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44.854
Resumen
Introduccin. La hernia de Spiegel es una rara variedad de defecto de la pared abdominal. Su diagnstico y tratamiento todava no estn estandarizados,
fundamentalmente por su diversa e infrecuente presentacin.
Objetivo. Analizar la bibliografa mundial y presentar una serie propia de 27 pacientes.
Pacientes y mtodo. Se realiza una bsqueda a travs de Medline y del ndice Mdico Espaol para obtener los datos de la produccin cientfica sobre la
hernia de Spiegel entre los aos 1970 y 2000. Se analizan el nmero de casos totales publicados y de series, la relacin casos/ao y el tipo de revista. Adems, se realiza un estudio retrospectivo de los 27
pacientes intervenidos de esta hernia en nuestro
centro. Se analizan los factores epidemiolgicos,
diagnstico, tipo y tcnica quirrgica, morbilidad, estancia hospitalaria y recidivas.
Resultados. Por lo que se refiere a la revisin bibliogrfica, se han encontrado 157 artculos en tres dcadas, 28 (15,82%) en nuestro pas, con 127 casos
(32,98%) y 10 series con ms de 5 pacientes (52,63%).
Las series representan el 35,71% de lo publicado en
nuestro pas. El ao de mayor nmero de publicaciones fue 1989 (5 trabajos) y el de la mayor serie documentada el 2000 (16 pacientes), recogidas en 10 revistas diferentes (46,4% mdicas). En cuanto a nuestra
serie, la edad de los pacientes ha presentado un predominio en la quinta y sexta dcadas de la vida
(55,5%), con mayor frecuencia en la mujer (2,3:1) y en
el lado izquierdo (62,9%). El diagnstico fue preoperatorio en el 77,8% de los casos. La ciruga programada
18
Moreno-Egea A, et al. La hernia de Spiegel en Espaa: revisin bibliogrfica y presentacin de una serie personal de 27 pacientes
Introduccin
La hernia de Spiegel es un raro defecto de la pared
abdominal localizado en el borde externo de la lnea semilunar, en la zona de unin entre la fascia del msculo
recto anterior y las vainas de los msculos anchos del
abdomen. Fue descrita por primera vez por Klinkosch en
1764 y hasta la fecha se han publicado cerca de un millar
de casos. En nuestro pas es todava una entidad poco
conocida. Clsicamente se consideran factores etiolgicos asociados a dicho defecto: la obesidad, la enfermedad pulmonar obstructiva crnica, la ciruga previa y los
traumatismos abdominales. Su diagnstico parece venir
caracterizado por la escasez e inespecificidad de su clnica, y el tratamiento, por su falta de sistematizacin1.
Nuestro objetivo es analizar toda la bibliografa existente
y presentar una serie propia de 27 pacientes, la ms numerosa de nuestro pas.
Pacientes y mtodos
Pacientes
Entre enero de 1994 y diciembre de 2001, 27 pacientes fueron intervenidos en el Hospital J.M. Morales Meseguer de Murcia por hernia de Spiegel. En el ao 1998 se crea una unidad especfica de pared abdominal y se introduce la tcnica laparoscpica como opcin
teraputica en la ciruga programada. De nuestros pacientes, 19
(70,3%) eran mujeres y 8 varones, con una edad media de 59,9 (rango: 17-92) aos.
31
Mtodos
Revisin histrica. Se analiza lo publicado mediante la base de datos
Medline y el ndice Mdico Espaol (IME). Como palabra clave se utiliza
hernia de Spiegel y como intervalo temporal se considera 1965-2000.
Se estudian: el nmero de artculos, de casos totales y de series, la relacin casos/artculo y casos/ao, y el nmero y tipo de revista donde
se realiza la publicacin. Los datos nacionales se comparan con los internacionales.
Experiencia propia. Se realiza un estudio retrospectivo de todos los
pacientes diagnosticados y tratados de hernia de Spiegel en nuestro
hospital. Los parmetros evaluados han sido: clnicos (edad, sexo, enfermedades asociadas, ciruga abdominal previa, localizacin y otras
hernias asociadas), forma de diagnstico (clnico, radiolgico o postoperatorio), tipo y forma de tratamiento (urgente o programado, herniorrafia, hernioplastia o laparoscopia), complicaciones intraoperatorias,
morbilidad postoperatoria, estancia hospitalaria y tasa de recidivas. El
seguimiento medio ha sido de 3,7 aos (rango: 1-7 aos). El estudio estadstico ha sido realizado mediante las pruebas de la 2 de Pearson y
exacta de Fisher, considerando como nivel de significacin un valor de
p < 0,05.
Resultados
Revisin histrica
La primera referencia sobre la hernia de Spiegel en Espaa es recogida en 1970 por Sueiras Fechtenburg en la
revista Barcelona quirrgica. De los 157 trabajos publicados sobre esta hernia en las tres dcadas analizadas, en
nuestro pas se han publicado 28 (15,82%), con 127 casos
descritos y 10 series con ms de 5 pacientes (52,63%).
