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Sus principales contraindicaciones son
tumores con grandes adenopatas hiliares o afectacin de vena cava.

PREPARACIN
PREOPERATORIA
Se coloca un catter uretral y una
sonda nasogstrica para vaciar el estomago.
Profilaxis tromboemblica: Previene
el tromboembolismo pulmonar o de
miembros inferiores (1-1.3%)
- Enoxaparina sdica (CLEXANE) 20
mg (2000 UI) sc/da tras la ciruga
un total de 7-10 das
- Vendaje elstico compresivo gradual que se mantiene durante 10
das acompaado de deambulacin precoz.
Profilaxis antimicrobiana: Previene la
infeccin urinaria y de la herida quirrgica.
- Tobramicina (TOBRADISTIN) 100
mg im seguidos de otra dosis a las
8 h. En caso de IRC se cambia la
Tobramicina por Ceftriaxona (ROCEFALIN) 1 g im.

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POSICIN DEL PACIENTE

Y VA DE ACCESO
Posicin: El paciente se coloca en
decbito lateral, con una posicin en
ligera flexin. El abdomen se alinea
con el borde de la mesa y el codo se
desplaza tan craneal como sea posible
para no limitar los movimientos de los
instrumentos (Fig.1).
Va de acceso: Incisin de 1,5 cm paraumbilical, con diseccin del plano
graso, aponeurtico y muscular hasta
alcanzar el peritoneo, que se incide,
introduciendo un trocar de 12 mm para
la ptica. Se genera un neumoperitoneo, para la introduccin bajo visin
del resto de puertos. Se introducen
dos puertos en la lnea anterior axilar,
uno de ellos justo por debajo del arco
costal y el otro superior y medial a la
espina iliaca antero-superior. En la nefrectoma derecha se inserta un puerto
adicional de 5 mm por debajo del xifoides a nivel epigstrico para retraer
el hgado con un frceps. Se puede colocar un ltimo puerto lateral (medial
respecto a la punta de la ltima costilla) de 5 mm para la traccin renal si
fuera necesario (Fig. 1). Los pacientes
obesos pueden requerir la colocacin
de los puertos ms lateralmente para
acceder con mayor facilidad al hilio renal. Sin embargo, la ubicacin de los
puertos puede variar en funcin de la
preferencia del cirujano.

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ATLAS QUIRRGICO DE UROLOGA PRCTICA

Figura1

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TCNICA QUIRRGICA
Diseccin del colon: Se liberan en
primer lugar las adherencias de la vescula, para poder traccionar elevando el hgado. El colon ascendente es
movilizado mediante incisin en la
lnea blanca de Toldt. Se progresa por
el plano entre el mesocolon y la fascia
de Gerota, extendiendo la diseccin
3-5 cm por debajo del polo inferior
del rin y hasta el hgado por el lmite superior. La maniobra de Kocher
permite exponer la vena cava inferior.
En el lado izquierdo, el colon descendente es movilizado por la lnea blanca desde la flexura esplnica hasta 2-3
cm por debajo del polo inferior del
rin. Se seccionan los ligamentos freno-clicos si fuera necesario y se moviliza lateralmente al colon izquierdo
junto con el bazo en lugar de separar
el bazo de la flexura colnica (Fig. 2).
Esta maniobra reduce el riesgo de lesin esplnica. La diseccin contina
hasta desplazar medialmente el colon
e identificar el hilio renal.

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Diseccin del pedculo: Para identificar la vena renal derecha se diseca la

vena gonadal y se sigue hasta su insercin en la vena cava. La vena renal
est en posicin craneal respecto a dicha insercin. La vena renal izquierda
se localiza siguiendo la vena gonadal
hasta su insercin en la misma vena renal. Se asla la vena renal con disector.
La arteria renal es posterior a la vena,
y puede ser difcil su aislamiento. Para
ello la vena puede ser retrada craneal
o caudalmente mediante el disector o
mediante una corbata de c. poligliclico
(DEXON). La arteria renal se liga mediante hem-o-locks, evitando colocarlos
en nmero excesivo para no interferir
en la sutura de la vena. La vena renal
es ligada mediante un ENDO-GIA o
hem-o-locks. Tras la seccin de la vena
se completa la ligadura de la arteria
renal, con 3 clips proximales y uno distal, seccionandola (Figs. 3 y 4).

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ATLAS QUIRRGICO DE UROLOGA PRCTICA

Figura 2

Figura 3

Figura 4

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 Diseccin del polo inferior renal: La

diseccin del pedculo se contina
posterior e inferiormente sobre el
msculo psoas hasta el urter (Fig. 5).
El urter es ligado mediante un doble clip y seccionado. La vena gonadal
puede ser preservada si no est daada por la diseccin.
Diseccin del polo superior: La diseccin del pedculo se sigue hacia arriba
junto a la cava o aorta segn el lado
afecto, para progresar por el polo superior, entre la glndula suprarrenal y
el rin si aquella se va a preservar.
Las venas capsulares se deben identificar y ligar mediante clips o electrocoagulacin con corriente bipolar.
Movilizacin renal: La diseccin renal
se completa con la liberacin de las
adherencias laterales de la fascia de
Gerota.
Extraccin de la pieza: La pieza se
exterioriza a travs de una ampliacin
de la incisin del puerto ms caudal,
previa introduccin en una bolsa aislante (Fig. 6).

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MANIOBRAS QUIRRGICAS
FINALES
Cierre de la incisin y de los puertos:
La incisin iliaca y de los puertos se
cierra en dos planos mediante sutura
reabsorbible interrumpida o continua
de c. poligliclico (DEXON) del 2. Se
coloca un drenaje en el lecho.

BIBLIOGRAFA
1. Varol C, et al. Laparoscopic transperitoneal
radical nephrectomy and laparoscopic live
donor nephrectomy, In Hohenfellner R,
Fitzpatrick JM, McAninch J. Advanced Urologic Surgery (III ed). Blackwell Publishing
2005: 37-41.

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Figura 5

Figura 6

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