Anemia ferropnica

Clara Camaschella, MD
N Engl J Med 2015; 372: 1832-1843 07 de mayo 2015 DOI: 10.1056 / NEJMra1401038
Compartir:

La deficiencia de hierro y la anemia por deficiencia de hierro son problemas mundiales de salud y condiciones
mdicas comunes que se observan en la prctica clnica diaria. Aunque la prevalencia de la anemia por
deficiencia de hierro se ha reducido recientemente un tanto, la deficiencia de hierro sigue siendo la causa de
alto rango de la anemia en todo el mundo, y la anemia por deficiencia de hierro tiene un efecto sustancial en
la vida de los nios pequeos y las mujeres premenopusicas, tanto de bajos ingresos y los pases
desarrollados. 1 El diagnstico y el tratamiento de esta condicin claramente podra mejorarse.
El hierro es esencial para las funciones biolgicas, incluyendo la respiracin, produccin de energa, la
sntesis de ADN, y la proliferacin celular. 2 El cuerpo humano ha evolucionado para conservar hierro en
varias maneras, incluyendo el reciclaje de hierro despus de la ruptura de los glbulos rojos y la retencin de
hierro en la ausencia de un mecanismo de excrecin. Sin embargo, ya que el exceso de niveles de hierro
pueden ser txicos, su absorcin se limita a 1 a 2 mg al da, y la mayor parte del hierro que se necesita
diariamente (aproximadamente 25 mg por da) se proporciona a travs de reciclaje por los macrfagos que
fagocitar eritrocitos senescentes. Los dos ltimos mecanismos son controlados por la hormona hepcidina, que
mantiene hierro total del cuerpo dentro de los rangos normales, evitando tanto la deficiencia de hierro y el
exceso.
La deficiencia de hierro se refiere a la reduccin de las reservas de hierro que precede manifiesta la anemia
por deficiencia de hierro o persiste sin progresin. La anemia ferropnica es una condicin ms grave en la
que los bajos niveles de hierro estn asociadas con la anemia y la presencia de glbulos rojos hipocrmicos
microcticos.
Eritropoyesis restringido-Hierro indica que la entrega de hierro a eritroide precursores se deteriora, no importa
cmo repleta las tiendas. 3,4 Tiendas pueden ser normales o incluso aumentado debido a secuestro de hierro
en los casos de anemia de la inflamacin crnica, que se observa en pacientes con trastornos autoinmunes,
cncer, infecciones y enfermedades renales crnicas. 3,4La presencia tanto de la deficiencia de hierro y la
anemia de trastornos crnicos es comn y puede ser visto en pacientes ancianos 5 y los pacientes con
enfermedad renal crnica. 6 Sin embargo, una fraccin sustancial de la anemia que es tpico en pacientes de
edad avanzada se produce en ausencia de deficiencia de hierro o los niveles de hepcidina elevadas. 7
Deficiencia de hierro funcional es un estado de deficiencia de hierro en la eritropoyesis 8 en el que hay
movilizacin insuficiente de hierro en las tiendas, en presencia de aumento de la demanda, como se observa
despus del tratamiento con agentes estimulantes de la eritropoyesis. 9 (Vase el Glosario para las
definiciones de trminos relacionados a la anemia por deficiencia de hierro.)
Esta opinin reconsidera deficiencia de hierro y anemia en la luz de los avances en la comprensin de la
homeostasis del hierro sistmico y examina las causas, caractersticas fisiopatolgicas y las opciones de
tratamiento en adultos. Los lectores pueden consultar en otro lugar para obtener informacin sobre la
presentacin, los sntomas y el diagnstico de la anemia por deficiencia de hierro a travs de pruebas de
laboratorio y en temas que son especficos para los nios o el embarazo. 10-13

