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CARTAS AL DIRECTOR

Uso de antibiticos
en la faringitis crnica?
Sr. Director: Recientemente, uno de los
autores ha publicado en una revista especializada de ORL1 una reflexin sobre el
uso de macrlidos en la faringitis crnica
que pensamos es tambin interesante para
atencin primaria, dado que esta entidad
clnica es vista frecuentemente por el mdico de familia.
El tema es de sumo inters para todos, ya
que aunque en ningn manual mdico se
indica un frmaco especfico para tratar la
faringitis crnica, todos coinciden en lo
que no se debe hacer: tratarla con antibiticos. Sin embargo, por razones que no vamos a discutir aqu, gran parte del colectivo mdico hace caso omiso de esta
recomendacin y emplea antibiticos en el
tratamiento de la faringitis crnica. Llama
poderosamente la atencin el hecho de que
no hay suficiente evidencia cientfica ni para lo uno ni para lo otro. Desde nuestro
punto de vista, como comentaremos ms
adelante, el uso de antibiticos en la faringitis crnica es, al menos, muy dudoso, pero nos ha permitido realizar una interesante observacin clnica, motivo de una carta
previa1, y una serie de reflexiones que pueden aclarar ms las ideas de todos nosotros
sobre esta enfermedad.
Como se ha comentado1, en las consultas
de atencin primaria y de ORL hemos visto a menudo a enfermos con faringitis crnica que acuden desesperados al no mejorar despus de tomar varios envases de
antibiticos. Concluyen que tienen una infeccin imposible de erradicar. Su malestar
es an mayor si, adems, se sobreaaden
algunos efectos secundarios de algunos de
estos antibiticos (como el de una candidiasis oral tras tomar la asociacin amoxicilina-clavulnico). En estas circunstancias,
la actitud habitual es informar al paciente
de la naturaleza inflamatoria intermitente,
y no infecciosa, de su faringitis, y se le sustituye el antibitico por algn AINE durante unos das, mientras la faringitis crnica est en fase aguda.

Palabras clave: Faringitis crnica.

Macrlidos. Otorrinolaringologa.

64 |Aten Primaria 2003;32(1) |

En los ltimos tiempos algunos pacientes,

de entre los mltiples tratamientos que han
tomado, refieren haber mejorado mucho
con alguno de los nuevos macrlidos. Esta
observacin, hecha por los propios pacientes, refuerza sus creencias sobre la naturaleza infecciosa de sus molestias farngeas
(lo que dificulta nuestros intentos de retirarles los antibiticos) y motiva al paciente
a solicitar que se le siga recetando un antibitico en las fases agudas de la enfermedad. Esta observacin clnica (los macrlidos parecen mejorar los sntomas de
algunos de estos pacientes) plantea una serie de cuestiones.
La primera pregunta es: la faringitis crnica o, al menos, un subgrupo que diagnosticamos como tal se debe a un agente infeccioso an no reconocido que responde
al uso de macrlidos? En la carta previamente publicada1 se mencionan dos artculos2,3 escritos por un grupo sueco que
implican a Chlamydia pneumoniae como
agente etiolgico de la faringitis crnica y
sugieren que dicha faringitis se resolvera
tras tratamiento antibitico con macrlidos. Este hallazgo estara en la lnea de
otros que evidencian que C. pneumoniae
puede estar implicada en el inicio y desarrollo de ciertas enfermedades crnicas, no
consideradas actualmente de etiologa infecciosa, como la aterosclerosis y el asma4.
Aunque hay que ser prudentes, hoy en da
debemos considerar con respeto cualquier
posible relacin entre ciertos patgenos y
entidades clnicas aparentemente no infecciosas (baste recordar la implicacin de la
bacteria Helicobacter pylori en la lcera gstrica).
En el caso de que la faringitis crnica no
tenga un origen infeccioso (como sostiene
hoy la mayora de la comunidad mdica)
pensamos que la eficacia de los macrlidos
en sta puede explicarse por sus favorables
propiedades antiinflamatorias e inmunomoduladoras que justifican ya su empleo
en procesos como el asma, la exacerbacin
de la bronquitis crnica, la panbronquiolitis difusa o la sinusitis crnica5. Es decir,
los macrlidos funcionaran en la faringitis
crnica por la misma razn por la que recetamos AINE en estos pacientes. La siguiente pregunta es: debemos usar macrlidos para controlar las fases agudas de la
faringitis crnica?

