MANEJO HIDROELECTROLITICO EN PACIENTE

QUIRURGICO
Los
compartimentos
lquidos del
organismo

La masa corporal total (MCT) se va modificando desde la gestacin hasta la

madurez, variando los porcentajes de los diferentes componentes lquidos y slidos.
El agua corporal total (ACT) constituye el 60% del peso corporal en un varn joven,
y 55% en mujeres jvenes. Este porcentaje puede variar ampliamente entre
individuos, primariamente por diferencias en la relacin de la masa corporal y el
tejido adiposo, ya que el porcentaje de agua corporal total es inversamente
proporcional al contenido de grasa corporal. Adems se produce una disminucin
del ACT como proporcin del peso corporal con el aumento de la edad, que puede
alcanzar valores de 52% en el hombre y 46% en la mujer (Fig. N 1).

El porcentaje de
agua total es
inversamente
proporcional al
contenido de grasa
corporal

Los
Compartimentos de
equilibrio rpido y

El ACT puede ser dividida en 2 compartimentos mayores: el lquido intracelular (LIC)

(55%), y el lquido extracelular (LEC) (45%), dividido ste ltimo en un
compartimento (plasma y lquido intersticial), y un compartimento (hueso, cartlago,
tejido conectivo, lquido cefalorraqudeo, lquido sinovial y lquido intraluminal del
tracto gastrointestinal).
Los principales cationes en el LEC y el LIC son el sodio y el potasio respectivamente.
El gradiente electroltico entre ambos compartimentos es mantenido por la bomba
de Na+/K+ ubicada en la membrana celular la cual expulsa Na+ desde la clula e
incorpora K+. As, la osmolaridad del LEC depende principalmente del Na+,
mientras que en el mbito intracelular es el K+ el principal determinante de la
misma. Los cambios en un compartimento producen desplazamientos de agua a
travs de la pared celular, hasta equilibrarse entre los 290 y 310 mOsm/L.. Como la
membrana celular es permeable solo al agua, cuando la osmolaridad del plasma es
baja, el fluido intracelular podra expandirse a expensas del LEC. Cuando la
osmolalidad del plasma es alta, el LIC podra contraerse. Los trminos depresin de
volumen y sobrecarga hdrica se refieren solo al volumen de fluido extracelular. Por
otro lado, la mayor concentracin de protenas en el espacio intravascular respecto
del intersticial determina una mayor presin osmtica (alrededor de 28 mmHg), lo
cual previene de una prdida excesiva de lquidos desde los capilares.

El lquido del
contenido intestinal
no se equilibra con
el plasma

Lento
La bomba
sodio/potasio

La presin
onctica

El equilibrio lquido
extra e intracelular
se produce entre
los 290 y 310
mOsm/L

Las protenas
intravasculares
tienen un papel
fundamental en los
intercambios del
lquido extracelular

El rin y la
homeostasis
Hdrica

La hormona
antidiurtica

La renina

Esquema del mecanismo renal de control de lquidos y electrolitos. Para referencias

ver texto. (ARR: Arteriola Aferente Renal; AER: Arteriola Eferente Renal; AYG:
Aparato Yuxtaglomerural; TCP: Tbulo Contorneado Proximal; TCD: Tbulo Colector;
HAD: Hormona Antidiurtica; los valores de la osmolaridad de la mdula renal estn
expresados en miliosmoles por Kg)
El lquido de filtrado glomerular (aproximadamente125 ml/kg/1,73 m2 -alrededor de
160 litros de agua al da- en un adulto normal) se reabsorbe en un 80% durante su
paso a travs del tbulo contorneado proximal (TCP), gracias a una activa
reabsorcin de sodio seguida pasivamente por cloro y agua. Adems, cerca del 90%
del bicarbonato filtrado se reabsorbe en el TCP, se une al hidrgeno para formar
cido carbnico y finalmente, gracias a la Anhidrasa Carbnica, se transforma en
CO2. Esencialmente, todo el potasio filtrado es reabsorbido activamente en el TCP,
al igual que la glucosa y muchos aminocidos.
Mientras el fluido remanente corre a travs del asa de Henle, en su paso por la
porcin descendente el agua difunde al intersticio hipertnico de la mdula renal, y
el Sodio y el cloro pasan hacia el tubo. As, disminuye su volumen y aumenta su
presin osmtica. En la rama ascendente el fluido se vuelve hipotnico debido a un
Activo transporte de sodio (y quizs de cloro) a travs del epitelio tubular,
impermeable solo para el agua. La urea contribuye en gran parte al mantenimiento
de ste Gradiente, que puede alcanzar los 1200-1300 mOsm/kg. en su porcin ms
proximal a la papila renal.
Un 15% del filtrado glomerular finalmente alcanza el tbulo contorneado distal
(TCD), siendo hipotnico Respecto al intersticio cortical circundante. En estados de
deprivacin de agua, la concentracin de hormona antidiurtica (HAD) aumenta,
haciendo muy permeable al Agua alepitelio tubular distal y colector. La difusin
pasiva de agua hacia el intersticio reduce an ms el volumen de filtrado que llega
al tbulo colector. En Ausencia de la HAD, el epitelio de los tbulos colectores
permanece impermeable al agua, y todo el lquido que llegue hasta los tbulos
colectores ser excretado. Los Iones hidrgeno son secretados a necesidad,
principalmente como cidos titulables o amonio.
En el TCD, el sodio (en presencia de Aldosterona) se intercambia por potasio. Este
complejo proceso se inicia con la liberacin de Renina por el aparato
yuxtaglomerular renal, probablemente como resultado de la reduccin en la presin
de perfusin renal o de la disminucin de la entrega de Na+ a la mcula densa de
los tbulos dstales.
La Renina media la conversin del angiotensingeno circulante en angiotensina I, la
cual se desdobla en los pulmones para formar Angiotensina II. Esta ltima es un
potente estimulante para la liberacin de Aldosterona. Por otro lado, los
baroreceptores del seno carotdeo (y posiblemente en otros lugares), son
estimulados a mediar la liberacin de Aldosterona en respuesta a la deplecin del

El potasio filtrado
es reabsorbido en
su totalidad

La aldosterona

El factor
natriurtico
atrial

Funcin renal en el
neonato

Funcin renal en el
anciano

La funcin
cardiovascular del
Neonato

La funcin
cardiovascular del
Anciano

LIC, del LEC, o quizs de ambos. En los estados de deplecin de Na+, los nefrones
yuxtamedulares son ms capaces de conservar sodio, ya que estn
preferencialmente perfundidos. Cuando la deplesin de volumen es severa, el flujo
sanguneo cortical puede disminuir en gran medida. Adems, la disminucin de la
presin hidrosttica intracapilar o el incremento en la presin coloidoonctica
intracapilar podra facilitar la reabsorcin del Na+ y agua a travs del epitelio
tubular.
El factor natriurtico atrial afecta la excrecin de sodio directamente, y a travs de
la inhibicin de la liberacin de Aldosterona. Tiene importantes propiedades
natriurtiticas, diurticas, y vasorelajantes. La expansin del volumen, mediada por
uno o ms baroreceptores es postulada a inducir liberacin del factor natriurtico
atrial, el cual inhibe la reabsorcin de sodio en el tbulo contorneado proximal.
Respecto de la osmolaridad, cuando sta se incrementa en un 2%, la HAD se libera
desde la hipfisis posterior. La HAD acta en los tbulos colectores y la porcin ms
distal del TCD hacindolos permeables al agua, la cual pasa al intersticio medular
hipertnico. Los vasos rectos transportan esta agua de retorno hacia la circulacin
venosa renal.
Algunas drogas utilizadas durante la anestesia (narcticos, barbitricos y
anestsicos inhalatorios halogenados), se asocian con efectos smil HAD. Dolor,
streess emocional, ventilacin a presin positiva, agentes beta adrenrgicos, y
agentes colinrgicos (acetilcolina) son conocidos facilitadores de la liberacin de
HAD.
En el TCD el K+ es secretado pasivamente al tbulo en intercambio con Na+ a lo
largo de un gradiente elctrico transepitelial. Incrementos en la secrecin tubular de
potasio ocurren cuando grandes cargas de sodio estn en el TCD (los diurticos
interfieren en la reabsorcin del sodio en los tbulos proximales y asa de Henle)
La funcin renal en el neonato es particularmente inmadura (fundamentalmente en
prematuros menores de 34 semanas), no siendo capaz de concentrar y/o diluir
adecuadamente la orina, sino hasta el final del primer ao de vida. Esto es debido a
que se produce una mayor madurez del sistema glomerular que del tubular, con lo
cual se sobrepasa la capacidad de reabsorcin de la carga se soluto filtrado. Esto se
traduce en proteinuria, glucosuria, prdida de bicarbonato y sodio. As, la excrecin
o retencin del sodio se relaciona directamente con su ingreso al organismo, y la
administracin de lquidos que no contengan sodio da lugar a hiponatremia. Por lo
tanto, toleran mal tanto la deshidratacin como la sobrecarga de lquidos.