UN PROBLEMA DE SALUD GLOBAL

La deficiencia de hierro afecta a ms de 2 mil millones de personas en todo el mundo, 1 y por deficiencia de
hierro anemia sigue siendo la principal causa de anemia, como lo confirma el anlisis de un gran nmero de
informes sobre la carga de enfermedad en 187 pases entre 1990 y 2010 14 y por una encuesta sobre la

carga de la anemia en las personas en riesgo, como los nios en edad preescolar y las mujeres
jvenes. 15 Los programas de prevencin han disminuido las tasas de anemia por deficiencia de hierro a nivel
mundial; la prevalencia es ahora ms alta de frica Central y Occidental y Asia del Sur. 14,15 La prevalencia
estimada de la deficiencia de hierro en todo el mundo es dos veces mayor que el de la anemia por deficiencia
de hierro.
La prevalencia de deficiencia de hierro en ausencia de la fortificacin de la dieta es de aproximadamente 40%
en los nios de edad preescolar, el 30% de las nias y las mujeres que menstran, y el 38% en las mujeres
embarazadas. 14-16 Estas tasas reflejan el aumento de la necesidad fisiolgica de hierro en la dieta durante
especfica etapas de la vida y segn el sexo. El estirn de la adolescencia es otro perodo crtico. Para los
pacientes en cualquiera de estas categoras, causas patolgicas de la anemia por deficiencia de hierro son a
menudo ausente y extensas workups de diagnstico no se aconseja. Sin embargo, como veremos ms
adelante, cuando la respuesta al tratamiento no es satisfactorio, mltiples causas deben ser considerados,
incluso en pacientes en estos grupos de alto riesgo.
En los pases en desarrollo, deficiencia de hierro y anemia por deficiencia de hierro tpicamente el resultado
de la ingesta diettica insuficiente, prdida de sangre debido a la colonizacin gusano intestinal, o ambos. En
los pases de altos ingresos, determinados hbitos de alimentacin (por ejemplo, una dieta vegetariana o
ninguna ingesta de carne roja) y las condiciones patolgicas (por ejemplo, prdida crnica de sangre o de
mala absorcin) son las causas ms comunes.Paradjicamente, parece ser ms difcil de reducir la
prevalencia de la anemia por deficiencia de hierro en los pases de ingresos altos que en los pases de
menores ingresos. Una razn de esta aparente paradoja es la alta tasa de deficiencia de hierro en las
poblaciones que envejecen. 14

MODIFICACIONES DE HIERRO HOMEOSTASIS EN DEFICIENCIA DE HIERRO

Los mecanismos de adquisicin de hierro estn fuertemente regulados por controles homeostticos a base de
hepcidina. 2 La hepcidina es una hormona peptdica que se sintetiza principalmente en el hgado. Funciona
como un reactante de fase aguda que se ajusta fluctuaciones en los niveles de hierro en plasma causadas
por los enterocitos de absorcin y macrfagos en el bazo mediante la unin a y la induccin de la
degradacin de la ferroportina, que exporta hierro de las clulas. 17hepcidina expresin aumenta en
respuesta a la alta circulacin y niveles tisulares de hierro y en personas con inflamacin o infeccin
sistmica. Su produccin es inhibida por la expansin de la eritropoyesis, la deficiencia de hierro, y la hipoxia
del tejido en respuesta a seales que se originan en la mdula sea, el hgado, y probablemente el tejido
muscular y adipocitos. 2,18 aumentos en los niveles de hepcidina que son inducidos por citoquinas
inflamatorias, especialmente interleuquina-6, explicar el secuestro de hierro y reduccin del suministro de
hierro eritropoytica que se produce en la anemia de la enfermedad crnica.
En la poblacin general, los niveles de hepcidina son bajas en las nias y las mujeres jvenes y mayores similar a los niveles en los hombres - en las mujeres posmenopusicas; fluctuaciones en los niveles de
hepcidina tienen una fuerte correlacin directa con los niveles sricos de ferritina.19,20 En la deficiencia de
hierro, la transcripcin de la hepcidina est suprimida. Este mecanismo adaptativo facilita la absorcin del

hierro ( Figura 1 FIGURA 1

El ciclo del hierro -. Mecanismos de Adaptacin a la deficiencia de hierro ) y

la liberacin de hierro de las reservas corporales. La absorcin de hierro intestinal desde el lumen intestinal a
travs del transportador de metal divalente 1 (DMT1) se incrementa por la activacin del factor inducible por
hipoxia 2. 22 El grado de tienda de replecin determina la rapidez con la que se desarrolla la deficiencia de

hierro en los casos de prdida de sangre o una reduccin drstica en la absorcin de hierro. Los hepatocitos
parecen ser un depsito a largo plazo para el hierro y lo liberan ms lentamente que los macrfagos.

