticul obiectiv se face prin “TINOSCOpIE “aniterioars, (imaginea este mai greu de interpretat in lipsa —— unui exercifiu mai indelungat); -higrometrie; Cauzele ‘care pot determina insuficienta sau obstructia respiratorie nazal& trébuié evaluate in functie de varsta pacientului. -La sugar sunt de luat in consideratie: 7 ~Whalformariile, daci insuficienta respiratorie a aparut odati cu nasterea Sau in primele ore de viafd. De obicei este vorba de o obstructie a foseior nazale. Diagnosticul nu poate fi pus decat de rinolog; = guturaiul si adenoidita acut& daca apar in primele zile de la nastere, pot determina insuficienta respiratorie nazala; m astizi nu se.mai ia in discuftie rinita acu gonococica, deoarece se face sistematic profilaxia ei la Sugar, prin instaiarea in fosele nazale si pe conjunctiva oculara a colatgolului 2%, imediat dup nastere; = in schimb, nu“trebuie omisa i posibilitatea corizei acute sifilitice Aceasta apare cam la o lund de la nastere. Sugarul este afebril, prezinta secretii nazale fetide, boala se cronicizeaza si se insoteste si de alte semne specifice luesului; mo alté cauzi si care este poate cea mai frecventd este adenoidita gronicé.” Trebuie suspectatd aceasta posibilitate incepand cam de leVarsta de cajeva huni. copil: in caz de instalare lenta, insidioasd, a insuficientei respiratorii nazale, primul lucru la care trebuie s4 ne gandim sunt vegetasitle adenoide; DR. CRISTEA DUMITRU 22 CURS DE OTORINOLARINGOLOGIE = daca vegetatiile adenoide au fost operate, dar copilul respira totusi pe gurd, trebuie luata tn considefare Sbisnuinfa respiratiei pe cale bucala. Este asa-numitul sindrom pseudoadenoidian care necesiti reeducare respiratorie; exisieiifa Uiter himbi juari (macroglosie) sau chiar limba cdzwtd, care apasa pe laringe, deoarece nu incape in cadrul pe care 1-1 fac arcadele dentare: m in sfarsit, specialistul O.R.L. va mai putea evidentia existenja unei polipoze nazale juvenile, deformante si recidivante. Denumirea afectiunii anunta caracterele patologice: e vorba de mase de poiipi mucosi inghsuiti in fiecare fosi ka boabele de strugure in ciorchine i care imping in afara orbitele, deparidndu-le de linia mediana gi lArgind baza nasului. Acesti polipi recidiveazi de fiecare dati dupa operatia de extirpare; w in cazul instalarii bruste a obstructiei respiratorii nazale, este cu certitudine vorba de prezenta unui corp strdin in fosa nazala. Este in obiceiul copiilor de a-si baga in nas lucnifT mci ca: sAmburi, nasturi, seminte de bostan, pepene sau de floarea soarelui, pietricele, varfuri de creion, boabe de margele, etc. Cu raddare, indeménarea, cu ajutorul unui iluminat bun si cu asistenta. unei persoane care si imobilizeze copilul jin brate, otorinolaringologul va extrage cu usurinfa respectivul corp strain La adult, exist’ numeroase afectiuni care pot determina gi intretine insuficiénfa respiratorie nazala: m afectiuni acute (rinite si sinuzite inflamatorii ori alergice); a Fraumatismele nazosinusale cu hematom septal_si fara/cu fractura septului ori & perétilor laterali ai foselor: mw hematomul supurat al septului, care nu recunoaste traumatisme in antecedentele immediate; w rinita cronicé hipertroficé, in cele douk faze evolutive ale sale: hipertrofie moale s1 respectiv dura. De retinut cA (ratamentul medicamentos cu diversele solutii vasoconstrictoare, de care abunda literatura de publicitate, au un efect de scurta durata si chiar nociv prin modificarea pH- ului mucoasei pituitare. Sirgurele tratamente eficiente sunt la indemana medicului specialist rinolog, care va face cauterizarea cometelor in forma hipertrofica moale si mucotomie in forma dura: m cronicizared unor sinuzite neingrijite corect sau deloc, Sunt cazuri de competénfa rinologului: + = ozena_(~rinita atroficd), cu crustele ei fetide si cu atrofia terminafiilor trigemmale éndonazale creeazi falsa impresie de insuficientt respiratorie. Existenta crustelor fetide si anosmia ajuta la punerea diagnosticului. Necunoscandu-se etiopatogenia ozenei, tratamentele sunt doar simptomatice. Se folosesc: instilarea de vitamina A+D2_uleioasa, DR.CRISTEA DUMITRU 23 CURS DE OTORINOLARINGOLOGIE urmata de spalaturi nazale cu ser fiziologic cAldut, ceea ce produce o usurare de moment prin indepartarea crustelor pana la refacerea lor, adic timp de cdteva ore; pensulatiile nazale cu solutie de Lugol glicerinatd, pe care si le poate face chiar bolnavul singur, produc, pe langa indepartarea crustelor, gio presupusa inviorare a mucoasei datorita att actiunii mecanice de badijonare, cat si a celei congestionante produse de iodul din solutia de Lugol; crenoterapia sub forma inhalatiilor cu ape sulfuroase (Slinic, Govora, Ciciulata, Herculane) a produs, in cazuri incipiente 0 ameliorare relativ durabila si chiar vindecare. Tratamentul chirurgical consté in ingustarea foselor nazale. Sunt descrise diverse procedee, care se aplica in functie de situafia bolnavului 5i de preferintele chirurgului, = scleromul este un alt tip de rinit& cronic& atrofica, care determina o reala insuficienti r respiratorie nazala, prin stenozele concentrice ale foselor. Nu se cunoaste nici un tratament eficace. Administrarea antibioticelor tuberculostatice (rifampicina, sinerdol) a aprins sperante mari de ameliorare a bolii dar, cu timpul, ele s-au cam spulberat. Din fericire, boala este rara; = deviatiile septale, piramidale ori septopiramidale sunt exclusiv de competénja rinologului si cer tratament chirurgical; = aspiratia aripilor nasului(aripile nasului foarte apropiate de sept); = polipii nazosinuzali sunt consecinta infectiei nazosinuzale cronice a unui proces alergic ori a ambelor combinate. ‘Tratamentul chirurgical, asociat cu cel medicamentos (antiinflamator si antialergic) si, in unele cazuri, cu crenoterapia cu apa sulfuroasa dau rezultate excelente; = twnorile.nazosinuzale se pot manifesta, pe langa insuficienta respiratorie nazala permanenta si lent progresiva, si prin microsangerari de aceeasi parte. Ele sunt de competenta rinologului oncolog. |.) Epistaxisul Cauze, diagnostic, tratament Cauzele epistaxisului sunt multiple: A. Sangerari nazale de cauze externe: - Traumatismele de diverse grade de la scirpinatul in nas, care produce leziuni pe mucoasa septal chiar la nivelul petei vasculare, pana la marile traumatisme nazo-sinuso-faciale, cu sau fara fracturi inchise ori deschise ale piramidei ori ale scheletului osos nazofacial. De asemenea, trebuie incluse diversele sAngerri iatrogene, adica cele consecutive unor manevre medicale DR. CRISTEA DUMITRU. 24 CURS DE OTORINOLARINGOLOGIE. in scop diagnostic ori de tratament. Sangerarea se poate instala imediat, precoce sau tardiv postoperator. in situatia scdderii rapide sau, mai ales, brusce a presiunii atmosferice exterioare, intervine barotraumatismele, Din cauza greutitii de echilibrare a circulatiei sanguine, consecutiva scderii presiunii exterioare, se produce o efractie vasculara intr-un loc de minora rezistenta a pituitarei. Mucoasa nazala ofera aceste conditii de cedare in fata unei schimbari brusce a presiunii atmosferice. Situatia se intdlneste frecvent la aviatorii in ascensiune rapid’, la alpinisti sau la cei ce lucreazi in chesoane umplute cu aer comprimat. - O alta cauza de singerare nazala poate fi patrunderea in fosa nazala a unui cory mai ales daca forma sa prezinté neregularitati, asperitati, care pot eroda mucoasa. - Legat de corpii straini uitati in nas sau ignorati, trebuie si mentionam _rinolitul, care, pe langa insuficienta respiratorie $i secretii fetide, isi traduce prezenta si prin microsangerari, numai unilaterale. - Inte cauzele externe amintim fuctorii chimici, care se gasesc in microclimatul ambiant: pulberi de ciment, find, pudra de zabar, crom, brom, etc. si care actioneaza pe cale fizic& sau chimica. - Trebuie incluse gi cauzele meteorologice. S-a observat statistic c& cele mai multe epistaxisuf Se produc in trimesirele IV gi I ale fiecarui an Singura explicatie plauzibil& rimane aspectul meteorologic prin diversii s&i factori. B. Sangerdri nazale de cauze locale: ean locale minime cronice:“ilcérul simplu al septului, ulceral perforant Hage - Diversele infectii acute rino-sinuzale,, “Infect Cronice nazale,: upusul nazal, tuberculoza nazala, coriza Juetic& a sugarului, sifilisul secundar sau tertiar cu localizare nazala, ozena la detasarea crustelor se produc sangerari bilaterale rile benigne sau mixte nazale ori nazosinuzale, polipul sangerand al séptului nazal, angiomul nazal ori sinuzal, citcumstante in care sdngerarea se produce pe o singura fosa - Tumorile maligne nazosinuzale, Varictatea acestor tumori este foarte mare, in functie de Combinatia de tesuturi din care iau nastere sau pe seama carora evolueazi; ele, in general. sunt sangerAnde si sangerarea se repetd pe aceeasi fos nazali Tumorile benigne yi maligne ale zonelor invecinate gi in special ale ... cavum in categoria celot' benigne includem fibromul nazofaringian, iar in griptl celor maligne subliniem faptul c& cele mai multe sunt singerdnde,_ DR. CRISTEA DUMITRU 2: CURS DE OTORINOLARINGOLOGIE cu exceptia celor evoluate pe seama tesuturilor dure, ca osteo- sau condrosarcomul la inceput. Ulterior gi acestea se traduc prin epistaxisuri repetate pe aceeasi fosa nazala. C. Sangerri nazale de cauze generale: _ Inchidem in aceasta categorie orice afecfiune care se manifesta prin epistaxis, pe care il determina prin mecanisme diferite. - Febrele eruptive hemoragice ocupa primul loc in aceasta categorie, fiind reprezentate de erizipel, difterie, scarlatina si mai ales febra tifoida. - Starile febrile neeruptive: pneumonia, gripa, etc. ~-Hemopatiilé: monocitoza, leucemie, agranulocitoza. - Dilaiafia activa vasculard care se produce in eforturi fizice violente, insolafie acut& sau in cursul unei emotii puternice. - Dilatatia vascularé pasiva trebuie incriminat in cazul unei tumori mediastinale caré comprima vena cava superioara. ~Epistaxisuri de origine hepatica: ciroza in special si hepatita cronicé sau congestia pasiv® a ficatului prin insuficient& cardiac3, - Bolile cardiovasculare: asistolia totala, decompensirile mitrale, faza cardiac& a hemopatiilor cronice, arterioscleroza, hipertensiunea arterial (mai ales cea oscilant’). in hipertensiunea arteriali, epistaxisul se produce de obicei prin ruperea unei ramuri din artera sfenopalatina. Este un epistaxis posterior, Aceast& singerare in cazurile de hipertensiune arteriala poate fi considerata beneficd, deoarece reprezinti o supap& impotriva accidentelor vasculare cerebrale. Este “supapa de siguranta” descrisi de Woodruff, - Bolile renale: glomeruloneftita cronici difuzi edematoas’, albuminurica” $i hemoragic& (clasica boaié Bright). Nefrologia moderna foloseste tot mai rar aceasta denumire, deveniti mult prea cuprinzAtoare, Cauze endocrinogenitale, Sunt cunoscute epistaxisurile pubertatii atat la fete, cat 1 la baieti la perioada respectiva, denumite de Gameleia hemoragii de presiune