se produce atrofia del rin por compromiso fundamentalmente de la vasculatura

renal, lo que determina que el filtrado glomerular disminuya casi en un 50% entre
los 20 y los 90 aos. Se deteriora el mecanismo para retener Na+, disminuye la
capacidad de concentrar la orina y excretar hidrogeniones. Adems, la falla renal
puede asociarse a veces En el anciano se produce atrofia de rinal tipo de ciruga,
trauma por mal posicin en la camilla, compresin y obstruccin aortoilaca,
diversos tumores, hipovolemia, etc
La escasa contractilidad del miocardio neonatal determina un volumen sistlico
relativamente constante, lo cual condiciona que el gasto cardaco se mantenga o
aumente solo a expensas de la frecuencia cardaca. Por otro lado, la baja resistencia
vascular sistmica (debido a sus vasos primitivos), la inmadurez de la inervacin
simptica sobre el tono vascular y el mayor desarrollo de la inervacin
parasimptica miocrdica lo predisponen a la bradicardia e hipotensin.
Con la edad disminuye la distensibilidad del ventrculo izquierdo, y aumenta la
impedancia a la eyeccin del mismo. Este aumento en la postcarga y el trabajo
cardaco disminuye la capacidad de compensacin de variaciones hemodinmicas.

La hormona
antidiurtica
restablece la
osmolaridad
plasmtica a
valores normales

Muchos eventos
anestsicos son
liberadores de
hormona
antidiurtica

El neonato no es
capaz de
concentrar y/o
diluir la orina en el
primer ao de vida

Los neonatos
toleran mal la
deshidratacin y
sobrecarga de
lquidos
En el anciano se
produce atrofia de
rin

En el neonato el
gasto cardaco se
mantiene o
aumenta a
expensas de la
frecuencia cardaca
El anciano padece
enfermedades
cardiovasculares
asintomtica
El anciano
disminuye la
capacidad de
compensar
variaciones
hemodinmicas

Efecto del ayuno

Accin de los
anestsicos
generales sobre la
funcin Renal

Accin de la
asistencia
respiratoria
mecnica
Accin del
traumatismo
quirrgico

Las necesidades
bsales

Los pacientes quirrgicos en ayunas pueden presentarse levemente deshidratados.

Esta disminucin del volumen circulante produce la activacin del sistema ReninaAngiotensina-Aldosterona. El estrs de la ciruga, adems de estimular la liberacin
de hormona antidiurtica (HAD), tambin estimula el sistema Renina-AngiotensinaAldosterona. Estos tres mecanismos pueden conducir a una retencin excesiva de
agua libre en el perodo perioperatorio, con retencin de sodio y excresin de
potasio.
Los anestsicos generales temporariamente deprimen la funcin renal, tanto en lo
referente al caudal de orina como al filtrado glomerular, flujo sanguneo renal y
excresin de electrolitos. Producen vasodilatacin de la arteriola aferente (AAR) y
eferente renal (AER), lo cual se contrapone al mecanismo de compensacin que
determina Vasoconstriccin de la AER para mantener la tasa de filtracin
glomerular. Esto determina su cada. Por otro lado, los anestsicos generales en
pacientes que consuman inhibidores de la enzima convertidora de Angiotensina
pueden hacer que disminuya la tasa de filtrado glomerular, con lo que se perturba
su tolerancia a una Carga de lquidos (ej: anestesia general en insuficientes renales
o cardipatas). Adems, los anestsicos generales producen vasodilatacin
sistmica directa, mientras que la anestesia de conduccin (peridural o raqudea) da
VD por bloqueo de las eferencias autonmicas de la mdula espinal. La VD aumenta
las prdidas por evaporacin, lo cual sumado a una relativa hipovolemia podra
aumentar los requisitos de lquidos. Una vez terminada la ciruga, stos mayores
aportes podran determinar una sobrecarga de lquidos postoperatoria al
recuperarse el tono vasomotor.
La asistencia respiratoria mecnica en el paciente intubado bajo anestesia general
puede aumentar las prdidas de lquidos si no se emplea humidificador y calentador
de los gases anestsicos. Adems, la ventilacin con presin positiva aumenta la
secrecin del factor natriurtico auricular, con lo cual aumenta la excresin de sodio
y agua. Adems, la hiperventilacin produce hipopotasemia relativa.
. La apertura de cavidades permite la evaporacin de acuerdo con la magnitud de la
incisin, determinando as mayores requerimientos hdricos durante el trans y
postoperatorio. Por otro lado, el lquido de edema que se produce durante la ciruga
abdominal vara grandemente segn el tipo de ciruga, grado de exposicin de
vsceras y manipuleo de las mismas, y duracin de la ciruga. El mayor aporte
durante la ciruga puede obligar a disminuir los aportes en el postoperatorio ante la
reabsorcin del mismo
Control Periquirrgico de Lquidos y Electrolitos:
Las necesidades diarias en lactantes y nios se establecen segn las prdidas por
rin, prdidas insensibles, del tracto gastrointestinal, y, eventualmente, de los
drenajes quirrgicos. Las prdidas insensibles varan segn la edad gestacional, la
temperatura, y humedad ambientes, el espesor de la piel y el flujo sanguneo
cutneo, y pueden atenuarse empleando incubadoras cerradas, calentadas y
humidificadas. La cantidad mnima de agua necesaria para compensar las prdidas
insensibles continuas es de 60 a 100 ml/kg./da
Los lquidos de mantenimiento deben contener electrolitos suficientes para suplir las
prdidas diarias. En los nios sanos se necesitan 2-3 mEq/kg./da de Na+, 1-2
mEq/kg./ da de K+, y 3-5 mEq/kg./ da de Cl- para suplementar las prdidas
urinarias e insensibles
Las Necesidades Bsales (NB), son los lquidos que se consumen para mantener
los procesos enzimticos y de produccin de energa (aproximadamente 100 ml de
lquidos por cada 100 caloras que se producen), y segn el peso magro del
paciente, se estipulan segn el esquema de Holliday
Primeros 10 kilos: 4 ml/kg./h
Segundos 10 kilos: 2 ml/kg./h
Restantes kilos: 1 ml/kg./h
Ej: para un individuo de 21 kg.: 40 ml/h + 20 ml/h+ 1 ml/h = 61 ml/h.
Las NB aumentan 12% por c/ C de aumento de la temperatura, y/o en pacientes
con aumento del metabolismo (ej: hipertiroideos).
El Ayuno Fisiolgico es el tiempo durante el cual el organismo se mantiene en un
aceptable equilibrio hidroelectroltico (luego de una ingesta normal), y dura 4 horas
en neonatos y lactantes menores de 6 meses, 6 horas en nios entre 6 meses y 2
aos de edad, y 8 horas en nios mayores y adultos.