LAS CAUSAS DE LA ANEMIA FERROPNICA

La pobreza, la desnutricin y el hambre son causas explica por s mismo de la anemia en la multitud de
personas que viven con deficiencia de hierro en los pases en desarrollo, especialmente los nios y las
mujeres embarazadas. Adems, una dieta a base de cereales disminuye la biodisponibilidad del hierro porque
fitatos en granos secuestran hierro en un complejo pobremente absorbible. Otras causas comunes de los
pases en desarrollo incluyen anquilostomiasis y la esquistosomiasis, que causan prdida crnica de
sangre. 14 estricta vegetariana y dietas vegetarianas, mala absorcin y prdida crnica de sangre que resulta
de las prdidas menstruales abundantes son las causas de la anemia por deficiencia de hierro en los pases

desarrollados (conocida Tabla 1 TABLA 1

Causas de la deficiencia de hierro. ). Prdida crnica

de sangre desde el tracto gastrointestinal, incluyendo sangre oculta, especialmente en pacientes de sexo
masculino y pacientes de edad avanzada, puede revelar la presencia de lesiones benignas, angiodisplasia, o
cncer. El origen de la prdida de sangre oscura gastrointestinal, 24 especialmente del intestino delgado,
puede ser aclarada por medio de video cpsula endoscpica, que se utiliza cada vez ms cuando workups
convencionales para la anemia por deficiencia de hierro devuelven resultados negativos. 25 Las personas que
donan sangre regularmente tambin son en riesgo de deficiencia de hierro, y sus niveles de hierro deben ser
controlados.
En formas raras de hemlisis intravascular, el hierro se pierde en la orina, y deficiencia de hierro entonces
agrava anemia (por ejemplo, en la hemoglobinuria paroxstica nocturna). La anemia en atletas de resistencia
puede ser debido a la hemlisis, prdida de sangre, y la inflamacin a menudo leve. Frmacos
anticoagulantes y antiinflamatorios no esteroideos pueden contribuir a la prdida de sangre, y los inhibidores
de la bomba de protones son una causa por alto con frecuencia de alteracin de la absorcin de hierro
( Tabla 1 ). 26
La ocurrencia simultnea de mltiples causas de la deficiencia de hierro es comn. En los pases en
desarrollo, la baja ingesta de hierro combinado con infecciones intestinales por nematodos puede resultar en
anemia severa, especialmente en nios pequeos. La gravedad de la deficiencia de hierro tambin se asocia
con Ancylostoma duodenale (anquilostoma) de carga, de acuerdo con los resultados de los ensayos de
polimerasa en cadena de la reaccin en tiempo real de muestras fecales. 27 En la esquistosomiasis crnica,
las prdidas de sangre se combinan con la anemia de la inflamacin. 28 pacientes con hipermenorrea tambin
puede tener mala absorcin concomitante de hierro. 29 En la enfermedad renal en estado terminal, los
resultados de la anemia por deficiencia de hierro a partir de la prdida de sangre durante la dilisis, reduccin
del aclaramiento hepcidina, la inflamacin y ciertos medicamentos (por ejemplo, inhibidores de la bomba de
protones y anticoagulantes). En personas de edad avanzada, la prevalencia de anemia se correlaciona con la
edad avanzada y mltiples condiciones relacionadas, incluyendo la deficiencia de hierro, 5trastornos
inflamatorios, disminucin de los niveles de eritropoyetina, y el cncer. 30 La obesidad puede estar asociada
con la deficiencia de hierro leve debido a la inflamacin subclnica, aumento de los niveles de hepcidina , y la
disminucin de la absorcin de hierro. 31 Algunos estudios reportan una alta prevalencia de deficiencia de
hierro (30 a 50%) en los pacientes con insuficiencia cardaca congestiva, 32,33 probablemente debido a la
absorcin deficiente de hierro y la inflamacin: aumento de los niveles sricos de hepcidina han sido
reportados en las primeras etapas de la enfermedad, pero no durante la progresin de la enfermedad. 34