puberala”. De asemenea, la menopauza spontana sau provetatas sé produc deseori epistaxisuri periodice, care parca ar iniocui menstrele absente. - Oxiuriaza copiilor. incadrim aici aceast& afectiune, care prin pruritul rectal si nazal pe care i] determin& provoaca sc&rpinatul de catre copil care, cu aceleasi degetele se scarpina in nas instimantand ouale. In felul acesta se va muta oxiuriaza si in mucoasa foselor nazale. Deci, oricrui copil cu microepistaxisuri repetate trebuie sa i se efectueze si coprocultura. D. Sangeravi nazale prin tulburari ale hemostazei: Hemostaza fiormala poate fi fi tulburata de: DR. CRISTEA DUMITRU 26 CURS DE OTORINOLARINGOLOGIE lipsa unui sau mai multor factori: plachete sau proteine plasmatice. Aceasti fipsi provine fie printr-un deficit de producere a acestor factori, fie printr-o distrugere exagerata, - Jnhibitia_mecanismelor normale de_hemostazd prin medicatie ce actioneaza fie asupra hemostazei primare (derivatii salicilici, fenilbutazona), fie asupra coagularii plasmatice (actiunea antitrombica a heparinei); act rc stemului fibrinolitic prin cliberarea de activatori al plasminogenului in ‘circulatie. fn acest capitol de cauze, inglobam: a) sindroamele hemoragice constitutionale, b) sindroamele hemoragice dobandite. a) Sindroamele hemoragice constitutionale cuprind: - anomahile vasculare_ tip boala Osler-Rendu (teleangiectazie familialay teleangieciazit faiercungheale, labiale, linguale si absenta oricdrui test anormal de hemostaza; - ancmaliile de hemostaz& primar: timp de singerare prelungit, hemoragit cutaneomucoase $i epistaxis in special. Sunt influentate negativ de Gerivatii salicilici si de fenilbutazona si favorabil de corticoterapie: 40-60 mg/zi la adult gi 1 mg/kilocorp/zi la copil; zanomalsi plachetare: sindromul Aldrich, trombopenia familiala; T_amegacariocitoza_ congenital, boala, _ Gi agregabilitate i) faré tulburari de {itate @ ‘plachetelor si de retractie a cheagul coagulare: - boala Willebrand; timp de séngerare prelungit asociat cu tulburare de adezivinate a plachelelor, teste de coagulate modificate; epistaxurile, adesea grave prin freevent&, abundenté i durat& sunt frecvente; sindroamele hemoragice cu preiungirea timpului de saingerares__ ~ deficit Congenital in factorii dé Cougularé: 95% sunt wprezentate de hemofilie, Aceasta se poate prezenta sub 3 forme. 1) forma c care se face simtiti de la varsta de un an: lipsesc factorii antihem Viit (A) sau IX (B); 2) hemofilia moderati: se descoperi mai tarziu prin sAngerari moderate spontaiie. 3) Hemofilia latenté este descoperiti cu ocazia unei interventii chirurgicale sau a unui ffaiiniatism. Testele clasice sunt normale. oamnele hemoragice dobandite sunt cele mai frecvente in Diagnosticul pozitiv al epistaxisului, desi este considerat extrem de simplu, poate produce doua confuzii: - fie c& se considera drept epistaxis o sangerare produsa in alta parte decat mucoasa nazali, sangele provenind dintr-o cavitate vecina: faringe, cavum, trompa Eustatius sau chiar dintr-un organ mai indep&rtat: plaman, DR. CRISTEA DUMITRU_ CURS DE OTORINOLARINGOLOGIE esofag, stomac. in aceste situatii nu mai este vorba de epistaxis, ci de hemoragie prin fosele nazale; - fie c& epistaxisul se confunda cu o hemoragie de alt origin hemoptizie ori hemoragie digestiva. Incontestabil, dificultatea cea mai mare rezida in stabilirea diagnosticului cauzal, de care depinde atitudinea terapeutica. Tratamentul Tratamentul epistaxisului este, in general, o problema simpla. Sunt devenite clasice numeroase metode, de la modesta, dar eficienta, compresie fi gitala a aripii nazale pana la tamponamentul combinat anterior i posterior _ “Th cele ce urmeaz’ nu vom expune tot ceea ce este Clasic in tratamentul epistaxisului, ci vom relua cateva din aspectele pe care ni le-a impus practica spitaliceasca si didactica in tratamentul epistaxisurilor. in linii mari, manevrele hemostatice sunt locale si la distant ira ‘prezentarea unui bolnav cu _epistaxis, considerim obl: igaturii doud manevre™ olnavului sau asezarea lui pentru a preintampina o i or cauza emotiet; ~ luarea tensiunii arteriale i informarea de la apartinatori daca este un vechi hipertensiv. Aceste date ne vor ajuta in doua sensuri: fie ca lasim sa mai sangereze, dar sub controlul tensiunii, fie ca in alte situatii ni se impun, pe Kinga oprirea epistaxisului, si manevre de resuscitare cardiorespiratonse. 2), De-abia dupa aceste doua acte, vom proceda la gprirea sdngeririi in tratament, = + aplicarea unui “Sort de cauciue, sub gat si a unei tavite renale sub barbie, tinut& de apartinatori sau de sora medicala; - suflarea nasului, fos cu fosi, pentru indep&rtarea cheagurilor, si crearea de‘ Conditii pentru o bi 4 vizibilitate in fose._ 3), Daca ne decidem pentru famponament anterior sau combinat, gi daca valorile tensionale si intensitatea sangerarii ne permit, este indicat sa facem o anestezie localé in una sau ambele fose pentru tamponamentul anterior gi chiar in faringe daca decidem si o tamponare posterioara. Acestea se realizeazi in 5-10 minute fie printr-un spray anestezic. fie prin pulverizare, badii jon] sau mege cu cocain adrensTinat “——~4), Dac sangerarea Ste bilaterald si se produce la nivelul petei vasculare si optam pentru 9 caurerizare chimicd (cu perla de nitrat de argint) | sau electric’ (galvano- ori “diatermocoagulare), nu vom cauteriza niciodati e! putin in pozitie se fie din Cauza sdngerdrii insasi, DR. CRISTEA DUMITRU CURS DE OTORINOLARINGOLOGIE ambele pete vasculare in aceeasi sedint&, din cauza riscului de perforare septala. Vom cauteriza numai pata mai sangeranda gi pe cealalté 0 vom tampona doar. Ambele manevre se vor face dupa anestezie locala de contact. Mai amintim aici posibilitatea criocauterizarilor, cu_azot lichid. a epistaxisurilor minore. Se mentinecriodul circa 2 minute pe zona sangeranda 5). Zamponamentul posterior ate rotul de a bloca orificiul coanal, cel narinar fiind blocal prin tamponamentul anterior, Fosa intre cele doud orificii narinar si coanal ramane libdera, goald. Séngele se va acumula in fosa intre cele 2 tamponari si se va organiza intr-un cheag care va deveni tamponul real, cheagu! fiind acela care va comprima vasul rupt, De reamintit posibilitatea de infectie foarte usoari in acest mediu de sfnge, de unde decurge obligativitatea de a preveni cu sulfamide ori antibiotice posibila si foarte probabila infectie locald ori de imediaté vecinatate: sinusuri, endocraniu, trompa Eustatius sau urechea medie. Refer‘tor Ja tehnica tamponamentului posterior, in multe manuale se explicd detaliat faptul cA cele dowd haturi care tractioneaza si ancoreazi tamponul posterior trebuie trase unul cate unul din fiecare fost. Os, dac& se procedeaza in acest mod, este lesne de inteles cA tamponul se va propti pe marginea postericara a septuiui osos i oricdt am mai trage noi de hafuri, el nu va puies intra bine in coana fesei care sdngereazi, De aceea, trebuie sa trecem ambeie haturi printr-o singura fosa, de preferat prin cea care singereaz3. Numai sstfei amponul posterior va putea bloca etans orificiu! coanal respectiv. Prin manevra pe care o proscriem, se explicd aga-zisele esecuri ale unor tamponamente posterioare. 6). Detamponarec fosei nazale necesita cAteva precizari -Defamponarea “anterioara ‘0 facem dupa 48 de’ o78""Paciéntul culcat, pentru preintampitiirea unel lipotimii, Detamponim foarte incet si bland, in sensul ca tragem de mesa atat cat vine usor, nu fortim, ci oprim detamponarea pentru céteva momente, in care timp instilam in fosa respectiva ser fiziologic pertru inmuierea mesei, dupa 5-10 minute incercam din nou si, de cele mai muite ori, mesa vine aproape singur’. Repetim manevrele in acest mod pana la detamponarea complet a fosei, Daca fortim detamponarea prin trecerea insistenta a mesei, de cele mai multe ori epistaxisul se reinstaleaza, -Tamponul posterior il scoatem numai la 24-48 ore dupa deiamponarea anteridari Comiptete: fii 28st tirap, recomandam instilarea in ambele fose de ser fiziologic, din 6 in 6 ore. Acesta va inmuia tamponul posterior impreun’ cu hafurile sale. Scoeterea o facem cu o pens Chatelier prin gura. Inainte de a trage tamponul din cavum, legam de haturi un fir de nailon sau matase DR. CRISTEA DUMITRU 29 "URS DE OTORINOLARINGOLOGIE groasa al cirei capat va iesi pe guri odat& cu tamponul posterior. Capetele acestui fir, cel nazal si cel bucal, le inodam si le lipim pe obraz cu o banda de leucoplast. Este un fir de sigurant& care, in caz de resingerare, ugureazi punerea unui alt tampon posterior. Acest fir conducator ne scuteste de o manevra suplimentara: aceea de a reintroduce o sonda Nélaton. Marturisim ca acest fir lasat in nas timp de 24 ore ne-a fost de mare ajutor cand a trebuit s& retamponam posterior, mai ales noaptea. 7). Amintim posibilitatile mai modeme de a tampona.cu, sonde cu _balonas. Este un imaterial de care nu dispun decat servicii de reanimare. Fotusi, cu pufind bundvointd si indemanare se poate confectiona un balonas compresiv. Se ia un deget de manusi de cauciue, masuri mare, in care se introduce 0 sond& Nélaton nr. 10-12. Degetul de m&nusa se leaga la guri pe sonda si este “astfel introdus in fosa. Prin sonda se insufla aer, degetul se umfla gi se mentine 24 ore. Pentru detamponare, se scoate pensa, aerul iese din degetul de manusa care se desumfla $i totul se scoate foarte usor pe nas. Reamintim ca nu am descris decat unele din manevrele de tratament al epistaxisului, cu formulele la care am ajuns dupa o practicd indelungati, care modifica manevrele de tratament devenite clasice. De asemenea, am insistat asupra unor amanunte de tehnicd, minore in aparenta, dar de mare valoare in sala de tratament unde se procedeaza la oprirea epistaxisului sau se face detamponarea (9. Traum: tismele nazale Dupa _agentul traumatizant 1 traumatismului. a). Exec Adésea asociaté cu manifestiri siniilare si la tegumentele perinazale, excoriatiile piramidei nazale sunt in genere ieziuni cu prognostic favorabil daca se pistreaza reguleie necesare de igiena b). Contuziile nasuiui Contiiziite se produc Hi general, in portiunea antero-inferioari a piramidei si septului nazal gi se manifest prin echimoze si hematoame. -Hematomul sepiulur ~ Cel mai caracteristic dintre contuzii este ematomul septului nazal, leziune intainité in special la copiii de 1-3 ani care de-abia incep s& umble si — nesiguri ined in mers — se impiedica si cad cu nasul pe podea, turtindu-si septul cartilaginos care se rupe, sangele colectandu-se intre pericondru si cartilaj. a nal us $i_intensitatea DR. CRISTEA DUMITRU (URS DE OTORINOLARINGOLOGIE Tabloul clinic al hematomului septului nazal se manifesta prin durere_ si tuméRictia” Jobulur nasului, simptome la care progresiv se adauga o jen’ respiratorie, cu toate tulburirile consecutive (dificultatea suflarii nasului, rinolalie ctc.