Las series representan en nuestro pas el 35,71% de lo
publicado, frente al 6,04% del resto de la bibliografa no
espaola. El ao de mayor nmero de publicaciones fue
1989 (5 trabajos) y el de la mayor serie documentada el
2000 (16 pacientes). El nmero de revistas que recogen
estos trabajos es de 10, siendo de mbito quirrgico slo
4, donde se publicaron 15 artculos del total (53,6%). Por
tanto, hasta un 46,4% de los trabajos se han publicado en
revistas mdicas. El nmero de trabajos y de casos publicados por ao tanto en nuestro pas como fuera se recogen en las figuras 1 y 2. EE.UU. es el pas que recoge mayor nmero de publicaciones (35,6%), seguido de Italia
con un 20%, pas europeo que ms ha publicado con tres
revistas dentro de las 5 ms frecuentes, superando al
American Surgeon y a Archives of Surgery (segunda y
quinta, respectivamente) y con una relacin artculos/revista superior a EE.UU. (4,3 frente a 1,7). Las series mayores
de 5 casos y su distribucin por revistas se exponen en la
tabla 1.
Serie propia
Las caractersticas de los 27 pacientes intervenidos
de hernia de Spiegel en nuestro hospital se indican
en la tabla 2. La edad ha presentado un predominio
en la quinta y sexta dcadas de la vida (55,5%). Un
25,9% de los pacientes eran mayores de 70 aos y
slo un 7,4% eran menores de 40 aos. Se ha presentado con ms frecuencia en la mujer (relacin
2,3:1 respecto a los varones) y en el lado izquierdo
(62,9%). No se han detectado factores de riesgo en 7
Cir Esp 2002;72(1):18-22
19
Moreno-Egea A, et al. La hernia de Spiegel en Espaa: revisin bibliogrfica y presentacin de una serie personal de 27 pacientes
14
12
10
8
6
4
2
1988
1991
1994
1997
2000
1988
1991
1994
1997
2000
IME
1985
1982
1979
1976
1973
1970
Medline
35
30
25
20
15
10
5
IME
1985
1982
1979
1976
1973
1970
Medline
Discusin
Del anlisis bibliogrfico de la hernia de Spiegel podemos deducir que la gran diversidad de revistas donde se
publica demuestra que su diagnstico implica a diversos
especialistas, y el gran nmero de casos aislados publicados prueba las mltiples formas de presentacin clnica y su difcil diagnstico inicial en ocasiones. En la bibliografa espaola predominan los trabajos con series
de pacientes, lo que podramos asociar a estudios retrospectivos y a una tradicionalmente escasa tendencia a comunicar casos aislados. En cuanto a contenidos, slo la
dificultad del mdico espaol para publicar fuera de
nuestro pas podra explicar la carencia de artculos en
revistas no espaolas cuando los trabajos nacionales
son de gran calidad, al compararlos con las series de
otros autores extranjeros2-6. Es destacable el protagonismo de Italia como pas europeo que ms ha publicado
sobre esta hernia, y con tres revistas dentro de las 5 ms
frecuentes. La presencia de factores predisponentes
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Moreno-Egea A, et al. La hernia de Spiegel en Espaa: revisin bibliogrfica y presentacin de una serie personal de 27 pacientes
TABLA 1. Estudio bibliogrfico sobre la hernia de Spiegel durante tres dcadas (1970-2000)
Relacin de series
IME
MEDLINE
1970
28 (15,82)
127 (32,98)
4,53
10 (52,63)
10
4 (40)
1 (10)
5 (50)
1764
149
258
1,73
9
85
34 (40)
15 (17,6)
36 (42,3)
Cir Esp
Rev Esp Enf Digest
Barcelona quirrgica
Radiologa
Gaceta mdica de Bilbao
11 (39,3)
6 (21,4)
2 (7,1)
2 (7,1)
2 (7,1)
Revistas
EE.UU.
31
Italia
7
Alemania
6
Inglaterra
5
Suiza
4
Francia
3
Autor
Ao
Moles
2000
Guirao
2000
Ros
1999
Ortiz
1998
Daban
1992
Prez
1989
Fernndez
1989
Gmez-Ferrer
1989
Novell
1987
Artculos
Relacin
53
1,7
30
4,3
12
2
9
1,8
6
1,5
5
1,6
N. de pacientes
16
9
11
7
14
10
7
6
10
Minerva Chir
Am Surg
Ann Ital Chir
G Chir
Arch Surg
Chirurg
Por continentes
Amrica
Europa
Asia
Oceana
Autor
Coda
Popovici
Artioukh
Mills
Stirnemann
Kienzle
Biaggi
Jain
14 (9,4)
6 (4)
5 (3,3)
5 (3,3)
4 (2,7)
4 (2,7)
55 (37)
85 (57)
7 (4,7)
2 (1,3)
Ao
2000
1997
1996
1985
1982
1978
1977
1977
N. de pacientes
9
9
19
7
12
12
7
6
Los datos se expresan en valor absoluto, con el porcentaje entre parntesis. IME: ndice Mdico Espaol.
