Appendicite aigu et ses complications

v. 18 (08/11/2008 11:06)

Q 356

Rle BU neg ; Echo +++. Tjs prciser si compliqu ou non. Nbx Dgstic tiel dcomposer en pr, per et postop, ATB prop.

Physiopatho (HP)

Obstruction du collet de lappendice par lhypertrophie des ilts odes, la prsence dun corps etranger
(alimentaires : stercolithes ou parasites : oxyures), la prsence dune tumeur carcinode (1 / 1000) : induit stase,
pullulation, rosion et bactrimie

Par contiguit dun foyer infectieux gynco / sigmodien

Par voie hmatogne (exceptionnel)

Anapath (HP)
Appendicite A catarrhale : hypervascularisat de lappendice et raction sreuse de voisinage
Appendicite A suppure : Prsence de fausse Mb sa surface, raction pritonale sropurulente et microthromboses
vasculaires
Appendicite A gangrneuse (anarobie) : plage de ncrose voire perforation et raction pritonale purulente

Diagnostic

DIAGNOSTIC POSITIF (> 5 ANS)

Epidmio

Rare avant 3 ans, surtt enfant et jeunes adultes (< 20 ans)

Signes fonctionnels

Lappendicite aigu est la cause la plus frquente des douleurs abdominales aigus => 25 %
Douleur
Spontane, modre, continue, lancinante, sans horaire

D'abord priombilicale ou pigastriqueQ, migre ensuite au niveau de la FIDQ => (au dbut, dl viscrale
vraie par irritation du pritoine viscral (innerv par SNA non latralis), puis aggravation de linflammation et
irritation du pritoine parital (innerv par SNC, latralis)).

Fbrile : 38 C
Vomissements +++Q, arrt du transit et plus rarement diarrhe (surtt enfant)
Etat gnral marqu : facis terreux, yeux cerns
Possible S urinaire droutant (20 %)

Examen clinique

Langue saburrale (non spcifique, prsent ds toute suppuration profonde)

Dl provoque au pt de Mac Burney ( ext, in t) Q
Associ parfois des S dirritation pritonale : Dl la dcompression, dfense, contracture, plastron

S de Mac Burney
Dl compression FID

S de Blumberg
Dl dcompression FID

S de Rosuing
DL compression FIG

S de Jacob
Dl dcompression FIG

TR : Normal Q mais douleur du cul de sac de Douglas si compliquQ ou pelvienne

Examens complmentaires

HLPN Q > 10 000 mm3 = bon critre paraclinique ; CRP

BU ECBU comme S ngatif
ASP svt normal parfois ilus rflexe avec 1 NHA sentinelle en FID / stercolithe
Echo appendiculaire
Peut etre trs utile en cas de tableau peu franc : 1ire intention
Signes echo direct
o appendice > 6 mm
o Infiltration graisse priappendiculaire
o Mac Burney choG
o stercolithe : image calcique avec cne dombre postr
Utile au diagnostic diffrentiel pour liminer un cause gynco, urologique, ilite,
TDM peut tre utile en cas de forme complique ou si choG normal avec suspicion : + discut

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DIAGNOSTIC TOPOGRAPHIQUE
Formes les + fqtes
PelvienneQ++
ble

Position
SF et SP

Evolution

Dgstic tiel

Sous hpatiqueQ

Du caecum, +fqt chez

Dl basse, dfense hypoG
S urinaireQ: rtentQ, dysurie
S rectaux : tnesme, diarrhe
Q
TR : Dl +++ latrorectale Dt
Ngatif : BU -, retard rgle
Pritonite localise avec
abcs du cds de DouglasQ

Du caecum
Dl ds HCD simulant une
cholcystite A

Q
Salpingite , GEU, Torsion
annexe
Sigmoidite

-Cholcystite A
-Hpatite Aigue

MsocoeliaqueQ

Rtrocaecale Q

De lappendice
Tableau priombillical
avec ileus rflexe

De lappendice
Dl + post Q (lombaire)
Q
Psotis (flex antalgique)
Peu de S paritaux :profond
TR ?

Occlusion fbrile par

agglutination des anses
grles autour.
3 causes dOIA fbrile
-Appendicite A
-Cholcystite A
-Diverticulite A

Abcs rtrocaecal avec

diffusion paritocoliq et
sous hptq
Inf Urinaire : PNA
Colique nphrtique

Autres formes possibles

Malposition caecale => caecum G

Variation anat appendice :
Intraherniaire Q
Latrocaecal ext

FORME COMPLIQUE
SURVENUE BRUTALE
Peritonite en 2 temps
Mca : par diffusion
par perforation
HDLM : 1ire crise appendiculaire Q
typique ayant rgrss puis appari-tion secondaire d une pritonite .