}, Narinoscopia (singura metoda de examen necesara in aceste cazuri) arati o boltire — dé obicei bilaterala - a portiunii antero-inferioare a septului care obstureaza (partial sau tota!) comunicarea vestibulelor cu fosele nazale, Palparea bidigitalé sau cu stiletul butonat va pune in evidenti comunicarea existenta inire cele doua tumefactii (din dreapta gi din stanga). Evolutia hematomului septulu: nazal difera dupa dimensiunile sale, dupa absenja sau prezenta suprainfectiei gi mai ales dupa faptul ca a fost sau nu tratat, Hematoamele muci si uailaterale (rare) s se pot resorbi spontan, fara sa lase une’ Hematoamele mai mari se resorb mai greu; cheagul sanguin se organizeaz si copilul ramane cu 6 ingrogare a septului sau cu o mica lordoz& a portiunii anterioare a dosuiui nasului (datorita atrofierii partiale a cartilajului septal. separat prea mult timp de membrana sa nutritoare. pericondrul). Daca se suprainfecteezi, hematomul se transforma intr-un abces cald cu fenomene de pericondrita care — pe linga starea septicemic3 din perioada acuta - se va solda cu o serie de cicatrice deformante ale piramidei nazale, realizan¢ nasul “in picior de marmita”. Diagnosticul de hematoni'al septalui nazal trebuie luat in discutie ori de cate ori ~ 1a un copil mic ~ apare o obstructie nazala brusca fara fenomene infectioase prealabile. dar insotita de blocarea vestibulelor prin bombarea bilaterala septa!a (chiar daca nu avem reiajii precise asupra traumatismului). Tratamentul corect ai hematomului septului nazal const dinti-o incizie usor curbata a tumefactiei, in vestibulul in care bombarea este mai accentuata. Introducand auricularul ~ invelit in compresa — in vestibulul opus, se va goli colectia prin incizia facut, Dupa golire, se va face un tamponament compresiy al vestibulelor, intai de partea neincizata si apoi de partea inciziei, intre buzele careia se va introduce o mica mesa de tifon steril Tamponamentul va fi tinut 48 de ore, dupa care va fi refacut (in acelasi mod) zilnic inca S-6 zile, pana la afipirea pericondrului de cartilaj. Tot timpul cat se va mentine tamponamentul nazal. copilul va primi antibictice si coagulante pe cale generala si i se va asigura un microclimat cat mai favorabil ©). Pligile nasulyi Pligile nasului pot fi de mai multe feluri (infepate, taiate, zdrobite, superficiale sau transfixiante) si pot interesa regiunea frontonazala, dosul nasului. anpile nasului sau subcloazonul. Oricare ar fi forma sau sediul lor, existi doua pericole comune: hemoragia si infectia; in plus, pligile intinse sau transfixiante — netratate corect gi la timp — se pot solda cu cicatrice DR. CRISTEA DUMITRU 3 CURS DE OTORINOLARINGOLOGIE dizgratioase sau stenozante care tulbura armonia figurii sau impiedicd respiratia normala. Tratamenty pent combaterea hemoragiei si infectiei se va incepe cu o toaleti riguroasa a pligii nazale, indep&rtindu-se corpii straini p&trunsi in fesuturi (praf, scam, noroi, etc.) si tesuturile mortificate si se va efectua o hemostazA cAt mai ingrijitd. Paralel cu antibioticele - administrate local si general ~ trebuie s& se efectueze, dupa caz, si profilaxia antitetanica ori de cate ori se banuieste c plaga a fost murdarité cu praf sau cu pamant. Pentru vindecarea mai rapidi a unor pligi, se poate folosi solujia alcoolicd de _ propolis (Proderm). Datd find marea vitalitate a tesuturifor copilului, plagile mict pot fi lAsate nesuturate, apropierea buzelor solutiei de continuitate fiind mentinuti (dupa prealabilé dezinfectie si hemostaz) printr-o band’ de leucoplast, care se mentine pe loc timp de 5-6 zile. Plagile mai intinse si mai ales cele transfixiante trebuie insA neaparat suturate; intr-unul sau in doua straturi, suturile vor fi facute cu mult grija, pentru ca rezultatul estetic sa fie ct mai bun 4). Luxatiile nasului Luxafiile nasuluy se produc in majoritatea cazurile la_nivelul articulafier dintre cartilajul patrulater, vomer si spina nazala a maxilarului superior. Rezultat al unui traumatism cu directie aniero-posterioard, luxatia condrovomeriana tip Jarjavay se manifest — pe langd durerea acuta pe care copilul o simte in momentul iraumatismuiui — printr-o lordoza a dosului nasului (intre fobul si marginea anterioara a oaselor proprii) si instalarea unei insuficiente respiratorii nazale, explicati ce imaginea narinoscopicd si rinoscopicd anterioaré care arati dislocarea septului cartilaginos, cu marginea antero-inferioara bomband intr-unul din vestibule gi in fosa nazala respectiva. Ulterior, se adaugé echimoza si edemul, de obicei putin accentuate. ~Jsatamentul luxatiei septului nazal, destul de delicat, trebuie aplicat cat nai precoce, Imediat dupa producerea accidentului, se va efectua contentia nentelor dislocate cu ajutorul unui “pince-nez” endonazal compus din 2” plici de “stenz” aplicate pe portiunea ‘incati a septului si fixata pe arcadele dentare. Cum acest tratament necesiti colaborarea calificai stomatolog {uu in 4na), deformarea endonazala ramane adesea s8 fie rezolvati in faza < intr-o interventie plastica de sept Fracturile nasului ia copi! sunt mai putin frecvente gi grave ca la adult datorité Clasticixatii mari si faptiil c& sinostoza maxilonazala este mai putin inchisa la varsta copilariei, eie diféri dupa porfiunea de schelet nazal a unui eauna a inder catriceala, interesata, DR. CRISTEA DUMITRU 32. CURS DE OTORINOLARINGOLOGIE, _Etiopatogenie yi anatomie patologica. Fracturile scheletului osos pot fi produse fi¢ in urind Unti traumatism anteroposterior, fie a unui soc lateral si pot interesa atat oasele proprii, ct si lama perpendicular a etmoidului. Dupa directia si intensitatea traumatismului, apar fie fracturi verticale, fie orizontale, cu deplasare sau fari deplasare; in ceea ce priveste fracturile nazale asociate cu fracturile bazei craniului, acestea sunt mult mai rare. Traumatismele cu orientare anteroposterioara aplicate pe portiunea osoasa a piramidei nazale produc, i general, fractura lamei perpendiculare a etmoidului $i infundarea oaselor proprii cu lordoza dosului nasului. Orientat lateral, socul traumatic va produce deplasarea lateral a piramidei, cu fractura orizontalé sau transversald a oaselor proprii sau cu smulgerea marginilor libere ale acestora. Indiferent de sediul gi traseul lor, fracturile nazale ale copiilor sunt adesea subperiostale, fara deplasare imediaté Fracturile scheletelui cartilaginos se produc, in general, in urma unui soc traumatic lateral, care rupe cartilajul patrulater cu pericondrul sau pe un traiect vertical s: impinge fragmentul anterior citre partea opusa, unde va proemina in narina, deviirid in acelasi timp lobulul si subcleazonul (factura tip Chevalet). in ceea ce priveste fractura subpericondrala a cartilajuhu septal, aceasta nu se insoteste de obicei de nici o depiasare, find urmata in schimb de producerea unui hematom. Tabloul clinic. Simptomele care ne fac si banuim prezenta unei fractuti a schelctalif"nazal sunt: zgomotul caracteristic produs de ruperea osului sau a cartilajului, durerea brusc& si accentuati pe linia de fractura gi epistaxisul (care de obicei se opreste destul de repede). Examenul obiectiv arati deformarea caracteristicA tipului de fractura a piramidei nazale. ale carei tegumente pot prezenta excoriatii sau plagi. Palparea — extrem de dureroasi - trebuie facuta cu multa delicatefe sau chiar, la nevoie, sub anestezie generala. Uneori, se pot pune in evident& crepitatii (datorate emfizemului subcutanat) sau se pot simfi fragmentele osoase fracturate Rinoscopia anterioaré arati prezenta unor deforraari endonazale si uneori jeziuni ale inucoasei; mai greu — si numai dupa prealabilé aspiratie a sangelui gi aplicarea unor tampoane cu solutie de xilina si efedrind 2% - se pot pune in evidenti fracturile profunde, care intereseazi lama perpendiculara a etmoidului. Eyolutia fracturilor nazale_variazi cu momentul in care s-a pus diagnosticul 3i s-a efectuat tratamentul. Daca acestea s-au eitctuat precoce, vindecarea poate fi totald atét din punct de vedere morfologic, cét si functional; daca ins& copilui a fost adus tarziu sau tratamentul nu a fost corect aplicat, pot ramane deformatii inestetice insotite de tulburari functionale DR. CRISTEA DUMITRU 3B CURS DE OTORINOLARINGOLOGIE Tratamentul in fracturile osoase far deplasare consti in aspiratia secrefiilor si instilafii nazale cu solutii usor antiseptice si vazoconstrictoare, precum gi din evitarea absoluta a oric&rui traumatism. Fracturile cu deplasare trebuie reduse sub anestezie generali, in primele ore de la accident. Redresarea (instrumentala si manual) se face atat prin manevre endonazale, cAt si pe cale extema. Primul timp al redresarii piramidei consti din introducerea speculului Killian cu o valva intr-o fos& nazalA si cealalt& in fosa opus $} dit rdicarea energicd a fragmentelor osoase fracturate $i deplasate, cu repunerea lor in pozitie normal; la nevoie, speculul Killian poate fi inlocuit cu o pensa Luc. Odata fragmentele osoase repuse in pozitie, mentinerea lor se facet ajutorul unui tamponament anterior bilateral (care se mentine timp de 5-6 zile, pana la ticeputul formarii calusului, sub protectie de antibiotice), Timpul al doilea al redresarii nazale — necesar doar in cazul deviatiilor laterale ale piramidei — este constituit de readucerea manual a acesteia pe linia mediana si de fixare a ei printr-o plac& metalica flexibil, ancorata de regiunile frontal si jugale prin benzi de leucoplast. © # 10: Inflamatiile acute si cronice nazo-sinusale RINITELE ACUTE . = 1. Rinitele vestibulare Cuprind toate inflamatiile vestibulului narinar. Afectiunea este produsa de germeni banali provenifi fie dintr-o rinoree indelungata determinat de o afecjiune rino-sinuzalé, fie a urmare @ tnor Teziuni de grataj datorate unei proaste igiene personale. Simptomatologie, La inspectia foselor nazale se constath ragade si fisuri narinare secretande care prelungesc o inflamatie localé acuta banal, cruste foliculare, socozis, eczema sau furunculoza vestibulara. Complicatiile sunt posibile si constau in extinderea spre zonele_ invecinate ale leziunilor, cu posibilitatea aparitier Tmnfangitel, a Hebitci — angulare Sau — in mod cu totul exceptional — a erizipelului Aparitia flebitei angulare este primul semn de propagare a infectiei spre sinusul cavernos. Tratament, Se aplica diferite pomezi (unguent ” Cu fetraciclina, Fluocinolon N, Locacorten). Pomezi cu antiinflamatorii (al ‘on, cortizon). Pansaménte uméde locale cu licoarea Swieten, urmaté de aplicarea unei ‘pomezi cu oxid de zine sau de tercur. in cazul furunculozei este necesara antibioterapia. _ antibiotice si hidrocortizon _ DR.CRISTEA DUMITRU a4 CURS DE OTORINOLARINGOLOGIE 2 Rin fa acuta banala Toate aceste denumiri incearc& si defineasc& cea mai rispandita forma de inflamafie acuta a mucoasei nazale. Frecventa si repercusiunile pe care le are asuipra activitatii economico-sociale fac din aceasta afectiune banalé un adevarat flagel. Contagiunea este simpla, directa prin intermediul picdturilor Pfliigge imprastiate de orice persoana care tuseste, stranuti