HIERRO-REFRACTARIA POR DEFICIENCIA DE HIERRO ANEMIA

La anemia por deficiencia de hierro por lo general se adquiere. Sin embargo, el esclarecimiento de la
homeostasis del hierro sistmico ha llevado al reconocimiento de una enfermedad autosmica recesiva rara,
por deficiencia de hierro anemia refractaria hierro (IRIDA) (lnea de herencia mendeliana en Man [OMIM]
nmero, 206200). 35 La anemia ferropnica es definido como "refractario", cuando hay una ausencia de
respuesta hematolgica (un aumento de <1 g de hemoglobina) despus de 4 a 6 semanas de tratamiento con
hierro oral. 29 IRIDA es causada por una mutacin en TMPRSS6, 36 el gen que codifica la proteasa
transmembrana , serina 6, tambin conocido como matriptase-2, que inhibe la va de sealizacin que activa
la hepcidina ( Figura 1 ).37 mutaciones de prdida de funcin en TMPRSS6 informaron en ms de 50
familias 38,39 han llevado a constitutivamente alta produccin de hepcidina , que bloquea la absorcin
intestinal de hierro. Este tipo de anemia es variable, ms grave en los nios, y no responde al tratamiento con
hierro por va oral. Los hallazgos tpicos incluyen una microcitosis llamativo y extremadamente baja
saturacin de transferrina en presencia de niveles de ferritina normales o borderline-bajos y altos niveles de
hepcidina. 38 El diagnstico en ltima instancia requiere la secuenciacin de TMPRSS6.IRIDA representa
menos del 1% de los casos de anemia por deficiencia de hierro visto en la prctica mdica. Sin embargo, el
conocimiento de esta condicin es valiosa para los mdicos, ya que aclara cmo esencial la supresin de la
hepcidina es ( Figura 1 ) para la respuesta del cuerpo a hierro farmacolgico. IRIDA tambin sugiere la
existencia de susceptibilidad gentica a la deficiencia de hierro. Las variantes de TMPRSS6 se han asociado
con la modulacin de los niveles de hepcidina srica en personas individuales, 40 la variacin en los niveles
de hierro en los estudios de poblacin, 41,42 e incluso con anemia por deficiencia de hierro en las mujeres
chinas de edad avanzada. 43 Es posible que coexisten factores adquiridos explicar la especificidad tnica de
esta ltima asociacin.
En la mayora de casos, la resistencia de hierro se debe a trastornos del tracto gastrointestinal 29 (Tabla
1 ). Gastrectoma parcial o total, o cualquier procedimiento quirrgico que no pasa por el duodeno pueden
causar resistencia al hierro oral. La ciruga baritrica, como laparoscpica de bypass gstrico Roux-en-Y, que
se realiza en pacientes obesos seleccionados para reducir la ingesta de caloras y corregir la diabetes, es una
causa emergente de la deficiencia de hierro y anemia debido a que el procedimiento elimina de forma efectiva
un sitio de absorcin de hierro activo desde el proceso digestivo y aumenta el pH gstrico. 44 Los datos de
seguimiento limitados sobre los pacientes que se han sometido al procedimiento indican que la deficiencia de
hierro se desarrolla en hasta un 45%, 45 sobre todo en las mujeres; Se recomienda a la vigilancia nutricional
de toda la vida y la administracin de suplementos de hierro. 46 Helicobacter pylori infeccin disminuye la
absorcin de hierro ( Tabla 1 ), ya que el microorganismo compite con su husped humano para el hierro
disponible, reduce la biodisponibilidad de la vitamina C, y puede conducir a microerosiones que causan
sangrado. 47 Desde se estima que la mitad de la poblacin mundial est infectada con H. pylori, los mdicos
deben ser conscientes de la posibilidad de infeccin y proporcionar tratamiento para erradicar esta fuente de
la anemia por deficiencia de hierro hierro resistente. La prevalencia de la enfermedad celaca y sus
manifestaciones atpicas, que incluyen la anemia por deficiencia de hierro, se reconoce cada vez ms en todo
el mundo . 48 En un estudio, la deteccin de la prevalencia de la sensibilidad al gluten con el uso de
anticuerpos anti-transglutaminasa descubierto incidencia insignificante entre los participantes de hierro
repleta, mientras que 2,5% de los participantes con deficiencia de hierro tena sensibilidad al gluten. 49 En
otro estudio de una serie de los pacientes con anemia por deficiencia de hierro-hierro refractario, 5% de los
participantes haba gluten sensibilidad. 29 Estos hallazgos sugieren que la sensibilidad al gluten puede estar
asociada con la anemia por deficiencia de hierro-hierro refractario. Del mismo modo, gastritis atrfica
autoinmune, otra causa poco frecuente de anemia por deficiencia de hierro refractario, que resulta de una
reaccin inmune contra las clulas parietales gstricas y factor intrnseco, debe considerarse como una