Segn nuestra opinin, los macrlidos no

se deben usar en esta entidad clnica porque, fundamental y principalmente, a diferencia de otros procesos crnicos, no hay
suficiente evidencia cientfica para ello. Es
cierto que tampoco la hay para no usarlos.
Pero aunque se demostrara su utilidad antimicrobiana, el uso generalizado de macrlidos en la faringitis crnica no parece
racional por inconvenientes tales como su
precio, favorecer el incremento de las resistencias bacterianas en infecciones respiratorias y sus numerosas interacciones
farmacolgicas. A diferencia de otras afecciones crnicas (asma, bronquitis, sinusitis), la faringitis crnica es una entidad con
leve morbilidad y nula mortalidad y se controla aceptablemente con medidas higinico-dietticas y AINE6. Su control es mayor si, adems, se corrigen otros factores
comunes agravantes como el reflujo gastroesofgico, alergias y enfermedades mentales.
En resumen, pensamos que las faringitis
crnicas no deben tratarse con ninguna
clase de antibiticos, a pesar de que los macrlidos resultan beneficiosos en ocasiones.
El consejo mdico es el pilar del tratamiento. Cabe destacar que el problema de
la faringitis crnica para el mdico de familia no es tanto saber cmo tratarla, sino
su diagnstico diferencial con enfermedades ms graves, lo que requiere una completa y cuidadosa historia y exploracin
ORL que lamentablemente muchas veces
no hay tiempo ni medios para realizar.

M.J. Roig Querala

y A. Rosell Cervillab
aMdico

Interno Residente. Medicina de

Familia. Hospital de Helln. Albacete.
Espaa. bMdico Adjunto. Servicio de
Otorrinolaringologa. Hospital de Helln.
Albacete. Espaa.

1. Rosell Cervilla A, Garca-Purrimos FA,

Calvo Moya J. Faringitis crnica y macrlidos. Acta Otorrinolaringol Esp 2002;
53:441-3.
2. Falck G, Engstrand I, Gad A, Gnarpe J,
Gnarpe H, Laurila A. Demostration of
Chlamydia pneumoniae in patients with
chronic pharyngitis. Scand J Infect Dis
1997;29:585-9.
3. Falck G, Heyman L, Gnarpe J, Gnarpe
H. Chlamydia pneumoniae and chronic
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pharyngitis. Scand J Infect Dis 1995;

27:179-82.
4. Gomis Gaviln M, Ledesma MartnPintado F, Snchez Artola B, Lopez Arceo J. Enfermedades producidas por Chlamydia pneumoniae. Med Clin (Barc)
2001;2:54-60.
5. Prieto Prieto J, Sevillano Fernndez D,
Calvo Zamorano A. Propiedades adicionales de los macrlidos. Med Clin (Barc)
2001;2:72-9.
6. Hahn R. Clinical evaluation of flurbiprofen alone and plus ampicillin in chronic
pharyngitis in acute phase. Int J Clin
Pharmacol Res 1986;6:81-6.