sau vorbeste. Boala este initial viral, de unde si alura sa epidemic. Este produsa de mai multe categoifi' de virusuri, dintre care virusul Duchez, este cel mai frecvent incriminat in etiologia rinitei acute épidemice. Urmeazi mixovirusurile si adenovirusurile, Dup’ agresiunea virala, flora microbiang obignuita a foselor naza‘c devine uneori virulent& transformaad cotiza intr-o rinit& mucopurulenta, in etiologia corizei mai sunt incriminati ca factori favorizanti: alergia, ereditatea, surmenajul, tulburarile endocrine si alcoolismul. Simptomatologie, fn stadiul de debut al bolii, simptorele constau in: frisoane, cefalee, curbaturd, stAnuturi, secretii apoase nazale, obstructie nazala. ancsmie. Rinoscopia pune in evidenté 0 mucoasa pituitara rosie, hipertrofica, scaldat& in séctetié‘apoasa. in stadiui urmitor, odati cu diminuarea intensitatii bidroreei nazale sia strdnuturiles, secretiile devin mucoputulente, iar semneie yenerale scad in intensitate, Boala evolugaza de cele mai muite ori spre o vindecare completi. in anumite studii, determinate in special de supraadaugaiea unei intectii virvlente pe un teren debilitat, apar complicafii ca: otitd medie acuta, sinwzita acuta, laringo-traheo-bronsite. _Jratamentul rinitei acute necomplicate consta in administrares de aspirina, bauturi calde ugor alcoolizate, antiinflamatorii lozale gi vitamine (vitamina C in doze soc). Vasoconsirictoarele au un rol major in diminuarea oBstructiei nazale si reducerea hidroreei. Se poate administra Rinofue,_ fedrocaina, Bixtonim, Se recomandi, de asemenea, administrarea de antihistaminice. Regimul de viaté si activitatea profesionala vor fi normale, alimentatia normala. ins fara excese. Rinita acuté complicata va fi tratat{ in functie de natura 51 amploarea complicatiilor produse. Complicatiile descendente laringo-traheo-brongice necesiti instituirea precoce a unui tratament antibiotic Se vor administra cicline de tip Vibramicin sau macrot ide DR. CRISTEA DUMITRU 35 CURS DE OTORINOLARINGOLOGI 3 Rinita acuta a nou-nscutului si sugarului Are in general o evolutie mai grava avand in vedere lipsa de imunitate a copilului si conformatia anatomica rino-faringiand care favorizeazi producerea infectiilor. La sugar si la copilul nou-ndscut, rinita acuté poate evolua sub dowd forme clinice: forma simpla, care dureaza cAteva zile si care se manifestd doar prin obstiucfie si hidroree nazala si o forma grava, care impiedicd oxigenarea si alimentatia. Sugarul este febril, agitat, are un aspect general de toxicoza. Face eforturi s4 sug, se congestioneaza, se cianozeaza, las& sanul ca s& poat& respira. Apar complicafii bronho-pulmonare care, alaturi de starea de inanitie si cboseala a sugarului, pot cauza moatrtea acestuia. Rinita gonococica este o forma etiologica care se instaleaza imediat dupi hagtere Infectia se propaga de la mami la fit in cursul parcurgerii filierei ome obstructia nazald este intensa, rinoreea este purulenta- verzuie, insotita de ulceratii ale pituitarei si de mici epistaxisuri. La acest tablou simptomatic se adaug o keratoconjunctivitd si o adenit’ pretragian’ Tratament. inaintea fiecrui supt vor fi aspirate cu para de cauciuc secretiile nazale. Se vor instila in nas picaturi de ser fiziologic caldut adrenalinat (1 fiolé adrenalina la 30 ml ser fiziologic). Se vor administra de asemenea antitermice si tonicardiace. Pentru rinita gonococica, in plus fata de recomandarile de mai sus, se va instila in fosele nazale protargol sau colargol (solutie 1%) sau solutie de sulfat de zinc 1/200, De asemenea, se va institui tratamentul antibiotic pe cale parenteral cu penicilina sau sinerdol (Rifampicina). 42Rinita din bolile infectioase _ Numiéroase boli contagioase pot determina unele suferinte nazale sau chiar pot debuta printr-o rinita. Scarlatina, rujeola, theningita cerebrospinali,, gripa, febra tifoida, difteria, sifilisul, lepra_si tuberculoza sunt susceptibile de a determina o rinit&. Aceste rinite pot constitui punctul de plecare al unei suprainfectii grave. Pentru a preintampina aceasta eventualitate. ele vor trebui tratate cat mai timpuriu posibil; dup toaleta prealabila a foselor nazale, instilatii cu ser fiziologic, aerosoli cu fibrinolitice (aifachimotripsina si Hiason), decongestionante (adrenalina, efedrina), dezinfectante ale mucoasei nazale de tip colargol, Fedrocaina, Vibrocyi Tratamentul general al bolilor infectioase in cauz4 este bineinteles foarte important gi precumpanitor 5:Rinita vasomotorie (nealergica)_ Este fiecvent, ins’ in mod eronat, asimilata cu rinita alergica. Rinitele vasomotorii nu recunosc nici un factor determinant alergic. Ele se datoresc DR. CRISTEA DUMITRU. 36 CURS DE OTORINOLARINGOLOGIE unui dezechilibru neurovegetativ, cu predominanta _activitatii parasimpaticului. Confuzia dintre aceste doud entitati morbide este frecventé din cauza caracterelor clinice comune, caracterizaté prin triada simptomatica: obstructie nazali cu anosmie + rinoree seroasa + crize de strinut (precedate sau nu de rinoree). Evolutia bolii este paroxistica. Aspectul rnoscopic este de mucoasa violacee, secretinda, edematiata sau in unele cazuri mucoesa nazala prezinta doar o simpl congestie. Diagnosticul diferential serologic intre rinita vasomotorie gi alergia nazo-sinusala consti in faptul c&, in primul caz, boala evolueaza fie pe 0 mucoasi nazala debilitata, fie pe c mucoasa cu hiperexcitabilitate vasculara de tip colinevyic. Testele alergologice sunt negative. Rinita alergica evolueaza in cadrul unui conflict antigen-anticorp de tip imediat.” Antigenelé (polen, praf, etc.) intra tn conflict cu anticorpii din categoria IgE in cadru! unei reactii alergice de tip I (descrise de Gell si Combs, }979). Reactia alergica evolueaz4 pe un teren atopic caracterizat prin deficit de beta-receptori gi de putere histaminopexica. Terenul atopic poate ins& favoriza si patergia. Texmenul de “patergie” defineste o sensibilizare de tip vasomotor nealergic la agresiunea factorilor fizici din medinl inconjuritor Este vorba de sensibilizarea la rece $i umezeala. Tratamentul rinitelor vasomotor se confunda gi el, de multe ori, cu cel al riniteler alergice. De aceea recomancaém ca tratamentui unei rin:te de tip alergic respectiv vasomotor si se facd numai dupa un bilant alergologic complet. Rinitele vasomotorii cedeazi la administrarea de anticolinergice vasoconstrictoure locale, la caldura si dupa crenoterapie. Intré Grize se _va uimari cresterea rezistentei la frig si umezeal ‘priti imunostimelare nespecificé, se va aplica terapia cu factori naturali, pentru cregterea rezistentei generale a organismului. in cadrul rinitelor vasomotorii se include rinitele hormonale (turgescenta premenstruala a mucoasei nazale), rinita “in bascula” (ndrile “se infuni:” altemativ), rinita senil cu hidroree abundenta indusa de frig si rinitele medicamentoase (mai ales dup administrarea de hipotensoare de tipul Hipazin, Hiposerpil, Brinerdin), DR. CRISTEA DUMITRU 30 CURS DE OTORINOLARINGOLOGIE inosinuzitele acute I. Rinosinuzitele acute anterioare_ 1, “Sifwzita maxilara acuta Sinuzita ‘maxilarX”acuti este ihflamatia acuti (de diferite grade) a mucoasci sinusului maxilar, indemna de orice inflamatie anterioara. Etiopatogenie. Localizarea infectiei la nivelul mucoasei sinusului maxilar se poate produce prin mai multe mecanisme. Majoritatea sinuzitelor sunt secundare unei rinite acute. Continuitatea la nivelul ostiului sinuzal a mucodséi pituilare cu Géa'a Sinugului maxilar, explicd propagarea infectiei din nas in sinus. Situatia inalta a ostiului sinusului maxilar ce nu favorizeaza drenajul, dimensiunile lui reduse care permit 0 obstructie usoara, duc la staza si hipoventilatie, conditii ideale pentru proliferarea florei microbiene. O serie de manevre cum ar fi suflatul nasului, simultan si cu forta pe ambele narine deodata, duc la proiectarea secretiilor nazale in lumenul cavititilor sinusale si infectarea acestora. Spalaturile nazale intempestive, interventiile operatorii practicate pe piramida nazala si pe mucoasa nazal& cu ocazia unei rinite acute, tamponamentul nazal prelungit neprotejat de antibiotice, constituie 0 alt cauza a sinuzitei maxilare. Raportul sinusului maxilar cu dintii sinusieni_(al doilea premolar i primii Gor molari) explic aparifia sitizitelor maxilare acute in cursul unor infectii apicodentare, sau consecutiv exiractiilor defectuoase cu eftactia intraoperatorie a planseului sinusal. Solutiile de continuitate realizate prin traumatismele craniofaciale la nivelul peretilor sinuzali, mai ales in timp de razboi, cu retentia intrasinuzala de corpi straini, produc inflamatia acuti.a, mucoasei sinusale, asociati deseori cu osteita parietala. Etiologia orbitara a und Sinuzite maxilare este exceptionala astazi, Totusi, i anumite osteite orbitare, in conditiile unui plangeu orbitar deosebit de subtire, infectia poate difuza la sinusul maxilar. De obicei situatia frecvent intalnité este cea inversa, in care infectia sinusomaxilara se ropes printr-un planseu orbitar dehiscent la continutul orbitei. Sinuzitele maxilare primitive cu mecanism de producere hematogen, prin Tocalizare: le ftir a unui proces Ta oasele osteomiclitic ce intereseaza gi mucoasa sinusului maxilar, intalnite altidata in cursul rujeolelor si scarlatinelor grave la copii, sunt astazi exceptionale Anatomie patologica. Leziunile obignuite in sinuzita maxilari acut& intereseazi dé obicei numai mucoasa. Aceasta prezinta o congestie difuza si edem, urmate curand de aparitia unui infiltrat inflamator cu descuamare epiteliala si acumulare de secretie seroasa in cavitate, histologic constatandu- se © infiltratie cu celule rotunde si vasodilatatie in corion. Progresiunea procesului inflamator duce 1a transformarea purulenti a exsudatului DR.CRISTEA DUMITRU 38 CURS DE OTORINOLARINGOLOGIE endosinusal cu un continut ridicat de neutrofile..Infectarea cu anaerobi.a mucoasei sinusale, de obicei de la un abces apical (sinuzitele acute odontopate) produce o supuratie de o fetiditate extrema. Leziunile osoase sunt minime in sinuzita maxilard acut’, intereseaz& straturile superficiale ale pérételui sinusal gi'se explica prin roful de periost pe care mucoasa il joacd faa de structura osoasa subiacenta, Bacteriologic sinuzita maxilari acutA este provocati de streptococ,_ pneumocos, pneumobacilul Friedlander, x tafilococ, izolafi sau asociati. in sinluzitele odontopate se adauga deseori prezenta anacrobilor_ce explicd caracterul putrid al supuratiei pe care o antreneazi. ~~ imptomatologie, in cursul evolutiei unei rinite acute catarale (guturai), Bolnavul acuza o durere vie | vie la nivelul obrazului de partea afectata, durere cu iradiere in regiunea atcadei dentare si regiunea suborbitar’, asociati cu o senzatie de greutate si plenitudine a tegumentelor din zona respectiva. El-observa o scurgere nazali purulenid pe nara tespectiva. Periodic, pe un fond dureros continut bolnavul acuza paroxisme dureroase, datorate