debe considerarse el punto de partida para orientar correctamente la historia clnica. Ros et al los encuentran
en el 100% de sus pacientes3. Artioukh y Walker refieren
la presencia de dichos factores en el 79%, cifra similar al
74% encontrada por nosotros7. La presencia de dolor
tambin es inconstante, oscilando en la bibliografa entre
el 31 y el 86% de las series7,8. Tras la historia clnica, la
exploracin fsica es fundamental para orientar el diagnstico, aunque no siempre es posible apreciar el tumor
herniario o localizarlo correctamente en la fascia de Spiegel. Moles et al refieren un 12,5% de casos sin tumoracin palpable2. El diagnstico clnico puede as ser errneo en un alto porcentaje de ocasiones, hasta en un 50%
segn Stirnemann9. Por tanto, aunque el diagnstico debera realizarse de forma clnica en la mayora de los pacientes basndose en un alto nivel de sospecha, una
adecuada historia clnica y una minuciosa exploracin fsica, es aconsejable la realizacin de una ecografa o tomografa en los casos de duda diagnstica y, actualmente, en aquellos centros donde se pueda plantear ciruga
laparoscopica10,11. La ecografa y la tomografa pueden
aportar datos sobre la localizacin exacta del defecto, el
tamao, las relaciones de vecindad y el contenido del
saco, informacin importante para elegir adecuadamente
el abordaje quirrgico. A pesar de todo, todava existe un
pequeo porcentaje de pacientes que precisan ciruga
urgente, un 21% para Artioukh y Walker (similar al 22%
de nuestros casos) y un 33% para Popovici y Munteanu7,12. En nuestra serie el diagnstico preoperatorio se
obtuvo en el 78% de los casos y en la bibliografa oscila
33
59,9 (17-92)
2 (7,4)
5 (18,5)
7 (25,9)
6 (22,2)
5 (18,5)
2 (7,4)
8/19 (70,3)
10 (37,1)
17 (62,9)
6 (22,2)
6 (22,2)
6 (22,2)
3 (11,1)
6 (22,2)
21 (77,8)
6 (22,2)
6 (22,2)
21 (77,8)
17 (62,9)
10 (37,1)
18 (66,7)
9 (33,3)
1 (3,7)
1 (3,7)
2 (7,4)
Los datos se expresan en valor absoluto (porcentaje). CMA: ciruga sin ingreso; V: varn;
M: mujer; EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crnica.
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Moreno-Egea A, et al. La hernia de Spiegel en Espaa: revisin bibliogrfica y presentacin de una serie personal de 27 pacientes
entre un 47 y un 92%4,7. Si se puede llegar a un diagnstico preoperatorio, entonces es posible plantear el tratamiento y elegir la tcnica quirrgica ms adecuada a las
caractersticas del paciente y al tipo de hernia: cierre simple por sutura, plastias musculares, plastias con prtesis,
laparoscopia intraabdominal o extraperitoneal.
Los resultados con las tcnicas clsicas (no laparoscpicas) son buenos en cuanto a morbilidad y recidivas,
pero precisan habitualmente ingreso hospitalario2-4,12-14,
entre otros motivos por requerir una incisin y diseccin
amplias para localizar el defecto y exponer los mrgenes.
En 1992 Carter y Mizes publicaron la primera correccin
laparoscpica intraabdominal15, y en nuestro pas Salvador et al lo hicieron en 199516. Sin embargo, la va intraabdominal, aunque permite un diagnstico sencillo y una
reparacin slida, convierte la ciruga parietal en intracavitaria, con el posible riesgo aadido de lesin visceral
y de obstruccin postoperatoria. En 1999 nosotros publicamos el abordaje laparoscpico totalmente extraperitoneal17, con el que se evitan dichos inconvenientes y se
repara el defecto desde su origen en la pared abdominal
posterior18. El presente trabajo demuestra ahora que los
resultados en trminos de complicaciones o recidiva no
son dependientes de la tcnica, pero s la estancia hospitalaria. As pues, la tcnica laparoscpica extraperitoneal
disminuye de forma significativa la estancia hospitalaria
hasta convertir la reparacin electiva de la hernia de
Spiegel en un proceso sin ingreso hospitalario. Es decir,
la va de abordaje laparoscpico extraperitoneal puede
realizarse de forma ambulatoria con independencia de
otros factores (edad, sexo, localizacin, etc.) con una
morbilidad inapreciable. Actualmente aconsejamos en los
pacientes con hernia de Spiegel no complicada la va extraperitoneal como tcnica de eleccin. En los casos en
que exista otro proceso susceptible de ciruga asociada
en el mismo acto (p. ej., colelitiasis) utilizamos la va intraabdominal y, en casos de complicacin o urgencia, la
va anterior abierta.
En conclusin, a) la hernia de Spiegel tiene un inters
multidisciplinario; b) los autores espaoles publican fundamentalmente series de pacientes; c) esta patologa se
recoge casi por igual en revistas mdicas y quirrgicas;
d) se puede diagnosticar y tratar de forma electiva en
22
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