El estrs puede
conducir a la
retencin de agua
y sodio y a la
excrecin de
potasio
Los anestsicos
generales
deprimen
temporariamente
la funcin renal

Las prdidas
concurrentes

Las Prdidas Concurrentes son:

- las producidas desde cavidades abiertas o por exposicin visceral, o por fugas de
lquido hacia el espacio intersticial (tercer espacio).
- las prdidas por circuitos de anestesia sin humidificacin
- las prdidas sanguneas intraoperatorias.
Las primeras se corrigen segn el grado de exposicin visceral:
- 1-2 ml/kg./h en cirugas sin una gran exposicin visceral 4-15 ml/kg./h si hay
peritonitis
- 6 ml/kg./h en ciruga tracoabdominal o abdominoperineal
- 15 ml/kg./h en ciruga abdominal mayor
La fuga hacia terceros espacios puede alcanzar grandes volmenes y dado que su
composicin es similar al plasma, su prdida puede ser significativa.
Las prdidas por el circuito de anestesia sin humidificacin se corrigen agregando 2
ml/kg./h a los clculos de lquidos de mantenimiento.
La volemia terica se calcula:
Peso x 100 ml.......... PREMATUROS
90 ml.......... NEONATOS (a trmino)
80 ml.......... LACTANTES (3 meses-1 ao)
70 ml.......... NIOS MAYORES
65 ml.......... ADOLESCENTES- ADULTOS

Correccin del
disbalance del
Sodio

Correccin de la
hiperpotasemia

Correccin de la
hipopotasemia

(El paquete eritrocitario con citrato tiene un Hto entre el 60 y el 70%, mientras que
el paquete de eritrocitos congelado puede tenerlo entre 50 y 95%).
EN LA HIPONATREMIA el dficit puede ser repuesto con soluciones isotnicas, pero
cuando la concentracin plasmtica cae a menos de 120 mEq/l, y hay signos de
edema cerebral (convulsiones - coma) se recomienda la infusin de solucin salina
al 3% a razn de 1-2 ml/kg. a pasar en 20-30 minutos . Una forma rpida de
establecer los requerimientos de Na+ del paciente se puede regir por la siguiente
frmula:
(Na+ d - Na+ r) x peso = ml de solucin salina 3% a infundir
Na+ d: concentracin srica de sodio deseada
Na+ r: concentracin srica de sodio real
La hiperpotasemia aguda se presenta ante concentraciones sricas mayores de 6,5
mEq/l. Su tratamiento consiste en hiperventilacin (si est intubado) infusin de
bicarbonato de sodio a razn de 1-2 mEq/kg. por va intravenosa (dilucin 1:2 para
lactantes), cloruro de calcio (5-10 mEq/kg. iv) e infusin de glucosa (1 gr./kg./DA
50%), ms insulina regular (1 UI/kg. por iv). La hiperpotasemia crnica requiere la
administracin de sulfonato de poliestireno sdico (Kayexalate (R)) a razn de 1-2
gr./kg./da por va rectal u oral, dividido en cuatro dosis. El monitoreo
electrocardiogrfico es de rigor en ambos casos.

La hipopotasemia se presenta con concentraciones sricas de potasio menores de

3,5 mEq/l, y no acompaa habitualmente a alteraciones de la volemia. Est
provocada tanto por redistribucin intracelular como por deplecin (frecuente en el
perodo postoperatorio por interrupcin de la ingesta oral). Las prdidas de K+ por
orina (20 mEq/da) aumentan con la alcalosis, la administracin de
diurticos, ingesta elevada de Na+, administracin de corticoides o en respuesta a
los esteroides endgenos por el traumatismo. Las prdidas por el tracto
gastrointestinal (60 mEq/da) aumentan con los vmitos, la aspiracin nasogstrica,
la diarrea, y la administracin de laxantes, y ms an con la presencia de fstulas

En la
hiperpotasemia
aguda, si el
paciente est
intubado, la
Hiperventilacin
pude mejorar el
cuadro
Las alteraciones
del potasio srico,
ya sean hiper o
hipokalemias
siempre deben ser
tratadas con
control
electrocardiogrfic
o.

Correccin del
disbalance del
magnesio

activas o tumores secretores (adenomas vellosos y VIPomas). La hipopotasemia

puede ser el resultado del desplazamiento del K+ al interior de la clula, sin prdida
externa real. Esto puede deberse a una administracin inadecuada de HCO3-, o por
hiperventilacin. Los signos electrocardiogrficos de hipopotasemia son la
prolongacin de los intervalos PR y QT, el aplanamiento de la onda T y la aparicin
de ondas U prominentes. La correccin se iniciar siempre que exista una diuresis
de por lo menos 0,5 ml/kg./hora, con reposicin lenta intravenosa de K+ (no mayor
de 1mEq/kg/h) bajo estricto control electrocardiogrfico, que se har segn la
frmula:
(K+d - K+r) x 0,3 x peso = mEq de K+ a infundir
K+d = concentracin srica deseada de potasio
K+r = concentracin srica real de potasio
El Mg++ es un catin esencialmente intracelular, con importantes funciones
estructurales en las membranas celulares, y regulatorias sobre los procesos activos
de Secresin hormonal (hormona paratiroidea), ATPasas (Na+/K+ ATPasa,
produccin de AMPc, secresin de K+ y protones). Asimismo, la generacin del
potencial de accin nervioso, la excitabilidad miocrdica, la regulacin del tono
vascular, la divisin celular y su metabolismo lo necesitan. Menos del 1% del
magnesio corporal total circula en suero (1,8 a 3 mg/dl), del cual solo el 60% (Mg++
ionico) est fisiolgicamente regulado. Los requerimientos de Mg++ aumentan en
pacientes crticos, embarazadas, en chicos, y secundariamente a la prdida
aumentada por diurticos y diarrea. La hipomagnesemia (menos de 1,7 mg/dl)
produce mayor irritabilidad neuronal, y tetania. Estos signos generalmente se
presentan con una concentracin srica menor de 1,0 mg/dl. Como la bomba de
Na+/K+ es magnesio dependiente, la hipomagnesemia puede sensibilizar el
miocardio a la digoxina, y causar hipokalemia por la excresin renal de potasio. Las
causas comunes de hipomagnesemia son absorcin o perdida gastrointestinal
inadecuada, o falla en la conservacin renal de magnesio. Prdidas excesivas se
asocian con succin nasogstrica prolongada, fstulas biliares, purgas intestinales.
Los aminoglucsidos, diurticos, cisplatino y glucsidos cardacos aumentan las
prdidas renales de magnesio. Los pacientes crticamente enfermos (ej: postinfarto
de miocardio, o bajo by pass cardiopulmonar) presentan niveles bajos de Mg++ en
sangre. Esto aumenta la incidencia de disrritmias cardacas y vasospasmo de las
arterias coronarias. El tratamiento con Mg++ puede disminuir la incidencia de
disrritmias, ya sea por efecto directo sobre las membranas celulares miocrdicas,
por alteracin de las concentraciones celulares de Na+ y K+, por inhibicin de la
entrada celular de Ca++, mejorando el aporte y demanda de oxgeno, prolongando
el perodo refractario efectivo, deprimiendo la conduccin, y/o previniendo el
vasospasmo. La deficiencia de Mg++ debe ser tratada con suplementos de Mg++.
Un gramo de sulfato de magnesio provee aproximadamente 4 mmol (8 mEq o 98
mg) de magnesio elemental. La hipomagnesemia sintomtica o severa (Mg+
+menor de 1,0 mg/dl) debera ser tratada con infusin parenteral: 1 a 2 gr. (8 a 16
mEq) de sulfato de Mg++ dado en bolo IV lento, seguido de una infusin continua
de 2 a 4 mEq/h, con monitoreo electrocardiogrfico, de la presin arterial, y reflejo
patelar. La infusin debera suspenderse si los reflejos patelares se suprimen.
La hipermagnesemia (Mg++ srico mayor de 3,0 mg/dl), se puede ver a
consecuencia de su uso para prevenir o tratar las convulsiones durante la
hipertensin arterial inducida por el embarazo, o para reducir la respuesta a la
intubacin endotraqueal debido a sus cualidades bloqueantes de la liberacin de
catecolaminas desde terminaciones nerviosas adrenrgicas y glndula adrenal, y
para disminuir los efectos del exceso de catecolaminas durante el ttanos y
feocromocitoma. El tratamiento con anticidos, enemas y frmulas de nutricin
parenteral tambin puede producir hipermagnesemia. Dados sus efectos
bloqueantes de los canales de calcio, la clnica progresa con cambios
electrocardiogrficos (bloqueo AV de primer grado, prolongacin del QT, y bloqueo
completo), hasta paro cardaco en distole. La contractilidad miocrdica no se
afecta por una hipermagnesemia moderada, aunque una infusin rpida puede dar
una ligera hipotensin arterial. El tratamiento comienza con la infusin de calcio IV
(7-13mEq; cloruro de Ca++ 500-1000 mg), mientras se instaura la terapia definitiva
(aclaramiento del magnesio renal por salinizacin de la diuresis, forzada con