reten{iei puroiului, durerile ceddnd odaté cu evacuarea acestuia prin nas. Curand, bolnavul simte un miros fetid neplicut, secretia purulenta colectaté in batisti exaldnd acelasi Mifds “‘neplacut. Ca semne generale prezinti © ugoara ridicare a temperaturii in formele simple si febra ridicata_ cu stare septica, in formele grave, osteitice. La examenul obiectiv, prin palparea locala se provoacé dureri vii in momentui iii’ Gare se exerciti o mica presiune la aivelul fosei cenine, pe partea bolnava. La rinoscopia anterioara, se constata congestia mucoasei pituitare, tumefactia ei mai accentuata la nivelul meatului mijlociu, unde prezenta edemului realizeaz& aspectul de dedublare a coretului mijlociu sau aga-zisului burelet Kaufmann. Cornetul inferior este acoperit cu secretie purulent’, care se scurge din meatul mijlociu. in absenta puroiului, aplicarea unui tampon cu cocaina adrenalinata (sau xilina 2%) asociaté cu inclinarea capului bolnavului inainte si pe umérul opus, duce la aparitia puroiulu: ta nivelul meatului mijlociu (gemnul Fraenkel), Rinoscopia posterioaré arati o hiperemie a mucoasei cavumului $1 prezenta secretiei purulente in coana respectiva, la nivelul cozii cornetului inferior Diagnosticul pozitiy al sinuzitei maxilare acute se bazeaza pe datele anammestice (relafia existenté intre suferinta actuala sinusala si rinita acuta, suferinta dentara sau extractia dentara), durerea, rinoreea, semnele generac (febra, cefalee, nevralgii craniofaciale, aprosexia, ameteli, tahicardie inapetenta, tulburari dispeptice, tuse), asociate cu datele examenului clinic obiectiv. Ca mijloace auxiliare de investigatie se folosese diafanoscopia sau transiluminarea sinusurilor maxilare, care arat&: luminozitatea inegalé a célor — 7 DR. CRISTEA DUMITRU 39 CURS DE OTORINOLARINGOLOGIE doua fose canine, cea bolnava de partea sinusului maxilar bolnav fiind mai obscura (semnul Hering), iluminarea inegala a peretilor laterali ai foselor nazale, cel dé partea bolnava fiind mai intunecat (semnul Robertson), lipsa iluminarit pupilei de partea bolnava (semnul en-Davidson), neperceperea senzatiei luminoase ce partea bolnava la aprinderea becului diafanoscopului (semnul_Garel-Burgel), Punctia _diameatica inferioara a sinusului, maxilar este © metoda de investigafie extrem de utilé si in acelasi ‘timp de tratament. Ea permite recoltarea secretiei sinusale in mod aseptic si efectuarea antibiogrameigermenilor izolati din culturi. Radiografia simpla a sinusurilor anterioare ale fetei (incidenta Tcheboul)~araté sc&derea transparentei sinusului maxilar afectat, datorita existentei exsudatului la nivelul sau. Efectuata in pozitie vertical, ea permite uneori decelarea unui nivel de lichid care corespunde limitei superioare a exsudatului intrasinuzal. ~Diagnosticul_diferential_al sinuzitei _maxilare acute se face cu nevralgia trigeminala esentialé, corpii strdini nazali, limfadenita nazogenian, chistul paradentar infectat, gingivoperiostita maxilara, precum si cu celelalte sinuzite antericare acute (sinuzita frontald acuta, sinuzita etmoidala acuta). De asemenea, ea trebuie deosebita de o sinuzité maxilara cronica acutizatéa. Anamneza, simptomatologia locala subiectiva si obiectiva, radiografia si in extremis punctia exploratorie, transeaza diagnosticul. Evolutia sinuzitei maxilare acute se poate face catre o vindecare spontan® sau Ti urna unui tratament adecvat, spre cronicizare (tratament inadecvat, actiunea in continuare a factorilor favorizanti, neglijarea tratamentului), spre complicatii. Pe acestea din urma le clasificim in complicatii de vecinatate si complicati la distanta (generale). Complicatiile _ de vecinatate sunt oculo-orbitare (fluxiunea paipebrala_ supérficiala, fluxiunea orbitark profund§), osteocraniene (ostedmie produsi prin insamAntarea vaselor diploice cu trombusuri septice plecate de infectia sinusala — manevrele chirurgicale intempensive practicate in plin puseu acut inflamator sinusal induc producerea acestei complicatii), meningcencefalice (pahimeningita extem& supurata, abces intrameningian, meningita supurata difuza, abces cerebral; producerea abceselor cerebrale de origine sinusala este favorizatd de retentia puroiului si existenta leziunilor osteitice parietale, etiologia sinusala conditionandu-le sediul, cu precAdere in lobul frontal), complicafii venoase (tromboflebita sinusului longitudinal superior si tromboflebita sinusului cavernos). _Prognosticul_sinuzitei_maxilare acute este benign, chiar formele supirate complicate sunt vindecabile prin tratamentul cu antibiotice corect aplicat, coroborat cu celelalte masuri terapeutice. DR, CRISTEA DUMITRU: 40. CURS DE OTORINOLARINGOLOGIE Tratament, Tratamentul medical, conservator al sinuzitei maxilare acuté"const’ in aplicarea de medicamente cu actiune decongestiva asupra mucoasei nazale, cu efect dezobstructiv asupra orificiului sinusomaxilar, favorizdnd drenajul colectiei endosinusale. Bolnavul va pistra repaus in casi 3-4 zile, pind la o saptimana, va face instilatii nazale cu ser fiziologic, efedrinat_1-2%, solutie colargol cu efedrina 2% sau preparate tipizate de tipul Biaohint lut sau Rinofugului (acesta din urma numiai diluat cu ser 1/3) repetate de 4-5 ot pe zi $i urmate de fiecare data la 5-10 minute de inhalatii pe nas, cu alcool mentelat 4%, 0 lingurita de | litru de apa fierbinte, vaporii fiind aspit NW pe nas, prin intermediul unei palnii speciale sau la nevoie cu ajutorul unui cornet confectionat dintr-o foaie de carton rulata si avand jos dimensiunea deschiderii vasului in care se afla apa clocotinda, iar sus 0 deschidere de cca 3 cm pentru a permite accesul vaporilor in nas. in locul alcoolului mentolat 4%, se pot folosi si alte medicamente cum ar fi preparatul tipizat “Inhalant” (tablete sau solutie) sau formule magistrale. Aceasta este practicaiX dupa sciderea febrei si amendarea fenomenelor generale sub anestezie locala, de cele mai multe ori prin inhibitie cu o mesa sau un portvata imbibat cu sol. cocaina 5% sau xilina 2% adrenalinata, intyodus in meatui inferior, sub controlul rinoscopiei anterioare. Concomitent se aplicA un tampon vasoconstrictor in meatul mijlociu pentru dezobstruarea ostiului maxilar. Bo!navul se afla agezat pe scaun, protejat de un sort de cauiciuc pentru a nu se murdari de secretii $i dupa retragerea tamponului din meatul inferior si mijlociu se procedeaza la efectuarea punctiei propriu-rise: rimul timp se introduce trocarul tinut ferm cu manerul in podul palmei, V ae iv patrunzand sub capul cornetului inferior pe o distanti de 2-2.5 cm dinainte inapoi: in_al_doilea timp se face transfixia $i perforarea peretelui intersinusonazal, prin inclinarea manerulur trocatului spre linia’ mediala pana ajunge in contact cu septul, in acelasi timp varful acestuia executdnd o migcare de bascula in afard, ia o directie oblica in sus si in afara c&tre ungiui extern al orbitei $i perforeaza peretele intersinusonazal, moment marcat de un mic cracment; in al treilea timp se retrage mandrenul $i manerul, iar pe canula lasata pe loc, bolnavaY Xecut® o manevra Vaisalva prin care puroiul din sinus se evacueazA si se colecteaza intr-o placa Petri sterila pentru examen citobacteriologic. Se procedeaza apoi la spaiarea cavititii sinusului maxilar cu ser fiziologic steril c&ldut, prin adaptarea unei seringi Guyon canula din sinus prin intermediu! unui tub de cauciue de legatura prevazut cu ambou adecvat marimii acesteia. La sfargit, prin canula intrasinuzala se instileaz& antibiotice conform antibiogramei $1 hidrocortizon. Pentru evitarea repetirii punctiilor, unii autori prefera utilizarea unui tub sterif de material plastic introdus in sinus a demeure, fixat de obraz”prinit-o banda de DR. CRISTEA DUMITRU, AL CURS DE OTORINOLARINGOLOGIE leucoplast, prin care se executi spalaturi si introduceri de antibiotic si hidrocortizon zilnic sau la doua zile, pan& la vindecarea inflamatiei acute rinosinuzale. Alfi specialisti, pentru a evita traumatismul provocat de punctia cu trocarul, acuzata de unii bolnavi ca foarte neplacuta, prefera practicarea punctiei cu un ac ceva mai gros cu bizou scurt. _ — Accideniele punctiei_sinusului_maxilar, Sunt: punctia alba (perete intersinusonazal gros, imposibil de strapuns, deraparea tro rocarului sub mucoasa meatului inferior prin neexecutarea transfixiei sub un unghi d de atac suficient de mare, ostium sinusal obstruat care impiedica drenajul puroiului, blocarea canulei de mucoasa edematoas sau polipoida, canula impins& cu brutalitate si fixata in peretele posterior), -hemoragia datorata lezarii unui vas_ mai important, durere violent datorati deraparii $1 crearit unei cai false, fracturarea perete! ipérior al Sinusului cu p&trunderea aerului si lichidului in orbita, patrunderea trocarului in partile moi ale obrazului, patrunderea trocarului_ in’ fosa’ ptefigomaxilara si posibilitatea lezirii arterei_ maxilare interne cu hemoragie arteriala putemicd, enibolie aeriana, “datoriti insuflarii de aer dupa introducerea lichidului de spalaturi, motiv pentru care manevra este total interzisa, septicopioemie prin tromboflebita favorizata de solutia de continuitate creaté de punctie, lipotimie datoriti emotiei (la vagotonici), intolerantei_ la cocaina, exceptional sincopa _respiratorie sau cardiorespiratorie, accident deosebit de grav care reclamé 0 interventie de reanimare eroicd (asistarea respiratiei, masaj cardiac extern si la nevoie masaj cardiac direct prin toracotomie). Tratamentul medicamentos asociat, la nevoic, cu tratamentul local de drenaj (cdteva puncfii evacuatorii, cu introducere locala de antibiotic (dupa antibiograma) i hidrocortizon) reuseste si vindece in maximum doud sptamni o sinuzita maxilara acuta. Tratamentul chirurgical al sinuzitei maxilare acute se impune numai in cazurile “de’ sinuzite complicate, (cu osteomielita maxilarului supefior, tromboflebita sinusului cavernos, meningoencefalité, abces cerebral ete.). Interventia vizeaza crearea unui drenaj larg al supuratiei sinuzale cu evitarea manevrelor de chiuretare a mucoasei, care deschid noi vase $i favorizeazA difuzarea infectiei in venele intraosoase. Interventia se practic sub un scut de antibiotice foarte puternic, cu tamponarea minima a cavitatii sinusale, tocmai in scopul evitarii retentiei si diseminArii vasculare a infectiei sinuzale. 2. Rinoetmoidita acuta Rinoetmoidita acuta esté inflamatia acuta difuza nespecifici a mucoasei célilelor etmoidale, indemina de orice inflamatie anterioara Simptomatologia los 1a subiectiva este formata din: senzatie de jena si presiune a regiunii nazale si frontoorbitare, edem si congestie a tegumentelor DR. CRISTEA DUMITRU. 