posible causa aunque poco probable de anemia microctica-hierro refractario. 29 En los pacientes con
enfermedad inflamatoria del intestino, la anemia puede ser de hierro resistente, pero es multifactorial, a
menudo como resultado de una combinacin de deficiencias de hierro, folato y vitamina B 12 , la inflamacin y
los efectos secundarios de la terapia con medicamentos.

HALLAZGOS CLNICOS
La anemia ferropnica es crnica y con frecuencia asintomtica y por lo tanto a menudo puede ir sin
diagnosticar. Debilidad, fatiga, dificultad para concentrarse, y el pobre productividad del trabajo son sntomas
no especficos atribuidos a menor suministro de oxgeno a los tejidos del cuerpo y la actividad de las enzimas
que contienen hierro disminuyeron. La medida en que estos efectos no hematolgicos de la deficiencia de
hierro se manifiestan antes que se desarrolle la anemia no es clara. Los signos de deficiencia de hierro en los
tejidos son sutiles y pueden no responder a la terapia de hierro. La deficiencia de hierro se ha informado a
disminuir el rendimiento cognitivo y para retrasar el desarrollo mental y motor en los nios.
La anemia por deficiencia de hierro severa en el embarazo se asocia con un mayor riesgo de parto
prematuro, bajo peso neonatal, y el aumento de los recin nacidos y la mortalidad materna. La deficiencia de
hierro puede predisponer a una persona a las infecciones, precipitar la insuficiencia cardaca, y causar el
sndrome de piernas inquietas. En pacientes con insuficiencia cardiaca, la deficiencia de hierro tiene un efecto
negativo en la calidad de vida, independientemente de la presencia de anemia. 50

DETERMINACIN DE HIERRO ESTADO

Las medidas tradicionales de laboratorio y resultados utilizados para determinar el estado del hierro y la
deficiencia de hierro y condiciones relacionadas (por ejemplo, deficiencia de hierro funcional, la anemia por
deficiencia de hierro, IRIDA, y la anemia de las enfermedades crnicas) estn bien establecidos ( Tabla

2 TABLA 2

Pruebas de laboratorio para la Medicin de Iron Estado en adultos. ). Nivel de ferritina

srica es la prueba ms sensible y especfica utilizada para la identificacin de la deficiencia de hierro

(indicado por un nivel de <30 g por litro). Los niveles son ms bajos en los pacientes con anemia por
deficiencia de hierro; un nivel de saturacin de transferrina de menos de 16% indica un suministro de hierro
que no es suficiente para soportar la eritropoyesis normal. Sin embargo, para determinar el estado del hierro,
es importante tener en cuenta todo el cuadro en lugar de confiar en los resultados de las pruebas
individuales. Directrices para el diagnstico diferencial de las anemias microcticas han sido recientemente
revisado en otro lugar. 11,53 El diagnstico de la anemia por deficiencia de hierro en el contexto de la
inflamacin es un reto y no se puede determinar sobre la base de los resultados de una nica prueba ( Tabla
2 ): significativamente los niveles de corte ms altos para la ferritina se utilizan para definir la anemia por
deficiencia de hierro acompaada de inflamacin, 3 con el mejor predictor de ser un nivel de ferritina de
menos de 100 g por litro. Niveles de corte ms altos para la ferritina se utilizan en el diagnstico de la
deficiencia de hierro en otras condiciones (por ejemplo, <300 g por litro para la insuficiencia cardaca 50 y para
la enfermedad renal crnica en la presencia de un nivel de saturacin de transferrina de menos de
30% 54 ). La evaluacin de los depsitos de hierro a travs de la tincin de hierro de las muestras de mdula
sea obtenidas mediante biopsia es una opcin que no se utiliza con frecuencia. En la actualidad, no existe
ninguna prueba fiable para los niveles de hepcidina est disponible.