Correccin del
disbalance del
calcio

La hipercloremia

La hipocloremia

furosemida, y/o infusin de Ca++ prolongada. La dilisis puede ser necesaria si no

responde al tratamiento.
El Ca++ es fundamental para el acople excitacin -contraccin en el msculo
cardaco, esqueltico y liso, para la accin de las catecolaminas sobre los recetores
alfa y beta, y los eventos intracelulares de acople transduccin entre receptores
hormonales. Tambin para la secrecin de hormonas, enzimas y neurotransmisores,
y como cofactor esencial en varios procesos enzimticos. Es requerido para
movimientos ciliares y procesos de divisin celular, reparacin de heridas,
transporte neuroaxonal, y quimiotaxis de clulas blancas. Adems forma parte de
las membranas celulares. Por otro lado, participa en los procesos de destruccin de
tejidos (activacin de lipasas, proteasas y DNAsas, y produccin de radicales libres
del oxgeno). Tambin la modulacin anormal del Ca++ en las clulas cardacas
puede ser un dficit fundamental de la funcin contrctil durante la falla cardaca.
Es as que la integridad celular requiere de una precisa regulacin de los
movimientos y concentracin del Ca++.
El valor normal del Ca++ inico es 1,0 a 1,25 mmol/l (4,8 a 7,2 mg/dl), y el del Ca+
+ total de 2,1 a 2,5 mmol/l (8,5 a 10,2 mEq/dl). La acidemia aguda (hipoventilacin)
disminuye el calcio unido a protenas, y aumenta el Ca++ ionizado), mientras que el
incremento en los cidos grasos libres, la administracin de heparina, la infusin
rpida de plasma fresco congelado o albmina, y el contraste radiogrfico pueden
disminuir el Ca++ i. Lahipocalcemia se ve con concentraciones de Ca++ total
menores de 2,1 mmol/l (8,5 mg/dl), y menos de 1,0 mmol de Ca++ inico.
Clnicamente se puede ver aumento de la irritabilidad neuronal y tetania (que puede
ir hasta contraccin tnica de los msculos respiratorios, laringoespamo,
broncoespasmo y/o paro respiratorio). Puede desmejorar la funcin cardaca (falla
cardaca, hipotensin, insensibilidad a digitlicos y deterioro de la respuesta a beta
adrenrgicos). La quelacin del Ca++ puede acompaar a la transfusin masiva. Sin
embargo, la disminucin del Ca++ es usualmente transitoria, y produce mnimos o
ningn efecto cardiovascular. La hemodilucin an extrema es bien tolerada sin
hipocalcemia o deterioro hemodinmico. Pero cuando el Ca++ i es menor de 0,7
mmol/l puede ocurrir compromiso de la funcin cardaca e hipotensin. Si se precisa
corregir de urgencia, se puede seguir la regla de los 10:
infusin por una vena central de 10 ml de gluconato de Ca++ al 10% en 10
minutos, seguido de una infusin IV de calcio elemental 0,3 a 2,0 mg/kg./ h. (ej: 320 ml/h de gluconato de calcio 10% para un adulto de 70 kg., recordando que la
equivalencia es Gluconato Ca++ 1 mg = Cloruro Ca++ 3mg)
La hipercalcemia se ve con una concentracin srica mayor de 10,5 mg/dl. Es
moderada (letargia, anorexia, nuseas y poliuria) cuando va de 11,5 a 13,0 mg/dl, y
severa (sntomas severos mioneuropticos, depresin, prdida de la memoria,
labilidad emocional, letargia, estupor y coma, HTA, bloqueos cardacos, paro
cardaco, y sensibizacin a digitlicos) si sobrepasa los 13,0 mg/dl.
Para su tratamiento se utiliza la infusin de solucin salina normal 0,9%, lo que
podra diluir el Ca++ srico, promover la excresin renal del mismo y reducir el Ca+
+ srico total a 1,5-3,0 mg/dl. Cuando el filtrado glomerular se incrementa, los iones
de sodio incrementan la excresin de Ca++ por competencia con los iones Ca++
para reabsorcin en el TCP renal y asa de Henle. La furosemida ayuda en la
excresin del Ca++ por aumento en el Na+ tubular renal. La diuresis intensa y la
infusin salina mejoran la excresin neta de Ca++ de 2 a 4 g/24 h, mientras que la
hemodilisis lo hace hasta 6 g c/ 8 h.
Los mayores aniones del LEC son el Cl- (95-109 mEq/l y el bicarbonato (22 a 28
mEq/l). La hipercloremia se da con concentraciones plasmticas de cloro mayores
de 109 mEq/l. Suele observarse durante la acidosis metablica, debido a la
supresin de la reabsorcin de bicarbonato por el exceso de cloruro. Normalmente
el exceso se corrige al resolverse el problema causal (diarrea por ej).
La hipocloremia se da ante concentraciones plasmticas de cloro menores a 95
mEq/l. Se observa frecuentemente en la estenosis pilrica acompaada de alcalosis
metablica e hipopotasmica. Se la trata con infusin de K+ y solucin salina
isotnica, los que corregirn el dficit de K+ y Cl-, y, en consecuencia tratarn la
alcalosis (tericamente las soluciones con Lactato empeoran la alcalosis al
convertirse el lactato en bicarbonato en el hgado).