Deteccin del cncer

colorrectal en atencin
primaria?
Sr. Director: Como contempla la totalidad
de estadsticas mundiales, la incidencia y
prevalencia de cncer colorrectal son muy
importantes y van en aumento1,2 siendo el
tercer cncer en incidencia y mortalidad
tras el de pulmn y mama (en las mujeres es
el segundo en mortalidad)1,2. Todo ello hace que exista una necesidad de poder realizar una deteccin, que disminuya lo mximo posible la aparicin de la enfermedad, y
si lo hiciere, en el estadio menos avanzado.
Existen mltiples organizaciones sanitarias
mundiales que dan unas recomendaciones
claras al respecto (USPSTF [US Preventive Services Task Force], AGA [American
Gastroenterology Association], CTF [Canadian Task Force], ACS [American Cancer Society], etc.) y en todas ellas, con mnimas variaciones, se seguira la siguiente
pauta: en pacientes asintomticos y mayores de 50 aos, se indicara test de hemorragia oculta en heces cada ao, y los que
dieran positivo se les realizara un enema
de bario con doble contraste o bien rectosigmoidoscopia y/o colonoscopia. Los sintomticos o con antecedentes familiares de
primer grado pasan directamente a enema
de bario con doble contraste o colonoscopia, que se repetira cada cinco o diez aos.
Nuestra posicin como mdicos de atencin primaria es idnea para asumir el cribado inicial (test de hemorragia oculta en
heces), accesible y fcil de realizar, y que
consigue en diferentes estudios una disminucin de la mortalidad entre el 15 y el
30%3-6.
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Cribado y vigilancia del cncer colorrectal

Pacientes sin riesgo identificable y riesgo incrementado
Sntomas de cncer
colorrectal?

Valoracin
de sntomas

Estudios
diagnsticos

No
Clculo del riesgo
Sin riesgo

Cul es la edad del paciente?

< 50 aos

No hacer
cribado

Incrementado

Cul es el riesgo del paciente?

> 50 aos

Cul es la historia del paciente?

Historia personal

Plipos
Cncer
adenomatosos colorrectal

EN

Historia familiar

Poliposis
familiar
adenomatosa
CCHNP

Cribado

Negativo

Opciones:
ECH anual
Sigmoidoscopia
cada 5 aos
ECH anual
Sigmoidoscopia
cada 5 aos
Enema de bario
cada 5-10 aos
Colonoscopia
cada 10 aos

Cribado
Considerar
consejo
gentico

Cncer colorrectal
en uno o dos
familiares de
primer grado,
o plipos
adenomatosos
en un familiar de
primer grado
< 60 aos

Las mismas opciones

de cribado dadas para
el riesgo normal, pero el
cribado comenzar a los
40 aos o 10 aos antes
de la edad a la que fue
diagnosticado el familiar

Positivo
Diagnstico
y vigilancia

Evaluacin
completa del
colon:
Colonoscopia
Enema de bario
doble contraste
preferiblemente
combinado con
sigmoisdoscopia

Opciones
Colonoscopia
Alternativa:
Enema de bario
doble contraste
combinado
preferiblemente
con sigmoidoscopia

Considerar vigilancia
colonoscopiada

Tomada de Cncer colorrectal: factores de riesgo y recomendaciones para una deteccin temprana. AAFP, junio, 1999.

FIGURA 1. Deteccin y vigilancia del cncer colorrectal. Pacientes sin riesgo identificable y riesgo incrementado.

Por qu no se hace de manera sistemtica

en nuestro pas? La respuesta que se da es
que la sensibilidad es del 75% y la especificidad del 97% referido a hemoccult II3-5 habiendo, por tanto, muchos falsos negativos
y positivos, con lo cual se nos escaparan
casos de enfermedad, y, por otro lado, los
positivos debern pasar por la segunda
prueba mucho ms molesta y ms cara para el sistema.
Yo creo que las preguntas que deben responder la sociedad cientfica y la adminis-

tracin sanitaria son las siguientes: Vale la

pena reducir la mortalidad entre un 15 y un
30% por este tipo de cncer? Puede el sistema asumir el aumento de gasto que inicialmente se producira? Es necesario hacer pasar al paciente por una prueba
molesta si es posible un falso positivo?
Mi respuesta a las tres preguntas sera
afirmativa. La primera porque es una reduccin de mortalidad significativa sin
contar, por supuesto, la disminucin de
sufrimiento tanto fsico como moral de
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