TERAPIA
Precauciones y Pautas Generales
Los pacientes con anemia por deficiencia de hierro deben recibir suplementos de hierro. Se debe tener
cuidado en las zonas en que la malaria es endmica, porque la suplementacin puede revertir los efectos

potencialmente protectores de deficiencia de hierro 55 o aumentar la susceptibilidad a las coinfecciones. 56 En

los estudios in vitro han demostrado que el parsito de la malariaPlasmodium falciparum es menos eficiente
en infectar deficiencia de hierro eritrocitos que en infectar los eritrocitos de hierro repleta, una proteccin que
se invierte con la suplementacin de hierro. 57 Algunos estudios apoyan la idea de que la medicin de los
niveles de hepcidina podra ayudar a determinar el mejor tiempo (por ejemplo, el final de temporada de la
malaria) para proporcionar a los nios en estas regiones con hierro suplementos. 58 datos emergentes
sugieren que el hierro no absorbido podra ser perjudicial para los pacientes, ya que podra modificar la
microbiota intestinal, aumentando la concentracin de patgenos intestinales. 59
El beneficio del tratamiento de la deficiencia de hierro antes de que el desarrollo de la anemia sigue siendo
incierto. Unos pocos estudios pequeos muestran que la administracin de hierro intravenoso mejora la fatiga
en mujeres sin anemia cuyos niveles de ferritina se encuentran en el rango de deficiencia de
hierro. 60 Algunos estudios tambin han sugerido que la va oral beneficios de suplementacin de hierro el
rendimiento fsico en las mujeres en edad reproductiva, 61 pero tales estudios han incluido un nmero limitado
de participantes y son sorprendentemente heterogneo.
Los pacientes con anemia por deficiencia de hierro grave que causa sntomas cardiovasculares, tales como
insuficiencia cardiaca o angina de pecho, deben recibir transfusiones de glbulos rojos.Este enfoque corrige
rpidamente no slo la hipoxia, pero tambin la deficiencia de hierro, ya que una unidad de glbulos rojos
empaquetados proporciona aproximadamente 200 mg de hierro.
Terapia Oral de Hierro
La administracin de hierro por va oral es un medio conveniente, econmico y eficaz para el tratamiento de
pacientes estables. Entre los preparativos innumerables en el mercado, sulfato de hierro es el ms
frecuentemente utilizado; gluconato y fumarato son tambin las sales de hierro eficaces. La dosis diaria
recomendada para adultos con deficiencia de hierro es de 100 a 200 mg de hierro elemental y que para los
nios es de 3 a 6 mg por kilogramo de peso corporal de una preparacin lquida; para ambos grupos el
suplemento debe ser administrada en dosis divididas sin comida. La adicin de vitamina C puede mejorar la
absorcin. Los bajos niveles de hepcidina en pacientes con anemia por deficiencia de hierro aseguran la
absorcin de hierro eficaz y la rpida recuperacin de los niveles de hemoglobina; Sin embargo, se requieren
de 3 a 6 meses de tratamiento para la reposicin de las reservas de hierro y la normalizacin de los niveles
de ferritina srica. El uso a largo plazo de hierro por va oral est limitada por los efectos secundarios, como
nuseas, vmitos, estreimiento y sabor metlico; estos efectos secundarios son frecuentes y, aunque no es
grave, a menudo son preocupantes para los pacientes. Aunque el hierro oral puede causar heces oscuras,
que no produce resultados falsos positivos en las pruebas de sangre oculta.Si el tratamiento con hierro oral
falla, las razones pueden incluir la terminacin prematura del tratamiento, la falta de cumplimiento del rgimen
o la suspensin por parte del paciente, o una respuesta verdaderamente refractaria al tratamiento. En el
ltimo caso, otros, tratamientos especficos, tales como la erradicacin de la infeccin con H. pylori o la
introduccin de una dieta libre de gluten en los pacientes con enfermedad celaca, puede restaurar la
capacidad de absorcin del hierro y eliminar la necesidad de suplementacin en algunos pacientes. 29 No hay
marcadores conocidos que se pueden utilizar para predecir qu pacientes sern o no tienen una respuesta a
la terapia con hierro oral. La prueba de provocacin hierro oral (en la que 60 mg de hierro por va oral se
administra y los niveles de hierro en suero se miden de 1 a 2 horas despus) se utiliza muy poco, ya que no
ha sido validado extensivamente. Un estudio piloto mostr que la medicin de los niveles de hepcidina suero
podra ayudar a identificar a los pacientes en los que la respuesta al hierro oral es probable (aquellos con
bajos niveles de hepcidina) y aquellos en los que no es probable (aquellos con niveles normales o elevados
de hepcidina). 62 Sin embargo, las pruebas de hepcidina no estn disponibles rutinariamente para uso
clnico. La evaluacin de una respuesta temprana al hierro oral tambin podra ser til en el tratamiento de la