La acidosis
Metablica

Las necesidades
calricas

Durante la acidosis metablica, el dficit de HCO3- se corrige con el tratamiento del

problema subyacente (hipoxia, disminucin del riego sanguneo, hipoglucemia,
hipotermia, etc.). La correccin del dficit de HCO3- se realiza segn la frmula:
DB x 0,3 x peso = mEq de HCO3- a infundir (los preparados comerciales vienen con
1 mEq por cada ml de solucin)
DB= Dficit de base
Peso: en kg.
La mitad del resultado se infunde, y se debe tomar una segunda determinacin de
pH o HCO3- antes de completar la dosis.
Otra forma prctica de correccin es infundir 1-2 mEq/kg. de HCO3- (diluido 1:2
para neonatos), y realizar determinaciones seriadas posteriores.
En su mayora, los pacientes quirrgicos no requieren compensacin completa de
sus gastos calricos, ya que sus reservas de grasa alcanzan para satisfacer las
necesidades calricas. Solo necesitan las caloras suficientes para impedir el
catabolismo proteico y la cetosis, lo cual se logra con 20-25 kcal por cada 100 kcal
gastadas (una solucin de DA 5%, proporciona 4 kcal por cada gramo administrado
de DA).
Los neonatos en cambio, tienen reservas limitadas de glucgeno heptico a causa
de alteraciones en la gluconeognesis. Los depsitos se agotan rpidamente en las
primeras horas de vida, dependiendo entonces de los carbohidratos y cidos grasos
libres. A medida que aumenta la actividad del lactante, aumentan los gastos
calricos, con lo que ocurre prdida de peso hasta el 5 da de vida (la ingesta
calrica del recin nacido suele ser baja en relacin con el gasto calrico). Cuando
aumenta la ingesta, los balances de caloras, lquidos y electrolitos se vuelven
positivos, y el bebe gana peso. Es as que se pasa de un gasto calrico basal de 32
kcal/kg./da el primer da de vida a 100 kcal/kg./da en lactantes de 10 kg.; entre los
10 y 20 kg. gastan1000 kcal/da + 50 kcal/kg./da por cada kg. luego de los 10
primeros kg., y por encima de los 20 kg. gastan 20 kcal/kg./da por cada kilo por
encima de los 20kg. El gasto calrico en lactantes se modifica con la temperatura
ambiente. Los lactantes de trmino y pretrmino, ante las bajas temperaturas
aumentan la produccin de calor en forma proporcional al grado de estrs por fro,
para tratar de mantener la temperatura corporal. As, el metabolismo puede
aumentar hasta 2 y 3 veces por encima de la tasa metablica basal. Si no puede
mantener la temperatura corporal y entra en hipotermia, los gastos calricos
disminuyen 10% por cada C de descenso de la temperatura. La hipertermia, al
igual que los estados hipermetablicos, puede aumentar hasta un 25% el gasto
calrico. Los lactantes que reciben glucosa al 10% en agua reciben 40 kcal/kg./da
por cada 100 ml/kg./da de DA infundidos, lo cual constituye el 30% de sus
necesidades metablicas. Los prematuros y los pacientes en estado crtico
requieren una reposicin completa de sus gastos calricos, dadas sus escasas
reservas de grasa. Es por esto que a los regmenes fludicos habituales con glucosa
y electrolitos se les agregan aminocidos y grasas en soluciones de
hiperalimentacin parenteral.
Durante la anestesia disminuye el gasto energtico, y es necesario modificar los
regmenes de fluidos parenterales. En general, se reduce a la mitad o 2/3 de la tasa
de administracin basal, a fin de evitar la hiperglucemia. Esta puede ocasionar
diuresis osmtica que deshidrate al paciente, e intensifique el dao neurolgico
producido por isquemia o hipoxia grave. Durante la ciruga, los pacientes con alto
riesgo de sufrir hipoglucemia (ver figura n 5) deben recibir un aporte adecuado de
glucosa, vigilando sus glucemias en forma adecuada, mantenindolas entre 45 y
200 mg%.
Habitualmente se repone con RL, y se le agrega glucosa 5% para mantener la
normoglucemia. La racin hdrica diaria se puede estimar combinando los datos de
los gastos calricos con los del agua que se pierde por las caloras quemadas. La
prdida total de agua normalmente es de100 ml por cada 100 kcal gastadas, o de 1
ml por cada calora quemada.
Por cada 100 kcal consumidas, aproximadamente 70 ml de agua se pierden en
forma de orina; 30 ml se pierden a travs de la piel, 15 ml por la respiracin, y 15

Cuando se corrige
la acidosis
metablica es
conveniente
inyectar la mitad
de la dosis de
bicarbonato
calculada y esperar
una nueva
determinacin
antes de completar
la dosis total
Los neonatos
tienen reservas
limitadas de
glucgeno heptico
y agotan
rpidamente sus
depsito

La hipertermia
puede aumentar
hasta un 25% el
gasto calrico

Durante la
anestesia
disminuye el gasto
energtico por lo
cual se reducen a
2/3 la tasa de
administracin
basal
Los pacientes con
alto riesgo de
hipoglucemia
deben mantener
sus valores entre
45 y 200 mg% de
glucosa

Las soluciones
glucosadas

Las soluciones
cristaloideas

La solucin salina
hipertnica

Las soluciones
coloidales

ml a travs del metabolismo. La prdida gastrointestinal es mnima excepto que se

presenten factores como vmitos, diarrea, obstruccin intestinal o enemas, o la
manipulacin quirrgica del intestino
Tipos de Lquidos Para Infusin Intravenosa
Las soluciones glucosadas solo aportan agua libre, y se utilizan para prevenir la
cetosis a travs de su carga calrica. La dextrosa 5% en agua se distribuye por toda
el ACT. Apenas un 10% del volumen infudido permanecer En el espacio
intravascular, pasando el resto al intersticio y a la clula, edematizndolos. Adems,
la dilucin del Na+ del compartimento extracelular puede producir un cuadro De
intoxicacin acuosa, con cefaleas, nuseas, agitacin y convulsiones. La destrosa
10% en agua se utiliza en los pacientes con alto riesgo de hipoglucemia (ver figura
N 6). Estas soluciones pueden provocar diuresis osmtica, y profundizar un cuadro
de deshidratacin. En el neonato se la ha a asociado a hemorragia intraventricular
(por la Hiperglucemia provocada).

Las soluciones cristaloides tienen una composicin netamente con sodio, lo cual
determinar que se distribuyan en el LEC (25% en el compartimento intravascular, y
75% en el intersticio). As, al cabo de 1 hora, en el intravascular permanece solo el
25% de la solucin Infundida. El resto pas al intersticio, edematizndolo. Se las
utiliza como lquidos de mantenimiento, y cuando deben reponerse prdidas de
volemia que no superen el 20%. Se reponen 3 a 4 ml por cada ml de sangre
perdida. En caso de requerir reposicin de sangre simultneamente, o ante un
cuadro de hiperpotasemia, se debe infundir solucin salina normal 0,9%, porque no
produce hemlisis, y por su menor contenido en K+, respectivamente. En cambio se
prefiere el Ringer lactato durante la hipercloremia con cetoacidosis, o en la acidosis
lctica, por su menor contenido en cloro (ver cuadro n 6).
La solucin salina hipertnica (3%-5%-7%) produce un rpido aumento del volumen
plasmtico, a niveles mucho mayores que el volumen infundido. Esto es as, ya que
atrae el lquido intersticial hacia el espacio intravascular, produciendo una rpida
mejora en los perfiles hemodinmicos. Pequeos volmenes de lquidos
intravenosos pueden ser eficaces para prevenir la parada cardaca por hipovolemia,
siendo de utilidad en situaciones blicas, y durante la atencin prehospitalaria.
Adems, disminuye la presin intracraneana (PIC), lo cual es ventajoso en pacientes
con traumatismo encfalocraneano (TEC). Se ha visto que los requerimientos de
volumen se reducen en un 20% a 25% en comparacin con la administracin de
lquidos isotnicos en pacientes quemados, reduciendo la severidad del edema
sistmico. Sin embargo, estos cambios volmicos y hemodinmicos son transitorios,
y pueden desarrollarse complicaciones en relacin a la hipertonicidad
(deshidratacin tisular, hemlisis), hipernatremia (deshidratacin cerebral, mielitis
pontina), hipercloremia e hiperosmolaridad. Es aconsejable el monitoreo del sodio
plasmtico (mantenindolo a menos de 160 mEq/l) y de la osmolaridad (a menos de
350 mOsm/l).