42. CURS DE OTORINOLARINGOLOGIE comisurii palpebrale interne, rinoree abundent&, seromucoasa la inceput, uneori striati cu sAnge, apoi rinoree purulenta franca, dureri spontane, uneori pulsatile in regiunea nazoorbitara, insotite de cefalee difuzi, uneori fotofobie, oboseala la efort intelectual, obstructie nazala, mai accentuata in clinostatism gi in special in cursul noptii, hiposmie pana la anosmie, la care uneori se asociaz cacosmia subiectivi, mai ales in cazul unei sinuzite maxilare concomitente. Bolnavul acuza o senzatie de prurit endonazal ce declangeazA crize de strinut, uneori salve paroxistice, urmate de scurgeri abundente nazale, in special la cei care au un fond alergic. Simptomatologia locala obiectiya, consta la inspectia fetei dintr-o tumefiéfe, tinéort desttil de accentuata a tegumentelor la nivelul santului nazoorbitogenian, asociata deseort cu o hiperemie a tegumentelor regiunit palpebrale interne, o congestie a conjunctivei fn regiunea unghiului intem al ochiului. La palpare se constati o c&lduré anormal a tegumentelor in zona comisurii palpebrale inteme, la presiune pe osul lacrimal, la radacina nasului se provoac’ o durere vie (semnul descris de Griinwald). Functional se constata obstructia fosei nazale, hiposmie si anosmie, iar uneori cacosmia obiectiva (cand se asociaz& o sinuzita maxilara odontopata). La rinoscopia anterioaré se constata edemul si congestia pituitarei, mai accentuata in meatul mijlociu, unde formeaza acel aspect de dedublare a capului cometului mijlociu, denumité bureletul Kaufmann. De asemenea, se constata prezenta purojului ia meatul mijlociu, pe spinarea cometului inferior, iar prin rinescopia posterioar’, se constaté puroiul in coana respectiva, pe coada cornetului inferior. Din punct de vedere general, bolnavul acuza febra, cefalee intensa, curbatura, insomnie, usoara modificare a strii generale. Diagnosticul pozitiv se stabileste pe baza anamnezei, a simptomelor locale subiective (rinoreea si durerea), care alaturi de datele diagnosticului obiectiv, completeazA datele diagnosticului pozitiv, Dintre mijloacele auxiliare de investigatie, diafanoscopia arati o inegalitate de iluminare in regiunea peretelui intern al orbitei, zona de partea bolnava fiind mai intunecata, iar radiografia de faf4 (incidenta Tcheboul) arata opacifierea celulelor etmoidale, datorité edemului mucoasei si prezentei exsudatuii:: la nivelul lor _Diagnosricul diferential se face cv o rinoetmoiditi cronici acutizata, cu 6 sinuziti maxilara acut, cu o sinuzit frontala acuta, cu nevralgia trigeminala esentiala, cu sindromul nervului nazal intern descris de Charlin, cu limfadenita nazogeniana, cu un corp strain nazal ignorat. Anamneza, simptomatologia locald subiectiva si obiectiva si radiografia trangeaza diagnosticul DR. CRISTEA DUMITRU 43 CURS DE OTORINOLARINGOLOGIE Eyolutia rinoetmoiditei acute poate fi spre vindecare (spontana, sau in urma unui tratament adecvat), spre cronicizare. La copil, rinoctmoidita este mult mai frecvent& $i se poate complica cu o fluxiune palpebralé, fluxiune orbitaré, flegmon al orbitei, tromboflebiti de sinus cavernos ~Prognosticul rinoetmoiditei acute este benign, in urma tratamentului fiind rezolvate favorabil in formele complicate. Tratamentul rinoetmoiditei acute e este in principal medical si consta in dezinfectie si dezobstructie nazala pentru favorizarea drenajului si aerarea normala a celulelor etmoidale, folosind aceleasi medicamente si tehnici ca la sinuzita maxilara acuta. Tratamentul chirurgical este indicat numai in formele complicate in care Se practic’ etmoidectomia pe cale extem’, sub protectie masiva de antibiotice, avand aceeasi grija ca prin manevrele intraoperatorii si nu favorizim diseminarea infectiei 3. Sinuzita frontala acuta Sinuzita frontala acuta este inflamatia acuta, difuza si nespecifica a mucoasei sinusului frontal, indemni de orice leziune patologic’. Datele de etiopatogenie, anatomie patologica si bacteriologie sunt aceleasi cu ale sinuzitei maxilare acute Simptomatologia locala subiectiva este alcdtuita dintr-o senzaie de jena si presiune endonazala, asociati uneori cu usor edem si hiperemie palpebral, interesand cu precddere pleoapa superioara si unghiul intern al ochiului, congestia membranelor externe oculare de partea bolnava, rinoree seromucoasé si deseori striati cu sfnge, mai mult sau mai putin abundenti, urmata in formele purulente de o rinoree purulenta franca, durere spontana, uneori violenta, pulsatilé, cu sediul in regiunea frontonazala, cu proiectare profunda, retrooculara, insotiti uneori de fotofobie, obosealA intelectuala si aprosexie. Durerea in sinuzita frontal acuti are un orar caracteristic: apare la ore fixe, atinge un paroxism, dup care se amendeaz4, moment in care bolnavul inregistreazA uneori o eliminare sporiti de secretie purulenti nazala, pentru a se repeta in zilele urm&toare dupa acelasi ritm. Bolnavul acuz& in plus obstructie nazala, accentuati in special in clinostatism si noaptea, cu respiratie bucala, senzatie de gura uscata dimineata la sculare, hiposmie pana la anosmie, mai rareori cacosmie subiectiva. La cei cu un teren alergic survine in plus o senzatie de prurit endonazal urmat de stranuturi in salve si hidroree abundenta. La examenul obiectiv se constata hiperemia si un usor edem al pielii in regiunea sprancenoasa, la radacina nasului, comisura palpebrala interna si pleoapa superioara, congestia conjunctivei in jumatatea interna a globului ocular, licrimare in exces, fotofobie. La palpare externa, se constata cAldura DR. CRISTEA DUMITRU 44 CURS DE OTORINOLARINGOLOGIE tegumentelor hiperemiate, sensibilitatea lor, si durerea provocaté la presiunea in unghiul anterosuperior al orbitei la insertia marelui oblic (semnul descris de Edwing), durere la presiune pe emergenta nervului Supraorbitar. Functional se constati insuficienta respiratorie de partea respectiva, hiposmia si uneori, in formele supurate, cacosmia obiectiva. La rinoscopie. anterioara se constaté congestia si edemul pituitarei, mai accentuali'la nivelul meatulu: mijlociu, unde se observa prezenta secretiei purulente. Dupa indepartarea acesteia si aplicarea unui tampon cu cocaina- adrenalind se observa cA aceasta reapare la nivelui portiunii celei mai anterioare a santului uncibular, de unde se scurge pe spinarea cornetului inferior (0 mesa cocainizata introdusé in meatul mijlociu este patatd in zona cea mai anterioara a ei). La rinoscopia posterioara constatim prezenta puroiului in coana respectiva, pe coada cornetului inferior Simptomele generale sunt comune cu ale rinoetmoiditei acute si sinuzitei maxilare acute. “~~ osticul pozitiv se stabileste pe baza anamnezei, a prezentei durerii cu caracterul ei orar gi a rinoreei coroborate cu datele examenului obiectiv. Dintre celelalte mij!oace de investigatie, amintim diafanscopia care araté o luminozitate inegalé a celor dowd sinusuri frontale, partea bolnava fiind mai intunecata. Radiografia de fata, incidenta Tcheboui si de profil {absolut obligatorie), ne arati diminuarea transparentei la nivelul sinusului bolnav. Trepanopunctia —frontalé, dupa tehnica Beck, permitee diagnosticarea sinuzitei si extrayerea puroiului cu practicarea examenului bacteriologic, testarea sensibilitatii germenilor la aniibiotice s! administrarea local a acestora conform antibiogramei _Prognosticul sinuzitei, frontale_acute, este benign, chiar formele complicate fiind vindecabile, gratie arsenalului terapeutic modem. Tratamentul sinuzite: fromale acute este similar in ceea ce priveste mijloacelé medicale locale si generale ci! al sinuzitei maxilare acute si a rinoetmoiditei acute. in formele prelungite, cu tendinta la cronicizare, este indicat practicarea trepanopunctiei sinusului frontal pe cale extema,urmati de introducerea locala 4 antibioticelor si substantelor antiinflamatorii (alfa: chimotripsina, hidrocortizon). __Radiografia sinusurilor efectuata in incidenta Tcheboul si radiografia de fata gi de profil (incidenta bitemporala) este obligatorie pentru precizarea profunzimii sinusului, respectiv a pozitiei peretelui posterior endocranian. Trepanopunctia se executa sub anestezie locala prin infiltratie cu novocaina 1% adrenalinata, bolnavul fiind in decubit dorsal, dupa incizia minima practicata cu un varf de bisturiu la nivelul portiunii interne a sprancenei, de partea respectiva se deperiosteazd suprafata osoasa gi se trepaneazi cu o DR. CRISTEA DUMITRU 45 CURS DE OTORINOLARINGOLOGIE frezA fina intr-un punct situat la un centimetru de varful liniei care formeaza bisectoarea unghiului limitat de o linie mediosagitalé cu alta orizontalé trecnd prin e-cada sprancenoasd (Lemoyne). Dupa patrunderea in cavitate, se aspira confinutul sinuzal cu ajutorul unui ac de seringa gros, introducndu-se un trocar special tip Lemoyne, Unii recomanda folosirea unui tub de plastic @ demeure prin care se execut& spalarea de substante vasoconstrictoare pentru dezobstructia canalului frontonazal, urmata apoi de introducerea local de antibiotice, conform antibiogramei, si hidrocortizon. Trepanopunctia frontala este contraindicata in cazul sinusurilor frontale de mici dimensiuni si a sinuzitelor frontale complicate. Esuarea manevrei de dezobstructie a canalului frontonazal indica stenoza definitiva a acestuia si impune tratamentul chirurgical. Pentru favorizarea drenajului frontonazal se recomanda de cdtre unii autori luxarea medial a capului cornetului mijlociu, introducind in meatul mijlociu brafele unui specul Kilian lung si indepartindu-le usor, manevri asociat’ cu efractia peretilor celulelor etmoidale anterioare periinfundibulare (etmoidectomie anterioara pe cale endonazala), interventie totdeauna protejata de antibiotice. Tratamentul chirurgical al sinuzitei frontale acutg.este indicat numai in formele asociate cu stenoza canalului- frontonazal, “‘irecuperabila in tehnicile de dezobstruare amintite mai sus, precum si in formele de sinuzita frontal complicate (cu osteomielita a frontalului, cu tromboflebita sinusului cayernos sau cu un abces al lobului frontal). Calea de abordare este totdeauna externa, tehnica operatorie urmarind menajarea la maximum a jesuturilor, cu evitarea de diseminare a infectiei. Operatia este practicata totdeauna sub o protectie masiva de antibiotice cu spectru larg IL. Rinosinuzitele acute posterioare 1. Sinuzita etmoidala posterioara si sfenoidita acuti _ Etmoidosfenoidita acuta este inflamatia acuta difuzd nespecifica a mucoasei celulelor etmoidale posterioare si a sinusului sfenoidal, indemn& de orice leziuni patologice Etiopatogenie. Afectiune mai rar intélnit® si mult mai rar diagnosticaté, fapt “care explicd identificarea_ ei deseori cu ocazia _complicatiilor oftalmologice (nevriti optic’), sau _neurologice_ (pahimeningita, arahnoidita optochiasmatica) consecutive ei, Etiologia cea mai frecventa este cea rinogena, anumite tulpini microbiene cum ar fr meningococul sau rinitele aparute in cursul formelor maligne de febre eruptive prin caracterul lor extensiv si necrozant, avand tendinta si se complice cu etmoidosfenoidita, Fracturile bazei craniului interesdnd etajul mijlociu, prin efractia peretilor etmoidosfenoidali, favorizeazi producerea DR. CRISTEA DUMITRU 46, CURS DE OTORINOLARINGOLOGIE sinuzitei, De asemenea, tumorile