Pritonite purulente gnralise

demble
Mca : perforat appendiculaire
Dbut brutal avec Sd pritonal gnralis +
marqu en FIDQ
Parfois dcouverte de lo. quen perop
Tableau infectieux svre .TR dleuxQ

SURVENUE SUBAIGUE

Peritonite plastique localiseQ et Abcs appendiculaire

Mca : Infection subA permettant aux anses grles + pritoine
de cloisonner la FID Q.
F.Fav : Tableau nglige chez ladulte
ATB intempestiveQ
Clinique : Dl vive et localise en FID , fivre 39C , Sd infectieux franc
Tumfaction dl mal limite en FID (plastronQ)
RAS par ailleurs
Diagnostiqu lheure actuelle ce stade pas de gnralisation
Ttt chirurgical aprs prparation par une ATBtttie Q

Pritonite en 3 temps
Rupture dun abcs
appendiculaire ds gde cavit
FORME DESUETTE

Autre complication : Abcs hpatique distance

FORMES CLINIQUES SELON LAGE DU PATIENT

Enfant < 4 ans => Diagnostic + difficile car :

Affection rare (< 2% avant 2 ans), frquence des formes ectopiques

Tableau typique : Fivre > 39C, en dhs complicat => examen moins contributif avec volution vers plastron
pritonite aprs accalmie traitresse de Dieulafoy
A cet ge, ne pas mconnaitre une I.I.A.
Appendicite toxique de Dieulafoy : Prostrat, h morragique, tachycarde, AEG et TC, examen cliniq pauvre

Nourrisson

Exceptionnel => mortalit 50 %

Vieillard

Retard diagnostic car S sournois : Tc, HPLN => mortalit = 10 %

2 types dvolution classique : OIA fbrile
Tumeur inflammatoire caecale (liminer K colique)

DIAGNOSTIC DIFFRENTIEL

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Prop
Inf urinaire, colique nphrtique
Salpingite, pyosalpinx, torsion de kyste
ovarien, GEU
Sigmodite (sigmoide long)
K du caecum => vieillard
I.I.A. => enfant < 4 ans

Perop
Lsion carrefour ilocaecal
-Ilite de Crohn

Postop
-Tumeur carcinode
=> non anodin, ttt chir comme adnoK, si
va jusqu la sreuse => hmicolectomie D
-AdnoK appendiculaire
-Tumeur inflam caecale du vieillard

-Yersinia PseudoT et entrocolitica

Tuberculose, salmonellose, shigelle
-Meckelite,
-Diverticulite colon D
-Adnolymphyte msentrique
-Mucocle appendiculaire

Lsion appendiculaire de contiguit

Traitement

APPENDICITE AIGUE NON COMPLIQUE

Urgence chirurgicale
Hospitalisation en chirurgie digestive
A jeun, bilan prop, cs anesthsie, VVP
Autorisation parentale doprer (si mineur < 18 ans)
Sous AG
ATB prop flash systmatique (active sur anarobie)
APPENDICECTOMIE
Voie dabord : Laparotomie iliaque dte (Mac Burney) ou mieux Laparoscopie
Exploration : position appendice, caecum, vrifier le msentre, la dernire anse grle, 70 dernier cm du grle
(Meckel)
Ligature du mso-appendiculaire
Ligature et section de lappendice
Prelevement liq pritonal => bacterio, toilette pritonale si besoin
EXAMEN ANAPATH de la pice dexrse
SURVEILLANCE postop
Suites simples : Reprise alimentaire progressive sur 24 h, leve J2, sortie entre J2 et J5.

Avantage coelio

Inconvenient coelio

Evite large cicatrice si obse

Dure dhospit id.
Risq infectieux id
Permet explo si doute ( jeune +++)
R spcifiq grave et rare
Variat topoG de lappendice
Si pritonite, vite une laparo mdiane en mil. septiq
Moins dadhrence => OIA

PRITONITE

Voie iliaque Dte largie (localise ou abcs app.) ou laparotomie mdiane (pritonite gnralise)
Evacuation collection + toilette pritonale + drainage large (Cds Douglas + FID)
Eradication foyer infectieux (appendicectomie aprs libration prudente => en cas dabcs appendiculaire,
lappendicectomie se fait distance : 6 mois)
ATB large en pr-per et postop

Complications postop
Prcoce :

Abcs de paroi Q+++=> si fivre persiste en postop, y penser ! Fqt +++

Sd du 5ime jr : J5, rascension TC, S subocclusif (NHA) du un petit foyer rsiduel => ttt chir ou spontane
Pritonite postopQ+ : par lachge du moignon : fistule caecaleQ => chir en urgence
OIA post op sur foyer rsiduel=> Ileus paralytiqueQ+ (rarement mca)
Abcs cds de DouglasQ+ : si rapprition de la fivre avec Sd infectieus franc, S urinaire (dysurie, pollakiurie),
ralentissement du transit et mission de glaires rectalesQ++.
Choc septique (rare) en cas de loca secondaire pritonale
Eviscration = dsunion dune plaie opratoireQ

Tardive

Occlusion sur brideQ

EventrationQ++ = relachement dune cicatrice abdominale post chir

Source : Fiches Rev Prat, Impact 97 HGE, Med Line Pedia, CONF P.E.Colombo, cours de Rx Gallix D2, QCM Intest 2000