anemia por deficiencia de hierro en pacientes con anemia de enfermedad crnica. Un estudio en pacientes
con enfermedad reumatolgica y anemia por deficiencia de hierro mostr que un cambio en el contenido de
hemoglobina de los reticulocitos (y en los niveles sricos de hierro y saturacin de transferrina) puede
predecir la respuesta a la administracin de hierro por va oral despus de 1 semana de terapia. 63
Parenteral Terapia Hierro
La posibilidad de reacciones de hipersensibilidad (incluyendo anafilaxia) a hierro dextrano de alto peso
molecular

ha

limitado

tradicionalmente

las

indicaciones

para

la

administracin

intravenosa

de

hierro. Recientemente aprobadas, las formulaciones de hierro ms seguros estn modificando esta prctica

clnica ( Tabla 3 TABLA 3

Las indicaciones para la terapia parenteral de hierro. ). Debido a que el uso

de hierro intravenoso evita el problema de la absorcin de hierro, que es ms eficaz y aumenta los niveles de
hemoglobina ms rpidamente que el hierro oral. 54,64,65 Otra ventaja es que en algunos pacientes la dosis
total requerida (hasta 1,000 mg) puede proporcionarse en una sola infusin ( Tabla 4 TABLA 4

preparaciones de hierro para uso intravenoso. ). La dosis necesaria se calcula con esta frmula:

peso corporal en kilogramos 2.3 deficiencia de hemoglobina (objetivo de hemoglobina nivel de