Las soluciones coloidales tienen la particularidad de no atravesar el endotelio

vascular sano, por lo cual permanecen en el compartimento intravascular por ms
tiempo, brindando una rpida expansin de la volemia con un menor volumen de
infusin. Se repone con 1 ml de coloide por cada ml de sangre perdida, cuando la
prdida hemtica es menor del 30% de la volemia terica. Los coloides ms
comnmente utilizados son la Albmina, los dextranos, el hidroxietilalmidn (HES) y
pentalmidn, y las gelatinas.

Las sol.
Dextrosadas en
agua se distribuyen
rpidamente por
todo el agua
corporal
permaneciendo
solo el 10% en el
espacio
intravascular

Las soluciones
cristaloides se
distribuyen a todo
el espacio
extracelular,
permaneciendo el
25% en el espacio
intravascular al
cabo de 1 hora

La solucin salina
hipertnica atrae
lquido al espacio
intravascular y
mejora
rpidamente las
condiciones
hemodinmicas
La solucin salina
hipertnica
disminuye la
presin
intracraneana (PIC)
Deber vigilarse al
paciente porque
estos cambio
volmicos y
hemodinmicos
son transitorios

Las soluciones de
albminas

Los dextranos,
gelatinas y
almidones
El dextran 40

La Albmina es la protena humana ms abundante en plasma, y proporciona

aproximadamente el 80% de la presin coloide onctica plasmtica. Su vida media
plasmtica es de 16 horas, y la presin onctica que desarrolla (albmina 5%) es de
aproximadamente de 19 mmHg. Las soluciones de albmina srica humana al 5%y
al 25% en solucin salina isotnica, y las fracciones proteicas plasmticas
comerciales (FPP) contienen sobre todo albmina ms una pequea cantidad de
globulinas, son estriles y tienen un mnimo riesgo de infeccin. Sin embargo, las
FPP pueden producir reacciones alrgicas e hipotensin, al parecer relacionadas con
activadores de la precalicrena hallados en la mezcla. La albmina mejora la
respuesta inmune, disminuye el edema tisular, y aumenta la retencin vascular de
lquidos (protegiendo del edema a los pulmones y otros rganos con integridad
microvascular conservada. La extravasacin puede acentuar la falla respiratoria,
especialmente en pacientes con permeabilidad capilar alterada. Tambin se han
comunicado trastornos moderados y pasajeros de la coagulacin (alteracin del
tiempo de protrombina, tiempo parcial de tromboplastina y conteo de plaquetas, los
cuales, al parecer, tienen poca significacin clnica. Durante su administracin es
til la determinacin de calcio inico, ya que se liga al mismo, produciendo una
disminucin de su concentracin srica, con la produccin de un efecto inotrpico
negativo.
Los dextranos, gelatina y almidones son ms baratos que la albmina,
almacenables por prolongados perodos de tiempo, y producen prcticamente la
misma expansin que ella, y mejor que las soluciones cristaloides isotnicas. El
dextran 40 viene preparado como una solucin hiperonctica al 10%, y tiene una
corta vida media a causa de que sus molculas son pequeas (solo el 40%
permanece en plasma a las 6 horas). El efecto hiperonctico produce una expansin
inicial intravascular que es mayor que el volumen administrado, pero las molculas
ms pequeas rpidamente escapan del compartimento vascular a travs de
filtracin glomerular, lo cual hace que el volumen plasmtico disminuya. Es un
expansor plasmtico efectivo que mejora la hemodinamia y el pronstico, ya que
facilita el aumento del transporte de oxgeno gracias a la expansin del volumen
plasmtico y a la mejor distribucin del flujo en la microcirculacin. El Dextrn
40 puede empeorar la funcin tubular renal.

El dextran 70 ?

El dextran 70 se utiliza como una solucin isotnica y tiene una mayor retencin
intravascular (70% a las tres horas, y 30% a las veinticuatro horas). La presin
coloide onctica que produce es de aproximadamente 40 mmHg. Ambos tipos de
dextran pueden estimular la liberacin de histamina desde los mastocitos, y
producir reacciones anafilactoideas y defectos de coagulacin (dependiendo de la
dosis infundida). La alteracin se relaciona con la disminucin de la adherencia y
agregacin plaquetarias mediada por la activacin del factor VIII. Los coloides
sintticos alteran la tipificacin y las reacciones cruzadas de los grupos sanguneos.
Por lo tanto, estas pruebas diagnsticas deben realizarse antes de establecer la
infusin.

El
hidroxietilalmidn

El Hidroxietil almidn (HEA) al 6% en solucin salina isotnica tiene una vida media
en plasma de aproximadamente 17 das, aunque su accin se mantiene solo por
tres horas, y no ms all de 24 horas. Su presin coloide onctica es de
aproximadamente 28 mmHg, y su osmolaridad alcanza los 300 mOsm/l. Al ser
estructuralmente muy similar al glucgeno, no es txico. Sus propiedades
expansoras son similares a la solucin de albmina al 5%, o mejor an. Se aconseja
no superar los 20 ml/kg./da en infusin. Sus efectos adversos incluyen la posibilidad
de producir reacciones anafilactoideas, falla cardaca o renal, hiperamilasemia (por
ligadura del HEA a la amilasa, lo que retrasa la excresin renal), incrementos
transitorios del tiempo de protrombina, tiempo de tromboplastina parcial y tiempo
de sangrado, pero sin significacin clnica cuando se lo utiliza por debajo de los 20
ml/kg./da. Adems produce disminucin de los factores de coagulacin, a niveles
atribuibles a la hemodilucin. Pacientes con enfermedad de Von Willebrand pueden
tener riesgo mayor de sangrado con la administracin de HES. El pentaalmidn es
una modificacin del HEA, de peso molecular promedio ms bajo, partculas ms
homogneas y menor hidroxilacin, con lo cual su degradacin por la amilasa es

(HEA)

El pentaalmidn

Las fracciones
proteicas
plasmtica (FPP)
pueden producir
reacciones
alrgicas e
hipotensin
La albmina, al
aumentar la
retencin de
lquido
intravascular
protege a los
pulmones del
edema intersticial

Las molculas del

Dextrano 40 son
pequeas por lo
cual al cabo de 6
horas solo el 40%
permanece en el
plasma

El dextran 40
puede empeorar la
funcin tubular del
rin
Los dextranos
alteran la
tipificacin y
reacciones
cruzadas de los
grupos sanguneos
por lo cual estas
pruebas deben
realizarse antes de
establecer la
infusin
Para evitar los
efectos adversos
de incrementos
transitorios del
Quick, KPTT y
sangra, es
conveniente no
superar la dosis de
20ml/kg/da
Produce mayor
grado de expansin
intravascular que el
HES y la albmina

Las gelatinas

La sangre entera
recin tipificada

Los concentrados
de glbulos
rojos

Algunas
consideraciones
para la ciruga
peditrica

Algunas

ms rpida. Su vida media plasmtica es de 10 horas y la presin coloidoonctica

desarrollada es de aproximadamente 40 mmHg, produciendo un mayor grado de
expansin intravascular que el HES o la albmina, pero an no se utiliza
ampliamente. Sus posibles efectos adversos incluyen defectos de coagulacin
secundarios a hemodilucin similares a los vistos con HES, pero generalmente
menos extensos.
Las gelatinas tienen una vida media plasmtica es de 150 minutos. Su problema
ms serio referido a su infusin es la produccin de reacciones anafilactoideas, con
liberacin de histamina ante la rpida infusin intravenosa.