cavumului si bazei craniului pot frecvent sa se asocieze cu o sinuzita de staza etmoidosfenoidala. Anatomia patologica $1 bacteriologia sunt similare cu celelalte sinuzite acute. ~~ — ~ - Simptomatologia locala subiectiva se traduce printr-o senzatie de nas incdrcat, jena retrooculara asociata cu o durere de cap proiectata de bolnav in regiunea parietala $i occipitala, cu caracter continu, pe fondul cdreia apar uneori exacerbari paroxistice cu diminuarea acuitatii olfactive gi vizuale, la care se asociazi un hemaj deseori abundent, bolnavul aspirind in guré secretiile nazale pe care apoi le elimina La examenul obiectiy se constaté congestia difuz& a pituitarei, obstructia fiazala partiala, rmoreea purulenta, mai ales posterioara, hiposmia sau chiar anosmia, congestia ccnjunctivei bulbare de partea lezata, lcrimare, forofobie, scaderea acuitatii vizuale. La rinoscopia anterioara se observa prezen{a purciului in santul olfactiv, iar la rinoscopia posterioara se constata prezenta puroiului pe coada cornetului mijlociu si pe cadrul coanal superior si bolts cavumului Simptomele generale sunt similare cu ale sinuzitelor acute anterioare Fomigie clnist ale cimbidostenoiditei acute sunt: a). dupe exist sau nu a drenajului, se disting etmoidosfenoidite_ deschise si etwroidosfenoidite inchise, b), dupa leziunifé“anatomice so disting, forma’ Catarala: forma supurata, forma osteonecrozanté: c). dup’ evolutie se disting; forme simple si forme complicate (cu arahnoidit& bazala, otochiasmatic’, cu nevriii optica, cw meningoencéfalita difuza, cu abces” Diagnosticul pozitiv extrem de dificil, se sprijin& pe davele anamnestice, coroborate cu daiele examenului obiectiv, in care consiatarea puroiului in fanta olfactiva este un semn extrem de valoros si cu datele examenului radiologic (radiografia bazei craniului in incidenta Hirtz) ce evidentiaza valoarea celulelor etmoidale posterioare gi a sinusului sfenoidal de partea bolnava, element de diagnostic extrem de util pentru formele criptosimptomatice, inchise, de etmoidosfenoidita Diagnosticul diferential se face cu sinuzitele anterioare acute, cu nevralgia nervului occipital Amold, cu nevralgia nervului nazal intern, cu 0 tumoare etmoidosfenoidala, cu o tumoare de baz de craniu, cu o tumoare orbitosfenoidala, Anamneza, simptomatologia localé (subiectiva si obiectiva) si de vecinitate (in special ocular’), datele examenului radiogral efectuat in incidenfa Hirtz precizeaza diagnosticul, Evolutia etmoidosfenoiditel acute poate fi spre vindecare, (spontana, odaté cu vindecarea rinitei care a generat-o, sau in wma unui tratament DR. CRISTEA DUMITRU 47 CURS DE OTORINOLARINGOLOGIE corect), spre cronicizare (persistenta factorilor cauzali), sau, rareori, spre complicatiile amintite. Prognosticul etmoidosfenoiditei cronice acute este benign, in conditiile diagnosticarii la timp si tratarii corecte cu antibiotice. Tratamentul etmoidosfenoiditei acute este in principal medicamentos si se aseamana cu cel al sinuzitslor acute anterioare, in sormele deosebit de dureroase, se indic& aplicarea unui tampon cu solutie Bonain la nivelul cozii cornetului mijlociu din zona hilului fosei nazale. in formele cu tendinta la cronicizare se recomanda cateterismul sfenoidului efectuat cu o sonda metalic maleabila (tip Martin sau Lichtwitz) dupa anestezie prealabila cu cocaina sol. 2%. Sonda manevrata cu blandete, se introduce pana la nivelul peretelui posterior al nazofaringelui si apoi se aduce in contact cu peretele superior ai acestuia, retrigandu-se usor pana la nivelul cadrului coanal, dupa care parcurge de jos én sus peretele anterior al sinusului sfenoidal, in contact nemiyiocit cu septul, patrunzand in orificiul sfenoidal. Prin sonda introdusa in sinus se execut spalaturi si introducerea locala de antibiotice, conform antibiogramei, plus hidrocortizon. fn formele complicate se recurge la tratamentul chirurgical (etmoidosfenoidectomia, practicati de obicei “haismaxilary— = B. Rinosinuzitele cronice I, Rinosinuzitele cronice anterioare 1. Sinuzita maxilara cronicad Sinuzita maxilara cronic4 este inflamatia mucoasei sinuzale ce succede unui proces acut nevindecat in timp de trei luni, caracterizata histologic prin alterari ireversibile ia nivelul ei, modificari care deseori intereseaza $i structurile osoase subiancente. Etiopatogenie._Afectiune foarte frecventi, ocupind in patologia inflamatorie rinosinuzalé locul imediat dup rinoetmoiditA cronica cu care se asociaza in majoritatea cazurilor, sinuzita maxilara cronic& se instaleaza in conditiile actiuni: unor factori local: si generali favorizanti. Astfel situatia jnalti a ostiumului maxilar la nivelul portiunii posterioare a santului uncibular (asigurand conditii precare de ventilatie si de evacuare a exsudatulut intrasinuzal, gsi favorizind stagnarea acestuia) in zona respiratorie a fosei nazale expus la traumatismele gi agresiunile agentilor fizici si biologic: transportati cu aerul inspirat, aldturi de existenta unor compartimentari intrasinuzale, precum si a unor prelungiri (malara, orbitara, etmoidala, alveolara, palatina), adevarate recesuri de stagnare a secretiilor, DR. CRISTEA DUMITRU 48 CURS DE OTORINOLARINGOLOGIE reprezinta tot atétea conditii locale anatomice de cronicizare a unei supuratii acute aparute ia nivelul sinusului maxilar. Hipoventilatia nazala intrefinuta de diverse obstacole mecanice (malformatii congenitale ale foselor nazale sau malformatii posttraumatice, corp: straini endonazali sau intrasinuza!i, procese proliferative intrasinuzale) la care se asociazA actiunea agresiva provocatoare de intlamatii a spaliturilor nazale abuzive, imersiunile in apa de mare sau in lacuri, sau existenta unei adenoidite cronice, a unet amigdalite cronice sau a unui focar infectios in vecinatate (abces dentar apical, dacriocistita supurata) reprezinta un alt grup de cauze de ordin local si locoregional care pot, prin modificarile vasomotorii, reflexe ce le intretin la nivelul mucoasei sinusului maxilar, s4 cronicizeze un proces inflamator acut aparut le nivelul acesteia. Cauzele generale care coniribuie la cronicizarea sinuzitei maxilare acute sunt: macro- si microclimatu! nefavorabi! cu variatit mari de temperaturé, in special climatul umed gi rece fiind cel mai nociv, sariatiile bruste de temperatura si presiune atmosterica, gazele i pulverile iritante, bolile infectocontagioase cu o flord foare virulenté, anemia, tulburSrile de metabolism (inclusiv diabetul), insuficientele parenchimatoase hepato-renale. Rolul jucat de reactivitatea modificat’ a orgaiiismului cu precadere in etajul respirator superior ce caracterizeaza aiergia sazosinuzalé este extrem de important in cronicizarea unei rinosinusopatii, Anatomia patologicé. Morfopatologia sinuzitei maxilare cronice este extrem de poliiorfs in raport cu tipul anatomoclinic al afectiunii respective. Astfel, in formele de sinuzité cataralé cronica, leziunile sunt difuze gi constau intro hiperemie accentuata, edem gi ingrogare a muvoasei; in cele supurate cronive, cavitatea sinuzala contine un puro’ fetid, uneori grunjos, cu granule de cazeuim, mucoasa mult ingrosat’, pe alocuri ulcerata, acoperita cu fungozitati gi cu zone de necrozi ce denudeaza osul subiacent, histologic constatindu-se o infiltratie inflamatonie in corion, necroza epiteliala si subepiteliala, Jeziuni osteitice (osteoscleroza si osteoliza in functie de stadiul lezional); in formele polipoase se observ macroscopic aparitia polipilor, tumorete intrasinuzale formate dintr-un ax conjunctivovascular, invelite la exterior de un epiteliu proliferat, in dinti de fierastrau (M. Lazeanu, N. mestes), cu edem accentuat in corion si hiperplazie a celulelor calciforme; in formele de sinuzita maxitara cronica hiperplazica se constati histologic o hialinoz a peretilor vasculari si o proliferare a structurilor fibroase din se constatd prezenta cazeumului; in formele de sinuzita maxilara cronica chistica se pot intalni fie microchiste diseminate in corionul profund, ca urmare a obturarii canalului de drenaj, marturie a unor transformari profunde structurale ale mucoasei, ce trideazi caracterul lor corion cazeo: DR. CRISTEA DUMITRU 49 CURS DE OTORINOLARINGOLOGIE ireversibil (N. Costinescu si colab.), fie macrochisturi de diensiunea unei alune situate in unghiul anteroinferior si medial al sinusului maxilar cu un continut serocitrin, filant, ce uneori coaguleazi spontan; in formele de sinuzité maxilara cronica colesteatomatoasi se constatA existenta unor formatiuni tipice ca structura pentru definirea colesteatomului: o matrice alb- sidefie stralucitoare, alcatuité din foite epiteliale concentrice, delimitind 0 magma central pastoasa, bogat in acizi grasi si cristale de colesterina, extrem de fetida. Din punct de vedere bacteriologic, sinuzita maxilari cronic&_se caracterizeaza prin existenta unui polim fism microbian, cel mai adesea fiind vorba de o asociatie de coci_ si bacili_grampozitivi_ si Tespectiv gramnegativi_(b. coli, b. piocianic, b. pseudodifteric), mai rar asociatie fusospirilara. In formele de origine dentara, predomina infectia cu germeni anaerobi. Simptomatologie. Intre simptomele locale, acuzate de bolnav P _ Sept . aA mentionam rinoreea ‘purulent. un iu bilateral, in functie de sediul leziunilor, caracterizat4 printr-o secretie purulenta grunjoasa, uneori fetida, galbena sau verzuie, ce piteaz& si apreteaza batista, senzatie de presiune Jocalizata in fosa nazala si obrazul de partea bolnava, dureri locale, legate de obicei de staza secretiilor sau de un episod inflamator acut, cacosmia subiectiva (in special in cele odontopate), obstructia nazala, cu consecintele ei, asupra cailor respiratorii inferioare (respiratie bucala, senzatie de iritatie gsi usc&ciune a g&tului in special dimineata la sculare, hemaj, tuse cu expectoratie purulenti mai abundent& dimineata), Simptomele generale constau din cefalee, legati de fenomenele de obstructie nazala (se accentueaza o dat cu agravarea obstructiei nazale), si de cresterea presiunii intrasinuzale (este accentuata de migcarile de aplicare a capului, de efortul facut cu ocazia suflatului nasului, tusitului sau strinutului). Bolnavul acuza, de asemenea, o scddere a randamentului fizic si intelectual, ameteli, sau diverse simptome in organe situate la distanta, marturie a suferinfei lor, ca urmare a focarului de infectie cu sediul sinusal _ La examenul local obiectiv prin inspectia fetei se constatA uneori o Peperemie difuz’ a conjunctivei globului ocular de partea bolnava, escoriatii gi iritatii ale tegumentelor narinare si buzei superioare, datoritd actiunii nocive a secretiilor $i traumatismelor legate de suflatul repetat al nasului. La palpare, in fosa canina, se deceleaz’ o durere provocaté in special in perioadele de reincalzire a procesului inflamator cronic sinuzal. fn plus constatam: insuficienta respiratorie nazala partiala de partea bolnava, rinoree purulenta, uneori verzuie, fetid’, hiposmie si