hemoglobina a nivel de paciente) + 500to 1000 mg de hierro para la reposicin de las reservas de hierro. El
coste de la terapia con hierro parenteral es alta, pero el nmero de hospitales o clnicas visitas que se
requiere se reduce significativamente. 67
Los pacientes con malabsorcin y IRIDA gentica 38,39 pueden requerir hierro intravenoso. Tambin se
prefiere la administracin intravenosa cuando se requiere un rpido aumento en el nivel de hemoglobina o
cuando la anemia por deficiencia de hierro causada por la prdida crnica de sangre no se puede controlar
con el uso de hierro por va oral, como es el caso en pacientes con telangiectasia hemorrgica
hereditaria. Enfermedad intestinal inflamatoria activa es una indicacin emergente para el uso del hierro por
va intravenosa ( Tabla 3 ); hierro oral no slo es ineficaz, sino tambin puede aumentar la inflamacin
local. 68
Hierro intravenoso es esencial en el tratamiento de la anemia en pacientes con enfermedad renal crnica que
reciben dilisis y el tratamiento con agentes estimulantes de la eritropoyesis. La adicin de suplementos de
hierro puede eliminar o retrasar la necesidad de estos agentes en algunos pacientes con enfermedad renal
crnica que no estn recibiendo dilisis. 6,69 agentes estimulantes de la eritropoyesis tambin se utilizan en
pacientes seleccionados con sndrome mielodisplsico de bajo riesgo y en pacientes con cncer que estn
recibiendo quimioterapia: en estas circunstancias, la suplementacin con hierro se limita generalmente a los
pacientes con deficiencia de hierro concomitante o a aquellos en los que no hay respuesta a los agentes
estimulantes de la eritropoyesis; se prefiere hierro intravenoso cuando los niveles altos de hepcidina crean
una condicin que es refractario a la suplementacin con hierro oral. 6 La forma en la que el hierro mejora el
efecto de los agentes estimulantes de la eritropoyesis no est claro. Una hiptesis sugiere que el aumento de
hierro en los macrfagos conduce a la sobreexpresin de ferroportina por medio del sistema de la protenahierro-elemento regulador sensible de hierro, lo que mejora la movilizacin de hierro para uso en la
eritropoyesis. 4 hierro intravenoso debe evitarse en el primer trimestre del embarazo debido a la falta de datos
sobre seguridad 70 ; que tiene un perfil de efectos secundarios aceptable cuando se utiliza ms adelante en el
embarazo. 71

Los estudios sobre el uso de la terapia con hierro parenteral para condiciones distintas de las mencionadas
son limitadas o no controlada. Un estudio europeo multicntrico de pacientes con deficiencia de hierro y la
insuficiencia cardaca crnica mostr que el uso de suplementos de hierro intravenosa dio lugar a mejoras en
el rendimiento fsico, Nueva clase York Heart Association funcional, 50 y calidad de vida independientemente
de la correccin de la anemia 72 ; ms recientemente, de 1 ao de tratamiento se asoci con un menor riesgo
de hospitalizacin. 73 Sin embargo, puesto que estos resultados se basaron en gran medida en la evaluacin
subjetiva, se requieren estudios ms amplios ya ms largo plazo para evaluar el beneficio real de la
administracin de hierro a los pacientes con insuficiencia cardaca .
Los efectos secundarios transitorios de la suplementacin con hierro intravenoso incluyen nuseas, vmitos,
prurito, dolor de cabeza, y el lavado; mialgias, artralgias y dolor de espalda y el pecho generalmente se
resuelven dentro de las 48 horas, incluso despus de la administracin total de la dosis. 74 Las reacciones de
hipersensibilidad

son

raras, 66,74 como

son

graves

potencialmente

mortales

reacciones 75 ; las

caractersticas fisiopatolgicas de estas reacciones son inciertos y pueden ser exacerbados por el hierro libre
liberado, 70,76 un fenmeno que no ocurre con las formulaciones que se utilizan actualmente. Condiciones
predisponentes son infusiones rpidas, una historia de atopia y alergia a medicamentos. Recomendaciones
prcticas para minimizar el riesgo70 incluyen una velocidad lenta de infusin, la observacin cuidadosa del
paciente y la administracin por personal de salud capacitado en un entorno con acceso a las instalaciones
de reanimacin. 75 La dosis de prueba puede proporcionar falsa tranquilidad; premedicacin con
antihistamnicos ya no se recomienda ya que puede causar hipotensin y taquicardia. 70,75,76
Los ensayos clnicos son tranquilizadores en cuanto a la eficacia y perfil de efectos secundarios de hierro
intravenoso. Algunos preocupacin persiste con respecto a los largo plazo efectos biolgicos de hierro y sus
efectos sobre la generacin de radicales de oxgeno, la susceptibilidad del paciente a las infecciones, 54,66 y
el potencial de dicho tratamiento tendra que empeorar las condiciones como la diabetes tipo 2 y otras
enfermedades crnicas trastornos metablicos. 77 -diseada Bueno, se necesitan ensayos controlados
aleatorios para verificar los efectos a largo plazo de la suplementacin con hierro intravenoso. 78 En el nterin,
hierro intravenoso debe utilizarse slo cuando los beneficios superan a los riesgos