La sangre entera recin tipificada expande muy bien la volemia (1: 1), no cruza al
intersticio e incrementa el transporte de oxgeno. Sin embargo es cara, y a veces
muy difcil disponer de una cantidad adecuada del grupo y factor. Adems, puede
transmitir enfermedades infecciosas, producir reacciones de incompatibilidad y se
retrasa en su disponibilidad por la tipificacin a realizar. Adems, la sangre entera
de ms de 24 horas carece de plaquetas. Solo se la utiliza durante la hemorragia
masiva o en exanguinotransfusin.
La sangre de banco puede producir hipotermia en el paciente. Adems, presenta
dficit de factores de coagulacin, gran concentracin de potasio, bajo pH y puede
contener microagregados.
Los concentrados de glbulos rojos (Hto 90%), y los glbulos rojos
sedimentados (Hto 70%) se preparan centrifugando la sangre, eliminando el lquido
sobrenadante y ubicndola en una bolsa, en la cual hay 200 ml de glbulos rojos y
100 ml de plasma. Esto es importante, pues se puede guardar el resto de los
constituyentes sanguneos para cuando se necesite reposicin de factores de la
coagulacin, mientras que a un paciente simplemente anmico se le dan glbulos
rojos (mayor transporte de oxgeno). Ante la necesidad de transfundir en la
urgencia, sin conocimiento del grupo y factor del paciente, debera indicarse la
utilizacin del glbulos rojos sedimentados 0 negativo.
Ciruga peditrica
En el recin nacido (RN) de trmino, y sobre todo en el lactante prematuro, el menor
porcentaje de grasa corporal en relacin al nio de 1 ao, y la mayor superficie
corporal en relacin con el peso, los vuelve particularmente susceptibles a la
prdida de calor en ambientes fros, lo cual aumenta la tasa metablica, e
incrementa las necesidades de lquidos. Asimismo, la mayor superficie corporal
condiciona una mayor rea de evaporacin, lo que tambin incrementa los
requerimientos hdricos.
En los lactantes la funcin renal es limitada, as como la capacidad de concentracin
de la orina es menor. En consecuencia, la carga de agua libre se elimina con
facilidad a pesar de una disminucin en el filtrado glomerular, por la gran capacidad
de dilucin tubular. En lactantes y nios pequeos en ayunas antes de la operacin
puede presentarse hipoglucemia (mayor incidencia en prematuros por los escasos
depsitos de glucgeno). En pacientes sin compromiso neurolgico propensos a la
hipoglucemia las soluciones con glucosa podran ser tiles en el perioperatorio. En
intervenciones cortas, luego de los cuales el paciente puede alimentarse, no
resultan imprescindibles. La restriccin excesiva de lquidos no es bien tolerada por
los lactantes y nios pequeos. La deshidratacin puede aumentar la posibilidad de
hipotensin y colapso cardiovascular durante la induccin anestsica. Es por ello
que tiene particular importancia reducir el perodo de ayuno preoperatorio en
lactantes y neonatos, mediante claras indicaciones de restriccin en la dieta en el
momento adecuado (figura N7). Por otro lado, los neonatos tampoco toleran bien la
administracin excesiva de lquidos: la sobrecarga hdrica da lugar a insuficiencia
cardaca congestiva.

En ste tipo de ciruga, el manejo de los lquidos puede definir el pronstico

Producen
reacciones
anafilactoides con
liberacin de
histamina
Su mayor peligro
est en la
posibilidad de
transmisin de
enfermedades
infecciosas (HIV,
Hepatitis B, etc.)

Los concentrados
de glbulos rojos
tienen un Hto. De
alrededor del 90%
y los glbulos rojos
sedimentados
alrededor del 70%

Los prematuros y
RN son muy
susceptibles a la
prdida de calor en
ambientes fros,
aumentando la
tasa metablica y
los requerimientos
hdricos

Es importante
reducir el perodo
de ayuno
preoperatorio

La barrera

consideraciones
para la
neurociruga

Algunas
consideraciones
para la ciruga de
aorta abdominal

neurolgico del paciente, ya que segn el fluido utilizado, puede aumentarse o

disminuirse el agua intersticial cerebral y en consecuencia producir variaciones en
el volumen de la masa cerebral y la presin que sta ejerce contra las estructuras
seas. A diferencia de los capilares de la circulacin sistmica, a nivel de la barrera
hematoenceflica (BHE) normal existen uniones estrechas que no permiten el paso
de molculas o iones, pero s de agua libre. Si la BHE se altera, se torna ms
permeable, permitiendo el paso de protenas y molculas mayores osmticamente
activas, con lo cual la presin hidrosttica cobra importancia en la determinacin
del agua cerebral.
Las soluciones hipotnicas o la dextrosa aumentan el agua cerebral, mientras que el
uso de solucin salina hipertnica o de manitol produce el efecto opuesto. Las
soluciones isotnicas (como la solucin salina normal) producen pocos cambios
sobre el volumen cerebral, a menos que se utilicen en grandes cantidades. La
administracin de lquidos debe asegurar la perfusin tisular, evitando los excesos
con el consiguiente aumento de la presin arterial y de la presin intracraneana
(PIC)-. Adems, la solucin con dextrosa provoca hiperglucemia durante la
neurociruga, lo cual se asocia a mayor dao neurolgico (si existe una isquemia
previa), y pronstico desfavorable.
Respecto de los cristaloides, la solucin de Ringer Lactato es ligeramente
hipoosmolar respecto del plasma (273 mOsm/l) con lo cual podra atraer agua hacia
el cerebro. La solucin salina normal tiene 308 mOsm/l, por lo que se transforma en
una buena alternativa. Esto puede aplicarse durante la correccin de volumen
cuando se realiza hemodilucin, ya que el uso de Ringer Lactato durante ste
procedimiento se ha asociado a edema cerebral transitorio. Por esto, debe limitarse
su volumen de infusin, o utilizar un coloide. El uso de stos ltimos, con el
agregado de un diurtico, permite reducir la presin endocraneana, no afectando el
volumen intravascular. El uso de manitol en infusin rpida puede asociarse a
hipertensin endocraneana transitoria debido al aumento del volumen sanguneo
cerebral (esto se vio en pacientes con cifras normales de PIC, pero no en aquellos
con HTE previa).
Sin embargo, su uso en infusin crea un gradiente osmtico importante que extrae
agua intersticial, y en conjuncin con la diuresis osmtica que produce, brinda una
disminucin de la PIC. Durante su uso deben monitorearse los valores sricos de
Na+, Cl- y K+, ya que pueden disminuir. La furosemida tambin se puede utilizar
para eliminar agua intersticial cerebral, a travs de su capacidad para forzar la
diuresis y disminuir la produccin de LCR y el pasaje de agua a travs de la BHE. A
diferencia del manitol, no aumenta la volemia ni la presin endocraneana, pero
tambin requiere del monitoreo electroltico estrecho.
Los pacientes con lesiones aneurismticas de la Aorta abdominal son a la vez
enfermos panvasculares, por lo que es esperable que presenten trastornos
concomitantes que afectan la funcin renal (aterosclerosis de los vasos renales,
hipertensin arterial y diabetes). Su manejo hidroelectroltico plantea un desafo
debido a los trastornos que ocasiona el clampeo artico durante la ciruga
correctora. La depresin de la funcin renal en el postoperatorio podra producir
sobrecarga hdrica si los fluidos infundidos durante la ciruga no pueden ser
eliminados. Es fundamental el mantenimiento de las presiones de llenado cardacas
y de la diuresis durante el pre e intraoperatorio, a fin de evitar la falla renal
postoperatoria. Las medidas farmacolgicas para preservar la funcin renal son
variadas, y su uso puede dificultar el manejo hidroelectroltico del paciente. El
manitol, adems de producir aumento del volumen intravascular, aumenta la
diuresis, y facilita la eliminacin de metabolitos txicos por el rin. La furosemida
no expande el volumen intravascular, pero tambin aumenta la diuresis, requiriendo
en ambos casos el monitoreo electroltico adecuado. La dopamina a bajas dosis (2-5
mcg/kg./min.) tambin favorece el flujo sanguneo renal, y contribuye a disminuir la
incidencia de disfuncin renal postoperatoria.
La tcnica quirrgica tambin incide en los episodios de disfuncin renal
postoperatoria. Durante el clampeo artico, el aumento de la postcarga podra
desembocaren falla cardaca congestiva si el VI no lo compensa, o si existe
isquemia miocrdica, y las arterias Coronarias no pueden acrecentar el flujo debido
a la mayor tensin parietal. Por otro lado, los vasos dstales al clamp se dilatan para

hematoenceflica
anormal permite el
paso de protenas y
molculas
mayores,
osmticamente
activas
Las soluciones
hipotnicas o
dextrosa aumentan
el agua cerebral