cacosmie obiectiva, rinolalie, nu rareori hipoguezie si epiford (prin afectarea retrograda a cailor lacrimale). DR. CRISTEA DUMITRU 50 CURS DE OTORINOLARINGOLOGIE La rinoscopia anterioari_se constati prezenta secretiilor purulente cu caracTéfal amintit, ocupind meatul mijlociu al fosei nazale, invelind uneori formatiuni polipoase, gelatinoase, cu hipertrofia cometului inferior si a capului cornetului mijlociu, cu edemul mucoasei din meatul mijlociu, dand aspectul de dedublare a acestuia (pernita sau buretelu! Kaufmann). Dupa aplicarea unui tampon cu cocaina sau xilin’ 2% adrenalinata, cu meatul mijlociu, se constat (uneori dupa flectarea capului), revarsarea puroiului din sinusul maxilar in meatul mijlociu gi de aici pe spinarea cometului inferior, pe plangeul fosei nazale, Rinoscopia posterioara ne arat prezenta puroiului in coana respectiva, la nivelul cozii coretului inferior de partea bolnava. in cazurile de sinuzita maxilara cronicd odontopata, bolnavul de semnaleaza deseori existenta unei suferinte dentare (carie penetranta, o fistula gingivoapicala), Diagnosticul pozitiyal sinuzitei maxilare cronice se stabileste pe baza anammezei $i a datelor culese la examenul clinic obiectiv. Ca mijloace de investigatie suplimentare mentionam: difanoscopia care aratd aceleasi semne ca in sinuzita maxilara acuta; radiografia sinusurilor anterioare ale fetei in incidenta Tcheboul care arat& opacifierea sinusului maxilar de partea lezata radiografia cu substanté de contrast (lipodol) arata o incetinire a evacuarii acestei substanfe, marturie a compromiterii functiei ciliare de drenaj, iar in formele hiperplazice polipoase, evidentiazd conturul acestora, punctia exploratorie permite recoltarea continutului sinuzal si efectuarea examenului citobacteriologic si antibiogramei, punctia biopticd intrasinusala arata in formele hiperplazice ieziunile epiteliale de tip metaplazie (de obivci pavimentoasa) si scleroza excesiva din corion, alturi de celelalte leziuni descrise la capitolul anatomiei patologice. Diagnosticul diferenjial ai unei sinuzite maxilare cronice* va fi obligatoriu facuta cu o rinité mucopurulenta simpla (bilateralitatea leziunilor, punctia exploratorie rinosinusomaxilara negativa), cu un corp strain nazai sinuzal (cel mai adesea proiectil de razboi restant intrasinusal), care de obicei se insoteste de o sinuzité de stazi secundara (radiografia, ca gi refacerea rapida a puroiuiui in meatul mijlociu dupa o punctie evacuatoare 4, trangeazi diagnosticul, de obicei find vorba de o sinusomaxilara polisinuzita frontoetmoidomaxilara); cu o sinuziti etmoidala supurata cronica, afectiune rar izolati, de obicei coexistind cu o sinuzita maxilara cronica (un tampon de vata introdus in fosa nazala este patata de secretie in dreptul infundibulului si nu la nivelul orificiului sinusului maxilar de la extremitatea posterioari a santului uncibular — semnul Baldenwech); cu 0 rinit& atroficd ozenoasa (in care se constat& atrofia, crustele si fetiditatea caracteristice, radiografia de obicei negativa, sau in cazuri neclare, punctia DR. CRISTEA DUMITRU sl CURS DE OTORINOLARINGOLOGIE exploratorie care araté absenta puroiului; totusi coexistenta unei rinite atrofice ozenoase cu o sinuzita maxilar’ cronicd nu este exceptionala din punct de vedere clinic); cu un proces proliferativ, de obicei malign, in care caracterul hemoragic al secretiilor nazale purulente (rinoree purulenta striata cu snge), punctia sinusali maxilar’ negativa de multe ori, dar abundent sdngeranda, radiografia cu substanti de contrast care delimiteaza formatiunea tumorala intrasinusala, punctia bioptica si examenul citologic (citodiagnosticul dupa tehnica Papanicolau), iar in ultima instanta trepanarea exploratorie sinusomaxilara, transeaz4 diagnosticul: cu un chist paradentar cu evolutie intrasinusala, diagnostic de finete ce necesiti o radiografie de calitate care arata legatura acestuia cu o réddacina dentara; cu o gomai in cadrul unui lues tertiar, leziunea suspect prin caracterul ei rapid distructiv, in conditiile pozitivitatii seroreactiilor pentru sifilis: cu o osteoperiostita de origine alveolodentara ce determina secundar leziuni trofice sinusomaxilare. _Evolutia sinuzitei_maxilare cronice,poate fi spre vindecare, in condmiile aplicarif unui tratament adecvat sau se poate complica cu 0 serie de afectiuni locoregionale sau la distanta, mentionate la capitolul sinuzitelor anterioare. Prognosticul sinuzitei este bun, chiar in formele complicate, cu conditia aplicéri unui ‘tratament adecvat si la timp instituit. Tratamenrul. Tratamentul profilactic_al sinuzitei maxilare cronice vizeaza inlaturaréa factOfildr~de “cronicizare si tratare corect& pani la vindecarea cu restitutio ad integrum a sinuzitei maxilare acute. Puseurile acute ale sinuzitei maxilare cronice se trateaza intocmai ca sinuzita maxilara acuta (antibiotice cu spectru larg, dezinfectie si dezobstructie nazala, medicamente vasoconstrictoare, inhalatii) tonice generale, Tratamentul curativ in formele de sinuzita maxilara recent cronicizate consti in punctii si spalituri sinusale, urmate de introducerea locali de enzime proteolitice de tipul alfachimotripsinei (dup efectuarea spalaturii sinusale se instileazé alfa-chimotripsina intrasinuzalA si se las pe loc circa 10 minute) si apoi antibioticul indicat de antibiograma, impreund cu hidrocortizon, la care se asociaza un tratament general cu antibiotice cu spectru larg (tindnd seama de indicafiile antibiogramei), Avand in vedere reactivitatea modificata de tip alergic intalnit in majoritatea rinosinuzitelor cronice, alergenul in cauza fiind de cele mai multe ori microbian, este indicata asocierea terapiei antiinfectioase cu autovaccin preparat din flora izolata din secretia rinosinuzala, terapie cu efect desensibilizat si imun in acelasi timp. Daca aceasta terapie constiincios $i corect practicaté nu reuseste dupa 10-12 punctii si obtina o uscare a supuratiei rinosinusale, este indicata DR. CRISTEA DUMITRU CURS DE OTORINOLARINGOLOGIE abordarea chirurgicald a sinusului bolnay, inliturarea mucoasei bolnave si “Gfearea unei cai suplimentare de ventilatie si drenaj iri meatul inferior. ‘Abordarea chirurgicalé a sinusului maxilar poate fi practicati pe mai multe cdi, i anume: calea endonazala, calea vestibulonazala si, in fine, exceptional, calea externa (a rezectiei partiale de maxilar, indicata cu precddere in sinuzitele asociate unor procese neoplazice sau in cele cu complicatii osteomielitice grave). Cea mai utilizaté este calea abordarii vestibulo-bucale cu doua tehnici principale: Caldwell-Luc si kretschmann- Denker. Operatia este contraindicaté in formele acute de sinuzita maxilard necomplicata, la copilul pana la 10 ani (compromit dezvoltarea maxilarului respectiv), precum $1 in toate situatiile clinice care contraindica temporar sau definitiv orice interventie chirurgicala. Coexistenta leziunilor etmoidale (majoritatea sinuzitelor maxilare cronice fiind de fapt maxiloetmoidite cronice) impune asocierea etmoidectomiei pe cale endonazala curei chirurgicale a sinusului maxilar pentru asigurarea succesului acesteia din urma. Operatia tip Pietrantoni si De Lima este interventia care se adreseaza pansinuzitelor cronice supurate, in care localizarea maxilara reprezinta numai un segment al afectrii tuturor sinusurilor fetei, de o parte sau de ambele piirti. Aceasté interventie completeazA cura chirurgicala a sinusului maxilar printr-o etmoidectomie anterioara si posterioar’ transsinusomaxilara, sfenoidectomie, de asemenea transsinusomaxilara i un drenaj al sinusului frontal pe cale endonazala. Interventia poate fi practicaté sub anestezie locoregional sau cel mai recomandabil sub anestezie generala, prin intubatie orotraheala, 2. Sinuzita etmoidala anterioara cronica _Ermotdita: Supuraidcronicd “deschisa se asociazi de obicei unei sinuzite maxilare concomitente. Bolnavul acuzi o senzatie de presiune si jena intranazala si in regiunea frontoorbitala, obstructie nazala unilaterala (sau bilaterala in cazul imbolnavirii bilaterale), rinoree purulenta (uni- sau bilaterala), uneori dureri frontoorbitare si nazale in perioadele de acutizare (bolnavul acuzind pe un fond dureros continuu episoade paroxistice dureroase, pulsatile, legate de lipsa de drenaj a secretiilor), hipoosmie sau anosmie, uneori cacosmie. La examenul obiectiv prin rinoscopia anterioara se constata o tumefactie a mucoasei meatului mijlociu, o hipertrofie si congestie a capului cometului mijlociu, prezenta de formatiuni polipoase mici pediculate scaldate in secretie purulent. Etmoidita cronicd atrofied debuteazi la 10-12 ani printr-o rinoree cronica bilaterala, iar obiectiv se constata atrofia cometelor mijlocii, reduse DR. CRISTEA DUMITRU 3B CURS DE OTORINOLARINGOLOGIE la niste lame subfiri, acoperite cu cruste, ce permit o vizualizare larga a fantei olfactive si meatului mijlociu, contrastul puternic si aspectul hipertrofic al cornetului inferior. Bolnavii acuza o cefalee rebela, cu sediul frontonazal, ce insoteste aceasta rinoree purulenta abundenta, vascoasa, dar nefetida. Considerata de unii autori ca o oprire in dezvoltare a pneumatizarii oaselor fetei, tradusa pe radiografie printr-o absenta a dezvoltarii sinusurilor irontale, hipertrofie a etmoidului cu eburnarea peretilor osogsi, ca urmare a unor tulburari endocrine sau infectiilor acute repetate din primii ani de viata, afectiunea poate evolua in cativa ani spre constituirea unei ozene tipice. Eimoidita_supu isd, este forma clinica in care obstmucha ostului celuler etmoidale respective o transforma intr-o cavitate cu un continut purulent, ce nu comunica cu exteriorul, Ea poate ramane ca atare, latent, sau prin formarea in continuare a puroiului, acesta preseaz: subtiaza si impinge peretii ososi ce-! delimiteaza si comprima zonele vecine. _Sediul de predilectie al acestei forme de etmoidita este capul cornetului “tnijlogiu (producand tabloul clinic descris sub numele dé-conca bulosa), “Gometiil mijlociu in intregime, cat si celulele invecinate, bula etmoidaly Clinie boinavul acuzi o Ceftlee profunda gi surda, 0 Senzatie de plenitudine intranazala, uneor sub forma unei hemicranii, tulburari vizualé. Tfi special la vederea d® aproape. Obiectiv, la examenul fosei nazale se constata dilatarea extrema a capului cornetului mijlociu, care obstrueaza lumenul fosei nazale, sau dilatarea bulei etmoidale, care bombeazi in meatul mijlociu, uneori coborand spre cornetul inferior sub forma unei formatiuni polipoase de consistenté osoasa. Alteori, celulele ctmoidale dilatate imping perctele medial al orbitei la nivelul osului planum gi osului lacrimal, simuland un mucocel, Absenfa secrefiilor nazale si rinofaringiene fac extrem de dificila orientarea spre acest diagnostic, Radiografia sinusurilor fetei in incidenta Tcheboul ne arati aspectul balofiat al celulélor étioidale, ja punctionarea acestor zone dilatate prin efractie cu un ac mai gros a peretelui osos subtire,