El Ringer lactato es
hipoosmolar por lo
cual puede atraer
agua hacia el
cerebro

El manitol en
infusin rpida y la
furosemida
producen
disminucin de la
PIC

Es importante
mantener las
presiones de
llenado cardacas y
la diuresis en el
intraoperatorio

Los vasos distales

al clampeo
acumulan
deshechos

compensar la disminucin del flujo, acumulando deshechos celulares. En muchos

casos, el monitoreo de la presin capilar pulmonar (PCP) por medio de un catter de
Swan Ganz ha facilitado el tratamiento de estos pacientes. El uso de nitroglicerina
(NTG) podra mejorar la actividad cardaca por aumento del flujo coronario,
disminuyendo el estrs del clampeo artico. La carga de volumen durante el uso de
NTG podra atenuar la hipotensin arterial postclampeo artico. La suspensin de la
NTG algunos minutos antes de retirar el clamp permite que las venas se contraigan
y el volumen circulante central aumente.
La carga de volumen puede realizarse con cristaloides o coloides, pero estos ltimos
replesionan mejor el compartimento intravascular, permaneciendo ms tiempo en el
mismo (sin embargo, el hetaalmidn se asoci con mayor sangrado intraoperatorio).
Las soluciones con glucosa no aportan beneficios significativos, y por el contrario,
pueden aumentar los niveles de lactato, glucosa e insulina, empeorando el
pronstico.
A causa de la gran exposicin visceral pueden requerirse hasta 10 ml/kg./hora de
cristaloides para compensar las prdidas de lquidos por evaporacin. Gran parte de
ste lquido puede redistribuirse en el espacio intersticial. Estos lquidos retornan al
espacio intravascular en 48 a 72 horas, y se eliminan por rin. En pacientes con
alteraciones cardiovasculares o renales previas, la redistribucin de los lquidos
infundidos podra conducir a insuficiencia cardaca congestiva postoperatoria.
El shock
traumtico

El paciente
aoso

Los objetivos teraputicos en el shock traumtico pretenden la correccin de la

volemia, logrando la optimizacin de la relacin transporte de oxgeno/ consumo de
oxgeno, el mantenimiento de una concentracin de albmina en plasma de por lo
menos 3,5 g/l, un hematocrito del 25 al 35%, y un ritmo diurtico de entre 0,5 y 1
ml/kg./h. La reanimacin agresiva con lquidos debe ser iniciada apenas se
sospeche la prdida hemtica, sin esperar a que se presenten los sntomas y signos
clsicos de shock.
Como la prdida es de sangre (plasma y clulas), lo ideal sera poder reconstituirlo
con sangre. Sin embargo hay que recordar que en el shock hemorrgico el
problema es la hipovolemia y no la anemia. Por otro lado, en la hemorragia aguda
se pierden glbulos rojos y plasma, y como mecanismo de compensacin, el lquido
intersticial pasa al intravascular, intentando mantener la normovolemia, con lo cual
disminuye el volumen de lquido Intersticial. Este pasaje del lquido intersticial hacia
el compartimento intravascular es el fundamento de la recomendacin durante el
tratamiento inicial del paciente adulto politraumatizado de la infusin rpida de
2000 mililitros de soluciones salinas balanceadas, o de 20 ml/ kg. en el paciente
peditrico (Ringer Lactato o solucin salina isotnica). Estas tienen sodio en su
frmula, el cual se va a distribuir en el lquido extracelular, rehidratndolo. Esto
mejora el transporte intersticial de iones y la turgencia celular, pero condiciona que
se requiera de 2 a 4 veces ms volumen que con los coloides para replecionar el
compartimento intravascular, lo cual se logra en aproximadamente treinta minutos.
Sin embargo, a causa de la expansin del intersticio y la disminucin de la presin
onctica asociada con la administracin de grandes cantidades de cristaloides, el
desarrollo de edema tisular es muy frecuente. Este puede ser contraproducente
para la supervivencia, la cicatrizacin de heridas y el transporte de nutrientes. La
administracin de solucin salina al 0,9% puede condicionar hipercloremia
transitoria si la funcin renal no se normaliza.
En una hemorragia moderada que no supere el 30% de prdida del volumen
sanguneo, una solucin electroltica balanceada, como el cloruro sdico isotnico
(0.9%) o el Ringer Lactato, basta para mantener la volemia y la homeostasis. Varios
trabajos demuestran que la mortalidad de los pacientes reanimados fue
independiente del tipo de fluido utilizado. Esto, sumado a su bajo costo, los indica
como la opcin inicial durante la resucitacin.
La mayora de los gerontes presentan un balance negativo de lquidos y electrolitos
al llegar a quirfano. Por ello es necesario mantener un volumen adecuado durante
el pre, intra y postoperatorio. Un paciente sano con disminucin de la precarga (por
dehidratacin o hipovolemia), compensa su dficit por medio de reflejos originados
en los barorreceptores del seno carotdeo y otras ubicaciones. En el anciano, esta
compensacin puede no existir o ser insuficiente, y ante restricciones hdricas

celulares

La carga del
volumen
preclampeo puede
realizarse con
cristaloides o
coloides

Se pueden requerir
hasta 10 ml/kg/
hora para
compensar las
prdidas de
lquidos por
evaporacin
En el shock
traumtico/hemorr
gico el problema
importante es la
volemia y no la
anemia

El tratamiento
debe iniciarse
inmediatamente
con soluciones
electrolticas a
dosis de 20 ml/kg
en nios a 2000 ml
en adultos

En los pacientes
aosos es
imprescindible
compensar el
desequilibrio
electroltico antes

preoperatorias, enemas evacuantes para preparacin del intestino grueso para

ciruga, drogas hipotensoras o vasodilatadoras que pueden comprometer la
hemodinamia, cambios de posicin o traslado de camilla o rotaciones, la
hipotensin arterial puede ser muy marcada. El reflejo barorreceptor que condiciona
un aumento de la frecuencia cardaca ante el estmulo es lento en el anciano, y la
bradicardia que puede desarrollarse ser ms intensa si el paciente est medicado
con betabloqueantes o bloqueantes de los canales de calcio. Toleran mal los
cambios de tensin arterial, por lo cual deben preverse estos cambios, adecuando
la volemia efectiva antes de la induccin anestsica. Para evitar las fallas renales
perioperatorias es aconsejable mantener un volumen urinario de 0,5 a 1
ml/kg./hora, si es posible con una densidad urinaria de 1015. Si la densidad urinaria
est en 1030, debe infundirse mas lquido, y si baja a 1010 con gran diuresis, el
paciente puede estar sobrehidratado.

del comienzo de la
ciruga

La medicacin
betabloqueante o
bloqueante de los
canales clcicos
pueden impedir
una compensacin
refleja por los
barorreceptores